尽管目前重症医学拥有自己的学科代码，在众多三级甚至二级医院，重症医学科也作为临床专科独立建制，但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程，统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写，仅限于在麻醉专业的教学中应用，临床医学专业学生实纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育，目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行，学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上，危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU)，其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工，以及各专科繁忙的工作节奏，致使专科医生只注重狭窄的自身专业，思维和技能过于局限化，缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时，囿于精细专业化的“管状视野”，常常不知所措，结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此，在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程，让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法，学会认识患者潜在风险的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义，不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力，而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点，其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后，医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密，重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱，休克、弥散性血管内凝血(DIC)，以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授，除了理论授课和见习之外，还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言，有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术，认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。
2医学院校应当设置独立的重症医学教研室
经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。
3应积极探索重症医学的教学方式
3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式
从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。
3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则
医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。
3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训
重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。
4小结
1．1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用
危重症医学始终处于维护生命的最前沿，坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新，同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面，一些新的监测评价方法应用于临床：组织血氧饱和度（StO2）、血管阻断试验（VOT）、床旁超声技术和Pcv－ACO2等；治疗方面，包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面，提出了ARDS新的诊断标准，ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统，机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面，提出了多项新的理论和方法，比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等，为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面，分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石，重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏，才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。
1．2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进
重症医学从20世纪60年代兴起，就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展，给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上，与医疗决策和临床实践相结合，使重症医学诊疗模式不断更新和进步，主要体现在以下几个方面：循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一；循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展；循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性；循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域，循证医学的理论和实践已经深入其中，直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中，我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用，为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。
