1.1临床资料
我院自2011年12月至2013年12月收治的90例糖尿病患者，男51例，女39例，年龄56~80岁，平均年龄（68.36±5.29）岁，病程1~21年，平均病程（12.36±5.22）年，合并症：高血压26例，心脏病29例，周围神经病变24例，脑血管疾病11例，根据平行对照法将患者分为观察组与参考组，各为45例，两组患者基线资料比较无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2方法
给予两组患者糖尿病常规护理干预，观察组在此基础上接受舒适护理干预措施，具体如下：
①环境舒适，为患者提供舒适安静病房，保持病房内卫生温馨，可在室内摆放绿色植物，窗明几亮，为患者提供温馨环境；医护人员要注重着装的整洁与安静，严禁浓妆艳抹，要展现积极向上的精神面貌。
②患者入院后，对其社会背景、住院次数、文化程度等进行观察，通过图文并茂、色彩鲜艳的宣传页等告知患者，为患者提供舒适的健康教育方案，将糖尿病的相关知识告知患者，使其了解做好充分的心理准备。糖尿病病程较长，同时用药较为复杂，而随着疾病的进展，患者可出现并发症等，因此常出现烦躁、焦虑等严重的心理障碍，因此医护人员要保证充分的耐心，对患者情绪进行有效调节，放松患者情绪，减轻其心理焦虑状况，使其能够主动参与到疾病的治疗中。
③在饮食护理中，医护人员与患者及其家属进行详细的交流，了解其饮食习惯及爱好，在保证治疗的基础上尽量与其饮食习惯一直，少食多餐，饮食以低盐、低糖的清淡食物，合理脂肪、蛋白质及碳水化合物为主。
④通过运动能够对患者的血糖进行调节，然而糖尿病患者多年龄较大，因此在运动时，医护人员要根据患者的实际体力、年龄、并发症发生情况等制定详细的运动疗法。
1.3疗效判定
显效：空腹状态下血糖水平<6.8mmol/L，餐后2h血糖<9.5mmol/L；有效：空腹状态下血糖水平<11mmol/L，餐后2h血糖<15.8mmol/L；无效：治疗后患者空腹状态下血糖及餐后2h血糖水平无明显下降。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2结果
2.1观察组治疗显效18例（40%）
有效23例（51.1%），无效4例（8.9%），治疗总有效率为91.1%；参考组治疗显效14例（31.1%），有效20例（44.4%），无效11例（24.5%），治疗总有效率为75.5%。数据比较有统计学意义（P<0.05）。
2.2观察组对护理总满意度明显大于参考组
比较有统计学意义（P<0.05），
2.3观察组护理期间出现1例糖尿病足
并发症发生率为2.2%，参考组护理期间出现4例糖尿病足、3例视线模糊，并发症发生率为15.6%，数据比较有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
【文摘要】目的探讨老年糖尿病患者的心理问题，采取积极的护理干预，提高生活质量。方法对120例住院的老年糖尿病患者的心理问题及护理干预进行回顾性分析。结果120例患者不同程度地消除了焦虑、恐惧、悲观情绪，有利于病情恢复。结论有效的护理干预能使血糖降低，疾病控制，提高生活质量。
随着我国居民生活水平的提高和人口老龄化，老年糖尿病患病率逐年上升，60~80岁为糖尿病患病年龄高峰[1]。临床发现，糖尿病患者常因精神紧张、焦虑、发急、恐惧、孤独、绝望、沮丧或激动使病情加重，甚至发生酮症，目前已公认，心理社会因素对糖尿病的发生、发展及其转归都有一定影响，心理护理可以提高部分患者的治疗效果，对患者不同的心理实施不同的护理干预，对糖尿病的代谢控制能收到良好的效果，对改善患者的生存质量具有重要意义[2]。我们对120例老年糖尿病患者的心理问题进行分析，并采取相应护理干预，取得较好的效果。现报告如下。
1资料和方法
1．1临床资料2004年1月至2006年6月住院的老年糖尿病患者120例，男69例，女51例，年龄60~85岁，平均71岁，糖尿病病史1个月至40年。其中合并高血压66例，合并心脏病33例，合并脑血管病22例，合并肾病36例，合并周围神经炎病变20例，合并眼底病变54例，糖尿病足5例，糖尿病病史6个月至30年。
1．2资料收集方法利用自行设计的问卷调查表，采用一对一的护患沟通方式收集资料。问卷涉及：①基本情况；②病情及健康情况，包括糖尿病病程、治疗方式、遵医行为、是否出现并发症、对糖尿病的认识、了解疾病的知识程度、健康状况；③社会家庭环境，包括职业、医疗费用、家庭经济情况、住院陪护、家人关心程度、是否独居、生活地区、社会功能、精神健康等。
2存在的心理问题
