幼儿园2019年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区工作，结合幼儿园教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2019年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我园专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全园慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，负责专门负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报人民医院及时建档管理。 我园对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。
四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。 努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。
近几年来随着人们生活水平的提高城乡人民的生活方式也发生了快速变化。不健康的生活方式直接或间接的与高血压、冠心病、肥胖、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤等多种慢性疾病的发病有关。这些越来越常见的慢性病直接危害着人们的身心健康并导致医疗费用上涨人们的经济负担加重等社会危害。健康教育是通过信息传播、认知教育和行为干预等方式来帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能从而树立健康观念自觉采纳有利于健康的行为和生活方式减少或消除不健康的行为因素来达到预防疾病促进健康的目的。健康教育形式多样如文字资料、图片资料、专题讲座、挂图、墙报、示范操作、电视录像等；在社区慢性病健康教育中应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段又应采取与之相适应的重点突出的方式使健康教育达到最佳效果。
慢性病防治管理形势严峻存在以下情况
据年中国居民营养与健康调查结果显示：我国高血压患者达1.6亿高血脂患者达1.6亿超重者达亿肥胖达6万糖耐量低减达万。
据资料显示9年我国城市居民前5位死因为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒这5种以慢性非传染性疾病为阵容的疾病谱。
以高血压病的流行现状为例慢性病管理普遍存在以下问题：高血压属于慢性病病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响病人的生活质量而且还给个人、家庭以及社会带来沉重的经济负担。高血压病的流行现状存在着：三高（高患病率高致残率高死亡率）三低（低知晓率低服药率低控制率）和三不（不规律服药不难受不服药不爱服药）现象。
造成以上情况的原因
慢性病管理工作没有被社会所重视慢性病管理知识没有被群众所了解及认识。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；忽视不健康生活方式对人体的危害从而导致疾病。
慢性病的发生除与年龄、性别和遗传因素等不可改变的个体情况有关外还与其不健康的生活方式如：长期吸烟饮酒长期低钾、低钙、高盐膳食肥胖缺乏体力活动长期精神紧张等危险因素有关。
慢性病形成时间长预防与控制措施需要坚持不懈始终如一的进行。没有良好的健康教育工作来指导群众很难坚持预防和治疗措施从而导致慢性病的发病率高致残率高死亡率高。
大力开展健康教育工作能够积极预防慢性病的发生与危害针对以上原因参考国内外许多成功范例我认为慢性病的管理应从以下几方面着手：①对大众进行慢性病防治的健康教育工作提高群众自我保健意识和防治能力。②对具有高危行为的人群进行健康教育工作；使其改变不健康的生活方式合理膳食适当运动禁烟限酒心理干预有效预防和控制慢性病的发生与危害。③对慢性病患者进行健康教育工作通过建立健康档案定期随访指导其规范用药；防治并发症有效降低慢性病的致残率和死亡率。
以上情况说明健康教育对慢性病管理的重要性应得到人们的充分理解和认可。社区作为防治慢性病的主战场应该对其辖区内居民有计划地开展慢性病健康教育工作不断改变其卫生观念克服不良生活习惯和生活方式增强自我保健意识控制慢性病发生和发展的行为危险因素使自我保健模式从“依赖型”向“自助型”发展充分发挥自身的保健潜能和个人的主观能动性建立健康的生活方式和行为有效预防控制慢性病的发生与危害从而有效地促进社区人口的健康。
针对慢性病健康教育的具体实施
