“什么都别说了，还我儿子！”10月18日，北京市怀柔区法院庙城法庭，因情绪激动而在庭审前即被搀扶出去的宋杰（化名）再次冲进法庭，对着被告声叫喊，几分钟后，在法官的劝导下，一度失控的宋杰才在旁听席上安静下来。
今年5月10日，怀柔区怀柔镇王化村村民宋杰的11岁儿子小鹏在上学途中被同村的王石（化名）用钝器击打头部，致颅脑损伤死亡。王石当天就被警方抓获，但经鉴定，他患有精神分裂症，在实施该行为时其辨别能力、控制能力丧失，为无刑事责任能力人。随之，王石被免予刑事处罚，关入了精神病院。饱受丧子之痛的宋杰不甘心，遂将王石的弟弟和村委会告上法院，索赔116万余元，他表示“誓要给小鹏讨个公道”。
开庭当天，王石的弟弟拒绝了宋杰的赔款要求，自称不是王石的监护人，村委会也辩称此案与其无关。由于在谁是监护人的问题上双方分歧较大，当庭法官决定暂时休庭，延长取证时间。
“这个案子的争议较大。首先要确定王石的弟弟和村委会有没有监护的义务，有没有人对王石的监护做出约定，弟弟是否是理所当然的法定监护人？村委会到底有没有责任？”11月1日，怀柔法院法官樊少武告诉《方圆》记者。
精神病人被激怒引发事故
据王化村当地的村民介绍，王化村是一个外来人口很多的村子。外地来打工的村民在王化村人口中占很大比例，他们来这里租房或者落户，然后到怀柔附近郊区去打工赚钱。
本案中的精神病人王石一家，原本住在王化村以北的山区，由于几年前山里发了大水，王石就随着弟弟一家搬到王化村定居。村民说，搬过来的时候，王石就已经是精神病人了。
据村民反映，像王石这样精神不正常的，一眼就能看出来。王石喜欢出没在街道角落、垃圾桶前，经常标志性地呢喃自语、嘻嘻哈哈。对此，村民们早已见怪不怪。
不幸的事情发生在今年5月10日，事发地点在王化村的主道上，路一头是王化村小学，所以经常有小学生经过。小鹏出事最早就是一群小学生发现的。“那天我们班上体育课，要早去。我吃完午饭跑去学校，就在这条路上，我看到小鹏躺在地上了。旁边有两三个高年级的同学，都吓哭了。”有学生告诉记者，“现在全校都知道这件事了，老师们提醒我们以后上学放学注意安全。不要招惹村子里的精神病人。”
一个和小鹏差不多年龄的女学生说出了案发那天的具体情形。“小鹏那天对那个精神病人说坏话了，精神病人听到了，对着小鹏吼叫‘你再说一遍，再说一遍我拿砖头砸你’。小鹏继续说着，当时旁边的同学都已经跑了，只有小鹏没跑，精神病人就跑过去打他，小鹏往学校相反的方向跑，精神病人就绕过一个巷子截住了小鹏。”
“没错！”另一个男生抢着说：“这个精神病人最讨厌别人对他说话，有时候他会看着别人笑，可是别人一理会他，他就生气。小鹏那天是激怒他了。”
事情已经过去半年多，王化村又恢复了它以往的平静安逸。在王化村主道上，不时能看到三三两两的小学生陆续走在上学的路上，这件事情没有影响孩子们上学的兴致。但是，对于失去了儿子的父亲，则完全要另当别论。
悲剧酿成，亟待赔偿
宋杰的嫂子告诉《方圆》记者说，小鹏死后，宋杰的精神近乎崩溃。他整天酗酒，看到街上穿校服的孩子就心里难受，有时候吃完饭就去事发地那里躺着，还发狂扬言要将王石弟弟的女儿也杀了，一了百了。
宋杰家庭不富裕，他与生前的小鹏就住在一间夹在两间宽敞大瓦房中的低矮红砖房中。宋杰的邻居告诉记者，宋杰跟妻子离婚以后，获得了儿子小鹏的抚养权，父子二人就在这个破败的小家里相依为命。“天上下雨，屋内滴水”的窘况是常有的事，这种贫穷的程度即使在王化村，也算是少有的了。
一提起小鹏的事情，宋杰的嫂子还浑身发抖。她说：“孩子跟我感情挺好，他爸妈离婚后，基本是我照顾他，给他洗衣、做饭、开家长会。其实每回上学小鹏他爸都会去送他的，偏偏就是出事那天，父子俩走到离学校很近的小卖部里，小鹏说想吃冰棍，宋杰就给他买去了。然后小鹏看到了几位同学，就告诉父亲别送了，要跟同学一起走。宋杰总是想，如果那天他没走，惨事也不会发生。”
据村民表示，宋杰以前与妻子闹矛盾，被伤过上身要害，有一定程度的残疾。所以宋杰的工作是村委会给他解决的，安排他在一家私人的鹅场工作。由于本身身患残疾，加上丧子之痛，宋杰工作得非常吃力。
“孩子死了，没人管、没人赔偿，宋杰靠谁来养老？半老残疾的光棍一个，别提有多可怜了。”谈到正在进行的案件，宋杰的嫂子认为，精神病人王石的法定监护人就是其弟弟，王石是王化村五保户，享有的国家补助都是他弟弟帮着领的。除此之外，村委会也肯定是有责任的。“就算村委会没监护义务，但王石是王化村村民，村委会有责任让家属把疯子关起来！”
监护人身份决定责任归属
对于宋杰嫂子“有责任把疯子关起来”的质疑，王化村一名村官认为，村委会在治安管理方面没有纰漏。
“王化村本身是小村，人口少面积不大，而且每个片区都有治保巡逻的。精神病人王石伤人对于任何人来说都是一场悲剧，但因为王石一家属于搬迁户，之前没有任何人来反映过他会伤人的事情，所以我们也不了解情况。”
王石弟弟曾在法庭上表示，他曾到派出所及村委会反映过因自己收入不足无力对兄长实施监护的情况，没有得到回复。该村官表示，村委会开会的时候，没有一个成员提到过收到了王石弟弟的反映。“从法理上看，精神病人王石是五保户，其享受的国家待遇都是他弟弟代领的，这样看来，王石的监护人是他弟弟没错，跟我们村委会没任何关系。”
对于村民宋杰将村委会告上法庭的行为，村委会某负责人表示：“我们一直觉得他挺惨的，对他特别照顾，给他介绍工作，每个月还给他工资，没想到他竟这样！他可能是受了刺激，也不完全怪他，也不排除有人教他这么干。”
