浙江省慈溪市崇寿镇卫生院 浙江省慈溪市 315334
【摘 要】目的：观察分级管理及预防措施对社区高血压的治疗情况，并对其效果进行总结分析。方法: 将我社区内2011 年5 月至 2012 年11 月收入并确诊的80 例原发性高血压患者纳入研究对象，并随机分为两组，观察组和对照组，每组患者40 例。对照组组采取常规方法进行治疗，观察组在常规治疗基础上采取高血压分级管理的方法并给予相应的预防措施。对两组患者的治疗效果进行分析和比较。结果: 观察组40 例患者中显效20 例，有效16 例，总有效率达90%，对照组显效14 例，有效13 例，总有效率67.5%. 观察组总有效率明显高于对照组，且差异具有明显的统计学意义（P<0.05）。结论: 在社区高血压患者中实施分级管理并给予预防措施，能够有效提高患者的治疗效果，改善患者生存质量，值得在临床上进一步推广，使用。
关键词 社区高血压；分级管理；预防措施；效果
高血压是临床常见的一种慢性疾病，多发病，治疗周期长，需终生进行治疗。目前临床上控制和治疗高血压的方法有药物治疗和非药物治疗。研究表明，对不同程度的高血压疾病实施分级管理和采取预防措施的方法能够有效提高治疗效果[1]，本次研究在常规治疗的基础上对高血压患者实施这一方法，取得了较好的临床效果，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我社区内2011 年5 月至 2012 年11月收入并确诊的80 例原发性高血压患者纳入研究对象，并随机分为两组，观察组和对照组，每组患者40 例。观察组中男性患者23 例，女性患者17 例，年龄在49-79岁之间，平均年龄（53.4±7.3）岁；对照组中男性患者24 例，女性患者16 岁；年龄在50-78 岁，平均年龄为（61.8±2.5）岁。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异不明显（P>0.05，可进行比较。
1.2 方法
对照组采取常规的方法进行治疗，主要包括常规的血脂、血压、血糖的监测和心电图的监测，并结合临床资料对患者病情进行评估。观察组在常规治疗的基础上对患者采用分级管理的方法，具体措施如下：
（1）一级管理，一级管理主要针对于单纯高血压无其他危险因素的患者，每三个月进行一次随访，主要是非药物治疗和对病情进行监测，若治疗三个月后无效，则开始使用药物治疗。
（2）二级管理，一级高血压伴有1-2
个危险因素的患者或二级高血压伴有2 个一下危险因素，随访两个月进行一次，治疗在健康教育的基础上以用药指导为主。
（3）三级管理，一级高血压或二级高血压伴有3 个或以上的危险因素，随访每月进行一次，加强降压治疗，了解病情变化，观察药物作用效果及不良反应的发生情况，有针对性的进行健康教育和指导。
1.3 评价标准
根据血压控制情况，将治疗效果分为显效、有效、无效三种情况。
（1）显效：全年有不少于九个月的时间血压处在140/90mmHg 以下。
（2）有效：血压处在140/90mmHg 以下的时间为六到九个月；3）无效：血压处在140/90mmHg 以下的时间为六个月或小于六个月。
1.4 统计学处理方法
数据均录入spss17.0 统计学软件进行处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 时认为组间差异结果有统计学意义。
2 结果
观察组40 例患者中显效20 例，有效16 例，总有效率达90%，对照组显效14 例，有效13 例，总有效率67.5%. 观察组总有效率明显高于对照组，且差异具有明显的统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
本研究显示，在常规治疗基础上对高血压患者进行分级管理并采取预防措施后，总有效率为90%，. 明显高于对照组的总有效率67.5%，且差异具有统计学意义（P<0.05）。综上可见，在社区高血压患者中实施分级管理并给予预防措施，能够有效提高患者的治疗效果，改善患者生存质量，值得在临床上进一步推广，使用。
参考文献
[1] 李华英, 胡宝珍. 对社区高血压患者进行分级管理的做法与体会[J]. 中国全科医学,2006,9(3):227-228.
