[关键词]西部；区域医疗信息化；理论基础；模式设计
[作者简介]万晓文，四川大学临床医学院博士研究生，四川成都610041，江西中医学院经济与管理学院讲师，江西南昌330004；石应康，四川大学临床医学院、华西医院教授、博士生导师，四川成都610041
[中图分类号]G354.42 [文献标识码]A [文章编号]1004－4434(2012)01－0097－06
近几十年来，区域医疗信息化在国内外进行了大量的实践和探索，我国自2003年卫生部颁布《全国卫生信息化发展规划纲要(2003－2010)》以来，以信息技术带动医疗改革的区域医疗项目开始在全国各地试点，取得了一些成果，但也面临资金、技术、信息标准、建设及运营模式等许多困难和问题。因此，如何构建和推进区域医疗信息化建设?以何种模式来构建和推广区域医疗信息化?成为当前亟待思考和解决的问题，尤其是对经济基础和信息化应用水平都较低的西部地区而言。由此，本文在深入分析国内外区域医疗信息化建设成败得失经验基础上，提出了西部地区区域医疗信息化建设理论基础，在理论基础指导下结合西部特征，提出了基于共享医疗信息平台的西部地区区域医疗信息化建设整体方案。
一、区域医疗信息化概念
到目前为止，区域医疗信息化还没有全球公认的定义来界定它的范畴。相对而言，中国医院协会信息管理专业委员会与埃森哲的描述较为完整地表达和阐述了区域卫生(医疗)信息化的特征，被大多数学者所接受和认可。它们认为：区域医疗信息化是指在一定区域范围内，在标准化建设成果和互通共享基础上，为医疗服务提供者、卫生管理机构、患者、医疗支付方以及医药产品供应商等机构提供以数字化形式存储、传递卫生行业数据的业务和技术平台，以支持医疗服务、公共卫生以及卫生行政管理的工作过程。
二、国内外区域医疗信息化建设现状
(一)国外区域医疗信息化建设现状
2004年美国提出国家健康信息网络(National Health Information Network，NHIN)以后，作为基本组成单元的区域健康信息组织(regional health in-formation organizations，RHIOs)得到了快速的发展，到2008年全美已建立了约150多个州、区域或地方的RHIos，其中有20多个RHIO初具规模并在某种程度上实现了临床数据共享。
当前美国RHIOs的经营模式主要有：会员会费／订购付款、信息交易费、销售收益(出售商品、信息或服务给用户的收益)、临床业务咨询／指导附属收益和广告收益等五种。对于这些模式的有效性还有待检验，HIT Transition Group在2006年和2007年对RHIO经营情况调研显示：大多数(80％～90％)RHIO仍依赖于政府基金资助。
欧洲和亚洲部分国家以及我国的香港、台湾等地区，近年也对区域卫生信息化进行了大量有益的探索。与美国所不同的是，欧洲和亚洲大部分国家和地区的区域医疗信息化一开始就由国家主导进行，无论是资金投入，还是系统平台技术开发和设计等均由国家统一实施，如：英国拟投入55亿英镑，发展一个基于信息交流和标准化的全国卫生信息网络架构体系，为每一个公民建立终生电子健康记录。众所周知，区域医疗信息化是一个需要持续大量投入、技术复杂、长期循序渐进不断建设的综合性系统工程，如何提供庞大的持续资金投入是其将面临的主要问题。
(二)国内区域医疗信息化建设现状
2003年卫生部颁布了《全国卫生信息化发展规划纲要(2003-2010)》，明确提出了区域医疗信息化的工作目标。2006年，经国家卫生部、科技部组织论证国家“十一五”科技支撑计划“现代服务业共性技术支撑体系与应用示范工程”的重大项目“区域协同医疗服务示范工程”课题正式立项。研究目标：以医疗服务机构为主体，以医疗资源和信息共享为目标，集成共性技术及医疗服务关键技术，建立区域协同医疗公共服务平台，使有限的医疗卫生资源利用最大化。
目前，我国区域医疗信息化已初步形成了：横向整合模式、纵向整合模式、由单一行政部门发起建设的垂直信息管理系统等几种模式。通过这些模式的探索，取得了一些成果，但也面临诸多问题。从建设和运营方式来看，国外发达国家基层医疗机构信息化水平普遍较高，且卫生标准体系相对完备。推动以电子健康档案为核心的区域医疗信息化建设，着重解决临床医疗信息的共享问题，具有较好的信息化基础。而我国医疗机构，尤其是基层医疗机构，无论信息化应用水平、操作人员素质和信息化理念均处于较低的水平，照搬发达国家区域医疗信息化建设模式，是不现实的。尤其是对经济基础、信息化应用水平远落后于全国的西部地区而言，更难以借鉴。
三、理论基础
(一)免费理论
从吉列剃须刀以廉价或免费的方式出售刀架开创免费商业模式以来，至今已存在了近110年，但系统阐述“免费理论”的则是美国“长尾理论”之父克里斯・安德森。克里斯・安德森在提出“长尾理论”之后，通过对互联网的持续观察和思考，于2009年底提出了“免费”这个新概念，并出版了《免费：商业的未来》一书，在书中系统地阐述了免费理论。在《长尾理论》一书中克里斯・安德森给出了“免费经济学”的定义，他认为：“由于互联网技术的发展，服务或商品的提供商可以触及大量甚至是海量的用户，提供商品的成本被摊得很薄，每增加一个客户或者给每个用户新增一项服务的边际成本正迅速趋近于零。”《长尾理论》关注到了网络时代诞生了一种新的市场型态，这种新的市场型态基于互联网上的虚拟货架(或店铺)，原先无法上架展示的商品在互联网上得以展示，并被分散在全球的客户看到并购买，产品和需求有了生存和满足的空间，顾客个性化需求在长尾市场中得到了满足。
如果说基于互联网经济的发展，《长尾理论》从市场需求的角度揭示了提供和增加商品品种的新的途径和渠道。那么《免费：商业的未来》则提出了一种全新的商业模式(或经济模式)――免费模式。美国风险投资家蒂姆・德雷珀曾说过：如果你想更快地推广一样东西，就不要拿它来收费。所谓免费，安德森给它的定义是：这种新型的“免费”并不是一种左口袋出、右口袋进的伎俩，而是一种把货物和服务的成本压低到零的新型的卓越能力。这种模式是建立在以互联网、电脑字节、数字销售近乎为零的“边界成本”基础上的经济学，而不是物理原子基础上的经济学。安德森认为，一
旦某样东西成了以电脑字节为基础的软件，它的成本和价格将会逐渐趋向零化。而这种趋势正在催生一个新经济，在这种新经济中基本的定价就是“零”。
传统经济学的两大稀缺函数生产与分配的边际成本在互联网络经济中正飞速下滑，在互联网的今天，免费模式已经成为现实。首先，基于三方市场模式的免费格局已经形成，免费并不意味着白白送掉，或原始的交叉补贴，而是通过资源整合创造的新价值足以抵消免费产生的成本。其次，数字时代，根据摩尔定律信息经济的主要要素如存储、计算和带宽单位成本将趋近于零，其复制的追加成本即边际成本几近接于零。
管理学大师彼得・德鲁克曾说过：“今天企业间的竞争已经不是产品间的竞争，而是商业模式之间的竞争。”免费模式始于网络产业，但其影响已经深入到众多行业，免费商业模式将为现代商业社会创造了崭新的未来。
区域医疗信息化是基于信息和网络技术新的医疗服务形态，从技术角度来说，区域医疗信息化符合免费理论的基本特质，以数字化的形式存储和传播医疗信息，医疗机构、患者、卫生管理部门、医保机构通过网络交纳费用获取信息；从服务模式来说，医疗机构、患者基于这种共享信息获得互惠利益，如医疗机构医疗差错的减少、医疗质量的提升和效率的提高，患者医疗费用的降低，享受连续的高质量的医疗照顾等。因此，免费理论为以低成本甚至免费的方式获得区域医疗信息平台提供的应用软件服务、数据存储与管理服务、系统运行维护和升级服务等提供了理论基础，为西部地区区域医疗信息化运营模式设计提供了理论指导和方向。
(二)云计算理论
1、云计算的概念及内涵
云计算的概念最早由Google提出，在2006年，Google启动了“Googel01”计划，引导大学生进行“云”系统的编辑开发。此后，IBM、微软、雅虎和亚马逊等纷纷开发和应用云计算平台。
