2005年第20届美国高血压学会（ASH）年会对高血压提出了新定义，即高血压不是单纯的血压数值升高，而是一种不断进展，最终导致心血管系统结构及功能改变的综合征，有多种心血管危险因素参与其中，并伴随多种心血管疾病。高血压是我国脑卒中最主要的危险因素，是冠心病、心力衰竭及肾病的重要危险因素，已成为我国40岁以上人群总死亡的第一危险因素。因此，针对不同心血管危险因素的人群，优化选择不同的抗高血压药物治疗，对于降低心血管病发病率和死亡率尤为重要。
1 概述
现代高血压的治疗策略中，血压降低、良好的耐受性和依从性、靶器官保护以及心血管病发病率和死亡率降低是4个重要支柱。鉴于高血压往往与多种危险因素并存，目前更建议对多种疾病同时治疗，如降压药物（氨氯地平）加降脂药物（阿托伐他汀）、降压药物加降糖药物等。临床医生为患者选择降压药物时需要考虑的因素有：高血压级别或严重程度；伴随危险因素及数量；有无靶器官损害及其程度；合并疾病情况；所选药物是否有减少心血管病发病和死亡的证据及其力度；与并存疾病治疗药物之间有无相互作用。还需考虑药物供应、患者经济水平和治疗意愿以及药物耐受情况等。基于不同抗高血压药物各有其独特作用机制，对重大心血管危险因子的效应各异，对心血管系统的保护作用将有所不同。各种不同的降压药物在充分降压的基础上，对合并不同疾病的患者可以显示出良好的降压以外的益处。如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与目前高血压治疗的主导药物钙通道阻滞剂（CCB）联合，可更好地使高危患者心血管预后获得改善。
2 高血压合并脑血管病
无论年龄大小，只要将血压降至140/90mm Hg以下，就能减少心血管疾病。无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能降低血压就可以降低脑卒中发病率。其作用直接依赖于降压本身，与降压药物选择关系不大。二氢吡啶类CCB、培哚普利等可降低卒中和死亡危险，必要时可加吲达帕胺、氢氯噻嗪等利尿剂。对于老年高血压病患者，选择以利尿剂为基础加CCB，ARB或长效硝酸酯类药。CCB联合利尿剂方案在协同降低血压、减少脑卒中发生上具有优势。
3 高血压合并冠心病
β受体阻滞剂联合CCB为较佳方案。β受体阻滞剂广泛用于冠心病治疗，临床试验表明可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约1/4。长效CCB可显著降低冠心病合并高血压的主要终点事件发生率。早期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），对急性心肌梗死患者有益，并可改善冠心病患者的长期预后。
4 高血压合并心力衰竭
利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI是治疗心力衰竭的基石。ACEI或ARB联合β受体阻滞剂及利尿剂有利于对心衰的控制，血压控制不良的心衰患者在常规抗心衰基础上加用CCB可降低血压、延缓心衰进展。ACEI和ARB能阻断RAS系统，可降低心力衰竭死亡率和心血管事件发生率。β受体阻滞剂因具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者死亡率及再住院率。
5 高血压合并糖尿病或肾脏损害
患者的血压控制应更严格，目标血压为130/80 mm Hg，ACEI或ARB为首选用药，若存在使用禁忌时，应选用CCB。ACEI或ARB联合CCB方案可能更有利于患者血压及代谢的改善。ACEI能延缓1型糖尿病患者肾脏并发症进展。ACEI和ARB能延缓2型糖尿病患者白蛋白尿发生，并对减轻蛋白尿、延缓肾脏病变进展有利。但是当患者肾功能不全较重（血肌酐>3 mg/dl）时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，因此要慎用。使用ACEI或ARB患者应定期检查血钾和肾功能。
关键词：肾性高血压；优化治疗；临床效果
