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关键词 糖尿病 中医辨证论治 中医学术发掘
糖尿病属于中医“消渴”范畴，祖国医学关于“消渴”病的典籍浩繁，学术体系源远流长，加之糖尿病变证多端，病情复杂，溯流寻源，寻找防治糖尿病及其并发症的有效方法，探讨辨证论治规律，对于提高中医疗效和学术水平，具有非常重大的意义。
有关糖尿病的中医文献记载，首见于《黄帝内经》，《素问》称之为“消渴”、“消瘅”、“热中”等，认为：“五脏柔弱者，善病消瘅”，“此人必数食甘美而多肥也”。《古今验录》曰：“渴而饮水多，小便数，……小便至甜，焦枯消瘦，皆是消渴病也”。消渴日久，变证多端，《诸病源侯论》曰：“其久病变成痈疽，或成水疾”；金代《三消论》曰：“夫消渴者，多变聋、盲、疮、癣、痤、痱之类也”；明代《秘传证治要诀》有：“三消久之，或目无所见，或手足偏废如风疾”，已有消渴病致盲、致残的记载。
糖尿病防治，应遵循中医学“未病先防，即病防变”的原则。未病之时，应节饮食，戒嗜欲，调情志；既病当对于糖尿病“阴虚燥热”的病机，滋阴润燥，防止耗气伤津，耗精伤血而损及脏腑经络，酿生湿热、痰浊、瘀血，而产生各种并发症。
传统的三消辩证已不能满足临床需要，各地医家结合临床实践，纷纷另辟新径，提出了脾虚致消、气阴两虚兼瘀、肝失疏泄、瘀血论、痰湿论、毒邪论等新的理论，更加丰富了中医糖尿病临床的学术体系。
糖尿病中医辨证论治方法概述如下：①传统的三消辨证：《准治准绳》云：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数如膏为下消”。上消治在肺，治宜清热润燥，养阴生津，方选千金黄连丸、消渴方；中消治在胃，清泻阳明，生津润燥，方选白虎加人参汤、玉女煎等；下消治在肾，肾阴虚者，滋阴补肾，方选六味地黄丸，阴损及阳者，补肾温阳，方选金匮肾气丸。②阴阳、脏腑、气血津液相结合的辨证方法：《全国首届中医糖尿病学术会议纪要》报道：中医临床已突破了传统的辨证分类方法，充实了阴阳、脏腑、气血津液辨证内容，把糖尿病辨证分为气阴两虚、燥热炽盛、气虚血瘀、阴阳两虚四型，也有主张分为热毒灼营、下焦湿热、肝胆湿热、阴虚肺热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴竭阳脱七种症型。祝教授将糖尿病辨证分为气阴两虚、阴虚火旺、气虚血瘀、燥热入血、阴阳两虚型五型。《卫生部中药新药研究指南》，把糖尿病分为阴虚燥热、气阴两虚、血瘀阻络、阴阳两虚四型。协和医院把糖尿病分为阴虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀等证型。许多医家认识到了瘀血是糖尿病及其并发症发生的重要病机，在辨证论治基础上，活血化於治疗，方用血府逐瘀汤、补阳还五汤，取得一定效果。③分期分型的辨正方法：是吕仁和教授基于中医文献,结合临床实践，参照现代医学的观点，提出的一种辨证方法。中国中医药协会糖尿病学会通过的就是这种辨证标准，主张把糖尿病分为三期：隐匿期、临床期、并发症期，然后再进行辨证，辨证过程一般以正虚辨证型，邪实辨证候为原则。隐匿期患者无症状可辨，或辨证指标不明确，仅血糖升高者，人们把中药治疗的目标转向单味药和中药复方降血糖研究，中药降血糖的有效成分和作用机制十分复杂，有待深入研究。目前认为具有降糖作用的单味中药有：荔核、生地、沙参、麦冬、天花粉、葛根、黄芪、五味子、桑枝、枸杞子、山药、桑椹子、银耳、木耳、黄连素、苦瓜素等。《丹溪心法》的消渴方、《万病回春》的玉泉丸、仲景六味地黄丸，均有不同程度的降血糖效果。补阳还五汤、血府逐瘀汤对糖尿病血管、神经并发症，经临床观察有良好效果，可资使用。
中医糖尿病研究应在继承和发展中医学术的基础上，吸取现代糖尿病营养，走中西医结合之路，辨证与辨病相结合，糖尿病的发病机制与中医病机相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，中医文献与中西医临床相结合，古为今用，中西医学优势互补，对糖尿病人行胰岛功能、血糖和糖化血红蛋白监测，观察治疗效果。对1型糖尿病和2型糖尿病并发急慢性并发症，或中药治疗效果欠佳的情况下，及时采用胰岛素加中药治疗，以有效控制血糖，提高疗效，防治糖尿病并发症的发生。对糖尿病引起的视网膜病变、糖尿病肾病、心脑血管病等，在中医辨证论治基础上，采用现代医学手段及时发现和控制，以降低致死、致残率。