就五保户的问题，《方圆》记者采访了王化村村委会社区服务中心协管员谷淑琴。谷淑琴表示，现在的五保户归民政局管，财产不归村委会所有。村委会只负责给五保户指定监护人。申请五保户的村民，一般有两种选择，分散供养和集中供养。而像王石这种精神分裂症患者，在申请五保户的时候，只能选择分散供养。因为集中供养只能去敬老院，而敬老院是不收精神病的。谷淑琴指出，分散供养的前提是必须有监护人。也就是说，王石在申请五保户的时候，是有监护人的。并且，作为监护人的王石弟弟在当时也没有提出异议。
《民法通则》第十七条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，在没有配偶、父母、子女的情况下，其近亲属就是其法定监护人。而对于担任监护人有异议的，才可以由村委会在近亲属中指定。
“如果王石弟弟没有拿出曾去村委会提出异议的证据，而在王石出事之前的确又是其弟弟代领国家待遇的话，法院很有可能会认定王石弟弟为其实际监护人。”北京市汉卓律师事务所律师朱立新表示。
《民法通则》规定，无民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担民事责任。如果确定了王石弟弟为监护人，那么他将难逃一笔不菲的赔偿。
采访中，也有人提到，现实中像王石弟弟这样，自身已经很难维持生计，却还要照顾精神病患者的人还有很多。他们受血缘关系所困，担任精神病患者的监护人，有时除了家庭困难，还缺乏一定的精神病医理知识，使得精神病患者的常年缺乏监管。而随之产生事故与事故后衍生的责任赔偿问题，又会使法理和人情陷入两难之境。
法律完善有望改变监管难题
郑州高新区法院副院长唐若愚在接受采访时表示，精神病人监管之所以很难落实，最主要的原因是由于我国的救助制度还是没有建立起来。
虽然我国《刑法》第18条已经规定，对经法定程序鉴定确认的不负刑事责任的精神病人，应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗，在必要的时候，由政府强制医疗。但法律法规的制定与目前我国专门的精神病医疗机构的不完善却不能很好地衔接起来，导致政府对于精神病人的监管无法落实，使这些具有高危性的精神病人在社会上放任自流，带来极大的社会隐患。
据《方圆》记者了解，我国的精神病人群中有三分之一的精神病患者具有主动攻击意识，极易成为危害公共安全的隐患。以王化村为例，村子里除了王石，还有四名精神病患者在村子里被放任自流，他们也都或多或少对村民发起过人身攻击，村民的安全隐患并没有解除。
精神病人犯罪既不能像正常人那样被施以刑罚，也没有完备的医疗机构治疗收容，难道就只能放任了之吗？
中国社会科学院刑法研究室主任刘仁文在《再谈精神病人管理》一文中列出国外对待精神病人犯罪后的做法，以期得到借鉴。他写道：在美国，精神病人实施了危害社会的行为后，虽然不能像正常人那样被定罪判刑，但也不能放任了之，而是要送往特定的精神病医疗场所实行强制治疗和监护，而且这种监护没有时间限制。也就是说，除非经心理、生理医生鉴定，该人对社会不再具有危害性，然后经法官裁断，才可释放。
据刘仁文介绍，我国今年新修订的刑事诉讼法，在“强制医疗”的内容上又迈出了具象的一步。
刑事诉讼法规定：对实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法庭程序坚定依法不负刑事在责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以由人民法院来决定予以强制医疗。
近年来，我市各种安全隐患和责任事故时有发生，以精神病人为主体的肇事肇祸问题也有所增多，尤其是乡一散居疑似精神病人杀死8名居民事件发生，给我市社会和谐稳定工作造成恶劣影响。为加强精神病人肇事肇祸预防和管控工作，现将有关事项通知如下：
一、提高认识，加强领导
是加快推进“十二五”规划实施的第二年，是全面落实省十次党代会和市六次党代会精神的重要一年，也是加快实现经济和社会协调发展的重要一年，确保各项事业平稳较快发展、安全稳定工作至关重要。因此，各级政府和有关部门要站在讲政治、保稳定、促发展的高度，切实提高对精神病人肇事肇祸问题的认识，对有肇事肇祸苗头和倾向的精神病人要高度关注，积极采取有效措施，确保不出一起精神病人肇事肇祸问题。要建立健全精神病人应急处理领导协调组织机构，强力推进工作开展，确保工作取得实效，为建设和谐提供有力支持。
二、明确分工，落实责任
各级政府和有关部门要制定工作方案和安全工作应急管理预案，进一步明确职责分工，强化工作落实。各级政府是精神病人肇事肇祸问题的领导管理机构，负责本行政区域内的精神病人安全管理工作；各级民政部门是“三无”精神病人的业务主管部门，负责对收养收治精神病人的日常监管工作；各级公安部门是精神病人安全管理工作的行政执法管理部门，负责对本辖区内肇事肇祸问题的调查取证和刑事处理工作；街道(乡镇)、社区(村委会)协助当地派出所加强对社会精神病人监管，负责本区域内精神病人的行为管控；精神病人的监护人是精神病人的直接看护人，负责精神病人的日常生活照料和行为看管。各级政府和有关部门要加强协调沟通，密切配合，确保精神病人肇事肇祸问题的应急处理工作有力有序有效开展。
三、突出重点，搞好排查