当前，关于云计算还没有一个公认和统一的定义。Google认为：云计算就是用户将数据全部存在网上远程数据中心。需要时通过互联网连接至数据中心获取即可，需要对数据进行计算处理同样可以通过互联网连接到数据中心进行计算。Raikumar Buyya等人认为云计算提供的是一种与交互式和虚拟计算构成的分布式系统相同的并行服务。Oracle在其技术白皮书中给出的定义：云计算是由虚拟的分布式应用设计和网格计算发展演化而来的㈣。GTSI在其报告中认为：云计算是一种创新性的计算工具，潜移默化地改变着信息技术服务的传输和管理方式。综上所述，目前较一致的观点：云计算利用互联网强大的互联性，将各种共享资源、软件和信息像公共服务一样按需提供给各种终端设备。
2、云计算的特点
(1)超强的计算能力，“无限”的存储容量。“云”具有相当的规模，通常每个集群包括几十万、甚至上百万台计算机构成的服务器，为用户提供“无限”的数据存储和超强的计算(处理)服务，用户可以通过网络，随时随地从云计算平台计算机群中调用服务器资源，从而提高资源的总体使用效率。
(2)虚拟、便捷化的服务。云计算对用户端的设备要求很低，用户可以在任何时间、地点利用浏览器从虚拟远端数据库提取数据(或文档)进行编辑和存储以应用，用户无需了解这个资源位于哪台服务器上，只需知道它有什么样的计算能力以及它何时能帮助你就可以了。用户也不需要关心使用的软件是否兼容、是否需要升级或杀毒、维护，这些都由集群服务器提供商进行专业的维护和管理。
(3)高可靠性。“云”服务端有最专业的团队来维护和管理数据中心，“云”使用冗余、数据多副本容错、计算节点同构可互换等多种措施来保障服务的高可靠性。此外，严格的权限管理策略，只有你指定的人才可以共享数据，不用担心数据的丢失或损坏。
(4)通用性。云计算平台面对所有的用户提供存储和计算服务。不针对特定的应用，同一个平台支持不同的应用需求；也不针对特定的用户，对用户没有特定的要求，对用户端的设备要求低，只需有基本的输入输出设备即可。
(5)高可扩展性和灵活性。云的规模可以动态伸缩，通过动态的扩展虚拟化的层次来满足应用和用户规模增长的需要；能够兼容不同硬件厂商的产品，兼容低配置机器和外设，并获得高性能计算。
(6)按需服务。“云”拥有一个强大的资源集群，可以为用户提供各种服务，用户可以根据自己的需要购买相关的服务，按需付费。
(7)极其廉价。对用户而言，不用考虑购买存储资源服务器和计算机等硬件设备，不用考虑数据中心的建设和维护，无需管理人员和能源消耗支出，用户只需支付相关购买带宽和应用服务租金费用；对于云计算提供商来说，云的自动化集中式管理减低数据中心管理成本，平台面向不特定的众多用户提供存储和计算服务，使资源利用率大幅提升，可以以极低的价格向用户提供优质价廉的专业化、规模化的信息服务。
3、云计算应用模式
(1)软件即服务(Software as a Service，SaaS)。云计算通过WEB浏览器向用户提供某种软件使用权，用户无需事先购买服务器设备或是软件授权吲，而是向提供商租用基于Web的软件。从厂商来说，由出售软件转变为提供服务，通过收取使用费获取收益。对终端用户，可节省一次性购置费用。节省日常维护和使用管理费用，避免随时更新的麻烦，有效降低软件使用成本，按需付费。
(2)基础设施即服务(Infrastructure as a Ser-vice，IaaS)。用户通过Internet可以从“云”处获取处理、存储、网络和其他基础性的计算资源，用户可以利用这个基础设施平台部署或运行自己的应用服务。
(3)效／实用计算(Utility Computing)。这种云计算帮助企业创建虚拟的数据中心，把内存、I／O、存储和计算容量等通过网络集成为一个虚拟的资源池来为整个网络提供服务。从而提高存储资源的使用效率。
(4)云计算领域的Web服务。WEB服务提供商通过提供API让开发人员能够开发出基于互联网的更多应用。而不是由网络服务供应商自己来提供所有的单机应用软件。
(5)平台即服务(Platform as a Service，PaaS)。平台即服务是软件即服务(SaaS)的变种阎，以软件研发的平台作为一种服务，用SaaS的模式来运营，即提供商开发、提供一个基础公共软件服务平台，用户在这个基础平台架构上创建自己的应用软件来运行，然后通过网络直接从供应商的服务器上传递给其他用户使用。目前，这类平台服务使用还存在一定的技术门槛，基于平台的二次开发也受到平台厂商的设计规定与容量限制。
(6)管理服务供应商(MSP)。最古老的云计算形式之一，它通常面向的是IT管理人员而不是终端用户，为IT行业提供服务。常见于邮件病毒扫
描、程序监控等。
(7)服务商业平台。是SaaS和MSP的混合应用，它为用户和供应商间提供了一种交互平台。在商业贸易领域应用比较广泛。
云计算不仅是一种超级计算模式，更是一个新兴的商业模式，云服务的规模化、专业化改变了信息资源的分布格局，显示了信息产业由硬件转向软件、软件转向服务、分散服务转向集中服务的发展趋势，基于互联网的云计算以高性价比、高可靠性和灵活性已成为未来IT的发展方向。这为西部区域医疗信息化建设模式提供了技术理论基础和工具。
四、西部地区区域医疗信息化建设整体方案设计
综合前述我们可以看出，如果按照传统依靠政府投入、采用异构系统接口的方式进行区域医疗信息化建设存在较大的缺陷，无论是从政府，还是从医疗机构和软件供应商而言都存在许多问题，可持续发展面临严峻的考验。基于此，在理论基础的指导下，结合西部特征，我们提出了西部区域医疗信息化建设整体方案。
(一)方案基本思路
1、整合政府、卫生机构、软件供应商和其他社会资源，由第三方医疗信息服务(运营)商整合、研发一个能满足各级医疗卫生机构业务需求、卫生行政部门监管需求、公共卫生服务需求、医疗保险机构业务需求的统一的区域医疗信息平台。
2、以共享软硬件资源和技术支持服务的方式，由服务(运营)商投资在区域内集中建设、统一部署共享区域医疗信息平台和数据存储中心。集中存储和维护区域内所有医疗卫生机构的医疗数据。
3、区域内各级医疗卫生机构不需建设本机构业务系统，以交服务费的方式，使用共享区域医疗信息平台提供的所有软件和硬件服务、数据存储服务，系统运行维护由服务(运营)商负责；
4、以共享区域医疗信息平台，面向各级医疗卫生机构、政府机关、医保机构、居民和患者、公共卫生以及其它机构提供统一格式和制式的软、硬件服务，实现区域医疗信息共享和资源共享，促进分层次城乡一体医疗卫生服务体系的形成。
(二)方案特点
1、建立了新的模式，由第三方医疗信息服务(运营)商投资研发、建设和管理，解决了区域医疗信息化建设中资金、技术和人才难题，共享医疗信息平台产生的规模效应可以降低建设和管理成本，使维护和升级更方便、更专业。
2、参与医疗机构不需建设本机构业务应用信息系统和数据存储数据库，采用云计算模式由区域医疗信息平台统一提供，从而节省了大笔的建设费用，以及降低了投资风险，低成本、低风险、高效率地完成了医疗机构信息化建设。
3、医疗机构由购买软件变为交纳服务费的方式，获得区域医疗信息平台提供的应用软件服务、数据存储与管理服务、系统运行维护和系统升级服务。软件是服务，医疗机构是购买共享医疗信息平台提供的服务，而不是购买软件产品，投资低。大家都用得起。
4、由市场推进而非政府推进的方式开展区域医疗信息化建设，以医疗机构交纳的服务费作为共享区域医疗信息平台建设、运营和维护费用。平台运营资金具有可靠的来源。
5、统一的业务应用系统，统一的数据结构，能实现完整的数据交换、整合，数据稳定性高；统一的操作界面和存储模式，使操作更便捷，便于医疗机构间开展协同医疗服务。
6、共享区域医疗信息平台包括医疗机构业务系统、医疗机构间信息交互与协同服务应用系统、医疗机构一政务信息交互系统、医疗机构一公共卫生信息交互系统、医疗机构一医疗保险信息交互系统、居民电子健康档案系统、公众信息服务系统等。实现了一个平台支持临床医疗服务、卫生行政、部门管理、公共卫生服务等多项应用。
