关键词：适应性治疗策略；辨证论治；个体化诊疗
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0009-03
在临床实践中，当初诊使用的治疗方法未达到预期治疗效果时，主治医师会在随诊时适当调整用药以期达到更好治疗效果。因此，为了使临床科研中治疗效果更接近临床实际治疗中的疗效，从而使临床科研中的研究成果能更好地为临床服务，临床科研设计中也应该根据患者不断变化的病情调整治疗措施，把多个阶段的治疗措施作为一个整体治疗方案进行研究。
适应性治疗策略（adaptive treatment strategies， ATS）的目的是提供疗效最优的治疗措施。相对于标准的非适应性单一治疗方法，ATS更接近临床实际情况。在标准的非适应性单一治疗方法中，治疗措施不会因个体特征和需要不同而改变。而在ATS中，治疗措施会随着个体特征的变化而改变，以及同一个患者的治疗方案会随着时间推移进行调整改变。
1 适应性治疗策略
ATS具有适应性调整和连续治疗决策的特点，又称为动态治疗方案（dynamic treatment regime），从临床医生角度来看，是指根据个体患者不断变化的状态调整治疗措施的一系列连续的决策规则，同时把患者的治疗史和治疗效果考虑进去。每一个决策规则指示如何根据患者的信息（如遗传特征、人口学特征、临床诊断结果、治疗史、既往治疗的疗效等）决定患者应该接受哪些治疗措施。从患者角度来看，ATS是一系列连续的治疗措施，每一个治疗措施对应患者的一种健康状态。通过一个指导临床实践的系统的决策规则，可以实现个体化诊疗。如临床管理艾滋病患者，最初给予抗病毒药的联合治疗，随后会根据患者的病毒载量和CD4值的改变而改变联合治疗用药，或使用其他的治疗措施替代治疗。
为了更明确表述适应性治疗策略，现用以下的数学公式加以说明：t=1，……，T，为一系列的决策点；At是在决策点t时选择出来的治疗措施；ot是在决策点t时，即选择治疗措施At之前，得到所有临床观察结果；At=πt（o1，A1，o2，A2，……，At-1，ot）就是一个以决策点t之前及决策点t时所有观察结果（o1，……，ot），和决策点t之前的治疗措施（A1，……，At-1）为自变量，以治疗措施At为因变量的函数。适应性治疗策略可以表示为：π=（π1，……，πT），即适应性治疗策略包括一系列的决策规则，每一个决策点t都有一个基于临床观察结果选择治疗措施At的决策规则。
以下用《伤寒论》所论述的太阳伤寒表证为例阐释ATS，这个ATS有2个决策点。初始治疗决策是依据患者症状，初始治疗措施A1是“桂枝汤”或“麻黄汤”，o1是“脉浮缓、有汗等症状”或“脉浮紧、无汗等症状”，决策规则是“出现脉浮缓、有汗等症状的患者服用桂枝汤治疗，出现脉浮缓、无汗等症状则服用麻黄汤治疗”；第二阶段依据患者初始治疗后的反应进行治疗决策，治疗措施A2是“桂枝汤”或“桂枝二麻黄一汤”或“麻黄汤”或“小柴胡汤”，o2是“大汗出、脉洪大”或“形似疟、一日再发”或“脉浮无胸满胁痛”或“脉浮有胸满胁痛”，决策规则：初始治疗服用桂枝汤的患者，若大汗出、脉洪大者与桂枝汤如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤；初始治疗服用麻黄汤的患者，若出现脉浮无胸满胁痛继续服用麻黄汤，若出现脉浮有胸满胁痛则服用小柴胡汤。
2 适应性治疗策略的重要组成部分
ATS根据事先制定好的决策规则调整受试者的治疗措施。受试者的关键特征值被称为控制变量，决策规则提供根据每个受试者的控制变量来决定其接受哪些治疗措施的机制。由此可见，ATS不仅包括治疗措施，且包括决定治疗措施的控制变量和决策规则。ATS有4个重要组成部分，即控制变量的选择、控制变量的测量、决策规则的制定和决策规则的实施。
2.1 控制变量的选择
个体关键特征会影响受试者对治疗措施的反应，因此，它们对ATS的开发至关重要，这些关键特征就可以作为控制变量。在预防干预研究中，关键的危险因素、保护因素及病情进展指标都是潜在的控制变量。
2.2 控制变量的测量
ATS根据每个个体控制变量的值来决定患者应接受哪些治疗剂量或类型，因此，控制变量能否准确测量对ATS至关重要。在一些研究中，控制变量的测量是相对简单的，如吸毒者尿检中药物是阴性还是阳性。然而，在许多研究中，测量控制变量有一定的难度，如严重酗酒天数的测量。另外，控制变量的测量结果必须快速得到，这样才能及时地根据决策变量来决定治疗措施。
2.3 决策规则的制定
决策规则是根据受试者相关控制变量的值分配最优治疗剂量或类型的基础。有了有效的决策规则，才能给受试者相应程度的干预治疗。好的决策规则有3个重要的特征：首先，控制变量、治疗剂量和治疗结果三者关系的模型要准确；其次，好的决策规则应该客观、准确、具有可操作性；最后，好的决策规则应该是全面的，即应该包括在实际操作中遇到的一些特殊情况，如控制变量缺失或者模糊不清的情况。
2.4 决策规则的实施
决策规则的实施是适应性干预措施的最后一个环节。最好把决策规则广泛实施于多个研究受试者、多个研究时间点、多个研究中心、不同研究人员数量的研究中，这样决策规则同等地被运用到了具有相同控制变量值的受试者中。决策规则的最佳实施是决策规则在实施时保持不变。决策规则实施时出现决策规则中没有提到的因素及某特定受试者具有特定的因素，就会导致决策规则的次佳实施。决策规则的次佳实施会导致治疗的随机误差，因此会降低其有效性；同时还会导致不可预知的系统误差，因此，会降低不同情况下ATS的比较。
3 开发最优适应性治疗策略的方法
在临床实践中，每一阶段的治疗可能会存在多个治疗措施。如初始治疗有A1和A2两个治疗措施可以选择，若初始治疗有效，第二步的治疗有B1和B2两个治疗措施可以选择；若初始治疗无效，第二步的治疗有B1’和B2’两个治疗措施可以选择，这样就存在23=8种可能的ATS。如何比较找出最优的ATS呢？一种“短视”的方法，就是从之前的一系列单个试验研究分析的结果中找出最佳治疗决策方案，如在之前单个试验研究中得知A1比A2的疗效好，B2比B1的疗效好，B1’比B2’的疗效好，因此得到“最优”适应性治疗策略：初始治疗接受A1，若初始治疗有效，第二阶段接受B2；若初始治疗无效，第二阶段接受B1’。但是，这种方法忽略了当前治疗措施的远期疗效，如某一种治疗方案在初始治疗中未产生最佳的即刻疗效，但其不良反应很低，使患者对后期的治疗反应很好，因此，必须对方案进行整体研究，而不能通过分段比较分析得出最佳治疗方案。
广义上讲，有3种方法可从整体上探究比较ATS，即利用临床观察到的数据挖掘开发ATS、整个ATS的一次随机试验、连续多次分配随机试验。目前，国际上已经进行了一些SMART试验，如使用抗精神病药物治疗阿尔茨海默病的干预治疗临床试验[1]、治疗抑郁症的临床试验[2]、治疗癌症的二期临床试验[3]、治疗儿童多动症试验[4]等。
4 适应性治疗策略与连续多次分配随机试验设计在中医研究领域的应用前景
中医临床试验不仅要满足西医临床试验的基本原则，同时还应在中医基础理论指导下进行。中医临床试验固定设计常根据证候、体质等因素将受试者分为不同亚组，给予不同的治疗措施或药物剂量，从而体现辨证论治的思想。这种临床研究将针对患者具体证候的治疗变成针对群体类证候的治疗。在这一评价过程中，辨证论治的个体化治疗特性往往被改造成群体同质人群的治疗，辨证论治的复杂干预被随意当成一个简单干预进行处理，辨证论治实践本身被评价方法所扭曲[5]。另外，中医强调疾病的动态观，随疾病发展阶段或病邪深浅的不同，证候表现亦有变化，治疗用药也应随证加减或更改。临床试验的固定设计模式不允许试验期间方案的调整，难以满足这些要求。
中医辨证论治过程其实就是一个个体化诊疗、动态的复杂干预过程，而ATS是根据个体患者不断变化的状态调整治疗措施的一组决策规则，整个决策过程体现了个体化治疗和动态治疗。从这个角度看来，中医辨证论治的过程就是一个ATS的过程。鉴于两者的相似性，在开展中医临床疗效评价时，为保持辨证论治个体化诊疗和动态干预的特点，客观真实地反映中医临床效果，我们可以引入解决ATS问题的SMART设计，既体现出中医的辨证论治，又可保证科研设计的科学性。这种设计方法可以得到高质量的证据，从而建立符合中医临床实际的治疗策略。
参考文献：
[1] Stroup TS， Mcevoy JP， Swartz MS， et al. The national institute of mental health clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness （CATIE） project[J]. Schizophrenia Bulletin，2003， 29（1）：15-31.
