【关键词】 健康风险评估；医嘱依从性；高血压
随着经济的发展，人们的生活方式及饮食习惯有很大的改变，同时人们对生活质量的要求和健康改善的意识也在增强。但健康意识增强的同时，大多数人仍不能正确意识到高血压危险因素所造成的发病风险，更不能保持这种对健康风险的意识，有时甚至到了疾病出现症状之后才进行治疗。这种意识相当危害人们的健康，造成身体及经济上的损失。健康风险评估可以帮助人们正确认识健康的综合风险，鼓励人们修正不健康行为，制订个性化的健康干预措施，包括量化的药物分析，多层次的营养膳食监督，科学的运动指导，帮助患者进行自我健康管理，达到控制慢性病风险，促进健康的目的。我院体检中心通过对全市各单位预防性健康体检，对部分高血压病患者进行健康风险评估，资料报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2008至2009年体检中心高血压阳性患者200例，男116例，女84例，年龄27~79岁。将200例患者平均分成两组，一组对其进行健康评估，另一组作为对照。
1.2 方法 采用中华预防与控制专业委员会应用的健康风险评估专用软件，在体检之后配合详细的健康问卷调查，计算出高血压若干年内出现心脑血管疾病的发病机率，以及个人患病危险性在人群中的高低。帮助其制定个性化的健康干预措施，对健康干预的行动进行监督和指导，并在治疗过程中随时追踪访问，了解其医嘱依从性状况和药物疗效。对照组常规治疗，只说明注意事项，服药方法和复诊时间。
1.3 医嘱依从性评价 ①遵医嘱服药；②患者按要求复诊；③随访6个月，观察患者病情控制情况。
1.4 统计方法 计数资料采用χ.2检验，P
2 结果
6个月后两组患者医嘱依从率及疾病控制良好率比较见表1、2。
3 讨论
目前我国心脑血管病已成为首位死因，而高血压是第一危险因素［1］。2002年高血压人群高血压知晓率30.2%，服药率24.7%，控制率6.1%，医务人员的知晓率还不如美国普通民众［2］。可见人们明显缺乏对各种疾病危险因素的充分认识，有时甚至还存在误区：不信任医生；怕药物的毒副作用；有时用药方式不便利，嫌麻烦；有时太忙不能坚持服药；也有因经济困难不能服药等不依从医嘱，这些都严重影响患者的健康。作者通过对个体患者主要慢性病(肥胖，高血压，糖尿病，冠心病等)的危险性进行定量评价，得出其若干年内罹患该种疾病的可能性(绝对危险性)，并能和同年龄及同性别的人群平均水平进行比较，判断患病危险性在人群中的高低(相对危险性)。譬如一个严重吸烟者在体检中血压偏高，看到自己的健康风险评估显示心脑血管的发病率比同伴高5倍，因此心生警惕，同时开始积极避免各种危险因素，依从个性化健康改善指导，很好地达到了健康标准。医务人员更应增强高血压的防治观念，提高防治知识，做好健康风险评估，让更多的人主动自觉地掌握并参与到自我管理的活动中来［3］。促进个人积极作出行动，以达到早治疗，早健康的目的。
参考文献
［1］ 王拥军.高血压与脑卒中.中华心血管病杂志,2004,32(6):574-576.
2016年8月19日，中国健康促进基金会心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理专项基金管理委员会在京成立。按照中国健康促进基金会心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理专项基金的培训工作安排，由中国健康促进基金会、中关村新智源健康管理研究院主办的首届心血管和代谢疾病风险管理适宜技术与规范培训班，也于2016年12月16日至 17日在北京举行。据了解，本次培训班以“跟踪前沿，规范实施”为主题，针对全国健康管理（体检）机构、全国健康管理示范基地建设的实际需求，重点交流心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理国内外研究的最新理论及成果，系统介绍有关规范、共识与指南，普及心血管和代谢疾病检测新技术、新方法及新思路，着力提升健康管理（体检）机构、示范基地在心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理中的服务能力。同时，中国体检人群心血管和代谢健康状态现状调查项目也在此次培训会上宣布启动。
近日，本刊记者就心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理等话题，采访了江苏省健康评估与干预研究中心主任沈振海。
加强筛查与风险管理刻不容缓
沈振海主任介绍说，目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.60%，城市为42.51%。目前，心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，预计今后数十年间，心血管病患病人数仍将快速增长。因此，将心血管疾病的预防关口前移，加强心血管和代谢疾病早期筛查与风险管理的工作刻不容缓。
据了解，总医院曾强教授等对9962例北京城市居民的调查显示，仅有0.5%的研究对象其7项理想心血管健康指标处于理想状态，26.9%的研究对象具有5～7项理想心血管健康指标。上海交通大学毕宇芳等对2010年中国非传染性疾病监测组数据进行分析，结果显示，中国成人中，理想心血管健康者仅占0.2%，其中男性占0.1%，女性占0.4%。
沈振海主任带领的课题组开展的基于健康体检的调查数据显示，江苏省苏锡常地区20～64岁中青年人群7项理想心血管健康指标中，处于理想状态比例最高的是总胆固醇（74.3%），其次为体质指数（64.7%）、吸烟（62.5%）、空腹血糖（55.7%）、身体活动（42.8%）、血压（38.1%）和食盐摄入（19.4%）。具有全部7项理想心血管健康指标者仅有133例，占总研究人群的1.2%，其中女性（2.1%）高于男性（0.6%）；具有5～7项理想心血管健康指标为28.4%，女性（48.5%）高于男性（16.9%）。随着年龄的增加，无论男性还是女性，具有5～7项理想心血管健康指标的比例均呈现下降趋势。他们还注意到，理想状态比例最低的2项是食盐摄入（15.6%）和血压控制（22.5%）。既往研究也显示：中国大部分地区人均每天盐摄入量在12 g以上，高盐膳食是中国高血压发病的主要危险因素之一。其研究结果再次印证了血压控制和减少食盐摄入是心血管病防控工作的重中之重。
沈振海主任说：“鉴于当前国民心血管健康状况的不良态势，我们建议政府从人群或社区的角度制定相应的卫生政策和防控策略，积极开展有针对性的心血管健康促进和干预措施。”
代谢综合征可增加
心血管疾病风险
2005年国际糖尿病联盟提出的全球统一的代谢综合征诊断标准已被国际上广泛接受。这些危险因子相互关联可直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病的发生和发展。随着近代人们生活方式的改变，代谢综合征呈逐年攀升之势，已成为一种新的慢性疾病和公共卫生问题。