高血压的发病情况主要分为两类：一类为原发性的高血压，另一类是继发性的高血压。从目前的情况看我国的高血压高发人群为中老年人，而在发病中大多为继发性高血压[1]，继发性高血压的发病原因主要是因为慢性肾脏疾病导致。患者的血压一旦偏高就会出现肾动脉痉挛，事实上高血压的发作会直接加速肾病的恶化[2]，严重的会引发死亡。在此次研究中我院选取了45例 肾性高血压患者，其中23例给予优化治疗，22例作为对照组，具体的研究报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院自2012年6月～2015年6月以来收治的45例肾性高血压患者， 对以上患者随机分为对照组（23例）与观察组（22例），采取替米沙坦联合依那普利优化治疗的为观察组，采取常规的替米沙坦治疗的为对照组。以上患者中合并肺心病患者4例、合并蛋白尿患者20例、合并糖尿病患者10例，合并血尿患者11例。对照组：男13例，女10例，年龄55～75岁，平均年龄（65.15±4.54）岁；观察组：男12例，女10例，年龄55～76岁，平均年龄（66.55±2.36）岁。其中两组患者的性别、年龄以及病程经统计学分析，无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 以上两组患者采取不同的治疗方法，对照组采取常规的替米沙坦治疗方法，采取口服，服用方法：服用量为80mg/次，1次/d，治疗时间为2个月，服用时间为早饭以前。观察组采取替米沙坦联合依那普利的治疗方法，治疗时间同样为2个月，替米沙坦的服用方法与对照组相同，依那普利采用口服的方法，具体为1次/d，10mg/次，服用时间为饭后1h[3]。对两者患者进行血压监测（每日早中晚及夜间各监测1次血压）疗效记录，时刻了解患者的身体状况。
1.3临床疗效评价 患者的治疗效果评价分为三个等级：①显效：患者的血压在治疗后达到基本正常（130/80mmHg）或者是收缩压在130～150mmHg；②有效：患者的血压明显有好转并且保持收缩压在130～160mmHg；③无效：治疗前后没有好转或者出现病情加重。
1.4统计学分析 两组患者临床疗效采用%表示，数据均采用统计学软件SPSS17.0加以处理，当P
2 结果
两组患者采取不同的方法治疗后，观察组的有效率达到了（91.30 %），对照组的有效率为（63.63 %），两组对比发现观察组明显好于对照组，两组差异显著（P
3 讨论
肾性高血压主要是指由于肾动脉病变以及肾脏功能引起的高血压。肾性高血压的发病机理：肾小球出现一定病变间质组织、结缔组织增生以及各种肾小管萎缩 等，共同造成了肾脏功能问题导致肾脏供血不足[4]；非特异性大动脉炎，主要会引起肾脏血流的灌注明显不足。临床医学表明肾功能出现障碍或者是功能不全的患者有接近60%～80%的患者合并有高血压，其中慢性肾小球炎患者高达90%以上。出现肾功能异常的患者多数为中老年人同时还伴有慢性的糖尿病、高血压以及肺心病等这些病情相互交叉导致病情恶化[5]。可见肾性高血压的病情是非常复杂的。目前还没有非常好的治疗方法，传统治疗方法，效果不佳同时发病率较高。在本次试验中我院采取了替米沙坦联合依那普利的治疗方法起到了很好地效果，两种药物中替米沙坦可以起到对患者肾脏血液循环改善，达到降血压、减少蛋白尿及保护肾功能的作用，而依那普利可降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放。抑制激肽酶对激肽的降解，增加前列腺素的合成，通过扩张出球小动脉降低肾小球内压，可以促进人体的双通道排泄，减小患者的肾脏负担，改善肾小球的循环，减小肾脏血管的阻力。
在此次研究中为了更好的体现出采取优化治疗的治疗效果，我院根据前来接受治疗的患者的实际情况采取了不同的治疗方法，通过两组对照的方法来观察其治疗效果。具体的实施办法为对以上收治的45例肾性高血压患者进行分组， 随机分为对照组（23例）与观察组（22例），采取替米沙坦联合依那普利优化治疗的为观察组，采取常规的替米沙坦治疗的为对照组。对照组采取常规的替米沙坦治疗方法，采取口服，服用方法：服用量为80mg/次，1次/d，治疗时间为2个月，服用时间为早饭以前。观察组采取替米沙坦联合依那普利的治疗方法，治疗时间同样为2个月，替米沙坦的服用方法与对照组相同，依那普利采用口服的方法，具体为1次/d，10mg/次，服用时间为饭后1h。