2．1抑郁和焦虑部分老年糖尿病患者，因长期用药以及病程缠绵的痛苦等应激因素的刺激易产生抑郁和焦虑情绪。文化程度越低，抑郁和焦虑越轻；社会支持越多，抑郁和焦虑就越轻。其显著特点是心情低落，表现在对治疗丧失信心，回避或拒绝治疗，常常感到无助感。
2．2悲观失望部分老年糖尿病患者认为自己患了糖尿病是“绝症”，要终生服药，生活质量下降，同时因为病情经常反复，并发症越来越多，缺乏自信，常有不安全感而产生悲观失望。表现在对疾病缺乏正确认识，因而背上了沉重的心理负担，变的犹豫不决，怀疑自己的能力。
2．3轻视疾病的心理部分老年糖尿病患者认为糖尿病就是血糖高，无其他不适症状，不影响饮食，不需治疗，即使治疗也不规律。有的病程长的患者不听从医嘱，自行安排用药和饮食。
2．4孤独感部分老年糖尿病患者缺乏社会支持与家庭关怀，患病后无法与家人、朋友及时沟通，感到无助，寂寞，空虚。表现在事事谨慎小心，不主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题不感问，不随便与病友交谈，盼望亲友早来探视，病未痊愈就想回家等。
3护理干预
3．1支持心理疗法通过倾听、解释、说理、疏导、安慰等进行支持心理治疗，帮助消除各种消极情绪反应。
3．1．1建立良好的护患关系，用亲切、和蔼、诚恳的语言取得其信任，耐心倾听患者的主诉，然后与患者进行心与心的交流，利用语言技巧尽快安定患者的情绪，转移其消极情绪，积极配合医生的治疗。3．1．2适时做好知识宣教，充分利用电视、多媒体、幻灯片、墙报等，向患者讲解疾病，纠正患者对疾病的错误认识，解除其精神压力，克服心理失衡状态，树立战胜疾病的信心，消除不良心理情绪。
3．2认知疗法帮助患者对糖尿病基本知识进行了解，消除不适当的预测、误解和错误信念，提高治愈疾病的信心：①要使患者认识到目前糖尿病虽然不能根治，但能够控制发展，延缓并发症的出现。如控制良好，对老年糖尿病患者的寿命影响不大，从而增强信心，有助于药物治疗;②告知患者要用乐观主义精神与疾病作斗争，既不要对疾病无所谓，不控制饮食，不重视体育锻炼与药物治疗，也不要对疾病过分担心，终日焦虑不安，也不在治疗中一遇到病情波动就丧失治疗信心，这些都可以加重病情。
3．3行为疗法帮助患者遵从药物治疗和饮食控制计划，包括血糖自我监测、行为强化、行为塑造疗法等。
3．3．1给予健康指导指导患者正确进行血、尿糖监测和记录，合理饮食和运动治疗；指导患者正确使用口服降糖药物以及胰岛素，包括剂量、时间、次数。首次使用胰岛素的患者多存在顾虑，认为胰岛素会“成瘾”，产生依赖，或存在严重反应而拒绝使用胰岛素。对上述患者应耐心教育，同时可让正在使用胰岛素的患者进行现身说法，以消除疑虑，并告诫他们如何识别和应付可能出现的低血糖。
3．3．2对焦虑患者进行音乐治疗动员患者餐后到活动室听音乐，每次30min，2次/d，或看一些内容活泼的电视，引导和鼓励患者多进行适当的放松运动，包括静养片刻，深呼吸，小睡几分钟，聊天等活动。也可以与患者进行有目的的谈心和治疗性触摸，国外Turner等[3]报道，使用治疗性接触，对烧伤患者的疼痛和焦虑有改善，还可加强免疫功能。
3．3．3为患者营造一个宽松的生活环境让患者参加糖尿病病友会组织，与其他病友进行病情经验交谈，建立正常的人际关系，发展和培养个人兴趣爱好(登山、下棋、书法、绘画、养花等)，充实退休后的精神文化生活，分散对疾病的过分注意，形成有规律的良好生活方式。
3．3．4做好家属的思想工作正确对待患者不正常的心理，不能抛弃，置之不理，更不要施加压力，要多关心患者的病情和心理状态，有效疏导，让其感到被重视和关注；指导家属熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助患者适当活动，同时做好病情监测，给患者一个充满温情的家庭生活氛围。
4讨论
糖尿病是一种心理社会因素在其发生、发展、治疗、康复起重要疾病的心身疾病。大量研究表明忧郁、精神紧张、悲观忧愁等情绪波动，可以干扰神经内分泌的功能，导致某些应激激素的分泌增多，如垂体分泌的生长激素、肾上腺分泌的肾上腺素、胰岛A细胞分泌的高血糖素等,可以使血糖升高[4];再者,处于焦虑状态时,人体血清胰岛素含量会明显减少,也会使血糖升高,这些心理因素均可促发和加重糖尿病,对患者的健康极为不利,因此心理治疗及心理干预愈来愈受到广泛重视,成为饮食、运动疗法并重的三大基础治疗。对糖尿病患者实施护理干预后有85．4%的患者血糖平均降低3．02mmol/h，由于血糖下降，疾病控制，症状缓解，减轻了因疾病引起的抑郁和焦虑等心理障碍，提高了生活质量,故良好的情绪可使患者有一个平和心态，有利于疾病的康复。
参考文献
［1］许曼音.糖尿病学.上海科技学技术出版社，2003：548.
［2］贾芸，王君俏，周佳雯.2型糖尿病患者心理健康水平及其相关因素的研究.护理研究，2005，19(2B):306.
