目前我国是世界上儿童皮肤疾病发病率较高的国家之一，但是我国儿童皮肤病学人才的培养方式与发达国家仍有较大差距，导致我们在儿童皮肤病学基础研究与临床治疗领域缺乏创新型人才，也迫切需要进行临床儿童皮肤病学教学改革。通过分析儿童皮肤病学教学中存在的问题，提出临床儿童皮肤病学教学改革方法，以期培养更多高素质儿童皮肤病专科人才。
关键词：
儿童皮肤病学；临床教学；教学方法
儿童皮肤病是影响儿童身心健康的多发病和常见病，对于儿童皮肤病的防治是儿科医务工作者的一项重要任务。儿童皮肤病学作为一门独立的三级学科，近年来越来越得到重视。然而，随着儿童皮肤病学的发展，其教学工作也面临诸多新的挑战。传统的教学理念和方式滞后，无法适应该学科知识快速更新的要求。加之儿童皮肤病学临床研究的专业型人才缺乏，使得临床研究裹足不前。发达国家儿童皮肤病学临床教学模式不适于我国儿童皮肤病学临床教学实际，迫切要求在新形势下寻找更好的儿童皮肤病学临床教学模式，以推动儿童皮肤病学临床研究的快速发展[1]。我院作为一所三级甲等儿童专科教学医院，承担着本科生、研究生、进修生教学以及住院医师规范化培训工作，本文从儿童皮肤病学临床教学现状着手，结合目前先进的医学教学理念，对儿童皮肤病学临床教学改革提出几点建议。
1儿童皮肤病学临床教学现状
1．1教学理念落后
目前，医学模式已经从传统的生物医学模式转变为“生物-心理-社会”模式，这就要求儿童皮肤科医生在提高医疗水平的同时，培养良好的人文素质。目前，我国儿童皮肤病学临床授课教师在授课中，往往仅从生物医学模式予以讲解，使学生在理论学习及临床实践中局限于疾病本身，忽视了患儿作为一个个体的社会属性，这势必导致学生在未来的临床工作中缺乏相应的人文关怀。
1．2教材内容与临床实际脱节
儿童皮肤病学涉及多个学科知识，且随着儿童皮肤病学基础与临床研究发展迅速，特异性皮炎、湿疹、血管瘤、血管畸形等疾病的国内外诊疗指南日新月异。然而我国当前的儿童皮肤病教材知识比较陈旧，远远赶不上儿童皮肤病学研究的更新速度。比如，目前所使用的教材中仍将激素作为血管瘤治疗的金标准，而临床早已将普萘洛尔作为血管瘤的首选治疗药物。教材内容与临床实际脱节，导致学生对于新知识、新技术缺乏认知。
1.3教师不重视学生整体诊疗思维的培养
儿童皮肤病患者在罹患儿童皮肤病的同时可能合并多种其他疾病，这就要求医生有整体诊疗思维，不能把目光仅局限在儿童皮肤病一种疾病上。然而临床教学中，带教教师多围绕本学科单种疾病进行讲解，忽视了皮肤病在多系统的损害，不利于学生整体诊疗思维的培养
1．4教学方法不合理
目前，我国儿童皮肤病学课堂教学仍主要采用“填鸭式”教学方法，以教师为中心，教师传授理论知识，学生被动接受，不利于学生主动学习和思考能力的培养。
2对儿童皮肤病学临床教学改革的建议
2．1以“生物-心理-社会”模式理念指导儿童皮肤病学教学
根据“生物-心理-社会”模式，以单一病种为载体，在临床教学中将这一理念贯穿始终。鼓励学生与社会工作者协作，参与儿童皮肤病患儿及其家长的心理救助。同时，教师在临床诊疗过程中，兼顾儿童皮肤病患儿及其家长的心理和社会因素，注意培养学生的人文素质，比如注意保护患儿隐私、对患儿及其家属态度亲切、和蔼，注意在一些慢性易复发的皮肤病诊治过程中对患儿及其家长进行心理疏导。
2．2向循证医学、整体医学教育模式转变
目前，医学已经告别经验诊疗的时代，以数据为基础的循证医学已被广泛引用于临床医学的各个领域[2]。西方国家已将循证医学作为医学继续教育的重要内容，并作为其制订诊疗指南的主要依据。我国儿童皮肤病临床治疗广泛采用美国、欧洲儿童皮肤病诊疗指南以及我国卫计委统一制订的诊疗规范，因此，带教教师应将这些诊疗指南及诊疗规范用于儿童皮肤病临床教学中，并注重培养学生的循证医学观念，让学生掌握各种循证医学方法，指导学生利用循证医学思维，在临床实践中发现问题，寻找并评价各种证据，从而指导儿童皮肤病的诊断和治疗。我科作为三级甲等医院及临床教学医院的皮肤科，在临床教学中除了向学生传授儿童皮肤病内科知识，同时安排学生进行儿童皮肤病外科及儿童皮肤激光科轮转，通过全面系统的学习，使学生掌握儿童皮肤病综合治疗原则，树立疾病的整体观念。为学生提供更多的动手操作机会，为其将来成为一名合格的儿童皮肤科医生奠定坚实的基础。
2.3采取科学先进的教学模式
在临床教学中，儿童皮肤病学带教教师要掌握专业知识，改变传统“填鸭式”教学模式，采用先进的教学模式，进一步提高教学质量。例如，可采用案例教学法[3]，案例教学法是指将所授知识融入案例中，学生通过对案例进行分析和探讨，从而掌握相关理论知识，其目的在于提高学生分析问题和解决问题的能力。选择不同的符合教学大纲要求的典型案例，让学生以案例为先导，以问题为基础，通过查阅文献、课堂讨论及课后总结，增强学生获取知识的能力。如通过引入典型病例患者，让学生通过复习、查阅文献，对疾病的流行病学、临床表现、病理学等相关检查、治疗等知识融会贯通。在有限的临床教学时间内，最大限度地帮助学生形成临床思维，为今后的临床学习与工作打下良好的基础。PBL教学法[4-5]是以问题为基础、以学生为中心、以教师为主导的教学模式。教师围绕某种儿童皮肤病的诊治提出一些问题，先让学生提前查阅与此相关的文献资料，理论授课时，教师再在课堂上讲解这些知识，引导学生就该儿童皮肤病的诊治进行讨论，通过充分的讨论提出新的问题。教师对这些新问题给予解答，再让学生提前接触临床，引导学生用所学知识解决临床问题，对于早期培养学生的临床实践能力打下了良好的基础，培养了学生提出问题、解决问题、综合应用知识的能力。综上所述，我们需要进一步改变传统教学理念、方法及模式，适应新形势下儿童皮肤病学发展的需求，为培养更多高素质儿童皮肤病专科人才、更好地服务广大儿童皮肤病患儿做出努力。
