关键词：科学性 理性简约 系统综合 文化交流 科学 艺术
中图分类号：H059 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）11（c）-0244-01
中医是历史文化发展的结晶，其科学性与西医并不背道而驰，只是表述方式及处理疾病的方式与西医不同而已。对其科学性的认识理应从历史文化的角度进行。
中医的科学性可以从两个方面加以审视：术语的理性简约；实践指南的系统综合。
1 理性简约的术语范畴
中医是中华民族的先驱者以阴阳、五行、经络、脏腑、气血等观念为核心构建起来的阐释人体生理与病理现象的理性认识。这些核心范畴渊源于日常生活，与迷信盲从的观念根本不同，是对人类生命现象与外在客观世界细致观察与哲理性思考的结果，“拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”[1]中医运用阴阳对立统一的观念来阐述人体上下、内外各部分之间，以及人类生命同自然、社会这些外部环节之间的复杂联系，阴阳对立统一关系的失调和破坏，则会导致人体疾病的发生；中医的五行范畴是古代先人们为了便于掌握和说明客观事物以及人体的生理与病理的变化规律，应用人们日常生活中常见的五种物质，即木、火、土、金、水来阐述外在的客观事物与人体生理、病理现象的发展变化的带有一定理想化色彩的学说，五行相生相克保持相对平衡与稳定；中医的“经络”被定义为人体内运行气血的通道，有联络脏腑官窍、沟通上下内外、网络全身的作用，尽管现代医学大量实践证明除了已知的神经、血管、淋巴等组织之外，中医典籍中所描述的独立的经络系统似乎并不存在，然而综合分析中医古籍的论述，不难得出经络正是古人对现代医学中的血管循环系统、淋巴系统以及神经系统等已知和未知系统的理性而又简约描述的结论。中医术语理性简约的科学特性渊源于人类社会发展早期对客观世界及自身观察手段的局限性，但其理性简约的科学色彩不亚于西方科学理论体系中的原子、分子、蛋白质、基因等观念形成发展的历程，分析中医术语的科学性必须要有历史文化发展的视野。
2 实践指南的系统综合
与中医术语理性简约的科学特性密切相关的是中医诊断和治疗的系统综合。望、闻、问、切作为中医的四大诊断手段其系统综合的鲜明特征说明任何疾病的产生，都不能孤立看待，应联系四时气候、生活习惯、体质强弱、年龄性别、性情好恶等，全面了解病情。而八纲辩证则通过对四诊所取得的材料，进行综合分析，用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八类证候归纳说明病变的部位、性质以及病变过程中正邪双方力量对比等情况。此外，中医认为人体的脏腑，在相互依存、互相制约的情况下，各负其责，构成一个完整的机体。而且脏腑与外界自然环境的变化、精神活动等息息相关，“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”[2]中医系统综合的实践特征带有显著的哲学思辨色彩，诚如爱因斯坦所言：“科学必须建立各种经验事实之间的联系，这种联系使我们能够根据已经经验到的事实去预见以后要发生的事实……我们所寻求的是一个能把观察到的事实联结在一起的、可能的、最简单的思想体系。”[3]
对中医科学性的文化解读是正确翻译中医术语的基础与指南。依据中医科学性的两个重要特征，中医术语的翻译可以考虑如下两个策略。
（1）文化交流策略。
翻译中医术语在忠实通顺准则的基础上，要有弘扬中华传统文化的战略视野。中医术语的翻译涉及众多带有鲜明中华传统文化色彩的观念，上面涉及到的阴阳、五行、经络、气血等观念就是典型的代表。阴阳的音译表达“yin and yang”是现有的各类翻译中传递阴阳文化内涵的较为有效的手段，其他诸如“positive and negative，opposing forces or principles”等词汇所表达的意义都只能部分地传递出中医阴阳范畴的内涵。中医的五行范畴有本体与属性相结合的特征，与阴阳范畴一样，五行的音译wuxing或wuxing—— five elements or phases是传递中医文化内涵的妥当形式。中医脏腑范畴有的术语“三焦”，常被译为triple energizers 或者triple burners，用triple energizers或者triple burners来翻译“三焦”，不仅仅是对中医术语的误读，而且显得滑稽可笑。综合中医古籍的论述，用“triple energizing systems”更能精准地传递出“三焦”术语的古今内涵，至于音译三焦sanjiao或者three jiaos，从文化交流的角度看，也未尝不可。中医“经络”的文化蕴含，如果用channel，path，passage，vein，network等词汇表达都只能极为有限地传递出中医经络的文化涵义，至于用meridian和collateral来表达经络的意思，除了传递出经络词汇古雅的色彩涵义外，并不比channel、path、passage、artery、network等词汇在表述经络涵义上更为全面和准确。从文化交流的角度分析，经络的音译jingluo或者jing and luo是比较能够全面反映中医经络范畴简约而又富有传统文化特色的处理方式。
（2）科学与艺术相结合。
中医是一门极富中华传统文化特色的科学，这门科学是从简单到复杂、从朴素到精微、不断摆脱原始神秘色彩到日益接近日常生活并服务日常生活的可验证的发展过程。除此之外，中医表述还是一门艺术，中医的语言表述充满着艺术手法，比类取象就是一个突出的特征，例如，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[4]。科学的语言注重精准，艺术的语言注重形象，两相结合，中医术语的翻译在注重词语精准选择的同时应尽可能保留其形象化色彩，例如：窜痛scurrying pain、游走痛wandering pain、青蛇毒green-blue snake toxin sore、龟背tortoise back、雷头风thunder head wind、七星针seven-star needle、滚刺针roller needle、肝火犯肺liver fire invading the lung、肝阳化风liver yang transforming wini等。当然西医中的表述也是可以用来直接对译的，例如，鹅掌风tinea manuum、猫眼疮erythema multiforme等。
中医理性简约与系统综合的科学特性千百年来为国人乃至世界其他众多区域的疗效相对显著的治疗方法与技术奠定了基础，理解其科学特性是实践中医术语翻译及评价其得当与否的重要准则。
参考文献
[1] 黄帝内经.五脏别论[M].中医古籍出版社，2000.