“据报道，美国代谢综合征的发病率达20%，我国代谢综合征的发病率为13%至18%。我们开展的研究发现：苏锡常地区代谢综合征发病率为14.5%。” 沈振海主任说，由于长期以来我国对这些主要慢病防治方面存在“重治疗轻预防”、“重药物轻管理”的现象，使得这些慢病持续蔓延及其风险因子飙升的态势一直得不到有效控制，发病率与死亡率逐年上升。尽管随着我国医疗改革的不断推进，加大了对公共卫生的防治力度，但在资金、人力上存在滞后现象，在高血压、糖尿病、高血脂以及超重/肥胖等慢病防治方面还处于落后水平。在这些慢病的评估与干预水平方面，与主要发达国家存在很大差距，慢病防治体系尚不健全。因此，研究代谢综合征及组分的评估与干预技术，更是降低疾病风险和提高健康水平的重中之重。
沈振海主任指出，由于代谢综合征有多个危险因素参与、病理生理机制复杂、临床表现异质性的特点，因此，代谢综合征的发病过程和病理生理特点不完全等同于单纯的肥胖、糖尿病、血脂异常和高血压，它既有上述疾病的临床表型，又有自身的一些特征，较单一疾病更为复杂。对代谢综合征这一复杂的临床症候群如何进行危险性预测和靶器官损害评估，国内外均在探索中。研究表明，代谢综合征多重危险因素聚集可显著增加心血管疾病的风U。Isoman等研究发现，代谢综合征者较无代谢综合征者发生冠心病的危险增加3倍，并且无论血糖正常还是糖尿病的亚组中代谢综合征患者，均伴有冠心病风险增加。随访发现，代谢综合征总病死率与心血管病死率均明显增加；但代谢综合征的危险性不仅取决于其组分的构成，也与其靶器官损害程度和临床并发症有关。代谢综合征对心血管疾病预测存在异质性。有研究表明，不论采用哪一个代谢综合征诊断标准，随访13年后代谢综合征人群心血管危险性明显增加，可预测心血管病死率，但心血管病死率并不高于空腹血糖受损，这主要由于代谢综合征的组分具有危险因素和疾病的双重特征，较单一因素复杂。国内的一项研究提示，代谢综合征中的各种组合与心血管病危险的关联差异较大，如中心性肥胖+高甘油三酯血症+低HDL-C这一组合，发生脑卒中的相对危险仅为无代谢综合征中任何危险因素人群的2倍；而中心性肥胖+高血压+高血糖的组合发生脑卒中的相对危险，则在10倍以上。这提示不同组分的组合导致心血管病的作用明显不同。代谢综合征的心血管危险谱较宽泛，其危险性的高低取决于代谢综合征组分的构成、合并其他危险因素的多少、靶器官损害的情况和有无相关临床并发病等。因此，如何将这些单一组分整合起来综合评估代谢综合征的心血管危险性，值得进一步探索。近期由Fangjian Guo等提出的心血管代谢疾病分级（Cardiometabolic Disease Staging，CMDS）系统及其评分，是一个很好的尝试。
从“市平台”到“省中心”
世界卫生组织指出：“21世纪的医学不应该继续以疾病为主要研究对象，而应该以人类健康作为医学研究的主要方向。”这种医学模式的转变，将使健康保健成为当今医学的主导。健康管理是对个体或群体进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素监测（发现问题）、评价（认识问题）、干预（解决问题），直到再监测、再评价、再干预的循环过程，也是实现以促进人人健康为目标的新型医学服务过程。
沈振海主任解释说，健康管理起源于美国。多年的实践和研究证明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。经过健康管理，能有效降低个人患慢病的风险，同时降低医疗开支。90%的个人和（或）企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%，而未做健康管理的10%的个人或/和企业，医疗费用比原来上升90%。
2008年，为积极应对我国主要健康问题和挑战，原卫生部启动了“健康中国2020”战略研究。该研究历时3年多，系统深入地研究了对推动卫生改革发展和改善人民健康具有战略性、全局性、前瞻性的重大问题，取得了一批富有理论创见和实践价值的研究成果。研究报告主要阐述了我国卫生事业发展所面临的机遇与挑战，明确了发展的指导思想与目标，提出了发展的战略重点和行动计划以及政策措施等；确定了卫生事业优先领域筛选原则，提出针对重点人群、重大疾病及可控健康危险因素的三类优先领域，并提出了21项行动计划作为今后一个时期卫生工作的重点任务。前不久国务院的《“健康中国2030”规划纲要》把“健康优先”作为首要原则；把健康摆在优先发展的战略地位，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展。
为了打造一个能够为高端人才和普通民众提供健康体检、健康管理和健康促进等一体化的健康服务平台，沈振海主任带头申请并获得了无锡市科技局资助，构建了“无锡市健康管理公共服务平台”。平台拥有资深的保健专家和多学科组成的健康管理团队，围绕“零级预防”和中医“治未病”理念，前移慢病防控关口，探索出了具有自身特色的健康管理和干预模式，并在社区居民中推广。利用电子化的慢病风险评估系统，围绕严重危害居民健康的心血管和代谢疾病，分析健康管理对象心血管和代谢疾病致病危险因素，预测其5～10年内心血管和代谢疾病患病风险，根据其疾病危险因素情况，为其提供一套个性化的生活方式干预方法，指导其纠正危害健康的行为，改善不良生活方式，降低患病风险。鉴于该团队在慢病风险评估和慢病健康管理领域做出的探索和努力，2015年，经江苏省科技厅批准成立江苏省健康评估与干预研究中心。该中心正加强健康评估与干预研究和成果转化应用，努力融入省级健康大数据信息平台的建设中，促进信息互联互通和汇聚，以期更好地服务于“健康江苏”的建设工作。
关注体检人群，达成专家共识
为了做好体检人群的心血管疾病早期筛查与健康管理工作，2014年4月，由中华医学会健康管理学分会等单位共同的中国《健康体检基本项目专家共识》，明确将心血管疾病早期风险筛查与危险因素管理作为健康体检及健康管理的推荐项目。为了从跨学科层面形成学术共识，引领我国健康管理（体检）机构与行业科学规范地开展心血管病高危人群筛查和管理工作，2015年伊始，由中华医学会健康管理学分会主任委员武留信教授发起，中华医学会健康管理学分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会超声医学分会等单位，组织跨专业领域相关专家，参照美国《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成年人心血管病危险评估指南》、中国《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》、《心血管病一级预防中国专家共识》和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》等国内外权威文献，结合我国十余年来开展健康体检与心血管病早期筛查的实践经验与研究成果，撰写了《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》。