【摘要】糖尿病足病是糖尿病的严重慢性并发症之一。是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。具有很强的致残性和致死性，即糖尿病发病的三步曲：溃疡、截肢、死亡。随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足患者人数也在逐年增多，甚至已达到糖尿病患者的49.5%。随着研究的不断深入，糖尿病足的预防、治疗和护理取得了重大进展，现将其综述如下。
一、糖尿病足的发病机理、危险因素及诱因
经研究证明，糖尿病足的发病与以下因素有关：①神经病变；②血管病变；③免疫障碍；④伤口难愈合。
危险因素及诱因：①根据病变因素的来源及其可控性，有人把发生糖尿病足的危险因素分为内部因素和外部因素两大类。其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、脚外伤、不适当的脚部护理、酗酒、吸烟、没有掌握糖尿病有关知识及不依从性等；内部因素主要有糖尿病病程长，男性，合并肾、眼睛病变，老年，足部变形等。②血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足溃疡形成并致截肢的最主要的诱因，血糖控制不良者下肢可高出2倍。且86%的下肢截肢是由于足部血管或神经病变部位表皮小损伤诱发。常见于鞋袜不适合或长时间行走致足底压力过大，早期表现为局部茧子的形成，这更加重了局部的压力。足茧的出现往往是发生足溃疡的先兆。因此说，理解溃疡如何演变而成很重要，这样预防溃疡和截肢的方案才能起作用。
二、糖尿病足的预防
2.1加强危险因素的筛查
糖尿病患者一旦确诊，应坚持每年进行1次全面的足部检查。①询问。了解患者有无吸烟史、高血压、高胆固醇、血糖控制情况；有无足部麻木、发凉、疼痛、蚁行感；有无足部溃疡史；有无失明或视力下降、肾脏病变等慢性并发症。②目测。观察糖尿病患者足部皮肤颜色；足部和足趾之间有无皮肤破损、溃疡及溃疡部位和深度；有无脚气、胼胝、鸡眼、足部畸形（爪形指、夏科氏足等）。③测定下肢血液循环，确定溃疡类型指导治疗；如应用多普勒监听器，可发现动脉搏动降低或消失。根据其记录仪上显示的病变动脉血流波形变化，能了解病变部位和缺血的严重程度。通过多普勒超声检查，还可测定踝肱指数（正常值>1.0），能判断肢端血循环状况，指导选择治疗方法。④足部感觉测试选择糖尿病患者双足背及足底前端敏感的受压大的部位，避开茧子或溃疡处皮肤进行测试，测试结果阴性，提示感觉功能良好；测试结果阳性，提示感觉功能减退或缺血，患者有发生足部溃疡的危险，阳性者则应每季度检查1次，并积极治疗，去除危险因素。
2.2加强健康教育
加强教育提高患者的自我防护意识具有重要的意义。以科学的健康教育、心理护理、适当运动、出院指导，能大大的减少糖尿病足的发生并预防糖尿病足的感染。所有糖尿病患者均接受足部护理以及如何预防糖尿病足的教育，包括增强糖尿病足预防意识。现代糖尿病足的治疗手段，不仅仅局限于药物治疗，糖尿病足的教育已经越来越受重视，其治疗效果有赖于患者自身的护理和控制的基础。众多机构研究显示，患者教育在糖尿病足护理和控制中发挥了重要作用。老年2型糖尿病病足的发病率逐渐提高，已成为仅次于冠心病而居第二的糖尿病慢性并发症。健康教育内容除了糖尿病一般知识教育外还应重点包括糖尿病足的病因、发病机制、临床表现、足部评估、足部护理、自我保健等。通过采取积极的预防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部溃疡所致截肢的发生率。
2.3加强足部护理
2.3.1加强足部检查
由于足部感觉迟钝或障碍，患者要加强自我护理，每天洗脚后要仔细检查双脚，注意有无红肿水泡、小伤口、皮肤有无破裂，足背动脉搏动情况，注意评估发生足溃疡的危险因素，制订个体化的预防措施加以控制。
2.3.2积极预防足外伤
减少受压和感染的危险因素是预防足溃疡发生的根本措施。由于糖尿病足病人末梢神经病变和血管病变尚不能彻底预防，因此，在整个防治过程中最重要的措施是教育和指导患者主动对足部进行护理。重视日常足部护理，选择合适鞋袜，避免足部损伤是预防糖尿病足的关键。范丽凤等护理专家通过对糖尿病足患者预防护理知识与行为状况的调查结果：近半数患者对糖尿病足的认识不足；半数以上患者对预防糖尿病足的日常缺乏护理知识，足部护理行为不良；半数患者对选择合适鞋袜的知识了解不足；2/3的糖尿病患者未掌握正确修剪趾甲的方法；高危足患者预防糖尿病足的护理知识明显缺乏。因此，护理人员必须反复指导患者穿合适的袜子、鞋子，学会修剪趾甲的正确方法，每天检查足部、仔细清洗趾间；足冷时应穿袜子，不要用热水袋、取暖器及电热毯等防烫伤；不要赤脚走路；避免使用不适宜的工具及锻炼设备；穿舒适的软底鞋，如足干燥，在洗干净后可涂护肤油；每天更换袜子；不要穿夹趾凉鞋，不要光脚穿鞋；不要剪破或刺破角化组织或胼胝，足皮肤有水泡或溃疡时必须及时治疗，并告诉患者足部即使有微小损伤也要及时处理。
三、糖尿病足溃疡的护理
3.1减轻对足的压力