心脑血管疾病一级预防 是指控制好各种心血管病危险因素，干预的靶点通常是那些尚未发生脑血栓、脑栓塞、冠心病等心脑血管疾病但存在危险因素的人群，以防止首次事件的发生。
心脑血管疾病二级预防 是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。
二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。
二级预防措施的“ABCDE”原则
A：阿司匹林 主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。有研究显示，收缩压每升高10 mm Hg，脑卒中发病的相对危险增加49％；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46％。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分。治疗高血压常用的药物包括几大类，如ACEI/ARB类、CCB、B受体阻断剂、利尿剂和n受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)能够有效地控制血压，并可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARBs作为高血压患者预防卒中的一线用药。
血脂异常是缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一，其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高使得缺血性卒中险增加。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病的最重要药物。对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的极高危患者(伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者)，无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀类药物治疗。
C：中医药 中医药预防心脑血管病有确切的临床效果，包括具有传统医药特色的活血化瘀类中成药，如五福心脑清软胶囊等。这些中成药具有降血压、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用。尤其是临床常用的五福心脑清软胶囊具有三大药理特点：降血脂、通血管、抗血栓，这是传统治疗心脑血管中成药中的优秀药物。
中医认为，调降血脂是防治心脑血管疾病的根本措施，疏通血管是防治心脑血管疾病的基本措施，抗栓溶栓是防治心脑血管疾病的重要措施。五福心脑清软胶囊三重作用方式，对于心脑血管疾病的预防和治疗取得满意的临床疗效。三高患者的辅助治疗，可选择五福心脑清；三高患者预防冠心病和脑卒中，选择五福心脑清，药性平和有效，可以长期使用；冠心病、脑卒中恢复期治疗，也可选择五福心脑清，缓解冠心病症状，改善卒中后遗症。五福心脑清疗效确切，安全性也高，使用方法是3次/目，2粒/次(偏瘫患者3粒/次)，3个月为1个疗程。这些中成药对冠心病、心绞痛和脑卒中、脑梗死的预防和治疗有积极的意义和作用，很值得临床的推广和应用。
D：控制糖尿病 糖尿病治疗一般采用糖尿病饮食-低热量、低糖，适当应用降糖药。
【关键词】高血压 社区 规范化管理
中图分类号：R193 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-343-02
高血压不仅本身是常见的心血管病，更是心血管病最主要的危险因素，但同时也是可以预防和控制的疾病[1]，降压治疗能减少心血管病的风险已成为共识。为此，我区2008年5月引进“全国高血压社区规范化管理”项目，按照“一条规范化主线、培训和管理两大任务、区镇村三级实施”的工作思路有序展开项目工作，现对项目实施效果做一个阶段性评价，报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 2008年8月至2009年3月，全区18个镇（办事处）的100个村社区卫生服务站管理的4127例原发性高血压患者，其中男性2018例，女性2109例，对象入选时年龄为59.38±8.13岁。
1.2 研究方法 采取自身对照，对入选的项目患者按照《高血压社区防治手册》的内容要求规范化管理8个月，对管理前后的相关指标与效果进行分析评价。
1.3 评价指标
1.3.1 药物治疗率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月服降压药者占项目患者的百分率。
1.3.2 血压控制率 8个月项目期间，有6个月及超过6个月血压在140/90 mmHg以下者占项目患者的百分率。
1.3.3 管理前后血压水平的变化
1.3.4 管理前后危险因素的变化