沈振海主任详细介绍说，该共识认为：（1）我国健康体检人群心血管病及其危险因素流行形势严峻。应重视对其进行主要心血管病危险因素的筛查、风险评估和规范化管理，努力提高其理想心血管健康状态，减少或延缓动脉粥样硬化性心血管病的发生及发展。（2）强调对体检人群进行心血管病危险因素综合评估与风险分层，采用定性、半定量和定量评估的方法；心血管病综合评估一般采用预测模型定量评估的方法，推荐采用“国人缺血性心血管疾病风险评估模型”。（3）对心血管病危险因素综合评估有中度以上危险的无症状成年体检人群，推荐加做相应的专项推荐项目。（4）要重点突出零级预防观念和生活方式干预为主的综合健康管理措施的实施，不断提高体检人群理想心血管健康状态，拟定10年后我国体检人群理想心血管健康水平者达20%。（5）检后监测是单纯体检向健康管理过渡的标志，是针对伴有心血管病风险的体检人群采取健康管理措施的关键；充分利用现代信息技术和手段以提高监测的可及性和有效性。（6）检后效果评估为进一步调整干预方案提供依据；通过反复周期性健康指导干预、检后监测、效果评价，形成正性循h，使心血管风险逐步降低。（7）强调对老年人亚临床心血管风险的筛查和跟踪管理，重点防止老年心血管病事件和跌倒及认知功能障碍发生。（8）要针对女性特有生理功能变化带来的心血管问题，重点关注妊娠期和绝经后女性相关的心血管病风险，采取科学有效、适宜的方法和手段。
沈振海主任强调说，这一专家共识紧密结合我国健康管理（体检）机构的现状与发展需求，吸纳融合相关学科的学术研究成果与经验，是一份跨学科、跨行业的学术规范与共识。其针对我国健康体检人群心血管病危险因素流行现状及特点，以筛查健康体检人群中心血管病高危个体为主要目的，通过建立科学规范的筛查适宜技术规范及流程，以提高筛查与危险因素干预管理的科学性及有效性，对于健康管理（体检）机构开展心血管病早期筛查和健康管理工作，具有重要的指导意义。
关键词：轮机操作；职业有害因素危险等级；危险评估；职业健康损害程度；关联
Study on the Correlation between Occupational Hazards in Ship Engine Roomand the Degree of Health Harm of Operational Staff ZHANG Yu-min，SUN Ying，WANG Yu-shui，DANG Yu-hong，BIAN Ji-cai XING Ai-min（Qinhuangdao Occupational Disease Prevention and Cure Institute，Hebei Province，Qin Huangdao 066001，China）
Abstract：［Objective］ To study the correlation between occupational hazards in ship engine room at different operating post and the degree of the health harm of operational staff. ［Methods］ Occupational hazards at 4 operating posts in ship engine room were identified with the method of risk assessment. Occupational health surveillance of 312 operational staff was conducted. Data were analyzed with the methods of epidemiology and statistics. ［Results］ Grades of occupationalrisk in ship engine room wereⅡand Ⅲ，the highest degree of risk needed to be controlled. There were significant differencesin incidences of high blood pressure，hearing lose and abnormal index in cardiovascular system among those operators at different post in ship engine room.［Conclusion］ There was positive correlation between occupational hazards in ship engine room and the degree of health harm of operational staff.
Key Words：ship engine room；occupational hazard；risk assessment；occupational health harm
工作场所可能存在各种危险源，是威胁作业人员健康的潜在危险因素。迄今，运用国际通用的危险管理模式明确识别出这些职业有害因素危险的种类、水平及影响因素，并将其与接触者的健康损害程度相关联的研究，国内报道甚少。本研究即以此为中心展开，具体报道如下。
1 研究对象
为排除混杂与不确定因素，保证评估调查结果的重复性以及样本的代表性和可比性，经过初选最终将调查对象锁定于4个轮船机仓操作岗位。接受危险评估的作业岗位的生产性质与工艺过程基本相似，主要在接触频率与时间上有明显不同。对这4个工作岗位（见表1）的312名作业人员及138名对照人员（从事地面工作）进行了健康状况调查，被调查者均为男性，其年龄与文化结构（见表1）、生活方式及居住环境基本相同；而且评估岗位都保存有前数年的职业危害因素监测与健康监护数据（见表2、表3），可为评价的真实性和可靠性提供保证。
2 内容与方法
2.1 职业卫生风险识别与评估
采用国际通用之风险管理模式［1，2］。定义：危险（风险）――某一特定危险情况发生的可能性与后果的组合；事故――因工作造成死亡、工伤、职业病、职业相关病症以及精神、心理伤害和全身性不利影响的意外事件；职业有害因素危险――工作环境某一或某些危险源引发上述事故的可能性和其将造成后果的综合；危险评估――评价危险大小以及确定危险是否可容许（即危险的程度是否已低到考虑其法律责任和其职业卫生政策后能容忍的水平）的全过程。评估轮机操作的职业有害因素危险，首先是识别其生产活动、工作环境中存在的危险源，认识存在的危险并了解其特征，以最终确定其危险水平。评估时建立了专门针对职业有害因素危险评估的程序，采取系统的方式来进行风险评估，以保证结论的全面、详尽和有效。