1．3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科，代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育，培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求，也是社会发展和学科建设自身发展的需要．医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养，加强重症医学科临床基地建设，注重临床技能的训练以及知识的更新，培养学生整体看待疾病和患者的观念，培养正确的临床思维．要注重传授循证思维，达到寻找最佳的循证原则，同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础，受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样，重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募，并接受系统的重症医学基础训练，熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术，取得专科学会认证后，独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的，其专科医师的资格应每6～8年予以重新认证，以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心，重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念：①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中，其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大，而且需不断更新；同时，重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖，紧密合作，只有在综合实力较强的医院，ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”，设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU，同时配套完善各级医院的双向转（会）诊制度，依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科，搭建大型重症医学平台，才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势，也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外，还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队，既有重症医学专科医生护士，也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师，还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此，ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设，要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1／4达到当前要求的1／2左右。此外大力发展社区照护中心（NursingHome），帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者，也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。
1．4人文伦理思想与先进的生命支持
技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关，因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战，包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多，如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者，同时随着人口老龄化，越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程，伴随着难以避免的医源性损害，消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟，从而更好的“治疗”或“照料”患者，认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论［7，8］。一系列伦理问题中，其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤，治病救人。即使医学科学再发展，也仍会有一些疾病是我们无法解决的，此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡，是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗，也应和其他常用临床常规一样，要有明确的计划。对这些问题的解决，需要政府健全相关法律，多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准，加强死亡教育，才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡，有助于医疗资源合理分配。
2小结与展望
1.1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用
危重症医学始终处于维护生命的最前沿,坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新,同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面,一些新的监测评价方法应用于临床:组织血氧饱和度(StO2)、血管阻断试验(VOT)、床旁超声技术和Pcv-ACO2等;治疗方面,包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面,提出了ARDS新的诊断标准,ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统,机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面,提出了多项新的理论和方法,比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等,为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面,分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石,重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏,才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。
1.2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进
重症医学从20世纪60年代兴起,就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展,给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上,与医疗决策和临床实践相结合,使重症医学诊疗模式不断更新和进步,主要体现在以下几个方面:循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一;循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展;循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性;循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域,循证医学的理论和实践已经深入其中,直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中,我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用,为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。