参考文献
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[关键词] 中医药；糖尿病；临床研究；辨证
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Clinical research of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes
XIAO Ran
Beijing Health Vocational College，Beijing 101101，China
[Abstract] Diabetes is a category of "xiaoke" in traditional Chinese medicine，which is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia，and is a sort of metabolic disorder syndrome，and there is no effective treatment methods for western medicine in current， and there is also some condition of dependence and adverse reactions.The traditional Chinese medicine in treatment of the disease has a long history，and has accumulated rich clinical experience.The article from the perspective of traditional Chinese medicine， the current situation of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes were studied，throuth looking at the ancient literature and published in recent years for the domestic thesis about diabetes，the articlesummarizes the ancient and modern of traditional Chinese medicine of diabetes knowledge，etiology and pathogenesis related analysis，differentiation of symptoms and signs for classification of syndrome，and related therapeutic method of Chinese medicine，so as to provide reference basis for clinical study of diabetes.
[Key words] Traditional Chinese medicine；Diabetes；Clinical research；Syndrome differentiation
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是一种代谢紊乱综合征，主要由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有而引起，根据临床表现可分为1型糖尿病和2型糖尿病。据统计，糖尿病的发病率仅次于心脑血管疾病及肿瘤，已成为危害人类健康的第3大疾病。目前，我国糖尿病患者近一亿人，发病人数位居世界第一，并且逐年增长，且有年轻化的趋势。目前西医对于糖尿病尚无有效的根治方法，近年来我国运用中医药治疗糖尿病取得了显著的效果，本研究对中医药治疗糖尿病的情况进行综述。