2.1.1 识别危险源 派遣具有危险评估能力的人员来承担。主要围绕以下作业特点与职业卫生问题展开评估：①轮机巡视岗位。三班运转，每班需进入机舱巡视3～4 h，其余时间在集控室观察，班后在船员室休息，就餐在休息室，体力活动较少。②轮机操作岗位。工作地点是机舱，除进餐等活动外，每班在机舱内作业至少7 h，其余同上。③机舱作业环境条件。完全封闭，装有空调，但全面通风效果差，局部有电风扇，舱内空间狭小，机器摆放拥挤，人工照明不均匀，有清洗用水；轮机转动时产生持续噪声和振动，并导致舱内室温过高，时而使用柴油、油和机油等运转、维护机器，因而形成油烟雾并且污染地面；进入舱内人员均佩带减噪护耳器（据称发放与更换均及时），无减噪与油烟抽排装置，无针对油烟的个人防护用品。近年的监测数据见表2。④集控室环境条件。与机舱同处一层，完全封闭，内有电子计算机操控设备，装有空调，全面通风效果差，空间狭小，温度适中，能感到轮机产生的振动和噪声，但后者程度较轻。近年的监测数据见表2。⑤船员室与休息室。在甲板层，采光好，照明适中，有空调、暖气，自然通风良好，由机舱传来的振动与噪声明显减轻。近年的监测数据见表2。
2.1.2 识别危险引发事故的影响因素 危险引发事故的必备条件除危险源外，还需要外因（影响因素）的触发。评估中一并对以下影响因素进行了识别：①个人因素包括体能（生理）结构能力不足，如出海时间平均每月为620 h，此间处于重复、单调、乏味而封闭的工作与生活状态，容易烦躁、疲劳与迟钝；思维（心理）能力不足或有压力，如操作时需时刻观察机器的运转状态并做出处理，导致持续精神紧张，再加上时刻提防海损事故的心理暗示，造成了此作业特有的心理压力。②工作（系统）因素包括人的因素和人类工程学考虑不足、指导或监督不当如不能及时从危险环境撤出并休息，劳动组织不合理如未实行三班四运转等，危险性项目识别不足、滥用或误用各种油类等。
2.1.3 评估危险等级 如上所述，4个被评价岗位均具有多种危险源，采用如下方法评估轮机操作岗位每一种危险源所带来的危险值，确定岗位危险等级。①有下列情况存在的，直接定为较高级别（Ⅱ级）的危险［1，2］：不符合职业安全卫生法规、标准；相关方有合理抱怨或要求；直接观察到可导致危险的错误且无适当控制措施；曾发生过事故现今仍无合理控制措施。②采用下列方法定量计算每一种危险源所带来的危险：请有关人员（车间主任、安全人员、技术人员、船员代表）依据其经历和有关的知识参与讨论，在表4中选择事故或危害事件发生的可能性（L）、暴露于危险环境的频率（E）、可能后果（C）的各自分值，依D= L*E*C公式计算出危险分数值［1，2］。③将每一种危险源的危险分数值综合分析后，依表5确定每一个岗位的危险等级和危险程度［1，2］。
2.2 职业健康损害调查
本研究所及职业健康损害不仅有特异性的，还包括非特异性的及全身损害。一些常被忽略的职业有害因素危险如精神紧张或高度集中、意外惊吓、对不安全因素或海损事故的心理负担以及工作时的身心状态等均被给予了应有关注。
2.2.1 调查内容 主要采用国家卫生部统一制发的职业性健康监护表格进行调查与体检。调查的主要内容包括职业经历、事故伤害或海损经历、家族史、疾病史、健康监护史、劳动保护情况、危险因素暴露史及健康状况与自觉症状的询问等；由于评估岗位的危险因素主要是噪声、高温与振动，前者可影响人体心血管及听觉等系统，甚至可影响全身以致抵抗力下降而出现其它健康损害，且与高温、振动等共同存在时能加重噪声对听觉器官及心血管系统方面的影响，因此健康检查的主要内容包括常规内科检查、心电图检查、B型超声检查、血尿常规与肝功能检查和纯音听力测试。为保证研究结果的客观性，采用阳性体征作为评价依据。
2.2.2 操作方法 严格按照国家职业健康检查规范和诊断标准［3］进行体检与评价，有特殊要求的检查项目的操作方法见表6。
电测听的年龄修正依据国家职业性噪声聋诊断标准进行。血压的年龄修正是动脉收缩压不同年龄标准稍有不同，一般不超过以下标准：39岁以下
2.3 危险等级与健康损害的关联程度统计分析
将轮机作业的职业有害因素危险等级与职业健康损害程度做相关分析，推断两者是否有关联及如何关联。
本研究采用健康异常频率、健康异常分级和数项健康异常并存3项数据作为反映职业健康损害程度的指标。将轮机作业人员的这3项数据与评估出的危险源的危险等级做链接，并按危险等级进行分组； 选用二项分布两样本率比较方法进行组间频率差异的显著性检验；选用Poisson分布两样本均数比较方法进行组间异常级别差异的显著性检验；采用u检验（u0.05=1.96）进行统计推断［4］。
3 结果
3.1 危险识别与评估
研究范围内4个轮船机舱作业岗位的职业有害因素危险等级评估结果是2个轮机操作岗位均为Ⅱ级，需要进行改善；2个轮机巡视岗位均为Ⅲ级，需要引起注意，见表7。近年的监测数据（表2）也印证了这一结果。
对评估岗位之危险源构成影响的因素分别是：忽略正确使用个人保护设备；工作环境中的危险源缺少防护措施；挤逼或限制活动；火患和爆炸的危险性；危险的环境情况如烟、雾、水汽、地面油污等；高温处境；照明不足或过度；心理压力等。
3.2 危险暴露者健康状况的调查
调查范围内轮机员的健康损害以血压异常、听力异常多见；心电图异常较少且表现分散（依次是心动过速、律不齐及不完全右束支传导阻滞），将其列于并存疾患人数的第一位，第二位是肝脾B超异常，再其次是血、尿常规异常和肝功能异常，期望用后三项能提供一些全身性的健康信息。调查结果与前三年的健康监护资料基本吻合（表3、表8）。表明危险等级越高，职业健康损害程度越重，具体表现为血压升高幅度越大、听力异常的频率及严重程度越高、多项异常并存频率越高。
3.3 职业有害因素危险与职业健康损害的关联推断
将表8之危险等级与所对应的健康损害进行相关分析，检验不同危险等级的健康损害程度差异的显著性，结果显示，血压升辐平均值、听力损失平均值、听力异常频率及多项异常并存频率的组间差异具有显著性。
4 讨论
根据以上评估调查及统计推断，本文认为研究范围内：轮机作业的职业有害因素危险等级为Ⅱ级和Ⅲ级，最高危险程度为显著危险需要改善，可依此策划危险控制措施；由表7可见，以上职业有害因素危险之不同等级对轮机机舱作业人员的血压升高幅度有影响，对听力异常的多发程度及听力损失严重程度有影响，对并发多种疾患有影响；以上关联呈现出职业有害因素危险等级与职业健康损害程度的正相关，即危险等级越高，对暴露者健康损害的程度越严重。并且这一关联的影响因素包括个人和工作/系统因素，及心理压力；研究实践表明，足够并适当的危险识别与评估是职业有害因素危险管理中最为奏效的方法，也是推断职业健康损害严重程度的依据；而操作规范的职业健康损害程度调查结论亦可用来反推相应的职业有害因素危险是否可被容忍。
参考文献：
［1］宋大成，吴宗之，朱世伟，等.职业安全卫生管理体系指南［M］. 北京：中国劳动社会保障出版社，2000：111-112.