[2] 黄帝内经.调经论篇[M].中医古籍出版社，2000.
【关键词】 精准医疗；肿瘤；研究进展；综述
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.04.216
精准医疗是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技， 依据患者内在生物学信息及临床特点， 在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断， 从而对患者进行个性化精准治疗的一种新型医疗模式[1]。2011 年美国相关学者首次提出精准医疗的概念[2]。2015年美国总统奥巴马在国情咨文中谈到“人类基因组计划”， 并宣布实施精准医疗计划将这一研究推向新的高潮[3]。
恶性肿瘤已成为目前全球主要的死亡原因之一， 其是一类基因性疾病， 大多具有自己独特的基因印记和变异类型， 基因组发生的突变， 可以影响细胞信号、染色体、表观调节及代谢等过程。这些研究成果很早已被利用在肿瘤的治疗中， 许多针对这些特异基因改变及表观遗传学改变的靶向药物已经上市或正在研发。肿瘤的精准医疗通常分为3个步骤：基因及表观遗传学检测、大数据分析和临床药物应用[1]。
1 基因及表观遗传学检测
基因是指携带有遗传信息的DNA或RNA序列， 是控制性状的基本遗传单位。基因通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息， 从而控制生物个体的性状表现。基因检测是通过对血液、其他体液或细胞的DNA检测， 获得肿瘤单核苷酸有义突变、拷贝数变异、融合基因等基因变异的信息。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）曾一度认为是一类性质单一的疾病， 但近年发现DLBCL中具有不同的基因表达亚型， 如GCB（germinal-center B-cell-like）、ABC（activated B-cell-like）， 其起源于B细胞分化的不同阶段， 具有不同的生物学特性， ABC亚型中的基因变异可以引起NF-κB的活性改变， 导致预后不良[4]， 这已被临床实践所证实。
表观遗传学就是研究基因表达的学科， 是指基因表达的改变不依赖于基因信息的改变， 而是依赖于DNA甲基化和组蛋白的化学修饰。这些异常改变在一定条件下可以向正常逆转。肿瘤发生过程最常见的表观遗传学改变为抑癌基因启动子区CpG岛的甲基化， 其引起的表达沉默可以影响肿瘤相关信号通路[5]。DNA甲基化是真核细胞的表观遗传修饰之一， 甲基化程度愈高， 基因的表达则降低。骨髓异常增生综合征存在p15、p16、降钙素基因等一系列抑癌基因的过度甲基化， 使抑癌基因表达受抑制， 细胞易于形成恶性克隆[6]。其他表观遗传学改变如组蛋白的乙酰化、磷酸化等也均可影响基因的转录活性[5]。随着二代基因测序技术及大规模多水平组学生物学技术的兴起， 肿瘤精准医疗有了越来越强的技术基础。
2 大数据分析
目前已经知道人类各种正常组织的基因及基因表达， 患者的基因及基因表达都有了参考标准， 基因表达数据的分析与建模已成为生物信息学研究领域中的重要课题。人类的基因数目很大， 基因及其表达的变异信息数据库也十分庞大， 从海量的组学数据中提取有价值的数据， 就要祛除大量的“无关信息”， 这需要具有极高精确性的分析模型与分析方法， 全球很多学者均致力于该领域的研究。如人类肿瘤基因图谱计划（TCGA）， 就是应用基因组分析技术， 特别是采用大规模的基因组测序方法， 将人类全部癌症（近期目标为50种包括亚型在内的肿瘤）的基因组变异图谱绘制出来， 并进行系统分析， 旨在找到所有致癌和抑癌基因的微小变异， 其中包含体细胞突变、拷贝数变异、mRNA表达、蛋白质表达等各类信息。这一计划整合了约7000种人类肿瘤的复杂分子网络[7]。2012年， 国际千人基因组计划团队发表了1092个人类基因数据， 绘制了人类基因组遗传多态性图谱[8]。这些均表明人群中存在大量的遗传变异， 从而造成肿瘤细胞生物学行为和药物疗效等方面的差异。
3 临床药物应用
肿瘤的精准医疗就是以大数据分析结果作为参考， 给予患者个体化的药物治疗方案， 再根据治疗结果进行反馈， 确认更多有价值的基因及蛋白组靶点， 开发更多的药物， 保证精准医疗的不断完善。在应用这些药物治疗肿瘤之前， 必须明确肿瘤中是否包含这些药物所靶向的改变， 也只有这一部分患者才会对上述治疗敏感。而对于无特异性基因改变或表观遗传学改变的肿瘤患者， 上述治疗除了无效， 还会带来一定的毒副反应。