减轻体重对足部的负荷是促进溃疡愈合的重要因素。对于不能整天卧床的患者，使用一种称为全接触型的石膏鞋，它被认为是治疗神经性溃疡的金标准，它能更均匀地分散足和腿部的压力并起到保护溃疡面的作用。但这种模型不适用于治疗缺血性梗死型溃疡，使用时应注意。初用的24～48h要松开查1次，以后每周松开进行足部检查后再新套上，一般8～10周后伤口可愈合。其他的如治疗性矫形鞋、减压鞋、夹板等对减轻足部压力也有一定的帮助。
3.2根据溃疡的程度和性质合理处理
3.2.1注意检查伤口有无感染，必要时请外科医生会诊确定是否作切开引流或脚趾切除。有坏死组织时应进行清创，以减少感染机会，促进伤口愈合。作X线检查了解有无骨组织损害，有无异物，软组织气肿等。进行细菌培养时，不可只取表面涂片，应清创后行钳刮术取溃疡底部组织，根据培养结果选用抗生素治疗。
3.2.2中药、生长因子、特殊敷料的使用及皮肤移植等可促进伤口愈合；高压氧舱治疗和胰岛素液湿敷，对慢性溃疡有一定的疗效；多孔半透膜敷料与生理盐水纱布比较，更能促进伤口愈合，缩短治疗时间并能缩小溃疡面积；而不透气的敷料可能引起严重感染，应谨慎使用，伤口治疗应朝着黑色转黄色向红色的目标努力。
3.2.3如溃疡累及骨组织，有骨髓炎，严重感染有截肢的威胁，以保守治疗伤口状况仍很差者，应住院治疗。每天评估足部情况，注意有无潜在损伤迹象。如果足部血管阻塞，除非血流恢复，不然伤口是不可能愈合的，可采用动脉搭桥手术。尽管血管再形成手术有一定的危险，如果加强手术前后护理，可增加手术的安全性。研究还表明对脚弓和胫骨部血管也能进行有效的气体扩张术治疗。
3.2.4治疗足溃疡的同时还应注意控制血糖和积极治疗眼睛、肾脏等并发症。足底溃疡愈合后仍应细心护理皮肤以防溃疡再次形成。在有瘢痕的情况下尤其注意防止剪切力伤，患者在溃疡愈合后的头几个星期要继续限制行走，步行时要缓慢而小步，鞋内要放置垫层以减少摩擦和降低压力。通过药物、手术和足部综合护理措施可以有效地防止截肢的发生，减少伤残和经济负担。
【参考文献】
［1］李建荣.糖尿病足的预防与护理［J］.齐鲁护理杂志，2005,11(2):156-157.
［2］张姬.39例糖尿病足诱因分析及护理对策［J］.中原医刊，2006,33(1):84-85.
［3］陈琼芳.糖尿病足的预防与护理进展［J］.中华护理杂志，2002,27(4):292-294.
1临床资料
2001年3月～2002年2月在我科住院的老年糖尿病患者85例，男49例，女36例，年龄60～85岁，其中糖尿病合并高血压35例，糖尿病性心脏病28例，糖尿病性脑血管病16例，糖尿病肾病12例，糖尿病周围神经病变18例，糖尿病合并眼底病变15例。糖尿病病史2个月～32年。
2心理问题及护理对策
2.1老年糖尿病主要心理问题老年糖尿病患者心理问题的典型发病特征有［4］:高抑郁、回避痛苦、注意力分散、对应激的唤醒水平低，不善于延迟的需求，要马上得到满足，以及记忆力下降、注意力难集中、智力下降、疑虑、忧郁、自卑等表现，主要是情感、性格的异常和自我保健能力下降。常见为以下几种情形［5］:（1）忧思过度。有些患者对疾病不是积极地就医治疗，而是思虑重重，整日担心治不好怎么办?出现并发症后怎么办?陷入苦恼烦闷和忧郁之中，对疾病的治疗很不利。（2）心烦不安。有些患者对糖尿病知识了解甚少，对疾病缺乏正确认识，希望一吃药就能药到病除，一旦病情没有马上控制或出现并发症，就烦躁不安、夜不能寐，不利于疾病的治疗。（3）紧张恐惧。有的病人把糖尿病理解为不治之症，整天害怕，担心并发心脏病和肾衰怎么办?要是截肢?眼睛失明怎么办?（4）急躁易怒。有人得了糖尿病后，不能接受现实、积极主动地改变生活方式或习惯，以适应病情需要，而是对周围事物和环境厌烦、急躁，遇人遇事易动肝火，总认为别人对自己照顾不周。（5）悲伤易泣。有些糖尿病病人，尤其是患有多种合并症，家庭经济状况不良，医疗保障不遂心意，家人的关心照料不周，心境不好的病人，容易对前途丧失信心，对治疗感到无望，甚至产生轻生的念头，对医护人员的治疗不能积极配合，一般不易控制病情，对这种病人一定要耐心劝导，只有排除心理障碍，才能取得较好的疗效。
2.2护理对策
2.2.1增加护患沟通，建立良好的护患关系例如有1例60多岁的退休干部，糖尿病6年，住院20天，平时性格稍内向，生活规律，血糖控制较好，突然有一天出现心胸烦闷，心悸易惊、失眠多梦、不言语，喜叹气，食欲减退，甚至不食不睡，不按要求服降糖药，护士为病人测早餐前血糖14.60mmol/L，尿糖（++++），经耐心询问患者后得知，原来几天前患者的一位老友因糖尿病并发急性心肌梗死突然去世，对患者打击太大，使患者对自己的疾病失去信心，产生悲观、消极的心理，认为糖尿病太可怕，无法抗拒死亡的时刻威胁，了解这一情况，护士每天抽出时间与病人交谈，耐心解答问题，并给予鼓励和支持，使病人重新树立自信，血糖得到较快控制。通过这一事例，也使我们认识到建立良好的护患关系，体贴病人，随时发现患者细微的心理、行为异常，以便采取相应的护理对策。
2.2.2糖尿病知识宣教向患者解释糖尿病是老年人的常见疾病，系与生活方式不良有关的疾病，其主要危害是长期高血糖引起的各种慢性并发症，并且导致生活质量下降，甚至生活能力的丧失。目前尚无法根治，但象高血压等慢性病一样，可以在医护人员的治疗和指导下得到有效地控制，故不可悲观无药可根治。关键是需要患者调整不良的生活方式，正确认识糖尿病，配合医生积极地控制好血糖水平，尽早消除引起并发症的因素，定期监测血糖、血脂、血压、尿微量白蛋白等相关指标，定期复查眼底、心电图等，及时发现并发症产生的迹象，尽早消除隐患，就能避免危险发生，许多患者可以拥有和正常人一样的生活能力和寿命。糖尿病并发急性心梗是糖尿病心脏病变的一种，危害较大，但并非每个人都会发生，根本原因还是与长期血糖控制不良有关，需要早期预防。