1 中医对于糖尿病的理解
糖尿病在中医理论中属于“消渴病”的范畴，历代名家应用中医药治疗消渴病有着悠久的历史，据文献研究，我国最早在殷商时代的甲骨文中就有“尿病”的记载，有学者[1]认为这是关于糖尿病认识的最早记载。《黄帝内经・素问・奇病论》中对于消渴病有着较为详细的记载，认为人过多的食用则“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转而为消渴”，并指出消渴病的直接病因是由于长期饮食不当所致。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中描述消渴病“饮一斗，小便一斗。”《古今录验方》则对消渴病进行了细分，认为消渴病有3种，第1种“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”；第2种“吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也”；第3种“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱者，数小便者，皆是肾消病也”。至唐朝孙思邈则进一步明确描述了消渴病的症状，认为体重减轻、尿甜、消瘦等是消渴病的典型症状。明朝张景岳在《景岳全书》中指出“消渴病富贵人病之，而贫贱者少有”，即现代人称作“富贵病”，还认为对于糖尿病的治疗，控制饮食不可忽视[2]。随着医学理论的丰富以及后世医家对消渴病进行治疗时不断地总结临床经验，现代中医认为消渴病包括糖尿病、甲亢、尿崩症等病症。为了规范中医术语，国家标准《中医临床诊断术语・疾病部分》明确规定消渴病专指糖尿病，避免了古今医学用语的混淆[1]。
2 中医对于糖尿病病因病机的研究
中医学认为，糖尿病的病机主要在于阴津亏损、燥热偏胜，两者互为因果关系。素体阴虚，复受燥热锁上，阴愈虚而燥愈甚，从而愈耗伤阴液，形成恶性循环，这也是糖尿病早期病变的主要特征[1]。《灵枢》有记载：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”提示情志失调是消渴的发病因素之一。《素问》中又说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”现代中医也认为，消渴病的病机多为饮食不节、过食肥甘厚味，从而造成内热；或因情志失调、气郁化火，再加上房劳过度、耗伤藏腑津液，导致肺胃肾等脏失濡润，进而阴阳失调，发为消渴[2]。清代名医张志聪认为，消渴病的重要病机之一为脾虚，其在《侣山堂类辨》中记载：“脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者……以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。”同为清代名医的黄元御则指出，消渴的发生与肝脏失调也有密切关系，其在《临证指南医案》中记载“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”而在《四圣心源》中进一步指出：“消渴病是厥阴之病也。”
现代中医学认为，糖尿病患者虽然与多种因素有关，但气化失常、气机失调是糖尿病患者的共有病变机制，并贯穿于糖尿病的整个病理过程。康凌[3]认为，糖尿病的病机分为先天因素与后天因素两方面，在先天因素方面，认为糖尿病的基本病机为真气不足，而因真气不足造成气化失常、气机失调，进而导致身体代谢紊乱是糖尿病发生及发展过程中的遗传病机；在后天因素方面，认为脾虚、肝郁以及精神等因素是糖尿病形成的基本病机。吴童[4]通过分析古代文献中关于消渴病的论述，认为消渴病的主要病机包括：①阴津亏耗，燥热偏盛；②五脏同病，脾肾为主；③气阴两虚，阴阳俱衰；④肝失疏泄，气机不畅；⑤君相失衡，心火炽炎；⑥津液失调，水津失布；⑦湿热互结，痰阻血瘀。
3 中医对于糖尿病辨证分型的研究