1997年11月上市的利妥昔单抗是抗CD20人鼠嵌合抗体， 是第1个应用于临床肿瘤的靶向治疗药物， 已成为治疗弥漫大B细胞淋巴瘤及滤泡淋巴瘤等CD20阳性的淋巴瘤的一线药物[9]。伊马替尼通过抑制bcr/abl融合基因的酪氨酸激酶活性、PDGFR和干细胞因子受体c-kit的活性， 治疗慢性粒细胞白血病、Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病和胃肠间质瘤[10， 11]。曲妥珠单抗仅适用于HER2基因阳性的乳腺癌患者[12]。而阿扎胞苷则是首个被美国食品和药物管理局（FDA）批准的去甲基化的表观遗传药物， 用于骨髓增生异常综合征的治疗[13]。均显示出了显著的疗效， 堪称精准医疗的典范。可以看出， 可供选择的药物的多少直接关系到治疗的成败。研究表明， 这些靶向药物除了单用， 还能相互或与化疗药物联用， 以进一步提高临床疗效。例如利妥昔单抗联合CHOP方案治疗DLBCL， 可以提高缓解率， 延长患者的生存时间， 是目前国际上治疗DLBCL的一线方案。
4 小结
当前的肿瘤治疗正逐渐从宏观层面对“病”用药向更微观的对“基因、表观遗传”用药转变， 精准医疗可以实现“同病异治”或“异病同治”， 已成为肿瘤治疗的一个趋势。但目前该治疗模式仍需进一步完善， 需要发现更多的目标靶向， 建立更完善的疾病知识网络和新分类系统， 建立更精确、可靠的组学数据标准化整合模型， 研发更多有效、低毒的靶向药物。肿瘤的精准医疗之路任重道远。
参考文献
[1] Mirnezami R， Nicholson J， Darzi A. Preparing for precision medicine. N Engl J Med， 2012， 366（6）：489-491.
[2] National Research Counci US Committee. Toward Precision Mdedicine：Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease.M. Washington DC：National Academies Press， 2011：2115-2116.
[3] Collins FS， Varmus H. A new initiative on precision medicine. N Engl J Med， 2015（372）：793-795.
[4] Alizadeh AA， Eisen MB， Davis RE， et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling.Nature， 2000（403）：503-511.
[5] 付小兵， 韩为东， 时占祥.生物治疗中的转化医学.西安：第四军医大学出版社， 2014：216-250.
[6] 柯晴， 岑洪， 胡晓华. 去甲基化药物地西他滨治疗血液系统恶性肿瘤的研究进展. 医学综述， 2010， 16（7）：1068-1070.
[7] John N Weinstein， Eric A Collisson. The Cancer Genome AtlasPan-Cancer analysis project. Nature Genetlcs， 2013， 45（10）：1113-1120.
[8] Abecasis GR， Auton A， Brooks LD， et al. An integrated map of genetic variation from 1， 092 human genomes J. Nature， 2012（491）： 56-65.
[9] Colombat P， Salles G， Brousse N， et al. Rituximab as single first-line therapy for patients with follicular lymphoma with a low tumor burden：clinical and molecular evaluation. Blood， 2001（97）：101-106.
[10] Cohen MH， Williams G， Johnson JR， et al. Approval summary forimatinib mesylate capsules in the treatment of chronic myelogenousleukemia. Clin Cancer Res， 2002， 8（5）：935-942.
