关键词：小讲课；肿瘤科；规范化医师培训；教学；中医
1小讲课的特点
小讲课具有“短、小、精、难”的特点。“短”指的是小讲课这种教学模式，主要集中在病床旁、办公室内、病房楼道内甚至是护士站等地方，时间较短，短则3～5min，长则不超过20min；“小”指课堂规模小，临床教学中一般每位带教老师带2～3名规培医师，而带教医师基本都是直接负责患者的住院医师或查房的主治医师，要求以发现的临床问题为核心，以解决问题为目的，努力让规培医师快速掌握专业技能，并可以正确应用；“精”指内容精炼，临床教学与课堂教学不同，课堂教学大多以“命题作文”为主，小讲课大多是“临时起意”，碰到什么问题，就解决什么问题，主要讲清楚临床问题的成因、处理及转归，要直中要害，要求讲者讲清楚，规培医师会运用；“难”指小讲课对于临床带教医师而言，随机性高，难度大，临床很多突发情况是临床能力的“试金石”，不仅要求带教医师及时做出准确的判断、处理，而且要求在处理完问题后，能及时清晰地讲解出来，同时指出规培医师处理的不足，趁热打铁，这样不仅能让规培医师对书本上的知识记忆深刻，而且对于临床运用有更深的体会。小讲课更加突出临床教学的实用性、经验性，时间虽短，但“字字如金”，从临床经验出发指导规培医师，让规培医师到临床实践中去体会应用；同时小讲课具有高效性、随机性，针对规培医师急于实践又经验不足的特点，小讲课可以让规培医师短时间内掌握临床技能，提高学习兴趣，增加学习动力。
2小讲课对于临床带教医师的教学要求
首先，要求临床带教医师具有扎实的现代医学功底。就学科而言，肿瘤学科同时具备“专”与“博”两种特点，“专”指的是肿瘤的诊断及治疗与其他疾病有着根本的不同，肿瘤诊断更加注重病理学，肿瘤治疗涉及到手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等疗法，且肿瘤诊断方法、治疗手段日新月异。带教医师大多以主治医师、住院医师为主，在繁重的临床工作之余，还需要学习、掌握临床新进展；“博”是指肿瘤病情复杂，常伴有内外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺结节病等呼吸科常见病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐渐发展而成，小细胞肺癌常见低钠血症、上腔静脉综合征等合并症，晚期肿瘤常见肠梗阻、呼吸衰竭、酸碱平衡失调、肝肾综合征、脓毒症等各种内外科危急重症，这些内容涉及内科学、外科学、影像学、急诊学、妇科学等各个学科。上述内容对于一个普通肿瘤科医师来讲掌握起来尚需时日，更何况是要求规培医师短时间内掌握，这对每一位肿瘤科带教老师都是一个考验。其次，要求临床带教医师具备全面的中医药技术。中西医结合肿瘤科一方面要有现代医学的基础，还需要运用中医药知识与技术解决肿瘤科的特殊问题，这又是中西医结合肿瘤科的一大“难关”。随着中医全程参与肿瘤患者的治疗，中医药在控制肿瘤的发展、癌前病变、晚期肿瘤恶病质、防治放化疗副反应、预防肿瘤转移和复发等方面均有所长。医师不仅要掌握中医肿瘤学的全部内容，还需要熟练运用针刺手法、艾灸操作，制作中医外用膏贴等减轻患者痛苦，提高患者生存质量。在中药抑制肿瘤方面更需要辨证与辨病相结合，针对不同的肿瘤，一方面要掌握各种抗癌中草药的现代药理，还要熟悉各中药的作用并将之用于临床，如肺癌多用泽漆、石上柏、石见穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用猫人参、鳖甲、凌霄花等等。
3肿瘤科小讲课初步探索的经验
3.1以经典为基础，名老中医经验为核心，提高规培医师“实战”能力