［2］陈全著. 职业安全卫生管理体系原理与实施［M］.北京：气象出版社，2000：102-104.
［3］中华人民共和国卫生部. GB 16152-1996职业性噪声聋诊断标准及处理原则［S］.北京：中国标准出版社，1996.
［4］倪宗瓒. 卫生统计学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001：72-83.
关键词：个体化；健康评估；营养管理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0004-03
孕妇作为一个特殊人群，其营养状况不仅影响自身健康，还与胎儿的生长发育、出生后的健康、以及成人后疾病的发生密切相关。然而，由于妊娠期孕产妇和胎儿对营养物质的需求处于不断的变化中，孕产妇的体质因素和遗传因素以及对一些营养物质的需求处于不断的变化中，因此，需要对不同的孕产妇进行个体化的医学营养管理，使之达到最佳营养状态，改善围产期结局，以确保母婴安全，本研究通过对不同个体孕妇的健康风险评估及医学营养管理，达到了降低围产期并发症的目的，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象：选择2011年1月1日至2012年2月29日期间在岳阳市妇幼保健院进行规范产前检查、孕前无基础疾病、并在我院分娩、各项资料记录齐全的孕产妇1913例，年龄在19～41岁之间，平均年龄（26.80±4.31）岁，其中，初产妇1374例，占71.7%，经产妇541例，占28.3%，孕前平均体重在（50.34±6.96Kg）之间，结合身高计算平均体重指数在20.20±2.76，按中国成年体重指数（BMI）标准，BMI
1实施健康管理的意义
1.1医学模式转变的需要伴随着现代化进程的加快,人口老龄化、环境严重污染和突发公共卫生事件的增加,对人群健康和预防保健体系带来新的威胁和挑战,对社会、家庭和个人的健康意识和防病能力提出了更高的要求,传统的以疾病为中心的诊疗模式已无法应对新的挑战。如何使个人健康意识、健康知识和健康技能得以提高,是摆在医务工作者和健康管理者面前的重要任务。健康管理随着医学模式的转变而产生,它要求从社会、环境、营养、运动和心理的角度对个体或群体进行健康管理和服务。体检中心应依据自身条件逐渐由单一躯体检查向躯体、心理、体能“三维”检查过渡[2]。
1.2缓解卫生资源紧张的需要研究告诉我们,人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生资源,而最健康的70%只花费了10%的医疗费用[3]。现代社会每个人都处在疾病的威胁之下,每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资,忽视各种健康危险因素对80%健康人群的损害,疾病人群必将不断扩大,现有的医疗系统必将不堪重负。健康管理是对现有医疗卫生资源不足和健康产业与健康行业发展相对滞后的重要补充和有力推动。
1.3体检中心功能延伸的需要疗养院体检中心是一个拥有大量基础人群的医疗机构,健康体检面向大众,这些大流量集中上门的体检人群是方便、快捷、标准化、大规模采集健康信息的最佳路径和基础。体检中心作为健康管理的主要实施机构,能够充分发挥疗养康复、医疗保健和膳食营养等专业技术人才以及先进医疗设备的优势,在完成相关体检项目、体检数据汇总及健康教育的基础上,用健康管理理论指导体检中心的功能升级和服务外延,实施健康科技服务前移战略和医疗卫生服务后移战略,通过健康教育和健康管理提高民众的健康意识、增加防病知识,有效管理和促进其健康行为,彻底改变其不良的生活方式和亚健康状态。
2实施健康管理的服务对象
疗养院健康体检中心的主要服务对象为来院进行疗养康复的中老年群体和来体检中心进行健康体检的健康、亚健康人群及慢性非传染性疾病、疾病康复期人群。包括:①需要进行定期健康体检和保健养生的健康人群。②由于生活节奏快、工作压力大导致的亚健康人群。③某项或数项生物学指标异常,需要进行健康需求干预的人群。④患有常见非传染性疾病又不需住院的人群,尤其是隐匿性疾病、疾病潜伏期长以及一些需要进行定期调理的慢性病人群。⑤慢性病康复期人群等。
3实施健康管理的内容3.1健康状况调查健康状况调查是人们保持身体健康、预防疾病的重要措施,是了解自身健康状况的基本途径。通过健康体检收集管理信息,包括服务对象的身高、体质量、血压、血糖、血脂等基本状况;运动、饮食、睡眠、吸烟、饮酒等行为及生活方式;个性情绪、压力及紧张度等心理因素;工作性质、生活条件、经济收入等社会环境因素;家族遗传因素;个人健康意识、社会健康保障体系的完整性等。期望在不同监测水平上,建立包括健康和亚健康状态人群基本健康水平、生活方式及行为、健康危险因素、疾病危险因素等国家人群健康基础数据库,以提高健康评估的准确率和有针对性地制订干预措施[4]。
3.2健康风险评估健康风险评估是指通过体检对个人及群体的健康状况、患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估[5]。它以健康危险因素调查和全面的健康体检信息分析为基础,以循证医学为依据,结合评估者的直接观察和经验,对个体健康状况和未来疾病发生风险作出客观量化评估与分层。主要内容有:①健康状况评估。体检中心依据自身条件对服务对象进行躯体、体能检查、心理健康调查和家族健康调查等,全面评估其体质基本状况。②生活方式评估。包括饮食、运动、睡眠、个人嗜好、休闲娱乐等。③疾病风险评估。主要指慢性非传染性疾病及危险因素的评估。人群分类:健康、亚健康、疾病状态。健康危险分层:极高危、高危、中危、低危。体检中心通过健康风险评估和疾病预测技术能够精确地预测出高风险的个体中哪些人需要治疗,从而开展有针对性的健康管理。根据健康风险评估和疾病预测技术产生的信息,体检中心可以将重点放在高健康风险人群的健康维护上。
