基础知识介绍
疾患描述 下颈椎压缩性骨折是指下段颈椎椎体前2/3的骨皮质和骨松质因外力所致而受到破坏,并引起颈痛,颈椎活动受限等症状。
病因 多为严重暴力直接、间接作用于脊柱所致。病理性骨折,部分病理性骨折患者可无明显病因,多见于老年女性严重骨质疏松患者、脊柱肿瘤患者、脊柱结核患者。
症状及体征 颈部疼痛,活动时加重;骨折处颈椎棘突叩击痛,椎旁软组织压痛,肌紧张;颈椎活动度受限。
影像学检查
X线片:椎体楔形变,骨皮质不连续。
CT:椎体前2/3可见骨折线,椎管完整,脊髓硬膜囊未受压。
MRI:椎体骨折,硬膜囊未受压。
康复目标骨折愈合,减轻长期卧床综合征,避免远期出现颈痛、颈椎曲度反张。
综合康复
运动治疗 大部分青壮年患者建议卧床治疗6～10周。卧床期间行颈椎围领保护制动,四肢肌肉主动训练、关节活动度(ROM)维持训练,轴向翻身每2～4小时1次,以预防压疮。
老年患者必须每天进行胸廓理疗3～5次,按摩排痰,放松坐位,施行以下手法,胸背轻拍法,用手掌手指轻拍胸廓上方、侧方、下方及上背部,做3～5遍。
颈痛完全消失后,一般在伤后1周以后,开始颈部肌肉等长收缩训练。离床活动后进行颈部及四肢肌力增强训练。12周后可祛除围领。
根据骨科医生意见,部分不适宜长期卧床的老年患者,可于伤后2～4周内颈椎围领保护下离床活动。
生活方式的调整及改变 避免长时间低头工作,工作时每半小时进行颈部活动1次。
日常生活:患者1年内卧硬板床,受伤3个月后逐渐地祛除围领。
运动:游泳、散步、登山。
健康教育告知患者远期可能出现慢性颈部疼痛。进行生活及工作方式的调整、颈部肌肉的适当锻炼,是防止长期颈痛的关键。
药物治疗
伤后1周内如疼痛剧烈、酌情口服镇痛药物。减轻急性期疼痛的最好手段是颈椎制动。急性期使用降钙素喷鼻剂,1～2次/日,口服钙剂。
转诊
颈痛持续3个月以上,进行影像学检查确定有无脊柱不稳。如有确实的颈椎不稳定证据,建议考虑手术治疗的可能。
下颈椎附件骨折
基础知识介绍
病因 多为较严重暴力直接、间接作用于脊柱所致,但在老年女性严重骨质疏松患者、脊柱肿瘤患者、脊柱结核患者等椎体已经破坏的患者中,暴力可不明显,即所谓病理性骨折。部分病理性骨折患者可无明显病因,创伤后颈部疼痛。
症状及体征 颈痛、活动时加重;骨折处颈椎棘突叩击痛、椎旁软组织压痛、肌紧张;颈椎活动度受限。
影像学检查 X线片:椎体棘突骨皮质不连续。CT:可发现X线片不能发现的椎板骨折。
康复目标 骨折愈合、避免远期出现慢性颈痛。
综合康复
运动治疗 伤后4～6周内颈椎围领保护下进行日常活动。颈痛完全消失一般在伤后6周以后,进行X线检查确认骨折愈合情况,然后开始颈部肌肉无痛等长收缩训练。部分患者的骨折可能长期不愈合,一般无需手术治疗。训练程序为先进行等长收缩训练数天,无疼痛后再依次加入后伸运动、前屈运动,观察1～2周无明显的疼痛加重后可加入侧屈运动练习。
生活方式的调整及改变 同下颈椎压缩性骨折。
健康教育 告知患者远期可能出现慢性颈部疼痛,生活及工作方式的调整、颈部肌肉的适当锻炼,对防止日后长期颈痛十分重要。
药物治疗
同下颈椎压缩性骨折。
关键词 颈椎骨折 前路手术 围术期护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.264
资料与方法
2005年10月～2008年10月收治颈椎骨折病人实施颈椎前路切开复位钢板内固定加植骨融合术患者96例,男81例,女15例,年龄18～58例,平均35.5岁。本组均为外伤引起骨折或伴有脱位。交通事故63例,高出坠落33例。
术前护理:①心理护理:因手术风险高,患者对手术的紧张和恐惧心理,因而较难接受手术[1]。②训练:指导患者在颈部制动的情况下,入院后即开始训练床上大小便,以防止术后排便困难,减少术后因使用导尿管而发生的泌尿系感染和长时间卧床引起的便秘,并指导练习卧床进食,防止出现呛咳现象。③呼吸功能训练:指导患者做深呼吸,有效咳嗽,咳痰,练习吹气球等训练肺功能,提高有效通气量,减少坠积性肺炎的发生。④皮肤护理:入院后即告之病人禁用热水袋或热水瓶等,以防止烫伤,如需用冰袋物理降温,应用毛巾包裹冰袋,并每5～10分钟更换位置。⑤皮肤准备:术前1日将头发、胡须全部剃除。同时备好髂部皮肤,以备术中取髂骨所用。
术后护理:①护理:病人术后即给予颈托或围领,限制颈部活动,避免颈部过伸或过屈,根据患者病情,可2小时平衡翻身1次,夜间为不影响病人休息,可3～4小时平衡翻身1次,不宜翻身时可定时给予抬臀按摩受压部位或气垫床,以预防压疮的发生。②呼吸道护理:术后严密观察病人呼吸情况,如呼吸的频率、节律及呼吸道是否通畅,及时清理呼吸道分泌物,给予氧气吸入,并给予雾化吸入。③引流管护理:切口一段放置引流管,术后应妥善将引流管固定于床边,防止扭曲,受压,观察引流液的性状、量和颜色,做好记录,密切观察切口敷料渗血情况,注意有无颈部增粗,呼吸困难等情况,应警惕渗血形成血肿的可能,并及时告知医生处理。