参考文献：
[1]姚志荣．儿童皮肤病的研究现状和展望[J]．上海交通大学学报，2008，28（10）：1219-1223．
[2]李幼平，姚巡．循证医学回眸与展望[J]．医学与哲学，2006，27（5）：76-79．
[3]罗丽，杨莹，胡洁，等．案例教学法应用在皮肤科临床带教中的效果分析[J]．中外医疗，2014，33（5）：113．
1需要强调的专科知识
1.1皮肤分类：众所周知，人类皮肤根据色素含量分为I、II、III、IV型，这一分型主要针对不同人种，各型皮肤均有不同的特点和美容要求，在护肤品跨国公司的产品研发中是需要全面考虑的。而在国内的护肤品行业中，主要针对国内人群，其皮肤分型大部分为II型。
护肤品行业中常用的面部皮肤分类方法：主要根据面部不同部位油脂含量，分为油性皮肤、正常皮肤、干性皮肤，及部分区域（T形区）为油性皮肤而其它部位为干性或正常的混合性皮肤[1]。这一分类方式简单易用，被广泛用于护肤品评价，许多关注护肤的消费者也熟练掌握这一分类方式。但这一分类方式仅以皮肤油脂分泌程度为基础，存在一定的局限性，具体在没有充分考虑到皮肤生理特点，如面部毛细血管扩张的程度、皮脂的分泌程度与消费者年龄和生活环境的差异，混合性皮肤也存在向其它皮肤类型转化的可能。随着统计学聚类-树形结构分析方法的使用，根据皮肤的颜色、皮肤血管系统相关的特征、油腻性、粗糙性等生理特点，有学者将皮肤类型分为6个聚类[2]，可以对外观表现相似的皮肤进行分组识别，有助于准确、客观的判定个人皮肤特征，有针对性的推荐护肤品。如果有可能，在护肤品咨询中，应该尽量的采用该聚类分型的方法。
1.2 敏感皮肤：敏感皮肤是指：客观描述有不适但没有明确的刺激症状，也不伴有免疫反应的皮肤表现，为一些非致病因素（风、热、冷水、护肤品、压力等）自身所导致的烧灼、瘙痒、刺痛、干燥、脱屑、一过性发红、红斑等不适感觉[3]。在美国52%的人群受累，且无人种差异[4]，发病率占欧洲人群的51.5%，其中男性占38.2%，女性占60%[5]。尽管敏感皮肤在国内尚无有效的流行病学调查，相信国内其发生率也不低。其发生部位以面部为主，而手足、头皮也不少见。敏感皮肤和护肤品咨询密切相关，表现为某些品牌或系列的护肤品可引起或加重敏感皮肤的临床症状，而“雅漾、薇姿”等护肤品牌也以针对敏感皮肤为其主要卖点。
敏感皮肤的发生原因有物理因素(紫外辐射、热、冷、风)、化学因素（护肤品、肥皂、水、污染）、心理因素(压力)、体液内分泌(月经周期)等[6]，当然还包括诸多的潜在条件：如年龄、基因、激素水平、皮肤干燥、人种、皮肤色素分布、解剖部位、潜在疾病、文化因素、环境因素等。因其临床表现相对轻微，目前尚未列入皮肤专业教材。
敏感皮肤发生的生理病理基础目前尚不明确，诸多研究证明，敏感皮肤不具有免疫或过敏的因素参与。敏感皮肤的患者存在皮肤“耐受阈值”的降低，从而表现出对于常见轻微刺激因素的不能耐受。监测跨表皮水分丢失率（TWEL），发现敏感皮肤TWEL升高[7]。另外，局部皮肤的感觉异常和血管扩张，可能和局部皮肤中P物质、血管肠肽等因子有关[8]。
1.3 斑贴试验：斑贴试验是皮肤专科医师的基本功之一，由于其在护肤品不良反应检测中的重要地位，有必要加以强调。其原理是将可疑致敏物质敷贴于患者皮肤上，通过皮肤吸收，由抗原呈递细胞将抗原呈递给T淋巴细胞并使之活化，诱发炎症反应。在斑贴试验结果判定中，阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除假阳性，一旦受试物除去，反应很快消失为假阳性。常见假阳性因素包括：变应原浓度高、基质反应、局部高反应性（可由于既往在试验部位致敏所致或特应性体质，光损伤性皮肤等）、胶布反应、仅判读48h而未延长、某些人工因素如搔抓等。常见假阴性因素有：变应原浓度太低、局部用药或全身紫外线照射等因素造成免疫抑制、胶带粘贴脱落、迟发反应，判读时间不够长等。 斑贴试验的中，高度怀疑化妆品等过敏而斑贴试验可疑或阴性的反应者，可以行开放试验，对患者带来的可疑过敏性物质，将原物或将其融解后滴加于前臂屈侧，让其自然扩散挥发，在30～60min内定期观察，以发现速发型接触性反应。3～4天后进行最后判读，如阴性可进行常规斑贴试验。
对于某些钟爱特殊品牌的消费者而言，担心会发生过敏反应的时候，可以考虑在使用之前，进行斑贴试验明确是否过敏，确保安全使用。
2护肤基础知识
护肤时时刻刻存在于生活细节中，包括饮食习惯、日常情绪、接触日光的时间长短等。当地自然环境、个人经济能力、周围人群的审美观点等，这些均对护肤有一定的影响。