实时上以上两组患者采取的治疗办法都起到了一定的作用但是相对而言观察组的治疗效果更好，更能够达到预期目标，符合治疗的标准。对两者患者进行疗效记录，时刻了解患者的身体状况。两组患者采取不同的方法治疗，经过一段时间的治疗后，对于临床评价方法上也是采取了比较严格的治疗效果三级别的方法，对患者血压范围做好严格的划分，然后对患者接受治疗后进行严格的相关指标检查最终确定出患者的所处于的划分等级，最终得出一个比较科学、合理的治疗效果评价机制和结果。经过科学的临床效果评价之后，得出观察组有效率达到91.30%，对照组的有效率为63.63%，两组对比发现观察组明显好于对照组，两组差异显著（P
综上所述，对于肾性高血压患者仅仅采取简单的药物治疗虽然能够起到一定的效果，但是替米沙坦联合依那普利治疗会发挥出更好的治疗效果，两种药物共同作用能够起到互补的作用当然效果更好，可见肾性高血压患者采用优化治疗有很好的治疗效果， 值得在临床医学上推广使用。
参考文献：
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由于随年龄增长,五六十岁以后,大动脉弹力纤维含量减少,胶原含量增加,动脉中层钙质沉积使得动脉管腔变窄,血管僵硬度增加,导致大动脉顺应性下降,腔-壁比例降低,而大动脉僵硬度增加及弹性减退使得收缩期血液流入时动脉壁压力更高,而外周阻力会明显下降。此时,动脉硬化导致的脉搏波增大和波反射提前到达,反射波落在中心动脉压力波的时相从舒张期提前到收缩期,导致迟发的收缩期波峰出现,而中心动脉舒张期压力失去了反射波的协同,衰减加速,舒张压下降。这种大动脉与小动脉病理生理变化的相互作用使得收缩压水平逐渐升高,而舒张压水平变化不大或有所下降,因而老年高血压的主要表现类型是单纯收缩期高血压(ISH)。ISH 定义为SBP>140 mm Hg,DBP
单纯收缩期高血压的危害
研究已证明,五六十岁以后,心血管事件的强相关因素由舒张压转为收缩压,老年人收缩压(SBP)升高是单项最强的心血管危险因素,ISH的预后比单纯舒张期高血压要差。Framingham的研究资料表明,ISH患者心血管病的发病率与病死率是血压正常者的3倍,脑卒中发病也呈相似增加;美国芝加哥脑卒中研究也表明,ISH患者死于脑卒中者是血压正常者的2.5倍。还有研究表明,60～69岁ISH患者的SBP每增加1 mm Hg ,死亡增加1%。ISH状态下左室射血的后负荷增加,因而可导致左室肥厚、左心衰竭及猝死等风险增加。而舒张压下降可导致冠状动脉舒张期灌注减少,导致心肌缺血、心脏事件的发生率增加。
单纯收缩期高血压治疗策略
目前常用降压药物有6大类,包括利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。2009年日本的新版高血压指南中将α受体阻滞剂排除在一线降压药物以外,仅剩5种一线降压药物,但CCB在一线降压药物中的重要位置没有改变。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大部分,二氢吡啶类的主要适应证为单纯收缩期高血压(老年人)、冠心病心绞痛、左心室肥厚、颈动脉/冠状动脉粥样硬化,妊娠以及黑人高血压。
老年ISH被推荐的一线降压药物主要包括利尿剂和CCB。以噻嗪类为代表的利尿剂适用于轻、中度高血压,老年ISH以及高血压合并心力衰竭,可与保钾利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB以及CCB联合应用。但其长期使用容易产生耐药性,容易导致低血钾,胰岛素抵抗,空腹血糖升高,以及降低脂肪酶活性和升高血尿酸,这些不利作用限制了其作为一线降压药物的应用。
与其他降压药物相比,长效CCB的优势:①谷/峰(T/P)比值高,能有效、平稳控制血压。②高钠摄入不影响降压疗效。③嗜酒者依然有显著降压作用。④不受非甾体抗炎镇痛药影响。⑤不干扰控制其他心血管危险因素如血脂、血糖。⑥没有任何绝对禁忌证。⑦与其他类药物合用可获得叠加或协同效应。⑧抗动脉粥样硬化作用强。
CCB类药物种类较多,硝苯地平控释片拜新同是其中的一种,2004年公布的ACTION研究是第一个证实长效CCB拜新同在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低高危人群新发心力衰竭危险作用,显著降低卒中发生率的大规模临床研究。