康复训练指导:①饮食指导:指导患者进食高热量、高蛋白、含维生素丰富的食物,进食新鲜蔬菜,防止便秘;吃橘子,喝桔汁,口服氯化钾;空胶囊内装食用盐,2粒/次,2～3次/日,以纠正电解质紊乱引起的低钾低钠等症状。②功能锻炼指导:在医生指导下进行早期功能锻炼,防止关节强直,废用性萎缩及褥疮的发生,鼓励病人以主动活动为主,被动活动为辅,功能锻炼应贯穿于住院全过程和出院后恢复期。③排尿功能训练:颈椎骨折高位截瘫患者排尿功能障碍,常需给予留置导尿管,应妥善固定尿袋,给予夹管定时开放,以锻炼膀胱的收缩功能,留置导尿管的患者每天必须进行会阴护理,拔除导尿管的最佳时机是膀胱充盈时[2]。
讨 论
颈椎骨折病人往往有不同程度的截瘫,且由于颈椎前路手术难度大,危险性高,为了减少患者残疾,预防并发症的发生,提高患者生活质量,做好护理工作非常重要,尤其是护理人员对病人和家属的康复指导十分重要,应足够重视,使病人及家属明确康复训练的意义,掌握康复训练的知识和方法,对病人的合作与进步及时给予肯定和表扬,增强患者康复训练的主动性和积极性,使患者的身体水平,个体活动和社会参与水平上的功能获得最大程度的恢复。
参考文献
【关键词】颈椎骨折脱位；围手术期；护理干预
【中图分类号】R 741 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0130-01
颈椎骨折以头颈痛，颈部筋肉紧张，活动受限，患者常用两手托住头部，局部压痛肿胀，但后突畸形不甚明显为主要表现，发生在颈椎部的骨折。颈椎骨折脱位是脊柱骨折中最严重的骨折。发生于此段的骨折脱位易并发脊髓损伤。脊髓损伤导致四肢瘫后，并发症多，护理上显得尤其重要。患者经常因为绝对被动，疼痛，摄入不足，活动受限引起社会心理障碍物[1]，使患者对疾病康复失去信心，影响了患者的康复。，延长了康复时间，增加了致残率。我们对51例颈椎骨折脱位患者给予早期护理干预，取得良好效果。
1 对象与方法
1.1 对象 选择行颈椎CT或MRI检查，证实为颈椎骨折脱位患者51例，男33例，女18例，年龄6-83岁。车祸伤25例，坠落伤16例，砸伤10例。按Frankel分级[2]：A级14例，B级16例，C级11例，D级10例。脊髓完全损伤25例，不完全损伤26例。随机分为实验组和对照组，每组51例，两组患者的年龄性别病情无显著性差异。
1.2方法 干预方法 两组均给予常规护理，实验组同时给予护理干预。具体方法：（1）训练：后路手术训练俯卧位-----下颌贴于胸部使颈部充分暴露双手置双腿两测。前路手术训练仰卧位-------颈过伸位。（2）食道气管推移训练：指导患者用2-4指将气管食管由手术侧向对侧推移，开始每次持续10-20-分钟，以后逐渐增加至每次30-60分钟，每日3-5次，将气管推移过中线。如训练中引起反射性干咳，呕吐等反应，属于正常现象，应坚持训练。（3）呼吸功能训练： 吹气球缩唇呼吸训练呼吸肌。有效咳嗽咳痰练习。（4）进食训练 ：进食量食物种类等来训练。进食：仰卧位，以流食半流食少量缓慢放入患者舌下，防止误吸。患者带颈托可以侧卧位，每次少食多餐仍以流食半流食为主。（5）心理干预：患者颈椎损伤后，肢体功能障碍，自理能力下降等，容易出现焦虑抑郁自弃等情绪。在患者入院后全面评估其心理状态，针对患者不同心理反应采取个性化疏导。对患者语言安慰，向患者讲解疾病的发展预后及目前治疗方法，使其对疾病有一个整体的认识，向患者介绍成功案例，让患者树立信心，提高患者合作程度。乐于接受和配合治疗。
1.3 效果评定 实验组护理干预二周，评价患者对舒适满意度采用3分法，[3]调查患者对术前术后宣教指导满意度。
1.4 统计方法 计数资料采用Ⅹ2检验，概率以百分数表示。
2 结果 实验组的疗效明显优于对照组（P
3 讨论
颈椎骨折伴脊髓损伤患者往往同时存在不同程度的肢体功能障碍和负性心理问题。临床实验结果，凡是术前系统做了上述护理干预，患者术后进食，吞咽较对照组明显好转。的训练对手术中配合，术后的愈合及愈后更是效果明显。由于患者不同程度的肢体障碍，心理负担过重，所以采取早期的心理干预和早期功能康复训练引导，争取为患者赢得最佳治疗时间，肢体康复达到最大效果，增强了患者对生活的信心，早日回归社会。所以早期护理干预，为患者提供一个良好的恢复方法，值得推广应用。
参考文献：
[1] 张婧，王拥军。卒中后吞咽困难的发生机制〔J〕。国外医学脑血管疾病分册，2004，12（4）：274-277.