[2] Rush AJ， Fava M， Wisniewski SR， et al. Sequenced treatment alternatives to relieve depression （STARD）：rationale and design[J]. Control Clin Trials，2003，25（1）：119-142.
[3] Thall PF， Logothetis C， Pagliaro LC， et al. Adaptive therapy for androgen-independent prostate cancer：a randomized selection trial of four regimens[J]. Journal of the National Cancer Institute， 2007，99（21）：1613-1622.
[4] Pelham Jr WE， Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder[J]. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology，2008，37（1）：184-214.
[5] 刘保延.有关辨证论治临床评价若干问题的思考[J].中医杂志，2007， 48（1）：12-14.
关键词 抑郁障碍 抗抑郁治疗 基于评估的治疗 电子化精神卫生
中图分类号：R749.7+2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0004-04
抑郁障碍是具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的常见精神障碍，也是严重的公共卫生问题。在临床治疗中，近50%的患者难以获得满意疗效，超过30%的患者对多种抗抑郁治疗无效，形成“难治性抑郁障碍”[1]，久治不愈可能导致患者社会功能严重下降，致残风险增高。
尽管有关抑郁障碍的病因病理学机制研究不断取得进展，然而并无更具针对性的“有效”治疗方法，亦无法提高治疗质量。目前，由于药理学研究尚无突破性进展，临床治疗只能采取惯用的尝试性、“撞大运”式的方案，因为治疗过程中的某些缺陷往往导致预后不良，如抗抑郁治疗剂量和（或）疗程不足、无效疗程无谓延长等，尤其当某种治疗无效需改变策略时，通常缺乏明确可靠的科学方法[2]。目前，临床实践中实施的抗抑郁治疗与各类治疗指南或循证医学要求差距较大，研究中常用的结局评价量表未能很好的落实到临床实践中[3]。此外，抑郁障碍患者多首诊于综合医院，导致首发抑郁障碍的诊断及识别率偏低，因此亟需提供简便、易行的抗抑郁治疗策略。
研究表明，与临床常用治疗方法相比，基于评估治疗（measurement-based care，MBC）的策略注重于治疗过程中重要环节质量控制的评估，如疾病严重程度、依从性、不良反应和耐受性等，医师可在评估基础上对治疗策略进行适时的恰当调整，如药物剂量滴定、疗程转换等，可更好的改善抑郁障碍治疗结局[4]。本文将对MBC的基本概念、发展现状、策略制定原则等进行综述，并展望结合信息化技术手段贯彻MBC策略的可行性。
MBC概念及发展
MBC指使用恰当的评估工具，通过对病情的积极、定期连续评估，协助医师根据阶段性评估结果及时调整治疗策略，促进治疗原则的充分贯彻，形成规范化治疗，获取疗效最大化[4]。这一理念已在临床慢性病如高血压、糖尿病等的治疗和管理过程中得到很好的贯彻和实施。
在抗抑郁治疗策略选择缺乏一致性和规范化的大背景下，为了尽可能提高抑郁患者临床治愈率和改善预后，研究者们开始探索抗抑郁治疗的MBC策略。自20世纪90年代起，Crismon等[5]较早对抗抑郁治疗程式的制定原则进行了探索，明确了如何选择治疗药物、治疗方案以及如何更好地贯彻治疗流程，为更精确的治疗策略制定奠定了基础。强调治疗程式的制定能为医师提供具体的治疗考量依据，帮助解决治疗中的问题，由医师根据治疗程式的适用性评估结果，结合临床判断作出具体的临床决策。Adli等[6]研究应用程式化治疗策略（algorithm guided treatment，AGT）治疗抑郁障碍患者疗效时发现，与临床常用治疗策略相比，AGT能明显提高治疗有效率，但如何更好地提高疗效则取决于更精细的量化评估和更精确的治疗策略，第1次强调MBC在程式化治疗策略中的作用。美国抑郁障碍序贯治疗研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）对抑郁障碍的优化治疗进行了更深入的探索[7]。STAR*D设置4个阶段的分级治疗方案，各阶段设置适时、恰当的分流（如剂量滴定、方案转换等）标准，前一阶段经治未获临床痊愈的患者依次进入下一阶段方案以求获取最佳治疗效果，各阶段的治疗实施均贯彻MBC原则，通过连续、定期评估并根据评估结果作出适时和恰当反馈，对治疗过程进行精细调整，以保证任一阶段均达到充分治疗（即足剂量、足疗程）[8]。STAR*D最终结果显示，4个阶段治疗累积临床治愈率为67%。
MBC策略的制定原则
在MBC治疗策略的制定过程中主要考虑6方面要素：①选择治疗方案：要求采用至少达到C级（包括病例对照研究结果报告和基于实践的广泛临床共识的证据）及以上循证依据的治疗措施/药物。②制定治疗目标：一般包括疗效指标（如有效、临床治愈）、功能恢复程度等，要求有明确的量化评价标准，如17项Hamilton抑郁量表（HAMD-17）评分≤7分、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）评分≤10分为临床治愈[9]，较基线减分率≥50%为有效[10]。③选择恰当药物：在选择治疗药物时需在循证基础上结合临床判断，将药物依从性作为重要参考指标之一。④治疗前全面评估：在对患者进行系统治疗前需对患者疾病严重程度、躯体疾病状况、既往/当前用药疗效以及耐受性等进行全面评估[5]。⑤治疗过程中定期、连续评估：MBC原则强调在治疗过程中关键决策点的设置，如进入治疗后第2、4、6、8、12周对疾病状况进行全面评估，包括抑郁严重程度、药物剂量、耐受性、不良反应、安全性、依从性等，依据既定的疗效指标确定药物剂量的增减。⑥恰当及时的过程调整：以评估为基础，形成有效的反馈机制，帮助及时调整治疗方案。
患者第1阶段治疗步骤的分割主要取决于是否到达治疗目标和关键决策点时间间隔的确定，间隔设定过长，无论是对于已达或未达到预期疗效的患者，治疗情况得不到及时反馈，都会使患者在1种治疗方案下暴露时间过长，而造成疗程的无谓延长，而导致预后不良。若时间间隔设定过短，治疗方案交替过于频繁则会由于治疗尚未充分显效而被误判为治疗无效。故决策时间的确定需根据病情的进展速度、治疗方案起效时间以及不同种族人群药物反应性差异等制定[6]。例如，设定在1～2周，根据耐受性情况将药物剂量滴定至最低有效剂量，并于2周末对药物疗效进行评估，结果有效则维持原剂量观察；如无效（2周末HAMD-17总分较基线减分率7分），且经评估患者耐受性良好，可增量至下一有效剂量范围至4周末，再次根据疗效指标评估决策是否对方案进行相应调整，在达到充分疗程的时间节点上，如仍无效或未达临床治愈，应考虑转换治疗方案。
MBC评估工具
针对MBC评估的不同要素（病情严重程度、耐受性、不良反应、安全性、有效治疗剂量、依从性、经济学等）选择不同的评估工具。在评估工具的选择上，一方面，在MBC治疗过程中需要定期、连续多次对患者各方面状况进行评估；另一方面又要考虑不能给临床工作者增加过多的负担，需要简单易行、契合临床实际应用。
目前，临床较为普遍应用的针对病情评估的MBC工具包括HAMD-17（对抑郁障碍患者基线和治疗过程中的症状严重程度进行量化评估）、16项抑郁症状快速检查他评/自评量表（QIDS-SR）、患者健康问卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。针对药物安全性评估包括不良反应发生率、严重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反应频率、强度及负担量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于对不良反应发生频率、强度及负担进行有效评估；简明药物治疗问卷（brief medication questionnaire，BMQ）可对依从性进行有效评估，其优点在于可以帮助医师及时了解导致患者依从性不良的原因，及时处理进而改善依从性[13]；患者依从性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是简单易行的依从性评估量表[16]。针对治疗安全性的评估主要侧重于自杀风险的检查，如简明健康风险跟踪表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于评估患者自杀意念及行为；简明相关症状评估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于评估自杀相关症状的评估[13，16]。
MBC与现代化信息技术结合
Trivedi[7]针对难治性抑郁障碍采用量化治疗策略治疗，证明MBC在任何1种支持性治疗决策中都有至关重要的作用，不仅可以让临床医师对患者进行精细的个体化治疗，更可以帮助患者获得最佳治疗结局。MBC提供的量化评估标准有助于帮助非精神专科医师快速识别潜在的抑郁患者，并指导其使用会诊资源[17]。MBC在精神疾病治疗中的应用已渐成主流趋势，具有良好的临床应用前景。