2.2.3针对性的心理疏导和鼓励性的心理暗示向患者分析目前的心理紧张状态和不接受合理的治疗对病情不利，会导致病情的不良发展。引起精神紧张的因素有很多，一般分为内因、外因，内因多由病人自己引起，如有些病人认为得了不治之症，把糖尿病看得过于严重而紧张;有些人急于求成，因病情没能及时控制好或病情反复，也会产生紧张情绪，有些人看到其他糖尿病患者出现视网膜病变而失明，或下肢血管病变而截肢等，联想自己的前途，也忧心惆怅，倍加紧张等。外因方面主要是工作的压力、人际关系的复杂、不被别人理解等造成的紧张心理，均不利于病情的控制。故应针对具体情况和原因调整心理状态，正确对待疾病，积极接受治疗，才是防止病情加重，避免并发症出现的良策。至于有些糖尿病患者出现较重并发症，则首先是因为病情控制欠佳，如果正规治疗，纠正体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，完全可以防止或延缓并发症的发生、发展。另外，对老年患者而言，病情控制稳定，不仅事关个人身心健康，还能缓解家庭经济负担及子女思想负担，对全家生活都有重要影响。
2.2.4住院指导住院期间，一方面对其病情进行全面检查和诊断，给予合理的饮食调配和运动指导，与其他糖尿病患者一起参加每天的运动锻炼如广播操、太极拳等，形成规律有序的生活节奏，并暗示患者医生一定会使疾病得以控制，稳定其焦虑无助的情绪，逐渐通过调整药物剂量并针对并发症的具体情况，予以中药辨证治疗，从而使病情得到显著改善，减少低血糖的发生;另一方面，通过观看有关糖尿病宣教资料，参加糖尿病知识讲座，与其他患者交流病情及经验，对其目前病情进行分析解释，使其认识到糖尿病及其并发症的危害，从而提高其对糖尿病及其并发症有效治疗的重视程度，让其对目前病情有足够的信心和乐观的态度积极配合治疗;以克服精神紧张对血糖的不利影响，又使患者不会过于轻视疾病，以免放松饮食和运动治疗的坚持，有利于培养良好的生活方式，也为以后在家中的长期治疗打好基础。
2.2.5对家属配合的指导做好家属及周围人员的思想工作，经常让患者接触到生活中令人快乐、开心的事情，让其感到生活的乐趣;正确对待病人的不正常的心理，不能抛弃、置之不理，更不要施加压力，要多关心患者的病情和心理状况，并有效疏导，让其感到被重视和关注，要热情支持、鼓励并帮助他们运用保健手段控制糖尿病，发现病情异常，及时送其就诊。家属也要熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助病人适当运动，同时做好病情监测，协助病人完成自我保健计划，给患者一个充满温情的家庭生活氛围，安享晚年。
2.2.6社会参与对来自外界因素引起的精神紧张，需要社会各方面的配合，为病人营造一个宽松、和谐的生活、工作环境，以解除精神紧张。通过让患者参加糖尿病病友会组织，与其他病友进行病情经验交流，建立正常的人际往来和社会关系，使其走出个人患病的阴影，避免自闭、自卑倾向，认识到大多数患者仍可通过努力获得正常的生活，并通过丰富多样的病友会活动，发展和培养个人兴趣爱好（打门球、登山、下棋、书法、绘画、养花等），充实退休后的精神文化生活，分散对疾病的过分注意，形成有规律的良好生活方式。
2.2.7建立完善的社会保障体系，减轻病人的经济负担随着医疗体制改革的深入，寻求一种既能有效解决糖尿病病人就医问题，又能充分考虑病人经济负担能力的、切实可行的医药卫生管理体制和建立完善的社会保障体系都是非常必要的，在临床工作中，医护人员应尽可能地考虑到病人的经济承受能力，选择适宜的诊疗方案，以避免因经济负担过重而促使病人产生不良情绪反应，影响病人的康复及生活质量。
1临床资料
2001年3月～2002年2月在我科住院的老年糖尿病患者85例，男49例，女36例，年龄60～85岁，其中糖尿病合并高血压35例，糖尿病性心脏病28例，糖尿病性脑血管病16例，糖尿病肾病12例，糖尿病周围神经病变18例，糖尿病合并眼底病变15例。糖尿病病史2个月～32年。
2心理问题及护理对策
2.1老年糖尿病主要心理问题老年糖尿病患者心理问题的典型发病特征有［4］:高抑郁、回避痛苦、注意力分散、对应激的唤醒水平低，不善于延迟的需求，要马上得到满足，以及记忆力下降、注意力难集中、智力下降、疑虑、忧郁、自卑等表现，主要是情感、性格的异常和自我保健能力下降。常见为以下几种情形［5］:（1）忧思过度。有些患者对疾病不是积极地就医治疗，而是思虑重重，整日担心治不好怎么办?出现并发症后怎么办?陷入苦恼烦闷和忧郁之中，对疾病的治疗很不利。（2）心烦不安。有些患者对糖尿病知识了解甚少，对疾病缺乏正确认识，希望一吃药就能药到病除，一旦病情没有马上控制或出现并发症，就烦躁不安、夜不能寐，不利于疾病的治疗。（3）紧张恐惧。有的病人把糖尿病理解为不治之症，整天害怕，担心并发心脏病和肾衰怎么办?要是截肢?眼睛失明怎么办?（4）急躁易怒。有人得了糖尿病后，不能接受现实、积极主动地改变生活方式或习惯，以适应病情需要，而是对周围事物和环境厌烦、急躁，遇人遇事易动肝火，总认为别人对自己照顾不周。（5）悲伤易泣。有些糖尿病病人，尤其是患有多种合并症，家庭经济状况不良，医疗保障不遂心意，家人的关心照料不周，心境不好的病人，容易对前途丧失信心，对治疗感到无望，甚至产生轻生的念头，对医护人员的治疗不能积极配合，一般不易控制病情，对这种病人一定要耐心劝导，只有排除心理障碍，才能取得较好的疗效。