1.4 管理措施
1.4.1 广泛宣教目标人群 通过举办健康讲座、“每周话健康”电视宣教、组织高血压患者俱乐部活动等多种形式，对不同目标人群进行有针对性的宣教。
1.4.2 巡回培训管理医生 采取多媒体教学形式，图文并茂的对镇村两级医生共600余人进行巡回培训和现场指导，不仅完成项目的培训任务，而且提高项目管理者的业务水平和技能，保证项目措施的顺利落实。
1.4.3 结对帮扶分步实施 本研究对象所在的100个项目村，均是由区、镇专业人员与各村结对，共同做好分批分期落实患者入选、建档、随访干预等措施。
1.4.4 建设医防结合专科 形成“一个组织、两级专科”的项目技术支持体系，即成立临床心内科和流行病学专家参加的技术指导组，在区直医院设立1个区级高血压专科，在18个镇社区卫生服务中心设立医防结合的高血压专科，方便项目患者就诊，确保双向转诊畅通。
1.4.5 建立长效管理流程 形成“查、治、管、转、报”五结合的管理流程，即按照发现患者、选择对象、基线调查、临床评估、分层治疗、分级随访、双向转诊、疾病监测八个步骤，对高血压患者随时发现随时管理。
1.5 质量控制 建立三级检查考核制度，即村卫生服务站实行旬自查制度，镇卫生服务中心实行月督查制度，区疾控中心实行季考核制度，内容包括档案随访表的填写质量、血压测量的准确性、用药指导和行为干预的针对性等。
2 结果
2.1 项目患者分级情况 参照《中国高血压防治指南》标准，对4127例高血压患者在入选项目时进行危险分层，确定管理级别，结果如下：一级管理对象低危患者531例，占12.87%；二级管理对象中危患者1650例，占39.98%；三级管理对象高危、很高危患者分别有761、1185例，各占18.44%、28.71%。
2.2 管理前后药物治疗率的变化 见表1。
表1 盐都区项目患者药物治疗率的变化
x2检验 各层p均＜0.01
2.3 管理前后血压控制率的变化 见表2。
表2盐都区项目患者血压控制率的变化
x2检验 各层p均＜0.01
2.4 管理前后血压水平的变化 管理后项目患者整体血压水平收缩压(SBP)下降了12.12mmHg，舒张压(DBP)下降了5.87 mmHg，见表3。
表3 盐都区项目患者管理前后血压均值比较(x±s，mmHg)
2.5 管理前后危险因素的变化 本项目注重同时进行非药物治疗，通过随访中的行为指导和干预，项目患者中吸烟、饮酒、高盐饮食、超重等危险因素的比例均有不同程度的下降，见表4。
表4 盐都区项目患者管理前后主要危险因素变化情况
x2检验 吸烟、饮酒、高盐饮食、超重统计学检验p均＜0.01
3 讨论
国内外经验均表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率，从而控制高危因素减少并发症的发生[2]。本项目首先是立足于社区，我区在农村社区实施项目8个月来，药物治疗率升高23.84%，血压控制率提高了2.0倍，血压水平平均下降了12.12/5.87mmHg，说明对高血压患者进行社区综合干预，可提高社区高血压控制率，降低血压水平，与国内有关研究结论一致[3]。
通过分析发现，管理前药物治疗率(64.72%)并不低，但控制率(16.36%)却较低，可能与本地群众健康保健意识有所提高，发现血压升高能够服用降压药，但却以自服药为主，血压难以控制等因素有关，这也可能是实施项目管理后，药物治疗率升高幅度(23.84%)不如血压控制率升高幅度(32.76%)的原因，说明规范化的用药指导在控制高血压的过程中作用较为重要。
分析还发现，低危患者管理前后的药物治疗率(51.41%、73.63%)相对于其他分层的患者均较低，但管理后的血压控制率升高幅度却最明显(40.49%)，这可能与对低危患者采取有针对性的非药物治疗措施即可控制血压有关，当然也与低危患者的血压水平较低易于控制有关，由此可见，一旦发现高血压立即开始进行非药物治疗是很有必要的。同时，通过项目化管理，限盐、吸烟减少、饮酒减少、控制体重等干预均发挥了作用，项目患者的不良习惯和行为得到了有效改善。
本项目强调规范化，我区以此为主线贯穿整个项目工作，力争做到实施的规范化、治管的规范化、信息的规范化和评价的规范化。加强对基层医生的培训，通过贴近基层便于接受的培训方法、形式、途径，来转变其防治观念、提高其防治技能和业务水平。再通过区级专业人员结对帮扶、分步实施、三级检查等措施加强项目的实施质量。加强医防结合专科门诊建设，开展特色诊疗服务和特色现场宣教，吸引高血压患者归口治管，推广“围绕治疗抓管理、加强管理促治疗”的治管理念，以达到“预防有用、治疗有效、控制有力”的治管目标，确保项目规范化运行。
当然，高血压社区规范化管理项目在实施的过程中会受到诸多因素的影响，如有限的社区卫生资源、患者的顺应性、当地的经济条件等，使项目的实施有不少的难度。这些影响因素和心血管病干预效果的关系，以及如何提高居民参与项目的顺应性仍是今后要探索和解决的问题。
参考文献
[1].于学海，张树和，廖小泸等.首钢社区高血压控制率与药物成本调查分析[J].中国慢性病预防与控制，2000，8(3)：133-135.