【关键词】 颈椎骨折；手术；护理
据调查研究得知，颈椎骨折时极易造成颈脊髓受压而致病人高位截瘫，是一种严重的创伤性损伤，往往给患者造成致命的身心创伤甚至终生残疾。颈椎骨折常常要采用手术治疗。因此对手术的颈椎骨折病人, 采用科学的护理方法对降低病人的死亡率、致残率, 最大限度恢复病人的功能有重要意义，还是手术成败的重要因素之一。
本次通过对一组颈椎骨折患者的手术以及护理，使患者顺利康复出院。一系列的工作和实践说明，在颈椎手术的护理方面，制定正确的护理方案,以及关键环节的把握和注意是至关重要的，值得总结和深入体会，使其更好地配合手术的疗效。
1临床资料
1.1一般资料
本组病人共37例颈椎骨折患者, 其中男性21例, 女性16例。年龄在20~72岁之间，平均年龄大于50岁。致伤原因多为为车祸或高出跌伤等。临床症状均有不同程度颈部疼痛以及活动受限,多数的四肢感觉基本都运动正常。
1.2治疗方法
本组患者入院后立即给多功能监护、静脉点滴等一系列治疗和护理措施。16例患者行急诊手术治疗, 21例行择期手术治疗。从术前到术后对患者采取了全程的护理措施，并密切监控康复进展。
1.3 结果
多数患者在术后前3天内,诉颈部疼痛及双上肢痛感明显好转。最终所有患者在术后护理下无一例并发症,均如期康复出院。
2 护理的分析总结
2.1术前护理
2.1.1心理护理
本组患者大多都有紧张、焦虑表现。因此要用恰当的语言关心、安慰病人，使病人对医护人员产生信任感，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理[1]。责任护士应向患者介绍病情、治疗及神经恢复过程, 给病人以希望, 鼓励树立战胜疾病的信心, 及时与患者沟通，及时向主治医师反馈有关信息。入院后立即评估患者的一般情况,通过评估适时讲解疾病的症状、体征手术方法术前术后注意事项
2.1.2基本护理
根据颈椎骨折病人情况备好板床，很多需要采取颈部垫枕,头部两侧分别置沙袋固定或行枕颌带牵引、颅骨牵引以防病情加重。保持室内的环境卫生良好通风并经常巡视病房，发现问题及时处理。指导吸烟患者戒烟酒等, 指导调节饮食，限制探视人员并说明意义,严格规范病区。
2.1.3疼痛护理
颈椎骨折后疼痛给病人带来极大的痛苦,并因骨折牵引以及长期卧床会致病人痛苦增加, 随着新的医疗改革模式的转变, 忍耐疼痛已经转变为预防疼痛, 减轻疼痛。解决疼痛的方法。除了病因治疗外, 药物和心理治疗也起着举足轻重的作用。同时增加病人的安全感, 减轻焦虑和恐惧等不良反应。建立良好的医患关系使病人生活过的愉快、充实, 转移病人的注意力, 减轻痛苦。
2.1.4其他护理
其他包括术前各项检查的目的要求,术前1日备皮,给以剃头擦浴更衣,交代术前12 h禁食4 h禁水是为了防止全麻术后引起呕吐窒息。以及术后放置引流管的目的和注意事项向患者介绍成功病例,给患者一种安全感。必要时带患者看望同种手术患者康复情况并让患者熟悉相关的医疗用物如氧气、负压吸引、心电监护仪等以免产生恐惧心理。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察及保持呼吸道通畅