3.3健康需求干预健康需求干预是根据体检报告指导人群建立健康的生活方式,纠正不良行为,由被动治病向主动防病观念转变的过程。通过健康风险评估结果对人群进行筛选分类,然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标,在此基础上选用针对目标的干预措施,最终达到有效降低危险因素的目的。可以利用网络、移动通讯等渠道取得体检者的充分信任,获取并建立个人或团体沟通与交流的平台,为其制订可行有效的个体化保健计划和干预措施。主要内容有:个体化生活方式干预,纠正不良生活行为,如营养及膳食干预、运动量干预、心理压力干预等;危险因素干预,选择干预人群,制订干预目标;落实互动计划,定期评价干预效果,监测血压、血脂、血糖、体质量等生理指标变化。
4实施健康管理的模式
4.1健康危险因素及慢性病的健康管理充分利用“国家人口与健康科学数据共享平台”中的基础医学、临床医学、公共卫生和中医药学等学科数据中心的信息资源,根据体检结果,依据目前研究已知可控并具有评估意义的健康危险因素,如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动和精神紧张等[6],由健康管理人员和服务对象一起审阅健康评估结果,根据个人对健康危险评估的准备程度确定健康危险分层并制定出个性化的健康需求干预计划。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度,不但有益于降低高危患者的风险,同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。
4.2不同年龄段、性别人群的健康管理依据中国人生理常数数据库,按照不同年龄段、性别和不同地区、生活环境,健康危险因素和易患疾病的差异,设计个体化的健康检查项目和二次复查周期,制订个体化的健康管理方案。例如18～35岁健康成人每2年监测血压1次,35岁以上每1年监测1次;40岁健康人群每年检查1次空腹血糖;40岁以下健康人群每2年检测1次血脂,40岁以上每1年检测1次;40岁以上健康人群应至少每5年进行1次健康危险度评估等。据全国膳食和营养调查显示,女性高血压和糖尿病患病率在45～59岁人群分别为30%和4.6%,大于60岁人群分别为50%和7.1%,患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显;女性吸烟率增加的速度明显高于男性;女性冠心病发病年龄一般较男性晚10年,但较男性更容易发生心力衰竭,病死率相对高于男性[6]。因此对女性人群的危险因素和患病特点应加强干预力度。
4.3机构需求的健康管理健康管理所针对的人群中各种疾病的发生多半具有地域性特点,不同地域的疗养院体检中心之间应紧密沟通、数据共享、交流经验、相互学习,不断提高健康管理水平和疾病的检查诊断水平。疗养院自身也可以根据体检中心的规模设立多学科参与合作的健康体检信息中心或体检中心下设的健康信息管理室,建立由临床医学、预防医学、老年病学、药学、心理学、营养学等学科专家组成,以临床决策、预防保健、疗养康复、膳食营养、合理用药为基础的健康管理支持系统,为规范化的健康管理流程提供服务。
目前疗养院体检中心非常缺乏真正意义上的健康管理人员(健康管理师),他们大多由临床医生转型而来,健康管理知识有待复合化和系统化。笔者认为应加强健康管理人员的培训,形成一整套标准的培训管理体制;要求健康管理人员的知识结构复合化,职业技能、个人素质全面化,除了预防医学、临床医学、健康管理等知识外,健康管理人员的培养应在实际工作技能的掌握上多下工夫;打造一支知识全面、技术过硬、结构合理的健康管理人员队伍并充实到体检中心。
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州
师
范
大
学
2020
年招收攻读硕士研究生考试题
考试科目代码：
843
考试科目名称：
健康管理学
说明：考生答题时一律写在答题纸上，否则漏批责任自负。
一、名词解释（每小题5分，共20分）
1.
愈后防复
2.
理想危险度
3.
脑卒中
4.
心身疾病
二、单项选择题（每小题2分，共20分）
1.
不属于中医养生理论中“饮食养生”推荐方法的是（
）
A.
忌食荤腥
B.
食量适中
C.
食宜清洁
D.
食不可偏
E.
因时而食
2.下列对于基本卫生保健的含义理解有误的是（
）
A.必不可少、人人都能享有和充分参与的
B.社会经济发展的重要组成部分
C.各级政府组织参与卫生保健的有效形式
D.最初级的卫生保健组织，是卫生系统的低级部分
E.技术切实可行、学术上可靠、人们乐于接受的
3.
健康教育的核心是（
）
A.增加个人和人群的健康知识
B.增加个人和人群对改变行为的信心
C.转变个人和人群的态度
D.改变个人和人群的健康相关行为
E.提高个人和人群的健康意识
4.健康风险评估的基本模块包括（
）
A. 问卷、危险度计算、健康管理方案
B. 健康档案、危险度计算、健康管理方案
C. 问卷、危险度计算、评估报告
D. 健康档案、危险度计算、健康管理效果评估
E. 健康档案、健康管理方案、健康管理效果评估
5.不属于健康档案中以预防为向导记录内容的是（
）
A.健康体检
B.预防接种
C.危险因素评价
D.危险因素筛查
E.随访服务
6.脑卒中的危险因素不包括（
）
A.肝炎
B.血脂异常
C.高血压
D.糖尿病
E.肥胖
7.不属于肥胖干预的主要措施的是（
）
A. 手术疗法
B. 必要时使用药物
C. 控制总能量摄取
D. 增加身体活动量
E. 行为疗法
8.关于失能收入损失保险，下列说法正确的是（
）
A.以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险
B.以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理
费用支出提供保障的保险
C.以约定医疗行为的发生为给付保险金条件
D.保险金的给付条件与疾病诊断不直接相关
E.以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件
9.如果某评估对象未来5年内的糖尿病发病绝对风险为11%，可以理解为（
）
A. 在未来5年内，在与该评估对象同年龄同性别的100人中，有11人可能会患糖尿病
B. 自即日起，在与该评估对象同等风险的100人中，有11人可能会患糖尿病
C. 该评估对象糖尿病的发病风险在低危险范围
D.100人中有11
人是高危人群
E. 在未来5年内在与该评估对象同等风险的100人中，有11人可能会患糖尿病
10.