1.3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科,代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和学科建设自身发展的需要.医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,达到寻找最佳的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础,受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样,重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募,并接受系统的重症医学基础训练,熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术,取得专科学会认证后,独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的,其专科医师的资格应每6~8年予以重新认证,以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心,重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念:①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中,其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大,而且需不断更新;同时,重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖,紧密合作,只有在综合实力较强的医院,ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”,设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU,同时配套完善各级医院的双向转(会)诊制度,依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科,搭建大型重症医学平台,才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势,也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外,还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队,既有重症医学专科医生护士,也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师,还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此,ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设,要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右。此外大力发展社区照护中心(NursingHome),帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者,也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。
1.4人文伦理思想与先进的生命支持
技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关,因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战,包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多,如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者,同时随着人口老龄化,越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程,伴随着难以避免的医源性损害,消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟,从而更好的“治疗”或“照料”患者,认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论[7,8]。一系列伦理问题中,其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤,治病救人。即使医学科学再发展,也仍会有一些疾病是我们无法解决的,此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡,是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗,也应和其他常用临床常规一样,要有明确的计划。对这些问题的解决,需要政府健全相关法律,多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准,加强死亡教育,才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡,有助于医疗资源合理分配。
重症医教科20xx年任务打算重症医教科是为临床各科室危重患者战围脚术期下危患者供给散中监护、急救战净器功用的撑持替换，救治各种危重患者的主要保证仄台。
20xx年关于重症医教科(icu)来讲是关头的一年，那一年若是成长较快、稳，将对全病院去不成估计的成长，全院将对危重症患者的救治才能将提升到一个新台阶。
重症医教科是一个年青的科室，收育不敷健全，正在前两个月里，icu前后履历了病房改对重症医教科来说遭到分歧水平的影响。短短的两个月，icu营业才能、病人对劲度、科室间合作认同度等获得了兄弟科室战带领的好评。而那面面的转变战成就皆是获得了病院院少、医务部、照顾护士部的鼎力关切战撑持才获得的，为了重症医教科（icu）未来有个好的成长。为了增强教科扶植，顺应病院疾速成长的请求，20xx将比较三级病院对重症医教科的三级病院评审内容战细则来任务，固然易度较年夜，但全科室职员没有畏艰巨，顺流而上，若是无望能迎去三级病院的评审，未来能顺遂经由过程，我科特拟定了20xx年的任务打算，现将任务打算呈报给列位带领，视审批斧正。
1、步队扶植：
重症医教科是一收年青化、萎靡不振的步队。但重症医教科(icu)仍是一个女童期间，借已收育健全，止走皆借没有稳，对重症医教科的专业手艺算得是一个文盲。要念要具有一批下教养的医护专业职员，去顺应科室成长，必需重视人才网job.vhao.net步队的扶植。今朝icu有牢固医师6名，照顾护士职员12名。争夺正在上半年前能引进icu学习死1名、绝派出1至2名流员学习进修。护士可从我院护士中遴选优异者，知根知底，利于科室疾速成长。今朝医师步队中只要1名副主任医师，无主治医师，仅唯一1名住院医师。其他皆是无证大夫，存正在很年夜的医疗平安隐患。倡议带领减年夜我科室职员的培育或该类人才网job.vhao.net的引进。
2、举措措施、装备的操纵取引进：