[11] Dagher R， Cohen MH， Williams G， et al. Approval summary： imatinibmesylate in the treatment of metastatic and/or unresectablemalignant gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res， 2002， 8（10）：3034-3038.
[12] 贾朝阳， 应明真， 王雅杰. Her-2阳性的复发转移性乳腺癌的一线治疗进展.综述与进展， 2013， 42（4）：196-198.
关键词：亚健康；诊断；综述
中图分类号：R2-03
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2008)06-1324-03
世界卫生组织(WHO)一项全球性调查结果表明，全世界真正健康的人仅占5％(第一状态)，经医生检查、诊断有病的人也只占20％(第二状态)，75％的人处于健康和疾病之间的过度状态，WHO称其为“第三状态”，国内常称之为“亚健康状态”。亚健康正成为威胁全球的世纪病，国内外纷纷掀起研究的热潮。由于亚健康的概念宏观，临床表现多样，实验室指标往往无异常，因此亚健康状态的诊断成为目前学术界研究的难点之一。有关亚健康诊断评估的研究现状综述如下。
1 亚健康状态的界定
目前，国内专家对亚健康状态的界定提出了几种不同的标准，具体有以下几方面的研究。
1.1刘保延等专家组提出亚健康的诊断标准
①持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退，但能维持正常工作；②无重大器官器质性疾病及精神心理疾病；③尽管有明确的具有非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断，但无需用药维持，且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。这3条诊断标准，根据亚健康的概念提出。应用广泛，较为权威。
1.2中华中医药学会的《亚健康中医临床指南》(ZYYXH／T2-2006)对亚健康的诊断标准
①以疲劳，或睡眠紊乱，或疼痛等躯体症状表现为主；②以抑郁寡欢，或焦躁不安、急躁易怒，或恐惧胆怯，或短期记忆力下降、注意力不能集中等精神心理症状表现为主；③以人际交往频率减低，或人际关系紧张等社会适应能力下降表现为主。以上3条中的任何一条持续发作3个月以上，并且经系统检查排除可能导致上述表现的疾病者，可分别被判断为处于躯体亚健康、心理亚健康、社会交往亚健康状态。
1.3石鹤峰等专家组制定的亚健康诊断标准
石鹤峰等制定的亚健康诊断标准，除了上述1.1的全部内容外，拓展和深化了“持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退”的内容，其中包括：①躯体不适综合征；②亚临床状态综合征；③原因不明综合征(如更年期综合征、神经衰弱综合征)；④病原体携带状态综合征；⑤检验高、低值临界状态；⑥躯体健康处于高致病性危险因子状态(如超重、吸烟)。
以上亚健康诊断标准均根据亚健康的概念提出，准确、权威，但均未列出具体的症状指标，仅能对亚健康进行定性的判断，无法做出定量的测量。
2 量表(问卷)评估法
2.1亚健康状态中医基本证候调查问卷
刘保延等人设计出亚健康状态中医基本证候特征调查问卷，包括躯体状况、生活状况、情志状况、精力状况、禀赋状况、社会环境状况等6个部分，共124个问题条目，采用5级评分，每个条目的分值从1分到5分，意义由好到不好。该问卷全面翔实，能够在一定程度上对人群的健康状态做出判断，揭示亚健康中医证候的分布规律。课题组应用该调查问卷，进行了大量的流行病学调查和中医证候研究，在国内亚健康研究领域颇具代表性。但所涉及的条目多，内容复杂，又偏于中医证候研究，因此操作和推广的难度较大。王学良等人在此基础上，研制了亚健康状态中医证候调查表，包含躯体症状、心理症状、社会症状3个方面，共72个条目，内容上大大简化，易于操作。课题组运用该调查表，在广东省高校、医院进行了多次流行病学调查。
上述两种亚健康状态中医基本证候调查问卷，能较全面地反映出亚健康状态的特征，但无法对亚健康进行定性和定量的判断，适用于对已经诊断为亚健康的人群进行症状和中医证候分析的研究。
2.2康奈尔医学指数(CMI)
美国康奈尔大学编制的CMI问卷内容包括4个部分：躯体症状、家庭史和既往史、一般健康和习惯、精神症状。分成18个部分，共195个条目。每个条目回答“是”者记1分；回答“否”者记0分，全部条目相加得出CMI的总分。其中，有51个条目是与精神活动有关的情绪、情感和行为方面的问题，称为M R部分。CMI还确定了筛查标准，在我国的筛查标准是：男性总分≥935，M-R≥15分；女性总分≥40分，M-R≥20分。达到此标准的即为筛查到的躯体和心理障碍者。周玲玲等将该量表与自制量表结合，对372名中小学教师进行了亚健康调查，发现中小学教师亚健康发生率为55.11％。
2.3 SCL-90自评量表
SCL-90自评量表在国外应用甚广，该量表共90个问题，包括了感觉、思维、情感、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食和睡眠等心理精神症状学内容。每个问题按照“没有、很轻、中等、偏重、严重”的程度，赋值1―5分，统计指标包括总分、总均分、阳性项目数、阳性症状均分、因子分等，能反应个体或某一群体的心理卫生问题。SCL-90是亚健康者心理健康状态测试的有效工具，其自评结果可作为亚健康临床心理状态判断标准。杨娉婷等采用SCL-90对820例亚健康人群进行自评，结果亚健康人群在总均分及躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执和精神病性7个因子分均较常模高(P
2.4 MDI健康评估量法
很多学者用世界流行的MDI健康评估法对亚健康状态进行定量研究，它本来是WHO用于对人类死亡危害最大的疾病所提示的各项指标进行测定，根据被测者的实际检测状况逐项打分(采取百分制，满分为100分)，对应于WHO的健康定义，进行综合评价，其标准是：85分以上为健康状态，70分以下为疾病状态，70～85分为亚健康状态(第三状态)。MDI所依据的提示包括依次排列的对心脑血管疾病监测及中风预报、恶性肿瘤征象提示、脏器病变提示、血液及过敏性疾病提示、体内污染测定、内分泌系统检查、肢体损害探测、服药效果探测等躯体性指标，以及近年来增加的心理、社交障碍指标MDI健康评估量表。
组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?
欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?
关键词：医学生；科技论文写作；能力培养；医学教育
中图分类号：G642；G421 文献标志码：A 文章编号：1008-3561（2016）19-0024-02
面对海量的数字资源，信息化社会要求人们不仅仅是被动地接受信息，还要能够创造性地从丰富的信息资源中去粗取精、去伪存真，积极主动地将自己在实践工作中的经验积累撰写成文。论文写作能力的高低，在一定程度上反映了一名大学医学生的专业水平和业务技能，甚至决定了他的事业发展高度。大学阶段是学习的黄金时期，在大学阶段就注重培养大学生的论文写作能力，对他们的学习工作和将来的事业发展都是大有帮助的。
一、大学医学生论文写作能力培养的重要性
论文写作能力是医学类大学生需要具备的基本素质之一。大学医学生在校期间需要完成实验报告、医学综述、毕业论文的撰写，参加工作后需要撰写大量的病历，以及完成科研论文，甚至包括与病人、同事的交流能力等都建立在良好的医学论文写作能力上。医学论文写作能力的欠缺，使大学生在学习期间和就业之后，不能充分表达医学研究的成果，成为个人发展、事业成就的重要障碍。因此，医学论文的写作是医学院校培养大学生科研能力以适应工作需要的一门必修课。通过系统规范的学习，培养大学生积极的写作心理、学习必要的写作技巧并形成良好的写作文风，将会使大学生终身受益。
二、大学医学生论文写作能力培养的现状及原因
虽然医学论文写作能力的培养有着十分重要的意义，但在今天，它并没有得到众多医学院校的高度重视，医学论文写作课程在有的医学院校几乎是个空白。部分大学医学生畏惧写作，教师布置的实习报告、开题报告和毕业设计，被当成一件相当困难而迫不得已的任务，常常采取消极应付的态度。当他们走上工作岗位，发现常常由于论文写作知识与能力的欠缺而限制个人在医学事业上的发展，此时往往又没有更多的精力和时间来深入学习这项技能。
造成论文写作能力培养滞后的原因，是多方面的。一是部分高校教学理念落后，忽视对大学生论文写作能力的培养。二是医学院校采用被动的教学模式，以知识传授为主要教学方法，使大学生学习模式单一、思维方式僵化和创新精神淡薄，跟不上当今医学科学飞速发展的步伐。三是教材建设有待优化、教师队伍建设有待加强，等等。这些综合因素，导致大学医学生的论文写作能力低，创新思维不足。
三、大学医学生论文写作能力培养的方法
1. 提高思想认识，建立一个广泛的支持体系
在大学医学生论文写作能力的培养工作中，首先要做到的就是思想认识上高度重视。一方面，各医学院校和广大教育工作者应该以更严肃的态度来审视大学生论文写作能力的培养。它不仅仅是考核大学生学业的一个指标，更应该是获取知识的基本途径和一项基本的职业能力。另一方面，教师在教学过程中要让大学生明白论文写作能力的重要性，由此才能激发大学生的自主学习愿望。在此基础之上，积极进行教育教学改革，完善相关服务配套设施。要从技术平台、资源建设、服务模式、人力配置等方面综合考量，统一规划，建立一个从学校到各部院系到个人，从形式到内容都相辅相成的比较完善的服务体系，为大学医学生论文写作能力培养工作搭建一个良好的平台。
2. 转变教学模式，培养大学生创新思维
在我国，绝大多数院校的主要教学方法是传统的讲授法，即便是实践性较强的医学科学教育也是如此。这种方法培养出来的大学生，习惯于死记硬背，创新性思维能力不足。而医学论文的写作基本要求之一就是要具有创新性。因此，如何转变传统的教学模式，努力培养大学生的创新思维，是在大学医学生论文写作能力培养过程中需要审慎思量的问题。在这方面，欧美国家有许多值得学习的成功经验。比如，美国的医学院校在教学活动中十分重视大学生的主体地位，主张个性发展，调动大学生学习的积极性、主动性和创造性，自我教学、计算机辅助教学、以问题为基础的教学以及标准化病人模拟教学、临床实学生互评等教学方法得到广泛应用。在这种教学过程中，大学生是主动参与者，具有更高的学习热情，自己对学习负责，这有利于培养大学生的批判性思维能力、交流能力、信息管理能力、解决问题能力以及终身学习的习惯。这些综合素质的培养，能够有效提高大学生的医学论文写作能力。
3. 开设论文写作必修课程