与此同时，在MBC实施过程中更需要患者积极参与评估，但患者的病耻感、就诊时间、地域限制、交通条件、病患个体偏好等诸多因素都极大阻碍了服务需求者们去寻求“面对面”的精神卫生服务。流行病学调查结果显示，精神疾病的专科就诊率仅为3.4%，综合医院门诊也面临抑郁障碍患病率高、识别率低的问题[18-19]。为此，临床工作者和研究者们正在探索利用现代化信息和通讯技术手段改善精神卫生服务的可及性，由此发展出电子化精神卫生（e-mental health）的概念和创新服务模式[20]。
目前，美国精神病协会（APA）DSM-5网站已经提供多种在线评估工具。Shelton等[21]已经开始尝试建立计算机化决策支持系统（computerized decision support systems，CDSS），将计算机技术应用到MBC实施过程中，以期使评估更简单易行，从而提高医疗评估的依从性。借助互联网和移动通讯技术实施患者自评具有即时性和便利性特点，或可作为传统MBC现场评估的有益补充，如患者在就诊机构外适时完成评估，将评估结果通过通讯技术上传至就诊服务系统，然后由医疗服务提供方调整治疗过程。这也与近年提倡的“移动医疗”理念（即通过使用移动通讯技术，例如掌上电脑、移动电话和卫星通讯来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用软件）和发展趋势相契合。
以MBC治疗策略为基础研发设计抑郁障碍相关移动医疗应用软件、移动医疗设备，开展基于信息化平台的新型医疗服务模式或将是未来抑郁障碍治疗管理的重要发展方向之一。
参考文献
Rush AJ， Trivedi MH， Wisniewski SR， et al. Bupropion-SR， sertraline， or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression[J]. N Engl J Med， 2006， 354（12）： 1231-1242.
Leuchter AF， Cook IA， Hamilton SP， et al. Biomarkers to predict antidepressant response[J]. Curr Psychiatry Rep， 2010， 12（6）： 553-562.
Kessler RC， Berglund P， Demler O， et al. The epidemiology of major depressive disorder： results from the National Comorbidity Survey Replication （NCS-R）[J]. JAMA， 2003， 289（23）： 3095-3105.
Harding KJ， Rush AJ， Arbuckle M， et al. Measurement-based care in psychiatric practice： a policy framework for implementation[J]. J Clin Psychiatry， 2011， 72（8）： 1136-1143.
Crismon ML， Trivedi M， Pigott TA， et al. The Texas medication algorithm project： report of the texas consensus conference panel on medication treatment of major depressive disorder[J]. J Clin Psychiatry， 1999， 60（3）： 142-156.
Adli M， Bauer M， Rush AJ. Algorithms and collaborative-care systems for depression： are they effective and why？ A systematic review[J]. Biol Psychiatry， 2006， 59（11）： 1029-1038.
Trivedi MH. Evaluating and monitoring treatment response in depression using measurement-based assessment and rating scales[J]. J Clin Psychiatry， 2013， 74（7）： e14.
Trivedi MH. Treating depression to full remission[J]. J Clin Psychiatry， 2009， 70（1）： e01.
Trivedi MH. The link between depression and physical symptoms[J]. Prim Care Companion J Clin Psychiatry， 2004， 6（Suppl 1）： 12-16.
Trivedi MH， Rush AJ， Wisniewski SR， et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D： implications for clinical practice[J]. Am J Psychiatry， 2006， 163（1）： 28-40.
Trivedi MH， Rush AJ， Ibrahim HM， et al. The Inventory of depressive symptomatology， clinician rating （ids-c） and self-report （ids-sr）， and the quickinventory of depressive symptomatology， clinician rating （QIDS-C） and self-report （QIDS-SR） in public sectorpatients with mood disorders： a psychometric evaluation[J]. Psychol Med， 2004， 34（1）： 73-82.
Rush AJ， Trivedi MH， Ibrahim HM， et al. The 16-item quick inventory of depressive symptomatology （QIDS）， clinician rating （QIDS-C）， and self-report （QIDS-SR）： a psychometric evaluation in patients with chronic major depression[J]. Biol Psychiatry， 2003， 54（5）： 573-583.
Trivedi MH. Tools and strategies for ongoing assessment of depression： a measurement-based approach to remission[J]. J Clin Psychiatry， 2009， 70（Suppl 6）： 26-31.
曾庆枝， 刘寒， 缪菊明， 等. 患者健康问卷抑郁量表在中医内科门诊患者中的信度和效度研究[C]. 中华医学会第十次全国精神医学学术会议， 南京， 2012.
Rush AJ， Fava M， Wisniewski SR， et al. Sequenced treatment alternatives to relieve depression （STAR*D）： rationale and design[J]. Control Clin Trials， 2004， 25（1）： 119-142.
Morris DW， Trivedi MH. Measurement-based care for unipolar depression[J]. Curr Psychiatry Rep， 2011， 13（6）： 446-458.
Morris DW， Budhwar N， Husain M， et al. Depression treatment in patients with general medical conditions： results from the CO-MED trial[J]. Ann Fam Med， 2012， 10（1）： 23-33.
何燕玲， 张岚， 刘哲宁， 等. 综合医院就诊者中焦虑障碍的检出率[J]. 中国心理卫生杂志， 2012， 26（3）： 165-170.
黄雨兰， 李晓佳， 褚成静， 等. 成都市综合医院门诊抑郁和焦虑障碍调查[J]. 临床精神医学杂志， 2011， 21（4）： 260-262.
Riper H， Andersson G， Christensen H， et al. Theme issue on e-mental health： a growing field in internet research[J]. J Med Internet Res， 2010， 12（5）： e74.