icu散中了诸多下端医疗举措措施及装备，可对各类范例危重患者散中救治，完成多净器功用替换医治。今朝我院icu具有的医疗举措措施、装备有：多功用床13张；年夜厅9张、vip3张，背压病房1张。防褥疮气垫13张；吸吸机7台（包罗便携式吸吸机1台，有创吸吸机4台，无创吸吸机2台，监护体系包罗中心监护仪及床头监护13套；ge除颤仪1台；输液泵及打针泵台共13台；电子降温毯1套；；吸吸机回路消毒机1台，纤维收气管镜1条，振动排痰仪2台，可视喉镜一根。因为此刻医教成长较快，医治危重患者的方式战装备愈来愈进步前辈，愈来愈适用。此刻的床旁血液污染机正在icu来讲，取吸吸机划一主要，是以倡议带领们正在20xx年必然给icu加设床旁血液污染机，进一步鼎力展开临床新手艺，更多更好地为危重患者办事，拯救他们的性命，制祸老苍生。
3、营业手艺成长：
今朝我院icu已胜利自力展开起去了，收获颇丰。有很多我院之前没有的新手艺、新项目以掀开了奥秘的面纱。如血浑乳酸静态监测及apacheⅱ评分对危重患者预后取疗效的评价；深静脉脱刺置管肠中养分撑持；中间静脉压监测引导危沉痾补液；脓毒症血戚克的诊断战医治；纤维收气管镜的利用，有创战无创和转院吸吸机机器通气的普遍利用等等。正在开科那两个多月去，icu每天皆正在展开新手艺，碰到新的挑衅，上一个新台阶。两个多月去，icu的医护职员治疗的患者同大师正在中出学习进修时候碰到的病种没有区分。icu营业手艺的成长空间极年夜。我们没有苦掉队奋力曲逃。正在没有迟误一般任务环境下，主动加入国度级、省级的各类icu教术集会或培训，松跟国际icu成长情势，尽力进修新实际、新手艺，并现实利用于临床。
4、科研及营业进修：
icu今朝已构成杰出的进修空气，20xx年将继承提倡进修之风，定在每周2、周五接班终了后进行专科讲座；每个月至多2次科室内营业讲座，同时有记实。没有按期礼聘其他相干兄弟科室职员或中院专家去我科讲课。科室20xx年请求大家要有论文颁发。鼓动勉励中出学习进修返来人每周要有一次讲座，多构造科内会商并起头实行。没有按期进行科室内操纵手艺查核、实际查核等，提升医护职员任务及进修主动性。
5、严酷履行病院传染办理及抗死素公道利用划定：
继承严酷履行病院传染办理及抗死素公道利用划定，同时严酷划定患者家眷探视轨制，严酷消毒断绝轨制划定，严酷履行脚卫死标准及mrsa等特别传染病人的断绝，精密监控vap、导管相干性传染、留置导尿管而至传染。建立特地量控职员，随时催促查抄。逐日均有院内传染监测记实。
6、落实焦点轨制及岗亭职责，增强科室办理：
严酷履行危沉痾人办理轨制、icu消毒断绝轨制、病院传染办理轨制、急救任务轨制、医师值班轨制、icu患者告急环境应慢预案、危急值陈述轨制、icu罕见危重症照顾护士惯例等。继承落实并严酷履行icu各级医师、护士岗亭职责及查核尺度。icu仪器装备专人背责，按期停止洁净、调养、维建办理。鼎力展开及撑持劣量照顾护士办事。
7、严酷贯彻履行病院闭于增强慢诊抢救扶植
增强慢诊抢救系统扶植是我院为成立完美下效的慢诊抢救机造确保慢诊抢救的下效下量、成立下效急救性命的绿色通讲，为危沉痾人博得贵重的急救时候为主旨的成长目标之一，也是病院重面扶植战挨制的新型教科。为了能顺应病院的成长计划，增强慢诊科战重症医教科之间，医护职员的轮转进修，提升抢救才能。力图正在20xx年内培育一收抢救常识丰硕、抢救技术过硬、没有怕享乐、乐意投身于我院抢救奇迹、有劫难或突收事务能推得进来、正在院内能标准停止危重症救治的慢诊抢救步队。削减危沉痾人正在院内院中突收灭亡，激发的变乱胶葛，提升急救胜利率。
争夺正在院带领、及医务部的撑持下，增强慢诊科急救室及门诊留不雅的标准化办理，于20xx年可正在慢诊科支病情较沉的患者按住院处置，削减患者的疾苦及病人的流掉。
重症医学科是为临床各科室危重患者和围手术期高危患者提供集中监护、抢救和脏器功能的支持替代，救治各类危重患者的重要保障平台。为加强学科建设，适应医院快速发展的要求，现制定发展规划如下：
一、建设目标
全面培养初、中级人员重症救治水平；进一步细化专业结构，高级人员要突出专业方向，具备有一定的科研能力；形成明显的专科优势，使科室人才梯队和技术后备力量更趋合理；与有关高校开展相关科研及教学，将我科建设成以“危重病救治和多脏器功能支持、替代治疗”为特色的一流学科。争取危重病救治的整体水平达到省内先进水平。
二、具体任务
（一）按照山东省重点学科建设的标准，重点加强学科内涵建设。加强初级人员的技能培训，开展床边带教；选派中级以上人员到知名医院进修；严格执行三级医师查房制度、病历书写与管理制度、危重病讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度，确保医疗质量、医疗安全。以“重症医学科”为中心，协调临床各科、检验科、手术麻醉科建立起急危重病人抢救治疗的绿色通道，为患者及时提供系统的、高质量的监护和救治条件。
（二）开展现有的特色技术，为进一步提高重要脏器的监测与支持水平，巩固专科优势，每年开展2-3项新技术，逐步开展脉搏指示剂连续心排血量监测（picco）、持续性肾脏替代治疗（crrt）等处于国际前沿水平的先进技术，通过高新设备发展高新技术，促进学科发展，搭建高水平的救治平台，将科室建设成以“危重病救治和多器官功能替代支持”为特色的一流学科，体现综合医院的救治水平。危重病收治人次达到省内其它同专业科室水平，争创省级重点专科。
（三）全员轮流参加全国性学术会议，每年选派中级以上人员到知名医院进修；引进博士、硕士3-5名；使我科人才、年龄、学历、职称结构梯队更为合理，培养有一定学术造诣的中青年业务骨干。重点关注相关领域内的进展，并制定相关的课题研究，争取立项1-2项。
（四）与省重症学会密切配合，积极参与其组织的各类学术交流活动。争取与省内知名医院联合开展教学科研。大力宣传专科建设成果，提高社会知名度和信誉度，扩大学科在省内的影响力，服务半径不断扩大。
重症医学科是为临床各科室危重患者和围手术期高危患者提供集中监护、抢救和脏器功能的支持替代，救治各类危重患者的重要保障平台。20xx年对于重症医学科(icu)来说是关键的一年，这一年如果发展较快、稳，将对全医院来不可估量的发展，全院将对危重症患者的救治能力将提高到一个新台阶。重症医学科是一个年轻的科室，发育不够健全，在前两个月里，icu先后经历了病房改对重症医学科来讲受到不同程度的影响。短短的.两个月，icu业务能力、病人满意度、科室间协作认同度等得到了兄弟科室和领导的好评。而这点点的变化和成绩都是得到了医院院长、医务部、护理部的大力关怀和支持才取得的，为了重症医学科（icu）将来有个好的发展。为了加强学科建设，适应医院快速发展的要求，20xx将对照三级医院对重症医学科的三级医院评审内容和细则去工作，虽然难度较大，但全科室人员不畏艰难，逆流而上，如果有望能迎来三级医院的评审，将来能顺利通过，我科特制定了20xx年的工作计划，现将工作计划
呈报给各位领导，望审批指正。
一、人才队伍建设：
重症医学科是一支年轻化、朝气蓬勃的队伍。但重症医学科(icu)还是一个儿童时期，还未发育健全，行走都还不稳，对重症医学科的专业技术算得是一个文盲。要想要拥有一批高素质的医护专业人员，来适应科室发展，必须注重人才队伍的建设。目前icu有固定医师6名，护理人员12名。争取在上半年
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前能引进icu进修生1名、续派出1至2名人员进修学习。护士可从我院护士中挑选优秀者，知根知底，利于科室快速发展。目前医师队伍中只有1名副主任医师，无主治医师，仅仅有1名住院医师。其余都是无证医生，存在很大的医疗安全隐患。建议领导加大我科室人员的培养或该类人才的引进。
二、设施
设备的利用与引进：icu集中了诸多高端医疗设施及设备，可对各种类型危重患者集中救治，实现多脏器功能替代治疗。目前我院icu拥有的医疗设施、设备有：多功能床13张；大厅9张、vip3张，负压病房1张。防褥疮气垫13张；呼吸机7台（包括便携式呼吸机1台，有创呼吸机4台，无创呼吸机2台，）；监护系统包括中央监护仪及床头监护13套；ge除颤仪1台；输液泵及注射泵台共13台；电子降温毯1套；；呼吸机回路消毒机1台，纤维支气管镜1条，振动排痰仪2台，可视喉镜一根。由于现在医学发展较快，治疗危重患者的方法和设备越来越先进，越来越实用。现在的床旁血液净化机在icu来说，与呼吸机同等重要，因此建议领导们在20xx年一定给icu添设床旁血液净化机，进一步大力开展临床新技术，更多更好地为危重患者服务，挽救他们的生命，造福老百姓。