以患者俱乐部为突破口不断完善慢病工作：俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者我们还主动上门测量血压。
每个月举办健康教育大课堂活动：制定计划举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访普及了慢性病防治知识。
通过入户建档开展慢病健康教育：入户建档时发放慢病知识宣传折页等向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥为社区居民的健康撑起了保护伞。
发放健康教育处方：共发放家庭健康档案的宣传资料万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等还为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导每位居民的健康资料进行汇总分析。
责任医师对慢病动态管理定期开展随访工作：辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人是我们重点管理对象。每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年1次的健康体检常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容及时记录在健康档案中对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访次对于比较重的如：高血压三级的居民坚持每个月随访服务1次高血压二级的居民坚持每两个月随访服务1次对慢病病人进行随访7658人次。
健康教育在慢性病管理中的意义
健康教育是初级卫生保健的首要内容：阿拉木图宣言指出：健康教育是初级卫生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要条件。而初级卫生保健特别强调对慢性病的防治和管理将慢性病看作是威胁人类健康的首要因素。
健康教育是一项高效益的卫生保健措施：前世界卫生组织总干事在总结了各国防治心血管疾病和肿瘤等慢性疾病的经验后意味深长地说：“是花很多钱建一所心血管医院好呢还是使群众不吸烟从而避免心血管病好”健康的生活方式比任何复杂的医疗技术更重要健康教育的任务就是要向群众宣传什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素让群众自己保护自己的健康。可见开展健康教育极为经济不论贫富各国都能承担得起是一项高效益的卫生保健战略措施。
健康教育是有效的治疗因素是最根本的医疗预防保健措施：①当居民受到慢性病的危害时可能产生强烈的被理解、被安慰、被鼓励的心理需求以及了解病情、早日康复的愿望健康教育可满足这些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矫正人们在日常生活中的不健康行为从而降低人群由于不健康行为导致的患病几率。
参考文献
1孙昕霙，王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，9，（）：178-179.
王睿，孟健民.发挥一级医院功能搞好慢性病的管理（社区实践）.中国慢性病预防与控制，1999，（7）：179.
关键词：2型糖尿病 治疗管理 体会
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0063-01
1 基本情况
南京市江宁区横溪街道社区卫生服务中心（以下简称中心）服务区域常住人口约2.8万人，流动人口约6000人。自2010年开始逐步对辖区内2型糖尿病患者治疗进行动态跟踪管理。统计2012年对Ⅱ型糖尿病治疗管理基本情况：管理人数331人，其中男94人，女237人；年龄组：35-40岁3人，41-50岁32人，51-60岁97人，61-70岁122人；71-80岁 67人，81岁以上10人。管理流程：经临床确诊患者建立个人电子健康档案，收集及记录患者各项资料。治疗方案由二、三级医院或本中心制定，根据血糖控制情况可服一种或联合用药或注射用中、短效胰岛素。每月取药1次，取药前测空腹血糖（需要时测HbA1c，将HbA1c≤7.0%作为2型糖尿病患者需要调整治疗方案的重要指标），血糖控制符合要求的取药继续治疗，血糖检测不符合要求的分析治疗不佳的影响因素并进行干预，有针对性地调整治疗方案，连续3次监测血糖不符合者建议转二、三级医院治疗，并制定新的治疗方案。患者每年体检一次，按2型糖尿病控制目标（见表1）及有无并发症等信息进行评估，以便决定下一步治疗、干预方案。通过近几年来的治疗和监测，达标率逐年提高。2012年统计管理达标率为63%，2010、2011年达标率分别是41%、45%。居民自觉参与率逐年提高，2010、2011年管理患者分别为176人、257人，2013年目前管理407人。
2 治疗管理情况