历代以来，中医对与消渴病的辨证分型尚无统一认识。原卫生部颁发的《新药（中药）治疗消渴病（糖尿病）临床研究的技术指导原则》[5]根据不同的临床见证将糖尿病分为3型：①气阴两虚型；②阴虚热盛型；③阴阳两虚型。此外，不少中医学者也从不同角度对糖尿病进行了分型，如王晖等[6]认为糖尿病的主要病变部位是肝脏，其基本病机是气机失调，以此为依据将糖尿病分为“三期九型”：①早期，即气郁燥热期，包括肝郁燥热型、肺郁燥热型、脾郁燥热型；②中期，即气阴双亏期，临床包括脾虚型、肺虚性、肾虚型、心肾亏虚型、肝肾亏虚型；③后期，即阴阳两虚型。王相增[7]将不典型消渴病分为2型，即痰阻血虚和瘀血阻滞。李军等[8]将消渴病分为气阴两虚、阴虚热盛、燥热伤肺、阴阳两虚、肾阴亏虚、胃燥伤津、脾胃气虚、瘀血内阻、肝气郁结、痰瘀互结、湿邪内盛等证。程汉桥等[9]认为，消渴病病因在脾，故将其分为脾虚湿租、脾虚气滞、肝郁脾虚、脾虚夹淤等症型。李珍[10]从古代治疗消渴病思路出发，认为消渴病可分为气阴两虚型、阴阳两虚型及阴虚型等3型，并根据三消理论进行论治。汪剑[11]则根据六经辨证，将消渴病分为三阳消渴及三阴消渴。张延群[12]将消渴病分为阴虚火旺、燥热入血、气阴两虚、气虚血瘀、阴阳两虚等5种症型。
4 中医对于糖尿病辨证论治的研究
根据糖尿病的症型不同，现代医家提出了不同的治疗方法。
4.1 从气血阴阳分型论治
①阴阳两虚型：李珍[10]治疗此症时多采用金贵肾气丸，方药组成：肉桂、生地、附子、山药、山茱萸等；倪青[13]治疗此症则多选用水陆二仙丹合金贵肾气丸治疗，方药组成：熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻等。②气阴两虚型：李珍[10]采用生脉散加味治疗，方药组成：太子参、五味子、生黄芪、麦冬、生地、丹参、葛根、苍术、玄参；倪青[13]常选用增液汤合生脉散加减治疗，效果良好，方药组成：生黄芪、太子参、黄精、生地黄、麦冬、玄参、五味子、天花粉、葛根、山萸肉、山药。③阴虚热盛型：李珍[10]治疗时采用一贯煎加减，取得了良好的效果，方药组成：生地、枸杞子、沙参、当归、麦冬、黄连、葛根、川楝子、丹参等；倪青[13]报道采用白虎汤合并增液汤、消渴方加减治疗糖尿病效果明显，方药组成：生地、生石膏、玄参、知母、麦冬、花粉、枳实、黄连、葛根。④肝肾阴虚证：陈大舜[14]、赵军[15]在上面3种症型的基础上提出肝肾阴虚证，治疗时均采用左归丸加减，方药组成：生地黄、山药、枸杞子、茯苓、炙甘草、山茱萸、牛膝、菟丝子。⑤湿热内蕴证：治疗时以清热利湿之法，陈大舜[14]、赵军[15]采用三仁汤治疗此症，效果明显，方药组成：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、黄连、厚朴、通草、半夏、滑石、淡竹叶、花粉、生地。
4.2 从脏腑分型论治
①从肾论治：冯志海等[16]重视肾脏对消渴病的影响，对于脾肾阳虚、肾阴虚的病人采用八味肾气丸、六味地黄丸等加减方治疗。②从脾胃论治：柴可夫等[17]采用运脾法治疗消渴病，如肝木乘脾法用柴胡疏肝散加减治疗，脾肾阳虚型采用金贵肾气丸加减治疗，脾虚血瘀型采用黄芪桂枝五物汤治疗。王生林等[18]采用自拟升清降浊运脾汤加减治疗消渴病取得了良好的效果，总有效率达89.91%，方药组成为葛根、党参、白术、萆Z、山药、大黄、红参、茯苓、炙甘草、白扁豆、天花粉等。③从肝论治：王芬等[19]从肝脏的角度对本病进行治疗，如肝肾阴亏型采用麦味地黄丸加减治疗，以滋补肝肾；肝阳上亢型采用平肝潜阳的思路对症治疗；肝郁气滞型采用小柴胡汤加减治疗，以疏肝解郁；肝阴不足伴肝火上扰型，采用丹栀逍遥散加减治疗，以清肝疏泄；孙贺营[20]认为，肝实证与肝虚证均可导致糖尿病，对于肝虚证，可根据具体情况选择一贯煎加减、参附汤加减等进行治疗；对于肝实证，可根据具体情况选用逍遥散加减、大柴胡汤加减、四物汤加减、血府逐瘀汤加减等治疗。④从多脏腑论治：对于糖尿病的治疗，多数中医认为不能只治一脏，而应注意各脏腑之间的协调，如安淑华[21]治疗时多采用升清降浊、健脾固肾之法，并以此方法自创健脾固肾汤，其治疗总有效率达90.7%。
4.3 从综合角度分型论治