2.1 护肤的程序：当前护肤的程序，各家护肤品公司推出的相差不多：①清洁：指去除面部分泌的皮脂、灰尘及化妆后的粉底残留等，主要利用泡沫洁面乳、香皂等完成，另外还有某些深层洁肤产品，其广告词内容主要针对毛孔内清洁，主要成分含有某些角质剥脱剂，能够在一定程度抑制毛囊角栓的形成；②基础护理：主要是润肤露及乳液等类产品；③特殊护理：网络概念为集中补充皮肤所需的水分和油脂等各种营养成分，包括精华素、日霜、晚霜、眼霜、面膜、面部按摩等；④功能性护理：主要针对皮肤的某些问题给出针对性处理的护肤品，例如色斑使用美白护理产品，有皱纹或为了预防皱纹出现可以采用紧肤产品、抗皱成分，预防皮肤光老化给予含维生素E、左旋维生素C及其他具有抗氧化作用的产品，防止紫外线引起光老化的防晒霜及乳液等。当然，目前护肤品中也某些将功能性护理充分结合，如同时具有防晒保湿抗氧化作用的护肤品也不少见。
2.2 护肤品成分及作用机制：护肤品由基质和活性成分组成，其中基质主要由水、油（脂肪族化合物，如硬脂酸、十六醇、十八醇等）、乳化剂组成。在基质里添加不同的护肤成分，就形成不同的护肤产品。早期护肤品主要是油脂类（动物油，植物油，矿物油）产品，具有保湿润肤的作用，但外用后油腻感明显。而由于乳化剂的作用，使水和油融合，形成“油包水”乳膏针对干性肤质；“水包油”乳液，对油性皮肤适用。添加的功能性成分可以归结为：抗氧化成分，包括维生素E、维生素C、烟酰胺、辅酶Q等成分，有助于清除皮肤内代谢产生的自由基，缓解自由基导致的损害；美白成分，通过影响黑素合成的关键酶酪氨酸酶活性而抑制黑素细胞产生黑色素，如曲酸、熊果苷、甘草黄酮、鞣花酸等，氧化锌或二氧化钛等能阻挡紫外线而使紫外线诱导黑色素合成增加的可能变小；抑制炎症作用，如甘草查耳酮、碧罗芷、洋甘菊等能在一定程度抑制炎性因子的释放。
[参考文献]
[1]Lopez S, Le Fur I, Morizot F, et al. Transepidermal water loss, temperature and sebum levels on women's facial skin follow characteristic patterns[J].Skin Res Technol，2000，6(1):31-36.
[2]刘 玮，赖 维，王学民主译.美容皮肤科学[M],3版.北京：人民卫生出版社，199：24-33.
[3]Marriott M,Holmes J,Peters L,et al.The complex problem of sensitive skin[J]. Contact Dermatitis,2005, 53:93-99.
[4]Jourdain R, de Lacharriere O, Bastien P,et al. Ethnic variations in self-perceived sensitive skin: epidemiological survey[J].Contact Dermatitis，2002，45:162-169.
[5]Willis C M,Shaw S,de Lacharriere O,et al.Sensitive skin: an epidemiological study[J]. Br J Dermatol. 2001,145:258-263.
[6]Misery L,Myon E, Martin N，et al. Sensitive skin: psychological effects and seasonal changes[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21:620-628.
[7]Seidenari S, Francomano M, Mantavoni L. Baseline biophysical parameters in subjects with sensitive skin[J]. Contact Dermatitis，1998，38:311-315.
关键词：全科医师；转岗培训；皮肤科教学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0085-02
为提升公共卫生服务能力，近年来我国大力开展全科医生转岗培训。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行1～2年的转岗培训，培训结束后通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册成为全科医师或助理全科医师。转岗培训对于提高基层全科医生整体素质和提高医疗服务质量具有重要意义。皮肤疾病种类多，患者多，是全科医师培训的基本学科之一。重庆医科大学附属第一医院皮肤性病科，常年承担全科医师培训任务。下面浅谈一下我们对于转岗培训的教学经验。
一、明确培训目标及其定位
转岗培训医师均为来自基层的年轻医生，基础知识及临床经验均较薄弱，且每个科的转岗时间短。培训要求就必须与规培医师、本科实习生不同，力求实际而实用，让转岗医师可以现学现用[1]。具体而言，培训目标有三个层次，一是掌握皮肤科最常见疾病的诊疗包括急性荨麻疹、接触性皮炎、湿疹、带状疱疹、丹毒、轻型药疹六种多发皮肤病；二是熟悉皮肤科常见疾病的分类、诊断及基本的处理原则，如过敏性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性疾病，可以正确推荐患者到相应的专科进一步治疗；三是了解皮肤科急危重症的紧急处理方法，为转诊争取时间，如急性荨麻疹伴喉头水肿、重症药疹。
