中医皮肤病隶属于中医外科学。就108课时的中医外科学而言，皮肤病一般只占24课时，课时较西医皮肤性病课程更是少之又少。而卫生部“十二五”规划教材皮肤章节达到31节，教学中必须有所取舍，无法面面俱到。我们选择临床常见病，具有中医药诊治特色的疾病着重讲解，譬如带状疱疹、湿疹、银屑病、痤疮等，而性传播疾病则是另立选修课模式，学生根据兴趣选择。讲解的疾病就力图讲透彻、讲清晰，更重要的是强调对专科临床思维的训练。课程中的病案都是来源于临床诊治的真实患者，譬如住院的带状疱疹病人。一方面可以掌握详实的信息，对于患者的病史、实验室检查、皮损及舌苔的照片都有第一手资料；其次因为有自我参与的诊疗经过，对病情变化及用药过程的理解更加深刻。选择的病案也有层次之分，以临床典型的病案进行启发教学，对于非经典表现的则归属于某一疾病的病情演变或其他分型中，不作为主要讲解。
2案例教学的模式
案例式教学的模式遵循“提出问题—分析问题—解决问题”的程式展开。在进行具体疾病讲解前，要求学生进行一定的预习。病例首先以文字的方式告知患者的一般资料、现病史、既往史、个人史、中医刻诊和专科检查；其次以多媒体展示皮损图片和舌苔表现；最后提供需要进行的实验室检查，这属于提出问题阶段。下一步进行分析问题，首先进行主证和次证分析以形成对病机的归纳，进而判定中医证型；其次阐释该病的西医学认识，并通过对专科阳性体征和实验室检查异常结果的分析，提出中西医诊断。在提出诊断后则进入解决问题阶段，就本病例讲解临床的中西医治疗，并向学生展示治疗过程中皮损的变化情况，以让学生有一个动态观察病情演变的过程。最后对本病的其他表现和相关问题进行探讨。
3案例教学的核心内容
中医皮肤病案例教学的核心价值在于两方面。一是提高对疾病的诊断能力，二是强化专科的中医临证思维。皮肤病的直观性，使得基于皮损形态学的理解尤其重要，教学中根据皮损图片进行专科检查分析时，我们要求学生参与，进行分组讨论与回答。首先区分原发性皮损、继发性皮损，然后根据皮损的颜色、大小、厚薄、部位、症状等逐层剖析，并对每一幅图片配以详细的注释，将直观图片和理论文字两方面结合，以加强对疾病皮损的认识。专科中医思维的培养不足是传统教学模式的软肋，案例式教学可以弥补这一方面的缺陷。传统教学按照病因病机、临床表现、辨证论治的程式进行理论灌输，其知识系统性更强，但和中医思维模式却不尽相同。象思维法是中医病机认识论的思维基础，临证时采用“司外揣内”“取类比象”“以譬尽意”等具体方法来收集信息，进行审证求因、审因论治。皮肤科尤其强调局部辨证，这一点较其他各科更为突出，所谓“有诸形于内，必形于外”，这也提示我们要注重局部辨证和整体辨证相统一的原则。譬如我们以“右胁肋部水疱疼痛3天”为主诉的患者案例进行教学。资料展示后进行主证分析，局部疼痛提示火毒郁结，气血运行受阻，不通则痛；右胁肋部灼热、水疱成簇乃是肝经所循之处，湿热交蒸，热不得外越，湿不得下泻，湿邪与郁热蒸于肌肤而成。综观主证，审证求因，病位当责之于肝，病性则当从郁、从火、从湿入手。次证分析患者胁肋灼热胀痛乃因肝经布两胁，肝失疏泄、气机不畅所致；心烦为肝经郁火，上扰心神而成；口苦为火邪内郁，肝气不舒，肝胆之气被抑；咽干、便干、溲赤乃邪热化火灼伤营血所致；舌红、苔黄腻，脉弦滑数亦符合肝经湿热之判断。至此可归纳病机为情志内伤，肝失疏泄，气机不畅，久而化火，湿邪与郁热蒸于肌肤而成。以上可以体现出中医审证求因的细化过程，以帮助学生建立起中医辨治思维的体系。
4案例教学的成效与挑战
从字面意思上来讲，偱证医学指的是临床中遵循科学证据的医学。由于其核心主旨是证据，所以特别强调在严谨的证据之下做出科学的医疗决策，证据获得的方式是由一系列的经过科学印证的研究方法来传播的。偱证医学所包含的内容广泛，其一系列的方法论中，包含着立项、采集数据、对数据的统计分析以及最后的得出结论。偱证医学在临床应用中的意义广泛，它不是对经验医学的完全取代，而是补充巩固现代医学；不仅纠正了传统认识上的诸多错误，还提供了一套新颖的医学方法论和思想，为现代医学和医疗行为的发展奠定了基础。
2偱证医学的实施意义
实施偱证医学，大力促进了推广和应用有效的干预措施，对于临床上无效措施的淘汰起到了促进作用，同时阻止了无效措施的继续产生，很好地分配利用了卫生资源。在世界上，提高医疗卫生服务系统服务质量的一个重要举措就是发展偱证医学。医学工作者越来越清楚地认识到，经验医学的局限性已经在目前不断发展的现代医学和不断提升的患者的自身健康意识面前暴露无遗。对于患者来讲，要确定好1种治疗方法或者是确定1种治疗决策，所要依据的就是客观确定的数据，再经过科学系统的分析评价所的出来的结论，而不是那种凭着医生的个人经验或者是感觉来确定的。偱证医学的有效运用，是促使医疗行为向着科学道路发展的有力途径。
3偱证医学的基本方法
概括来讲，开展偱证医学总共包括3个方面，同时还要依赖于现代临床中流行病学的基本方法和理论。第一个方面是证据的制作：也就是临床随机对照研究；第二个方面是证据的归纳检验：也就是归纳分析临床研究数据；第三个方面是证据的传播：也就是将证据呈现出来，以供医疗决策者参考。
3.1临床随机性对照研究
有效获得可靠证据的最佳途径即临床随机对照研究，其实施意义重大，是循证医学在现代意义上开端的象征。“随机”和“对照”两个因素是临床研究中的两个重要方面，“盲法”的运用更加增加了结果的客观性。因此，医学界目前较为推崇的对照研究方式即大规模多个中心临床随机性双盲研究。其中，临床科研当中的一项基本原则和重要方法即随机化。
3.2系统评价
临床随机进行的对照研究结果，由于受到样本大小、研究对象和抽样误差等多种因素的影响制约，出现不完全正确的现象也在情理之中，所以说，要想得到相对正确的结果，还要综合分析多个随机对照的研究成果并加以判断。要想得到综合可靠地结论，就需将所有主题当中的相关RCT结果进行全面的收集，再经科学有效地定量合成，才能够达到要求。
3.3临床指南
又叫做指导原则，是指根据专家所讨论的结果所制定出来的相应的疾病的处理和用药准则。专家收集各种证据并结合偱证医学原著，划分证据的来源和等级，通过一整套的评价之后，汇总相关结论，进而形成一种指导原则，用于针对某一特定的疾病，用于这一疾病的阶段性的临床诊治的指导原则。在这一过程中，专家来源的主要渠道共有4个不同方面的因素，分别是研究原著、系统综述、报告、专家意见。另外，伴随着不断出现的新研究，研究证据也正在以更快的速度得以更新。临床指南的质量与否，是要经过严谨的论证的，而就算是一个高质量的临床指南，很有可能在极短的时间内就需要更改了，要么是内容的增加，要么就是更改内容。所以说，临床医生所面临的考验很严峻，需要及时地诊断并且选择新的证据，作为临床诊断的判断。