关键词：顽固性高血压；临床治疗
在临床上大多数的高血压患者经过简单的服用抗高血压药物后，其血压一般就可以被控制在比较满意范围，而有部分高血压患者即使接受了较大剂量的抗高血压药物的联合治疗后，其舒张压仍然会出现持续性的增高，会维持在115 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）以上，临床上一般称这种高血压为顽固性的高血压[1]。文章对2009年10月～2011年10月收治的156例顽固性高血压患者的临床治疗资料进行回顾性分析，总结治疗方法和治疗疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2009年10月～2011年10月收治的156例顽固性高血压患者，所有患者均根据《中国高血压防治指南2005修订版》标准，在改善生活不良方式及使用至少三种抗高血压药物治疗后持续3个月后，依旧不能将血压控制在目标范围内[2]。男96例，女60例；年龄42～81岁，平均（59.25±3.23）岁；病程1～6年，平均（4.25±1.23）年；2级高血压86例，3级高血压70例。已排除继发性的高血压患者。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗：医生根据患者的实际血压情况进行具体分析，给予药物进行治疗，但无论采取什么药物进行治疗，都遵守以下原则[3]：治疗开始时应用的抗高血压药物一定从小剂量开始；通过合适高血压药物联用来达到最大的降压效果，注意避免药物不良反应的发生；在治疗期间，如果使用第1种抗高血压药物的降压效果不明显时或出现不良反应时，应直接改用第2种抗高血压药物，而不要单纯的增加第一种药物的使用剂量或者直接联合使用第2种抗高血压药；尽量应用作用时间长的抗高血压药物；根据患者的实际情况制定用药方案，不要忽视患者的个体化。例如：对本组的36例患者给予每天早上非洛地平5 mg，替米沙坦40 mg进行联合抗高血压治疗[4]。
1.2.2 非药物治疗：在给予顽固性高血压患者药物治疗的同时，一定要注意非药物治疗：对肥胖患者进行体重控制，制定个性化方案帮助患者将体重控制在合理范围；合理的进行膳食控制，减少钠盐的摄入，每天每人的食盐量不要超过6 g。同时减少膳食中的脂肪摄入，注意补充适量的优质蛋白和钾、钙等微量元素，平时多吃蔬莱水果[5]；对患者进行健康教育，通过相关知识的讲解使患者更加了解顽固性高血压的治疗方法，促使其改变不良生活习惯，限制饮酒；对患者进行心理疏导，减轻其精神上的压力，注意保持心态平和，减少一定的应激性刺激。
1.3 临床疗效评价标准[6]：优：治疗后，患者舒张压下降大于20 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；良：患者舒张压下降超过10 mm Hg并已控制到正常水平，或者舒张压下降10～20 mm Hg，收缩压下降大于30 mm Hg；差：患者血压控制不好，未达到优和良的程度。疗效优良率：（疗效优病例数+疗效良病例数）/总病例数×100%。
1.4 统计学方法：数据结果采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计数资料以均数±标准差（ ）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效：对156例顽固性高血压患者进行有针对性的治疗后，优63例，良79例，差14例，优良率为91.03%。
2.2 血压变化：治疗前后，本组患者舒张压和收缩压变化差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1 本组患者治疗前和治疗后的血压情况比较（mm Hg）
时间
例数
舒张压
收缩压
治疗前
156
117.25±10.25
168.25±10.26
治疗后
156
89.23±5.36
136.25±8.56
t值
10.5963
11.5286
P值
＜0.05
＜0.05
3 讨论