此前记者了解到,尽管近年来由于技术进步、器械研发及术者经验的不断积累,使得CTO患者的生存质量得到了明显改善,但由于CTO病变介入治疗技术上存在的诸多难点,使得临床医师在复杂病变诊疗水平上参差不齐,而常规的一些培训班难以实现更大范围和更高水准的教育。为应对国内CTO介入治疗快速发展而又不够规范的现状,满足广大心血管介入医师强烈的学习愿望,我国心血管领域著名专家、CTO介入治疗领域权威专家,总医院韩雅玲教授和北京安贞医院吕树铮教授,联合国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家,共同编写了《攻克CTO》专著。
据韩雅玲教授介绍,在世界范围内,使用当代先进技术和器械的情况下,介入治疗对急性心肌梗死这类危重病症和对分叉、弥漫、左主干病变等复杂病变的平均即刻成功率目前都已达到98%左右,唯独对CTO的平均成功率仍低于80%,因此CTO病变被称为冠心病介入治疗领域“最后的堡垒”。从某种意义上说,冠心病介入治疗未来的5～10年,将进入主要和CTO病变“作战”的时代。
韩雅玲说,近10余年来,国际上越来越多的心血管介入医师和团队向这个“堡垒”发起进攻。走在最前面的是以丰桥心脏病医院为代表的日本医师,他们十分注重策略和技术的创新以及器械的研发,率先使CTO病变介入治疗成功率达到90%以上。在国内,中国少数心血管介入医师向这个“堡垒”发起了早期攻势,攻破了这个“堡垒”的第一道城门。但与日本和欧美相比,中国CTO病变介入治疗走过了一条更加艰辛、曲折和漫长的发展道路。各地区、各医院之间的发展存在极不平衡的状态,不少准备或已经开展CTO病变介入治疗的单位和医师面临着相关知识和经验不足的困境。
鉴于此,为应对国内CTO介入治疗快速发展而又不够规范的现状,满足广大心血管介入医师强烈的学习愿望,2005年秋,韩雅玲教授等编者与人民卫生出版社讨论出版此书的意向之后,邀请来自国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家参与收集、思考与撰写《攻克CTO》一书,在历经4年、数易其稿后,终于正式出版。该书对于临床攻克CTO堡垒有很重要的指导意义。
针对本书在内容及形式上的特点,韩雅玲教授作了简明扼要的介绍――
一是在内容上,本书针对基层临床医生比较关心的问题,深入浅出地叙述了CTO病变的病理生理学、动物实验模型和前向开通技术等基本理论,聚焦于逆向开通技术、影像技术、经桡动脉开通技术、围术期处理和干细胞治疗CTO病变等理论和实践的最新进展,展示了国内外相关指南、指导性文件、循证医学证据、相关学术会议的特点和亮点,详实地介绍了“攻城锐器”――CTO介入治疗最新器械的结构、工作原理和应用方法,突出了难题破解技巧和并发症规避措施,系统论述了不同临床情况和不同病变特征的个体化治疗方略,还提供了116个经典或疑难病例的要点描述和专家点评,以帮助读者更快地了解攻克CTO的真谛、掌握如何避免失败和转败为胜的诀窍,分享经验,少走弯路,共同进步。
二是在形式上,此书融合了国内外相关领域的最新进展和诸位编者的实践经验,突出实用、新颖的特点。一方面详细解说了各项特殊技术的操作细节和各种器械的规格和特性,可以作为初学者进行培训的基础教材;另一方面通过大量病例和理论,以及专家点评相结合的方式,系统阐述了各种全身状态及不同病变类型的情况下如何把握适应证和正确选择介入策略和器械,对于进阶者进一步规范技术、提高水平,是一本具有很高参考价值的专著。
【关键词】针灸医疗；预防保健体系；卫生事业
1引言
针灸是我国医学的国粹。随着我国医疗技术与卫生事业的发展，针灸医学逐步被注入了越来越深远的内涵。我国的医学体系目前已经趋于完善，并建构了保健体系、预防体系、治疗体系以及康复体系。在这样的背景之下，针灸治疗也已经逐步走出了治病的单一功能，开始在预防保健体系中发挥用武之地。本文通过阐述建立健全针灸预防保健体系的策略与模式，着重从强化医学人才的培养、建立健全社区针灸预防保健体系等方面论述了医改背景下针灸体系的构建，并从增强临床研发力量、广泛开展宣传教育以及充分发挥基层卫生院的作用等方面阐述了针灸预防保健体系的推广策略。
2针灸预防保健体系的构建
针灸疗法属于传统医学治疗方法，治疗手法相对简单，对仪器和环境没有太高要求，成本低廉，因此十分适合在我国偏远地区推广。鉴于我国当前经济发展不均衡，不少地区财力困难，因此以针灸疗法作为我国大部分地区的医疗保健体系的重要组成部分，十分符合我国民众的现状和卫生事业的发展需求。针灸预防保健体系的构建，应在以下几个方面下工夫：
2.1强化针灸专业的人才引进与培养强大的技术人才队伍是针灸医疗得以推行的后盾。只有培训或者引入大量具有深厚专业素养和医德医风的技术人员充实到基层医疗机构，才有助于预防保健体系的建立。有关管理者应该制定引进人才的倾斜政策，从各类医学院校引进专业基础知识扎实的毕业生，通过具有针对性的岗位培训提升其技术素质，并通过实践操作训练快速提升其专业水平。将这些人才充实到基层一线医疗部门，一方面能够提升社区医院医疗的整体水平，另一方面也能为高等院校相关专业的毕业生解决就业问题。通过充分发挥针灸医疗技术简、便、效、廉的巨大优势，能够在偏远地区和中西部欠发达地区医疗经费不足的现实情况之下起到良好作用。
2.2构建全面的针灸预防保健体系首先应该结合地方环境和多发病症，对当地居民进行详细的身体检查，对居民健康状况进行评估。由于健康意识不足，不少居民常常会由于外出学习、工作等原因不选择去医院进行定期检测。这时，卫生工作者应克服困难，深入当地的居民社区，详细调研该地区居民的健康史和身体现状，并对当地居民的健康状况进行科学的统计分析，给出最终的评估报告，以此为依据，预防保健体系的推广和管理。
2.3重视针灸医学的研发针灸已经是一门发展比较成熟的学科，为了使其能够充分适用于当代的诊疗需求，应加强学科的进一步研发，以新的成果来支撑其服务力度与水平，使针灸疗法能够在居民健康方面发挥更大作用。政府和行业主管部门应该进行资金的倾斜和政策的倾斜，调动科研人员和高等院校研发的积极性，促进针灸医疗手段在临床实践中的进步。相关行业主管者应该为针灸疗法的科研项目给予足够的资金支持，使其逐步发展，契合当前医疗的实际需求。
2.4通过宣传教育，提升针灸医疗的信任度针灸医疗手法的可信度和接受度，是其为预防保健事业做出贡献的基础。应该通过广泛而深入的宣传，使民众充分了解针灸手法的科学性和高效性，并使之对常见疾病的致病原因以及预防方法有所了解，通过增强预防为主的观念，养成健康的生活习惯和科学的生活方式。以针灸手法为纽带，强化居民的健康意识，通过了解针灸的原理，来增强对这项医疗手法的信任度，使其真正发挥预防保健的作用。
2.5深入社区和基层，发挥应有作用由于针灸手法对慢性病的效果明显，因此十分适合于基层和社区居民的诊疗需求，应在中央卫生工作方向的指引下，发挥针灸的慢性病诊疗优势，深入社区和基层，促进预防保健工作的开展。对于一部分条件成熟的社区，则可以在政府的资助下引进或者培养合格的乡村医生，以针灸诊疗的简单性和有效性来加快其推广普及的速度。
3结束语
医疗事业的最终极目的是救死扶伤。针灸医疗是我国千百年来积累的精髓，也是我国医疗体系中的国粹，在治病救人方面发挥着极其重要的作用。在现代医疗技术飞速发展的背景之下，针灸医疗依旧拥有其独特的存在价值，针灸医疗最大的优势，是能够基于中医理论的保健观念起到预防疾病的作用；同时，针灸疗法能够充分激发人体内的抵抗力和潜能，从而预防和治疗疾病；虽然当今医学领域的已经有了许多重大成果，但是针灸疗法可以从防患于未然的角度简单地防止罹患疾病。针灸疗法的这种特征，使其适用于预防保健体系的需求，所以值得研究与推广。
参考文献
（1海南大学旅游学院 海南 海口 570228 2香港理工大学 香港 3临沂大学 山东 临沂 276000）
摘 要：面对海南国际旅游岛建设的背景，医疗旅游作为旅游业的新业态备受关注。基于层次分析法，构建了海南医疗旅游目的地建设策略分析模型，通过特征向量法计算了该策略因素权重，并就海南医疗旅游目的地建设策略提出了建设性建议。
关键词 ：医疗旅游；旅游目的地；层次分析法；特征向量法