4偱证医学应用于皮肤外科学
偱证医学在皮肤外科的发展过程中起到了很重要的作用，不仅校正了过去传统的皮肤科学理念，而且改变了医疗工作者的治疗理念，提供了患者更好的有效治疗。通过研究偱证医学的治疗方法和原理，医疗工作者将将这些科学的观点运用到了临床诊疗过程当中，将偱证医学具体实践在治疗过程的具体活动当中，例如查房中、门诊、病例探讨中、疾病会诊过程中以及学术研究过程中，在这些过程中将患者的实际情况和所提要求进行汇总，及时地发现临床中存在的问题并加以解决，这些问题包括临床表现、发病原因、预后可能存在的问题以及检查数据等等。
以银屑病为例子，将循证医学应用于临床实践中需经历4个步骤：①发现问题。银屑病能否被治愈？②搜集证据。检索相关文献，同时将这些文献进行科学甄选，经过对结果的分析研究，显示出来通过全身系统疗法和光化学疗法可以有效地控制病情，但是在相关文献当中，并未发现有彻底将银屑病根治的记录。当前，银屑病的治疗只有将不同的治疗手法联合运用，能够使银屑病在短期内达到较为理想的改善，并达到长期控制的目的。③证据评价。对于检索出来的相关文献，要根据治疗质量来加以评价，同时采纳那些具有较高真实性和可靠性的文章。④应用证据。告知患者与其情况类似的对象，如果患者选择放弃根治，那么转为采用系统治疗的方法。
偱证医学已经在皮肤外科领域发挥出了重要的作用，但是我们不能满足于现状，因为在皮肤外科领域，等待着循证医学来研究和填补的空白区域还有很多。
例如，医生在皮肤外科较为常见的皮肤肿瘤——恶性黑素瘤，许多皮肤外科医生多年来一直致力于探讨研究有效地提高其治愈率需要扩大多少距离来切除皮损。后经偱证医学证明，能够有效的提高黑素瘤治愈率的关键因素是肿瘤的期别（TNM），而非是扩大切除距离。因为切除距离是否扩大与黑素瘤的预后二者之间的相关性并不大。例如是否已经转移到其他脏器，是否已经累及周围淋巴结，这些都与恶性黑素瘤患者的预后存在着密切的关系。在皮肤外科发展史上具有里程碑作用的Mohs显微外科手术，能够正确的判断恶性黑素瘤是否已经被切干净或者是避免无谓地扩大手术的切口。经研究显示，Mohs手术几乎适应所有的单灶性侵袭性皮肤科肿瘤，但是，另一点和患者相关的是。实施Mohs手术，需要投入较高的硬件和人力，在患者方面则相应的所付经济代价就要高出很多。所以，偱证医学同时还具有高效价比的特点。经研究显示，Mohs手术不适用于皮肤相对松弛的非暴露部位当中较小的基底细胞癌和Bowen病等，这是由于在经济代价上来讲，较大面积的切除所要付出的经济代价要小。虽然在皮肤外科领域，偱证医学已经发挥出了重要的作用，但是在研究皮肤肿瘤的病理学工作中还存在着很大的空白。皮肤外科当中最为常见的皮肤肿瘤即鳞状细胞癌和基底细胞癌，至于其可能存在的病因已经在教科书中记载了很多，这些病因都给了患者很强的预示，在病情发展和预后方面使得患者本身更加的清楚明确。假如能够研究出来病因，那么就可以更好地对该肿瘤的患病人群进行预防。研究中国人最常见最易发生的皮肤肿瘤的发病病因，需遵循偱证医学的研究方法，对疾病发生的相关性和设想的危险性进行合理的探讨。
对于有效治疗瘢痕的方法在医学界一直众说纷纭，成为了困扰多年的一个难题。其中，主要的治疗方法有冷冻、激素局封和局部注射化疗药物等，当然，最为有效的还属手术切除联合化疗法，与此同时，治疗瘢痕的药粉也纷纷上市。但是，在临床医学中，只有正确地依据循证医学，加上严格遵照随机对照研究，得出的证据才可靠才科学。在筛选药物的过程中，更加要注意的是，目前国家药监局要求采用随机、对照、双盲和多中心方法来作为药物的临床试验规范。
伴随着经济的快速增长，科学知识也得到了迅猛发展，医生不可能能够将所有的医学相关知识掌握。摆在医生面前的一个严峻挑战就是，在偱证科学决策得以发展的同时，不仅要看到患者所患有的疾病，还应能体会到患者由于疾病带来的不安和焦躁的情绪。作为皮肤外科的医生，就有责任和义务为患者的治疗提供最为有效和患者最为需要的治疗，在现代医学领域，偱证医学作为1种方法论、治疗思想，已经成为了1种工具，也是患者最大利益和现代医疗有效性的一种可靠保障。
4结语
ExpressionofMMP9inskinsquamouscellcarcinomaanditssignificanceinmicroangiogenesis
【Abstract】AIM:TodetecttheroleandthesignificanceofMMP9inmicroangiogenesisinskinsquamouscellcarcinoma(SCC)andtoobservetherelationbetweentheexpressionofMMP9andmicrovesseldensity(MVD)inSCC.METHODS：ImmunohistochemicalSPstainingwasusedtoexamineMMP9expressionandthechangeofMVDunderlightmicroscopein45casesofSCC,19casesofBowendisease,and10casesofnormalskin.RESULTS：TheexpressionofMMP9inSCCgroupwassignificantlyhigherthanthatinBowendiseasegroup（P<0.05）,whilethelatterwasalsosignificantlyhigherthanthatinnormalskingroup（P=0.028，P<0.05）.ThelevelofMVDinSCCgroupwassignificantlyhigherthanthatinBowendiseasegroup（P<0.05）,andthelatterwassignificantlyhigherthanthatinnormalskingroup（P<0.05）.CONCLUSION：MMP9ishighlyexpressedinSCC,andmaybeoneofimportantfactorsinangiogenesisofSCC.