糖尿病症型复杂多变，因此，临床治疗时，多数学者认为应从整体出发，注意协调各脏腑机能，综合治疗。如刘志群[22]采用以下分型方法治疗糖尿病，总有效率达96.73%。①胃火炽热型：采用玉女煎加减治疗；②肺热津伤型：采用消渴方加减治疗，以生津止渴，清热润肺；③肝胆湿热型：采用龙胆泻肝汤加减治疗；④肝气郁结型：采用自拟疏肝解郁汤治疗，方药组成：柴胡、郁金、白芍、茯神、元身、枳实、百合、川芎、苍术、合欢花、玫瑰花、八月札；⑤肾阴亏虚型：采用六味地黄汤加减进行治疗；⑥气阴两虚型：采用自拟益气养阴汤治疗，方药组成：太子参、黄芪、黄精、山药、花粉、生地、女贞子、玄参、旱莲草。⑦淤血阻滞型：采用补阳还五汤加减进行治疗。⑧阴阳两虚型：采用金贵肾气丸加减进行治疗。另外而查杰[23]认为，治疗糖尿病可以分成4种症型分别对治，即湿热型、燥热型、正虚型及阴阳衰虚型。①湿热型：法当清热利湿，方剂选择以甘露饮进行加减治疗；②燥热型：法当滋阴泄热，方剂选择应以大补阴丸、白虎汤加减进行治疗；③正虚型：法当扶正固表、养阴益气，方剂选择以六味地黄丸、生脉饮等为主，根据情况进行加减；④阴阳虚衰型：法当补益气血，调理阴阳，方剂选择多以二仙汤加减治疗。查杰[23]采用以上方法治疗糖尿病，总有效率为85.07%。
5 小结
随着人类生活水平的提高，糖尿病已成为世界主要疾病之一，西医治疗多采用胰岛素疗法或终身服用降糖药，但其缺陷明显，如TZDs具有水肿和体重增加的副作用，同时还会增加骨折和心力衰竭的风险[24]。中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，结合上文可以发现，糖尿病的病因病机主要与肺脾肾有关，其发生和发展直接影响到人体的气血阴阳变化。在临床治疗过程中，历代医家对于糖尿病的认识及治疗也各有千秋，既有从脏腑的角度辨证论治，也有从气血阴阳的角度处方开药，临床治疗灵活多变，采用中医方法治疗糖尿病的效果显著，且无明显毒副作用，具有标本兼治的作用。中医药讲究治“未病”，在今后应用中医药预防和治疗糖尿病中，值得医学界进一步研究探讨。
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关键词：Ⅱ型糖尿病中医证型
糖尿病是以血糖升高为特征，由胰岛素分泌缺乏或功能障碍导致糖代谢紊乱引起的代谢性疾病。近年来，我国糖尿病患者与日俱增，在糖尿患者口绝对数上一直以来都是全球之冠，2010年3月《新英格兰杂志》公布糖尿病患病率9.7%。宁光教授2010年统计结果：我国18岁及以上成人，糖尿病患病率为11.6%，约1.139亿人，糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。我国2型糖尿病占93.7%[1]，60.7%的糖尿病患者未被诊断有效治疗[1]，知晓率仅有1/3。
1 糖尿病中医证型概况
1.1糖尿病"消渴"病机认识
1.1.1糖尿病属于中医"消渴"范畴 早在《黄帝内经》中就对"消渴"的病机有了明确的论述，《景岳全书》也做了进一步说明："消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。"明确提出了肥胖、饮食高热量食品过度的病因，这是现代糖尿病最大的一个致病因素之一。汉.张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药。
1.1.2消渴病历代被医家认为是阴液亏损、燥热内生所致，治疗主用养阴生津润燥为主法。历代医家对消渴的基本病机共识是阴虚内热。近年来，随着临床研究的不断深入，中医传统的"三消理论"受到挑战，尤其对糖尿病患者的初期阶段，患者无任何体征多由体检发现， "湿热致消"学说愈来愈受到重视。李明哲[2]等认为，糖尿病患者常见症状如神疲乏力、口干欲饮、大便秘结或不爽、脘闷腹胀、苔腻等均可因湿热蕴结所致。张晓阳[3]等有调查显示湿热证型已成为当今糖尿病最常见的临床基本证型。肾虚学者常壮其等研究认为糖尿病的发病机制归为肾虚，继而出现气虚、血虚、气滞血瘀，随病情迁延进而累及各脏腑。又有"脾虚失健乃糖尿病发病之本"理论。