关键词：分级管理 预防措施 社区高血压治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0088-02
高血压是临床常见病、多发病，需要终身治疗，这要求我们要在治疗过程中加强对危险因素的控制，做到早诊早治、规范管理，将三级预防贯穿在治疗全过程中。有研究表明，以药物治疗、非药物治疗及健康教育为指导的社区干预措施能有效控制高血压患者的脑卒中发生率及死亡率。我院在常规治疗的基础上对社区高血压患者实施了分级管理及预防措施，取得了较为理想的效果，现做报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。择于2009年1月～2011年1月在我社区就诊的原发性高血压患者90例，设为观察组，男54例，女36例，年龄46～71岁，平均55.2±3.6岁；将既往未进行分级管理，接受一般治疗且资料详细的90例患者设为对照组，男55例，女35例，年龄44～70岁，平均54.1±4.3岁；两组患者均临床资料完整，性别、年龄等一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 干预方法。两组患者均给予各项必要的辅助检查，包括血脂、血糖监测，常规心电图，血压测量等，借助既往的各项检查资料结果对患者病情进行评估。观察组患者在此基础上给予高血压分级管理，措施如下：①1级管理，1级高血压无其他危险因素的患者，每隔3个月随访1次，了解病情控制情况，以非药物干预及健康教育为主，若3～6个月后无效，则进行药物治疗。②2级管理，1级高血压且伴有1～2个危险因素的患者，及2级高血压伴有2个或以下危险因素的患者，每2个月随访1次，以用药指导及健康教育为重点，根据患者情况有针对性的进行用药及干预指导；③3级管理，1级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，2级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，3级高血压患者，每月随访1次，了解病情控制情况，加强规律降压治疗，主要观察药物疗效及不良反应，预警并评价靶器官损害情况，有针对性的给予行为指导及健康教育，将血压降至理想水平。
1.3 评价标准。根据患者全年血压控制情况，将血压控制效果分为显效、有效及无效三个等级：①显效，全年至少有9个月血压（收缩压/舒张压）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9个月血压在140/90mmHg以下。③无效，全年有6个月或以下血压在140/90mmHg以下。
1.4 统计学方法。所有数据均使用SPSS18.0统计软件包分析处理，计数资料以率（%）表示，以X2进行检验，组间差异以P
2 结果
观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P
表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]
注：与对照组相比，*P
3 讨论
高血压病是诸多心、脑、肾病的重要原因，近年来，随着生活水平的提高，高血压的发病率呈现逐年上升的趋势，成为影响人们健康的全球性疾病。一般认为，降低心血管意外及死亡的危险是防治高血压的关键。在病因方面，通常认为生活习惯、饮食习惯是影响高血压发病的重要因素。因此，在给予高血压患者针对性的治疗时，要明确告知患者高脂血症、吸烟酗酒是高血压的危险因素。
高血压是一种复杂慢性疾病，发病初期可以没有任何症状，但一旦出现症状，则表示已经对靶器官造成了一定程度的损伤，或出现各种并发症，后果难以预料。在老年人中，高血压与心脑血管疾病所致的死亡率具有显著的相关性。因此，有必要尽快采取干预措施，将血压控制在正常范围内，防止高血压心脑血管并发症的发生。
从我国当前的情况来看，高血压病的知晓与服药情况，及控制效果都不理想。有研究表明，社区综合干预是针对高血压高危病人、高血压患者的有效措施。其中，健康教育是十分简单有效的方法，其主要形式是通过各种媒体进行高血压防治知识的传播，或印制、发放宣传册，举办讲座，或一对一宣教等。也有研究认为，社区护理干预能有效控制高血压患者脑卒中的发生率与病死率。
在本次研究中，实施分级管理及预防措施的观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P
参考文献
[1] 沈序英，史玲，王路昌，李觅琼，沈夏英.高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估[J].中国全科医学，2010，13（08）：873-875
[2] 穆淑霞，黄晨华，王烨，张晓红，季伟，严鸿兴.综合干预在社区高血压病防治中的研究及评价[J].中国初级卫生保健，2011，25（07）：28-29
[关键词] 高血压病；非药物治疗；并发症
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-163-02
在高血压病的治疗过程中，非药物治疗措施具有降压、控制其他危险因素（肥胖、糖尿病和高脂学症）减少心血管并发症，增强降压药物疗效等重要作用，对提高高血压病人的生活质量、降低死亡率和致残率有着不可估量的作用。本文在非药物治疗的基础上配合常规降压药物对60例高血压病病人进行临床疗效观察，并从中探讨非药物疗法与高血压病的预后关系。