2型糖尿病防治三级预防中的二级预防目标是在确诊患者中预防并发症的发生，三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。经确诊2型糖尿病患者的治疗方案由专科医生制定，我们动态管理的主要工作内容是跟踪患者疾病的治疗、宣教、培养患者自我管理能力、收集防治信息，重点是监测治疗过程可能存在的影响疗效因素或危险因素进行干预，为专科医生提供相关信息。例如在降糖治疗过程中部分患者有低血糖反应，是常见的降糖治疗危险因素，我们要事先指导患者如何自我诊断和正确处理。再例如在降糖治疗中，降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、应用降糖药物、自我管理能力的培养等措施，在管理过程中我们发现患者对降糖药物（见表2）的使用容易接受，其他有些治疗措施如饮食控制、自我管理能力的培养等往往认识不够，甚至有“吃过药了就能治好病”的错误想法，加上因患者个体因素同时有降压、调脂、抗凝等治疗措施，影响糖尿病疗效因素很多也很复杂，也值得我们逐步归纳总结，积累管理经验。几年来管理统计表明目前仍有近40%的患者治疗不能达标，其中有医务人员对个性化指导及治疗不到位、有患者对疾病认识及配合治疗等自我管理能力不到位、有并发多系统疾病等因素。实际工作中管理的重点、难点是血糖控制不达标人群，分析影响因素制定个性化的治疗措施及宣教方案，对比几年来患者血糖控制达标率有了提升。
3 几点体会
3.1 慢性非传染性疾病（以下简称慢病）己成为全球致死和致残的首要病因[1]。2型糖尿病是慢病常见病之一，糖尿病在我国发病率有较快增长，2007-2008年中华医学会糖尿病分学会在全国14个省市流行病学调查，结果显示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%[1]。慢病管理是国家基本公共卫生工作中的重要内容之一，做好慢病管理工作是我们的责任，通过对2型糖尿病动态管理来积累慢病管理经验，以便更好实施其他慢病如心脑血管疾病、精神病、肿瘤等管理工作。
3.2 慢病管理面对辖区具体人群，工作量非常大。如何行之有效地做好慢病管理工作，我们建立、健全管理网络，辖区内一个卫生服务中心和十个卫生服务站，形成全覆盖的卫生网络；根据国家慢病防治指南及主管局慢病防治具体要求制定慢病管理各项措施及绩效考核方案，推行连续的管理机制；建成中心与站互通计算机信息系统，使用统一的慢病管理软件，信息化平台为推行慢病管理起到重要作用。2型尿病糖动态管理实践证明只有针对慢病管理工作特点建立健全有效机制，才能保证慢病管理工作扎实有效地开展。
3.3 在慢病防治工作中单纯依靠药物是不够的，普及卫生知识，让患者正确认识慢病的危害及防治知识是慢病管理必需的环节，这样可以培养患者自我管理能力，对慢病防治很重要。由于部分患者受年龄、文化程度等因素影响，患者对防治知识认知不够，自我管理能力培养不够。分析这部分患者的具体情况，有针对性地进行个性化卫生宣教，逐步让患者从被动接受慢病管理向主动防治慢病的转变。
3.4 根据上级要求，我们重点人群管理约3000人，其中孕产妇、学龄前儿童管理比较规范，而慢病管理受诸多因素影响各项管理指标有待提高。2型糖尿病动态管理只是慢病管理中一小部分人群，慢病管理不能急于求成，采取以点带面，务求真实，力求规范，连续不断地积累有效管理人群。
【关键词】 慢性病；社区；综合防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186 文章编号：1004-7484（2013）-06-3020-02
目前，慢性病成为危害我国居民健康的主要疾病，严重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影响到社会的发展。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。社区医疗服务是治疗患者的最基层，也是慢性病患者经常救治的场所，为探讨慢性病社区综合防治的措施和效果，本文现将我中心开展的慢病防治工作体会介绍如下。
1 社区治疗慢性病的措施
1.1 搭建工作平台，健全管理组织 我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。在项目宣传和社会动员后，我中心抽调出10名医务人员，2人一组，共5组，对社区的10栋楼居民入户调查，进行筛查表问卷调查并做体格检查（测量血压、心率、身高、体重、腰围），计算BMI，属于高危人群和慢性病患者的进行管理。属于高危人群和慢性病患者的居民随后在社区卫生服务中心免费测量血脂、血糖。
对中心项目工作人员进行慢病社区综合防治业务培训。通过对7位中心项目工作人员的项目核心知识测试和案例分析，大多数核心知识掌握较好，只是有的医务人员有关“收集多久的膳食和身体活动信息”概念不清。