术后将患者安置到监护室, 给予吸氧2L/min, 持续心电监护, 同时注意观察口唇、甲床、耳廓有无发绀等缺氧情况。当SPO2
2.2.2伤口观察及护理
一般术后若伤口有少许血性渗液, 可在颈部两侧以砂袋压迫止血3~7h。术后24~72h内严密观察伤口引流液、渗血、有无颈部增粗等情况, 若有异常及时处理。保持体温在正常或接近正常范围。
2.2.3护理
一般手术后去枕平卧6h ，颈下垫沙袋(长约20cm)保持颈部后伸, 颈两侧各放1个沙袋制动,防止出血及植骨块滑脱，术后植骨块脱出为严重的并发症[3]。24 h后改用颈托固定, 抬高床头1015度角以利于呼吸;在接手术患者时应特别注意保持颈部适当的，搬运患者时必须注意保持颈部的自然中立位，切忌扭转、过伸或过屈。有颅骨牵引者，搬运时仍应维持牵引。
2.2.4注意药物副作用的预防
颈椎术后常需要使用大剂量激素预防脊髓水肿, 而大剂量激素的应用可引起严重的并发症, 如应激性消化道溃疡以及水、电解质、酸碱平衡失调等[4]。其中诸如对于水、电解质、酸碱平衡失调可能者, 应监测生化指标并观察相应的临床表现。而对于有可能引起消化道出血的患者,应严密观察其有无呕血、黑便等症状, 预防性使用胃黏膜保护剂。
2.2.5并发症的预防
避免皮肤长时间受压。保持皮肤清洁、干燥, 促进全身血液循环, 预防褥疮。定时给患者拍背, 鼓励患者咳嗽、深呼吸, 防止坠积性肺炎发生。密切观察尿液的颜色及量, 以训练膀胱的感觉及收缩功能。鼓励患者多饮水, 饮水量保持在每天2500~3000 ml, 预防泌尿系感染。每天按摩四肢肌群2~3次,被动活动相应关节, 防止关节僵硬、肌肉萎缩等。有异常及时报告医生。
2.2.6康复训练
适应性训练包括呼吸功能训练，气管牵拉训练，生活习惯训等来克服手术后的不适。术后当日即可进行瘫痪平面以下肢体的向心性按摩及四肢被动运动，每天4~5次。防止关节僵直和废用性萎缩。术后2~3 d开始进行肢体和关节的活动锻炼，以主动活动为主、被动活动为辅。对于截瘫患者应指导其家属做好股四头肌收缩、舒张, 踝关节背屈、跖屈。后期康复训练主要进行日常生活动作训练。一般拆线后可开始逐渐下床行走, 可先半卧位2~3 d, 再坐位2~3 d, 然后扶床站立。截瘫不严重者可到康复科在康复治疗师的指导下做康复训练，以尽快恢复肢体运动功能。
3总结
颈椎手术病程较长，患者自理能力下降。通过实施科学的护理使患者更好地配合手术的疗效。并指导患者进行功能锻炼和康复训练，提高手术治疗颈椎骨折的成功率。
本组37例病人，由于加强了术前、术后护理, 取得了患者及其家属的密切配合, 住院期间无严重并发症发生，出院后随访效果满。说明，作好护理是提高手术成功率，减少并发症的重要保证。这一些列经验总结将使下一步的颈椎手术护理工作取得更好的效果。
参考文献
[1]龚群英.颈椎骨折伴高位截瘫的护理. [J]现代医药卫生,2004,20(8):685.