“读经典，做临床”是近年来广大中医临床工作者的座右铭。我科利用小讲课“短”的特点，将经典融入中医肿瘤科，结合经典，融入名老中医经验，通过3种方法提高规培医师的中医水平。一是每周利用交班后的5min进行中医经典的简短背诵。每周必须开展1次中医经典的背诵，我们规定每位规培医师早晨背诵1～2段中医经典，内容从中医“四大经典”中摘取与肿瘤科相关的条文，提前1周告诉每位医师具体背诵条文，1周后检查并布置下周内容，规培医师间相互监督。坚持3个月，使每位规培医师熟悉中医经典的重点段落，在临床工作中逐渐加深对经典的理解与运用。二是每周利用科室教学查房后的5min进行名老中医经验简介。我院肿瘤科目前有多位部级、市级名老中医，如郁仁存、王禹堂、饶燮卿、迟惠昌、金静愉等，均为肿瘤科传授了很多宝贵的临床经验。利用教学查房结束后的5min，由我科名老中医的传人、徒弟等为规培医师介绍老中医经验，内容精简，直奔主题，如郁仁存名老中医肺癌抗癌药对简介，介绍3～5个肺癌常用药对，如龙葵配白英、冬凌草配金荞麦等，将名老中医经验与中医常用抗癌药物、常用抗癌验方相结合，加强规培医师中医治疗肿瘤特色的学习。三是利用入科培训介绍中医外治法。我院肿瘤科在中医外治法方面做了很多临床研究，如针刺法治疗化疗所致恶心呕吐、针刺联合穴位贴敷治疗胃癌术后胃瘫、升血贴外用治疗化疗后贫血、灸法改善化疗所致白细胞下降、穴位贴敷防治阿片类药物所致便秘等[3-5]，形成了我科独特的肿瘤外治特色，并写进我科诊疗常规，每年根据实际应用进行修订、学习。我们利用规培医师的入科培训，集中介绍我科中医外治的经验，重点讲解如何操作，鼓励规培医师参观学习，在带教医师的指导下进行实际操作，号召规培医师在学与做的同时积极思考，提出问题，最终达到教学相长的目的。
3.2以临床问题为导向，加强带教医师的带教意识，提高规培医师西医技能
肿瘤科经常碰到内外科的常见问题，如肿瘤科患者因放化疗出现恶心呕吐，进而出现低钾血症、低钠血症、低钙血症、高钙血症等多种电解质紊乱的情况，严重者可能危及生命，我们在长期的临床工作中，总结出肿瘤科常见的内外科问题，如电解质紊乱、呼吸衰竭、急性肾功能不全等约30余个常见问题，再精炼出约10余个，形成“专题小讲座”，大致包含了常见的危急重症的识别与处理，以点带面，面与点相结合，根据实际情况每周开展1～2次专题讲座，由于在短时间内每位医师不会都遇到这些问题，我们要求带教医师在碰到诸如电解质紊乱、呼吸衰竭、肠外营养等问题时一定要及时讲解，上级医师在查房中随机提问，检验教学成果，做好学、验一体，强化规培医师的学习意识。肿瘤科还会应用到很多临床操作技能，如大量腹水、胸水的患者进行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，这两项操作均为规培医师的必考内容，为此在规培医师入科3周后，需进行胸腹腔穿刺的基本流程培训，此时规培医师对肿瘤科的基本情况、环境已经有所熟悉，对常见的工作流程有了初步认识，因此学习效果较好。每位规培医师在学习后可以模拟操作，要求熟练掌握。当有患者出现大量胸腹水时，鼓励每位规培医师到床边学习，观察实际临床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并总结“小口诀”，便于规培医师记忆。
3.3多学科协作，小讲课配合教学讲座，提高规培医师综合技能
肿瘤科很多问题需要请营养科、影像科、ICU、呼吸科等科室会诊，如肠淋巴瘤患者极有可能出现肠梗阻合并肠坏死，甚至可能出现肠穿孔，晚期肿瘤患者常常合并恶病质、多重感染。以往我们请各个科室进行相关问题的教学讲座后，发现对住院医师及主治医师提高较好，规培医师参与度不高，究其原因，多数因时间较长、内容难度较大导致积极性不高，为此，在继续开展多学科来我科讲座学习的同时，我们充分发挥小讲课的优势，在带教医师遇到相应问题时，利用中午的时间小讲课，遇到什么问题，就及时讲解。如肠淋巴瘤合并肠梗阻、肠穿孔的患者，在完善立卧位腹平片及腹部CT，患者病情稳定后，我们针对上述问题的影像学，利用中午时间讲解，并且留存影像学资料，方便规培医师反复学习，加深体会。再如抢救晚期肿瘤患者时常用到微量泵，针对多种药物的微量泵的用法，开展“急救药物的微量泵用法”专题讲座，学习多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素、硝酸甘油等急救药物如何配成微量泵，让每位规培医师学会使用。
3.4结合肿瘤科专业指南，对肿瘤专科知识细致讲解，了解常用治疗方法