中图分类号：F061.5 文献标识码：A doi：10．3969／j．issn．1665－2272．2015．02．001
基金项目：海南省自然科学基金项目“基于层次分析法的海南医疗旅游目的地建设的策略研究”（项目编号：711139）
作者简介：吴鸿（1964－），男，海南大学旅游学院副教授，研究方向：企业战略管理、旅游产业经济；布乃鹏（1985－），男，香港理工大学博士生，研究方向：旅游及酒店市场营销；张如意（1993-），男，临沂大学学生，研究方向：旅游管理。
收稿日期：2014－11－06
0 引言
当今，世界经济的发展、现代交通技术的日新月异以及全球化步伐的加快为全球游客提供了旷世空前的选择空间，也加剧了旅游目的地竞争。例如，近年来我国入境游增长倍感乏力，甚至出现负增长；与此同时，我国出境游增长突飞猛进。海南国际旅游岛建设上升为国家战略已满5年，虽然硕果累累，但是如何寻求突破，再造优势，成为海南旅游目的地再上新台阶的核心问题。世界一流的海岛休闲度假旅游目的地是海南国际旅游岛建设的六大发展战略之一。要实现这一战略目标，必需在充分发挥海南的区位和资源优势、进一步完善旅游基础设施和服务设施、与国际通行的旅游服务标准接轨的基础上，推进旅游要素转型升级，开发特色旅游产品。医疗旅游目的地的建设具有综合效应，可以带动区域投资，推动基础设施的完善，吸纳高级人才，增加就业岗位，提高产业价值，加强国际交流，提升国家形象，促进当地社会的全方位的发展进步。
我国医疗旅游事业的发展相对滞后，面对医疗服务全球化的挑战，国内部分中心城市陆续开始了国际医疗旅游的服务，尤其是肝脏移植（Fung， 2010）和干细胞移植（McMahon， 2010）治疗获得了国际相关人士的关注，在部分海外患者中建立了良好的口碑。上海市医疗旅游产品开发和推广平台由上海市政府支持于2009年设立，是上海市医疗旅游官方门户，全英语版网页向海外宣传上海的医疗旅游特色服务；分布于北京、上海、广州、杭州的5家医院已取得国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）的认证，涉外医疗可获得患者所在国的医疗保险支付。总之，国内西医医疗旅游作为产业尚在摸索阶段，尚未形成规模经济；医疗行业与旅游行业分离，严重制约了医疗旅游事业的拓展。而且，国内有关医疗旅游的研究课题不多，可查询到的文献以综述性论文为主（刘庭芳，刘延芳，2009；徐菲，2006；高静， 刘春济，2010），设计合理的随机化的前瞻性研究报告甚少，国内医疗旅游领域科研薄弱的情形与该产业在我国发展的现状相符。
就全球而言，已有50多个国家已将医疗旅游作为国家产业来发展，市场的竞争日趋激烈（Karuppan，2010）。我国的近邻如印度、泰国、马来西亚、新加坡等均为国际上主要的医疗旅游目的地国家，海南省的周边地区如台湾、香港正逐渐成为亚太地区医疗旅游的新的目的地。上述国家或地区各自打造出具有一定特色的医疗旅游项目和品牌：印度以外科手术费用低廉、英语氛围的优势成为亚洲医疗旅游增速最快的国家（Brotman， 2010）；泰国以低廉的成本以及风景宜人的旅游景点、美容和变性手术享誉国际，成为亚洲医疗旅游最大的市场（Aizura， 2010）；马来西亚对回教病人具吸引力（Nemie ＆ Kassim， 2009）；新加坡的医疗旅游业主打以质取胜，成为周边国家富商喜欢前来看病的地方，许多印尼富商甚至每年定期到新加坡住院一个星期，接受健康检查，演变成医疗度假的形态（Chee， 2010）；台湾是亚太地区医疗旅游产业的后起之秀，具有与中国大陆和海外华人同文同种的优势，将吸引陆客和华裔作为医疗旅游的主要目标人群（王碧玲，2008）。
因此，在海南建设国际旅游岛的背景下，发展医疗旅游产业是世界一流的海岛休闲度假旅游目的地建设的重要环节，不但能促进旅游要素的升级，而且可开发出与之相适应的系列特色旅游产品，提升海南旅游目的地的竞争优势。
海南医疗旅游目的地建设策略的评价指标（因素）的相对重要程度的权重尚不清晰，精准地确立评价指标（因素）是有待探讨的科学问题。本课题采用AHP原理，首先将海南医疗旅游目的地建设的复杂问题分解成递阶层次结构，然后将下一层次的各因素相对于上一层次的各因素进行两两比较判断，构造判断矩阵，通过对判断矩阵的计算，进行层次单排序和一致性检验，最后进行层次总排序，得到各因素的组合权重，并通过排序结果，提出海南医疗旅游目的地建设的策略性建议。
1 相关文献回顾
以保健、医疗和药疗为目的的旅行可以追溯到苏美尔人、希腊人以及更早期的文明：社会精英们外出旅行去体验温泉和矿泉浴以获得全身心的休息和放松（Snyder et al． 2011）。例如，古希腊人和埃及人为了洗涤罪恶和心灵治疗而到地中海的疗养胜地去旅行。而在西方，最早有记载的医疗旅游例证是：希腊朝圣者从地中海出发，到萨杜尼克海湾的一个叫埃皮达鲁斯古镇的小地方去旅行，那儿被称为医术之神－阿斯克勒庇阿斯至圣所。1 500年来，印度就一直享有提供瑜伽辅导的丰富历史，像阿育吠陀这样的养生治疗接待着来自世界各地的患者。罗马时期，不列颠人流行去巴斯德温泉水库进行治疗和康复（Hembry， P． M．，1990）。18世纪末，欧洲人去德国的巴典温泉和非洲的尼罗河旅行，希望治疗或减轻诸如肺结核、痛风、支气管炎、肝病等各种病症（Bender et al． 2002）。
最初在西方，跨境医疗的主要特点是患者属于医疗水平落后国家的富裕阶层，具有支付出境医疗的高额费用的经济实力，模式是医疗水平或质量敏感型。在跨境医疗的历史中，从1997年开始出现发达国家的普通阶层人士到发展中国家以旅游为主兼治疗疾病的现象，称为医疗旅游。原因是发达国家人口老龄化、医护费用昂贵、医保支出超负荷、患者的终末期疾病的限期治疗如器官移植手术，由于供器短缺或配型不符，需要等待较长时间、治疗措施的宗教或法律限制（如天主教国家的刮宫、人流、试管婴儿等手术禁忌）等困境，使得众多欧美国家普通游客，利用某些发展中国家的良好的医疗资源、优质的医疗技术、低廉的医疗收费、宽松的宗教或司法环境等优势，选择跨境医疗旅游，在发展中国家的旅游目的地完成疾病治疗（Pafford， B．， 2009； Puri S， Singh A．， 2100），其主要特点是患者大多来源于医疗水平发达国家的普通大众或未能享受医疗保险者，模式是医疗价钱敏感型。
关于医疗旅游的研究，无论国内还是国外都刚刚起步，处于关注和认识阶段。在国外，Ferdosi Masou等（2013）学者通过对一些国际著名的学术数据库进行统计，发现2000－2011年期间公开发表的有关医疗旅游方面的论文，大都是描述性的统计陈述和内容分类的分析；而国内学者主要把它作为一种现象研究，主要关注包括：医疗旅游的概念和类型、特点和优势、现状和问题以及启示和对策等（董少华，张睿，2011）。而从作为旅游目的地发展策略，基于精准地确立评价指标（因素）、研究医疗旅游的文献相当少见。运筹学“功能驱动”的赋权法根据权重系数来确定评价指标的相对重要程度，分为客观途径和主观途径两种方法。客观途径受环境影响，或受评价者的主观愿望的影响而呈现出不同的特征，这就给权重系数的确定带来困难。主观途径来确定权重系数含有主观色彩，即赋权结果与评价者（或决策者）的知识结构、工作经验及偏好等有关；评价过程的透明性、再现性差。本文采用AHP原理，期望对医疗旅游的理论研究和实践指导有所推动。
层次分析法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美国运筹学家萨提（A．L．Saaty）于 20 世纪 70 年代中期提出的一种定性和定量相结合的、系统化、层次化的决策分析方法，应用广泛。层次分析法是指，将一个复杂的多目标决策问题作为一个系统，将目标分解为多个目标或准则，进而分解为多指标（或准则、约束）的若干层次，通过定性指标模糊量化方法算出层次单排序（权数）和总排序，以作为目标（多指标）、多方案优化决策的系统方法。层次分析法是将决策问题按总目标、各层子目标、评价准则直至具体的备投方案的顺序分解为不同的层次结构，然后得用求解判断矩阵特征向量的办法，求得每一层次的各元素对上一层次某元素的优先权重，最后再加权和的方法递阶归并各备择方案对总目标的最终权重，此最终权重最大者即为最优方案。这里所谓“优先权重”是一种相对的量度，它表明各备择方案在某一特点的评价准则或子目标，标下优越程度的相对量度，以及各子目标对上一层目标而言重要程度的相对量度。层次分析法比较适合于具有分层交错评价指标的目标系统，而且目标值又难于定量描述的决策问题。其用法是构造判断矩阵，求出其最大特征值。及其所对应的特征向量，归一化后，即为某一层次指标对于上一层次相关指标的相对重要性权值。
