有报道显示[1]手术患者中10%~20%合并糖尿病,术后高血糖会导致伤口愈合延迟,感染率、死亡率增加,因此围术期血糖管理非常重要。国内外研究表明,医师与药师合作管理对患者的血糖控制有积极影响[2-3],前期有研究[4-6]介绍了药师参与围术期血糖管理模式及实践经验,梳理了药师工作流程及项目内容,但未对药学服务项目进行标准化,药师非主导地位,亦无降糖药物处方权。武汉市第一医院(下称“我院”)临床药师2021年开始参与围术期血糖管理,在骨科、肝胆外科、皮外科取得了一定成效。前期调查发现我院手术科室存在术前血糖监测严重不足、围术期血糖达标率低、出院随访管理环节缺乏等问题。本文旨在于前期工作基础上,通过分享我院骨科围术期血糖全程管理药师规范化服务及成效,为同行提供参考借鉴。

1资料与方法

1.1患者资料纳入2021年1月至2022年3月入住我院骨科,择期行2~4级手术治疗的2型糖尿病患者。入组标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合2020年中华医学会内分泌分会有关2型糖尿病的诊断标准[7];(3)入院时糖化血红蛋白(HbA1c)>7.0%或静脉空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)>7.8mmol·L-1;(4)仅药师参与管理者和仅内分泌专科医师管理者。排除标准:(1)自动出院患者;(2)死亡患者;(3)病情危重无法进行有效沟通的患者;(4)重复病历;(5)住院期间内分泌科医师和药师共同管理者;(6)不规律监测手指血糖者。

1.2方法依据入组和排除标准将入组患者用抛币法随机分为药师全程管理组(以下简称“药师组”)与非药师全程管理组(以下简称“非药师组”)。药师组根据《围术期血糖全程管理药师规范化药学服务路径》(表1)开展药学服务。非药师组采用传统血糖管理模式,管床医生请内分泌专科会诊协助管理血糖,全程无药师参与。

1.3模式实践效果指标3名通科糖尿病学员分别收集2组患者姓名、性别、住院号、年龄、糖尿病病程,手术级别、入院时静脉空腹血糖、入院糖化血红蛋白作为基线数据,统计2组患者血糖管理指标、安全性指标、经济学指标和管理效率指标。其中血糖管理指标包括:术前1d空腹血糖(术前1d-FPG)及三餐后2h平均血糖(postprandialplasmaglu-cose,PPG,术前1d-PPG)水平及达标率、术后第3天空腹血糖(术后第3天-FPG)及三餐后2h平均血糖(术后第3天-PPG)水平及达标率、出院前1d空腹血糖(出院前1d-FPG)及三餐后平均血糖(出院前1d-PPG)水平及达标率;安全性指标包括:低血糖发生率、其他不良反应发生率、降糖药物不合理使用率;经济学指标包括:住院期间降糖药物总费用、住院期间日均降糖药物治疗费用、出院时日均降糖费用;管理效率指标包括:住院天数、住院期间降糖方案调整次数、住院期间调血糖会诊次数。

1.4统计学处理所有数据均使用SPSS20.0软件进行统计分析,定量资料用x±s表示,符合正态分布的计量资料比较采用t检验,偏态分布使用秩和检验;定性资料用发生率(%)表示,数据比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围术期血糖全程管理模式建立我院围术期血糖全程管理模式采取由内分泌科医生、外科医护、内分泌专业临床药师(下称“药师”)共同组成的“医-药-护”共管模式。团队实施全程闭环管理,药师被授予降糖药物调整处方权。工作内容包含入院时高血糖患者识别,入院后3d内评估教育,术前术中术后血糖监护评估,降糖方案制定、调整,用药依从性评估教育指导,出院用药教育指导及出院后综合目标随访管理。

2.2工作程序及质量控制药师参照表1开展围术期血糖管理工作。血糖目标[4]符合围术期血糖管理专家共识推荐(FPG6.1~7.8mmol·L-1,PPG7.8~10mmol·L-1)。低血糖诊断标准:任意血糖≤3.9mmol·L-1和(或)伴有明显的低血糖症状者。

2.3患者基本情况入组143例患者,根据纳入排除标准剔除69例,最终纳入分析74例,其中药师组37例,男14例、女23例;非药师组37例,男15例、女22例。2组患者的性别、年龄、糖尿病病程、入院时静脉FPG、入院时HbA1c%、手术级别等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2.4实践效果统计分析显示:2组患者住院期间降糖药物调整次数、调血糖会诊次数、降糖药物不合理使用率间差异有统计学意义(P<0.05)。此外,血糖达标率(术前1d,术后第3天、出院时)、其他不良反应发生率、住院期间降糖药物总费用及日均费用、出院日均降糖药物治疗费用、住院时间方面药师全程管理组均优于非药师全程管理组,但差异无统计学意义。见表3~表7。

3讨论

药师主导患者围术期血糖全程管理,获得处方权,可发挥药师价值,大大提高工作效率,减轻外科医生负担。研究结果显示药师组降糖药物平均调整次数多3次、调血糖平均会诊次数少1次,住院时间缩短4d。药师主导,直接减少了需内分泌专科医生会诊次数,药师获得处方权,每日开展药学查房,药学评估、监护指导,根据病情及血糖水平及时调整方案,故药师组降糖方案调整频次更高。药师组住院时间更短,可能原因为药师全天在医院,可动态监护患者血糖情况,介入时间更早。另外药师获得处方权后,管理效率更高,术前准备时间更短,术后恢复更快。药师获得处方权,可很好贯彻落实优先使用国家带量采购品种政策,对于DRG(疾病诊断相关组,Diseasediagnosisrelatedgroup,DRG)控制有重要意义。既可控制费用,节约医保开支,又可帮助科室完成医院药事指标,为新技术、新业务、疑难病患者治疗腾空间。全程闭环管理,既包括术前术中术后,又包括出院后药学门诊随访,与内分泌科门诊的双向转诊机制。既提高了患者住院期间的疗效和满意度,又保障了患者出院后用药的依从性、安全性和有效性,也保障了药学门诊挂号就诊的可持续性。综上所述,药师主导的围术期全程血糖管理成效不劣于内分泌专科医生,该模式值得推广使用。

作者:刘杨从 樊樊 徐华丽 刘钰 杨香喻 张韶辉 郭珩 胡松 单位:1.武汉市第一医院药学部 武汉市普仁医院 湖北六七二中西医结合骨科医院,武汉康健妇婴医院