【Keywords】skinneoplasms;carcinoma,squamouscellimmunohistochemistry;gelatinaseB;antigens,CD34;microvesseldensity
【摘要】目的：探讨皮肤鳞状细胞癌（SCC）发生发展过程中基质金属蛋白酶9（MMP9）对微血管生成的意义.方法：SCC45例,Bowen病19例、正常皮肤10例进行CD34,MMP9免疫组化染色.检测MMP9的表达和微血管密度（MVD）的变化，分析MMP9的表达与MVD之间，及它们与SCC临床病理特征之间的关系.结果：在SCC组中MMP9表达高于Bowen病组（P<0.05）,Bowen病组中MMP9表达高于正常皮肤组（P=0.028,P<0.05）.在SCC组中MVD值高于Bowen病组(P<0.05)，Bowen病组中MVD值高于正常皮肤组（P<0.05）.结论：MMP9可能是SCC促进微血管生成因子之一，与SCC的侵袭性相关.
【关键词】皮肤肿瘤；免疫组织化学；明胶酶B；抗原CD34；微血管密度
0引言
癌细胞侵袭和转移能力与其诱导产生蛋白酶降解细胞外基质（ECM），基底膜（BM）的能力密切相关.基质金属蛋白酶（MMP）是其中最为重要的一组蛋白酶，研究表明［1-2］，MMP对肿瘤的侵袭和转移起重要的作用.Guttman等［1］研究表明MMPs在肿瘤血管生成中也有重要作用.明胶酶是MMPs的一个亚类，包括基质金属蛋白酶2（MMP2）和基质金属蛋白酶9（MMP9），近年MMP9与肿瘤血管生成的关系逐渐被重视.MMP9不仅是降解基底膜和ECM的关键酶，而且在肿瘤间质血管生成中起重要作用.在皮肤鳞癌中，有关MMP9的研究报道很少，其结果也不完全一致.我们通过免疫组织化学技术检测Bowen病(BD)，鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma,SCC）组织中MMP9和CD34的表达，并对MMP9的表达与微血管密度（MVD）做定量分析，探讨皮肤鳞状细胞癌、Bowen病、基底细胞癌组织中MMP9对血管生成的作用及其临床意义.
1材料和方法
1.1材料石蜡包埋组织标本选自西安交通大学第二附属医院199901/200605病理确诊手术患者.SCC45例，年龄45～95(平均68.8)岁，男27例，女18例.Bowen病19例，年龄45～87(平均65.2)岁，男12例，女7例.正常人皮肤10例对照，年龄46～78（平均62.5）岁，男5例，女5例作鼠抗人MMP9mAb（MAB0245）和CD34mAb（(MAB0034)，免疫组化SP试剂盒(KIT9710)及DAB试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司.
1.2方法所有组织均经40g/L甲醛液固定，常规石蜡包埋切片，连续切片5张，厚约4μm.采用SP法，免疫组化染色程序按试剂盒说明书进行.阳性对照采用自身对照,用PBS代替一抗和二抗进行阴性对照.MMP9和CD34均采用高温高压抗原修复.MMP9结果判定：在不知任何背景资料的情形下,采用双盲法进行判定,以肿瘤细胞膜和/或细胞质出现淡棕黄色颗粒为阳性，并按着色强弱分级：无色为0，浅黄色为1，深黄色为2，棕黄色为3；着色范围以在10×40高倍镜下随机选区5个视野（每个视野记数100个细胞）计数阳性细胞所占的百分数均值：＜25%为1,25%~49%为2，50%为3.上述两项相加为MMP9的表达强度积分：＜2为阴性，＜3为弱阳性（+），3~4为阳性（），＞4为强阳性（）.MVD计数参照文献［3-4］方法进行微血管计数，先在低倍镜（×100）下观察确定血管密度最高处，在（×200）视野下选择3个高血管密度区，计算单位视野（×200）平均血管数.单个内皮细胞或内皮细胞簇，均作为一个血管计数，而直径大于约8个红细胞的血管，有较厚肌层的血管以及硬化区的血管不在计数范围内.
统计学处理:采用SPSS10.0统计软件包进行处理,根据资料类型组间比较分别采用方差分析和χ2检验，P<0.05为有统计学意义.
2结果
2.1MMP9MMP9阳性改变为细胞质或细胞膜呈棕黄色，偶尔可见细胞核着色，阳性颗粒多呈团块状.正常人皮肤组织中MMP9呈弱阳性表达，主要表达于颗粒层和棘细胞层，真皮层中纤维样细胞、单一核细胞等见阳性染色.BD组织中表皮全层均有MMP9均匀弥漫表达.SCC中MMP9在癌巢组织弥漫分布，以肿瘤周边表达强烈（图1）MMP9表达在正常皮肤组、Bowen病组、SCC组依次增高（表1）.MMP9在SCC组中高于Bowen病组织（χ2=6.667,P<0.05），Bowen病组中MMP9高于正常皮肤组（P=0.028，P<0.05）.在SCC组中MMP9的表达与患者的年龄、性别、肿瘤组织的病理分级均无关（P＞0.05）.
表1MMP9在正常皮肤组、Bowen病组和SCC表达(略)
2.2MVD计数CD34标记的微血管呈点状分布，血管内皮细胞膜被染成褐色.在SCC组织中微血管形态不规则，部分血管呈现发芽状，血管分布不均匀，在SCC的边缘区域最为密集，呈簇状(图2).Bowen病组织中微血管形态较规则，但分布不均，血管簇偶见.正常皮肤组织内的微血管形态规则，分布均匀.Bowen病组中和SCC组中MVD明显升高（表3）.