刘仁昌教授认为消渴病虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾虚。肝郁学说者倪海祥等认为：肝属木为厥阴之脏，肝主疏泄，调情志，在临床上除了治脾、治肾、治肺，也不可忽视疏肝。彭欣[4]等研究显示血瘀可发生于消渴病早期甚至前期，并贯穿消渴病始终，在糖尿病发生和并发症形成中起重要作用。谭倩[5]等研究认为临床上血瘀证除作为主证出现外，常作为兼夹证，贯穿于疾病发展的始终，这些证候分布数据印证了许多强调"血瘀"病机学者的学术观点。仝小林教授[6]对比今古糖尿病的异同，提出：阴虚燥热是古代糖尿病的主要病机，由于降糖西药的出现，阴虚燥热已不是现代糖尿病初发阶段的主要病机，因此，治疗要突破三消辨证，按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。
1.2糖尿病各家中医辨证分型
1.2.1林兰[7]教授遵循中医四诊八纲理论，以八纲辨证为纲，脏腑气血辨证为目，对糖尿病进行系统宏观辨证，微观监测，显示糖尿病患者具有热盛、阴虚、气虚、阳虚四大基本证侯，"痰湿""血瘀"两大兼证，组合而成三大证型即阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。
1.2.2[8]《中药新药临床指导原则》2002年版的中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则中医症候诊断标准：阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀脉络五型。
2 糖尿病中西医诊治情况
2.1西医治疗糖尿病 ①降低葡萄糖在肠内的吸收速度并加快肝糖原的合成速度；②刺激胰岛素的分泌并增加其生物活性；③直接注射外源性胰岛素等。对于糖尿病的治疗，大多数患者接受了西药降糖治疗，然而多数血糖控制不佳，且临床症状改善并不理想，而中医治疗糖尿病通过辨证施治能明显改善症状，疗效肯定，作用持久，且能减少西药用量，提高临床疗效[9]。观察胰岛素释放水平与证型之间的关系也是证型临床研究的主要课题之一。
2.2中医治疗糖尿病 中医是以整体观念、辨证论治为主。调整人体内环境，改善患者代谢状况，以益气养阴、清热活血为主；虽然效果较西药弱，但作用缓和而持久，一般不会引起低血糖。中药在改善症状和治疗并发症方面有明显优势，且无明显副作用。运用中医药治疗2型糖尿病已成为医学上的研究热点。在天然药物中筛选降糖或改善胰岛素抵抗的有效成份或化合物已越来越受到重视，成为新的研究热点。
2.3中西医结合糖尿病 在临床上，对中型患者多在饮食疗法和运动疗法的基础上，给患者尽可能采用中药治疗（汤剂或丸、散剂），以减少不良反应。对病程较长、血糖较高的中、重型患者，多以中药辅助西药控制血糖，可减少西药用量及并发症，采用中西医联合分阶段治疗方案具有提高疗效、改善患者生存质量、降低治疗费用等优点。糖尿病不同证型的血糖水平是否有差别是共同关注的问题。"证"标准的规范化是一切中西医结合研究的基础，辩证与辨病有机结合，辩证，辨病与专方、专药相结合是提高临床疗效的重要途径，必须重视中医证型实质的研究。
3 糖尿病防治现状
3.1西医糖尿病发病机制 1型糖尿病基于B细胞受破坏，胰岛素绝对缺乏所致。我国以2型糖尿病为主，而2型糖尿病的发病原因较复杂，目前将引起2型糖尿病的病因归结为遗传缺陷、生活习惯和后天的器官功能障碍三大因素，胰岛素抵抗被认为是引发2型糖尿病的始发因素，生活习惯的改变，导致或加重了胰岛素的抵抗。所以2型糖尿病的防治需要综合多因素考虑。
3.2糖尿病防治任务的艰巨性 据统计仅2011年全球糖尿病费用高达465亿美元，相当全球总医疗费用的11%。上海某社区开展的老年2型糖尿病现状调查[10]显示全面达标率仅为3.89%。某省做的糖尿病基层现状调查[11]显示：全省糖尿病疾病负担加重，经济发达或不发达都面临着同一问题。近年，上海探讨建立有街道办事处（政府机构）、二级医院（医疗机构）、社区卫生服务中心（社区预防机构）、居民委员会（社区基层组织）组成一体的社区糖尿病防治网管理。糖尿病基层社区已开展有慢性病监测管理系统，也开展全科医疗工作慢性病规范管理防治，糖尿病防治原则一般按IDF推荐的"五架马车"原则即糖尿病教育、血糖监测、饮食控制、运动治疗、药物治疗准则，但始终没有达到满意的、理想的防治效果。