通过对我院2009年10月～2011年10月收治的156例顽固性高血压患者的临床治疗资料进行回顾性分析，得出对顽固性高血压患者进行有针对性的药物及非药物治疗可以取得比较理想的临床疗效，提高患者的生存质量，值得临床推广使用。以往临床医生在对顽固性的高血压患者治疗上，往往比较盲目、粗暴，药物对血压控制不理想就加大剂量，或马上联合使用其他药物，往往效果都不理想，同时对患者的身体还造成了很大的伤害[7-8]。本组患者全部给予了个性化的治疗方法，不但进行药物治疗，还进行了非药物治疗，缓解了一些客观因素对患者血压控制的影响，结156例顽固性高血压患者进行有针对性的治疗后，优63例，良79例，差14例，优良率为91.03%，效果比较理想。
4 参考文献
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老年高血压治疗应个体化、多元化、优化、简化
对老年高血压患者的药物治疗，应强调个体化、多元化、优化、简化和安全性。为使治疗更有针对性，更应提倡家庭自测血压，对特殊个体应在治疗过程中进行必要的动态血压监测。
多元化就是要早期干预、综合治理 所谓多元化就是要早期干预、综合治理，干预各种危险因素，联合抗动脉粥样硬化治疗。老年高血压病患者的降压宜缓和，一般在2～3个月内使血压达标。目标血压值为＜140/90 mm Hg或150/90 mm Hg，对某些患者可以更低些。欧美的卒中指南推荐：对卒中或短暂性脑缺血发作后的患者应降压并长期监测血压，血压平均降低10/5 mm Hg即明显获益，但如怀疑患者属血液动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄就不应降压过低。
联合用药是优化高血压治疗模式的重要策略 降压治疗过程中血压水平与心血管风险存在“J”形曲线，尤其是舒张压。对合并冠心病的高血压患者，舒张压不应＜60 mm Hg。联合治疗是优化高血压治疗模式的重要策略，2级以上高血压或超过目标值20/10 mm Hg者应采用联合治疗方案。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和利尿剂、ACEI和钙拮抗剂(CCB)、ARB和CCB的组合可作为联合用药的首选方案，且更适合老年高血压患者，但也要区别对待。临床上决定起始用单药治疗还是联合治疗，取决于患者的基础血压水平和临床症状，更取决于患者对血压的快速下降的个体耐受性。对老年高血压患者，起始单药治疗可能更安全。
老年患者的用药安全尤为重要 ≥65岁人群药物不良反应的发生率是16～64岁人群的2倍。药物代谢动力学、效应动力学的改变都与年龄有关，肝、肾功能通常随年龄增高而减退，同时频繁使用多种药物可能会增加药物间相互作用。因此，老年人应注意调整药物剂量，警惕药物不良反应。对高龄、瘦弱老人，应遵循“小量开始，逐渐加量”的治疗原则，并加强监测，在开始治疗的时候，应每1～2周随访1次。
常用的抗高血压药
常用的5类抗高血压药有利尿剂、CCB、ACEI、ARB与β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗，适用于治疗老年高血压患者的降压药应该能缓和、平稳、24小时有效降压，安全，不良反应少，服用简便，依从性高。低剂量利尿剂和长效CCB更适合老年高血压患者的初始治疗。
利尿剂老年高血压患者盐敏感性高，容量负荷增加，更适宜用利尿剂治疗。利尿剂对糖、尿酸、血钾等代谢的不良影响与品种、剂量、疗程以及患者的基线状态密切相关。长期使用吲达帕胺普通片(2.5 mg/日)可导致血肌酐、尿酸显著升高，血钾显著降低。临床使用吲达帕胺(2.5 mg/日)和氢氯噻嗪(＞25 mg/日)应加强监测，低剂量、或与保钾利尿剂/醛固酮受体拮抗剂合用可减少低钾血症和新发糖尿病的发生率。噻嗪类利尿剂多用低剂量与ACEI或ARB合用，肾小球滤过率(GFR)＜30 ml/(分・1.73 m2)则选襻利尿剂。
CCB二氢吡啶类CCB的长效制剂更适用于老年高血压，其减少卒中的作用优于其他抗高血压药。CCB可用于合并动脉粥样硬化、冠心病、外周动脉病和糖尿病的高血压患者，不宜用于治疗合并心力衰竭的患者。少数长效CCB制剂服药初期会出现头痛、面红、心悸等不良反应，持续时间＜24小时，不能很好地控制晨峰血压。CCB的常见相关不良反应是水肿，多见于踝部，与ACEI或ARB合用可预防。