很多规培医师并非肿瘤专业，大多数规培医师轮转到肿瘤科时往往感到无所适从，专业的化疗药物、靶向药物与既往院校讲的药理学不同，为此我们根据美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南，每年及时更新肿瘤科诊疗常规，并且设置学习“常见肿瘤诊疗常规”的教学查房。在此基础上，由每个教学团队各自负责，时间随机，开展多项小讲课，如针对紫杉醇、吉西他滨、伊立替康、培美曲塞等常见化疗药物用法的小讲课；化疗药物在使用顺序上各有不同，所以又增设针对化疗药物输注顺序的小讲课；肿瘤科靶向治疗药物应用较多，针对常见肺癌靶向治疗药物的小讲课等，查缺补漏，细致讲解常见肿瘤的诊治。肿瘤科专科知识是肿瘤科基础，实用性强，需要带教医师反复强化，所以，床旁教学、办公室深化成为小讲课的主要模式，教学查房系统梳理，小讲课查缺补漏，争取在较短时间内让规培医师对肿瘤科有初步的认识。此外，肿瘤科还结合微信等新媒体的传播方式[6]，建立规培医师学习微信群，不定期推送“肿瘤时间”“医学界肿瘤频道”等优秀公众号中肿瘤方面的文章，并且将讲课的PPT分享到微信群里，让规培医师可以反复学习，进一步拓宽规培医师肿瘤科知识的广度与深度。
4小结
推拿治疗学是一门专业性、操作性和实用性都很强的临床学科，也是一门对理论与实践融合要求很高的临床学科。学生对推拿治疗学相关知识的掌握程度直接决定着他们走向工作岗位后的实际工作能力。课堂教学是临床实践教学的基础，如果学生在课堂教学中不能很好地理解和掌握推拿治疗学中相关理论知识，那么他们在紧接下来的临床实践课上就会更加迷惑。如何在有限的课时内最大限度地提高学生在课堂教学中的学习效率，培养学生的临床思维思维和临床实践能力，使培养出来的学科接班人更有利于推拿学科的发展，是每一位推拿教师应该认真思考的问题。笔者在近几年的教学实践中不断探索、不断改进和不断总结，现将这些体会和经验总结如下。
1 根据实际情况重新分配课时
推拿治疗学中涉及到的临床病种较多，骨伤科、内科、妇科、五官科及儿科病症均有所涉及，但从推拿临床实际情况或者从各医院推拿科收治病种来看，骨伤科疾病尤其是其中的软组织损伤性疾病占绝大多数，急、慢性软组织损伤引起的颈、肩、腰腿痛则是该科的主要病种，这些病人占就诊病人总数的70％以上，因此，从这一实际情况出发，教学时就应该把教学的重点放在这些疾病的讲解上。因此，有必要跳出教学大纲重新安排课时。例如，笔者在教学中对腰椎间盘突出症、颈椎病以及小儿推拿中的泻泄、发热、疳积等临床常见病在课时安排上均会给予重点倾斜，而对于推拿科临床中内科与妇科中极为少见的病症如腹泻、月经不调等在课堂上可不必作为重点讲解。
除了上述的根据临床实际情况合理分配课时外，笔者还根据学生对书本上每个病种不同教学内容的掌握程度来重新安排课时与教学重点。因为学生在学习推拿治疗学时就已经在其他相关学科中学习了内科、妇科、儿科及五官科病症的概念、诊断与鉴别诊断、病因病机及辨证分型等相关知识，如果教师仍在课堂上讲述这些内容，将是教学内容的不必要重复。因此，有必要减少或删去对这些内容的讲授，将这部分内容的课时扩充到推拿临床的常见病与多发病的治疗篇中去。
2 重视培养学生的临床思维能力
推拿治疗疾病主要是依靠双手来进行的，对于外行人而言，看似简单，其实不然，例如，推拿治疗引起的临床意外并不少见，不同的推拿医生对同一疾病或同一病人的治疗疗效可能相差甚远。因此，在推拿治疗学的课堂教学中有必要培养学生的临床思维能力。对于学生推拿临床思维习惯的培养主要是表现在临床诊断思维和治疗思路这两个方面能力的培养上。因为诊断不明常常是引起推拿临床意外的重要原因之一，治疗思路不明朗则是推拿临床疗效不好的直接原因。例如，笔者为了启发学生在诊断上的临床思维，就举了这样一个例子来提问学生：一个以肩痛为主诉的前来推拿科就诊的病人，我们应该想到患者患有哪些病症的可能呢?笔者会启发学生：对于上述病例，在临床诊断时如按大多数临床医生的习惯与定势思维判断认为，凡来推拿科就诊的肩痛病人八九不离十就是肩周炎患者，这显然是错误的，应该知道，临床上引起肩痛的病症较多，如：急性肺炎、胆囊炎、心脏疾病、糖尿病、肺癌及颈椎病、肱二头肌长头腱鞘炎等等都有可能引起肩痛，并通过临床病例的例证教学法来加深学生的印象，启发其临床思维。