(三)方案的可行性
1、医疗机构信息化基础
通常而言，区域医疗信息化是建立在参与医疗机构具有较高信息化基础之上的。而我国西部地区医疗机构信息化应用水平普遍较低，大多数还停留在医疗信息化建设的第一个阶段，即满足以财务收费为中心的医院管理信息系统阶段。真正的临床业务信息系统运用还比较少，而要完成临床信息系统建设需耗费巨额资金、且过程漫长，这是大多数医疗机构难以承受的。另外，西部地区大多数医疗机构缺乏信息化高级专业技术人员，决策者对医疗信息化技术发展趋势和选择缺乏深刻理解和相关专业知识，建设风险大。
由第三方医疗信息服务(运营)商投资建立统一的区域医疗信息平台来实现区域医疗信息化建设，可以有效规避单个医疗机构信息化建设的投资风险，低成本、低风险、高效率地完成医疗机构信息化建设和区域医疗信息化建设。
2、IT、网络技术
随着现代信息和网络技术的发展，集中建设，统一部署在技术上已成为现实，如：云技术为集中建设区域性数据中心提供了技术支持；基于SOA的系统应用软件技术架构具有良好的适用性和灵活性：使用Portal技术可以为用户提供一个方便、可定制化、安全和以工作流为中心的可移动的使用环境；HL7、ICD-10、DICOM、IHE、XML、WEB-SERVICES等医疗行业信息标准的运用使系统具有良好的开放性和可集成性；使用Internet加VPN技术为较低费用下获得安全数据传输提供了网络支持，等等。
3、建设投入与运维成本优势
在分析、梳理医疗机构现有业务流程的基础上，由第三方医疗信息服务(运营)商集中建设、统一部署一套区域医疗信息平台，所有参与医疗机构使用信息平台提供的统一的软、硬件服务和集中的数据存储服务，多机构共用一个系统平台软硬件资源和技术支持服务，统一建设、统一管理、统一使用、统一维护和升级等，将极大地降低建设和运维成本。
4、商业运营模式清晰
这是最重要的，把政府做变成市场做，均受益而无受损者则是普适，且能持续发展。医疗机构由购买软件变为交纳服务费的方式，获得区域医疗信息平台提供的应用软件服务、数据存储与管理服务、系统运行维护和升级服务。第三方医疗信息服务(运营)商以医疗机构交纳的服务费作为区域医疗信息平台建设、运营和维护费用，各方利益诉求均得到了有效保证，平台运营资金有可靠的来源。此外，还可以与其他医疗科学研究机构、药企等联合开发利用系统平台存储的海量医疗数据资源，合法获取更高的收益，商业运营模式清晰。
关键词:区域医疗信息化;网络安全防护;安全规范建设
随着医疗单位的信息化发展，各地积极建设医疗服务信息共享平台。区域医疗信息共享平台具有节点多、应用复杂等特点，平台中包含大量患者隐私信息数据，必须保证网络运行安全，避免出现信息泄露事件。上海市级信息化共享建设项目为了保证医疗共享平台的网络运行安全，积极部署安全防护技术，实施安全防护策略，取得了良好效果，可以为其他地区的医疗信息平台建设提供参考。
1区域医疗信息化建设项目及网络安全建设要求
1.1上海市级信息化共享建设项目
上海市级信息化共享建设项目是国内覆盖范围较大、涵盖大型医疗机构较多的区域医疗信息化建设项目。该项目工程覆盖30多个网络医疗节点，其中包含23家市三级医院和6家市三级医院分院，连接长宁、闵行和卢湾等众多区县级卫生数据中心。如此规模的医疗信息服务平台对网络数据安全有极高要求，任何一个节点出现问题，都会威胁到整个系统的网络数据安全。所有联网医疗机构都需要在信息化共享平台中交换信息数据，其中包括患者个人信息、既往病史、医疗检查报告等，涉及到大量个人隐私数据。各个节点或医疗数据中心在进行数据交互过程中，既要提高信息共享程度，又要保证各医院网络的相对独立性，避免互相产生干扰。
1.2网络安全建设要求
区域医疗信息化建设对系统平台的网络安全有极高要求，网络安全框架的构建涉及到医院行政管理、业务操作、技术部署等各个方面，要从整体上确保网络运行安全，准确识别各种潜在安全风险，建立全方位的安全防护体系，并根据实际需要调整安全管理对策，适应网络安全防护需要。此外，还要建立统一的安全管理规范，在系统内部的各网络节点进行有效落实，加强网络安全控制力度。总体来看，医疗信息共享系统的网络安全建设要符合可靠性、开放性、可扩展性、安全性和易于管理等基本要求。
2区域医疗信息化建设中的网络安全防护措施
2.1安全技术部署
在区域医疗信息化建设过程中，网络安全防护技术的应用是网络信息数据安全的基本保障。针对区域医疗信息共享平台的复杂性，应综合运用多种安全防护技术，建立立体化网络安全框架。区域医疗信息共享平台的安全技术主要包括：2.1.1防火墙技术在上述上海市级医疗信息共享系统中，分别在数据中心和外网接入口配置两台千兆防火墙，互为热备，将数据中心的应用处理与外部网络隔离开来，实现对内部信息数据的保护。在整个信息平台中，对防火墙进行路由限制，使数据中心只接受系统内医院网络的访问，医院端则只接受数据中心的访问，极大提高了系统的安全性。医院节点的防火墙部署则分为三个区域，分别是医院内网、联网接入区和DMZ区。其中，内网可以访问数据中心，但数据中心禁止访问内网，最大程度保证各医院信息系统的独立运行和网络安全。2.1.2入侵检测技术在上海市级医疗信息共享平台中，配置有一套完整的入侵检测系统，采用两台千兆探测引擎布置在内网核心处，并在Web服务区配置两台百兆探测引擎，对所有探测引擎进行统一监管。在信息共享平台中，内网核心区一级Web区的交换机是入侵检测技术的主要应用部分，要将其网络流量通过镜像方式映射到入侵检测系统中，实现对关键部分的网络风险检测，及时识别网络攻击行为。2.1.3漏洞扫描技术防火墙与入侵检测技术均属于被动防护手段，漏洞扫描技术则是一种主动的网络安全防护措施，根据医院信息共享系统的网络安全要求，定期、不定期的对系统进行安全扫描，并作出安全等级评估，为系统安全提供保障。一旦在扫描过程中发现系统漏洞和安全隐患，及时采取措施进行修补，确保系统更新维护的及时性。
2.2安全防护对策
在综合应用各种安全防护技术的基础上，还要建立周全的安全防护对策，针对医疗信息共享系统的主要风险问题进行有效防范。医疗信息共享系统面临的主要安全风险问题包括身份窃取、数据窃取、假冒、路由错误、拒绝服务和非授权存取等。上海市级医疗信息化共享系统主要采取以下几点安全防护措施：2.2.1逻辑建网措施医疗信息共享网络采用政务外网线路，将用户接入到托管机房，与公务网进行物理隔离，与互联网进行逻辑隔离，保持系统网络的独立性，禁止未授权单位访问。2.2.2网段隔离措施整个平台系统可以分为数据中心及网络节点两部分，网络节点即各个医院的端节点，数据中心又可以分为内网应用处理区与Web服务区。应用处理区负责数据采集、分析、汇总等工作，并与卫生局等关联单位进行数据交换。Web服务区是医院的对外门户网站，用于重要信息，并根据功能进行子网划分，加强子网之间的信息访问控制。2.2.3网络设备配置措施对医疗信息共享系统的网络设备进行合理配置，布置好安全防护设备，为安全技术的应用提供设备保障。增加访问控制列表，建立内部访问控制措施，关闭一些不必要的服务功能，避免出现资源掠夺。强化过滤功能，防止非法访问接入。采取权限管理措施，为内部人员设置不同级别的账户权限，避免越级操作。此外，还要确保设备配置文件的安全，避免安全防护方案泄露，对系统网络安全造成威胁。
3结束语
综上所述，网络安全建设是区域医疗信息化建设的首要问题，采取有效的安全防护技术和措施，可以为医疗信息系统安全提供保障，从而最大化的发挥医疗信息共享系统的积极作用。通过综合应用防火墙、入侵检测等安全防护技术，可以建立立体化安全防护框架，为医疗信息系统提供全方位保护。在此基础上，根据系统安全需要，采取有效的安全防护措施，可以进一步提高网络安全管理水平。
参考文献
[1]龚希若.关于区域医疗信息化建设的思考[J].信息安全与技术,2011(05):59-61.