2.2护理对策
2.2.1增加护患沟通，建立良好的护患关系例如有1例60多岁的退休干部，糖尿病6年，住院20天，平时性格稍内向，生活规律，血糖控制较好，突然有一天出现心胸烦闷，心悸易惊、失眠多梦、不言语，喜叹气，食欲减退，甚至不食不睡，不按要求服降糖药，护士为病人测早餐前血糖14.60mmol/L，尿糖（++++），经耐心询问患者后得知，原来几天前患者的一位老友因糖尿病并发急性心肌梗死突然去世，对患者打击太大，使患者对自己的疾病失去信心，产生悲观、消极的心理，认为糖尿病太可怕，无法抗拒死亡的时刻威胁，了解这一情况，护士每天抽出时间与病人交谈，耐心解答问题，并给予鼓励和支持，使病人重新树立自信，血糖得到较快控制。通过这一事例，也使我们认识到建立良好的护患关系，体贴病人，随时发现患者细微的心理、行为异常，以便采取相应的护理对策。
2.2.2糖尿病知识宣教向患者解释糖尿病是老年人的常见疾病，系与生活方式不良有关的疾病，其主要危害是长期高血糖引起的各种慢性并发症，并且导致生活质量下降，甚至生活能力的丧失。目前尚无法根治，但象高血压等慢性病一样，可以在医护人员的治疗和指导下得到有效地控制，故不可悲观无药可根治。关键是需要患者调整不良的生活方式，正确认识糖尿病，配合医生积极地控制好血糖水平，尽早消除引起并发症的因素，定期监测血糖、血脂、血压、尿微量白蛋白等相关指标，定期复查眼底、心电图等，及时发现并发症产生的迹象，尽早消除隐患，就能避免危险发生，许多患者可以拥有和正常人一样的生活能力和寿命。糖尿病并发急性心梗是糖尿病心脏病变的一种，危害较大，但并非每个人都会发生，根本原因还是与长期血糖控制不良有关，需要早期预防。
2.2.3针对性的心理疏导和鼓励性的心理暗示向患者分析目前的心理紧张状态和不接受合理的治疗对病情不利，会导致病情的不良发展。引起精神紧张的因素有很多，一般分为内因、外因，内因多由病人自己引起，如有些病人认为得了不治之症，把糖尿病看得过于严重而紧张;有些人急于求成，因病情没能及时控制好或病情反复，也会产生紧张情绪，有些人看到其他糖尿病患者出现视网膜病变而失明，或下肢血管病变而截肢等，联想自己的前途，也忧心惆怅，倍加紧张等。外因方面主要是工作的压力、人际关系的复杂、不被别人理解等造成的紧张心理，均不利于病情的控制。故应针对具体情况和原因调整心理状态，正确对待疾病，积极接受治疗，才是防止病情加重，避免并发症出现的良策。至于有些糖尿病患者出现较重并发症，则首先是因为病情控制欠佳，如果正规治疗，纠正体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，完全可以防止或延缓并发症的发生、发展。另外，对老年患者而言，病情控制稳定，不仅事关个人身心健康，还能缓解家庭经济负担及子女思想负担，对全家生活都有重要影响。
2.2.4住院指导住院期间，一方面对其病情进行全面检查和诊断，给予合理的饮食调配和运动指导，与其他糖尿病患者一起参加每天的运动锻炼如广播操、太极拳等，形成规律有序的生活节奏，并暗示患者医生一定会使疾病得以控制，稳定其焦虑无助的情绪，逐渐通过调整药物剂量并针对并发症的具体情况，予以中药辨证治疗，从而使病情得到显著改善，减少低血糖的发生;另一方面，通过观看有关糖尿病宣教资料，参加糖尿病知识讲座，与其他患者交流病情及经验，对其目前病情进行分析解释，使其认识到糖尿病及其并发症的危害，从而提高其对糖尿病及其并发症有效治疗的重视程度，让其对目前病情有足够的信心和乐观的态度积极配合治疗;以克服精神紧张对血糖的不利影响，又使患者不会过于轻视疾病，以免放松饮食和运动治疗的坚持，有利于培养良好的生活方式，也为以后在家中的长期治疗打好基础。
2.2.5对家属配合的指导做好家属及周围人员的思想工作，经常让患者接触到生活中令人快乐、开心的事情，让其感到生活的乐趣;正确对待病人的不正常的心理，不能抛弃、置之不理，更不要施加压力，要多关心患者的病情和心理状况，并有效疏导，让其感到被重视和关注，要热情支持、鼓励并帮助他们运用保健手段控制糖尿病，发现病情异常，及时送其就诊。家属也要熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助病人适当运动，同时做好病情监测，协助病人完成自我保健计划，给患者一个充满温情的家庭生活氛围，安享晚年。
2.2.6社会参与对来自外界因素引起的精神紧张，需要社会各方面的配合，为病人营造一个宽松、和谐的生活、工作环境，以解除精神紧张。通过让患者参加糖尿病病友会组织，与其他病友进行病情经验交流，建立正常的人际往来和社会关系，使其走出个人患病的阴影，避免自闭、自卑倾向，认识到大多数患者仍可通过努力获得正常的生活，并通过丰富多样的病友会活动，发展和培养个人兴趣爱好（打门球、登山、下棋、书法、绘画、养花等），充实退休后的精神文化生活，分散对疾病的过分注意，形成有规律的良好生活方式。