3 强调中医理论对推拿临床的指导意义
目前推拿临床医生与科研工作者受到解剖学、生理学及生物力学等现代医学的影响较大，这些西医学知识的渗入在推动了推拿学发展的同时也淡化了传统中医理论对推拿学的指导意义。学生学习期间，通过对其它西医课程的学习，通过对教材中有关推拿学现代研究进展内容的学习，以及临床见习时临床带教老师的指导等方式，使得他们逐渐形成了更容易被他们接受的西医学思维模式与习惯，如他们往往更喜欢用西医学知识去理解推拿治疗疾病的作用机理。学生在学习这门课程时远没有象学习《针灸学》、《中医内科学》那么有中医思维习惯。事实上，推拿学这门古老而又年轻的学科从其一产生就一直深深地根植于经络腧穴理论、脏象理论等传统中医理论。因此，有必要在教学活动中强调中医理论对推拿临床的指导意义。教师在讲授每一疾病、哪怕象腰椎间盘突出症这样的骨伤科疾病的诊断与治疗时，都应该把中医的经络腧穴理论、整体观念与辨证论治思想渗透其中，使我们的教学课堂散发出中医气息、充满着中医氛围。
4 注意相关知识点的引入和补充
教材作为教学和传授知识的载体有其自身特点和优势，但由于限于篇幅，其中的有关某些疾病章节中的内容与临床实际需要相隔甚远，远远不能满足学生日后工作的需要，因此在课堂教学中除了遵循教材外，完全有理由和必要对推拿科临床常见病和多发病中与临床紧密相连的相关知识进行补充和讲授。例如，对于推拿病房中收治最多的病种之一的腰椎间盘突出症这一疾病的治疗，单单讲授教材上的内容笔者认为是远远不够的。此时，授课教师就应该增加有关各推拿流派对腰椎间盘突出症的手法治疗要点、中药外治法及腰椎牵引疗法，以及西医的脱水消炎、改善微循环及止痛等药物治疗与物理治疗等内容。通过对这些内容的讲授，学生就有一定的了解，为他们进入临床实习作好准备。
5 不忽视对小儿推拿的教学
相对于成人推拿，目前小儿推拿的临床与科研均开展得不好，鉴于此现状，很多教师在教学时都忽视了小儿推拿的教学。笔者认为，忽视与丢弃小儿推拿而单靠成人推拿单足跛行的推拿学发展趋势绝不利于该学科的发展，教师应该从今后的学科发展方向的高度去认识这一问题。本文在前述内容中强调根据临床实际情况合理分配课时以突出骨伤科疾病尤其软组织损伤性疾病这一教学重点，但并不意味着就不重视小儿推拿的教学。历代推拿典籍中就有相当数量的小儿推拿著作这一历史事实告诉我们，小儿推拿在推拿学中占有着不可或缺的重要地位。在临床现实中，我们可以看到，推拿对部分小儿病症具有理想的临床疗效，小儿推拿有时甚至能取得比成人推拿更好的临床疗效。因此，在教学中，仍应重视小儿推拿的教学，培养学生对小儿推拿的学习兴趣。
尽管目前重症医学拥有自己的学科代码，在众多三级甚至二级医院，重症医学科也作为临床专科独立建制，但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程，统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写，仅限于在麻醉专业的教学中应用，临床医学专业学生实纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育，目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行，学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上，危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU)，其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工，以及各专科繁忙的工作节奏，致使专科医生只注重狭窄的自身专业，思维和技能过于局限化，缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时，囿于精细专业化的“管状视野”，常常不知所措，结