关键词:区域医疗信息化;网络安全防护;安全规范建设
随着医疗单位的信息化发展，各地积极建设医疗服务信息共享平台。区域医疗信息共享平台具有节点多、应用复杂等特点，平台中包含大量患者隐私信息数据，必须保证网络运行安全，避免出现信息泄露事件。上海市级信息化共享建设项目为了保证医疗共享平台的网络运行安全，积极部署安全防护技术，实施安全防护策略，取得了良好效果，可以为其他地区的医疗信息平台建设提供参考。
1区域医疗信息化建设项目及网络安全建设要求
1.1上海市级信息化共享建设项目
上海市级信息化共享建设项目是国内覆盖范围较大、涵盖大型医疗机构较多的区域医疗信息化建设项目。该项目工程覆盖30多个网络医疗节点，其中包含23家市三级医院和6家市三级医院分院，连接长宁、闵行和卢湾等众多区县级卫生数据中心。如此规模的医疗信息服务平台对网络数据安全有极高要求，任何一个节点出现问题，都会威胁到整个系统的网络数据安全。所有联网医疗机构都需要在信息化共享平台中交换信息数据，其中包括患者个人信息、既往病史、医疗检查报告等，涉及到大量个人隐私数据。各个节点或医疗数据中心在进行数据交互过程中，既要提高信息共享程度，又要保证各医院网络的相对独立性，避免互相产生干扰。
1.2网络安全建设要求
区域医疗信息化建设对系统平台的网络安全有极高要求，网络安全框架的构建涉及到医院行政管理、业务操作、技术部署等各个方面，要从整体上确保网络运行安全，准确识别各种潜在安全风险，建立全方位的安全防护体系，并根据实际需要调整安全管理对策，适应网络安全防护需要。此外，还要建立统一的安全管理规范，在系统内部的各网络节点进行有效落实，加强网络安全控制力度。总体来看，医疗信息共享系统的网络安全建设要符合可靠性、开放性、可扩展性、安全性和易于管理等基本要求。
2区域医疗信息化建设中的网络安全防护措施
2.1安全技术部署
在区域医疗信息化建设过程中，网络安全防护技术的应用是网络信息数据安全的基本保障。针对区域医疗信息共享平台的复杂性，应综合运用多种安全防护技术，建立立体化网络安全框架。区域医疗信息共享平台的安全技术主要包括：2.1.1防火墙技术在上述上海市级医疗信息共享系统中，分别在数据中心和外网接入口配置两台千兆防火墙，互为热备，将数据中心的应用处理与外部网络隔离开来，实现对内部信息数据的保护。在整个信息平台中，对防火墙进行路由限制，使数据中心只接受系统内医院网络的访问，医院端则只接受数据中心的访问，极大提高了系统的安全性。医院节点的防火墙部署则分为三个区域，分别是医院内网、联网接入区和DMZ区。其中，内网可以访问数据中心，但数据中心禁止访问内网，最大程度保证各医院信息系统的独立运行和网络安全。2.1.2入侵检测技术在上海市级医疗信息共享平台中，配置有一套完整的入侵检测系统，采用两台千兆探测引擎布置在内网核心处，并在Web服务区配置两台百兆探测引擎，对所有探测引擎进行统一监管。在信息共享平台中，内网核心区一级Web区的交换机是入侵检测技术的主要应用部分，要将其网络流量通过镜像方式映射到入侵检测系统中，实现对关键部分的网络风险检测，及时识别网络攻击行为。2.1.3漏洞扫描技术防火墙与入侵检测技术均属于被动防护手段，漏洞扫描技术则是一种主动的网络安全防护措施，根据医院信息共享系统的网络安全要求，定期、不定期的对系统进行安全扫描，并作出安全等级评估，为系统安全提供保障。一旦在扫描过程中发现系统漏洞和安全隐患，及时采取措施进行修补，确保系统更新维护的及时性。
2.2安全防护对策
在综合应用各种安全防护技术的基础上，还要建立周全的安全防护对策，针对医疗信息共享系统的主要风险问题进行有效防范。医疗信息共享系统面临的主要安全风险问题包括身份窃取、数据窃取、假冒、路由错误、拒绝服务和非授权存取等。上海市级医疗信息化共享系统主要采取以下几点安全防护措施：2.2.1逻辑建网措施医疗信息共享网络采用政务外网线路，将用户接入到托管机房，与公务网进行物理隔离，与互联网进行逻辑隔离，保持系统网络的独立性，禁止未授权单位访问。2.2.2网段隔离措施整个平台系统可以分为数据中心及网络节点两部分，网络节点即各个医院的端节点，数据中心又可以分为内网应用处理区与Web服务区。应用处理区负责数据采集、分析、汇总等工作，并与卫生局等关联单位进行数据交换。Web服务区是医院的对外门户网站，用于重要信息，并根据功能进行子网划分，加强子网之间的信息访问控制。2.2.3网络设备配置措施对医疗信息共享系统的网络设备进行合理配置，布置好安全防护设备，为安全技术的应用提供设备保障。增加访问控制列表，建立内部访问控制措施，关闭一些不必要的服务功能，避免出现资源掠夺。强化过滤功能，防止非法访问接入。采取权限管理措施，为内部人员设置不同级别的账户权限，避免越级操作。此外，还要确保设备配置文件的安全，避免安全防护方案泄露，对系统网络安全造成威胁。
3结束语
综上所述，网络安全建设是区域医疗信息化建设的首要问题，采取有效的安全防护技术和措施，可以为医疗信息系统安全提供保障，从而最大化的发挥医疗信息共享系统的积极作用。通过综合应用防火墙、入侵检测等安全防护技术，可以建立立体化安全防护框架，为医疗信息系统提供全方位保护。在此基础上，根据系统安全需要，采取有效的安全防护措施，可以进一步提高网络安全管理水平。
参考文献
关键词：区域;医疗信息化建设;概念
中图分类号：F763 文献标识码： A
前言
医疗信息化最核心的目的是为了降低医疗成本、减少医疗差错、以及提高医疗服务的可及性和医疗质量并满足社会预防保健的需求。在全数字化医疗的设想中，不仅病人可以最少的流程完成就诊，医生也可以大大提高诊断的准确率，同时，医疗信息档案记录着所有当前和历史的健康信息，可以大大方便医生诊断和病人自查、同时为公共卫生与远程治疗提供数据支持并提供相应有效快速服务，还可为医学统计提供资源调配进行有效参考。
一、系统概念性认识医院信息化建设
医疗信息化即医疗服务的数字化、网络化、信息化，是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，为各医院之间以及医院所属各部门之间提供病人信息和管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换，并满足所有授权用户的功能需求。根据国际统一的医疗系统信息化水平划分，医疗信息化的建设分为三个层次：医院信息管理系统、临床信息管理系统和公共卫生信息化。
目前我国大部分医院信息化建设还处于医院信息管理系统建设阶段，即以划价/收费系统、财务系统为中心的医院信息管理系统。经过多年的建设，二、三级医院已基本普及了医院信息管理系统。此外，我国临床信息管理系统普及率较低，公共卫生信息还处于试验阶段。
二、区域医疗信息化建设的措施
1、加强对信息化建设的认识
首先，应加强卫生系统上下工作人员对医疗卫生信息化建设的认识，更新工作人员的观念，充分认识到只有抓好医疗卫生的信息化建设，才能为经济建设和社会发展提供更好地服务。政府在医疗卫生信息化的普及上应及时给予跟进，建立自上而下的普及概念，加速医疗卫生信息化意识的形成，将医疗信息化建设当中极其重要的任务来抓，争取争取给予政策、资金、技术上的支持，充分协调网络建设步伐，促进医疗卫生信息化的健康发展。作为医疗卫生信息化建设工作的主体，工作人员应当充分适应现代计算机软件及网络的发展，自身要有信息分辨和处理的素质，需要专业而持续的学习和培训，确保在医疗卫生信息化的应用中发挥实效。
2、实施组织结构
医疗信息化建设是省政府“六大体系”建设中基本医疗体系的重点工作，也是深化医药卫生体制改革、促进医疗事业健康发展的重要保障。医疗工作基础在基层，医疗信息数据也大多数来源于基层，为认真贯彻落实深化医改“保基本、强基层、建机制”的原则，确保宿迁市基层医疗机构信息化项目建设顺利推进，按期、保质保量完成建设任务，成立了由分管局长任组长、各业务处室主要负责人为成员的基层医疗机构信息化项目建设领导小组。领导小组主要职责是研究确定项目建设的重大决策和指导意见；批准项目建设方案的实施；协调市卫生局相关处室共同做好建设工作；指导县区的项目建设工作。领导小组下设办公室，主要职责是负责项目实施的日常管理工作；开展项目需求分析，拟定项目实施方案；组织项目实施、培训、验收、资料归档等工作；督促检查领导小组布置的工作事项完成情况；收集、汇总、上报项目建设工作进展情况。各县区相应成立基层医疗机构信息化项目建设领导小组，并下设办公室，明确专人负责项目推进工作。