各地、各有关部门要加强对精神病人监管，成立联合整治排查机构，共同实施对精神病人的排查整治。对不属于民政管理的精神病人和疑似精神病人，由各地依托街道(乡镇)、社区(村委会)协助公安部门进行摸底排查，掌握情况；对属于民政管理的精神病人和疑似精神病人，由当地民政部门直接送至市精神病院诊断确定，及时进行救治，排除各种危险隐患。要通过排查整治，做到底数清、情况明，该诊断确定的立即诊断确定，该救治治疗的立即救治治疗，确保不出现大的问题，保持社会和谐稳定。各地要将“防自杀和自残、防杀人和伤人、防摔伤、防出走、防触电、防失火、防盗窃、防食物中毒、防煤气爆炸”等作为预防重点，要将有“杀人放火、自杀自残、殴打他人、酗酒滋事”等前科或倾向的精神病人作为排点，同时搞好核准、诊断、评估工作。对排查中有肇事肇祸情形的精神病人要逐人建立信息档案，并逐人落实管理责任。对排查中本地能自行处理的，按规定要求做好防范措施。对排查中发现有严重倾向和问题的要及时向上级政府报告有关情况。
四、强化措施，狠抓管控
一是加强各项制度建设。各地、各有关部门要进一步完善预防精神病人肇事肇祸安全管理制度，定期开展法律法规宣传、消防知识普及等安全教育，坚持“安全第一，预防为主”的方针，对重点部位落实到人，随时检查，对不安全隐患做到早发现、早报告、早解决，切实做到防患于未然。
二是加强住院病人管理。各地精神病院要认真执行三级查房制度，为患者制定科学的个体化治疗方案。根据病情实行分级护理，对重点病人(一级护理)，实行24小时全程监控；对病情相对稳定的患者，保证30分钟巡视一遍。发现问题，随时报告主治医生给予及时有效的医疗措施，杜绝不安全隐患的苗头。对出院患者建议家属加强对患者监护，定期带患者来院复查。同时建立精神病人就诊信息沟通机制，及时将有关信息向公安等部门以及基层组织通报，便于全社会共同做好防控工作。
二、加强排查登记。各乡、镇人民政府、街道办事处组织公安、卫生、民政和残联有关人员，适时对行政区域内实有人口中的精神病人或疑似精神病人进行巡查登记，对登记者进行精神科诊断复核及危险性评估，建立个案资料，并纳入社区（村）精神病管理治疗。
三、加强日常管理。社区（村）精神病人管理治疗小组对已纳入精神病管理治疗的精神病人进行随访管理。对半年内有肇事肇祸行为及危险性评估为3级以上(含3级)的精神病人，纳入重点人员进行管控，由社区（卫生院）医生或护士报所在地公安派出所备案，纳入重点人员进行管控并备案，将相关信息录入“全国重性精神病人管理信息系统”跟踪管理。未纳入的病人或疑似病人(发病前未被发现或家属未告知)出现肇事肇祸行为或倾向的，监护人应及时与社区（卫生院）医生或护士取得联系，并报所在地公安派出所备案。
四、加强医疗救治。对已备案且出现肇事肇祸行为的精神病人，由辖区政府负责，公安机关配合送精神病院进行强制治疗。对有肇事肇祸倾向的精神病人，由公安、卫生部门及监护人实施共管，公安、卫生部门应指导和督促监护人及时将病人就近送往精神卫生专业医疗机构治疗。必要时，公安部门应按照《中华人民共和国人民警察法》第十四条的规定，对其采取保护性约束措施。实施紧急医疗处置前，应由监护人签署意见书，监护人不在场时，由现场履行公务人员签字证明。对无明显滋事暴力倾向的精神病人，需要住院的，由监护人送医院治疗;居家治疗的病人，由公安、卫生等相关部门定期上门了解情况。
五、加强管控处置。各有关部门要严格按照法律法规的规定，加强对肇事肇祸精神病人的有效管控。特别是在重大敏感时期对不能辨认或控制自己行为，发生违反治安管理行为或严重危害公共安全及他人人身安全行为的精神病人，要及时处置，制止危害行为，防止危害扩大，确保社会公共安全。
一、指导思想
以科学发展观为指导，以预防精神病人肇事肇祸行为为目标，充分发挥各职能部门作用，落实管理措施，维护社会稳定。
二、收治管理对象
不能辨认或不能控制自己行为，发生肇事肇祸行为或有肇事肇祸倾向的精神病人，应予以收治监护。
三、强化收治管理，维护社会稳定
(一)对在家肇事肇祸精神病人的收治
1.人员收治。对有肇事肇祸行为或出现严重肇事肇祸倾向的在家精神病人，公安部门和村(居)委会应在一周内督促其监护人将病人送专门医院治疗;对于监护人不愿意或无力将病人送治的，一律由当地公安机关在当地民政部门和村(居)委会的协助下，直接送市第三人民医院或其他应急收治医院进行精神医学鉴定。对经鉴定确认有肇事肇祸行为或有严重肇事肇祸倾向的精神病人，一律由医院强制进行治疗。
2.病愈接回。经治疗，肇事肇祸精神病人病情已稳定或痊愈需出院，由监护人或者所在单位负责接回。对因其监护人经济困难，无力抚养而不领回的，由公安部门负责接送到病人所在村(居)，各村(居)委会负责衔接，民政部门予以相关救助;对有条件而拒不领回的，由公安部门负责接回，各村(居)委会做好监护人工作，责成其履行好监护责任。
3.后续治疗。对家庭贫困的重症精神病人和经公安部门送治后出院的贫困肇事肇祸精神病人，其监护人及其所的村(居)委会及时向县残联申请领取维持治疗期间的基本治疗药品，村(居)卫生服务机构应指导监护人做好病人的后续治疗。
(二)对流浪社会的精神病人的收治
1.人员送治。对流浪社会的精神病人，由公安部门应收尽收，将其送精神病医院进行精神医学鉴定。经鉴定为肇事肇祸或有肇事肇祸倾向的精神病人，予以留院强制治疗。公安部门负责查找流浪精神病人监护人，一旦查清立即告知病人监护人原籍地公安部门、救助机构和精神病人就诊医院。