二、制定培训计划
皮肤科的转岗培训仅1～2月，在短期内要达到培训目的必须有完善的培训计划，并形成书面的制度，专人负责执行。我科从入科教育、临床培训到出科考核均制定了配套的培训制度。
1.入科教育。基层年轻医生对综合医院的管理条例不熟悉，新的转岗医师到岗后由住院总医师统一进行入科教育，帮助他们尽快适应新的环境，并了解培训期间需要达到的目标。具体包括病例书写规范、核心制度、考勤制度及请假制度等。良好的入科教育等同于良好的开头，让转岗医师意识到科室对他们的重视，也增强了他们的自律性。
2.带教老师实行导师制。我科实行“1+1”的培训模式，即一个老师带一个转岗医师[2]，由每组的责任医师担任，每个转岗医师在老师的指导下管理2～3张床位。带教老师带领转岗医师收治新病人，指导他们如何询问病史、专科查体、初步诊断、进一步的实验室检查、开具医嘱以及修改病历，每一步力求养成规范的诊疗习惯。
3.临床知识培训。转岗医师的基础知识掌握尚不扎实，制约了其临床诊疗水平的提高。如何在有限的时间内尽量提高其基础知识，增强临床能力呢？第一，以五年制本科教材《皮肤性病学》为基本学习资料，重点要求掌握六大常见皮肤病的基础知识，其次熟悉皮肤科总论内容、基本操作，最后了解其他常见皮肤病的诊疗原则，让转岗医师的学习主次分明。第二，收治新病人是最好的学习过程。在这个过程中，要求转岗医师学会如何描述皮疹，总结临床表现的特点，及主动分析该疾病可能的分类，进而做出初步诊断并完成病历的书写，要求老师务必讲解治疗原则，并就具体用药进行分析，让转岗医师知其然也知其所以然，每个新病例争取能吃透掌握，培养其分析、判断的临床思考能力。同时新病人尽量选择要求掌握的六大病例，使教学能够真正理论联系实际。第三，分配病房、门诊的学习实践。病房、门诊各两周至一月，病房做相对系统、规范的培训，门诊病人多，可学习更多种类的常见皮肤疾病。这样转岗医师能在短时间内丰富临床知识。第三，参加科里每周一次的小讲座。由住院总医师拟定出相对基础的专题讲座，涉及基本皮疹的认识、皮肤科常用药物、常见皮肤科急诊的处理、基本操作的规范等，由科里的老师轮流举行讲座。第四，参加科里的教学查房、疑难病例讨论，锻炼转岗医师的临床思维能力，学习专家教授严谨求实的风格。
4.操作技能培训。全科医师主要服务于社区，学习内容要求具有普遍性、可操作性，因此操作技能的培训也十分必要[3]。要求掌握的操作包括换药、封包、皮损内注射、局部封闭、切开引流，这些操作简单实用，在社区医院也可开展。每个转岗医师都要把每项操作在老师指导下独立完成，出科时选取其中两项进行考核。我科同时开展了皮肤外科和激光美容，转岗医师可以参观手术及激光操作，了解基本的皮肤肿瘤手术治疗规范、术后随访要求、激光美容的适应症、激光美容的护理要求等，让他们对皮肤肿瘤、激光美容有正确的认识，在以后的基层工作中能够正确引导普通大众。
5.医德医风教育。医师的培养既要有技术上的指导，更要兼顾医德医风的教育。带教老师不仅要在临床知识上“传道授业解惑”，也要让转岗医师感受到优秀的医学人文知识的熏陶。这就要求带教老师自身要有高尚的品德和崇高的职业道德，爱护病人，爱岗敬业。要求转岗医师意识到看病不止是在“看疾病”，更重要的是在“看人”，学会角色互换，积极有效地与患者沟通交流。在整个诊疗的每一个环节中都要体现出服务意识、人文关怀。
6.出科考核。培训结束前，由教学助理出题，包括基本理论知识问卷、大病例2份以及操作技能考核。考核资料留档，考核合格者方能出科进入下一科室培训。做到有始有终，保证整个转岗培训的质量[4]。
三、转诊关系的建立
全科医师的作用，不仅是在基层对常见疾病做出第一时间的诊治，同时能起到基层医院和综合医院的桥梁纽带作用，引导患者选择正确的专科进一步诊疗，节省患者求医问药的时间和精力。我科作为培训基地，不仅提供短期学习机会，更希望保持长期合作，成为基层医师的后盾。因此，在培训结束时，我科会给转岗医师留下带教老师及科室的通讯录，为他们转诊患者提供便利，患者在我科治疗结束后需要随访时可再回到社区随访。这种新模式的建立可更好地服务基层，服务大众，也是我国未来医疗发展的趋势，值得进一步探索。全科医师转岗培训是培养合格的基层医师及提高基层医疗服务质量和加强基层医疗安全的重大举措，对保障全民健康具有重大意义。培训科室应拟定切实合理的培训目标，严格执行培训计划，使得转岗培训落到实处，长期有效运转，真正为基层输送优秀的全科医师。
参考文献：
[1]张学思，刘其礼，张少华，等.以需求为导向的全科医生转岗培训课程体系的构建思路[J].中华全科医师杂志，2011，14（31）：3599-3601.
[2]董靖竹，张东华，周佳.全科医师转岗培训指导教师制度的探索与实践[J].中国医院，2013，（6）：59-60.
[3]李春芳，李雪兰.全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会[J].中国医学教育技术，2013，27（1）：108-110.