某项流行病学调查结果显示，肥胖的200名观察对象中40人在两年内罹患糖尿病，非肥胖组400人中仅有20人在两年内患病，则可得出以下结果（
）
A.以糖尿病为观察结果，肥胖组与非肥胖组比值比为4
B.以糖尿病为观察结果，肥胖组与非肥胖组相比发病相对危险度为4
C.以糖尿病为观察结果，肥胖组与非肥胖组比值比为2
D.以糖尿病为观察结果，肥胖组与非肥胖组相比发病相对危险度为2
E.与非肥胖组相比，肥胖患糖尿病的风险高2倍
三、多项选择题（每小题4分，共20分）
1.循证医学实施的步骤包括（
）
A.提出问题
B
.收集证据
C.评价证据
D.应用最佳证据指导临床决策
E.在实践中不断提高临床决策水平和医疗质量
2.关于“治未病”的核心要点包括（
）
A.未病先防
B.已病早治
C.既病防变
D.辩证施养
E.愈后防复
3.属于2型糖尿病的危险因素的是（
）
A.遗传因素
B.体力活动不足
C.饮酒
D.血脂异常
E.膳食因素
4.属于健康管理近中期效果评价的指标是（
）
A.生活质量指数
B.信念持有率
C.健康知识均分
D.行为流行率
E.干预活动执行率
5.关于健康风险说法错误的是（
）
A.危险度的计算是基于对慢性病和前期暴露因素的流行病学研究基础上得出的
B.理想危险度是将所有前期暴露因素修正到目标水平计算得出的危险度
C.目标分值是根据受评估者在问卷上报告现在健康状况计算得出的
D.健康年龄是与其健康指标的数值相同的男性或女性人群的平均年龄
E.评估分值是假设受评估者成功实现了所有建议其做的改变后计算得出的
四、简答题（每小题10分，共40分）
1.
请简述心理咨询的4种技术。
2.
请简述健康管理的两大科学基础。
3.
请列举健康信念模式的各理论维度，并对各维度含义进行阐述。
4.
请简述健康管理常用服务流程。
五、案例题
（50分）
某大型企业在职员工1500多人，男多女少，平均年龄35岁，60%以上职工吸烟。工作方式以久坐为主，公司提供自助餐，品种较丰富，荤菜为主，油盐较多。企业医务室保存的员工体检资料显示：近几年企业员工体重增加明显，高血压、高血脂检出率呈现逐年上升趋势。请根据该资料，回答以下问题。
1.请简述高血压病的危险因素，并说明该企业员工存在的高血压病的危险因素。（10分）
2.针对该企业员工高血压检出率逐年上升的趋势，您建议开展哪些健康指导？（10分）
3.针对该企业的员工，预防高血压可以采用的传播材料有哪些？（10分）
目的分析某贵金属冶炼厂职业病危害的风险水平，为该行业职业病危害控制和风险管理提供依据。方法采用罗马尼亚职业事故和职业病风险评估(MLSP)方法对某贵金属冶炼厂重点岗位的职业病危害因素进行风险评估，并与现场检测、工作场所职业病危害作业分级的结果进行比对与验证。结果MLSP方法评估马弗炉巡检岗位的综合风险为5级(高)，敲料和马弗炉进出料岗位的综合风险为4级(中等)，浆化釜、分银釜、分金釜、分金压滤、分银压滤、银铸锭和金电解等岗位综合风险为3级(低)，与现场检测及工作场所职业病危害作业分级结果一致。结论MLSP方法可用于贵金属冶炼厂的噪声、高温、粉尘和化学毒物等职业病危害因素的风险评估。
关键词:
贵金属冶炼;职业病危害;风险评估
目前，有关黑色金属冶炼和有色金属冶炼行业职业病危害识别与分析方面的报道很多［1－4］，但对贵金属冶炼行业职业病危害分析的报道甚少［5］。金属冶炼过程工艺复杂，涉及面广泛，几乎所有的生产过程中都有可能产生危害作业工人健康的有害因素［6］。贵金属冶炼也不例外。贵金属冶炼过程中存在铅、浓硫酸、浓硝酸、液氨、水合肼和氯酸钠等有毒有害物质和易燃易爆物质，在生产作业过程中稍有不慎，都将引起重大职业中毒事故和爆炸事故［7－9］。为从源头控制或消除职业病危害，减少职业病危害事故，本文通过罗马尼亚职业事故和职业病风险评估(MLSP)方法对该贵金属冶炼厂存在的职业病危害因素及其风险水平进行分析和评价，为该行业职业病危害控制和风险管理提供依据。
1对象与方法
1.1对象研究对象为2014年某贵金属冶炼厂年处理阳极泥2600吨技改项目。主要评价范围为焙烧车间、湿法车间、铸锭电解车间和氨回收系统等。
1.2方法
1.2.1工程分析该项目生产原料为阳极泥，主要产品为黄金、白银，副产品为硫酸铜、硫酸铵、粗硒及15%氨水(15%氨水回用于生产系统)。该项目采用先进的湿法工艺进行处理，得到金粉银粉，经过电解提纯，可产生高品质的金银锭。
1.2.2职业病危害因素识别与检测通过现场调查，结合该项目的生产工艺、原辅料特点分析，该项目存在的主要职业病危害因素有噪声、高温、铅尘、铅烟、硫酸、盐酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸钠、一氧化氮、二氧化氮和其他粉尘(焙料粉尘、氯酸钠粉尘和亚硫酸钠粉尘)。按照GBZ159、GBZ/T160、GBZ/T189和GBZ/T192的规定和该建设项目职业病危害特点，分别选择对噪声、高温、铅尘、铅烟、硫酸、盐酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸钠、一氧化氮、二氧化氮和粉尘进行检测。
1.2.3MLSP方法按照《国外职业健康风险评估指南》［10］中的MLSP方法对各岗位的风险水平进行评估。该项目根据职业病危害因素的接触时间、接触浓度(或强度)和危害程度等确定重点岗位，根据最常见后果的严重性等级和发生后果的可能性等级确定工作场所的风险水平，常见后果主要依据职业病诊断标准中的级别以及临床诊断分级，最轻级别一般为常见后果，最高级别为严重后果［11］。本次评估考虑到常见后果的发生频率高，对帮助企业评估和处理不同层次健康风险具有实际指导意义［11］，本项目仅对最常见后果进行评价。
1.2.险评估结果验证与《工作场所有害因素职业接触限值》《工作场所职业病危害作业分级》的判定结果进行验证。根据文献报道，与工人的职业健康体检结果进行比对。
2结果