1.2 项目进展情况 项目宣传和动员覆盖清泉社区1500余户、4000余人。在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。这说明慢性病社区综合防治工作是关系到广大居民身体健康的重要民心工程。
2 关于慢病干预
如何进行慢病干预，达到健康促进的目的，是难点问题所在。健康教育形式多样；我们寻找各种渠道，旨在提高慢性病健康教育覆盖率。在社区慢性病健康教育中我们应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段，又应采取与之相适应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。
2.1 以患者俱乐部为突破口，不断完善慢病工作 俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。
2.2 每月举办健康教育大课堂活动 制定计划，举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育，提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。
2.3 通过入户建档开展慢病健康教育 入户建档时发放慢病知识宣传折页等，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
2.4 发放健康教育处方 2008年――2009年共发放家庭健康档案的宣传资料2万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等。
2.5 责任医师对慢病动态管理，定期开展随访工作 每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年一次的健康体检，常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容。本组资料对慢病病人进行随访7658人次。
本组资料结果显示：在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。由此可见，加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。有效的慢病干预，有利于提高慢性病的管理率、随访率和发现率。
参考文献
[1] 邵瑞太.《慢性病防治和社区卫生》，2011，03：56-57.
[2] 孙宁玲，韩建德，赵华，等.A型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响.中国心理卫生杂志，1995，9（1）：4-5.
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[5] 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成.安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果.中国慢性病预防与控制，2012，11（2）：75-76.
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
【关键词】社区健康教育；慢性病防治；重要作用
【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0014-02
社区健康教育主要是指以社区为单位，以社区内人群为教育对象，以促进社区居民健康为目的，开展的有计划、有组织的健康教育活动。而积极地开展社区健康教育活动对于慢性病的防治有着重要的作用，它可促使社区居民养成良好的生活习惯，并提高自我保健能力和群体健康水平。本文将对社区健康教育在慢性病防治中的重要作用进行探讨并分析，并做如下报告。
1 资料与方法
1.1一般资料
资料选自2011年9月-2012年9月在本社区随机抽取的140例慢性病患者，年龄35-72岁，平均年龄（54±2.25）岁；其中男85例，女55例；140例患者中高血压患者42例，糖尿病患者26例，慢性气管炎患者33例，脑卒中患者25例，冠心病患者14例。
1.2社区健康教育实施方法
1.2.1开展慢性病健康普查活动
开展慢性病健康教育普查活动主要从以下几个方面进行：首先，社区卫生人员对社区居民的运动方式、饮食、吸烟、饮酒等进行问诊，并对既往所患疾病、就诊及用药情况作简单了解；其次，对社区居民的脉博、呼吸、体温、血压、体重、身高、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等做常规的体格检查，并对其听力、口腔和运动功能等进行大概的判断[1]；再次，对诊断有慢性病的患者做尿常规、血常规、肝功能三项（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、血脂、空腹血糖、心电图、腹部B超等项目的辅助检查；最后，告知普查患者的健康检查结果并对慢性病患者进行相应的健康指导，如对慢性病患者的饮食、运动、生活方式等进行合理的引导，并针对患者患有的慢性病类型辅以相关的治疗处方。