三、业务技术发展：
目前我院icu已成功独立开展起来了，受益匪浅。有许多我院以前没有的新技术、新项目以揭开了神秘的面纱。如血清乳酸动态监测及apacheⅱ评分对危重患者预后与疗效的评价；深静脉穿刺置管肠外营养支持；中心静脉压监测指导危重病补液；脓毒症血休克的诊断和治疗；纤维支气管镜的使用，有创和无创以及转院呼吸机机械通气的广泛应用等等。在开科这两个多月来，icu每一天都在开展新技术，遇到新的挑战，上一个新台阶。两个多月来，icu的医护人员医治的患者同大家在外出进修学习期间遇到的病种没有区别。icu业务技术的发展空间极大。我们不甘落后奋力直追。在不耽误正常工作情况下，积极参加部级、省级的各种icu学术会议或培训，紧跟国内icu发展形势，努力学习新理论、新技术，并实际应用于临床。
四、科研及业务学习：
icu目前已形成良好的学习氛围，20xx年将继续倡导学习之风，定于每周二、周五交班完毕后举行专科讲座；每月至少2次科室内业务讲座，同时有记录。不定期聘请其他相关兄弟科室人员或外院专家来我科授课。科室20xx年要求人人要有。鼓励外出进修学习归来人每周要有一次讲座，多组织科内讨论并开始实施。不定期举行科室内操作技术考核、理论考核等，提高医护人员工作及学习积极性。
五、严格执行医院感染管理及抗生素合理使用规定：
继续严格执行医院感染管理及抗生素合理使用规定，同时严格规定患者家属探视制度，严格消毒隔离制度规定，严格执行手卫生规范及mrsa等特殊感染病人的隔离，严密监控vap、导管相关性感染、留置导尿管所致感染。成立专门质控人员，随时督促检查。每日均有院内感染监测记录。
六、落实核心制度及岗位职责，加强科室管理：
严格执行危重病人管理制度、icu消毒隔离制度、医院感染管理制度、抢救工作制度、医师值班制度、icu患者紧急情况应急预案、危机值报告制度、icu常见危重症护理常规等。继续落实并严格执行icu各级医师、护士岗位职责及考核标准。icu仪器设备专人负责，定期进行清洁、保养、维修管理。大力开展及支持优质护理服务，
七、严格贯彻执行医院关于加强急诊急救建设
加强急诊急救体系建设是我院为建立完善高效的急诊急救机制确保急诊急救的高效高质、建立高效抢救生命的绿色通道，为危重病人赢得宝贵的抢救时间为宗旨的发展方针之一，也是医院重点建设和打造的新型学科。为了能适应医院的发展规划，加强急诊科和重症医学科之间，医护人员的轮转学习，提高急救能力。力争在20xx年内培养一支急救知识丰富、急救技能过硬、不怕吃苦、愿意投身于我院急救事业、有灾难或突发事件能拉得出去、在院内能规范进行危重症救治的急诊急救队伍。减少危重病人在院内院外突发死亡，引发的事故纠纷，提高抢救成功率。
随着社会保障体系的完善以及人民财富的增加,社会对医疗服务有了更高的要求,希望危重疾病有更先进的治疗措施、更好的治疗效果。同时,科学技术的发展,特别是医学的进步也使满足这一需求有了可能。
重症医学既然涉及全身各系统功能的监护与支持,就要求医务工作者具有基础与临床各学科的专业知识,但绝不是心内科、呼吸科、麻醉科等各科知识的简单综合。重症医学科“必须配备受过专门训练的、专职的医护人员,掌握危重医学的基础知识和基本操作技术”[1]。目前,许多医院重症监护病房(ICU)医师基本都是心内、呼吸、麻醉等专业医师经过短期进修或不系统的学习,甚至直接改行而来。无论是数量还是质量均不能满足重症医学快速发展的需要[2]。而1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》,对高等教育的战略目标和改革方向作出了明确规定,高等教育必须重视学生的素质教育、创新能力和实践能力的培养。同年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规,都特别注重对临床操作技能的要求,而传统临床教学环境和水平无法满足这些培养要求,需要医学院校寻求更加适应现代医学教育发展要求的教学模式和方法,这些都需要加强重症医学学科管理建设。
为指导重症医学科的设置和管理,推动重症医学科的发展,无论是学术界、各医疗机构、还是医疗管理部门都作出了积极的反应。2005年成立了中华医学会重症医学分会;2006年中华医学会《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》明确要求“我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科”;各种医院评级、评审也对重症医学的人才配备、设备配置有明确的要求。卫生部于2009年组织制定了《重症医学科建设与管理指南(试行)》,要求具备条件的医院要按照《指南》要求,加强对重症医学科的建设和管理,不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院,要加强对重症医学科的建设,增加人员、设备配置,改善条件,健全制度,逐步建立规范的重症医学科。有了规范的重症医学科,才能为提高重症医学的教学质量提供重要的平台。
2以学生为中心的启发式教学,充分调动学生积极性
苏联著名教育学家、心理学家赞可夫曾说过:“教会学生思考,这对学生来说是一生中最有价值的本钱。”可见,提高思考水平是发展学生思维能力的根本。而要达到这个目标,必须实行启发式教学。启发式教学不仅是一种教学方法,更是一种教学原则和教学思想。它强调以学生为中心,采用多种方式调动学生主动学习的积极性,培养学生独立分析问题和解决问题的能力。教学实践证明,教师运用启发式教学可以更好地激发学生的学习兴趣,有助于学生知识的获得和能力的培养,而学生学习兴趣越浓厚,获得的知识就越多,其学习效果就越好,从而既提高了教学质量,又可以培养合格人才。
2.1设疑启发,重视学生学习兴趣的培养。以重症医学典型病例为中心,以问题为基础,启发学生研讨有关基础与临床知识,指导学生查阅该病的研究进展,结合病例复习相关基础知识。使学生在考虑问题时更全面、细致,医学知识得到拓宽,同时培养了学生“学”的思路,从学习过程中找出更多的规律及更好的学习方法。
2.2鼓励学生质疑,启发学生积极思维。在临床教学中发现部分学生在诊治疾病时缺乏独立思考能力,提不出自己的见解。因此,应用启发式教学方法,让学生在主动思维过程中认识现象与本质的关系,学会从复杂的临床表现中找出主要矛盾,进而抓住疾病本质作出正确诊断。
2.3实行启发式教学,关键在教师深入钻研教材、正确把握教材。教师只有对教材的掌握实现由懂而熟、由熟而化的逐级升华,才能自如的进行启发式教学,并以自己的创造热情、创新精神和独创性劳动来激发学生的求知欲,发展学生的思维能力。教学过程应以教为主导,学为主体,在教师的指导下充分发挥学生的学习主动性和积极性。改变“填鸭式”教学方法,转为以问题为中心的启发式教学方式,提问学生,让学生带着问题进行思索,启发学生解决问题的思路和方法,激发学生的学习动机。无论学生回答正确与否,均给予积极引导,回答正确者说明道理,错误者解释原因,从而使学生充分理解。教师可采用幽默的方式增加学生的自信心[3]。
3提高教师教学水平,加强带教教师的素质建设
人才的培养要靠教育,教育的关键在教师,只有高素质的教师才能培养出高素质的具备竞争力的人才。提高教学质量的关键是要有大批优秀的教育工作者在教学第一线,造就大批高素质的教师是提高教学质量的基本保证。教师应该具有良好的职业道德。学高为师,德高为范,师德是教师的灵魂。教师应该具有坚定正确的政治方向、高尚优秀的道德品行及深厚良好的人文修养。教师应该对教育事业具有强烈的责任感与使命感,有甘于清贫、乐于奉献的胸怀,要耐得寂寞,严谨治学。