2.1现场职业病危害因素检测结果有1个岗位的高温(WBGT指数)、1个岗位的粉尘、1个岗位的铅尘和1个岗位的铅烟浓度不符合职业接触限值要求。超标对象分别为马弗炉进出料岗位的高温、敲料岗位的其他粉尘、敲料岗位的铅尘、马弗炉进出料岗位及巡检岗位的铅烟，见表1。
2.2MLSP风险评估结果马弗炉进出料岗位和铸锭岗位接触的高温导致头晕、头痛、心慌、疲乏等不适感判定为非常低风险;敲料岗位接触的铅尘、马弗炉进出料岗位和马弗炉巡检岗位接触的铅烟风险水平为高风险，其他岗位接触的职业病危害因素风险水平为低风险。各岗位的综合风险水平如下:马弗炉巡检岗位为5级(高风险)，敲料、马弗炉进出料岗位为4级(中等风险)，浆化釜、分银釜、分金釜、分金压滤、分银压滤岗位、银铸锭和金电解操作岗位为3级(低风险)。
2.3风险评估结果验证
2.3.1风险评估结果马弗炉进出料岗位、敲料岗位的风险评估结果为中等风险，马弗炉巡检岗位的风险评估结果为高风险，与现场检测及工作场所职业病危害作业分级结果一致。马弗炉进出料岗位的高温和铅烟超限倍数、敲料岗位的其他粉尘超限倍数、敲料岗位的铅尘超限倍数、马弗炉进出料岗位的铅烟超限倍数超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)的要求。根据《工作场所职业病危害作业分级》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)对
表2中各岗位的职业病危害作业分级情况如下:敲料岗位、马弗炉巡检岗位和马弗炉进出料岗位为Ⅱ级(中度危害)，其他岗位为0级(相对无害作业)。2.3.2体检结果工人均按照所接触的职业病危害因素进行健康检查，未发现疑似职业病患者和职业禁忌证。该项目共72人进行了职业健康检查，体检率为100.00%，体检异常61人，体检异常率84.72%。体检结果中1人有多项指标异常，出现异常情况最多的前三项指标分别为高血压或血压偏高、心电图改变和两肺纹理增多，其中高血压或血压偏高20人(27.78%)，其中马弗炉进出料岗位4人，占20.00%，分金压滤岗位3人，占15.00%;心电图改变20人(27.78%)，其中马弗炉进出料岗位5人，占25.00%，分银釜操作岗位3人，占15.00%;两肺纹理增多17人(23.61%)，敲料岗位和浆化釜操作岗位各3人，在两肺纹理增多者中各占17.65%。
3讨论
该项目存在的职业病危害因素与部分有色金属冶炼行业相似［2－4］，但由于本项目贵金属冶炼的生产工艺及原辅料与其他有色金属冶炼不同，职业病危害因素的分布有其特殊性。本项目采用湿法冶炼技术，在酸性介质的水溶液中进行化学处理、分离杂质、提取金和银;采用阳极泥为原料，根据第三方提供的成分检测报告，阳极泥中主要成分和含量从高到低分别为银3.0%～30.0%、铅5.0%～25.5%、铜5.0%～25.0%、硒0.0%～8.0%、硫2.0%～3.8%、镍0.5%～0.8%、金0.03%～0.7%、碲0.0%～0.39%和砷0.0%～0.37%。本项目对铅进行了现场检测和分析，其他元素对工人的危害情况有待进一步研究。有色金属冶炼行业普遍存在的主要职业病危害因素为噪声、粉尘及重金属，且这些有害因素存在不同程度的超标现象［3，5，12－13］。本项目超标的职业病危害因素分别是高温、粉尘、铅尘和铅烟，与文献报道中有色金属冶炼行业的有害因素超标情况稍有不同。
MLSP方法为罗马尼亚根据欧洲标准颁发的职业事故和职业病风险评估方法［14］。与国内现行的评价标准相比，《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)、《工作场所职业病危害作业分级》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)和MLSP方法均适用于化学和物理因素。《工作场所有害因素职业接触限值》和《工作场所职业病危害作业分级》以职业接触水平为重要依据来判断;MLSP方法为定性评估方法，不以职业接触水平为依据，而根据风险因子对人体作用后果的严重性和可能性来确定风险等级，健康后果分为最严重和最常见后果，可对这两个后果分别进行评价，但后果发生的可能性等级较难判断，主观性较强，这与文献［14］报道一致;MLSP加权平均后风险水平降低;MLSP方法可对工作场所的总体风险水平进行综合评价，这明显优于国内现行的评价标准。自2001年建厂以来，该企业未发现铅中毒病例，但存在尿铅超标的现场，并据文献［5］报道，金银炉操作岗位存在铅吸收病例，因此铅中毒的发生可能性判定为频繁，根据铅对人体最常见的健康损害(铅中毒)的严重程度判定铅的后果严重性为重大，因此接触铅的岗位的风险水平判定为高风险;马弗炉进出料岗位由于高温的接触时间短，休息室设置了冷风机，高温引起的头晕、头痛、心慌和疲乏等先兆中暑的健康危害较轻微，发生可能性低，因此高温的风险水平判定为非常低风险。高血压或血压偏高、心电图改变可能与接触噪声、高温、铅尘和铅烟相关，有文献报道［15－17］，噪声和高温可对神经系统和心血管系统产生不良影响，铅尘、铅烟可引起血压升高和心电图异常。体检异常情况与风险评估结果一致。
在本次风险评价过程中可以发现，敲料岗位、马弗炉进出料岗位和马弗炉巡检岗位为本项目的重点控制岗位，建议企业提高自动化程度，加强马弗炉的密闭性，敲料区域设置除尘措施，必要时进行加湿处理，加强工人的健康监护。由于阳极泥中的重金属和非金属元素的成分和含量存在很大的不确定性，建议企业对不同产地不同批次的阳极泥的成分进行自测，以更好地选择防护措施。同时应加强操作不当、设备设施故障、密闭空间、化学品泄漏等特殊工况事故的防范和应急救援的演练，减少职业病危害事故的发生。综上所述，MISP方法可用于贵金属冶炼厂的噪声、高温、粉尘和化学毒物等职业病危害因素的风险评估。该方法与国内现行的评价标准相比，更能准确反映实际情况，但还需要更多现场研究证实。
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