[2]贺萍萍, 傅国美, 等. 颈椎前后入路一期手术治疗颈椎骨折脱位的护理. [J].护理与康复,2007,6(5):306-307
【关键词】 护理干预；下颈椎骨折脱位；前路复位减压植骨手术
颈椎骨折是一种严重的外科创伤性疾病，临床上常见累及脊髓而造成高位截瘫，存在着极大的风险，常常会导致患者终身残疾甚至呼吸肌麻痹最终死亡。治疗下颈椎骨折脱位一般首选颈椎前路复位减压植骨融合钢板内固定术［1，2］。2007年1月至2010年12月我们应用下颈椎骨折脱位前路复位减压植骨术的护理干预，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男19例，女16例；年龄18~64岁，平均年龄43.6岁。其中因交通事故导致下颈椎骨折脱位23例、高处堕落6例、机械撞伤6例。骨折脱位节段C3,43例，C4,55例，C5,614例，C6,713例。颈椎前脱位24例，颈椎后脱位11例。屈曲压缩性骨折12例，椎板骨折压迫脊髓硬膜囊2例，爆裂性骨折4例，单侧小关节脱位5例，双侧小关节脱位19例。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
①术前常规准备。若患者下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，应立即在床边准备呼吸机、气切包、微泵、心电监护仪等急救器械，同时做好大剂量甲强龙针冲击疗法的准备工作，积极预防褥疮、泌尿系统感染和肺炎等发生。如患者不需要做紧急处理，则做好术前血、尿、大便常规、胸片、肝肾功能和心电图检查，加强与患者的沟通，给予足够的心理支持，取得充足的信任；术前做好四肢肌力、感觉运动异常平面等记录，为术后疗效评估提供依据；留置导尿，备皮备血，精神紧张者给予镇静剂，术前禁食禁水，给予相应的术前药品；②心理护理。下颈椎骨折脱位患者容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应。我们应建立以人为本的护理理念，实施人文护理，加强与患者的沟通，及时了解患者的心理，建立良好的护患关系，取得患者的信任，促进患者的理解和支持，手术思想准备充分，增强信心，调整好心情，以最佳的心理状态积极配合手术治疗和护理。同时采取现身说法，介绍同种疾病康复的典型例子，耐心讲解手术的目的和方法，手术效果确切性和可预期性，以及手术前后的注意事项；③预防褥疮的护理工作应贯穿于手术前后整个过程，术前及术后24 h均应定期翻身，翻身时保持头、颈、躯干保持一直线，床单和皮肤应保持干燥，床上插浴1次/d，按摩骨突部位，持续按摩5~10 min；术后24 h内抬高易发生褥疮的骨突部位，也可用软垫垫起［3］；④呼吸道准备。吸烟的患者入院后应立即劝其戒烟，注意保暖，防止受凉，教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法，增加肺活量，促进痰液排出；如呼吸道有炎症和痰多等状况，则及时用药，以减少术后并发症的发生；⑤气管食管推移训练。术前进行气管、食管推移训练，有利于手术时气管和食管的视野暴露，减少损伤周围组织和术后组织水肿的几率。用大拇指将气管、食管持续向非手术侧推移，开始坚持10~20 min，以后逐渐增加至20~30 min,3次/d，持续训练5~7 d，也可示范患者及其家属做气管、食管推移训练，讲解训练目的及注意事项；⑥训练。训练患者床上大、小便的习惯，以适应术后绝对卧床休息的需要，避免术后发生尿潴留和便秘［4］；且颈部制动，术前如不进行卧床进食训练，术后常使患者感到紧张与不适［5］。嘱咐患者仰卧位，指导患者及其家属掌握正确的喂食方法，进食时应细嚼慢咽，勿进食干燥及粗糙食物。
1.2.2 术后护理
①卧位护理。术后患者去枕平卧，尽量让患者保持舒适，变换时不要搬动患者头颈部，颈部予以颈托外固定制动，两侧置沙袋，防止术后出血及植骨滑出;②病情观察。术后患者持续心电监护，床边备呼吸机、气管切开包等急救物品。给予低流量氧气吸入，定时测量血压、心率、呼吸以及血氧饱和度，并密切观察有无异常;③呼吸道护理。积极指导患者做深呼吸及有效咳嗽运动，并定期多次叩背使痰液松动，促进呼吸道湿化以利痰液排出。如患者咳痰能力差的，可给予吸痰；吸痰时要严格依据无菌操作规范，动作要灵敏，密切观察患者意识、面色和呼吸等体症变化;④伤口护理。术后密切观察患者切口出血情况，必要时应及时更换。密切观察伤口引流情况，发现异常及时向值班医生报告并立即处理。观察颈部有无肿胀、四肢感觉和运动情况，如发生异常应立即清除血肿，必要时行气管切开;⑤饮食护理。由于术中牵拉患者食管与气管，大多数患者术后可出现一过性咽痛和吞咽困难，影响了饮食及术后营养的补充［6］。术后6 h指导患者进食冷流质，以减轻咽喉部充血水肿的程度；如进食少者通过静脉补充营养，增强机体抵抗能力，促进伤口愈合。尽量避免辛辣刺激、干燥坚硬的食物；⑥康复训练。我们在护理时要鼓励患者克服心理障碍，尽早进行主动锻炼，减少术后并发症［7］。
2 结果
本组35例下颈椎骨折脱位患者，不完全性脊髓损伤的27例患者术后神经功能恢复Ⅰ级以上；完全性脊髓损伤的患者术后神经功能恢复无明显改善，其中有3例上肢疼痛麻木缓解，5例肌力有所恢复。无一例患者出现褥疮、植骨块脱落、喉上神经损伤、肺部感染和严重泌尿系统等并发症。
3 结论
我们在术前加强了心理护理，使患者消除了紧张、恐惧心理，树立了顽强的信心，积极配合手术和护理治疗；科学的气管推移，增强组织的适应性和患者的耐受性；呼吸功能训练，减少术后呼吸道感染发生的几率；预防褥疮，加强训练，能有效预尿潴留和便秘的发生。术后密切观察患者生命体征、加强饮食指导、预防感染、康复训练和伤口护理，能有效预防切口出血、呼吸道感染、植骨块脱等并发症。通过对下颈椎骨折脱位前路复位减压植骨术的护理干预，是手术成功、减少并发症、提高疗效和改善患者生活质量的重要措施。
参 考 文 献
［1］ 方燕芬.颈椎骨折前路减压植骨融合钢板内固定围手术期护理.中华现代临床护理学杂志,2010，5(1)：20-21.