调查发现，目前很多大学医学生基本不了解论文的基本写作方法、写作规范，文字表达能力差，尤其是不能正确使用医学术语，不能熟练运用医学文献检索工具。这主要是由于大学医学生在校期间缺乏论文写作方面的系统教育。将论文写作设为必修课程，有助于所有大学生通过此课程的学习，使整体论文写作水平得到普遍提高，为以后更深层次更高水平的科技论文写作打下良好的基础。相应地，课程内容的设置、教材的编写与选择、师资队伍的建设、成绩的考核等等都需要加强建设与管理，努力提高课程的教学质量。
【关键词】误诊;神经症;原因
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0113-01
神经症是最常见的精神障碍[1],由于种种原因,常造成误诊和漏诊,这不但给患者造成精神痛苦,而且加重了患者的经济负担,浪费了医疗资源。本文对74例被误诊为神经症患者的临床资料进行分析,以期找出误诊的原因,减少误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组为我院2005年～2008年诊治的病人。男43例,女31例;年龄:14～50岁;职业:干部22人,教师16人,学生16人,工人9人,农民11人。
1.2 误诊情况:全部病例在本院就诊之前均接受过2家以上综合医院诊治,但均被误诊。误诊时间4个月～3年。以心悸、胸闷、胸痛等心血管症状为主要表现者误诊为心肌炎、冠心病、心律失常29例;以食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等消化系症状为主要表现者误诊为慢性胃炎、溃疡性结肠炎17例;其他误诊为:偏头痛7例,梅尼埃病6例,周期性麻痹3例,障碍2例,心境障碍(抑郁发作)10例。
1.3 诊断标准:按《中国精神障碍的诊断分类标准(第三版)》(CCMD-3)的诊断标准,排除器质性精神障碍及精神病如精神分裂症、偏执性精神障碍与心境障碍等。
1.4 诊断结果:焦虑症19例,强迫症10例,恐惧症9例,疑病症15例,神经衰弱21例。
2 讨论
神经症原译为神经官能症,是一组精神障碍的总称,包括焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱。由于神经症的症状在精神症状异性最差,可出现类似多种躯体疾病的症状,因而常导致误诊。本组病例误诊原因分析如下:
2.1 生物――心理――社会医学模式的诊疗观尚未建立。神经症的发病常与心理社会因素有关,但一些医生的诊疗观念还没有从“生物医学”模式向“生物――心理――社会”医学模式转变,忽视心理、社会因素的致病作用,是造成误诊误治的重要原因。再者,神经症患者由于对自身疾病缺乏正确认识,加之文化背景和世俗偏见[1],绝大多数不愿去精神科或精神病医院就诊,而到综合医院非精神科看病,就更增加了误诊的可能性。
2.2 医生缺乏精神医学知识,对神经症症状的复杂多样性认识不足。神经症的临床表现多种多样,且患者大多对自己的病情极为重视,唯恐医生不重视、不相信,因此,叙述病史时只谈躯体症状,忽视情绪问题,在描述躯体症状时情感丰富,描述详细,甚至带有夸大色彩,将医生注意力引向躯体疾病,给各科医生识别本病带来困难[2]。如果医生经验不足,缺乏足够的精神医学知识,对神经症状的复杂多样性认识不足,不能识别躯体化了的情绪障碍,过分注意某些躯体征状,就会草率地作出器质性疾病的诊断。
2.3 病史不完整或对病人迁就造成误诊。前者的原因一是医生不能耐心倾听病人的叙述。因为神经症患者主诉繁多,病史较长,部分医生认为患者“嗦”,不适当的打断病人的陈述。二是有些病史涉及“隐私”,患者不愿透露,尤其是某些患者与医生熟悉,有意隐瞒病史而致误诊。后者因为有的患者对医学知识一知半解,或有一定的社会地位,这类患者一般不愿暴露和探讨自身心理问题,而坚持寻找躯体方面的原因。也有的出于某种目的夸大或隐瞒甚至编造病情,就诊时自我诊断或提出一些治疗检查要求。而医生不加分辨,迁就病人,被动诊治,导致误诊。本组资料中2名教师、3名干部的误诊均因接诊医生与病人熟悉而迁就病人,按患者意见反复进行多种仪器检查而导致。
2.4 过分依赖实验室及其它检查结果。某些医生忽视病史和体格检查,片面依赖辅助检查结果,只凭一纸实验室及其它检查报告就轻易否定神经症的存在而诊断为躯体疾病,这也是误诊的重要原因[3]。这是因为:①多种原因可能会导致辅助检查结果有这样或那样的误差;②某些神经症患者可能伴有轻微躯体疾病;③精神因素本身也会导致某些异常,如心律失常等。本组11例因天门冬氨酸氨基转移酶升高或一过性心电图改变而在基层医院被误诊为心肌炎和冠心病。