1 资料与方法
1.1 病例选择
患者均符合以下标准：①Ⅰ、Ⅱ级高血压（采用国际统一标准）血压为21.3～26.7 kPa/12.7～15.3 kPa；②年龄31～65岁，性别不限；③无支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、心功能不全、心动过缓和严重的传导阻滞；④排除继发性高血压；⑤有不同程度的烟酒嗜好，且实验前均接受过不正规的降压药物治疗，没有实施非药物治疗措施。本文病例来源于本附属医院门诊病人。60例中男40例，女20例。年龄34～64岁，平均年龄55.8岁。其中Ⅰ级高血压32例，Ⅱ级高血压28例。病程5～10年者38例，10年以上者8例，5年以下者4例。
1.2 治疗方法
受试者均在其家属和社区保健医师的监督下接受非药物治疗。具体方法为：①控制体重；②低盐、低脂、高纤维素饮食，多摄入富含钾、钙、镁的食物（有社区保健医师给病人制定一日三餐的食谱）；③戒烟酒；④适量运动，根据病人的具体情况制订有氧运动项目，如散步、慢跑、健身操等（30～45 min/d，每周4～6次）；⑤维持良好的心理状态，（由社区保健医师针对不同病人的心理状态进行心理疏导、减少精神压力和抑郁）。在此基础上根据病人的具体情况分别选择不同的药物治疗方法，为了更有效的控制血压，又不至于产生明显的不良反应，小剂量联合用药已成为现代高血压病治疗的原则之一[1]。本文入选病例中的Ⅰ级高血压均采用硝苯地平、卡托普利或倍他洛克单药治疗，Ⅱ级高血压均采取联合治疗如卡托普利与硝苯地平联合，或倍他洛克与硝苯地平联合，服药剂量和次数可以根据病情增减。
1.3 观察方法
使用台式血压计，以坐位右上肢血压为准。每次测压3遍，取其中舒张压差≤0.53 kPa的两次血压平均值作为实验前的血压，治疗期间每周测压2次。治疗第3周的2次血压平均值作为实验后的血压。每次均为专人测压，并记录实验期间的心率及临床症状。
1.4 疗效评定
1.4.1 降压疗效的评定方法将实验前血压和实验后血压比较而评定。显效的标准为舒张压下降＞1.33 kPa且降至正常范围（12 kPa）；或舒张压下降＞2.67 kPa。有效的标准为舒张压下降1.33~2.67 kPa或收缩压下降＞4 kPa。无效的标准是血压下降未达到有效标准。
1.4.2 对预后影响的评定评定的方法是：对60例病人均作为期5年的追踪观察，把能坚持非药物治疗者列为甲组，未能坚持非药物治疗者列为乙组，收集所有病例5年后的病情转归资料。
2 结果
2.1 降压疗效
60例病人经4周的实验治疗，其结果为：显效50例（83.3%），有效10例（16.6%）。实验治疗前后收缩压与舒张压显著降低（P＜0.01）详见表1。其中收缩压平均下降幅度为3.6 kPa（16.4%），舒张压平均下降幅度为2.78 kPa（19.8%）。对心率的影响详见表1，实验治疗前后心率减慢平均14.83次/min（17.3%）有显著性差异(P＜0.05）。
2.2 对预后的影响
通过5年的追踪观察发现，60例病人中能坚持实施非药物治疗措施的甲组病人28例，其中26例病情稳定，血压控制在安全范围。即中青年血压降至“正常”(＜17／11 kPa或 理想16／10.5 kPa)水平。老年人降至正常高值（17.0～17.8 kPa／11.0～11.8 kPa）的上限。无心、脑、肾并发症。另两例血压控制不满意。5年中未能坚持非药物治疗措施的乙组病人32例，其中并发脑卒中14例占46.8%，并发冠心病12例，占37.7，血压控制不满意者6例，占18.7%。甲组与乙组并发症的发生率有显著性差异（P＜0.05)。
3 讨论
高血压的病因尚未阐明，目前统一的观点认为是在一定的遗传背景下，由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致[2]，其后天的环境因素主要包括寒冷、不良行为及饮食习惯，如高盐饮食、高脂饮食、烟酒嗜好等。此外，精神紧张、焦虑、环境噪音均可使交感神经活动性增强，促使高血压的形成和高血压状态的维持。而威胁高血压病人生命安全的的主要是心、脑、肾的损害及其并发症。其中脑卒中是我国目前人群致残的首要原因，血压升高可导致脑小动脉收缩，继而引起小动脉肌层玻璃样变和管腔变硬静脉床的灌注过度增高导致充血、水肿或出血，引起出血性脑卒中；当血压下降时即引起脑灌注不足而导致脑组织缺血，引起缺血性脑卒中[3]。有资料表明在急性冠心病事件中，37.6%归因于高血压。人群79%的脑中脑卒中事件归因于高血压[4]。因此，对高血压病人应早发现、早诊断、早治疗，积极采取综合性治疗措施，延缓心、脑、肾并发症的发生。其中，非药物治疗措施是高血压病人综合防治的基础。本组资料充分显示，不注重非药物治疗措施的实施，单靠药物治疗，其疗效不仅不满意，并且心、脑、肾并发症的发生率高。由此可见，非药物治疗措施不仅可以增强降压药物的疗效，更重要的是能最大限度的降低血管并发症的发生率。对提高高血压病人的生活质量、降低死亡率和致残率有着及其重要的作用。
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[4]吴兆苏.心血管系统疾病流行病学及防治[M].北京：人民卫生出版社，2002，53.