［2］ 黄永珍.颈椎前路手术的护理干预.实用全科医学,2006，4(3):370.
［3］ 葛梅，下颈椎骨折脱位前路复位减压植骨手术的护理干预.河南外科学杂志,2008，3(14):108-109.
［4］ 郎云琴.颈椎前路术后康复期患者进食窒息的原因分析及对策.中华护理杂志,2006，41(11):987-988.
[关键词] 颈椎骨折；围术期；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-060-02
颈椎骨折是骨科比较严重的疾病，对有神经损伤的病例采用手术治疗是恢复功能的有效方法。因颈部解剖关系复杂，手术难度大，因此对护理技术要求高。现将我院近年来对颈椎骨折患者围术期的护理体会报道如下：
1 临床资料
本组49例，男31例，女18例，年龄23~60岁，平均45岁，均为急诊入院。其中上颈椎骨折25例，下颈椎损伤24例，均伴有不同程度的神经损伤症状，所有病例采用颈椎前路减压复位、自体髂骨移植融合钛板内固定术，术后颈外固定2个月。
2 术前护理
2.1 护理评估
本组病例均由外伤所致，受伤位置特殊，病情发展快，死亡率高，护理人员应做到恰如其分的伤情评估，及时观察患者的意识、生命体征、脊髓损伤的程度。
2.2 心理护理
此类患者大多数遭遇意外事故，由伤前完全健康突然转变为截瘫或四肢瘫痪，甚至危及生命，患者及其家属心理落差极大，都会陷入非常大的恐惧、绝望之中，因此我们着重做好患者及其家属的安抚工作，向他们做好入院宣教工作，介绍该病的性质，解释治疗进展，手术方式以及必要性，注意事项，以往成功病例，调节好患者的心理状况，取得患者及其家属的信任和理解，减轻患者对手术的恐惧心理，使之能够更好的配合医生进行治疗，还要讲述家属在患者心理和精神上的影响是最重要的一面，通过家属增强患者战胜疾病的信心。
2.3 术前配合
2.3.1 患者入院后首先用颈托固定，行颅骨牵引维持稳定，安置气垫床，颈部制动，避免颈椎过度屈伸和旋转，行颅骨牵引后密切观察颅骨牵引处有无肿胀、出血，枕部、肩部根据牵引位置适当垫软枕，防止压疮，协助患者进食，指导合理饮食，按摩腹部以促进胃肠蠕动，教会患者在床上正确使用便器，适应床上大小便，使用便器时不能影响牵引，根据病情可适当抬高床头15°~30°，取头高脚低位，指导患者在床上主动、被动活动四肢，预防深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
2.3.2 手势语言训练。由于手术切口近咽喉部位，所以术后往往因为伤口疼痛和插管刺激、咽部疼痛、声音嘶哑而影响语言的沟通，因此术前给与一定的手势训练，及时了解患者的心理状况及需要。
2.3.3 评估肺功能、行肺活量的训练，应密切观察患者血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等情况，尤其应保持呼吸道的通畅，根据需要配合超声雾化吸入方法湿润气道，稀释痰液，达到改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性，教会患者练习有效的咳嗽方法。
2.3.4 气管推移训练。术前3~5 d需向患者反复交待其重要性并取得配合，常规进行气管推移训练，护士指导患者（上肢瘫痪的患者有护士协助完成），以食、中指将气管食管向非手术切口侧推移，另一手协助推移，牵拉要使气管食管推过中线，维持30~60 s，放松气管返回原位休息30~60 s，重复动作，训练10~15 min/次，3次/d，训练时易刺激气管，引起反射性干咳、恶心时应及时停止，嘱做深呼吸。
3 术后护理
3.1 病情观察
颈椎手术后密切观察生命体征，给予心电监护，低流量吸氧，监测呼吸、脉搏、血压以及SpO2情况的变化。
3.2 卧位的护理
患者返回病房向床上搬动时，人力要足够，动作协调一致，一人固定头部，保证搬动时，应保持头、颈、胸部的一致，防止旋转及摆动，与其他人共同用力将患者平移至病床上，予以无枕平卧，头两侧分别用砂袋垫实。
3.3 加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，协助叩背，鼓励患者咳痰，是本病护理的重点。患者因全麻手术部位特殊影响呼吸功能，术后疼痛使咳嗽无力，容易导致排痰困难，应随时协助排除咽喉痰液，术后常规低流量吸氧，3 L/min，按医嘱常规静滴地塞米松10 mg，2次/d，以防止咽喉水肿及控制血肿对脊髓的压迫。
3.4 伤口引流护理
按时巡视，观察伤口渗血情况，注意颈部有无增粗、伤口周围有无肿胀，气管是否居中，一旦发现呼吸困难、口唇发绀，应立即通知医生拆除颈部缝线，清除血肿。
3.5 饮食护理
术后禁食，全麻清醒后6 h可开始进饮，指导患者正确进食，要先进流质。术后1~2 d，给予富含蛋白质、碳水化合物、维生素的半流质食物。术后1周给予普通饮食，饮食要清淡，易消化且富有营养，以增强患者抵抗力。