2.2.7建立完善的社会保障体系，减轻病人的经济负担随着医疗体制改革的深入，寻求一种既能有效解决糖尿病病人就医问题，又能充分考虑病人经济负担能力的、切实可行的医药卫生管理体制和建立完善的社会保障体系都是非常必要的，在临床工作中，医护人员应尽可能地考虑到病人的经济承受能力，选择适宜的诊疗方案，以避免因经济负担过重而促使病人产生不良情绪反应，影响病人的康复及生活质量。
出院随访是护士和糖尿病患者及其家庭成员之间建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康，是医院走向社会积极有效地延伸服务方式。随着社会经济的飞速发展和人民生活水平的日益增长，近年来，患者及其家庭对自我调理、病情观察及健康保健等方面的知识需求逐渐增加。但医院和家庭普遍存在脱节的现象。本研究的目的是通过对出院后糖尿病患者保健服务现状及社会需求的调查，探索医院对出院患者的服务向家庭延伸的有效途径。
1临床资料
1.1一般资料
2004年1月至2007年8月，选择本院住院的糖尿病患者450例，将患者在入院时随机分成两组。对照组：男132例，女93例，年龄16～70岁，平均（43±8）岁，1型糖尿病64例，2型161例；延伸服务组：男136例，女89例，年龄18～72岁，平均（45±7）岁，1型糖尿病患者66例，2型159例。两组患者在性别、年龄、糖尿病分型、病程方面差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
对照组按常规方法接诊，进行床边健康教育，定期集中讲课，出院时行出院指导；延伸服务组患者除接受上述指导外，出院后1周内电话或上门随访，以后每2周一次，1个月后每月一次，并建立随访档案。随访内容包括患者出院后的康复状况、是否执行了出院时的健康指导、是否遇到需要帮助解决的问题，并征询患者对医疗护理服务的意见和建议。两组患者均在出院3个月后进行统计学分析并进行血糖检测。血糖控制标准及疗效判断：空腹血糖在4.4～6.1mmol/L之间、餐后2h血糖在4.4～8.0mmol/L之间为控制佳，8.0mmol/L以上为控制不佳。医院从保健服务中心和病区责任护士中选定资深护师6人组成保健服务小组，其中管理者2人固定，其余4人兼职，她们临床经验丰富，态度和蔼，富有爱心，沟通能力强，具有人文关怀理念，随访工作，由病区责任护士具体执行，护士长全面监督，建立专册登记随访方式、次数、和基本情况。
2结果
对照组225例，血糖控制佳144例，不佳81例，血糖控制率64.00%；延伸服务组225例，血糖控制佳198例，不佳27例，血糖控制率88.00%。两组比较，χ2=3.95，P＜0.05,差异有统计学意义。
3讨论
除遗传因素外，糖尿病是一种跟生活方式密切相关的疾病，强化血糖控制可以减少糖尿病患者的血管和神经的并发症已是公认的事实，饮食不合理、缺乏锻炼、吸烟、缺乏依从性……这些不健康的生活方式都可能影响血糖的控制。因此，医院对糖尿病患者出院后的延伸服务，是医院临床整体护理在时间和空间上的延伸。
3.1对糖尿病患者出院后延伸服务的必要性
糖尿病是继心血管疾病、肿瘤、艾滋病之后的易致人死亡疾病，是一种慢性终身性疾病，若长期血糖控制不良可以导致多种并发症。因此全面有效地控制糖尿病，提高患者生活质量，需要广大医护人员和社会各界协同努力，为患者提供连续性、综合性、协调性的医护服务。实施社区医疗保健制度是其中不可或缺的重要环节，但其职责、作用有限，存在局限性，难以满足家庭对健康保健全方位、多层次的要求。医院是高水平医疗资源集中的地方，其功能与职责及服务理念应不断适应社会的发展，现代医院把服务延伸到院外是社会发展的必然趋势［1］。
3.2对糖尿病患者延伸服务可提高健康指导的依从性
患者的依从性是指患者对医生医瞩、指导的服从或遵守［2］，表现在行为与医嘱的一致性，患者的依从是治疗有效的基础。依从性低是当前出院患者的较普遍现象和保健重点，有人认为不依从是当今医学面临的最严重的问题［3］。随着时间的推移，出院后的糖尿病患者对医生护士的嘱咐会逐步淡忘，依从性降低。延伸服务能监督患者遵从健康指导的内容，维持其依从性，继续认真遵守医嘱。有报道约84%的患者愿意接受随访和健康教育［4］。患者与医护人员保持长期联系，不仅增加患者对医学知识的了解，也给患者康复提供了重要的心理和社会支持。平时电话随访中可以随时发现存在的问题，了解患者不依从的原因并进行有针对的干预，及时提供恰当的指导和帮助，促进患者的全面康复和建立起健康的生活行为。
3.3延伸服务提高了患者对护理服务的满意度
患者满意度是评价护理服务质量最有说服力的指标之一。患者满意延伸服务的这种形式和内容，说明这种护理工作的扩展形式，将服务延伸到院外，避免了从医院过渡到家庭出现的脱节，解决了患者出院后护理不足的问题［5］，拉近了护患间的距离，从生理、心理、社会适应能力方面帮助患者达到最佳状态，且不断征求患者的意见和建议，及时采取相应措施改进护理工作，它不仅是一种连续性的护理服务，而且能体现出社会大家庭的温暖。
【参考文献】
1张缨，洪水玲，裘佳清，等.医院开展产褥期母婴保健延伸服务的研究.中华护理杂志，2006，41（6）：499.