ACEI ACEI是治疗合并心衰、糖尿病、冠心病、微蛋白尿高血压的首选药。主要不良反应是咳嗽。在应用ACEI尤其用卡托普利的过程中应注意监测血象、血清钾和肾功能。
ARB作用缓和，不良反应比ACEI少，尤其是咳嗽少见，比较适合老年高血压患者。目前主要用于不适应ACEI者和合并蛋白尿、糖尿病肾脏病的高血压患者。尽管许多临床试验强调某个ARB的优势，但其抗高血压作用差别不大，氯沙坦是惟一能轻度降低血尿酸水平的抗高血压药。
β受体阻滞剂不推荐作为老年高血压患者的一线治疗药，仅在合并心衰、快速心律失常、心绞痛等特殊情况下使用。比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片的作用可持续24小时，酒石酸美托洛尔平片的半衰期仅8小时，2次/日口服不能达到24小时平稳降压的目的。
α受体阻滞剂易引起性低血压，一般不作为老年高血压的首选用药。但对合并良性前列腺增生的高血压患者却有“一箭双雕”的疗效。剂量宜小，且需防范性低血压。
由于ARB对心肌梗死的预防作用不如ACEI，因此如果ACEI能够耐受，则其仍是预防心血管事件的首选。当前没有一种降压药可以推荐用于预防糖尿病。
老年高血压几种特殊情况的药物选择
单纯收缩期高血压(ISH)ISH占老年高血压的60%～80%。CCB和低剂量利尿剂治疗ISH有一定优势。有研究证明，硝酸酯类药降收缩压的幅度明显大于舒张压的降幅，但头痛的不良反应多见且极易产生耐药性，其远期疗效不可靠。卡维地洛兼有α受体和β受体双重阻滞作用，可显著降低收缩压，对舒张压影响小，剂量10～25 mg，2次/日服用，多数患者均可耐受。
顽固性高血压 高血压患者中有20%～30%为顽固性高血压，老年患者更多见。首先要寻找顽固的原因采取针对性对策：①高龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病、糖尿病、左心室肥厚会增加顽固性高血压的风险；②继发于慢性肾病、肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄；③顽固性高血压患者有83%存在睡眠呼吸暂停综合征，气道正压通气(CPAP)治疗后可大大提高高血压的达标率；④药物依从性不良和治疗方案不当；⑤药物，尤其是非甾类抗炎药的影响。
钙通道阻滞剂(CCB)是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。近年来陆续的几项长效CCB临床研究结果,进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。从基层版《中国高血压防治指南》对高血压治疗目标和降压药物的选择的推荐中,都可以看出CCB在基层和社区高血压患者治疗中不可或缺的地位。
高血压治疗的目标:血压达标,减少心脑血管事件
基层指南指明了高血压治疗的目标:血压达标,以期最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险。对于降压治疗的目标血压也有明确的规定:一般高血压降压治疗的目标血压为
基于“血压达标,最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险”这一治疗目标,降压治疗应选择有明确的可有效降压并减少心脑血管事件证据的药物。在常用的降压药物类别中,CCB的降压能力较强。2009年最新荟萃分析显示,与常用的降压药物包括利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂相比,CCB减少脑卒中发生是最优的。
国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)的结果发现:高危高血压患者采用长效CCB硝苯地平控释片(拜新同)30～60 mg/日治疗4年,血压从治疗前的177/99 mm Hg降至138/82 mm Hg,且单药治疗达标率达73%。该试验的结果还证实,硝苯地平控释片有效的降压治疗使患者心脑血管事件的发生率降低50%。