2.5 过分相信既往诊断。本组全部病例均接受过2家以上综合医院的诊治,却一误再误,其原因之一是接诊医生对其他医院特别是上级医院的诊断过分相信,一味盲从,人云亦云,诊断思路受首诊医生的影响,不再详细询问病史,有时虽也看出一些诊断不符的地方却不敢大胆怀疑,结果导致以讹传讹,继续误诊。
2.6 思维定势造成误诊。①神经症患者多首先到综合性医院非精神科就诊,而接诊医生长期接触本专科疾病,会对躯体疾病的诊治形成一种思维定势,即再遇到类似的病人或相似的情形,便不自觉地处于这种心理准备状态,按照过去的经验模式和思路去思考和判断,思路狭窄,多考虑专科疾病,很少考虑其他疾病而造成误诊。②有的患者出于对某医生的信任或别的原因,反复在同一位医生处就诊,而医生具有先入为主的思想,不愿改变依据最初病史和症状作出的初步诊断,尽管后来的临床资料不支持这个诊断。这也是一种思维定势,是导致误诊的一个因素。③诊断的思维原则之一优先考虑器质性病变,以免延误器质性病变的诊断,这无疑是十分正确的。但亦不能走极端,把所有的躯体不适都按器质性疾病诊断,而忽视神经症。有的医生认为神经症误诊关系不大,器质性病变误诊不得,对躯体疾病宁信其有,不信其无,这种思想也是误诊原因之一。在临床实践中,我们既不能把神经症的诊断扩大化,亦不能把器质性病变的诊断扩大化,而应当实事求是,作出符合客观实际的诊断。
参考文献
[1] 杜鹃,孙悦吉,张新宇.综合医院内科门诊的精神障碍现状及对策[J].中国行为医学科学.2004.13(1):111～112
[2] 陈玉民,王陶丽,杜宏群,等.综合医院抑郁性神经症68例误诊分析[J].中国神经精神病杂志.2002.28(4):293
[3] 王绍芙.44例小儿神经症误诊为心肌炎分析[J].临床儿科杂志.2002.20(9):519
[4] 穆稳,韩翠萍.神经症误诊为躯体疾病分析[J].中国误诊学杂志.2002.2(5):708
贺腾飞，（1985.1-），汉族，湖南邵阳，法医师，大学本科，九龙坡区公安分局刑侦支队，法医损伤。
摘 要：颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。文章通过阐述精神损伤的定义，分析精神损伤的分类与原因，对精神损伤的法医学鉴定展开探讨研究，旨在为相关人员基于精神损伤的定义、精神损伤的分类与原因的精神损伤程度法医学鉴定研究适用提供一些思路。
关键词：精神损伤;分类;程度;法医学鉴定
引言
颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。精神损失程度的相关评定结果，往往关乎民事经济赔偿或者形势责任能力。受现阶段精神损伤程度鉴定还没有系统清晰的医学标准影响，使得法律依据严重缺失。
1.精神损伤的定义
精神损伤的程度高低，要经一系列法医学精神鉴定流程，鉴于此，通常选取“精神损伤程度鉴定”成为较为正规，且与人类机体轻伤、重伤鉴定标准成为相匹配。现阶段，针对精神损伤相关定义的界定共识为，精神伤害指的是精神遭受损伤的阶段，主要表现是精神遭受重大外界刺激。精神损害通常指指的是健康、事业、名誉等遭受损失，尚不会引发精神障碍。精神损伤指的是精神伤害结果，主要特征为一系列精神功能缺损或者精神功能障碍。鉴于此，通常将此类司法案件命名为精神损伤程度鉴定[1]。进一步而言，精神损伤指的是人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况伤害影响，而引发精神障碍。
2.精神损伤的分类与原因
广义上而言，精神损伤的分类及其引发原因包括下面3个类型：I.机体创伤所引发的精神损伤，以人体颅脑损伤最为多见，通常指的是颅脑受外界相应暴力使得脑组织遭受损伤，基于此产生精神障碍。II.精神因素刺激，一为突发精神刺激，包括诽谤、恐吓及惊吓等，一为长期的不断刺激，包括长时间来自各方的精神压力、长时间虐待等。III.精神活性物质引发的精神损伤，多指迫使他人摄取精神活性物质、投毒等引发的精神损伤[2]。
3.精神损伤的法医学鉴定
3.1精神损伤的特征
3.1.1医学特征
精神损伤的医学特征主要表现为下述几点：I.精神损伤通常产生于人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况之中;II.精神损伤通常产生于大脑被损害到相应的程度情况下;III.精神损伤存在显著的精神异常症状，包括情感障碍、幻觉妄想、智能障碍以及行为障碍等;IV.伤者出现精神损伤时，其往往会自身所处的精神异常表现没有全面意识;V.精神损伤需要得到及时的治疗。