3、建立和完善医疗保障信息系统
加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广“一卡通”等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。
4、数据中心管理
数据中心管理是基层医疗卫生机构建设非常重要的部分，是提供区域业务协同和共享服务的保障。建设目标将是完成数据采集、数据标准化、数据标准符合性校验、诊疗数据与健康档案数据的匹配、未匹配数据处理、数据组织与存贮管理、数据实时更新、数据质量报告、异常数据的反馈、用户注册管理、业务协同申请、协同响应和失败管理、分类（业务类别、机构、时间等）统计协同工作量、数据共享申请、共享申请、共享成功和失败管理、分类（业务类别、机构、时间等）统计共享数据量、业务子系统协同信息采集和推送。
5、优化就医环境，提高了工作效率
医院信息系统的应用，大幅度提高了医院的工作效率，节约了患者的看病时间，进一步为患者提供了更多的医疗照顾和交流，大大减少了患者的排队等候时间及排队次数，从根本上改变了“三长一短”的现象，而且还提高了医院收费工作的效率。此外，医生通过自己的用户名和口令可以调阅病人病历资料，使病人及时得到合理的诊治。门诊、住院大厅设有触摸查询系统，病人随时可以查询各种项目的价格，收费时实行计算机自控管理，通过电脑系统实时划价收费，做到了对患者医疗收费的公开透明。
6、规范体制，统一标准
标准是信息共享的前提，它关系到档案工作能否良性、持续地发展。没有标准的档案管理系统是难以与其它管理信息系统相衔接并共享信息。因此，要做好医疗机构档案的信息化管理工作，首先必须规范文档管理体制；电子文件的管理由档案部门负责，电子文件形成部门要提供协助和支持。目前我院档案如文书档案、人事档案、财务档案、设备档案、科技档案等前期管理属于不同的管理部门，档案室对文件的前期控制往往难以开展。我院传统的档案接收方式是逐年接收，很多合同、协议在形成文件的部门分散保管时往往容易遗忘丢失。而在办公自动化的文档管理系统，电子文件向档案部门移交以逻辑归档形式，在网络上实时进行，有效地保证了电子文件的及时归档。其次要制定业务流程标准。建立健全电子档案管理制度，明确文件处理、归档管理流程和著录要求，统一电子文件格式，确保电子文件的有效性和完整性。三是统一技术操作标准。在进行系统设计时，应使用兼容性强、应用性能好的软件系统，并对相关技术参数、技术标准进行规范。
7、无胶片化管理
以胶片作为影像的载体媒介来存储大量影像资料，至少存在下列缺陷：(1)随着时间增长，各医院所存胶片日益增多，其保存、管理、查找都要花去大量人力与物力。据统计，即使是管理完善的医院，经多次查找、借出、会诊等，其丢失率也会在10%左右；(2)保存日久的胶片会逐渐变质，使影像质量下降；(3)每张胶片的单价虽然不高，但每年龙南医院用于X射线胶片的费用有200多万元，洗片机的购买维护，胶片药水等器材消耗十分巨大；(4)胶片使用中需要医院很多空间来存储未用的和拍好的胶片，来洗片和定影，并需要大量人力物力来进行存片、洗片和防止胶片变质的定期维护。
8、合理用药系统——安全可靠是医生的好帮手
该系统以控件形式嵌入医院信息管理系统中，在电子处方这个环节上，对存在超量用药、禁忌症、配伍禁忌等可能对患者形成药害的多种情况处方，建立起一套用药安全监测系统，实时警告、提示、显示，避免药害事故发生。发现疑问立即报警提示医务人员注意，并可以进行安全日志记载，以供日后总结分析。
结束语
区域医疗信息化建设使其合理利用医疗资源，提高医疗质量，降低医疗费用。同时规划并建设医院数据的集中存储，不仅能为医疗信息资源的互联互通积累经验，还能保障医院的数据安全，以进一步加强信息化建设，实现资源共享，提高服务水平。
参考文献
[1]童岱.卫生部公布《互联网医疗保健信息服务管理办法》专家指出此举很有必要[J].健康大视野.2009
【关键词】卫生医疗平台信息化
医疗卫生服务质量和水平作为衡量一个国家的重要标志近年来受到越来越多的关注，特别是随着人们物质生活水平的提高，对于医疗卫生服务质量的要求也大幅度提升。区域卫生医疗平台的建设是解决我国现阶段医疗卫生资源分布不均衡问题的有效手段，能够实现区域医疗资源共享，缓解国内相对紧张的医疗卫生状况。区域卫生医疗平台的设计与建设将居民的健康管理作为工作的核心任务，通过建设完善的区域卫生医疗规划项目，充分利用和优化配置现有的医疗卫生资源，实现有限的医疗卫生资源的区域性共享，提高卫生医疗资源的利用效率。
区域卫生医疗平台的信息化是在计算机技术和网络通信技术快速发展的基础上实现的，特别是随着计算机无线通信技术的完善，给区域卫生医疗平台信息化建设提供了良好的技术支持。具体来说，区域卫生医疗平台信息化建设就是利用先进的计算机通信技术，将一定区域内的相关卫生医疗信息和数据进行共享，实现卫生信息资源利用效率的最大化，为广大居民提供更加完善、高质量的服务。
一、区域卫生医疗平台信息化的重要性分析
区域卫生医疗平台设计和建设的最根本的目的是为了提升医疗卫生机构的服务质量，以满足广大人民群众对于卫生医疗环境的需求。信息化的区域卫生医疗平台能够最大限度的提升有限的卫生医疗资源的使用效率，减少医疗资源的浪费，为民众提供更加优质的医疗服务。我国国内一些经济发展相对较快的地区已经开始了信息化改造区域卫生医疗平台的试验，将公共卫生服务系统、数字化医院以及社区卫生服务系统、卫生决策信息系统有机的组合在一起，共同完善区域卫生医疗综合性信息化服务平台。信息化的区域卫生医疗平台建立之后，可以为医生提供患者过去的病诊记录，居民也可以通过平台进行预约专家、自我保健管理等。同时相关的政府部门和医疗科研部门也可以对其中的数据进行调用分析，为行政管理部门的科学决策提供基础数据和信息。
二、完善区域卫生医疗平台信息化设计与建设的策略
1、加强对区域卫生医疗平台信息化建设的重视程度
信息化在提高区域卫生医疗平台服务质量方面具有重要意义，而且数字化、信息化的管理模式是以后社会发展的必然趋势，因此必须要正确认识信息化在区域卫生医疗平台中的战略位置。信息化的区域卫生医疗平台设计与建设还要求各级医疗卫生服务部门具有一定的信息化基础，能够协调整个体系中相关者的利益。具体来说，完善区域卫生医疗平台信息化建设需要从最基本的社区卫生信息化入手，对区域覆盖下的社区卫生医疗服务中心进行信息化设计与建设理念普及。借助于数字化的操作与信息整理软件为社区居民建立健康档案综合信息查询平台，提升社区医疗卫生服务机构的服务水平。
2、完善卫生医疗信息资源共享机制
卫生医疗资源的共享是完善信息化区域卫生医疗平台的基础和前提，资源共享机制的建立能够有效的缓解现阶段我国出现的医疗卫生资源分布不均衡的状况。公共卫生医疗服务机构通过资源共享机制将卫生医疗信息和数据共享到区域平台之中，相关的医疗卫生服务部门可以按照各自的操作需求进行查阅和下载。具体来说，通过对一定区域内部各个医疗卫生服务部门的信息和数据进行管理，经过数据采集、数据加工、数据整合，逐步实现区域卫生医疗信息的互通。政府部门也可以对各个医疗服务机构的运行状况进行适时的监控。另外一方面来来说，区域卫生医疗信息化平台的建设是一个相对较为复杂的系统工程，需要有一个强大的信息交流共享平台，需要政府医疗卫生管理保障部门以及各级卫生医疗机构的大力配合。
总体来说，区域卫生医疗平台的信息化设计与建设离不开当地政府医疗卫生管理部门的支持，也需要各级医疗卫生服务部门的通力配合，更需要广大人民的支持与自觉维护。
参考文献
[1]罗爱静.区域卫生信息化建设探讨[J].医学与哲学：2011（32）
关键词：区域医疗信息化平台 医疗改革 临床信息化 中国特色
1.前言