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此，在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程，让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法，学会认识患者潜在风险的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义，不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力，而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点，其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后，医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密，重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱，休克、弥散性血管内凝血(DIC)，以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授，除了理论授课和见习之外，还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言，有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术，认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。
2医学院校应当设置独立的重症医学教研室
经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。
3应积极探索重症医学的教学方式
3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式
从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。
3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则
医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。
3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训
重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。
4小结
(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论
1采用图表教学法，使复杂的内容简洁明了图表教学法是原苏联教育家沙塔洛夫倡导的教学方法。
它的核心是“纲要信号”图表。图表通过各种信号，简要地把学生所需要掌握的知识表现出来，便于学生联想和记忆，迅速地理解和抓住知识要点，增强学习效果，提高思维能力。
《中医内科学》病证较多，且涉及相关知识较广，内容较抽象，教材内容较冗繁，缺乏条理性，易造成学生思维混乱，难于记忆，因而降低了学习兴趣。笔者在教学过程中，将每个病症的病因、病机演变、证型、代表方列为图表，这样便于学生从整体上把握疾病，便于理解和记忆。例如在讲授“胁痛”时，总结了下面的图表。（见图1）
在讲授时要详细讲解图1，让学生理解图表，才能便于记忆。从图表中，我们能看到胁痛的病因为：情志不遂，跌仆损伤，饮食所伤，外感湿热，劳欲久病；基本病机为肝络失和（肝胆络脉失疏和肝胆络脉失养）；病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分；病理因素以气滞、血瘀、湿热为主；病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾；病理性质有虚实之别，然以实证属多；证型及其代表方为：肝郁气滞证，柴胡疏肝散；瘀血阻络证，血府逐瘀汤或复元活血汤；肝胆湿热证，龙胆泻肝汤；肝络失养证，一贯煎。只要理解并记住上表，则胁痛病症的重要知识点就基本掌握。我们可以把每个病都总结一个图表，图表是每个病的重要知识点组成的框架，这样我们很容易掌握每个病症，减少病症之间的混淆。