2 层次分析法（AHP）在海南医疗旅游策略选择中的应用
2．1 研究目标
（1）采用现场调查和问卷调查相结合的方法，获得海南省内与跨境医疗旅游者意愿相关的基本因素的现状。
（2）采用态势分析法（SWOT），将发展医疗旅游产业密切相关的社会经济方面的优势、弱势、机会和风险等因素，排列出来。
（3）运用层次分析法建立海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型。
（4）构建海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型，通过上述研究获得影响海南医疗旅游产业发展的诸多问题（因素）集合，问题集合中，将与决策总是有关的因素分解成评价、准则、指标、决策等层次，通过建立模型，界定因素的赋权。
（5）海南医疗旅游目的地建设的策略建议。
2．2 研究设计
基于上述研究目标，研究设计如下：
2．2．1 基本因素
根据AHP层次结构，模型分为四层。最高层决策的综合评价层，记为A。第二层为指标评价标准层，有6个内容项：①医疗旅游意愿 B1；②目标人群B2；③优势因素，B3；④劣势因素B4；⑤机会因素B5；⑥风险因素B6。第三层为每一内容项的若干个指标，分别为加强意识、宣传力度、介绍产品、体验旅游、医疗游客、旅游者、保健旅游、地理位置、保健资源、旅游形象、旅游产品、医疗水平、服务水平、综合水平、开发产品、建立组织、政府支持、政府管理、市场竞争、价格因素和后期服务。最底层为产业决策层，设为n个，记为决策A1，决策A2，……决策An。
2．2．2 建立层次结构模型图
层次结构模型图见图1。
2．2．3 分别构造判断矩阵
针对标准层进行讨论，对各指标进行两两比较，确定其权重，构造出判断矩阵（见表1）。
2．2．4 确定各指标权重
得到的即为所求特征向量。
（4）计算判断矩阵的最大特征根为：
式中：（PW）i为PW的第i个分量素。
（5）进行一致性检验。第一步，计算一致性指标CI。
第二步，查找相应的平均随机一致性指标RI（见表2）。
第三步，计算随机一致性指标CR。
CR愈小，判断矩阵的一致性愈好，通常CR＜0．1时，判断矩阵满足一致性检验。
通过上述步骤3、 4得到各指标权重系数W。
2．2．5 层次总排序
从上到下逐层排序进行，最终计算结果得到最低层次元素，即要决策方案优先次序的相对权重。
通过上述矩阵A、B1、B2、B3、B4、B5和B6，得到各指标权重系数W（见表3－表9）。
以上判断矩阵通过了一致性检验，即CI＜0．10。
3 结论
层次分析法是对定性问题进行定量分析的一种简洁、实用和灵活的多准则决策方法。本文在层次分析法中解决问题是的时候运用了特征向量法来求权重向量，再综合分析以此得出结论，并使结果更加有效、准确和全面。通过特征向量法计算权重表明，海南医疗旅游发展因素的第二层指标评价标准的6个内容项：游客意愿最为重要；发展机遇良好；产业劣势相当明显；产业优势较弱；但是，风向不大。因此，海南医疗旅游发展未来应该注意以下问题：第一，要抓住医疗旅游在新兴国家刚刚兴起和中国提早进入老龄化以及中产以上阶层形成等的机遇，积极调整海南旅游产业结构，推进海南康疗旅游的发展；第二，海南医疗旅游产业的发展要以市场为导向，注重游客需求，这是海南医疗产业成功的关键；第三，海南医疗旅游产业还是一片空白，发展尚处于酝酿阶段，除了自然环境优势外，还没有形成发展优势，劣势明显，例如基础设施滞后，专业人才匮乏，抓好基础性工作成为医疗旅游产业发展的必要条件；第四，在海南医疗旅游规划的过程中必须充分考虑目标定位问题，这关系到资源有效利用的问题；第五，作为新兴产业，海南省政府应该积极支持和培育医疗旅游产业发展，营造良好的市场环境。
参考文献
1 高静，刘春济．国际医疗旅游产业发展及其对我国的启示［J］．旅游学刊，2010（7）
2 刘庭芳，刘延芳，苏承馥．亚洲医疗旅游产业探析及对中国的启示［J］．中国医院，2009（1）
3 王碧玲．浅谈台湾医疗旅游之发展［J］．科技发展政策报道，2008（2）
4 徐菲．迅速发展的印度医疗旅游［J］．中国卫生事业管理，2006（1）
5 Aizura，AZ． Feminine Transformations： Gender Reassignment Surgical Tourism in Thailand［J］． Med Anthropol， 2010（4）
6 Brotman，BA．Medical Tourism Private Hospitals： Focus India［J］． J Health Care Finance，2010（1）
7 Chee， H． L． Medical Tourism and the State in Malaysia and Singapore［J］． Global Social Policy，2010（3）
8 Fung，J． The Sleeping Giant Awakens－liver Transplantation in China［J］． Am J Transplant，2010（8）
9 McMahon，D．Thorsteinsdóttir， H． Regulations are Needed for Stem Cell Tourism：Insights from China［J］． Am J Bioeth，2010（5）
10 Nemie P， Kassim J． Cross－border Issues in the Development of Medical Tourism in Malaysia： Legal Challenges and Opportunities［J］． J Law Med，2009（1）
11 Pafford， B． The Third Wave－medical Tourism in the 21st Century［J］． South Med J，2009（8）
关键词：面子理论；医患沟通；礼貌策略
礼貌是用来满际双方“面子”需要的一种个人行为，是为了减轻面子威胁而采取的某种积极或者消极的有目的性的策略行为。人际沟通中采取礼貌策略可以减少人与人之间潜在的冲突与对抗，促进人际间的和谐交流。布朗和列文森将面子分为积极的面子和消极的面子。在社交过程中人的面子总是受到威胁。有些礼貌行为如“不同意、反对”常会威胁说话者的积极的面子，而“要求、命令”常会威胁听话者的消极的面子。因此，人们在交际中会采取某种礼貌策略来避免面子威胁行为，或减轻言语行为的威胁程度。礼貌策略分为五种：（1）直接策略，即说话人向听话人直接表明自己的意图，裸地公开威胁对方面子的行为。（2）积极礼貌策略，即说话人以拉近交际双方的距离为基础，为满足听话人的积极面子需要而采取的一种补偿策略。（3）消极礼貌策略，即不干涉听话人的行动自由而采取的语言策略，如通过问句间接要求对方完成某项任务，采用“如果”等条件句来维护听话人的面子，采取间接、悲观等语气方式或者采用反意疑问句的句式等。（4）间接礼貌策略，采取委婉的方式或暗含的手段，使听话人明白说话人的意图，以避免损伤听话人的面子。（5）回避策略，为了维护听话人的面子，说话人不采取任何威胁对方面子的行为。人们通常通过行为动作或语言等手段来表达礼貌。采用礼貌语言策略可以为交际双方赢得“面子”，双方通常会采取各种言语策略来减少面子威胁行为。