教师应该具有浓厚的科研意识。教师要时刻勤勉自励,对教学工作精益求精,对学科知识刻苦钻研,努力在学科建设中有所建树。教师有了丰富的科研经历便可以将科研成果转化为教学资源,使之能够在教学改革中正确地提出问题,找出研究和解决问题的思路,并对学生进行深入浅出、生动活泼的讲解。教师应该具有博大精深的学术造诣。教师是传承人类文明的使者,是“传道、授业、解惑”的学者。教师要博学多才、博闻强识,只有厚积才能薄发,只有学养深厚的教师才能培养出质量上乘的学生。教师的学术造诣高才能够高瞻远瞩地审视学科的最新动态,把握教学改革的方向,才能出“精品”课程,育精英人才。
教师要有职业的敏感性。身处21世纪的高科技时代,教师要能紧跟时代步伐,掌握先进的教育教学理念与符合时代要求的教育思想,掌握科学的教学方法与现代化的教学手段,并通过课内外的教学与指导,尽力培养学生的现代意识与创新意识,激发他们自主学习和研究的兴趣,引领他们逐步迈向科学的殿堂。教师要有良好的人文素养。教师是人类灵魂的工程师,教师在教书育人中要坚持以人为本,要充分尊重学生的个性,营造平等、自由、民主、宽容的氛围,寓教于乐,让学生变苦学为乐学,引导学生将科学知识的认知、分析、逻辑和思辨的理性优势与人文教养的情感、意志、直觉和综合的非理性优势结合起来,培养他们在智能、情感、道德及行为等方面整体和谐发展的素质,最终使学生成为既会做学问,又会做事、做人的综合协调发展的高素质人才。
4医学模拟教学在重症医学教学中的应用
随着社会保障体系的完善以及人民财富的增加,社会对医疗服务有了更高的要求,希望危重疾病有更先进的治疗措施、更好的治疗效果。同时,科学技术的发展,特别是医学的进步也使满足这一需求有了可能。重症医学既然涉及全身各系统功能的监护与支持,就要求医务工作者具有基础与临床各学科的专业知识,但绝不是心内科、呼吸科、麻醉科等各科知识的简单综合。重症医学科“必须配备受过专门训练的、专职的医护人员,掌握危重医学的基础知识和基本操作技术”[1]。目前,许多医院重症监护病房(ICU)医师基本都是心内、呼吸、麻醉等专业医师经过短期进修或不系统的学习,甚至直接改行而来。无论是数量还是质量均不能满足重症医学快速发展的需要[2]。而1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》,对高等教育的战略目标和改革方向作出了明确规定,高等教育必须重视学生的素质教育、创新能力和实践能力的培养。同年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规,都特别注重对临床操作技能的要求,而传统临床教学环境和水平无法满足这些培养要求,需要医学院校寻求更加适应现代医学教育发展要求的教学模式和方法,这些都需要加强重症医学学科管理建设。为指导重症医学科的设置和管理,推动重症医学科的发展,无论是学术界、各医疗机构、还是医疗管理部门都作出了积极的反应。2005年成立了中华医学会重症医学分会;2006年中华医学会《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》明确要求“我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科”;各种医院评级、评审也对重症医学的人才配备、设备配置有明确的要求。卫生部于2009年组织制定了《重症医学科建设与管理指南(试行)》,要求具备条件的医院要按照《指南》要求,加强对重症医学科的建设和管理,不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院,要加强对重症医学科的建设,增加人员、设备配置,改善条件,健全制度,逐步建立规范的重症医学科。有了规范的重症医学科,才能为提高重症医学的教学质量提供重要的平台。
2以学生为中心的启发式教学,充分调动学生积极性
苏联著名教育学家、心理学家赞可夫曾说过:“教会学生思考,这对学生来说是一生中最有价值的本钱。”可见,提高思考水平是发展学生思维能力的根本。而要达到这个目标,必须实行启发式教学。启发式教学不仅是一种教学方法,更是一种教学原则和教学思想。它强调以学生为中心,采用多种方式调动学生主动学习的积极性,培养学生独立分析问题和解决问题的能力。教学实践证明,教师运用启发式教学可以更好地激发学生的学习兴趣,有助于学生知识的获得和能力的培养,而学生学习兴趣越浓厚,获得的知识就越多,其学习效果就越好,从而既提高了教学质量,又可以培养合格人才。
2.1设疑启发,重视学生学习兴趣的培养。以重症医学典型病例为中心,以问题为基础,启发学生研讨有关基础与临床知识,指导学生查阅该病的研究进展,结合病例复习相关基础知识。使学生在考虑问题时更全面、细致,医学知识得到拓宽,同时培养了学生“学”的思路,从学习过程中找出更多的规律及更好的学习方法。
2.2鼓励学生质疑,启发学生积极思维。在临床教学中发现部分学生在诊治疾病时缺乏独立思考能力,提不出自己的见解。因此,应用启发式教学方法,让学生在主动思维过程中认识现象与本质的关系,学会从复杂的临床表现中找出主要矛盾,进而抓住疾病本质作出正确诊断。
2.3实行启发式教学,关键在教师深入钻研教材、正确把握教材。教师只有对教材的掌握实现由懂而熟、由熟而化的逐级升华,才能自如的进行启发式教学,并以自己的创造热情、创新精神和独创性劳动来激发学生的求知欲,发展学生的思维能力。教学过程应以教为主导,学为主体,在教师的指导下充分发挥学生的学习主动性和积极性。改变“填鸭式”教学方法,转为以问题为中心的启发式教学方式,提问学生,让学生带着问题进行思索,启发学生解决问题的思路和方法,激发学生的学习动机。无论学生回答正确与否,均给予积极引导,回答正确者说明道理,错误者解释原因,从而使学生充分理解。教师可采用幽默的方式增加学生的自信心[3]。
3提高教师教学水平,加强带教教师的素质建设
人才的培养要靠教育,教育的关键在教师,只有高素质的教师才能培养出高素质的具备竞争力的人才。提高教学质量的关键是要有大批优秀的教育工作者在教学第一线,造就大批高素质的教师是提高教学质量的基本保证。教师应该具有良好的职业道德。学高为师,德高为范,师德是教师的灵魂。教师应该具有坚定正确的政治方向、高尚优秀的道德品行及深厚良好的人文修养。教师应该对教育事业具有强烈的责任感与使命感,有甘于清贫、乐于奉献的胸怀,要耐得寂寞,严谨治学。教师应该具有浓厚的科研意识。教师要时刻勤勉自励,对教学工作精益求精,对学科知识刻苦钻研,努力在学科建设中有所建树。教师有了丰富的科研经历便可以将科研成果转化为教学资源,使之能够在教学改革中正确地提出问题,找出研究和解决问题的思路,并对学生进行深入浅出、生动活泼的讲解。教师应该具有博大精深的学术造诣。教师是传承人类文明的使者,是“传道、授业、解惑”的学者。教师要博学多才、博闻强识,只有厚积才能薄发,只有学养深厚的教师才能培养出质量上乘的学生。教师的学术造诣高才能够高瞻远瞩地审视学科的最新动态,把握教学改革的方向,才能出“精品”课程,育精英人才。教师要有职业的敏感性。身处21世纪的高科技时代,教师要能紧跟时代步伐,掌握先进的教育教学理念与符合时代要求的教育思想,掌握科学的教学方法与现代化的教学手段,并通过课内外的教学与指导,尽力培养学生的现代意识与创新意识,激发他们自主学习和研究的兴趣,引领他们逐步迈向科学的殿堂。教师要有良好的人文素养。教师是人类灵魂的工程师,教师在教书育人中要坚持以人为本,要充分尊重学生的个性,营造平等、自由、民主、宽容的氛围,寓教于乐,让学生变苦学为乐学,引导学生将科学知识的认知、分析、逻辑和思辨的理性优势与人文教养的情感、意志、直觉和综合的非理性优势结合起来,培养他们在智能、情感、道德及行为等方面整体和谐发展的素质,最终使学生成为既会做学问,又会做事、做人的综合协调发展的高素质人才。
4医学模拟教学在重症医学教学中的应用