2刘琳，岳淑英，李金丽，等.健康教育对首发精神分裂症患者自制力恢复、服药依从性及复发的影响.中华护理杂志，2004，39（5）：330～332.
1.1一般资料选取2008年12月～2009年6月在我院就诊的2型糖尿病患者78例作为研究对象，其中男40例，女38例；年龄41～72岁，平均（52±12）岁；病程6个月～12年；无急慢性并发症。根据患者意愿分为强化教育组和常规教育组，每组39例。强化教育组男19例，女20例；平均年龄（50±13）岁，病程7个月～11年。常规教育组男21例，女18例；平均年龄（51±14）岁；病程6个月～12年。两组患者性别比例、年龄、病程间具有均衡性。
1.2方法
1.2.1强化教育组采用社区护理与健康教育结合的综合干预措施。包括：（1）健康教育，每天早餐后对患者进行40min的健康知识教育，内容有：糖尿病基础知识、饮食、运动、监测、治疗、心理健康及并发症的预防；（2）饮食干预，利用食物模型教会患者计算每天所需的主副食摄入量，让每位患者动手操作，并发放“Ⅱ型糖尿病食物交换份法”参考表，确保出院后正确实施；（3）运动干预，带领患者每天餐后0.5h进行快步行走20min，并简单教会患者用运动时的脉率来判断运动量，即运动脉率（次/分）=170－年龄。（4）指导患者记生活日记，粗测能量摄入与消耗值；运动前后血糖值及心率变化；记录体重指数的变化。让患者意识到生活日记实质上是“实际行动的修正疗法”，是自我控制最基本的方法[2]。出院后第1周电话随访1次，以后每2周电话随访1次，共随访半年。
1.2.2常规教育组采用一般健康宣教方式，内容包括饮食、运动、监测及治疗措施、心理健康及并发症的预防等，由责任护士完成。发放相同内容的健康教育资料及参考表。出院随访同强化组。
1.2.3观察项目2组按入院时、出院时、6个月的餐后2h血糖，采用罗氏快速血糖仪测量，空腹血糖、血脂、肾功能用罗氏生化分析仪检测，糖化血红蛋白（HbA1C）用伯乐D-10检测。
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（X±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
强化教育组出院时空腹血糖和餐后2h血糖与常规教育组比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月两组上述指标差异有统计学意义。
3讨论
糖尿病属于一种终身性疾病，单纯依赖住院期间的治疗和护理，不能长期控制血糖及提高病人生活质量。所以，指导糖尿病患者在日常生活中进行饮食、运动、合理膳食、合理用药及定期检测血糖等非常必要。
健康教育是提高糖尿病患者自我管理能力的有效途径。常规教育方法多以理论灌输为主，缺乏对理论的理解强化，尤其是文化水平较低的患者更难掌握。因缺乏具体化、个性化指导和有效监督而起不到相应作用。而生活综合干预强化教育结果表明能提高患者对糖尿病的认识，为患者在家庭进行自我管理，提高尊医行为，控制血糖，延缓慢性并发症的发生奠定了良好的基础，强化教育在控制血糖方面的效果较常规教育效果明显而持久[3]。电话回访是将医院健康教育延伸到患者家中的有效手段。通过电话咨询回访，了解患者的病情变化、心理状态、康复情况等，实施指导与监控，能及时有效地建立起医患相关信息的沟通渠道[4]。由于医护人员和糖尿病患者的良好沟通，病人出院后的总体治疗有了有效的监督，有利于长期有效的控制病情。
参考文献
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[2]岳清彩，李海风.影响老年糖尿病患者健康教育效果的因素分析[J].实用医技杂志，2006，10（13）：3511-3512.
[3]何品雅，徐国琴.浅谈糖尿病健康教育指导内容.中华现代内科学杂志[J].2006，3（4）：368.
[4]伍春兰，马翠兰，巫向英.利用电话回访延伸健康教育[J].现代护理，2004，10（7）：669.