一、皮肤科患者的特点
1、婴儿患者特点。婴幼儿患者多起病急，发展快，情绪多不稳定，容易紧张、哭闹、烦躁，再加上对医务人员、医疗和护理操作、住院环境的恐惧感，一般不会主动配合治疗、护理，这样对疾病的疗效会产生严重的负面影响。因此针对不同年龄的患儿，在多种因素的不良刺激下所表现的种种现象，这就要求护士必须具备健康的身体、扎实的理论基础、娴熟的操作能力、敏锐的观察力与患儿家属建立良好人际关系的能力、优良的品格等。
2、重症皮肤病患者特点。重症皮肤病起病急，表现为全身皮肤出现水肿、红斑、水疱、表皮松懈、坏死并大面积剥落呈大片糜烂渗出、如“烫伤”样表现，造成大量体液丢失，引起全身感染，甚至危及生命。医护人员要了解患者的不同心理特点，因人施护。以亲切诚恳的语言消除病人的顾虑，对病人进行心理疏导；以和蔼的态度，关心和体贴患者，取得患者的信任，经常巡视病房与病人多交谈，讲解疾病的一些小常识、饮食注意事项等。尽可能地为病人多做一件事，多给一些方便，多给病人一片热心，为病人分忧解难，使患者充满战胜疾病的信心。
3、急诊患者的特点。急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点。过敏性休克病人入院时，抢救必须是争分夺秒，时间就是生命。要迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅，及时给予氧气吸入、皮下注射肾上腺素，防止喉头水肿发生。要培养护士具有娴熟的抢救技术与有条不紊的工作程序，忙而不乱，准确无误，迅速有效地抢救技术是配合抢救以挽救病人生命的重要前提。
4、性病患者的特点。性病患者在精神上和心理上充满了痛苦、恐惧和懊悔。往往对自己的病情难以启齿，羞于就医。在院外自行乱用药物，害怕无法治愈及病情反复。护理人员在性病患者面前应自信、技术熟练、热情，令患者感到亲切、可信、有依靠感，要求护理人员仪表大方、端庄，举止稳重，谈吐适度；病人在悲哀、孤独甚至恐怖时，最怕受到冷遇，因此，护理人员态度要温和，语言诚恳，对他们不要歧视，不要厌恶，应给病人一种亲切感；对行走不便的患者可协助一些生活护理，如打饭、打开水等，使他们感到生活没有抛弃他们。医护人员要取得患者的主动配合，以便协助诊治和追踪传染源，要为患者的发病情况保密，要给与患者自我思想改造和悔过自新的机会，增加病人心理健康意识，减轻思想压力，增强战胜疾病的信心。
5、老年病患者特点。老年皮肤病患者增多，且伴随多种内科疾病。如呼吸、心血管、消化、肿瘤系统疾病等。因此，要求护士掌握全面的医学知识，具备娴熟的护理技能，并且耐心、细致、勤于观察，善于观察，善于发现病情变化并及时处理。老年人病情变化急骤且复杂，要求护士具备扎实的基础知识及专业技术，要有较强的责任心，病情观察细致、全面、及时、准确，具有熟练的应急能力，准确使用各类急救器材及药品，有效的做好急救工作，为抢救患者赢得宝贵时间。老年人各脏器储备功能明显减退，免疫力地下，一旦发病或因用药不良会使病情恶化，护士应把预防发症作为护理重点。
二、皮肤科护理工作特点
1、基础护理量大。护士除了每天进行常规的护理外，要为病人抹药、封包、湿敷、煎药、照光等。对于皮肤大面积破溃、糜烂和溃疡的重症患者，不仅体无完肤，而且血脓淋漓，恶臭阵阵，护士常常需要近距离的操作。要求护士具有吃苦耐劳、不怕脏、关心体贴病人及强烈的爱心，才能做好基础护理工作。
2、治疗多。皮肤科除常规治疗外，还拥有大量的光疗仪器辅助治疗，同时也要求护士掌握其基本操作程序及相关的维护知识，治疗前需要给患者进行宣教，取得患者的配合，告知患者光疗前后的注意事项。
3、静脉穿刺难度大。由于皮肤科病人的疾病特点，决定了这类病人经皮肤静脉穿刺条件非常差，所以对皮肤科护士要求有过硬的静脉穿刺技术。
4、健康教育特殊性。由于皮肤病患者治疗中疗效欠佳、病程长、康复慢，需要终身治疗，对医护及治疗效果不满意，所以健康教育尤为重要。护士需要具备专科知识理论，善于沟通，建立相互信任、相互尊重的良好的护患关系，以改善病人情绪、提高病人对治疗的依从性，从而提高教育的可信度，使健康教育达到预期的目的。患者经住院治愈或病情缓解出院，此时患者最担心的问题是疾病复发。此时应从宣传教育入手，引导患者，增强患者的自信心。首先讲解预防皮肤性病复发的有关知识，根据病情注意饮食调节、劳逸结合。禁食辛辣油腻食物，不要饮酒，吸烟。保持乐观的情绪，增强体质，预防感冒，定期到医院检查。
三、皮肤科护士应具备的素质
一、皮肤科患者的特点
1、婴儿患者特点。婴幼儿患者多起病急，发展快，情绪多不稳定，容易紧张、哭闹、烦躁，再加上对医务人员、医疗和护理操作、住院环境的恐惧感，一般不会主动配合治疗、护理，这样对疾病的疗效会产生严重的负面影响。因此针对不同年龄的患儿，在多种因素的不良刺激下所表现的种种现象，这就要求护士必须具备健康的身体、扎实的理论基础、娴熟的操作能力、敏锐的观察力与患儿家属建立良好人际关系的能力、优良的品格等。
2、重症皮肤病患者特点。重症皮肤病起病急，表现为全身皮肤出现水肿、红斑、水疱、表皮松懈、坏死并大面积剥落呈大片糜烂渗出、如“烫伤”样表现，造成大量体液丢失，引起全身感染，甚至危及生命。 医护人员要了解患者的不同心理特点，因人施护。以亲切诚恳的语言消除病人的顾虑，对病人进行心理疏导；以和蔼的态度，关心和体贴患者，取得患者的信任，经常巡视病房与病人多交谈，讲解疾病的一些小常识、饮食注意事项等。尽可能地为病人多做一件事，多给一些方便，多给病人一片热心，为病人分忧解难，使患者充满战胜疾病的信心。