随着我国改革开放以来经济的飞速发展，改善民生的重要性已愈发凸显。09年公布的四万亿投资中，医疗占总规模的4%[1]；在其后提出的新医改方案中把医疗信息化建设放到了首位，于是卫生部先后发行了《卫生综合管理信息平台建设指南》，《电子病历基本架构与数据标准》等文件[2]；至10年初，卫生部制订的《卫生信息化发展规划(2011―2015年)》中开篇即指出，“卫生信息化是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是重要支撑和保障。加强卫生信息化建设，对于方便群众就医，规范医疗服务行为，提高医疗卫生服务质量和效率，降低医药费用，缓解看病难、看病贵，促进人人享有基本医疗卫生服务具有重要意义”[3]。将区域信息化建设列为首要任务，以“3521工程”为总体框架，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。这一系列工程的建设将对方便居民生活，体现社会公平，消除城市区域健康医疗服务领域里的资源分配不公平等均有极大意义，同时也将大大推进城市信息服务发展。
区域卫生信息平台，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的基础和载体，从业务角度看，平台可支撑多种业务，而非仅服务于特定应用层面[4]，我国的医院信息化建设经历了约20来年的发展，已初具规模，并进入临床信息化时代[5]，但对于卫生部提出的将这些资源进行整合发展区域信息化，尚还处于摸索与起步阶段[6]。现阶段我国基本采取以政府政策指导、自主研究发展、建立试点区域为主，学习借鉴发达国家成功经验为辅的模式进行开发，发达国家的成功案例很多。由于我国尚处于社会主义初级发展阶段，属发展中国家，拥有底子薄、人口众多、地域广阔、区域经济、医疗资源和人才发展不平衡等特点，与发达国家国情不同，在学习与借鉴过程中，必然会遇到“水土不服”的现象，因此，如何建设有中国特色的区域医疗信息化平台被提上了议程。
2.国内外区域医疗信息化建设的现状
2.1美国卫生信息网络计划[7]
美国于04年开始建设区域信息化平台――全国卫生信息网络（NHIN），旨在到14年能提供一项安全、覆盖全国和可互操作的健康信息基础设施网络，并能连接供应商、消费者及所有健康医疗机构。同时成立了RHIO（区域健康信息组织）管理区域内的卫生机构，以此来推进区域内资源共享和卫生信息化网络建设，还统一开发了全国范围内安全交换数据的标准体系。
2.2英国国民健康服务信息技术发展计划[8]
英国政府通过英国国民健康服务组织从02年开始国民健康服务信息技术发展计划（NPfIT），英国电信于03年加入该计划，这是迄今世界最大的民用信息技术项目，预计十年时间完成，旨在使国民健康服务部向病患者提供更好更安全的医疗信息化服务，使医疗信息安全存储，而患者又能快捷方便访问。NPfIT包括国家层面的电子病历中心、信息系统、安全专用医疗服务网络和各地区层面的服务中心等。现已基本完成了电子病历系统、电子处方系统，电子健康记录、数字影像检查结果共享、移动医疗、远程看护和远程心理咨询等的建设。
2.3加拿大医疗资讯网络计划[9]
加拿大医疗资讯网络计划旨在创建一个可互操作、在全国范围内可随时访问的电子健康记录系统。其重要组成部分是区域医疗信息化标准的建立与注册，为提高患者信息的安全和改进医疗卫生服务的质量和效率，不仅需依靠基础设施的建设，还需依赖卫生信息技术的发展。该计划是由国家进行基础设施建设，然后让各省和地区执行应用程序，使用基础设施。但加拿大的电子医疗计划，不专项支持创新和发展，而在其它国家成功实行的战略计划案例里，无论在医疗保健或其他方面都需有技术创新的支持来满足需求。由此可见，加拿大是通过在国家高度建立一个框架的、可互操作和跨省模式的电子健康记录系统，成功实施了国家的医疗资讯网络战略计划。同时配套制定电子健康政策，增强患者信息的安全性，并促进慢性疾病数据的管理和健康信息化系统的持续性发展。
2.4 电子日本医疗战略[10]
日本政府为区域医疗信息化制定了01年“电子日本战略”、03年“电子日本战略二期项目”、06年“新IT技术改革战略”、09年“交互式日本战略2015”及10年初“新战略信息和通讯技术”，其目标是至15年，日本的区域医疗信息化发展将达到以下目标：a.实现以病人为中心、使用电子病历系统的区域医疗机构网络；b.建立一个覆盖全国的医疗保险理赔系统，提供医疗证据及流行病学分析的匿名卫生数据；c.可由患者自控的终生护理医疗记录数据库；d.促进远程医疗的实现；e.形成集病患医疗、老龄化护理及健康福利等信息的管理系统。
2.5 电子韩国医疗计划[11]
03年成立的韩国医疗信息化协会（KeHA）是国家医疗信息化的核心机构。医疗计划的目标是到13年，使区域医疗信息化产业建设达到世界领先水平，具体有：a.将区域医疗信息化作为下一个增长行业；b.发展包括健康移动电话在内的世界一流区域医疗信息化产品；c. 为居民的健康生活提供实质性的框架服务；d.通过区域医疗信息化提供有效及公平的服务。具体实施这些计划需要改进医疗信息化相关的法律法规和机构设置和完善基础设施建设，并进一步研究信息化新技术、新标准以及相关人力资源等，还需要加强国际间的合作来完成。具体分为基础建设、持续发展和完成等三个阶段。
2.6 西班牙巴特勒计划[12]
巴特勒计划将信息化终端分为三个平台（用户，专业，外部），并提供不同的资源（诊断应用，治疗应用，其他应用）服务。其特点是运用多媒体技术连接不同分类的用户。例如用户平台为老年人时，平台目的主要是提供诊断和治疗支持；在专业用户平台，则主要提供目标客户医疗责任的健康等；而在外部用户平台，其目的是弥补外部社会情绪。
2.7 中国厦门模式区域医疗信息化平台[13]
09年，厦门模式示范区域正式成立，也是我国最为成功的区域医疗信息化示范平台。它包括区域内统合的数据中心、健康档案、数字平台、社保卡、专用医疗网等，实现了整合区域内医疗资源，消灭信息孤岛，从临床信息化到区域信息化的顺利转型。用先进的信息技术建立了一个全面和完整的集医疗资源、信息、服务和管理于一体的数字化网络，为各级用户智能操作和管理应用提供了一个公共服务平台。
3.借鉴国内外现有建设经验
3.1政府统一规划
采取政府主导，专门机构实施的模式。美国成立了一百五十多个的区域健康信息组织，对辖内的区域健康信息平台建设及资源整合标准建立等进行管理[14]；加拿大也专门成立了医疗资讯网络机构来实现国家范围内区域医疗信息平台的建设[15]；这是两个独立运作的机构，拥有自己的自，但由政府进行全程参与、投资与监督，进而提高建设效率。而英国则是由英国电信全程参与医疗信息化的建设[16]，也基本类似于专门机构。在日本早期的区域医疗信息化建设中，并没有类似组织机构，导致了09年前大多数的医疗信息化倡议无法维系。所以在09年4月，厚生劳动省才被迫启动了社区医学恢复基金（CMRF），以便开始保证区域医疗信息化建设的可持续性发展[17]。
在美国，区域健康信息组织对建设规模、相关政策及市场预测等做了充分的前期调研，从而保证和加快了医疗信息化平台的建设进度和可持续化发展[18]。
3.2平台的布局和数据的操作
美国的区域信息化平台存在集中、联邦及混合三种类型[19]。其中集中模式是所有数据汇集到中央资源库，优点是采取了统一的数据格式，实现了可互操作性及疾病管理，缺点是医疗数据控制在一特定位置，可扩展性较差。联邦模式中数据停留在服务点，区域健康信息组织可以拥有和管理这些信息，优点是简单快捷、数据接口少，无数据所有权冲突，而缺点是终端过多，数据安全隐患较大。混合模式中每位患者数据停留在一个单一的资料库。
加拿大健康医疗资讯网在现有系统上进行改进与升级，避免了重复建设与资金浪费，但在电子病历的普及方面，就存在电子医疗健康记录系统落后的缺点，导致截至09年，加拿大也只有36%的医生使用电子医疗记录，而在澳大利亚、美国、英国，新西兰和荷兰，则有超过90％的医生使用该系统[20]。
3.3专用网络的建设
最具代表性的是英国的国民健康服务信息技术发展计划，建立了专用医疗网络N3，从而成为了各国区域医疗信息化建设专用网络的典范。N3是一个单一、可用性、安全性能高的高速宽带网络系统，为NPfIT建设的组件及基础，拥有选择及预约、电子病历、电子处方及图像存档和通信等功能；它通过一个基于IP的高速虚拟专用网络运行，连接了该区域医疗信息平台的所有地点，包括英国现有的急症医院及全科诊所，其后还推出了语音服务，实现了免费的网内通话。N3拥有ISO20000信息技术服务管理认证，同时兼容信息技术基础构架库。