（收稿日期：2007-04-17）
1.1高血压危险因素
原发性高血压发病机理至今尚未明确,但各种危险因素在高血压发生中的作用已得到共识。高血压是多基因、多环境因素影响的疾病,与不健康的生活方式或不利的物理及社会环境相关。目前在原发性高血压危险因素的研究中,已有明确证据支持的危险因素主要有超重、食盐摄入过多、过量饮酒、遗传因素和年龄、性别、职业与教育水平等人口特征因素。
1.2高血压与其他疾病的关系
高血压是一种以动脉血压升高为特征,可伴有心、脑、肾等靶器官的功能性或器质性改变的全身性疾病。大量研究证实,高血压既是独立的疾病又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变的危险因素。
1.2.1 高血压与冠心病、脑卒中的关系
高血压是心脑血管病最重要的、独立的发病因素,心脑血管病的发病率、死亡率与高血压的程度密切相关。《中国高血压防治指南》指出,收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,可以使脑卒中减少36%,冠心病减少3%,人群总的心血管病事件减少34%。于瑞英报道,在英国,14%的男性冠心病病人和12%的女性病人死亡与血压升高有关。
1.2.2 高血压与肾脏疾病、糖尿病的关系
高血压既是肾脏疾病的原因,也是一种结局。血压正常偏高(135/85mmHg)的个体,发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压者(120/80mmHg)高出2倍。高血压Ⅲ级患者(≥180/110mmHg),发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压者高出12倍。与非糖尿病相比,糖尿病病人发生高血压的比率高1.5~2倍。
2我国高血压社区防治进展
2.1我国高血压社区防治的发展历史
1969年中国医科院心血管病研究所率先在首钢建立了第一个人群防治基地,并长期坚持至今。随后,1970年在河北正定县农村建立了我国农村的心血管病防治点,标志着我国高血压社区防治的开始。80年代,流行病学病因调查、疾病监测成为这一阶段的重要标志,国内20个单位协作共同对不同地区的10余个人群进行心血管发病、死亡和危险因素监测,值得一提的是,在这一时期我国参加了WHO心血管疾病危险因素监测(MONICA)的方案,使心血管病防治效果评价成为可能。并于1984年在天津市率先开展了以高血压为主的社区“四病”防治规划,使高血压的社区防治开始了公共卫生措施的全面实施。90年代以后,在国家“八五”和“九五”心血管病攻关项目中,流行病学研究几乎都是人群防治研究。这一时期,以社区为基础的综合防治从策略的选择到措施的实施都有了长足的发展。1995年世界银行卫Ⅶ贷款健康促进子项目在我国7市1省启动。1997年卫生部在北京、天津、上海、河北、辽宁等17省、自治区、直辖市开展了社区慢性病综合防治示范点工作,后来扩展到24个点。1998年卫生部确定每年10月8日为全国高血压日,在全国范围内掀起了高血压群防群治的热潮,这既说明了党和政府对高血压防治的重视,同时也是全社会开展高血压健康促进项目的一个重要成果。
2.2国内具代表性的社区高血压干预研究项目及防治经验
自1959年首次开展全国性血压普查之后,又相继组织了多次大规模的人群研究与干预项目,并取得了令人瞩目的成就。其中首钢自70年代起开展社区人群高血压的防治,在1974~1988年间,脑卒中发病率从155/10万下降至58/10万,死亡率由84/10万下降至18/10万。天津市通过十年的心血管病社区综合干预后,干预社区人群脑卒中发病率和死亡率比非干预社区有较大幅度下降,干预社区人群平均发病年龄较非干预社区推迟,研究还表明干预时间越长,效果越好,干预措施对脑卒中的干预效果优于冠心病。自1991年始,在北京、上海、长沙等三个城市和北京房山区农村4个点共40余万人群中开展了大规模的心血管病社区综合防治研究,定期监测和治疗高血压患者,同时在全人群中实施各种形式健康教育和健康促进活动,促进人群行为和生活方式的改变。干预4年后,人群血压有净下降,干预区脑卒中发病率下降21.4%,死亡率下降33.2%,对照社区两率分别下降6.25和24.7%,干预措施对降低脑卒中发病和死亡效果明显。1996~1999年,北京房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区,郭艳梅等报道:①高血压患者的血压水平无论舒张压还是收缩压,结局均低于基线。②高血压患病率的变化:干预社区为37.4%,对照社区为39.3%,干预人群比对照人群低4.8%。③知晓率、治疗率、控制率的改变:与基线资料相比,结局资料的高血压三率均高于基线,其中三分之一以上患者采取了药物治疗,5.9%的患者血压水平得到了控制。