1.2.2举办慢性病健康教育讲座
在本社区举办慢性病防治卫生知识讲堂，并将检查出有慢性病的患者随机抽取140例做为主要教育的对象，邀请专业的慢性病健康讲师对社区居民重点讲解慢性病的发生原因及防治两方面的内容。通过讲解糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等慢性病的发生原因，针对居民生活中不合理的饮食习惯及运动方式进行规范的说明和指导，并给予居民一些有效预防慢性病的措施。
1.2.3发放慢性病健康教育手册
对社区居民发放健康教育手册，主要针对最常见的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性病发放相关的健康教育宣传手册。并在社区加大宣传力度，通过悬挂宣传横幅、张帖宣传标语等方式，能够使居民对慢性病有一定的认知[2]。
1.2.4社区卫生人员对慢性病患者实行动态管理
通过对社区居民的大力宣传和普查后，随机抽取出患有慢性病的140名患者，将其做为主要的研究对象。社区卫生人员对这140名患者进行资料建档，并说服患者在医生的指导下服用相关治疗慢性病的药物。通过心理辅导、慢性病健康知识宣传等一系列的工作，让患者养成良好的生活习惯，并提高患者对医生的依从性和对慢性病治疗的积极性。
社区卫生人员对慢性病患者的不良生活行为加以干预，并叮嘱患者限烟限酒，降低食用盐的摄入量。指导患者做有有益健康的运动，让患者能合理地控制体重、平衡膳食。社区卫生人员主要将140例慢性病患者做为研究对象，通过为期一年的健康指导干预，再与一年前未干预时患者对慢性病知识的了解情况及身体健康状况进行比对分析。
2 结果
2.1健康教育前后慢性病知识知晓率比较
针对140例慢性病患者进行健康知识的问卷调查，通过统计发现，在举办慢性病健康知识讲座，进行慢性病健康普查，并给患者发放慢性病相关防治资料后，患者对于慢性病知识的知晓率明显高于未进行健康教育前，见表1。
2.3健康教育前后慢性病控制情况
本社区的140例慢性病研究对象，在经过社区卫生人员严格的健康知识教育与饮食、运动、服药情况等方面的干预后，其所患的慢性病与未进行健康教育前做比较，在一年的健康干预中均得到了不同程度的降低和控制。
3 讨论
社区慢性病防治健康教育主要是以社区居民的健康为目的，以社区为范围，以慢性病防治为导向，融合健康知识普及、医疗、预防、保健、等技术服务为一体的基层卫生服务。在慢性病健康教育的实践中，人们可以通过对慢性病的认知，提高对慢性病的知晓率、控制率、治疗率以及加强对慢性病的管理[3]。社区的慢性病防治健康教育是现代医学发展的必然趋势，社区的卫生人员通过对社区居民制定规范的健康教育实施方案，并采取相关的措施等对慢性病患者进行一定程度的干预，可有效提高社区居民的生活质量。
社区慢性病的健康教育是利用社区资源针对不同的人群开展健康教育的活动与过程，从社区卫生人员普及慢性病的专业知识到建立居民的健康行为意识，使社区居民通过对慢性病的了解能积极的对自身身体健康负责。社区健康教育慢性病的防治主要是针对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性病进行的，其健康教育对象大多以中老年人为主[4]。社区卫生人员以健康促进为目的对社区居民进行健康教育和行为干预，对社区居民体重、饮食、运动、睡眠、烟酒等方面干预控制，树立起居民正确的健康观与人生观。
本社区在2011年9月-2012年9月一年的时间内将社区内140例慢性病患者做为研究对象，通过对这些患者进行慢性病健康知识的讲解、并对患者进行心理健康教育、疾病治疗干预、生活方式干预等措施。在一年的时间内，140例慢性病患者在社区卫生人员的指导下严格要求自己的生活方式，并加强运动，按时吃药后，其慢性病病情得到了有效的降低或控制。由此表明社区健康教育在慢性病的防治中起着主要的作用，其认真地接受慢性病健康教育是维护和促进社区居民健康的最有效的途径。
综上所述，只有通过社区卫生人员的不懈努力和坚持，将慢性病健康教育普及到社区每个居民，才能使社区健康教育在慢性病的防治中发挥重要的作用。
参考文献：
[1] 武长惠.社区健康教育在老年高血压防治中的作用[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（7）：201.
[2] 蓝玉娟.浅谈健康教育在社区慢性病防治中的效果[J].中国医药指南，2009，7（10）：249-250.
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