4.1医学模拟教学的优势。医学模拟教学是利用模拟技术创造出高仿真模拟患者和模拟临床场景,代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法[4]。它以模拟临床实际情况为前提,以实践教学、情景教学和一体化教学为特征,以其有医疗环境而无医疗风险为突出特点。模拟教学在理论学习和临床实践之间架起了一座桥梁,尽管临床模拟训练与临床实际操作尚有差距,但医学模拟教学具有可重复性、训练相对真实性、训练内容规范性、手段的丰富性、成本低耗性等优点,在帮助学生掌握基本操作规范等方面具有其独特优势,并能够弥补缺少教学病种、缺少诊疗操作例数等诸多不足,从而以较低成本,全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力,培养敏捷、正确的临床思维,保证临床教学的效果和质量。本院临床技能模拟培训中心于2006年建成并投入使用,包括诊断、急救、内外科基本操作、微创技能、野战救护等10个训练模块,是目前国内设备先进、培训科目齐全的临床技能模拟培训机构之一。该中心2008年被总后勤部卫生部确定为“全军医学模拟训练中心”,每年约培训2000余名在校本科生和研究生。他们承担了军队在职医护人员继续医学教育培训任务,先后开展了生命支持、腰椎穿刺、胸腔穿刺、微创手术等100多个项目的模拟训练。本院临床技能模拟培训中心已培训各类医疗服务人员2万余名,成为医护人员掌握和提高医护技能的重要平台。
1制定医院发展规划，确定战略目标
1963年，天津市南开医院成为全国第一家中西医结合临床研究基地,1975年建立全国第一个中西医结合研究机构――急腹症研究所,1998年又实行强强联合，成立天津市中西医结合研究院。从1981年以来，南开医院一直是中西医结合学会普外分会的挂靠单位，并作为《中国中西医结合外科杂志》的承办单位。以吴咸中院士为学科带头人的中西医结合外科，于1989年被国家教委列入全国首批重点学科，至今已先后三次被国家教委及教育部评定为重点学科，后又列入国家“211”工程建设项目和天津市“重中之重”学科建设单位。近十年来，南开医院医院先后制订了2001―2010年事业发展规划，“十一五”事业发展计划、学科发展计划和基本建设发展计划，全国重点中西医结合医院建设计划、国家“211”工程子项目建设实施计划以及天津市“重中之重”学科建设计划等，明确了医院总体的发展目标和发展战略。医院发展的总体目标是：在吴咸中院士“高层次中西医结合”学术发展战略的指导下，借鉴部级重点学科―――中西医结合临床（外科）的建设经验，将医院建设成具有我国医学特色的、以治疗普通外科疾病特别是急危重症等重大疾病为主要优势的优质学科群体，成为国内一流、国际先进的中西医结合医疗、科研、教学和对外合作交流的基地之一，成为全国具有示范作用的研究型中西医结合综合性医院。近年来，医院先后增设了胸外科、神经内外科、骨科、泌尿外科、肛肠科、内分泌科等，加强了心血管科、妇产科、麻醉科、放射科，内镜中心等，为实现从“大专科、小综合”向现代化综合医院的转变奠定了基础。医院还于2002年获得ISO-9000国际管理质量体系认证，后又被评为全国百姓放心医院示范医院。2003年被确定为全国重点中西医结合医院建设单位。
2创建部级重点学科，造就创新型学术团队
南开医院一直高度重视学术梯队建设和学科建设。在吴咸中院士的直接领导下，长期形成了老中青三代中西医结合专家共同奋斗、和谐交替、持续发展的局面。鲁焕章教授、李平教授曾先后获国家有突出贡献中青年专家称号，崔乃强教授连续当选为全国中西医结合学会普通外科专业委员会主任，李平、秦鸣放教授入选国家“百千万工程”第一层次人选，都成为各自领域中全国著名专家。中西医结合临床（外科）成为全国中西医结合学界最富活力且最有影响的学科之一。
重点学科是既有科学分工又能协调发展的优质学科群体，具有中西医相结合、临床与基础相结合、医学与药学相结合、主干学科与公共技术平台相结合的合理结构与功能。根据国家“211”工程建设项目的总体要求，医院对部级重点学科按项目管理的模式进行建设和发展，强调重点学科要适度发展二级项目。近十年来，中西医结合外科已先后分化五个二级项目，包括：全国中西医结合胆胰疾病医疗中心、天津市中西医结合胃肠疾病诊疗中心、天津市微创外科中心、天津市中西医结合外科危重症专科和天津市中西医结合肿瘤专科等，并不断凝炼各二级项目的主攻方向，有所为有所不为，以集中有限资源促进学术和技术创新。目前，已形成胆胰疑难病研究、胃肠疑难病研究、腹部微创外科研究、中晚期恶性肿瘤研究、急腹症主要治则和方剂学研究等六个主要研究方向，各主攻方向均体现以普通外科难治性疾病的中西医结合防治及相关基础理论研究这一总的目标，在采用现代医学技术的同时，注重中医药在临床中的应用，以探讨具有科学创新性的优势病种中西医结合诊疗方案和中医药学的新的理论框架为突破口,全面推进中医药学继承、创新和发展。这一建设思路通过几十年的实施已取得显著成效。目前承担的国家和市级重大课题包括：重型急性胰腺炎疗效标准的制定、外科危重症中西医结合诊疗方案的制定、肠源性内毒素血症的中西医结合防治的深入研究、阳明实热证病机传变规律及中西医结合防治研究、普通外科疾病微创治疗与中医药应用的病种诊疗方案研究、按中医治则归类进行中药开发的研究等。
近年来医院还采取有力措施，聘请国内外著名专家担任医院科室顾问，并积极引进高级人才，为发展中西医结合脑病专科、心血管疾病专科、妇产科专科等创造条件。医院选派数十名科技骨干参加天津市中医理论提高班、中医研究生班或赴国内外研修，以提高中西医结合的理论水平和实践能力。
2007年建立了天津市吴咸中院士学术思想研究室，深入总结吴咸中院士的学术思想，指导中西医结合医院的建设与发展。最近，医院还做出向吴咸中院士学习的决定，学习他把远大的共产主义理想和开拓中西医结合事业的宏伟抱负紧密结合起来的革命精神；学习他倾心钻研、科学思考、善于继承、勇于创新的探索精神；学习他“高风亮节立德、高瞻远瞩立功、高屋建瓴立言”的大家风范；学习他“慧眼识人、精心育人、成心昭人、甘为人梯”的宽广胸怀；学习他“矢志不渝、勇攀高峰、鞠躬尽瘁、奋斗不止”的忘我作风。
3继承创新，为创建中国中西医结合急腹症新体系而不懈奋斗
在长达半个世纪的探索中，吴咸中院士带领他的学术团队始终以“肯定疗效，探索规律，改革剂型，研究机理”为中西医结合临床研究的总思路及基本内容，防止一方一剂的简单方法，力求理论与实践相结合、中医中药与手术治疗合理结合,博采中西医两法之长，形成“辨病与辨证相结合”的中西医结合诊断体系。这个辨证诊断体系包括：两个现代医学前提（即正确的西医诊断，对病理类型和轻重程度的正确判断，还要对发展趋势作出估计）；三个中医辨证方法（包括八纲、脏腑和病因病机辨证）；对于病情较复杂或病期较长的病例还要进行分期、分型，依此作出个体化的诊断，为提高疗效提供依据。中西医结合治疗强调中西医有机结合，优势互补。在急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、胆道感染和胆石症、急性胰腺炎等几大类急腹症中，均制定了分期分型和辨证论治的原则与方法，明确了中医治则与方药的选定、手术指征与治疗过程中的动态观察等。在继承中医辨证论治理论体系的基础上,通过临床实践研究总结出急腹症常用八法(即:通里攻下法、清热解毒法、活血化瘀法、理气开郁法、清热利湿法、温中散寒法、健脾和胃法和补气养血法)和常用系列的中药方剂。对于诊断明确、病理损害较轻的急腹症,如单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿、60%以上的溃疡病急性穿孔、绝大多数的胆系感染、急性水肿性胰腺炎和半数以上的非绞窄性肠梗阻,均可经过中西医结合非手术疗法取得良好疗效,实现了外科治疗学上的重要变革并取得新的突破。从1970年至1981年，陆续总结出版了《中西医结合急腹症手册》、《中西医结合治疗急腹症》、《新急腹症学》、《急腹症方药新解》等著作,并先后举办九期全国性培训班,推广中西医结合治疗急腹症的临床经验及研究方法。1982年,世界卫生组织把中西医结合治疗急腹症确认为中国五项世界领先的医学项目之一。
1990年吴咸中院士发表了“在高层次上发展中西医结合的思路和方法”，对临床诊治上的高层次结合提出了三项要求：（1）采用先进的诊断技术，作出明确的定位、定性及定量诊断；（2）采用中西医结合治疗后，取得优于单用西医或中医的治疗效果；（3）通过临床及实验室指标的动态观察或实验研究，能说明其疗愈机理。这对原来诊治内容与水平都提出了更高的要求。