3.6 拔管的护理
行气管插管的患者术后24~48 h拔出气管插管，拔管前要全面评估、判断患者主要脏器功能及机体恢复情况，当患者完全清醒、生命体征平稳后应尽早拔管，准备好拔管所需的面罩吸氧、雾化吸入等设备，拔管静脉推注地塞米松5 mg，减轻咽喉水肿，并从胃管内抽空胃内容物，防止腹部膨胀影响膈肌运动，拔管时应边吸痰边拔管，拔出气管插管后鼓励患者有效咳痰，严密观察生命体征及神志变化，维持呼吸循环功能。
4 康复训练
4.1 四肢功能锻炼
术后应严密观察患者的神经恢复情况，根据患者恢复程度指导进行四肢功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅相结合的的方法进行，瘫痪患者应进行肢体各关节被动活动和肌肉按摩。
4.2 心理康复
心理康复的过程是让患者建立个体心理调节机制的过程，让其通过接受系统的心理干预，逐渐适应生活、学习、家庭和工作等方面的变化，勇于面对出现的各种困难，并在此基础上形成一种积极的心理调节机制，以应对可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。
4.3 出院康复指导
①术后颈围护颈2个月，防止颈部过度活动。②卧床1~3月后带颈托，逐渐坐起。③继续加强肢体的功能锻炼，上肢以手抓、拿为主，而后进一步进行精细的活动训练，如扣扣子、写字等；下肢主要以被动伸屈抬高为主，以防废用性综合征的发生。④睡眠时枕头要高低适宜，一般以8~15 cm为宜。颈肩要注意保暖，术后颈椎植骨块临床愈合后，开始进行颈部功能锻炼。方法：①十指交叉互握于颈后，头沿双手的上缘后伸同时挺胸收腹，然后分别进行左右旋转，旋转时颈部肌肉必须在紧张状态下进行，不宜过于松弛，15~30 min/d。②用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右，头手对抗，10 min/次，3次/d。⑤定期来院复查，复查时间为术后1、3、6、12个月。
颈前路减压植骨内固定术是目前治疗颈椎骨折脱位最有效的方法，提高治疗和护理效果，关键在于早期诊断，早期手术。娴熟的手术操作技能，正确的专科围术期护理是保证手术效果，避免和减少并发症不可缺少的重要环节。我们认为，经过医护之间、护医、患之间的密切配合，适时、策略地进行术前宣教及心理调整，建立严密的术后病情观察体系，正确地帮助和指导功能锻炼，对可能发生的问题进行评估和充分准备，可以保证手术顺利进行。减少术后并发症，为提高患者生活及工作质量创造条件。
[参考文献]
[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995.469.
颈椎骨折中，约80%好发于第4～6颈椎节，急性外伤性椎间盘突出则好发于第3～4颈椎，由于过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常可累及脊髓而造成高位截瘫。治疗颈椎骨折一般首选颈椎前路减压植骨融合钢板内固定，但由于颈椎前路手术危险性很大，因此，在围术期，如何配合医生做好充分的准备，预防各种并发症的发生，一直是骨科护士共同关注的问题。我科自2008年6月—2009年10月采用颈椎前路减压植骨融合钢板内固定术治疗颈椎骨折16例，取得良好疗效，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组病人16例，男10例，女6例;年龄18～57岁，平均年龄37.5岁;受伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤6例，重物砸伤2例;骨折类型：C2骨折2例，C4骨折3例，C5、6骨折8例，C7骨折3例。
2 护理要点
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 颈椎手术危险性大，患者害怕术后切口疼痛，害怕症状不能缓解，而容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应。我们应加强与患者的沟通，及时了解患者的心理，介绍同种疾病康复的典型例子，介绍手术的目的，讲解术前、术后的注意事项，并由手术室护士、麻醉师在术前对病人进行诊视、讲解手术室环境、手术过程、麻醉方式等以消除患者恐慌的心理;同时鼓励患者家属多关心体贴患者，帮助患者树立信心，使患者以最佳的心理状态配合治疗及护理。
2.1.2 气管推移训练 向患者及家属讲解术前气管推移训练目的及注意事项并示范，一般手术前3～5天嘱患者本人或家属用右手的第2～4指指腹置颈中线或稍右，轻轻将皮肤向右后推开，然后抵住气管，食管向左侧牵拉，开始时每次持续5～10min，3～4次/d，逐渐增加至每次30～40min。体胖颈短者则延长时间，由于此动作可引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自觉完成，护士必须予以指导监督。