2.3高血压社区综合防治的展望
当前,我国高血压及其它心血管疾病的预防和人群防治任务非常艰巨,预防工作一直是个薄弱环节,与发达国家相比,许多方面尚有一定的差距。有调查表明,我国有大量高血压患者从未测过血压,约75%的检出者过去自己不知道,已确诊的高血压患者进行治疗的比例不足50%,而其中血压得到良好控制者1991年占3%,2002年也仅上升到6.1%。高血压的防治是一项系统工程,只有在社区人群中实施综合防治,才能有效的降低高血压的发病率、致残率和死亡率。但是目前对高血压的认识以及如何有效地开展高血压的防治却远未得到解决,社区防治的观点远未被社会和广大医务者所接受,面对这一严峻现实,必须要更新观念,调整策略和措施,积极实现以下几个方面的转变来迎接高血压向人类的挑战:①由医院为中心向社区为中心转变;②由专家行为向政府行为转变;③由医疗、科研为主向社区综合防治、预防为主转变;④由专业部门参与向全社会参与转变。
3高血压的社区综合防治措施
3.1设立高血压社区综合防治专项经费,保证工作需要经费是社区综合防治的基本保障,各项工作的开展都离不开经费的支持,高血压社区综合防治也必须有经费支持,这是必要条件。我认为开展高血压社区综合防治专项经费是工作的保障,而且经费要项目化管理,要制定项目经费管理办法并严格按照项目经费管理办法执行,这也是项目运行成败的关键举措。
3.2药物治疗和药物干预工作。在药物治疗之前,首先要做的是高血压的诊断、分级、分层工作,这是治疗的前提,我们目前采用《中国高血压防治指南(2005修订版)》和中国疾控中心慢病防制所的全国慢病社区综合防治示范点《高血压防治方案》2005版进行高血压的诊断、分级、分层工作。对高血压进行分级分层管理,治疗上按高血压的分级分层危险度(低、中、高、很高)情况采取不同的处理原则。治疗和干预的原则是:
1.对于无心血管疾病危险因素的一级低危险高血压患者,首先进行单纯的非药物治疗,6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。
2.对于有1-2个心血管危险因素,一级中危的高血压患者,首先进行单纯非药物治疗,3-6个月后视血压水平决定是否开展药物治疗。
3.对于分级分层属于高危和很高危的高血压患者,要同时开展药物治疗和非药物干预,必要时及时转诊。
4.对于血压不好控制的2、3级高血压患者应该联合用药治疗,这样治疗的效果更好一些。非药物干预措施主要采取合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒、放松情绪等措施,非药物措施也是控制高血压并发症的重要措施,各类危险度的患者都要采取这些措施,这对患者控制高血压是很重要的措施。
3.3做好组织机构建设并明确职责
建设好由政府领导、卫生部门组织协调、疾控机构实施管理和评价、医疗机构进行防治、社区、新闻、健康教育机构参与的组织机构和防治网络是社区高血压综合防治的关键。当地政府领导是社区综合防治主要依靠的力量,也是组织建设的核心,在制定有效的政策、部门合作、资源调配、经费保障等方面政府起核心作用,所以必须强化政府在社区高血压社区综合防治方面的职责。卫生部门主要职责是组织和协调高血压综合防治的直接操作者,并由他来制定详细的工作方案和组织实施。疾病预防控制机构的主要职责是制定技术方案,进行业务指导和培训、进行质量控制、督导和考核及评价。医疗机构负责高血压的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等工作。上级医院负责对高血压患者制定个体化的治疗和干预方案,负责重症病人救治和社区医生的培训工作。社区医疗机构负责高血压患者的规范治疗、非药物干预措施的实施、并发症预防、随访管理等工作。新闻媒体和健康教育机构负责提供健康知识,健康教育机构负责为患者提供高血压的防治知识和技能。
余杭区第三人民医院内三科浙江省杭州市311115
【摘 要】目的：探讨高血压合并急性心力衰竭老年患者的急救措施及护理体会。方法：分析我院老年高血压合并急性心力衰竭患者的临床资料，对其实施了急救措施和护理措施。结果：治疗后患者的心率、血压均显著优于治疗前，差异有显著性（p<0.05）。结论：对高血压病合并急性心力衰竭进行抢救的同时给予患者精心的护理，有效地改善患者的急性心力衰竭症状，具有重要意义。