3、急诊患者的特点。急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点。过敏性休克病人入院时，抢救必须是争分夺秒，时间就是生命。要迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅，及时给予氧气吸入、皮下注射肾上腺素，防止喉头水肿发生。要培养护士具有娴熟的抢救技术与有条不紊的工作程序，忙而不乱，准确无误，迅速有效地抢救技术是配合抢救以挽救病人生命的重要前提。
4、性病患者的特点。性病患者在精神上和心理上充满了痛苦、恐惧和懊悔。往往对自己的病情难以启齿，羞于就医。在院外自行乱用药物，害怕无法治愈及病情反复。护理人员在性病患者面前应自信、技术熟练、热情，令患者感到亲切、可信、有依靠感，要求护理人员仪表大方、端庄，举止稳重，谈吐适度；病人在悲哀、孤独甚至恐怖时，最怕受到冷遇，因此，护理人员态度要温和，语言诚恳，对他们不要歧视，不要厌恶，应给病人一种亲切感；对行走不便的患者可协助一些生活护理，如打饭、打开水等，使他们感到生活没有抛弃他们。医护人员要取得患者的主动配合，以便协助诊治和追踪传染源，要为患者的发病情况保密，要给与患者自我思想改造和悔过自新的机会，增加病人心理健康意识，减轻思想压力，增强战胜疾病的信心。
5、老年病患者特点。老年皮肤病患者增多，且伴随多种内科疾病。如呼吸、心血管、消化、肿瘤系统疾病等。因此，要求护士掌握全面的医学知识，具备娴熟的护理技能，并且耐心、细致、勤于观察，善于观察，善于发现病情变化并及时处理。老年人病情变化急骤且复杂，要求护士具备扎实的基础知识及专业技术，要有较强的责任心，病情观察细致、全面、及时、准确，具有熟练的应急能力，准确使用各类急救器材及药品，有效的做好急救工作，为抢救患者赢得宝贵时间。老年人各脏器储备功能明显减退，免疫力地下，一旦发病或因用药不良会使病情恶化，护士应把预防发症作为护理重点。
二、皮肤科护理工作特点
1、基础护理量大。护士除了每天进行常规的护理外，要为病人抹药、封包、湿敷、煎药、照光等。对于皮肤大面积破溃、糜烂和溃疡的重症患者，不仅体无完肤，而且血脓淋漓，恶臭阵阵，护士常常需要近距离的操作。要求护士具有吃苦耐劳、不怕脏、关心体贴病人及强烈的爱心，才能做好基础护理工作。
2、治疗多。皮肤科除常规治疗外，还拥有大量的光疗仪器辅助治疗，同时也要求护士掌握其基本操作程序及相关的维护知识，治疗前需要给患者进行宣教，取得患者的配合，告知患者光疗前后的注意事项。
3、静脉穿刺难度大。由于皮肤科病人的疾病特点，决定了这类病人经皮肤静脉穿刺条件非常差，所以对皮肤科护士要求有过硬的静脉穿刺技术。
4、健康教育特殊性。由于皮肤病患者治疗中疗效欠佳、病程长、康复慢，需要终身治疗，对医护及治疗效果不满意，所以健康教育尤为重要。护士需要具备专科知识理论，善于沟通，建立相互信任、相互尊重的良好的护患关系，以改善病人情绪、提高病人对治疗的依从性，从而提高教育的可信度，使健康教育达到预期的目的。患者经住院治愈或病情缓解出院，此时患者最担心的问题是疾病复发。此时应从宣传教育入手，引导患者，增强患者的自信心。首先讲解预防皮肤性病复发的有关知识，根据病情注意饮食调节、劳逸结合。禁食辛辣油腻食物，不要饮酒，吸烟。保持乐观的情绪，增强体质，预防感冒，定期到医院检查。
三、皮肤科护士应具备的素质
[关键词] 医学美容；美容皮肤科学；教学
随着生活水平的不断提高，人们追求美的意愿日益加深，在我国医学事业迅猛发展的推动下，20世纪末“医学美容专业”应运而生，且发展势头强劲；与其相应的美容医学教育体系也随之建立。美容皮肤科学是研究皮肤的机构及各部位作用、肌肤容颜的美化等知识的新兴学科[1]。医学美容开展的美容项目大多与皮肤密切相关。因此，美容皮肤科学是医学美容专业中非常重要的一门专业课。本文结合医学美容专业理念、美容皮肤科学的学生特点及教学经验，总结、分析教学现状并初步探讨如何提高该课程的教学质量。
1.关于医学美容
尽管医学美容经过了近20年发展，还有很多人分不清生活美容和医学美容。生活美容是指运用化妆品、保健品和非医疗器械等非医疗性手段，对人体所进行的皮肤护理、按摩等带有保养或保健型的非侵入性的美容护理。生活美容是我们日常生活中自己能做，或到美容院可以让美容师操作的护理性工作。医学美容是通过医学手段，包括药物、仪器及手术等，以达到改变人体外部形态、色泽及部分改善其 生理功能，增强人体外在美感为目的，而进行的一系列的治疗。医学美容和生活美容区别较大[2]，其根本点是，凡有一定创伤的美容治疗，一定是医学美容的范畴，而医学美容在我国要医疗机构才能开展。除了动刀子的项目，还有好多治疗也需要医生来操作（比如激光、注射、光子等），都是属于医学美容的范畴；应该在专业医生的指导下或直接接受专业医生的治疗。因而，对医学美容人才更要加强基础知识学习和技术操作培训，进行统一规范的学习，为今后从事专业工作打下坚实的基础。在高等医学院校开设医学美容专业非常必要。
随着医学的发展以及人们认识水平的提高，医学美容理念也不断更替；近来顺势医学美容渐渐崭露头角，而之前广受喜爱的微创医学美容悄然淡出。尽管微创医学美容创伤小，但由于创伤面的存在，患者接受存在一定的心理负担。而顺势医学是从微角度来研究人体的，采用微小剂量修复人的自愈系统，从而达到美容的目的，无毒无副作用，且有高效、快速的特点。
所以，医学美容理念的不断更新，对医疗美容人才及其培养都提出了更高的要求。