图1SCC组织MMP9表达SP×400(略)
表2SCC组织MMP9表达与患者年龄、性别及鳞癌分期的关系(略)
图2SCC组织MVD计数SP×100(略)
表3CD34和MVD在Bowen病和SCC中表达(略)
aP<0.05vs正常皮肤.
3讨论
本研究结果显示,MMP9在SCC组中高于Bowen病组织（P<0.05），Bowen病组中MMP9高于正常皮肤组（P<0.05）.Bowen病MMP9在增生表皮细胞质或细胞核表达；在SCC组织中MMP9在肿瘤细胞，增生上皮细胞和间质细胞均有阳性表达，在表达的强度、阳性细胞的种类、数量上均高于Bowen病组，提示MMP9高表达可能是SCC转移、侵袭能力的分子基础.同时观察到仅有部分有肿瘤细胞能表达MMP9，且表达MMP9的肿瘤细胞多位于癌巢的外周部分和毛细血管、淋巴管管腔周围，提示MMP9表达的肿瘤细胞可能具有更强的侵袭能力.实体肿瘤的新生血管提供了更多与体循环连接的通路，这使肿瘤细胞更容易从原发灶向远隔部位转移.肿瘤组织中微血管密度越大，肿瘤细胞进入血循环及淋巴循环的机会越多，淋巴结及邻近脏器转移的机会也增大.在许多肿瘤中都发现：微血管密度与肿瘤侵袭性与肿瘤转移的发生率相关［1,5-6］.近来研究表明，MMP9不仅是降解基底膜和ECM的关键酶，而且在肿瘤间质血管生成中起重要作用［1，5］.Wang等［7］人的研究表明,存在于细胞外基质的VEGF能够通过存在于血管平滑肌细胞上的VEGFR1受体调节MMPs的表达.而MMPs又能降解细胞外基质释放更多的VEGF,这便建立了一个正反馈调节环路来促进新生血管的形成.Naglich等［8］研究发现MMP1,MMP2,MMP9诱发和促进血管生成，TIMP1,TIMP2,TIMP3,TIMP4抑制新血管生成.
本实验显示，在SCC组织中微血管形态不规则，血管分布不均匀，在SCC的边缘区域最为密集，呈簇状.Bowen病组织中微血管形态较规则，但分布不均.正常皮肤组织内的微血管形态规则，分布均匀.SCC组中MVD高于Bowen病组织（P<0.05），Bowen病组中MVD高于正常皮肤组（P<0.05），提示细胞在发生恶性转化之前已有血管生成增多，这很可能是SCC血管生成的启动阶段.我们发现在SCC组、Bowen病和正常皮肤组中MMP9表达高者MVD表达亦高，且MMP9的高表达的部位与MVD高密度区具有一致性，均位于癌巢边缘地区，提示：肿瘤的浸润生长与新生血管生成是同步进行的，MMP9的表达与肿瘤血管形成有关.本研究结果表明，SCC的发生和侵袭转移与肿瘤细胞的分化程度及新生血管的密度密切相关，MMP9可能是SCC的重要促血管生成因子之一.阻断MMP9的表达，抑制MMP9的活化可能对抑制SCC转移具有重要意义.
【参考文献】
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1皮肤溯源
1.1肤源流:甲骨文、，是的初文，其义有二：义一释为饭器，从皿，读（lú）；义二释为之初文，从肉[1]。籀文为、、、、 ，有、两种写法。《说文解字》：“，皮也，从肉，声。[2]”王筠《说文解字句读》：“人曰，兽曰皮。”即动物为皮，人为。《正字通》：“《说文》，从肉，声。孙氏力居切，籀文作，义同音，二文宜存。音，音趺，皮通作皮，必不可言，鸿必不可称鸿，各从其类，音义两无互。”[3]段玉裁《文解字注》：“今字皮从文作，行而废矣。”[4]与分开，人则专用（肤）字。《荀子・荣辱》：“鼻辨芬芳腥臊，骨体理辨寒暑疾养”。[5]《墨子・修身》：“畅之四肢，接之肌，华发隳颠……。[6]”提到、发名词。
目前发现最早的医书《五十二病方》，记载在帛书上，约公元前500年成书，可见到用“肤”字。“阑者方”第十五治方：“者，靡以，以汁傅，产肤。”第十六治方：“般者，令灰，以，如故肤。”[7]两方缺字太多，两处出现“肤”字，从残存字中可理解为磨擦法治疗瘢，使皮肤生长，磨后用药汁包敷，经治疗后瘢消退，皮肤像原来一样，恢复如正常。
1.2 皮源流：皮可见于金文、和石鼓文 ，表示用手剥皮，系指动物之皮，有毛的为皮，去毛的为革，为后世皮肤病学皮字的起源。《五十二病方・肠》记述：“，先上卵，引下其皮……[7]”是对（腹股沟疝）施治的描述，“引下其皮”是待疝体复原后，将上移皮肤向下牵引。说明不晚于《五十二病方》，“皮”已作为人体的医学名词在使用。“皮”字大规模使用见于《黄帝内经》。
1.3源流：（zhāo，zhan）是古代皮肤专用名词之一。《礼记・内则》：“濯手以摩之，去其。”郑玄注：“，谓皮肉上之魄莫也[8]。”（注：莫，即膜也）为皮肉上的薄膜，位于最外层。聂会东1897年的《皮肤证治》在英译中沿续为西医学名词使用，记述解剖时称：“皮分为及腠，腠又名真皮……”。[9]但据查1897年前中医古籍文献，并未见使用“”字。
1.4腠源流：腠是古代皮肤常用名词之一。《仪理・乡饮酒礼》：“其牲，狗也……肺皆离，皆右体，进腠。”[8]郑玄注：“腠，理也。” 《五十二病方・白处》：“白，白者，白毋奏”，是对白处（白癜风）临床特征的描述。严健民考证：奏，即腠理，指皮肤的纹理[7]。腠为皮肤或肌肉的纹理，腠理为人体肌肤之间及脏腑中的空隙纹理。外连皮肤，为卫气津液和汗液等渗泄的通路，亦是气血津液流通灌注之处。《黄帝内经素问・阴阳应象大论》：“清阳发腠理”王冰注：“腠理谓渗泄之门。”[10]《金匮要略方论・脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[11]司马迁在《史记・扁鹊仓公列传》中记载扁鹊为齐桓侯诊病：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’”[12]扁鹊看到齐桓侯内脏疾病在皮肤上的病理变化。《皮肤证治》：“腠又名真皮”，将真皮译作“腠”。
2皮肤源流及其生理与病理