2引导学生总结规律
学生们普遍反映《中医内科学》内容冗繁、难记，然而在临床实践中，只有我们把知识熟练记忆，用起来才会得心应手，遇到患者不至于无从下手。因而在教学过程中笔者不断的探索适合《中医内科学》的好的记忆方法。利用联想来增强记忆效果的方法，叫做联想记忆法。一般来说，互相接近的事物、相反的事物、相似的事物之间容易产生联想。用联想来增强记忆是一种很常用的方法。笔者在教学过程中运用联想记忆法，注重前后章节联系，引导学生从不同的角度总结规律，如：内伤咳嗽的痰湿蕴肺证、肺胀痰浊壅肺证、喘证痰浊阻肺证的症状很相似，都有咳嗽，且痰多黏腻色白，但症状的主次不同，内伤咳嗽是以咳嗽为主症，肺胀的主症咳嗽、咳痰、气喘、胸部膨满同时具备，喘证是以气喘为主症，上述3个证型的代表方分别为：二陈平胃散合三子养亲汤，苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤，二陈汤合三子养亲汤，其中三子养亲汤为三个证型所共有，在讲授上述某一病症时，要联系其他的病症，便于学生更好的记忆和掌握疾病。再如：冷哮证，溢饮表寒里饮证，支饮寒饮伏肺证的代表方均为小青龙汤，在讲授其中的一个知识点时，要联系其他的知识点。总之，在教学的过程中，要引导学生前后联系，总结规律。
3提问式互动教学法
由于学生尚未接触临床实践或接触临床实践很少，故在学习《中医内科学》这门临床专业课程时，许多学生不知如何学习，学习的兴趣和动力不足，笔者在教学过程中采用提问式互动教学法，旨在培养学生的学习兴趣，提高学习动力，从而提高教学效果。具体方法如下。
3.1课前提问为了督促学生学习，并检验学生对知识的掌握情况，笔者在每次授课前用约5min的时间对上次授课的重点内容进行提问。通过提问使学生对重点内容更加熟悉，同时通过师生互动，也在一定程度上提高了学生的学习积极性。
3.2授课过程中提问《中医内科学》的许多内容之间是相互联系的，例如一个处方用于多个病症，某些病症在临床表现、治法或病机等方面有相似之处，笔者在授课过程中常对一些相互之间联系的内容进行提问，培养学生主动思考的能力，从而提高教学效果。例如在讲到肺胀痰浊壅肺证代表方时，其中有三子养亲汤，这时笔者会提问学生，在前面所学过的病症当中哪些疾病的哪些病症还用到了三子养亲汤。再如，在讲到“喘证”时，要提问学生哮病的病因病机及临床表现等内容，以便于学生更好的掌握喘证和哮证的相同点和不同点。
3.3课后提问在每次授课之后，给学生留出5-10min的时间，让学生就所学内容或相关内容进行提问，把学生提出的问题再和同学们互相讨论，在回答学生提问的过程中，也能发现自己的不足之处，这样既有利于自身教学水平的提高，也培养了学生思考问题的能力，培养了学习兴趣，从而提高了教学效果。
总之，通过反复的提问，既强化了学生的记忆，同时在师生互动过程中，同学们可以集中注意力，全神贯注的学习，增强学生学习的动力。
4结合临床实践经验教学
由于《中医内科学》的理论知识比较枯燥，故学生在学习的过程中缺乏兴趣；学生没有从事过临床工作，学习的动力不足。笔者在教学过程中，常常将临床实践中遇到的一些疑难或危重的病例讲给学生，使他们明白医生的职业是神圣的，同时也是需要不断的学习，不断的摸索的职业，这样学生的学习兴趣大大的提高，更加明确学习的目的。同时也把有效的临床经验毫无保留的讲给学生，或者把自己从老一辈的专家那里学到的经验也讲给学生，学生对临床的经验是非常感兴趣的。
5典型案例举例教学法
为了让学生更好的掌握理论知识，并学会将理论知识运用到临床实践，每讲完一个病症，笔者都要选取一个相关的典型病例供学生讨论学习。要求学生给出疾病的病名诊断，说出疾病的病因病机及治疗原则和处方，随机提问几名同学，或让学生主动回答，然后将他们的回答在全班讨论，这样培养了学生主动思考的能力，同时也培养了学生的学习主动性和兴趣，从而提高了教学效果。