4.将区域医疗信息平台建设纳入国家基础设施工程
随着社会发展及人们对医疗信息化的需求增长，各国已逐步将建设医疗信息化平台作为衡量区域医疗卫生管理水平的标准。在医疗信息化建设中，应由政府占主导地位，已经形成了共识，政府官员在多次论坛和报告中也反复提及过。但是在近年来的实际建设过程中，出现了资源不平衡、标准不统一、各医疗机构各自为政及与投资目标偏离等问题，使得我国从临床医疗信息化向区域医疗信息化的发展中，出现了区域内及区域间医疗信息系统与电子病历标准等不能互通和资源不能共享现象，并在公共卫生、医保、医疗服务、综合管理和基本药物制度等方面出现了资源整合困难局面。所以在这里必须政府的提前干预，将区域医疗信息平台建设纳入国家基础设施工程，以提高重视程度，从而对建设中的各区域医疗信息平台内在组成模块进行测试，及时进行修改与完善，使其符合卫生部制定的统一标准。
基于目前的现实状况，应该把区域医疗信息化平台的建设纳入新型的国家基础设施工程。区域医疗信息化平台建设是全体居民的基础性民生工程。病有所医是基本的公民权力及民生保障，而如何更有效率的实现病有所医，就需要通过建立医疗信息化平台的途径来实现，是政府责无旁贷的职责，是实现民生权利和保障的最有效手段。只有将区域医疗信息化平台的建设纳入国家基础设施工程，才能真正确立政府的主导地位，弥补建设资金不足等情况，保证信息化平台建设的长期规划、管理和持续发展。同时，区域医疗卫生信息平台建设可以弥补其他基础设施建设的不足。如平台的发展实现了跨区域医疗资源的共享，弥补和改善了区域内就医等空间上距离带来的不便，是对交通业的补充；而平台内医疗诊断结果的共享，远程医疗的实施，正是对通讯业的补充。最后，将区域医疗信息化平台建设纳入国家基础设施工程更体现社会主义体制下的公平原则。由于医疗资源水平参差不齐，地域间及区域内存在贫富差距，建设该平台则对平衡医疗资源，减少居民获取医疗信息的不公平更具有重大意义。
所以说，将区域医疗信息平台建设纳入基础设施工程非常必要和紧迫。而且将该项平台建设纳入基础设施工程更有利于促进医疗信息共享的专门立法。
5. 区域医疗信息化平台建设的中国特色分析
5.1 医疗资源不均衡
我国与发达国家不同，存在着医疗资源严重不平衡现象，在大范围上表现为东西部差异和沿海与内地差异，发达地区拥有更多更好的医疗团队与设备，拥有更多的资金和基础信息化设施。据统计，上海地区每床位信息化累计投入约为15，000元，而重庆地区仅为2，000元；在小范围上表现为区域内医院间的差别，病患者扎堆选择三级医院，而不愿在社区医院就诊，两者设备水平差异太大，则往往难以互相识别和承认检验检查结果。如何平衡这些我国特有的医疗资源差异事实，是我国区域医疗信息化建设进程中刻不容缓需要解决的问题。
5.2整体医疗投资规模小
我国政府在医疗卫生投资方面的规模远较其他国家落后，就是09年四万亿投资里，医疗也仅占4%，况且投资的主要方向仍为沿海医疗资源较发达的地区。而在美国，总医疗投资占到14%，同处发展中国家的古巴也占了6.3%，南非占8.5%。因此加大政府医疗投资规模，尤其是对落后地区的区域医疗信息化建设的投入，也成为我国区域医疗信息化建设中的关键环节。
5.3政府主导不明确
我国绝大多数医院为非营利性公立医院，由政府统一进行行业管理，如药品价格控制、人事权利均由政府管理，而运营中最关键的资金都是自负盈亏，所以在区域医疗信息化建设中，有的由医院负责，有的由政府参与或负责，其政府主导地位非常不明确。尽管美国公立医院仅为27%，但是区域医疗信息化建设仍由政府主导和投资[22]。而德国则采取联邦政府与州政府分权制，具体实施中强化了政府对于区域卫生信息化发展的主导作用。
5.4医保不能互通
医保是区域医疗信息化进程中必须面临的问题，我国医疗保险制度现已基本覆盖全民，但是具体到每个省或省内的不同区域，医保报销标准和自费比例则大相径庭，且不能互通。尽快解决区域内或全国范围内的医保通用也成为了区域医疗信息化发展中迫在眉睫的问题。
5.5标准不统一
电子病历是建设区域医疗信息化的核心，卫生部出台了《电子病历基本架构与数据标准》等，但在实施中，虽能实现部分符合，难以完全符合数据标准。因此，需要在卫生部的指导、干预与统一测试下，建立完全符合国家标准，可互通的电子病历，尽早淘汰和改善不符合标准的电子病历系统。
6.结语
综合前文介绍的国外已有的区域医疗信息化平台建设经验，由于国情及医院运营模式等方面的差异，只能部分参考现有建设经验，暂无完全照搬或套用的现成方案适用于我国。因此必须研究如何建设有中国特色的区域信息化平台，在建设之初应该借鉴美国和德国经验，在前期的充分调研基础上，详细分析我国的具体国情，中央和地方政府进行合理调配，根据目标区域实际情况，做好可行性研究论证，以避免资金浪费与重复建设。
我国医疗信息化发展的二十来年，已由医院信息化、临床信息化向区域信息化发展，其中医院信息化是实现区域医疗信息化最基础的部分，它的建设水平直接影响区域医疗信息平台建设的难易程度，现大部分二级以上医院已建立了医院信息化管理系统，但水平不一。因此，提高现有各级医院信息化系统的建设水平是保障区域医疗信息化平台建设的关键和基础。
在区域医疗信息化平台建设中，政府起主导作用，承担总管、投资、政策制定和督导等职能，成立如美国区域健康信息组织等类似非营利性机构，进行区域信息化建设的管理，及时对建设过程中发现的问题进行反馈与修正，完成医疗资源互通，这样能保证区域医疗信息化平台建设的可持续化发展，又可保证该组织对不同区域因地制宜，充分调研与规划；还可规范和指导不同供应商，对统一标准进行设计和建设。因此，设立一个单独起协调管理作用的机构更能保证区域医疗信息化平台建设达到高层设计、统一标准和规范并分步推进的目标。
制定统一的建设标准，以一种开放的姿态，使区域医疗信息化平台与电视、移动等网络可互相兼容使用。三网在高层业务上互相融合是大势所趋，必然会牵涉到与民生密切相关的医疗服务，而为实现真正的无缝互通，则必须使用统一的通信标准，由于牵涉到医疗数据隐私，为实现远程医疗及移动医疗及调用大空间图像传输等功能，对带宽、保密性与稳定性的要求也较高，因此在区域医疗信息化平台建设规划之初，与三网融合的标准统一尤为重要。
为保证区域医疗信息化平台的顺利建设与可持续发展，归根结底需要人才来运作，而这类既懂医学、医院管理又精通信息技术研发的全方位人才少之又少，因此必须加强医疗信息化人才的培养。
推进区域医疗信息化平台的建设，形成具有中国特色的区域医疗信息化平台，是我国民生多元保障中的重要一项，由政府主导投资，根据我国人口众多、幅员广阔、医疗资源不平衡等特色制定政策，推进改革，改善百姓“看病难、看病贵”问题，降低医疗费用、提高效率、缩小地域差异，维护了社会主义公立医疗卫生机构的公益性质，充分体现了我国社会主义体制的优越性。同时，实现区域内各主体合作共赢的基础平台建设，正是推进城市信息化建设的重要组成部分，是城市管理和社区发展的基础环节，是政府加强城市管理和为民服务的有效手段。
课题资助：教育部人文社科基金（No.2011-556），湖南省长株潭两型办专项基金，中南大学博士后基金。
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作者简介：
关键词：区域医疗；信息化建设；问题；对策
信息化网络技术和数字化技术逐渐深入各个领域，当然，医院也不例外。信息化应用在区域医疗中，发挥着越来越重要的作用。促进了医疗服务效率和医疗服务质量的提升，确保了医疗的安全性，逐渐成为医疗事业中不可或缺的一部分。本文从区域医疗信息化的概括着手，进而分析区域医疗信息化建设过程中存在的问题，最后阐述解决问题的方法，希望可以为区域医疗信息化建设提供一些借鉴经验，促进区域医疗信息化的发展。
1区域医疗信息化