2.关于美容专业学生
医学美容专业是应运市场需求而形成的一门专业，故应本着遵循高等教育和人才培养规律，同时必须紧跟市场需求，以职业岗位所需知识和能力为导向，培养学生的知识、能力、技能。但一部分医学美容专学生对专业前景没有清晰认识，对个人职业走向没有明确目标；多数同学认为所学专业不重要，再加上高考成绩普遍不高，大学课程的学习难度较大，厌学情绪较为严重。面对这样的学生，我们要积极调整心态，尽可能激发学生学习热情，促进其主动性的学习。个别医学美容专业毕业生出现了无法找到合适自己位置的情况，也大大影响了在校学生的学习兴趣；究其原因主要是目前的美容医学的教育培养体系和医疗体系尚未完全成熟，许多问题有待解决完善[3]。面对这样的情况，在教学中就应该尽可能激发学生的学习兴趣。
3.关于皮肤美容科学教学
3.1选择合适教材，精炼教学内容
教材是教师教和学生学的主要凭借，是教师进行教学，搞好教书育人工作的具体依据，是学生获得系统知识、发展智力、提高思想品德觉悟的重要工具。学生系统掌握知识，一般是从对教材的感知开始。因此，教学中的首要问题就是选择合适的教材。目前，医学美容专业的美容皮肤科学课时较少，而教材内容多，教师应正确理解教材，准确把握教材，创造性地使用教材，教学时应围绕培养实用型人才的目标，对教材进行认真分析，精炼教学内容。教师的备课过程，就是在熟悉教材、掌握内容及相关边缘学科知识的基础上，把教材内容进行合理的归纳总结，抓住关键 、突破重点 、化解难点，这样才能在课堂教学中做到运筹帷幄、游刃有余。教学内容应强调其桥梁作用，突出专业特点。通过对教材内容的总结、精炼，一方面易记易懂易掌握，减轻了学生的学习负担，另一方面，增强了教学的趣味性，提高了学生的学习兴趣 。
3.2培养教师创新意识，提高教师专业素质
近年来由于医学美容专业在本专科设置的普及，皮肤美容科学教学模式及教学内容的不断创新；而部分教师缺乏医学美容专业的教学经验，在教学模式和教学内容上往往与医疗专业雷同，并且对美容专业知识了解甚少。在教学中仅仅介绍皮肤病诊治知识，而不能将美容皮肤学知识和临床的美容操作技术有机地结合起来，不能充分体现医学美容专业的美容皮肤学特点；在一定程度上影响了实用型美容人才的培养。 因此，医学美容专业的美容皮肤科学教师应将美容皮肤科学与临床医学美容学紧密联系起来。在教学模式和教学内容上适应医学美容专业的发展，为培养有坚实的基础理论知识，良好的专业素质，熟练的美容操作技术的高层次美容人才积累足够的知识储备。
3.3激发学习兴趣，培养专业责任
许多医学美容专学生对专业前景没有清晰认识，认为所学专业不重要，再加上大学课程的学习难度较大，遂有一定厌学情绪。面对这样的心态，在教学中就应该尽可能激发学生的学习兴趣。兴趣可促进主动性的学习， 对培养独立思考、动手能力有重要作用。一个人的学习积极性的提高， 对周围同学也起着潜移默化的影响，同时推动班级学风的良性增长[4]。我们要在教学中不时插入与美容行业相关的知识或者实际应用，比如讲到痤疮，将医学美容涉及的清痘、护理及一些热门疗法讲述，这些都有利于激发学生的学习兴趣。在整个授课过程中，还要不断利用各种机会和学生沟通，激励他们建立自信、打好专业基础，并不时补充最新美容专业进展，培养他们的专业责任和素养。
3.4优化教学方法，保证教学质量
在现有的皮肤性病学经验基础上，不断探索适合于医学美容专业学生特点的教学方法。对部分内容进行改革：适当减少疾病治疗的课时，增加美容、护理、预防的比重。充分发挥教师主导、学生主体作用，不仅注重课堂讲授，也重视课前课后两个阶段。每次课预告下次课的重难点及预习目标，要求学生写出提纲式预习报告。课堂运用多媒体课件、标本、模型等多种手段教学，部分内容可采用学生先试讲，教师更正、补充的方式，以使学生变被动为主动，更加重视所学内容，有利于理论知识的巩固。下节课开始时要进行以复习为目的的课堂提问；不定期要求学生查阅资料，了解某些皮肤病知识的美容应用。这样的方式既调动了学习积极性， 强化了理论知识，又保证了教学质量。
3.5 改革教学手段，重视多媒体课件
美容皮肤科学内容以形态学为主，皮肤的组织学及各种皮肤损害特征，是认识和诊断各种皮肤性病的基础。但这些内容相对抽象，如果采用传统叙述教学法，学生难以真正理解，只是对书上的描述死记硬背，根本谈不上诊断和应用，渐渐就会产生乏味，失去学习兴趣。教师应充分利用多媒体技术的优势，直观、生动、准确地展示皮肤的组织结构及各种皮肤损害，使学生在轻松愉快的氛围中掌握知识。例如：皮肤病中常见的带状疱疹，临床表现时，由于带状疱疹的发病部位及皮损的分布与受累的周围神经相关，但学生对于周围神经的名称和相应支配区域较模糊，而使用多媒体教学，采用多幅图片，播放不同发病部位及轻重不同的皮肤损害，同时直观地将受累神经及其所支配的皮肤区域清楚的表现出来，使教学直观化、具体化，解决了单用语言不易表述清楚的内容，提高了学习兴趣。
另外，教师良好的师德及幽默的语言都可以拉近与学生的距离，增强学生对专业基础课学习的热情。
总之，医学美容专业是一门飞速发展的新兴学科，学好皮肤美容科学在培养一个合格的医学美容人才中十分重要。我们应该探讨出一套合适的教学模式，以期良好的教学效果，为将来培养合格的医学美容人才做努力。
参考文献
[1]何黎.美容皮肤科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2011，1-2.
[2]何黎，邹菥.皮肤医学美容新理念[J].实用医院临床，2013，10（1）：43-44.