2.病愈接回。对病情稳定或痊愈的，公安部门通知监护人或所在单位领回。对拒不领回的，由公安部门联系病人所在地公安部门协助接回原住地;对无法查清原籍、监护人或单位的重性精神病人，由公安部门负责接回，民政部门妥善安置。
3.救助与后续治疗。经鉴定、治疗确认无肇事肇祸倾向，且病情稳定的流浪精神病人，由公安部门送民政部门流浪乞讨救助机构给予救助。民政部门流浪乞讨救助机构可视患者情况商请公安、精神病医院协助送返原籍。流浪精神病人基本治疗药品，由救助机构向残联申请免费发放。
四、落实监管责任，强化日常管控
(一)各村(居)委会要对辖区内重症精神病人进行有效监护，严格落实监管责任。因监管措施不落实，导致肇事肇祸精神病人危害行为发生的要严肃追究责任，如精神病人发生肇事肇祸行为或出现肇事肇祸倾向，应及时向当地公安机关报告，不得瞒报。
(二)各村、各单位逐一落实肇事肇祸精神病人监管小组，人员由肇事肇祸精神病人的监护人、所在村(居)委会或单位干部、社区民警组成。监管小组与监护人要建立常态联系，掌握病人动态，督促和帮助监护人落实监护责任，每周至少进行一次随访。
（三）派出所、司法所及有关单位要认真做好对辖区内的肇事肇祸精神病人的排查工作，由派出所逐一登记造册、建立档案，做到底数清、情况明，并对病人实施动态管理。各村及有关部门对新发现的肇事肇祸精神病人要及时报告派出所。
(四)肇事肇祸精神病人有法定监护人(单位)的，其监护人(单位)不能随意放任流落社会，造成危害行为发生，产生危害后果的要追究监护人(单位)的责任。
五、加强经费保障，确保工作开展。
(一)镇财政所要将肇事肇祸精神病人收治管控工作经费列入财政预算，设立专项经费，实行专账管理。
(二)民政所要把符合条件的肇事肇祸精神病人患者纳入低保;对符合城乡群众大病医疗救助条件的肇事肇祸精神患者，给予相应的医疗救助。
(三)对家庭贫困的重性精神病人和经公安部门送治后出院的贫困肇事肇祸精神病人由残联免费发放维持治疗期间的基本治疗药品，所需经费由县专项经费核报。
(四)肇事肇祸精神病人医学鉴定费用从专项经费中报销。
(五)对无法查清原籍的肇事肇祸精神病人的精神医学鉴定、救治应急处置、住院治疗期间的相关费用从专项经费中列支。
(六)公安机关每鉴定强制收治一名肇事肇祸精神病人至市第三人民医院的，按300元的标准补助工作经费。
六、建立激励机制，严格工作考核
加强组织领导
区精神病人治疗管理联席会议由区卫生局、公安分局、区民政局、区综治办、区残联和各街道等组成，明确各相关部门的工作职责。联席会议办公室设在区卫生局，落实专人每天收集相关部门的工作信息，以日报形式上报市联席会议办公室及区安保指挥部；每周召集有关成员单位召开会议，互通信息，加强协调，研究解决精神病人在收治、监护和康复等环节中存在的问题，及时落实整改。
开展线索调查
由社区精防医师、派出所民警和居委干部组成社区精神病人调查评估小组，按照区人口办提供的实有人口信息，对可能有精神疾病行为线索的相关人群，开展滚动排摸，世博期间共对常住人口42076人和流动人口12300人开展线索调查，并对113例疑似病人进一步核实诊断，确诊108例，全部录入社区精神病人管理数据库，其中102人风险评估为0~2级，6人为3级及以上。
查找病人去向
区公安分局、区卫生局和各街道等通过人口信息系统查询、历年户籍资料查阅和居委干部走访等多种途径核查病人去向。到2010年4月15日，本区在册精神病人2208例，其中住院470例，本区常住1198人，外区或外省市常住536人，查无此人4人。还有外区户籍常住本区病人20例，故实际需要在我社区监护或康复的病人为1218例。各部门形成查找病人去向的工作机制，对新报告的病例及时查明情况，做到对病人底数和去向的日日清。
开展风险评估
世博前，调查社区常住1218例精神病人的基本情况为：疾病分类为精神分裂症患者占68.0%，情感障碍患者占8.0%，其他精神障碍占24.0%；年龄最小20岁，最大91岁，平均年龄（54±14.3）岁；男女比例分别为50.2%和49.8%；文化程度为初中及以下占者67.3%，高中及中专占22.2%，大专及以上者占10.5%；婚姻状况为未婚者占49.3%，已婚者占41.4%，离婚及丧偶者占9.3%。对1218例精神病人开展风险评估，危险性为0～1级有1173例，2级有39例，3级及以上有6例。
落实居家监护及定期随访
对排查确认具有暴力倾向或曾肇事、肇祸的25例精神病人，由社区民警、居委干部和患者近亲属（监护人）落实三方监护管控措施，并签订精神病人监护责任书，对其他精神病人落实家庭监护人或社区看护人（一般为楼、组长或居委社工）。监护人或看护人每日督促病人按时按量服药，掌握动态情况。区精神卫生中心和社区精防医生在居委干部、社区民警的协助下，根据风险等级情况对社区精神病人实行分级随访（对0～1级病人至少每周随访一次，对2级病人至少每两天随访一次，对3级及以上病人每天随访），及时了解病人的病情变化及生活状态，指导病人正确服药，对病人进行心理疏导，促进康复。对精神病人实施规范服药和定期随访后，病人的按医嘱服药比例由原先的51.0%提高到71.2%，两者差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)；病人家庭支持(两种情况为社区精神病人有家庭支持：与家属同住的；虽然独居，但家属经常照料的)的比例由原先的42.4%提高到67.4%，二者差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)（表1）。对精神病人实施规范服药和定期随访后，风险等级中原有2级病人39例、3级病人6例全部降低至1级及以下，原有0～1级病人情况稳定，病人危险性等级降低，且差异有统计学意义(χ2=1.739，P>0.05)（表2）。