《黄帝内经》是奠定中医学同时也是奠定中医皮肤病学理论基础的典籍，书中有65篇涉及皮、腠、皮肤、玄府、毛发、眉、毫毛、须、髭、爪甲等皮肤及附属器官生理病理的记述。记述皮肤与脏腑的关系，《灵枢经・本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应。……视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”[13]《黄帝内经素问・六节藏象论》也曰：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”[10]司外揣内，脏腑的病变会在皮肤上有所显现。《灵枢经・本脏》曰：“皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄……疏腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急。”[13]指出皮之厚薄与脏腑关系十分密切。
记述皮肤的生理功能，《灵枢经・岁露论》指出皮肤与气候的关系：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”[13]即是皮肤有防御外邪和调节体温功能。大凡人身的精气得以外达，主要是靠腠理，人体毫毛和孔窍均属腠理，表现为人身形壳只有皮易死，亦易复生，如汗不透则皮死，故病后则皮退，甚则毛脱，又甚则换爪甲，肉落骨痿，皆是大病所为的缘故。腠主司津液渗泄，即为皮肤吸收和排泄功能。汗孔又称气门，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
记述皮肤的病理变化，有汗、润泽、燥、皱、面焦、发坠、爪枯、毛瘁、不泽、颜黑等。《黄帝内经素问・汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”[10]百病之生最先出现皮肤症状，说明是皮肤病或内脏病的皮肤表现，即便是最轻微的小病也是如此。《黄帝内经素问・风论》：“疠者，有荣气热，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”[10]说明传染病（如麻风）可以引起鼻柱塌陷、疮疡溃烂。将汗腺及其开口称为“玄府”，《黄帝内经素问・水热穴论》指出浮肿是由于体内的水“上下溢于皮肤”所致，又说“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为肿”[10]。《灵枢经・刺节真邪》认为：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”[13]记述皮肤与经络的关系，《黄帝内经素问・皮部论》专篇论述了十二皮部，即十二经脉在体表的分布。指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开……。邪之始入于皮也，溯然起毫毛，开腠理。……肉烁破，毛直而败。”又曰：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入，客于络脉。”[10]这一理论与临床的结合集中体现在《医宗金鉴・外科心法要诀》关于皮肤病的辨证论治体系中。
3皮肤解剖
“表皮”一词见于唐代孙思邈所著《千金翼方》（公元682年）卷第十七：“治暴风气在上，表皮作瘾疹疮方：煮槐枝叶以洗之，灸疮，火疮亦愈。”[15]我国第一部西医皮肤病学教材，系美国传教医师嘉约翰1873年编译的《皮肤新编》，该书仅叙述皮肤分三层，未做具体说明。第二部皮肤病学教材为美国传教医师聂会东1897年编译的《皮肤证治》，是齐鲁医学院校长兼齐鲁大学校长聂会东口译，尚宝臣笔述的[7]，该书译自美国《Schamberg's Disases of the Skin》教材，1924年出版7版，是当时中国博医会和中华医学会通用教材，记述皮肤解剖：“皮分为及腠，腠又名真皮，于此论皮之处，宜兼论甲、毛、脂腺、汗腺等(见图1)。”[9]海贝殖和杨传柄1928年编订《皮肤病汇编》全国通用教材，将及腠改为表皮和真皮，表皮成自外胚叶，真皮成自中胚叶，皮肤组织学包括表皮、真皮和皮下组织三层[16]。后来皮肤细胞当时为月罔，纤维为筋月罔，后分为胶原纤维、弹力纤维、网状纤维。记述的皮肤附属器延伸到现在有毛发、毛囊、皮脂腺、外泌汗腺、顶泌汗腺、甲。
笔者广泛检索了皮肤病学教材、大型参考书、工具书，总结见表1。
对皮肤有两种学说：其一皮肤由表皮、真皮构成；其二皮肤由表皮、真皮、皮下组织构成。从胚胎学而论，外胚层发育成表皮，中胚层浅层发育成真皮、深层发育成皮下组织，成就了三层学说。皮肤多数厚度为0.5～4mm，因部位不同有所差别，指表皮和真皮而言，而皮下组织可达十几厘米，从分离人和动物皮肤可看到，不管皮下组织有多厚，分离的只是表皮和真皮，因此笔者认为两层学说较科学，考虑历史及现状和国际分类，可分为狭义皮肤为两层、广义皮肤为三层。
4皮肤生理
1897年的《皮肤证治》开始记述皮肤生理，认为皮肤有保护、感觉、调节体温、呼吸、吸收、分泌功能[9]。其认识不断得到完善，海贝殖认为皮肤体现人的心理功能，苏联皮肤科教材受巴甫洛夫影响，称有精神作用。王光超认为皮肤促使酪氨酸氧化黑色素，合成维生素D3，其他还有认为皮肤有贮蓄、化学物质合成、血液循环等作用。1953年胡传揆记载皮肤与免疫有关，现已得到公认，并应用于皮肤病的诊疗。认知经不断地发现和整合，现公认皮肤有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温作用。1956年前教材普遍认为有呼吸作用。早在1851年已被证实，皮肤与外界环境间存在氧气的交换，通过皮肤发生的呼吸占人体整个呼吸量的比例存在不同评价，氧的吸收低于1%～1.9%，二氧化碳排出为2.7%[16]。现《辞海》[17]、张学军等主编的《现代皮肤病学基础》[18]仍坚持皮肤有呼吸功能。