6多媒体教学法
由于课本的内容比较抽象，学生理解和记忆比较困难，为此，我们采用多媒体教学法，利用声音和图像把患者的临床表现具体清楚的呈现出来，例如在讲“哮病”时，我们把患者哮病发作时的录像放给学生，这样学生会很容易记住哮病的临床表现，使学习变得容易一些；讲黄疸时通过多媒体把阳黄和阴黄患者的不同表现以图片或录像的形式展现给学生，便于学生理解阳黄和阴黄的不同；讲鼓胀时把鼓胀患者的录像给学生看，这样学生很容易理解什么是鼓胀。
7让学生参与试诊
关键词： 康复医学 教学
1 强化学生的康复意识
康复医学的授课对象大都是临床医学生，以后要走上临床工作岗位，而康复医学在我国的起步较晚，学生以前从未接触过“现代康复”的概念，对康复的概念及内涵较为模糊，容易将康复与恢复、康复医学与临床医学混淆不清。因此，深化学生的康复理念是该门课教学的最基本的和首要目的。康复医学的主要任务是功能和能力的提高和恢复，在康复医学教学中应特别强调残疾以及功能障碍的预防、评价和改善、能力的恢复，而不是针对伤、病本身的治疗。同时，又要强调从事临床医疗的医务人员在治疗伤病的过程中，应具有康复医学的观念，即在治疗伤、病过程中尽可能减少功能障碍以至残疾的发生，有可能的话尽早介入康复治疗。
2 培养学生的医学思维能力
大学教师应对自己在课堂上的角色有一个清楚的定位，老师的任务不仅仅是传授知识，更重要的是引导和启发，培养学生医学思维能力。康复医学涉及的基础医学知识广及疾病范围广，还有许多涉及物理及工程学方面的知识，在有限的学时内老师要讲清楚、学生要学明白都比较困难。我们把辩证法应用在康复医学教学中，并引导学生在学的过程中辩证的思考问题，取得了一定的效果。
2.1 归纳与比较 将归纳和比较用于教学和学习可以使复杂的知识简单化，模糊的理论条理化和清晰化，从而更便于学生理解和记忆。例如理疗的内容是以电、光、声、磁、水、蜡等物理因子为单位分别介绍各种理疗技术的，即电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、蜡疗法等。如果我们逐一罗列每种物理因子的生物学特性和治疗作用，势必教学效果会很差。在讲授的过程中，教材是以物理因子为单位介绍的，在学完相关的疗法后可以横向比较和归纳。例如，具有温热作用的疗法有红外线疗法、石蜡疗法、高频电疗法，而红外线热作用的特点是辐射热，高频电的特点是内生热，石蜡疗法的特点是传导热。又如，具有消炎作用的疗法有很多，用于急性炎症的有超短波疗法和紫外线疗法，亚急性和慢性炎症的有微波疗法，而紫外线疗法与超短波疗法比更适用于急性化脓性炎症。在讲解过程中运用比较与归纳的方法,可使学生记忆清晰、深刻。
2.2 用发展变化的眼光看问题 事物总是在不断的运动变化的，要用发展变化的眼光思考和处理问题。理疗中，剂量的确定非常重要，过大会造成组织损伤，过小则治疗效果不佳。因此在具体病症的治疗中，必须动态的观察病情及病性的变化。例如，大剂量紫外线可以杀菌消毒，用于外科感染，小剂量可促进上皮及肉芽组织的生长，加速伤口愈合。因此一提到感染，学生立刻想到用大剂量紫外线，殊不知感染控制后必须调整为小剂量，否则会造成创面新生组织的损伤。又如，脑卒中偏瘫肢体在迟缓期以肌张力低为特点，此时治疗应尽力提高肌张力预防因此造成的肩关节半脱位、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，而随着病情的发展，肌张力逐渐升高发展为痉挛，此时的重点则应调整为抑制和减轻痉挛带来的不利影响。因此，治疗方法不是和病症一一对应的，学习的过程中要时刻用发展的眼光思考问题，切忌死记硬背，墨守成规。
3 重视授课对象的专业特点
康复医学内容多而杂，在教学过程中,一般理论知识要讲授,但要根据不同的对象区别对待,不是把所有的内容、杂乱无章的术语毫无分别，毫无重点的全部灌给学生,而忽略不同学生的知识背景和专业特点,即特殊性。我们针对不同的授课对象,从不同的角度入手,充分考虑其专业特点，使他们更感兴趣更容易掌握将要学习的知识。如在骨伤专业的教学过程中，讲解时多引用一些肌肉骨骼伤病的实例，多介绍骨科伤病的康复方法，这样使得教学更具有针对性，学生的学习兴趣也有所提高。