医患会话是一种典型的机构话语，是医患之间基于“治疗患者疾病”这一共同目标的一种有目的性的语言交际行为。医患之间良好的沟通交流有利于增进医患人际关系、提高诊疗效果。自20世纪70年代起，国外便开始了对医患会话的研究，着重医患会话元分析、医患会话与社会文化的关系及医患会话与就诊结果的关系。20世纪90年代国内才开始从语言学角度和社会学角度对医患会话进行研究。在众多研究中，对医患沟通双方礼貌策略研究很少。因此，本文基于苏州九龙医院、苏州同济医院和苏州东吴中西医结合医院三家私立医院的医患门诊口语交际语料，分析研究私立医院医患在交际过程中采取的各种礼貌策略，为改进医患沟通方式、提高沟通效果提供科学依据。
一、研究对象与方法
本研究通过对苏州三家私立医院的年龄为35～55岁的8名医生进行语料收集，其中男医生4名（其中主任医师1名，副主任医师2名），女医生4名（其中主任医师1名，副主任医师1名）。采取现场录音的方式收集每位医生与5名患者的相关门诊语料，一共40份医患对话语料，1821个话语，其中医生话语952个，患者话语869个。对收集的语料采用定量分析的方法，分析医生与患者在沟通过程中分别采取的礼貌策略。
二、研究结果
1.总体情况
从语料的总体统计结果看，医生和患者采用最多的是直接策略共954个话语，占总数的53.49%，其次是积极礼貌策略共525个话语，占27.73%，位居第三的是消极礼貌策略共215个，占11.81%，排名第四的则是间接礼貌策略共97个话语，占5.33%，使用最少的是回避策略共30个话语，占1.65%。医生、患者具体各类策略话语数及所占比例见表1。
表1 医患礼貌策略话语数及比例
2.策略对比
从表1可以看出，总体看来医生的话语总数比患者多。从采取的不同礼貌策略看，医生采取直接策略、积极礼貌策略和消极礼貌策略的话语数比患者多，所占比例均比患者高。其中直接策略医生为534个，占56.09%，患者为440个，占50.63%；积极礼貌策略医生为272个，占28.57%，患者为233个，占26.81%；消极礼貌策略医生为128个，占13.45%，患者为82个，占10.01%。但是医生采取的间接礼貌策略和回避策略话语数比患者要少，所占比例也少。医生的间接礼貌策略为15个，占1.58%，患者为82个，占9.44%；医生的回避策略话语数为3个，占0.32%，而患者为27个，占3.11%。
（1）直接策略
医生和患者在交际过程中采取最多的就是直接策略。为了解和掌握病人的病情，医生通常会用简洁、明了的语言来直接询问患者的临床症状。例如，医生问：“这个月你小便失禁过几次？”当医生要求患者配合检查时通常也会采取直接策略。如，“请把你的上衣脱掉让我看看你背上的伤口。”所以，一般在医生诊断时，其交际话语通常不考虑是否损害患者的面子，而是考虑话语内容是否有助于全面了解病情，以便作出正确诊断与治疗。
同样，医患交际中患者采用最多的策略也是直接策略。为了尽快描述病情，讲述症状，协助医生诊断或表达自己的治疗意愿，对医生的提问或治疗建议，患者通常也是采用简短、直接的回答。
（2）积极礼貌策略
医患积极礼貌策略总体比例虽然相当（28.57%，26.81%），但在其过程中采取的具体方式不同（见表2）。
表2 医患积极礼貌策略话语数及比例
首先，在展示共同点方面：医生语料中34.93%（95个话语）的积极礼貌策略是展示共同兴趣或观点、态度等，医生通常通过谈论双方都熟悉的话题来拉近双方的距离。如医生说：“最近天气变化大，人们容易感冒。”患者说：“就是，几乎每次天气变化我都要感冒。”但是，患者展示共同点的话语很少，只有2.15%（5个话语），因为患者为解除病痛，在交际过程中更注重目的际。其次，在展示合作方面，双方话语数都极少，医生话语数仅为3个（1.10%），而患者为0。医生通常也只是在要求儿童或老年人配合身体检查时会少量使用“我们”等词汇。再次，在满足听话人的需求方面，医患双方使用频率都很高：医生63.97%（174个话语），患者97.85%（228个话语）。医生通常通过称赞儿童患者来满足患者和家长的面子，或者不打断老年病患的冗长病情描述以示对老年患者的尊重，或者通过“老大爷、小妹妹”等称呼缩小医患距离，维护患者的面子。患者则常通过同意或赞同医生的诊断或建议来维护医生的面子。
（3）消极礼貌策略
表3 医患消极礼貌策略话语数及比例
由表3可见，在采取消极礼貌策略时，无论是医生（75%，96）还是患者（89.66%，78）大都采取了传统的间接要求方式来达到自己的交际目的。医生通常采用带有“能不能”“是否”“怎样”“好吧”“要不要”等词的话语来弱化自己的指令，让听话人容易接受自己的意见或建议。而患者通常因为自身的某些原因不能完全按照医生的建议执行，因此通过问句的形式让医生理解接受自己的难处，从而采用双方都能接受的治疗方案。如患者问：“是否可以帮我先进行保守治疗，实在不行再开刀？”
此外，为了避免武断医生诊疗时一般用“假如”“如果”“假使”“万一”等话语来维护患者的面子。如，“如果不拍片看一下骨头是否有伤，万一有骨折，那后期就很难完全康复了。”
通常在诊疗过程中，为了避免强制，医生通常采用“不是吗？”“您说对吗？”等附加疑问句的形式来阐述自己的看法与要求，以最终达到让患者理解与配合治疗。
（4）间接礼貌策略
在医患交际过程中无论是医生（15，1.58%）还是患者（82，9.44%）间接礼貌策略使用话语数都很少，所占比例也很低。医生一般采用“一般说来”“差不多”等模糊性词语来解释治疗方案或者治疗效果等。如，医生：“一般情况下，我们不建议用这种药物。”对一些病人禁忌的话题，医生通常也采取委婉的方式。如，医生对晚期癌症患者说：“你什么都不要想，回家想吃什么就吃什么，想干什么就干什么。”而患者或不愿直接回答医生的问题时，常采用间接礼貌策略。如，医生问：“你上次是什么时候腹泻、发烧的？”患者（HIV感染者）答：“就那个十来天以后。”或者当患者一般对医生的话语表示不确信时也会采取间接礼貌策略。如，医生说：“三天以后，你就可以停药了。”患者问：“医生，您的意思是三天以后我的病就好了？”
（5）回避策略
医患沟通中，有时一方对另一方的问题不予回答，只是通过摇头等其他行为暗示自己的意图。
三、讨论与结论
医患交际过程中，医患采取了不同的礼貌策略。表1显示，医生比患者更多的采用了直接策略，积极礼貌策略和消极礼貌策略。而患者比医生更多地采用了间接礼貌策略与回避策略。由此可见，医生的相对权势要高于患者。这正如布朗和列文森所说交际过程中权势较高者大都采用直接策略，而权势较低者更多采用间接礼貌策略。
虽然医患沟通过程主要以医生为主体，但医生和患者都基于同一个目标――治病，所以双方一般都秉承“和谐”交流、避免冲突的原则，充分维护双方的面子。但是，医患沟通话语作为机构话语，带有其自身的特点。首先，掌握医学信息的医生拥有机构权力，有权询问与疾病相关的信息和进行相关体检，而且有义务为患者进行病情诊断与治疗。因此，医生的部分话语与行为不可避免地会侵害患者的面子。患者作为机构话语参与者，因医学信息不对等，为了配合医生的诊疗，常让自己的面子处于威胁中。其次，医患之间地社会距离也相对较大，中国传统文化对专家或专业知识的尊重也造就了患者对拥有医学权威的医生的尊重。
从话语资料总体看来，在私立医院医生和患者采取的直接策略最多。这一结果说明在医患交际中，医生无论采取何种沟通策略其主要目的都是为了医治患者，而患者无论采取什么策略大部分都是为了配合医生提供自己的疾病信息，以便医生能对症下药，早日解除病痛。因此，医患双方采取礼貌策略时，较少地考虑对方的积极面子，而更多的注重与对方的沟通与合作，维护双方的消极的面子。这一问题在公立医院可能更明显，公立医院，尤其是三级以上的医院医生每天要面临几十个患者，平均每个患者与医生的交流时间只有短短几分钟，双方很少有时间考虑面子问题，交际中也很少会考虑礼貌策略。因此在当今，尤其是医患关系相对紧张的情况下，采取恰当的礼貌策略，维护双方的面子，对促进与发展和谐的医患关系尤为重要。
参考文献：
[1]Lakoff，R.T.The logic of politeness，or minding your p’s and q’s[J].Chicago Linguistics Society，1973（9）：292-305.