积极发挥社区康复机构的作用
每个街道都有精神病人康复机构，统一名称为“阳光心园”，在各街道办事处及区残联的领导和管理下，相关人员经过培训，明确工作职责。对白天监护措施无法落实、病情相对稳定的52名精神病人，由街道送患者至社区阳光心园，区精神卫生中心及社区卫生服务中心，医务人员每天对阳光心园患者进行专业指导。医务人员、相关人员共同落实对患者的日间照料、心理疏导、娱乐康复、简单劳动和社会适应能力训练等，营造有利于精神病人康复的社会环境。
加大精神卫生知识宣传培训力度
以往每年也对社区精神病人家属和管理网络内成员进行培训，开展社区健康宣教活动，但未形成制度化和规范化。2009年，我区对精神病人家属培训129人，对管理网络内成员培训127人次，开展健康宣教活动7次。2010年世博会期间，由固定师资每月两次落实对相关人员的分类培训，相应的培训人数分别达到782人和363人次，健康宣教活动24次。
增加医疗资源的投入
1增加床位数。我们投入3000万元，完成了对区精神卫生中心住院大楼的改扩建工作，增设应急床位150张。对风险评估为3级及以上的重性精神病人及曾经肇事、肇祸精神病人，对居家看护不能真正落实的，区精神卫生中心落实收治146人。
2增加医生、护士数。世博期间从外省市精神卫生中心借调6名医生和10名护士，充实队伍，区精神卫生中心的床护比达到1∶0.6，医护比达到1∶2.19；同时增加社区卫生服务中心专职和兼职精防医生各4名，满足对社区病人管理随访工作的需要。
3增加经费投入。在保证日常精神卫生工作经费（每年100万元）的基础上，世博期间增加专项经费200万元，用于对病人的滚动排查、风险评估、免费服药、治疗管理以及应急处置等，确保各项工作落到实处。
4实施免费服药及住院救助。按照上海市贫困精神病人免费服药政策的相关规定和流程，为精神病人做好登记和审核工作，落实免费服药病人80人，救助住院病人25人，有效地减轻了病人的经济负担。
建立突发事件应急处置机制
为了在精神病人突发肇事、肇祸事件发生时，能够第一时间做出正确的处置，我们完善了区精神病人肇事、肇祸应急处置机制，成立应急处置医疗组和社区精神卫生服务团队（由医务人员、社区民警、民政干部和居委社工等组成）。在接到报告后，要求医疗组及服务团队各方人员15分钟内到达现场，各司其职，通过采取心理疏导和医疗救治，有效处理各类突发事件4起。2010年全区精神病人肇祸起数比上一年下降50%；肇事起数比上一年下降30%。
讨论
随着社会经济的不断发展，人们对精神卫生的关注和对精神卫生服务的需求日益增长，精神卫生问题已经成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题。
实现人人享有精神卫生保健是精神卫生防治工作的努力方向，也是公共卫生工作目标之一。在精神疾病治疗管理工作中，要做到防治结合，预防为主才是我们工作的出发点和落脚点。为有效预防和减少精神病人肇事、肇祸事件的发生，维护社会治安稳定，确保上海世博会安全、顺利举办，需要对病人做到“三清”、“三落实”。世博会期间，我区对可能有精神疾病行为线索的常住人口42076人、流动人口12300人开展线索调查，并对113例疑似病人进一步核实诊断，确诊108例，做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗，早管理”，预防疾病的进一步发生、发展。
目前，上海市对精神病人实行“户籍地建档、居住地管理”。近年来我区大规模的旧区改造使人口外迁，以及社会对精神病人存在一定程度的歧视，故精神病人人户分离现象严重，登记时使用假名字、假地址的现象也有发生，为查找工作带来很大难度。为此，区精神病人治疗管理联席会议各成员单位相互配合，形成工作机制，区公安分局、区卫生局和各街道等想尽各种办法，整整用了3个多月时间，对新老病人重新核实登记，一一查明去向。病人的底数清和去向清，为进一步落实病人的风险评估和社区随访管理打下坚实的基础。
社区是精神病人全面康复、回归社会的主要场所，目前，精神卫生服务的主要目标是将以“医院为中心”的病人治疗服务转向以“社区为中心”的病人康复管理。从社区1218例精神病人的基本情况可见：社区在住精神病人处于社会的底层，缺乏家庭照顾，重性精神病人占2/3以上，迫切需要社会给予全方位的关心、照顾、监护和康复。对精神病人实施定期随访和规范服药后，病人按医嘱服药的比例显著提高，由原先的51.0%上升到71.2%；病人家庭支持比例显著提高，由原先的42.4%上升到67.4%；病人危险性等级显著降低，原有2级及以上病人全部降至1级及以下，原有0～1级病人病情稳定。可见对社区在住精神病人实行分级管理，促进家庭监护人或社区看护人落实责任，医务人员、社区民警和居委干部等联手对病人进行定期随访，指导规范服药及康复锻炼，能显著降低病人危险性等级。