中医称汗毛孔为汗空、玄府、气门等，如《黄帝内经素问・水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”[10] 《黄帝内经素问・生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚，气门乃闭[10]”。有中医学者认为，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
笔者认为，皮肤呼吸作用经科学验证确实存在，尤其是当皮肤大面积受损或受压时表现尤为突出，可致人异常痛苦，甚至死亡，建议应该继续将皮肤呼吸作用纳入皮肤功能之中。
5皮肤定义
综上所述，随着科学的发展及进步，人们对皮肤的认识经历了由简单到复杂、由低级到高级、由显微到超微的过程，其功能也不断有新发现和整合。试定义与释义如下：皮肤（skin, cutis）简称皮，体表的被覆组织。公元前500年前用，《五十二病方》始用肤，《黄帝内经》始用皮肤。皮肤由表皮及真皮构成，与腔管黏膜互相移行，与皮下组织相连接。广义的皮肤还包括皮下组织和皮肤附属器。有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温和呼吸功能。
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目前我国是世界上儿童皮肤疾病发病率较高的国家之一，但是我国儿童皮肤病学人才的培养方式与发达国家仍有较大差距，导致我们在儿童皮肤病学基础研究与临床治疗领域缺乏创新型人才，也迫切需要进行临床儿童皮肤病学教学改革。通过分析儿童皮肤病学教学中存在的问题，提出临床儿童皮肤病学教学改革方法，以期培养更多高素质儿童皮肤病专科人才。
关键词：
儿童皮肤病学；临床教学；教学方法
儿童皮肤病是影响儿童身心健康的多发病和常见病，对于儿童皮肤病的防治是儿科医务工作者的一项重要任务。儿童皮肤病学作为一门独立的三级学科，近年来越来越得到重视。然而，随着儿童皮肤病学的发展，其教学工作也面临诸多新的挑战。传统的教学理念和方式滞后，无法适应该学科知识快速更新的要求。加之儿童皮肤病学临床研究的专业型人才缺乏，使得临床研究裹足不前。发达国家儿童皮肤病学临床教学模式不适于我国儿童皮肤病学临床教学实际，迫切要求在新形势下寻找更好的儿童皮肤病学临床教学模式，以推动儿童皮肤病学临床研究的快速发展[1]。我院作为一所三级甲等儿童专科教学医院，承担着本科生、研究生、进修生教学以及住院医师规范化培训工作，本文从儿童皮肤病学临床教学现状着手，结合目前先进的医学教学理念，对儿童皮肤病学临床教学改革提出几点建议。
1儿童皮肤病学临床教学现状
1．1教学理念落后
目前，医学模式已经从传统的生物医学模式转变为“生物-心理-社会”模式，这就要求儿童皮肤科医生在提高医疗水平的同时，培养良好的人文素质。目前，我国儿童皮肤病学临床授课教师在授课中，往往仅从生物医学模式予以讲解，使学生在理论学习及临床实践中局限于疾病本身，忽视了患儿作为一个个体的社会属性，这势必导致学生在未来的临床工作中缺乏相应的人文关怀。
1．2教材内容与临床实际脱节
儿童皮肤病学涉及多个学科知识，且随着儿童皮肤病学基础与临床研究发展迅速，特异性皮炎、湿疹、血管瘤、血管畸形等疾病的国内外诊疗指南日新月异。然而我国当前的儿童皮肤病教材知识比较陈旧，远远赶不上儿童皮肤病学研究的更新速度。比如，目前所使用的教材中仍将激素作为血管瘤治疗的金标准，而临床早已将普萘洛尔作为血管瘤的首选治疗药物。教材内容与临床实际脱节，导致学生对于新知识、新技术缺乏认知。
1.3教师不重视学生整体诊疗思维的培养
儿童皮肤病患者在罹患儿童皮肤病的同时可能合并多种其他疾病，这就要求医生有整体诊疗思维，不能把目光仅局限在儿童皮肤病一种疾病上。然而临床教学中，带教教师多围绕本学科单种疾病进行讲解，忽视了皮肤病在多系统的损害，不利于学生整体诊疗思维的培养
1．4教学方法不合理
目前，我国儿童皮肤病学课堂教学仍主要采用“填鸭式”教学方法，以教师为中心，教师传授理论知识，学生被动接受，不利于学生主动学习和思考能力的培养。
2对儿童皮肤病学临床教学改革的建议
2．1以“生物-心理-社会”模式理念指导儿童皮肤病学教学
根据“生物-心理-社会”模式，以单一病种为载体，在临床教学中将这一理念贯穿始终。鼓励学生与社会工作者协作，参与儿童皮肤病患儿及其家长的心理救助。同时，教师在临床诊疗过程中，兼顾儿童皮肤病患儿及其家长的心理和社会因素，注意培养学生的人文素质，比如注意保护患儿隐私、对患儿及其家属态度亲切、和蔼，注意在一些慢性易复发的皮肤病诊治过程中对患儿及其家长进行心理疏导。
2．2向循证医学、整体医学教育模式转变
目前，医学已经告别经验诊疗的时代，以数据为基础的循证医学已被广泛引用于临床医学的各个领域[2]。西方国家已将循证医学作为医学继续教育的重要内容，并作为其制订诊疗指南的主要依据。我国儿童皮肤病临床治疗广泛采用美国、欧洲儿童皮肤病诊疗指南以及我国卫计委统一制订的诊疗规范，因此，带教教师应将这些诊疗指南及诊疗规范用于儿童皮肤病临床教学中，并注重培养学生的循证医学观念，让学生掌握各种循证医学方法，指导学生利用循证医学思维，在临床实践中发现问题，寻找并评价各种证据，从而指导儿童皮肤病的诊断和治疗。我科作为三级甲等医院及临床教学医院的皮肤科，在临床教学中除了向学生传授儿童皮肤病内科知识，同时安排学生进行儿童皮肤病外科及儿童皮肤激光科轮转，通过全面系统的学习，使学生掌握儿童皮肤病综合治疗原则，树立疾病的整体观念。为学生提供更多的动手操作机会，为其将来成为一名合格的儿童皮肤科医生奠定坚实的基础。
2.3采取科学先进的教学模式