康复医学是一个新兴学科，在我国起步较晚。在医学院校本科生中开展康复医学教学也是从近几年开始的，如何上好这门课，增强医学生的康复意识、培养学生医学思维能力和创新能力，是该门课教学存在的一大难题。笔者在讲授康复医学几年的教学中得出以下几点体会，与大家共同探讨。
1 强化学生的康复意识
康复医学的授课对象大都是临床医学生，以后要走上临床工作岗位，而康复医学在我国的起步较晚，学生以前从未接触过“现代康复”的概念，对康复的概念及内涵较为模糊，容易将康复与恢复、康复医学与临床医学混淆不清。因此，深化学生的康复理念是该门课教学的最基本的和首要目的。康复医学的主要任务是功能和能力的提高和恢复，在康复医学教学中应特别强调残疾以及功能障碍的预防、评价和改善、能力的恢复，而不是针对伤、病本身的治疗。同时，又要强调从事临床医疗的医务人员在治疗伤病的过程中，应具有康复医学的观念，即在治疗伤、病过程中尽可能减少功能障碍以至残疾的发生，有可能的话尽早介入康复治疗。
2 培养学生的医学思维能力
大学教师应对自己在课堂上的角色有一个清楚的定位，老师的任务不仅仅是传授知识，更重要的是引导和启发，培养学生医学思维能力。康复医学涉及的基础医学知识广及疾病范围广，还有许多涉及物理及工程学方面的知识，在有限的学时内老师要讲清楚、学生要学明白都比较困难。我们把辩证法应用在康复医学教学中，并引导学生在学的过程中辩证的思考问题，取得了一定的效果。
2.1 归纳与比较 将归纳和比较用于教学和学习可以使复杂的知识简单化，模糊的理论条理化和清晰化，从而更便于学生理解和记忆。例如理疗的内容是以电、光、声、磁、水、蜡等物理因子为单位分别介绍各种理疗技术的，即电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、蜡疗法等。如果我们逐一罗列每种物理因子的生物学特性和治疗作用，势必教学效果会很差。在讲授的过程中，教材是以物理因子为单位介绍的，在学完相关的疗法后可以横向比较和归纳。例如，具有温热作用的疗法有红外线疗法、石蜡疗法、高频电疗法，而红外线热作用的特点是辐射热，高频电的特点是内生热，石蜡疗法的特点是传导热。又如，具有消炎作用的疗法有很多，用于急性炎症的有超短波疗法和紫外线疗法，亚急性和慢性炎症的有微波疗法，而紫外线疗法与超短波疗法比更适用于急性化脓性炎症。在讲解过程中运用比较与归纳的方法，可使学生记忆清晰、深刻。
2.2 用发展变化的眼光看问题 事物总是在不断的运动变化的，要用发展变化的眼光思考和处理问题。理疗中，剂量的确定非常重要，过大会造成组织损伤，过小则治疗效果不佳。因此在具体病症的治疗中，必须动态的观察病情及病性的变化。例如，大剂量紫外线可以杀菌消毒，用于外科感染，小剂量可促进上皮及肉芽组织的生长，加速伤口愈合。因此一提到感染，学生立刻想到用大剂量紫外线，殊不知感染控制后必须调整为小剂量，否则会造成创面新生组织的损伤。又如，脑卒中偏瘫肢体在迟缓期以肌张力低为特点，此时治疗应尽力提高肌张力预防因此造成的肩关节半脱位、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，而随着病情的发展，肌张力逐渐升高发展为痉挛，此时的重点则应调整为抑制和减轻痉挛带来的不利影响。因此，治疗方法不是和病症一一对应的，学习的过程中要时刻用发展的眼光思考问题，切忌死记硬背，墨守成规。
3 重视授课对象的专业特点
康复医学内容多而杂，在教学过程中，一般理论知识要讲授，但要根据不同的对象区别对待，不是把所有的内容、杂乱无章的术语毫无分别，毫无重点的全部灌给学生，而忽略不同学生的知识背景和专业特点，即特殊性。我们针对不同的授课对象，从不同的角度入手，充分考虑其专业特点，使他们更感兴趣更容易掌握将要学习的知识。如在骨伤专业的教学过程中，讲解时多引用一些肌肉骨骼伤病的实例，多介绍骨科伤病的康复方法，这样使得教学更具有针对性，学生的学习兴趣也有所提高。