近年来，精神病人肇事、肇祸成了社会公共安全的潜在隐患，为此我们完善了区精神病人肇事、肇祸应急处置机制，制订应急处置预案，成立应急处置医疗组和社区精神卫生服务团队，世博期间有效处理各类突发事件4起。2010年全区精神病人肇祸起数比上一年下降了50%，肇事起数比上一年下降了30%，维护了社会平安稳定。
世博期间，我区对精神病人实行综合治疗管理模式，强调制度建设，落实工作机制，工作成效明显，但依然面临一些问题：精神病人治疗管理工作还存在一定的盲区，本区在册精神病人中有536人在外区或外省市常住，其中有254人没有落实居住地托管，有原有登记地址失实的，或者接受托管后又失访的，造成管理的真空；尽管我们做到了宣传培训工作的制度化和规范化，固定师资，每月两次落实对社区民警、民政干部、居委社工和社区医生等分类培训，培训覆盖面不断扩大，频次明显增加，但由于宣传培训的手段单一，内容相对枯燥，培训的效果有待于进一步提高；精神卫生医疗资源与需求不相适应，精神卫生专业机构仅有市级及每个区（县）各一家，规模有限，实际收治病人远远超过核定床位数，医院超负荷运行。由于精神科医护人员工作环境差，工资待遇不高，全区精神科医务人员明显缺乏，社区专职精防医生更少。世博期间，我区增加精神病人治疗管理工作专项经费，从其他医院借调医生和护士，暂时缓解压力。各社区卫生服务中心从其他工作条线抽调人员，增加专兼职精防医生，满足随访管理工作的需要。在后世博时期，这些增加的人员不可持续的话，给病人后续治疗管理综合措施的落实带来困难。
当前刑罚执行和监管活动为落实全面构建社会主义和谐社会，自觉从实际情况出发，依法、公平、公开执行刑罚，使刑罚执行和监管活动规范、科学、有序发展。但是由于法律缺乏对限制刑事责任能力或作案时有完全刑事责任能力的精神病人执行刑罚的操作性规定，不仅影响了精神病人的刑罚执行效果，同时精神病罪犯治疗困难、管理困难、改造困难的“三难”问题也成为监管安全隐患的主要因素之一。如何对在监服刑的精神病人的刑罚执行加强监督不仅是司法问题，也是亟待解决的社会问题。
本文试对湖北省襄南监狱各监区服刑的精神病犯调查研究的基础上，从精神病人刑罚执行过程中的行为特点着手，查找存在的主要问题，就如何加强和完善精神病犯刑罚执行提出若干思考。
一、精神病人刑罚执行过程中的行为特点
实践中，有两种需要执行刑罚的精神病罪犯，一是犯罪时已是间歇性精神病人或尚未完全丧失辨认或者控制能力的精神病人，二是犯罪时有完全服刑能力的人，在服刑期间突发精神疾病。这两种精神病犯除少数严重者由监管机关决定保外就医外，大部分仍在监狱服刑。精神病犯在监狱里是一个特殊的罪犯、特殊的患者，是一群以精神（心理）活动异常为主要表现的群体，且往往因患病类型不同而表现出不同的症状，致使其行为较之其他罪犯有较大差异，其具体表现在：
1、人身危险性和不可预测的人身攻击性。精神病犯在精神病发作时思维已经混乱，对自己的行为无法控制，因此因病致行凶、伤害、自杀、强行脱逃等狱内监管突发事故时有发生，精神病发作时往往具有突发性，其行为具有不可预判性，从襄南监狱这几年精神病犯发病行凶来看，往往就是一句话和一个行为就实施行凶行为，时间持续十分短暂，对防范造成很大困难。如襄南监狱罪犯宁某为疑似精神病患者，该犯有明显暴力倾向，多次无故行凶，在20__年以来出现了5起以上无故行凶。
2、改造的反复性较大。精神病犯在精神和情绪正常时，基本能够遵守监规纪律，服从民警教育，一旦精神和情绪异常，对民警教育和管教置若罔闻，甚至对民警教育抱仇视心理，严重的对民警进行行凶报复。如襄南监狱罪犯李某在正常时和民警谈话，谈完了还起身给民警鞠躬说谢谢，发病后在民警制止其行凶时，对民警进行辱骂，并有企图对民警行凶的行为。
3、情绪受外在因素影响大。春天或气温显著变化时，精神病犯往往情绪波动引发精神病，其他一些外在因素也容易引起情绪波动进而精神病发作。如襄南监狱罪犯李某在最近一次的精神病发作就是因为其他罪犯在其面前抽烟引发其行凶。
4、恶化的人际关系，怠误病情治疗。精神病犯入监前要么没有家人，要么与家人关系较差，在监狱服刑期间也基本不与其他罪犯交流，封闭自己。如襄南监狱罪犯胡某就是将自己父亲杀死而入狱，入狱后又因为精神原因与其他罪犯关系较为恶劣，平时基本不与其他罪犯进行交流，民警教育该犯也是不予理睬，导致在监狱服刑中完全封闭自己，不利于病情治疗。
二、目前监管活动中存在的主要问题
1、监狱没有专门的精神病治疗机构，对精神病犯的医疗设施落后、手段匮乏、水平有限，没有有效的治疗措施。现在监狱通行的做法是每隔一段时间都有安定医院的专科医生对精神病犯进行巡诊，但由于时间间隔较长，对病情了解欠缺的原因，不能根据病情及时调整药量。同时在精神病犯拒服时无切实有效措施，如罪犯李某拒服，安定医院的专科医生要求强行灌服，但分监区包括监狱医院医生都不会强行灌服，而且后续控管等措施跟不上，导致无法落实治疗。因而如何落实治疗精神病犯是目前急需解决的一大问题。
2、分管分押措施形同虚设。间歇性精神病罪犯或者在服刑期间患精神病的罪犯需要分管分押，但目前在一些监狱，由于缺少专业的精神病防治医护人员，不得已对病犯采取分散监护、禁闭、严管等原始办法，这些做法对病犯的治疗、康复极其不利；同时，一名病犯往往需要一至二名其他罪犯护理，这又给其他罪犯的正常教育改造带来不利影响，且无法达到有效防止精神病罪犯引起狱内突发安全事件发生的目的。