在临床教学中，儿童皮肤病学带教教师要掌握专业知识，改变传统“填鸭式”教学模式，采用先进的教学模式，进一步提高教学质量。例如，可采用案例教学法[3]，案例教学法是指将所授知识融入案例中，学生通过对案例进行分析和探讨，从而掌握相关理论知识，其目的在于提高学生分析问题和解决问题的能力。选择不同的符合教学大纲要求的典型案例，让学生以案例为先导，以问题为基础，通过查阅文献、课堂讨论及课后总结，增强学生获取知识的能力。如通过引入典型病例患者，让学生通过复习、查阅文献，对疾病的流行病学、临床表现、病理学等相关检查、治疗等知识融会贯通。在有限的临床教学时间内，最大限度地帮助学生形成临床思维，为今后的临床学习与工作打下良好的基础。PBL教学法[4-5]是以问题为基础、以学生为中心、以教师为主导的教学模式。教师围绕某种儿童皮肤病的诊治提出一些问题，先让学生提前查阅与此相关的文献资料，理论授课时，教师再在课堂上讲解这些知识，引导学生就该儿童皮肤病的诊治进行讨论，通过充分的讨论提出新的问题。教师对这些新问题给予解答，再让学生提前接触临床，引导学生用所学知识解决临床问题，对于早期培养学生的临床实践能力打下了良好的基础，培养了学生提出问题、解决问题、综合应用知识的能力。综上所述，我们需要进一步改变传统教学理念、方法及模式，适应新形势下儿童皮肤病学发展的需求，为培养更多高素质儿童皮肤病专科人才、更好地服务广大儿童皮肤病患儿做出努力。
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1疑难病例讨论的重要性
继续医学教育是传统的学校教育向终身教育发展的一种新型教育制度，对临床医师的职业发展有着重要意义［1］。继续医学教育旨在提高医生的专业知识和技能，更好地为患者及公众提供服务［2］。只有通过医学继续教育，才能使临床医师不断了解和掌握最新的医学理论和技术，更好地为临床工作服务［3］。继续医学教育有着多种学习的形式，培训班、疑难病案讨论、学术专题讲座、院内学术活动、远程教育、等是目前继续医学教育的主要形式［4］。云南省为多民族、多气候类型地区，皮肤疾病谱广、疑难危重疾病高发，同时也是全国艾滋病相关皮肤病、麻风和光损伤皮肤病重灾区，医疗卫生资源较发达省市相对匮乏、诊疗水平参差不齐，皮肤性病患者“三多”都在全国前列，即患皮肤性病种类多，各种疑难病多，皮肤疾病顽症多。由于基层皮肤科医师不具备专业的培训，许多患者的皮肤性病没能得到及时、正确、规范的诊治，发展为慢性、恶性皮肤疾病。针对本学科为形态学学科，以图文并茂的疑难病案讨论形式对云南省全体皮肤性病科医生开展继续医学教育，充分体现了本专业的特点，同时可缩小基层和省级皮肤科医生诊疗水平差距，促进本地区整体皮肤性病学临床及学术水平的持续发展。云南省医学会皮肤性病学分会定期举办全省疑难病案讨论会是云南省继续医学教育的特色模式之一.
2疑难病案讨论开展情况及成效
云南省皮肤性病学分会从2009年至2016年历经7年，已举办80余期全省疑难病案讨论会，于每月最后一周周五晚举行。主办单位由昆明地区各大医院及周边地州医院轮流承担，分别是昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省中医医院、昆明总医院、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、昆明市中医医院、大理学院附属医院、曲靖地区医院、楚雄州人民医院、玉溪市第一人民医院轮流完成。学术活动前一周主办方将患者的病史、临床皮损彩色照片、实验室检查等相关资料整理并装订成册，送达各医院(保证人手一册)，以便与会人员提前查阅资料。主办方根据讨论的相关内容提前查阅大量文献为病例汇报做好充分准备，主要内容包括疑难病例的诊断治疗经验，存在诊疗难点及解决方法，以多媒体的形式汇报病史资料，图文并茂，将病例的临床皮损特点、病理图片、同类疾病的易混淆点、中西医诊疗情况清楚地展示给与会人员。讨论采取现场提问、现场解答的形式，与会人员就疾病诊断要点、治疗方案及诊疗难点问题各抒己见，踊跃发言，最后由省级专家进行指导、点评及总结。会后把疑难病案讨论会内容整理后及时分享到云南省皮肤性病学专科微博、微信网络平台上，通过辐射带动作用，让省内从事皮肤性病事业的同仁们学习，提高其临床诊疗水平。云南省全省疑难病案讨论会通过7年时间的不懈坚持，已形成制度化、常态化、规范化发展趋势。主办单位从开始时仅由省级综合医院发展为省、市、地州级医疗单位均有能力主办，覆盖人员从皮肤性病学专业医务人员发展到皮肤性病学专业、风湿免疫专业医务人员和艾滋病防控、麻风疾控系统人员共同参与，搭建起医疗系统与疾控系统跨领域的互动平台，还多次邀请到国内顶级专家亲临讨论现场参与疑难病案讨论并予指导。7年来累计讨论皮肤性病疑难病例900多例，解决了大部分疑难危重患者的诊治难题，其中100多人患云南地方疾病如艾滋病相关皮肤损害、光损伤性皮肤病、麻风等。参会的各级皮肤性病科、风湿免疫科、艾滋病/麻风疾控系统一线医务人员、进修医生、在读研究生7000余人次得到培训，在浓厚的学术氛围中得到了迅速成长。以临床实际问题为导向、以病案讨论为手段的医学继续教育模式提高了云南省皮肤性病学专业医务人员对疑难、复杂及少见皮肤性病的诊疗能力，培养了皮肤性病专科人才，对推动云南省皮肤性病学的整体发展起到了重要作用。
3经验与问题