降压药物选择――掌握药物的禁忌证和适应证,对患者进行个体化治疗
对于降压药物的选择,基层版指南指出:“医生应对每一位患者进行个体化治疗,首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。”从常用降压药的禁忌证可以看到,ACEI和ARB均禁用于妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄,利尿剂禁用于痛风、高血钾和肾衰,β受体阻滞剂禁用于Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘和COPD,α受体阻滞剂禁用于性低血压,只有二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,可放心应用于大多数类型高血压患者。
因此,指南对钙拮抗剂做了如下的明确推荐:“二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,因此推荐基层使用二氢吡啶类CCB,适用于大多数类型高血压,尤其对老年性高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化等患者适用。可单药或与其他4类药物联用。”
高血压药物治疗原则――选择24小时长效降压药物,平稳降压
基层版指南在高血压药物治疗原则中明确指出,“为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。”
研究发现,血压的波动可以显著损伤血管功能,血压波动大的患者,颈动脉内膜增厚进展更快,发生动脉粥样硬化的危险也更高。因此,为有效减少靶器官损害,应选择平稳降压的药物进行治疗。
谷-峰比(T/P)是衡量药物作用平稳、持久性的一项金标准,长效降压药物的T/P应当>50%,T/P越接近100%,则降压作用越平稳。平滑指数SI)是评价降压平稳性的另一项重要指标,降压药物的SI应当>1.0。SI越高,则降压越平稳。与临床常用的其他降压药物相比,硝苯地平控释片的T/P和SI都更具优势(如图1)。
降压药物的联合应用――以CCB为基础的联合方案最合理
联合用药是现代抗高血压的趋势,是为了更加优化治疗方案,从而使患者更多获益。 国内外权威的高血压治疗指南都将联合用药作为重要的治疗手段。基层版指南对降压药物的联合应用也做了如下推荐:“为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。”降压药物联用的组合方案如图2所示。图中实线表示有临床试验证据,推荐使用,包括CCB与ACEI或ARB、CCB与小剂量利尿剂、CCB与小剂量β受体阻滞剂以及ACEI或ARB与小剂量利尿剂;虚线表示临床试验证据不足或必要时慎用的组合。CCB是能够最广泛地与其他药物联用的组合药物,表明其在降压药物联用中的重要地位。
循证研究证实,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更优化
现代大型的循证研究证实,CCB在联合降压治疗方案中更具有优势。
在常用的二氢吡啶类CCB中,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更为优化。
ADVANCE-Combi研究对硝苯地平控释片和氨氯地平分别与ARB联用的降压疗效进行比较,结果显示:硝苯地平控释片组患者收缩压和舒张压的总达标率分别为69.8%和75.1% ;与氨氯地平联合组相比,硝苯地平控释片提高收缩压达标率43.9%,舒张压达标率50.2%,整体血压达标率提高76.8%。
可见,以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面均优于以氨氯地平为基础的联合方案(如图3)。
CCB在特殊人群高血压治疗中的应用
特殊人群高血压包括:老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治疗措施。
【关键词】
高血压病； 社区管理；综合治疗