关键词 高血压；急性心力衰竭；急救；护理
急性心力衰竭是老年高血压病最严重的并发症之一。本文比较回顾性分析我院2014年1月～2015年1月收治老年高血压合并急性心力衰竭患者，对其实施了急救措施，并进行了精细的护理，效果显著，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组全部患者均为我院2014年1月～2015年1月收治的60例老年高血压合并急性心力衰竭患者[1]。其中，男43例，女17例；年龄61～81岁，平均年龄(70.1±7.1)岁；高血压病程5～20年，平均(11.3±3.4)年；心力衰竭病程11d～l0年，平均(3.7±2.4)年；心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级41例，Ⅳ级15例。
1.2急救措施
患者均取半坐卧位，高流量吸氧，在50ml的生理盐水中溶入呋塞米40～8Omg、吗啡3mg及硝普钠50mg，然后使用微量泵输入，初始速度为1ml/min，避光，然后以每分钟增加1μL的速度增大输入剂量，并根据患者血压的变化改变输注速度，将患者的血压控制在110～140／70～80(收缩压／舒张压)mmHg。
1.3护理措施
1.3.1入院安置
患者入院后，将患者安置在单人房间，病房内的温度和湿度要适宜，环境的清洁。患者应保持绝对卧床休息，要避免患者着凉，还要注意保暖。另外，为了防止患者出现压疮的情况，要对患者做好皮肤护理。指导患者合理饮食，饮食以低盐、低脂、营养丰富、易消化的流质半流饮食，还要保持大小便通畅，保证患者呼吸道通畅。
1.3.2给氧
为提高患者动脉血氧张力，纠正低氧血症，可给予高流量吸氧，6～8L/min，为减少肺内泡沫，增加气体与肺泡接触面积，可使用20%～30%酒精湿化吸氧，为防止发生氧中毒，吸氧时间不应过长，可间歇使用。病情特别严重者可予面罩给氧或采取无气管插管的通气支持，同时，还应注意观察患者口唇与末梢紫绀情况，调整氧流量。为减少回心血量，减轻心脏负荷，可将患者双下肢下垂于床边，或使用止血带轮流结扎。
1.3.3严密观察病情
严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化及咳嗽、咳痰情况，注意痰量、颜色等改变。如发现血压下降过快，尤其是收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg，应立即报告医生，调整药物剂量或更换制剂，必要时宜与升压药合用。
1.3.4心理护理
老年患者的心力衰竭发病时常会出现很多负面情绪，容易产生焦虑、紧张、悲观的消极情绪。因此，护理人员要将患者的情绪稳定下来，要耐心的关心患者；对于患者及其家属的提问要详细的介绍，多向患者讲解治疗成功的案例。
1.4观察指标
观察两组患者治疗前后的血压；左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)以及心力衰竭疗效。
1.5疗效评价
心力衰竭疗效：显效：患者心功能改善Ⅱ级；有效：心功能改善I级；无效：心功能无改善或恶化视为。
1.6统计学处理
采取spss12.0统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后心率、血压及相关心功能指标的变化(详情见表1)
2.2心功能及心力衰竭疗效评价治疗前心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级41例，Ⅳ级15例，治疗后心功能Ⅰ级29例，Ⅱ18例，Ⅲ级10例，Ⅳ3例。心功能疗效：显效30，有效29，无效1例，总有效率为98.33%。
3讨论
高血压是急性心力衰竭的基础性疾病，及早发现并积极救治是保障患者生命安全的关键。高血压病合并急性心力衰竭出现的最早症状是劳力性呼吸困难，休息时无明显症状，若得不到及时治疗会有生命危险。护理人员及时观察患者病情变化，对患者实施心理护理，能有效的缓解患者的负面情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，另外人员在执行医嘱时，应密切注意患者反应，一旦发生危急情况，应保持冷静和沉着，在向医生报告的同时配合做好抢救措施。
本组资料显示，对高血压病合并急性心力衰竭进行抢救的同时给予患者精心的护理，不但能及时有效地改善患者的急性心力衰竭症状，而且还能有效缓解患者因疾病而产生的不良情绪，对疾病的治疗及预后均具有重要意义。