根据吴咸中在高层次上开展中西医结合研究的战略构想,南开医院以国际公认的两个外科难症即急性重症胆管炎和重型急性胰腺炎为主攻方向,进行多单位多学科的联合攻关,取得了国际先进的临床疗效,并阐明了其疗效机理。此外,通过引进内镜腹腔镜技术,胆系结石的治疗也已形成阶梯化治疗方案，并首创三镜联合治疗复杂性胆系结石的新方法,填补了国内外空白。中西医结合非手术疗法、微创外科技术和手术疗法,构成中西医结合急腹症治疗学的三大手段,完美结合，相得益彰,在国内外均产生了重要影响。
在开展中西医结合研究中，吴咸中院士始终把继承、创新有机地结合在一起，指出中医和西医的结合、医学和药学的结合、传统方法与现代技术结合是学科创新发展的根本。在上世纪70年代初，B超、纤维胃镜与十二指肠镜在国外刚刚起步，他就敏锐地感知这项技术对于中西医结合的重大价值，立即派人到日本学习，并引进了相关设备器械，使中西医结合诊断达到先进水平。通过采用十二指肠镜逆行胆胰管造影和引流（ERCP+ENBD）联合中药“清解灵”治疗急性重症胆管炎（ACST），使这一困扰肝胆外科的危重性疾病的病死率由当时的20%左右降到1.1%。这项工作是药物、手术、和微创技术三种治疗方法完美结合的范例，标志着中西医结合进入向高层次发展的阶段。上世纪90年代初，世界上刚刚开展腹腔镜技术，他再次感到这项技术对中西医结合腹部外科的潜在影响，并在国内首批开展了腹腔镜胆囊切除术。在他的指导下，应用腹腔镜、十二指肠镜技术开展肝外胆管结石的两镜联合手术和应用腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜技术开展肝内外胆管结石的三镜联合手术，均取得了迅速的发展，居国内一流水平。在手术前后应用中医中药治疗加强了清热利胆效应，促进残存胆泥的排出，均获得良好临床疗效。
南开医院在吴咸中院士的领导下又陆续出版了《急腹症研究》《腹部外科实践》、《急腹症方药诠释》、《中国急腹症治疗学》、《中西医结合普通外科手册》等专著,代表着中国中西医结合急腹症治疗学已经不断完善走向成熟阶段。中西医结合急腹症的诊疗原则和基本方法已载入《黄家驷外科学》等权威著作,《中国急腹症治疗学》一书也曾获立夫中医药著作奖。
4以腹部外科急危重症为主攻方向，取得重要突破
吴咸中院士特别强调在腹部外科疑难重症诊治上发挥高层次中西医结合的优势，并进行了系统研究。急性重症胆管炎、重症急性胰腺炎与多种外科疾病引起的MODS（多器官功能障碍综合征）的中西医结合治疗取得了突破性进展。这些进展不但提高了临床疗效，也说明肠屏障功能障碍在MODS发生发展中的重要地位，用“通里攻下法”治疗干预肠道是一个独特而有效的治疗途径。
4.1急性重症胆管炎（ACST）
20世纪80年代以前，本病死亡率在10％－30％之间。其后，国内外曾开展手术引流和内窥镜鼻胆管引流（ENBD），疗效有所提高，但仍不能令人满意。吴咸中教授等1990年前后曾两次对手术引流与ENBD加内服中药治疗进行了对比观察。结果表明，ENBD加中药治疗组（简称治疗组）的病死率明显低于手术引流组及单纯ENBD组（简称对照组）。1983～1990年治疗组200例病死率为1.5%，而对照组的70例病死率为14.3%；经进一步改进中药配方后，1992～1995年治疗组177例病死率进一步下降至1.1%，而对照组的36例病死率为11.1%，达国际领先水平。
对ACST的病理生理研究表明，在ACST发病过程中，既有胆源性败血症又兼有肠源性败血症，同时按中医辨证投予“清热解毒”及“通里攻下”的中药有利于促进败血症的消除，从而更有利于病人的恢复。ENBD加“活血清解冲剂”现已成为ACST的常规治疗，使该病不再是病死率很高的可怕疾病。
4.2重症急性胰腺炎（SAP）
重症急性胰腺炎一直是一个病死率很高的危重疾病，在20世纪90年代初，其病死率仍在30％左右。为了改善该病的治疗，降低病死率，吴咸中院士等为此付出了坚持不懈的努力。80年代中期（1983－1986）报告的29例中，病死率为33.3％；90年代初期（1990－1994）报告的84例中病死率为25.6％；90年代中后期（1993－1996）报告的145例病死率才降到16.6％，为全国领先水平。病死率降低的关键除不断改善全身支持治疗外，显然与坚持中西医结合治疗及改进分期分型辨证治疗有关。吴咸中院士等专家按病程将SAP分为初期（气血瘀闭期）、进展期（毒热炽热期）、恢复期（热去正伤期）进行分期论治。初期重用“通里攻下”，以大承气汤或“清胰陷胸汤”为主；进展期以“清热解毒”、“活血化瘀”为主，辅以“通里攻下”，代表方剂为“清胰汤”或“清胰承气汤”。这一成果也被国内一些有影响的中心采用，全国SAP治疗指南亦予采用。
4.3肠源性内毒素血症和MODS/MOF的治疗
一项大样本MODS的外科病人进行以“通里攻下法”为主治疗的临床研究显示，中西医结合治疗组的病死率为16.25%，而对照组则为33.33%，中西医结合组的器官衰竭数也显著低于西医对照组。在机理研究中，发现“通里攻下法”能有效地缩小SIRS/MODS病人的内毒素池、保护肠屏障、减少炎性细胞因子的分泌、保护靶器官，从而降低了并发症的发生率和病死率。
吴咸中院士等专家还组织天津市四个医疗中心采用随机、对照、大样本、多中心的协作研究方法，观察“通里攻下法”在的腹部外科危重病、烧伤、急性创伤和具有里实热证的内科危重病治疗中的应用，将202例病人，随机分为西医治疗组（对照组）105例和大承气颗粒联合西医治疗组（治疗组）97例。采用以“通里攻下法”为主的综合疗法，能显著减少MODS的发生率，因而显著降低病死率。并证实以大承气颗粒为代表方剂的“通里攻下法”还可以调整抗炎与促炎二类细胞因子免疫平衡，发挥脏器保护功能作用，由此减少SIRS/CARS/MODS的发生。
5首倡抓“‘法’求‘理’”的研究思路，促进理论研究
在中西医结合急腹症的初期阶段，吴咸中院士即在全国率先提出“以法为突破口，抓法求理”的研究思路。他把中医的“理、法、方、药”视为统一的整体，指出在理（生理、病因、病理）的指导下，认识、诊断疾病，进而规定出治疗原则（法），提出具体的治疗方药。因此，“法”是一个重要环节，起到承上启下的作用。吴咸中院士提出，对代表“法”的方剂和药组进行研究，不但可阐明中药的作用机理，也便于向上推断“理”的实质。
在这一思路的指导下，吴咸中院士等专家对“通里攻下法”、“活血化瘀法”、“清热解毒法”、“理气开郁法”等代表方剂和药组进行了长期的实验研究。在“九五”期间，承担了国家科技部攻关课题“优质高效复方中药的示范开发研究――大承气颗粒研制”，对“通里攻下法”代表方剂大承气汤进一步进行开发，最终形成优质高效的大承气颗粒，已进行了成果转让，并在多项科研课题中应用且得到临床验证。吴咸中院士等主持的“通里攻下法”的研究揭示了其“胃肠效应”、“腹腔效应”和“整体效应”的作用机理，证明中医“下法”具有调整胃肠运动功能、清除肠道菌毒、缩小内毒素池、保护肠屏障、抑制过度炎性反应、调节神经--内分泌--免疫功能等综合作用，从而可防治肠源性内毒素血症，进而防治多脏器功能不全综合征。这不仅使中医药的经典方剂为防治危重症提供了可能，同时，也揭示出中医“釜底抽薪、急下存阴”治法的科学内涵，丰富了中医药“肺与大肠相表里”等学说。以“法”为研究对象的“治则”研究开创了急腹症中西医结合理论研究的一条新途径，是研究方法学的创新。吴咸中院士、崔乃强教授主持的“通里攻下法在腹部外科中的应用与基础研究”于2003年获国家科技进步二等奖，“MODS的发病机理与中西医结合防治深入研究”于2006年获天津市科技进步二等奖，均成为南开医院标志性成果。
吴咸中院士通过对代表“法”的方剂和药组的研究，提出药物间相互作用的假说，进行了活血化瘀药物对“通里攻下法”的增效作用、活血化瘀药物对“理气开郁法”的增效作用、活血化瘀药物对“清热解毒法”的增效作用等研究，活血化瘀药对清热利胆药物的增效作用、活血化瘀药对通里攻下药物的增效作用，均通过成果认定，得到同行专家的高度评价。在此基础上所承担的“按中医治则归类进行中药新药研发”的课题，可能为“中药板块学说”提供新的理论框架和应用前景，有可能成为另一个创新点。
6实行开放联合，提出“独立成件、 组合成套”的科研组织新形式