4 讨论
纵向分布证型是病程发展的产物，而横向分布证型则是由人群中不同的体质类型与外界的自然环境和社会环境相互作用、疾病的不同脏腑属性、不同疾病的亚型等所决定。区分了证型的纵、横向分布，则证的研究显得脉络清楚，对纵向的证的特异性指标可以用代表病程不同的机体状态来表示，而横向者可通过流行病学调查来确定诊断标准的判别式，这无疑是具有一定意义的。
对糖尿病的中医证型特点及其与糖尿病慢性并发症的关系进行总结和研究，对发挥中医药在改善糖尿病患者生活质量和防止糖尿病慢性并发症的发生发展方面的优势有较为重要的意义[12]。
糖尿病的发病率、患病率不断上升，单纯的西医治疗是远远不足以有效防治糖尿病的需求。糖尿病的中西医结合治疗越来越受到关注，国内外医学界越来越把注意力转向中医药[13]。美国的全科医师也早有认识到并有研究认可祖国传统医学在糖尿病防治中的重大作用。中医诊治的关键在于辩证论治，历代医家依据糖尿病的证候进行三消辨证，认为口渴引饮为上消、易饥多食为中消、小便频数，尿如脂膏为下消。随着大量临床证型的研究显示，目前的糖尿病中医症候已发生变化，开展社区中医证型调查研究，了解证型分布情况及流行现状，结合西医生化指标，综合评价，可以更有效的采取中西医结合防治糖尿病，为发展糖尿病的全面规范防治提供基础。
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[关键词] 糖代谢障碍；糖尿病前期；中医药；治疗现状
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）11（a）-0194-03
研究表明，全世界大于18周岁的成年人中，截止到2014年糖尿病的发生率已经高达9%，约150万人的死亡原因直接归咎于这种疾病。此外，根据世界卫生组织的预计，21世纪30年代，糖尿病的致死率将凌驾于百病之首[1-2]。2型糖尿病与正常状态之间存在着一个中间状态叫做糖尿病前期，这个阶段虽然还没有达到糖尿病的诊断标准，但是存在着机体糖代谢障碍，2型糖尿病的起病过程大部分都要经过此阶段。糖尿病前期血糖升高，但没有达到诊断为2型糖尿病的标准，它是与高血压、胰岛素抵抗、血脂异常等密切相关的一种病理状态[3]。糖尿病前期是可以通过药物或（和）健康教育改善甚至逆转的一种状态，对这个阶段进行干预可以显著降低2型糖尿病的发生率，同时可以降低高血糖状态带来的一系列并发症的发生率。作者参考近5年国内医学界采用传统中医药方法对糖尿病前期患者临床干预的研究，分别从脏腑论治、气血论治进行归纳总结，为中医药对糖尿病前期的临床干预提供理论参考。
1 糖尿病前期概念的演变
糖代谢障碍贯穿于糖尿病的整个病程，在糖代谢障碍早期，也就是糖尿病前期对患者进行有效的临床干预，可以显著降低2型糖尿病的发生率。随着人们对亚健康状态的重视，近代涌现了一大批祖国传统医学工作者对糖尿病前期的研究，其中以吕仁和[4]先生的论著最为详尽，将糖尿病前期与传统医学的“脾瘅、消渴”联系起来。相比目前世界公认的糖尿病前期的定义[5]，《中医临床诊疗术语证候部分》上将“饮水不多、能食和便溏症状同时出现、口渴，或者四肢乏力、饮食减少、脉滑、苔白腻、头重昏蒙以及舌淡”概括为糖尿病前期的证候，藉此以中医理论作为指导，从临床症状上去对前驱期糖尿病进行干预。
2 糖代谢障碍早期的中医药治疗现状
大部分医家将糖尿病前期归于“脾瘅、消瘅、消渴”的范畴，认为其病机多为阴虚、气虚，病位在肺、脾、肾、肝。气虚、阴虚影响机体气血津液疏布、代谢，或气虚失运，影响机体消化功能，进而影响身体各个系统的功能，或郁而化火，灼伤阴液，脉络遇阻，进而发展为“脾瘅、消渴”。结合《中医临床诊疗术语证候部分》中概括的主证候，临床还多见饮水量增加、精力欠佳、食后腹胀、大便不成形、手脚心热，少寐易醒等微小证候。治疗也多以健脾益气、疏肝解郁、滋阴清热、益气活血等方法来控制血糖水平，同时改善临床症状。与西方医学对糖尿病前期的干预措施相比，中医药具有综合改善机体各个系统的生理功能的优势，有更可靠、更有效的临床疗效。