1.1一般资料
将2013年住院实施风险管理的高危压疮中风患者71例设为观察组,其中男41例,女30例；年龄43~91岁;住院天数11~71d,平均住院(45.20±19.12)d；Branden评分(13.15±4.52)分。将2012年高危压疮中风患者50例设为对照组,其中男31例,女19例;年龄41~89岁；住院天数15~87d,平均住院(42.53±18.34)d；Branden评分(12.93±5.13)分。两组患者在年龄、性别、住院天数、Branden评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：长期卧床、瘫痪、强迫、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁其中任意一项且Branden评分≤16分的中风患者。
1.2方法
对照组按压疮护理常规进行护理,观察组在此基础上实施压疮风险管理,具体如下。
1.2.1患者压疮高危因素评估与筛查
根据Branden量表［2］内容和脑卒中患者特点确定脑卒中患者压疮危险因素为：长期卧床瘫痪、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁。责任护士在患者入院2h内应用Braden量表进行评分,检查患者皮肤,完成初次筛查评估。住院期间患者出现任意一项压疮危险因素,随时应用Braden量表进行评价。患者Braden评分≤16分,有发生压疮的危险［3］,填写高危压疮报告表上报。分值越小,发生压疮的危险性越高。
1.2.2护理人员压疮相关知识培训
将压疮发生的基础理论及护理方法(例如：气垫床、减压敷贴的使用等技能)纳入护理人员“三基”考核。采用参加压疮管理培训班、专项技能训练、个案分析等方式,进行脑卒中患者危险因素识别、Branden评分表使用、压疮防护方案设计、压疮的分期与治疗等知识培训。
1.2.3制订个体化压疮预防护理方案
压力是发生压疮的最主要因素,因此减压是压疮预防的关键［4］。①通过减压设备联合减压敷料解除压疮高危脑卒中患者局部压力。Branden评价≤16分的脑卒中患者,使用气垫床全身减压,同时在骶尾部、肘部、足跟、大转子等骨突出部位,使用水胶体敷料保护皮肤。强迫患者再给予局部减压,例如：棉圈、气圈等。患者半坐卧位时上半身抬高不超过30°,避免骶尾部的剪切力。②皮肤护理。脑卒中患者因吞咽困难影响进食、二便失禁等导致皮肤抵抗力差,更易受损。按照常规做好患者基础护理,静脉输注白蛋白后,将瓶内余液加生理盐水等比例稀释后涂抹在骶尾部、髋部等压疮易发部位,轻轻按摩至吸收。白蛋白可以改善微循环,有利于组织的再生和修复［5］,增加局部免疫功能。③个体化确定患者翻身时间,避免长时间的卧位或坐位。使用气垫床患者一般每4小时翻身1次［6］,夜间适当延长。患者更换后观察皮肤情况,无压疮为有效,如无效则将间隔时间缩短30min再次评价,至有效为止。不能自主翻身的患者使用中单协助,2名护士站立在病床两侧,抓住中单同时抬起患者移动,避免拖、拉、推等摩擦力损伤皮肤。④针对脑卒中患者压疮危险因素采取有效的治疗措施,控制或消除其对患者的影响,例如：大小便失禁患者正确使用吸水垫、一次性接便器、接尿器,局部皮肤涂抹护肤剂,必要时遵医嘱留置尿管,保持会皮肤清洁干爽；低蛋白血症患者静脉输注白蛋白、血浆等改善营养状态。
1.2.4分层次动态质量管理
建立完善高危压疮患者识别与上报制度、护理流程和高危压疮护理质量考核标准等,成立护理部压疮质量控制组－病房压疮管理小组－责任护士三级质量控制体系,明确各级人员职责。①责任护士及时正确评估患者,发现高危患者立即报告护士长,并告知患者及家属压疮的危险因素、危害和预防措施,取得患者及家属的理解与配合。实施个体化压疮预防护理方案,动态观察患者病情和皮肤情况,评分在13~16分的中风患者,责任护士每天检查患者皮肤,每周应用Braden量表评分1次。评分≤12分的患者,每班检查并交接患者皮肤,每周应用Branden量表评分2次。填写压疮预防观察记录表,根据患者Braden评分、病情进展和皮肤情况及时修订护理方案。②护士长组织科室压疮管理小组对高危压疮患者进行个案讨论,制订个体化预防护理方案,填写高危压疮报告表,24h内上报护理部。每日跟进察看预防措施的执行情况,进行动态管理。③护理部接到高危压疮报告表24h内访视高危患者,检查患者Branden评分、方案的制订和落实情况。以后每周检查1次,进行全程监控。
1.3评价标准
压疮护理质量包括Branden评分工具使用情况、患者及家属压疮防护知识知晓情况、压疮防护方案是否个体化、措施落实情况、患者舒适度5个方面,满分100分。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组患者的压疮发生率低于对照组(P<0.05),压疮护理质量高于对照组(P<0.01)。
3讨论
3.1实施风险管理有效降低了脑卒中患者的压疮发生率
预防是避免压疮发生的主要手段。识别脑卒中患者压疮的危险因素,对存在危险因素的脑卒中患者采用Branden量表评分,能及早发现高危压疮患者,有重点地实施压疮护理。责任护士遵循评估－制订个体化方案－实施与观察－修订方案－实施的持续改进模式,进行动态的、综合性的观察与护理。使用气垫床患者每4小时翻身1次,能减轻受压部位的皮肤压力,改善血流量,降低压疮发生的危险,减轻护士的工作量,从而减少了频繁翻身对患者病情和睡眠的影响［5-7］。根据患者更换后皮肤情况确定翻身间隔时间,避免了机械执行同一标准而损伤患者皮肤,预防措施更加合理有效。水胶体敷料含有凝胶成分,能加快受压部位的血液循环、改善局部充血状况,起到屏障作用,预防压疮的发生［8］。综合考虑患者的病情、营养、皮肤等因素制订的压疮防护方案,满足了患者个体化需求。
3.2实施风险管理提高了脑卒中患者压疮护理质量