1.1概念 区域医疗信息化是一项比较复杂且系统的工程，是集信息网络、现代物流、电子商务和支付等为一体的新型医疗服务模式，突破了传统医疗模式的限制，并结合区域医疗卫生资源，建立的区域医疗卫生信息系统。可以对区域内的各种医疗卫生系统信息和卫生信息进行集中的存储和管理，并能够达到共享的目的。
信息化建设过程中涉及到多个领域、多个部门、多方面的知识和技能，需要投入大量的资金，需经过识别、规划、实施及试运行多个阶段。
1.2信息化建设的内容 区域医疗信息化建设包括管理机构、协同服务提供模式、商业模式、居民诊疗的信息共享、平台的建设等内容。
2存在的问题
2.1认识不足，资金不足 现阶段，医院的部分领导对医疗信息化建设的认识存在一定的片面性，他们比较重视的是将资金投入到很快就见效益的医疗设备上，而不愿意将资金投入到不能直接产生效益的信息系统建设上去，不重视对高质量软件的购买，只重视购买大量的硬件，使得医院的投入存在不合理的现象；不健全的医疗机构补偿机制及资金不足等都是限制我国区域医疗信息化发展的重要因素。据不完全统计，一个三级甲等的医院要想建设整个信息化系统，大概需要投资几千万资金，但这些资金又不可能仅仅依靠政府拨款，主要依靠医院自己的收入进行解决，但实际上，大部分的三甲医院都无法胜任这项工作，这也造成了信息化建设存在很大的阻碍，因为资金的问题，导致项目不能正常展开，甚至已经开始建设的项目也因此而停止建设。
2.2信息技术与医学结合具有困难性 由于医疗本身具有一定的复杂性，增加了信息技术和医学相结合的难度，对医疗信息化建设难度估计不够，导致很多信息系统建设失败。医疗的复杂性非一般行业能够体会到的，加上业务流程的繁琐，专业度高，使得信息化建设更具困难，可以说全世界没有哪一家可以称得上切实实现信息化的医院。
2.3多方管理协调难 在我国，对于医疗卫生部门实行条块化管理，跨部门进行协调，难度增大，区域信息化涉及到多个系统部门，每个系统都具有自己集团的利益，所以，管理协调存在很大的困难；各个部门间对于书管理和信息系统的管理方式上存在一定的差异，存在很多异构的、来自多个开发商的数据库、信息系统等，成为区域医疗信息化发展的阻碍。
2.4管理人才和技术人才缺乏 区域医疗信息化建设是一个复杂而系统的过程，具有灵活性和扩展性，对于信息化建设过程中使用的很多平台和技术都来自国外，因此需要大量的管理和技术人人才，但实际上，我国的IT供应商不具备医疗的经验，对医疗行业的特性没有掌握，缺乏具有高技术的人才，对于掌握一定临床知识、又具备先进管理方法的管理人才也有待引进，复合型人才的缺乏，势必会给信息化建设造成极大的阻碍。
2.5信息标准体系有待健全 我国虽然加强了对医疗卫生信息建设的筹划，但是并没有建立和完善区域医疗信息化建设的标准，对于国家层面的技术架构设计严重缺乏；区域医疗的信息共享是建设医疗信息化的核心，但是由于缺乏信息化建设标准，造成信息化标准化程度不高，对于架构设计的接口方式没有统一的标准规定，加上软件开发企业较多，对现行的国家性标准执行力不够，使得接口多且杂，数据类型复杂，造成集成难度大。
2.6基础薄弱 在我国，医疗机构信息化发展了几十年，也取得了一定的成果，很多县级医院都建立了管理系统，但是只是停留在财务管理上面，临床信息系统真正实现计算机化医生医嘱录入系统和电子病历的三甲医院并不多，都只是集中在比较简单的层面，基层医疗信息化的建设时实现区域医疗信息化的重要条件，但是现阶段基层医疗信息化的基础薄弱是阻碍我国区域医疗信息化的重要因素之一；医疗建档率不高，也是影响区域医疗信息化发展的因素。
2.7平台建设问题 对于区域医疗信息化建设而言，信息系统平台的建设至关重要，因为凭借信息系统平台才能实现数据的交换，它主要包括应用服务系统和数据库存储系统。平台的建设需要大量的投资，要投入大量的人力、物力及财力，这无形中增加了建设的难度。
3解决措施
3.1发挥政府的作用 区域医疗信息化建设需要大量的投资，资金问题成为各个医院面临的共同问题，成为阻碍信息化发展的最重要的因素，因此，政府要重视区域医疗信息化建设，加大对信息化建设的资助力度，政府要建立一个长期的、稳定的资金投入渠道，并进行成本效益的合理分析；但信息化的建设单单依靠政府的力量不远远不够的，还需要不断拓宽筹资的渠道，因此，政府要发挥重要的作用，借鉴国外的先进经验，出台相关的政策，鼓励并充分调动社会资源积极参与投资，要发挥医院集团、医疗、商业保险机构、软件服务商及银行等的作用，例如：中国电信在乡镇卫生院信息化建设中做出了一定的贡献；同时规定要从医院年收入中占用多少比例用于信息化建设，按照收益份额的多少进行合理的投资，也可以尝试成本分摊的方法，以缓解信息化建设资金的紧张问题。
3.2统筹规划，协调部门 区域医疗信息化建设是一个巨大的工程，其过程复杂而艰巨，因此，整体规划具有重要的意义。立足区域医疗全局，要对医院的现状进行综合的评价，对于基础模式和协调架构要进行整体规划，分阶段进行；协调各个部门，要求部门之间步调一致，将总体规划工作贯穿在整个建设过程中，整合卫生资源，真正做到解决实际的问题，确保系统的灵活性和可扩展性；政府要高度重视区域医疗信息化建设，委托专业咨询机构对系统建设进行可行性分析，并综合衡量区域经济水平、技术能力，技术和经济都是制约区域医疗建设的关键因素，进行科学的论证是必要的，可以避免盲目的建设。
3.3确立信息化建设标准体系 为了保证各个应用系统在数据交换和集成的过程中，遵循统一的信息化建设标准，就要发挥政府的作用，建立相关的信息标准和规范，目前我国已经建立了一部分，像《电子病历基本规范》等，但这些标准、规范的建设离区域医疗信息化建设还有一段很长的路要走，因此，政府要加快这方面的标准的制定，进而为区域信息化建设提供重要的保障。
3.4加强人才的引进工作 区域医疗信息化建设离不开人才的支持，因此，必须建立技术过硬的专业化队伍和具有先进管理理念的管理人才。首先，要引进优秀的卫生信息专业的学生和优秀的人才，然后对他们加强培训，培养信息化人才，普及信息化的知识，促使他们掌握信息技术的操作技能，提高管理者的管理水平。
3.5探索一个可靠的医疗信息化运营模式 对于区域医疗信息化建设和运营模式，国内外都展开了研究，虽然形成了几个具有一定代表性的商业模式，但还有待检测；政府应积极研究区域医疗信息化建设的可靠模式，并为开展此项研究的医院提供物质和政策上的支持，制定相关的政策，鼓励各个区域积极探索符合自身的信息化建设和运营模式，以促进医疗事业的发展。
3.6完善相关的法律法规 医疗信息化的开展必然需要法律法规的支持，因此，国家的立法部门要发挥职能的作用，建立和完善医疗保险支付制度和医疗政策，使得医疗信息化建设有法可依；同时还要建立规范、引导信息系统建设的相关法律，为患者的隐私安全及系统的网络安全提供保障。
3.7加强信息化平台的建设 区域医疗信息化平台的建，根据行政区域的划分来建立多个区域的医疗机构，每个区域医疗机构的下面都拥有很多个院级平台，各个医疗交换平台之间是平等的，院级要将每天的患者电子病历上传到区域平台上，建立与区域平台互通的统一接口标准，保证数据传输的安全性。
区域医疗信息化平台的建设，对于实现居民电子病历为主体的信息采集、存储更新具有重要的意义，同时，还可以通过信息化平台向其他医疗机构推送电子数据病历，为各类区域医疗开展医疗卫生服务提供必要的支持，有利于实现区域医疗单位之间病例数据的交换，对居民电子档案的管理也具有重要的意义。
3.8建立科学的评价体系 评价是区域医疗信息化不可或缺的一部分，因此，建立医疗评价体系势在必行，要定期实施评估，通过科学的评估来表现区域医疗信息化建设的社会效益、医疗的质量和效率，分析项目的成本，为相关政策的制定提供必要的依据；现阶段，我国还没建立成熟的评价指标，因此，要加大对评估方法的研究，建立科学的评估指标体系，进行实时的评估，进而有利于促进区域信息化建设的发展。
4结论
区域医疗信息化建设对于医疗事业的长期发展具有重要的意义，也是未来医疗行业发展的必然方向。本文对区域医疗信息化建设中存在的问题进行了分析，进而提出解决问题的对策，从而可以看出，只有在国家、政策、医院及社会资源等综合作用下，才能促进区域医疗信息化的建设。
参考文献：
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