云南省医学会皮肤性病学分会经过不断的努力实践，使疑难病案讨论成为具有我省及本专科特色的继续医学教育模式。通过七年来的全省疑难病案讨论学术活动，不管是从病例的质量，还是开展的次数，规模以及覆盖的学员人次都呈一个稳步上升的趋势，搭建起省级专家与基层皮肤科、疾控系统的年轻医生、研究生共同学习交流、成长成熟的良好学术平台，推动云南省皮肤性病科的整体医疗水平发展。开展皮肤性病学全省疑难病案讨论的经验:①集思广益，切实解决实际疑难问题:由于皮肤病、性病临床表现多样，组织病理表现复杂，省内外资深专家以患者为中心，由图文并茂的疑难病例资料为依据，集各专家的经验、智慧，共同探讨疑难、复杂、罕见的临床医疗问题。②分享诊疗经验，培养皮肤性病专科人才:省、市、地州皮肤科医师医疗水平参差不齐，各参会者会前查阅资料对各个病例有了初步认识和思考，讨论会上点评专家进行全面、系统的讲解、指导，通过“传—帮—带”的形式提供年轻医师、进修医生及研究生正确的临床诊疗思路，拓展了临床思维，分享了皮肤性病科常见多发病相关诊疗技术的进展知识，由此使他们的临床诊疗能力得到迅速提升，更好地服务于临床。③跨领域合作，建立起医疗系统与疾控系统的互动交流平台:皮肤性病学专业、风湿免疫学专业医务人员与艾滋病防控、麻风疾控系统人员共同参与疑难病案讨论，建立起医疗系统与疾控系统的跨学科、跨领域互动平台，加强交流与合作，共同改善云南地区艾滋病相关皮肤病、麻风和光损伤皮肤病重灾区的现状。④利用现代科技传播疑难病案讨论会精髓，缩小基层和省级医院之间的医疗差距:利用微博、微信网络平台，实时转播疑难病案讨论会内容，打破时间、地域限制，为全省皮肤性病科成员分享经验，提高了云南省皮肤性病学整体学术水平和临床诊疗水平，培养皮肤性病专科精英人才，缩小基层和省级医院之间的医疗差距。
4展望
在疑难病案讨论过程中，不同层次、不同分支领域、不同专长的省内外资深专家汇聚一堂，在临床上切实解决临床诊疗难点问题，在学术道德上甘为人梯，将其诊疗经验融于生动的图文，通过“传—帮—带”的形式使从事皮肤性病专业的年轻医师、研究生的临床思维得以培养和拓展，对皮肤性病科常见多发病、相关诊疗技术的进展及疑难病例的诊治有了更加系统的认识，提高了他们的系统理论水平及临床诊断能力。进修医生还能够将优秀的医疗经验带回到基层，做到学以致用，为患者提供更优质的服务。在已有的工作经验的基础上，通过微博、微信网络平台，云南省医学会皮肤性病学分会疑难病案讨论会这一独具特色而有效的继续医学教育模式的作用将会得到充分发挥，必定推动云南省皮肤性病学整体学术水平和临床诊疗水平发展，使这一正在不断发展完善中的继续医学教育模式走上可持续发展的道路。
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1 强调皮肤外科学与整形外科学的区别
皮肤外科学与整形外科学在很大程度上有重叠，如二者均采用手术方式达到治疗目的，但二者也存在明显的区别，皮肤外科学强调以外科学手段来达到明确皮肤病诊断，治疗皮肤疾患，而整形外科学则在更大程度上强调修复和再造，以改善和恢复生理功能和外貌。皮肤外科学的工作范围一方面是为疾病提供合适的活检取材，以期为疾病达到明确的组织病理学诊断，另一方面是采用外科学方法切除各种皮肤肿瘤，如色素痣、黑素瘤、鳞状细胞癌等。
2 强调皮肤病学和皮肤病理学知识的重要性
皮肤外科学的工作范围包括皮肤病活检取材，肿瘤切除，冷冻外科，皮肤填充等。如果不掌握皮肤学和皮肤病理学的基本知识，外科医师不可能顺利完成从简单的活检到黑素瘤手术切除等一系列外科操作。如在皮肤炎症的活检取材中，皮肤外科医师必须了解皮肤炎症是一个动态的过程，因此疾病早期、中期和晚期的临床和病理学改变完全不一样，而活检取材则最好在疾病的早期。皮肤炎症所累及的深度可以是表皮、真皮或皮下脂肪层，因此对于不同的疾病活检的深度也完全不一样。在恶性皮肤肿瘤的手术切除中，只有熟练掌握黑素瘤、鳞癌等肿瘤的基本病理学改变和生物学行为后才能够选择合适的手术方法，切除范围和深度。在本单位的教学过程中我们要求每位青年医师均长期、系统性的进行皮肤病学和皮肤病理学的培训，从而提高了皮肤活检质量和皮肤肿瘤手术切除的质量。
3 重视外科基本功的训练
大多数低年资医师和进修医师以前未受过皮肤外科或整形美容外科系统、正规训练。基本技能的欠缺是存在的普遍问题，也是制约他们进一步提高的“瓶颈”。我们根据不同层次人员的特点，重点进行专业基本功强化训练。主要方式包括进修和自学，包括选派人员去整形外科轮转、进修学习和组织科室内学习。通过整形外科轮转和进修，学习者能熟练的掌握外科基本功，如手术切除、缝合、皮瓣技术等。通过组织科室内学习，主要是每周一次的授课和讨论，学习者能系统掌握全身各浅表组织的解剖特点，了解国内外皮肤外科学最新进展。
4 注重科研能力培养
我们非常注重在教学工作中强调临床科研能力的培养。我们通过收集整理医疗工作中的手术方法、手术技巧等开展临床科学研究，撰写临床研究论文以及在各种学术会议上进行报告，逐渐形成了自身特色。如目前已经在甲外科、毛发移植、白癜风表皮移植等多个方向上形成治疗特色。
5 注重医学人文知识的培养
人文医学知识的匮乏是导致医患关系紧张的重要因素，构建和谐的医患关系，不仅需要医务人员具有精湛的医疗技术，良好的职业道德修养，还要具备应有的人文医学素质。 皮肤外科医师因为需要对患者进行有创检查和治疗，因此更需要加强医学人文知识的培养，以便加强医患沟通，提高医疗服务质量1。我们在数年的临床实践过程中，发现皮肤外科仍然是皮肤科医疗纠纷最多、医患关系最紧张的区域。因此在近两年来我们非常注重和患者的沟通，在术前和患者进行充分、有效的交流，并从制度上完善各种医疗文书，从而减少了医疗纠纷的发生率。
6 尝试多种教学方法
随着技术的进步，多媒体教学方法得到了较快发展。我们在每周的教学授课中采用多媒体方式进行，使授课内容更直观具体，这样记忆牢固 ,明显的提高了教学效果2。我们也尝试采用案例教学法进行教学，以培养和发展学生举一反三和解决实际问题的能力3。案例教学的优势在于通过实际个案的分析，引导学生全面掌握某一个具体方面的内容。如通过对一例临床表现为甲黑线的患者的案例分析，可以总结整个甲黑线的临床特点，良恶性鉴别要点，手术方式等。总之多种新的教学方法的应用也使得皮肤外科学的教学效果得到了提高。
综上所述，皮肤外科学作为皮肤病学的重要分支，在皮肤病患者，尤其是面部损容性皮肤病的诊疗中具有重要意义，加强皮肤外科的教学工作具有非常深远的意义，其重点在于从理论和实践操作两方面打好基本功，注重多种教学方法的综合运用及医学人文知识的培养，只有这样才能培养高素质的皮肤外科学专业人才。
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