高血压是基层医院常见病，其危害在于易发生心、脑、肾等靶器官的损害，引发严重并发症。有研究表明，高血压并发症与血压程度有关，血压越高器官损害越严重[1]。长期有效地控制血压达标（血压降至140/90 mm Hg以下）是治疗高血压病的根本目标。我院通过社区卫生服务对高血压采取综合防治措施，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年10月至2010年8月门诊就诊及慢病调查的高血压病患者100例，均符合《中国高血压防治指南（2005年修订版）》诊断标准。随机分为治疗组和对照组各50例，治疗组男31例，女19例，年龄47～73岁，病程2～14年；其中1级高血压9例，2级高血压31例，3级高血压10例。对照组男33例，女17例，年龄49～74岁，病程1～15年；其中1级高血压11例，2级高血压30例，3级高血压9例。两组患者的年龄、性别、病史、病情等比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法两组均建立健康档案，定期随访监测血压。对照组给予常规健康教育及药物治疗；治疗组进行个体化的健康指导、行为干预、康复锻炼、合理用药等综合治疗，具体措施为： ① 强化健康教育。使患者掌握正确的防治知识。②指导合理膳食。限制钠盐和脂肪摄入，每日食盐量不超过6 g；多食蔬菜、水果及富含钙和钾的食物。③纠正危险因素。劝导戒烟，控制体重，降低血脂等。④坚持有氧运动。根据患者体质及兴趣选择步行、慢跑、爬坡、踏车、健身操等多种运动形式，采用中低强度运动，每次30～60 min，1～2次/d，每周不少于5 d。⑤合理用药。遵循个体化原则，根据患者年龄及病情，合理选用降压药。对轻、中度高血压先予非药物治疗10～12周，血压不能控制达标的给予药物治疗。从单药小剂量开始逐步调整到适宜剂量，单药疗效不满意者给予两种小剂量联合用药。
1.3疗效评价标准①血压控制达标情况。统计血压控制在140/90 mm Hg以下的患者比例，观察血压控制达标率；依据《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》，按血压控制情况分为 达标：一年随访每次血压均达标；优良：一年随访血压达标次数在3/4以上；尚可：一年随访血压达标次数达到1/2以上；不良：一年血压达标时间不到1/2。②血压下降幅度。测量患者治疗前后血压变化情况，观察血压下降程度。
2结果
2.1两组血压达标情况：治疗组的血压控制达标率明显高于对照组。见表1。
2.2两组治疗前后血压变化情况：治疗后两组患者血压值均有下降，但治疗组血压下降幅度明显优于对照组，治疗组患者的血压下降幅度与对照组及治疗前比较存在显著性差异，有统计学意义。见表2。
3讨论
高血压发病机制的多元性决定防治高血压需采取综合干预措施。以健康教育为先导、康复治疗为基础、合理用药为原则、控制血压为重点的综合治疗是控制高血压病的有效方法。
健康教育和个体指导能增加患者对治疗的依从性，改善不良习惯，纠正危险因素，坚持规范治疗。非药物康复治疗能有效地辅助降压，增加降压药疗效，减少药物使用量，适用于所有高血压患者，轻度患者单用康复治疗即可使血压得到控制[2]。良好的生活习惯是控制高血压的基础，研究已明确过多摄入食盐是高血压病发生的外在条件[3]，必须严格限制食盐食入；体重增加与高血压密切相关，超重者必须减轻体重；戒烟、稳定情绪、合理睡眠也有利于高血压的控制。规律持久的有氧运动在辅助降压的同时，还能调节血脂代谢，有助减轻体重，减少高血压的危险因素[4]。宜选择简便易行、中低强度、能长期坚持的运动方式。合理用药是控制高血压的重要措施，要按照个体化原则选择适宜的药物和剂量。长效制剂能24 h平稳降压，可优先选用；小剂量联合用药可使降压机制及效应时间相互补充，增加疗效，减少不良反应。切忌盲目加大剂量或频繁变换药物，更不能随意停药。
参考文献
[1]赵连友.保护心脑肾是高血压病治疗的重要目标.中国实用内科杂志，2010，30（11）：968-969.
[2]励建安.社区康复.全科医师岗位培训教材.南京：东南大学出版社，2004：290-300.
[3]顾勇，牛建英.高血压的发病机制及其诊疗对策.中华内科杂志，2009，48﹙6﹚：441-442.