2.1 从中医脏腑理论论治
脾为运化水谷精微，脾气不足时，运化无力，这些营养物质会向下流注，随小便排除，因此小便味甘。随着病情进一步发展，肌肉筋骨失去水谷精微的濡养，形体会日渐消瘦。闫冬雪等[6]采用健脾益气B阴的方法可以明显改善糖耐量减低患者的临床症状，疗效较对照组理想。陈文才[7]研究结果显示治疗组各项评价糖耐量受损的临床指标较前好转。刘云雅等[8]认为中药可以改善胰岛β细胞的生理功能，进而缓解胰岛素抵抗。罗关靖等[9]采用降糖调体汤对prediabetes进行干预，治疗前后餐后2 h静脉血糖、空腹静脉血糖有显著下降（P
肝有调节气机的作用，能够使人心情舒畅，反之，人的情绪变化也会影响肝的生理功能。长期抑郁或者暴怒会使气机郁滞或者上逆，转而为热，热则伤津液，发为消渴。祝继英[11]总结出疏肝健脾法可以显著改善机体的糖代谢功能，进而可以有效延缓或（和）逆转糖尿病前期这一状态。董瑞红[12]的研究表明疏肝健脾的方法对糖耐量异常的患者有效率达96.75%。王咏梅[13]的研究表明使用疏肝健脾方进行干预的糖耐量异常患者的有效率显著高于参照组。林永杰等[14]根据土木同调的理论，采用附子理中丸合并逍遥丸对糖耐量异常患者进行干预，观察组治疗前后评价糖耐量异常的指标变化优于对照组。安良毅等[15]分析机体胰岛素抵抗的中医理论基础是脾胃气滞，进而出现食滞，加重机体胰岛素抵抗的内在因素是肝失疏泄，用中药越鞠丸对糖耐量异常患者干预后，治疗组空腹血糖、糖化血红蛋降低。
肾为根本，藏精气，孕育元阴元阳。现代人们不知道保中持守，不节制，日久则阴亏，虚火内生，上燔心肺，中灼脾胃，进而出现消渴的症状，这些早在《备急千金要方・消渴》记载。王溪曼等[16]联合用药方式对阴虚型糖耐量异常患者进行干预后，观察组患者糖耐量异常状况有所改善。倪青[17]对2型糖尿病前期患者进行干预，观察治疗后评价糖耐量异常的临床指标较治疗前明显下降，中医证候也较治疗前明显好转，而且可以改善患者的血脂代谢状态。李小可等[18]发现肾气丸类方对改善糖耐量异常状态有着显著疗效。解晓静[19]的观察组中药治疗后FPG和2 hPG较治疗前显著减低，中医临床证候明显好转。
2.2 从中医气血理论论治
清代唐容川认为气血瘀滞，则气机不畅，不能输布水汽，转为消渴，又叫做血渴，其《血证论》：“瘀血在里则口渴。”赵志敏[20]采用益气活血的方法对糖耐量异常患者进行临床干预，观察组治疗前后空腹血糖和餐后2 h血糖值均明显降低，接近正常值。汪德芬等[21]的临床研究表明活血通络的方法可以降低糖耐量受损患者的整体血糖水平。于涛等[22]用益气活血的方法，观察组患者不仅血压得以控制，血糖水平也较前好转。李化萍等[23]认为益气活血的方法可以明显降低糖耐量异常患者发展为糖尿病的风险。
3 对中医药研究进展的个人感悟及展望
目前国内中医各家对糖尿病前期的病机的认识还在探索阶段，尚未形成统一的认知，但基本病位在肝、脾、肾，和气血关系密切。万阳[24]通过对近些年中医对糖尿病前期的干预研究得出结论：目前的治疗方案大多从气虚、阴虚、湿热、虚实夹杂、两实并重等方面进行干预。诸多临床研究表明，糖尿病前期是一个可逆的状态，可以通过中药调理预防其进展为糖尿病。
但是目前这种意识并没有普及开来，对糖尿病前期的健康教育方面仍有欠缺；糖尿病前期的筛查也没有规范起来，大部分人缺乏早发现、早诊断、早治疗的意识，往往是在体检或者重大疾病住院就诊时才发现糖耐量异常或者糖尿病；国内的研究大部分是医师对自己临床经验的总结，临床研究的样本容量极限性很显著，涉及的仅仅是自己医院的患者；中药药材没有规范统一，随着市场化的推进，更多的企业在药材的采摘和炮制方面存在不规范的行为。目前传统医学受到西方医学的冲击，中医药的发展存在瓶颈，我们不仅要充分利用中医药丰厚的经验总结，更要积极汲取西方医学的优势。临床试验中不仅要看重疗效，更应该从分子水平、基因水平去研究中药改善糖耐量受损的机制，以便为中药降糖提供更多安全有效的硬实力。总之，中医药是祖国的瑰宝，我们应该继承、传承、发扬光大，让更多人民从中获益。
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