[2]Brown，P.，Levison，S.C.Politeness：some universals in language usage[M].New York：Cambridge University Press，1987.
[3]Rees，C.，E.Monrouxe，L.V.Theory in medical education research：How do we get there[J].Medical Education，2010（44）：334-339.
[4]Gu Yueguo.Doctor-patient interaction as goal-directed discourse in Chinese sociocultural context[J].Journal of Asian Pacific Communication1996（7）：156-176.
目前，我国的体验营销环境已初步形成。我国大多数大企业也开始了实施体验营销的步伐，并取得一些成果，但很多企业对它的运用还不到位。然而，科学技术的发展为体验营销创造了良好的环境；激烈的市场竞争为体验营销提供了广阔的发展空间；商品经济日益趋向同质化促使消费者更追求个性体验。人类进入了体验营销的时代，体验营销将会成为营销模式的主导。
体验营销是以创造、引导并满足消费者的体验需求为目标，以服务产品为舞台，以有形产品为载体，通过整合各种营销方式创造忠诚顾客的一个动态过程。其核心理念是：不仅为顾客提供满意的产品和服务，还要为他们创造有价值的体验，真正实现顾客的理想和价值。
二、医疗器械行业的发展概述及奥博医疗器械公司简介
（一）医疗器械行业的发展概述
医疗器械行业是知识和资金密集、多学科交叉、竞争挑战激烈的高科技产业，是衡量国家制造业和高科技尖端水平的标准之一，也是关系到民生健康的快速发展的朝阳产业之一。高端的医疗器械市场被国外所占据，我国医疗器械行业虽然底子薄、基础差，但近年来厚积薄发，以年增长率13%―15%的速度在加速发展。
（二）奥博医疗器械公司简介
奥博医疗器械公司2002年成立于昆明，属哈尔滨奥博医疗器械有限公司的第三家分公司。总公司重点研究方向为脑病物理治疗设备的开发与应用，以研发脑健康设备系列产品为企业的核心产业。分公司则负责产品的营销推广，扩大品牌知名度和市场竞争力。昆明奥博医疗器械公司在全国二十多个省的分公司及营销中心中，业绩水平一直名列前茅。目前昆明分公司在云南区域内拥有一家医疗器械产品体验中心：昆明云津大厦店。经过十三年的不断完善和发展，昆明奥博医疗器械公司通过体验中心对产品的运营和推广已经有了相对全面的体验营销模式和策略，注重消费者的情感体验及帮助顾客达到理想的健康状态。以下笔者将从体验营销的三个方面来分析昆明奥博医疗器械公司的体验营销策略。
三、奥博医疗器械公司的体验营销策略及分析
（一）奥博医疗器械公司的情感式营销策略
情感营销策略是奥博体验中心营销策略的核心，让企业和消费者之间不再只是一种简单的买卖关系，而是一种长期的伙伴关系甚至家人关系。体验中心的大部分消费者是中老年人，当儿女的陪伴较少再加上身体病痛的时候，他们的内心更渴望的是爱和关怀，或许只是很小的一点关心也会让他们很感动，内心很温暖。生活中，人们有追求美好感觉得倾向。潜在客户面对一个产品产生潜在购买动机后，他们的购买行为还要取决于对刺激物的感觉。他们会问自己：“这个产品给自身带来的感觉如何？是好是坏还是一般。”如果答案是好，那么顾客将会选择更多的了解产品甚至购买。让顾客获得美好的感觉，是培养品牌忠诚度的关键。医疗器械产品的品牌繁多且大部分医疗器械产品属于一次购买终身受用。所以奥博医疗体验中心在重视感性成分中的品牌体验，使信息接触点、实物接触点和使用接触点的体验方面保持了良好的一致性。
（二）奥博医疗器械公司的思考式营销策略
对于高科技产品而言，思考式营销方案是被普遍运用的。奥博医疗器械公司通过举办讲座、发放健康手册提醒人们关注自身健康、关心家人健康，意识到好的身体是幸福生活的前提条件。引发消费者的兴趣，激发消费者的参与欲望，并获得富有满足感的体验是营销策略中的一个要点，也是活动策划过程中的一个关键部分。但奥博体验中心的思考营销策略存在两个问题：其一是健康知识讲座的举办频率过低，应该适当增加知识讲座的次数；其二是广告投放量小、覆盖面窄，可以增加广告投放的数量以及多种广告宣传方式。
（三）奥博医疗器械公司的关联式营销策略
奥博医疗器械公司实施的关联式营销主要是顾客通过自身感官系统的体验来了解和认知治疗仪，在医护人员与顾客的沟通交流中建立感情，获得顾客对企业及产品的信任。
奥博体验中心应该进行市场细分，针对不同购买目的的顾客采用差异化的营销体验方式，建立消费者对产品和品牌的偏好区间，根据不同的需求为消费者提供差异化的治疗服务，培养忠实顾客。
四、奥博医疗器械公司体验营销策略实施过程中的问题解决方案
奥博医疗器械公司自2002年成立至今，在云南已帮助两万多脑病患者摆脱病痛的折磨。奥博体验中心也在不断的发展，目前正在筹备成立第二家体验中心。这也说明家用医疗器械发展前景是值得看好的，奥博脑复康治疗仪在广大消费者心目中是占有一定地位的。以上从3个方面分析了奥博医疗器械公司的体验营销策略，可以说奥博医疗器械公司的体验营销策略是针对实际运营而制定的，但也有以下几点需要改进和完善：
（一）奥博医疗器械公司的情感式营销策略建议
根据公司实际需求设计具有针对性的客户关系管理系统，及时收集客户信息资料，通过各个渠道对客户的历史数据进行分析，了解并获得客户的有效信息并应用到客户服务中。利用智能的信息监管和个性化服务，建立立体化的客户关系管理系统。
真实准确的记录每一位前来进行治疗仪体验及产品购买的顾客信息（姓名、年龄、联系方式、病因、治疗方案、治疗周期及售后反馈信息等）。在顾客暂时未决定购买但对产品持有兴趣的时候，医护人员主动联系顾客并及时分享治疗仪的最佳的使用方式；在顾客购买产品后，通过各种方式了解治疗仪是否达到顾客的预期，并收集有关治疗仪的疑问及对体验中心服务的建议，切实关注消费者的需求，以消费者的体验为导向设计服务方式和体验环境，帮助顾客达到最佳的体验效果。
（二）奥博医疗器械公司的思考式营销策略建议
1、增加讲座次数
奥博医疗器械体验中心应该增加讲座的频率，不间断的去刺激消费对个人脑健康的思考。当某个问题对消费者造成一定挑战的时候，它会让消费者感到迷惑但接下去也许会是着迷。
2、增加广告投放量
建议在公司预算充足的前提下增加一定的广告投放，同一广告多次出现在消费者面前时会更容易引起关注，当消费者愿意花费时间来阅读广告里的内容时就能很大程度上促使他对脑健康的思考。而且广告也有利于扩大奥博体验中心的品牌影响力。
（三）奥博医疗器械公司的关联式营销策略建议
家用医疗器械属于高科技产品，对性别和年龄区分以外，通过行为和心理这两方面的因素来进行市场细分较为适宜。行为因素从顾客所追求的利益、对产品的态度、产品使用率及使用者情况几方面进行分析；心理因素则需要了解顾客的生活方式、购买动机以及所属的社会阶层。