3、对精神病犯发病后的控管和治疗没有具体规定，监狱管教民警缺乏专业的医学知识，对此类罪犯的教育和控管还是停留在对正常人的一套方法，大多数效果不好。精神病罪犯发病时，监狱目前一般是对其加强教育，端正思想，严禁他犯与该犯发生冲突，在精神病犯行凶时申请使用戒具对其进行控管。由于医疗条件有限，对精神病罪犯管理难以解决，没有治疗精神病的条件就送隔离，而隔离往往对精神病的缓解没有任何作用。如罪犯宁某今年因行凶隔离两次，但隔离期满回监后仍然我行我素。
精神病人刑罚执行中存在的上述问题应引起检察机关监所检察部门的应有重视，在实践中提出监督纠正意见的也不多，即使提出纠正意见，监管单位也没有很好地整改解决，致使这些问题既没有得到解决，也没有引起主管部门的重视。精神病犯和疑似精神病犯及心理障碍的罪犯发病率呈明显上升趋势，这类罪犯由病情引起性格和行为的变化是监管安全的一大隐患，成为目前我们亟待解决、亟待考虑的问题。
三、完善精神病犯刑罚执行的建议
由于精神疾病有其特殊的规律性，早期干预、疏导、治疗等往往可能达到事半功倍的效果。因此监管机关应当尽快完善精神病人在监内执行的科学监管制度，监所检察机关要重点对监内执行的精神病人严格执法和科学监管两个方面进行监督。应遵守预防为主、及早干预、积极治疗、积极控制的原则，具体说：
1、监狱应对民警进行一些专业医学知识的培训，使民警在工作中能有的放矢，更有效的进行针对性的教育和控管，以确保监管安全。精神病罪犯是一群以精神（心理）活动异常为主要表现的群体，且往往因患病类型不同而表现出不同的症状，致使他们与普通罪犯相比，部分或全部丧失服刑能力，因而对精神病罪犯的管理、教育自然有别于普通罪犯，就有必要针对精神病罪犯的实际情况在监区安全设置、民警工作方法、病犯活动方式、病犯个人卫生、病犯就医条件等方面制定出可操作的规章制度，以做到有章可循。
2、落实常规制度，加强控管。对精神病犯要严格落实互监、点名等常规制度，在互监安排上要考虑罪犯的病情、性格等特点来进行互监编排及床铺安排，要综合考虑有利于罪犯的情绪有利于罪犯的改造及有利于控管的原则。注重集体行动，严禁放单飞。同时严禁其他罪犯欺负、精神病犯。要加强耳目工作，及时发现精神病犯情绪的波动情况，以利于及早干预。
3、强化治疗，辅之以心理矫治。对精神病犯要加强治疗，对专科医生的治疗方案要积极落实，督促罪犯按时按剂量服药。在其精神病未发作和情绪波动时，要及早干预，积极运用个别教育、心理矫治等措施，缓解心理压力，减少情绪思维的波动，通过这些积极、系统的治疗逐步缓解精神病发病的时间和频率。
4、根本之策：监狱内设立专门的精神病犯监区。
【关键词】精神病人；强制医疗；非自愿监管；公民权利
【正文】
精神病人是社会中的弱势群体，是最值得关注与同情的人群之一，同时，具有一定攻击性的严重精神病人又可能对他人的权利形成一定的风险，因而基于维护他人利益和社会秩序的考量，应有必要对其可能带来的风险加以防范。中国社会在精神病人的治疗方面，虽然给予了必要的人道关怀和尽可能的医疗救助，但是，由于缺少相应的法律规范，对精神病人的强制医疗制度尚存在诸多问题。比较而言，美国对精神病人问题上所采取的策略和方法值得研究和思考，尤其是对特定精神病人所采取的非自愿监管（involuntary commitment）的制度设计，需要认真分析其合理之处，并作为今后我国相关制度完善的一个参考系。本文的目的主要在于揭示中美两国在对精神病人强制医疗方面的差异，其基本思路是，在概述中美两国对待精神病人强制处遇相关制度和做法的基础上，进行比较并给出结论。
一、我国对精神病人的强制医疗制度
精神病问题是目前中国社会中一个比较严重而复杂的社会问题。[1]然而，与此明显不协调的是，相关法律制度在我国却十分匮乏，尤其是对具有一定攻击性的严重精神病人的强制医疗制度更是亟待完善。
现行刑法第18条第1款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”这是刑法中对完全无刑事责任能力的精神病人进行强制医疗的规定，不过相关强制医疗的行政法律却付诸阙如，只是在一些部门规章和司法解释中有所体现。1956年6月2日最高人民法院《关于处理精神病患者犯罪问题的复函》第1条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候实行对社会有危险性的行为，不负刑事责任。至于精神病人是否不能辨认或者不能控制自己行为，应由有关医疗部门鉴定并应就其左右邻近调查证明行凶时及行凶前后的精神状况，取得确实的证明。”第2条还规定：“反革命分子与其家属或地主富农分子如确与上述情况相同，不应另有不同的处理。”1978年8月4日最高人民法院《关于处理精神病患者犯罪问题的批复》再次确认了该复函的效力。1979年4月16日最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于清理老弱病残犯和精神病犯的联合通知》第（二）条规定：“对精神病犯，按下列原则处理：1．对入监前患有精神病的罪犯，应根据1956年最高人民法院关于处理精神病患者犯罪问题的复函精神，进行复查。对不应负刑事责任的，要予以纠正释放。2．对人监后新患精神病的罪犯，凡有家的，可准予监外就医，由当地公安机关负责监督。3．今后，监狱、劳改队必须严格按照《中华人民共和国劳动改造条例》第37条[2]的规定执行。凡不符合收押条件的，劳改单位应予拒绝收押。”