3.1.2法学特征
精神损伤的法学特征主要表现为下述几点：I.精神损伤仅能够为自然人所适用;II.精神损伤所呈现的精神行为的物质器官――大脑，有着病理性特征;III.精神损伤可导致人体丧失对周遭人、事、物政策的判断和鉴别能力，丧失对自身行为正常的控制能力，行为能力缺失，并且无法独立开展诉讼行为活动[3]。
3.2精神损伤的法医学评定标准
我国相关人体重伤鉴定标准中指出，人体颅脑损伤造成严重器质性精神障碍的，乃是重伤范畴。然而关于器质性精神障碍的相关规定，仍旧较为模糊。
3.2.1颅脑外伤所致的精神病
满足CCMD-III诊断标准，存在真实的颅脑外伤病史，排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，引发颅脑外伤之后出现精神一系列表现，主要症状为精神分裂症样及其他严重性精神病性表现，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的精神病。
3.2.2颅脑外伤所致的痴呆
满足CCMD-III诊断标准，仅仅一些生活常规行为可自行处理，包括穿衣、吃饭及排便等，除此之外的生活均无法自理。严重情况的个人生活完全无法自理。经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的痴呆[4]。
3.2.3颅脑外伤所致的神经症综合征
满足CCMD-III诊断标准，主要表现为日常常规生活、工作及社交行为能力被严重妨碍，且该类表现持续时间超过1个月的，颅脑损伤程度呈现出严重、广泛特征的，出现超过0.5h昏迷情况，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的神经症综合征。
3.2.4颅脑外伤后其它精神障碍
I.颅脑外伤所致的人格改变。满足CCMD-III诊断标准，相较于颅脑外伤前，表现出明显的人际关系、活动方式长时间转变。排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，并有智能缺失，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的人格改变。满足CCMD-III诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，不存在智能缺失，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为轻度颅脑外伤所致的人格改变。II.颅脑外伤所致的神经症综合征。满足CCMD-III诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，表现长时间伴有，结合实际状况可鉴定为轻度颅脑外伤所致的神经症综合征;倘若颅脑损伤严重程度没有达到脑震荡程度，病情发展、发展受心理获益机制很大程度影响，结合实际状况可鉴定为微度颅脑外伤所致的神经症综合征。III.反应性精神病。满足CCMD-III诊断标准，受颅脑外伤影响引发精神创伤，病情水平处于精神病程度，而不是器质性的，同时预后佳，即鉴定为轻度反应性精神病[5]。
4.结束语
总而言之，颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。为了满足精神损伤程度法医学鉴定工作需求，期许在司法精神病学专家、法律学者以及法医工作人员等的共同努力下，尽可能快速地制定出对应的精神损伤程度鉴定标准，并通过我国相关立法部门出台推行，促进我国精神损伤程度法医学鉴定工作切实有法可循。（作者单位：九龙坡区公安分局刑侦支队）
参考文献：
[1] 柳保华，刘文斌.精神损伤程度法医学鉴定分析[J].临床心身疾病杂志，2006，12（06）：453-454.
[2] 袁尚贤.精神损伤司法鉴定若干问题刍议[J].医学与社会，2002，15（02）：42-44.
[3] 黄富银，吴军.精神损伤程度及精神医疗赔偿司法鉴定[J].中国司法鉴定，2011，13（12）：42-49.
[4] 袁尚贤.颅脑外伤所致神经症损伤程度的法医学鉴定[C].中国法医学最新科研与实践，北京：中国人民公安大学出版社，2001，151.