2.1.3 呼吸功能训练 深呼吸训练对患者非常重要，它可增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。方法如下：患者平卧，全身肌肉放松，护士双手距离患者胸壁1cm，吸气时要求患者最大努力挺胸，触及护士双手掌心，呼气时口唇缩拢成鱼口状，护士用双手挤压前胸和腹部，抬高膈肌帮助呼出残气，先是8～10次/min，逐渐增加至10～15次/min。
2.1.4 床上进食训练 患者术后均需绝对卧床休息，且颈部制动，术前如不进行卧床进食训练，术后常使患者感到紧张与不适[1]，不仅食欲受到影响，而且有增加发生进食窒息的危险。进行卧床进食训练时要嘱患者取仰卧位，进食速度缓慢，细嚼慢咽，以免引起呛咳，避免进食干燥及粗糙食物，同时应指导患者家属掌握正确的喂食方法。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 术后患者入复苏室，待完全清醒回病房，持续心电监护24～48h，持续低流量氧气吸入，每30min测血压、心率、呼吸及血氧饱和度1次，观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音调有无异常、有无憋气、口唇发绀、呼吸困难和血氧饱和度下降等症状。重视患者主诉，记录尿量，观察有无血容量不足早期征象，如面色改变、烦躁、头晕等。
2.2.2 呼吸道护理 床边备气管切开包、吸引器，患者头颈部予颈围固定，颈两侧放置沙袋，保持颈部于中立位。指导深呼吸及有效咳嗽运动，定期叩背使痰液松动，多饮水，充分湿化呼吸道以利痰液排出。咳痰能力差者，必要时予吸痰，吸痰前向患者讲明吸痰的目的及重要性以取得配合，吸痰要严格无菌操作，动作要轻柔、稳、快，同时观察患者意识面色，呼吸变化。
2.2.3 伤口护理 术后严密观察切口出血情况，若出血较多应通知医生及时更换。严密观察伤口引流情况，观察引流液的性质、色、量，发现异常及时报告医生处理。观察颈部有无肿胀，经常询问患者有无憋气，呼吸困难，声音嘶哑等症状，一旦有状况发生应立即拆开颈部缝线清除血肿，必要时行气管切开，观察四肢感觉及运动情况。
2.2.4 卧位护理 术后需平卧于气垫床上，尽可能让患者保持舒适，术后尽量不要搬动患者头颈部，变换体位时，应先将颈部用颈围固定，撤去颈部两侧沙袋，将枕垫好(枕高应为肩的宽度)，双手交叉抱于胸前，双下肢弯曲，护理人员一手托患者头颈部，一手托腰，协助其轴线翻身，选择厚度适当的枕头垫在腰背部。术后第1天可摇高床头30°～40°，3天后可在医护人员扶持指导下，按床上90° 床边站病室内走的顺序下床活动。
2.2.5 饮食护理 颈椎前路手术由于术中牵拉食管与气管，大多数患者术后可出现一过性咽痛和吞咽困难，影响了饮食及术后营养的补充[2]。一般术后6h后指导患者进食冷流质，如米汤、鱼汤等，以减轻咽喉部的充血水肿，进食量少者以静脉补液补充营养，促进切口愈合，增强机体抵抗力。待疼痛减轻后逐渐过渡到半流质、普食，应尽量避免干燥坚硬、辛辣刺激的食物，以免发生意外。
2.2.6 加强基础护理，预防并发症 颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重而复杂，要注意其并发症发生，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染等的发生。对于上述的并发症要有针对性预防措施。按时给予翻身，保持床单清洁干燥，做好皮肤护理，防止褥疮发生。躁动患者应设专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。
2.2.7 康复训练 颈椎前路减压植骨融合钢板内固定提供颈椎即刻稳定性，因此我们在护理时要鼓励患者克服心理障碍，尽早进行主动锻炼，减少术后并发症[3]。术后当日即指导患者行双手握拳，伸屈腕肘关节，下肢做股四头肌收缩及关节伸屈活动，随着病情好转，行双上肢扩胸、双下肢抬腿等活动，活动以病人不疲劳为宜。截瘫病人可被动活动四肢并进行向心性按摩。有条件者可在康复科经康复治疗师指导进行康复训练。
3 体会
由于颈椎前路手术的难度大、危险性高，术后容易发生各种并发症，做好其护理工作非常重要。我们在术前加强了心理护理、气管推移、呼吸功能训练，术后严密病情观察及有效的预防护理措施，防止了并发症的发生，保证了手术的成功，取得了满意的效果。
参考文献
1 郎云琴，李香琴，卢爱金.颈椎前路术后康复期患者进食窒息的原因分析及对策.中华护理杂志，2006，41(11):987-988.