上述规范性文件基本上构成了对目前精神病人进行强制医疗的根据。虽然不断有关于制定“精神卫生法”的呼吁，[3]但是迄今为止仍没有相关的法律出台。不过，一些地方性法规中对此已有所规范。例如，2001年12月28日《上海市精神卫生条例》第31条规定：“精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身、危害他人或者危害社会行为的，其监护人、近亲属、所在单位、住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门应当将其送到精神卫生医疗机构；其他单位和个人发现的，应当向其住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门报告。经两名以上精神科执业医师其中一名具有精神科主治医师以上职称诊断认为必须住院观察的，精神卫生医疗机构应当对精神疾病患者或者疑似精神疾病患者实施紧急住院观察，同时通知其监护人或者近亲属。精神卫生医疗机构应当在实施紧急住院观察后的七十二小时内，作出诊断结论。”第34条规定：“医疗机构发现住院治疗的精神疾病患者擅自离院的，应当立即寻找，并通知其监护人或者近亲属；精神疾病患者行踪不明的，医疗机构应当在二十四小时内报告所在地公安部门。精神疾病患者的监护人、近亲属或者公安部门发现擅自离院的精神疾病患者，应当通知其住院治疗的医疗机构，并协助将其送回。”该条例即是关于具有一定攻击性的精神病人的强制医疗的规定。该规定虽然比较简单，不过仍有必要的程序性规定。对于精神病人的权利保障问题，该条例第32条规定：“医疗机构应当每月为住院治疗的精神疾病患者进行一次精神状况评定。住院治疗的精神疾病患者享有通信和会客的权利，因医疗需要必须予以限制的，应当征得其监护人的同意。因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科执业医师决定，并在病程记录内记载的说明理由。精神疾病患者病情稳定后，应当解除有关措施。禁止利用限制通信、限制会客或者约束、隔离等方式惩罚精神疾病患者。”第36条规定：“精神疾病患者行使知情权和决定权应当以其有自知力为前提。”第43条关于医疗机构的法律责任部分，对于医疗机构违反该条例而侵犯精神病人权利的，应给予一定的行政处罚，其中包括“未经过具有主治医师以上职称的精神科执业医师诊断，对精神疾病患者实施医疗保护住院治疗的”和“违反本条例规定，对精神疾病患者采取约束、隔离措施，或者病情稳定后未及时解除的”的情形。
卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合的《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》为相关行政部门提出了工作目标，其中提到“公安部门要重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作。”不过，如何依法进行强制收治工作，还需要比较完善的法律予以规范。
二、美国法制中的非自愿监管
（一）美国非自愿监管简介
美国所有州都有立法机构授权进行非自愿民事监管。在理论上，一个州拥有两项基本权力可以用来对个人进行监管：一是国家监护人权（Parens patriae），它使某个州有权对不能照顾自己的精神上或者身体上非健全人进行监管；二是警察权，它使某个州可以对危及社会的人进行监管。美国联邦最高法院将警察权的使用限定在，只能对“患有精神疾病且危险”的人才能予以监管。[4]对于患有不同精神疾病的人，有三种类型的监管：到特定机构治疗；到由政府部门、私人部门或个人密切监督的社区进行看管；刑事性监管。这三种类型分别用于，没有刑事责任但患有精神疾病且需要照顾和治疗，或者被认定有罪同时患有精神疾病，且将在监狱内接受精神病治疗服务。非自愿监管，是指利用法律手段或者精神健康法所规定的形式，在违背某人的意志或者不顾其抗告，将某人置于精神病医院、精神病患者收容所（insane asylum）或者精神病治疗病房（psychiaric ward）的活动。非自愿监管乃相对于自愿监管（voluntary commitment）而言，后者是指某人自愿被送人精神病院或者其他精神健康机构的活动，不涉及非自愿监管程序。和非自愿监管不同，该人可以不考虑医疗建议而自由离开医院，即便医院对白天时间段有关于离开医院的提示或者要求。
上个世纪50年代，美国联邦最高法院加强了对特定人权的宪法权利保障，尤其是面对任何被关押的人，无论是基于刑事判决还是民事监管。然而，直到1975年，法院才在欧康纳诉唐纳德森案[5]中表明，各州在对某人以精神病治疗和处遇进行民事监管方面，应以正当程序加以限制。联邦最高法院认为：一个州限制一个没有危险的人的自由是不合宪的，如果他依靠自己或者在有意愿且负责任的家庭成员或朋友的帮助下，能够自由地安全生活。该判决还要求各州改变其法律。然而，在该案后，只有7个管辖区制定了特别的标准：亚利桑那州允许对持续且剧烈的精神无能力人进行监管；夏威夷州允许对明显的精神疾病的人予以监管；俄克拉荷马州立法表明，入院治疗用来对先前诊断为精神病，且拥有精神病史，或者避免病情恶化的需要；特拉华州、南加利福尼亚州和纽约州允许，对那些需要入院治疗且没有意识到这种需要的人进行民事监管。
