关键词：艾滋病；HIV基因组；中西医结合；作用机制
中图分类号：R512.91文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）12-0011-05
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunm deficiency syndrome，AIDS），该病由感染人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）而引起，导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失，CD4细胞数量减少，功能降低，继而发生多系统、多器官、多病原体的复合感染（机会性感染）和肿瘤等，临床表现形式多种多样。艾滋病至今无法治愈，严重危害人类的生命健康，如何防治艾滋病一直是世界关注的热点，针对引起艾滋病的主要病毒——人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的干预、清除研究也是国内外科学家探索治疗艾滋病的策略方向。
1HIV的病毒特征及性质是其目前无法从人体完全清除的根本原因，病毒基因是决定其特征和性质的关键，对HIV基因组序列分析，可反应病毒遗传变异调控信息，从而找到清除HIV的突破点。
HIV 是一种逆转录RNA病毒。HIV侵入人体后，在病毒逆转录酶、病毒体相关的DNA多聚酶的作用下，病毒RNA先反转录成cDNA（负链DNA），构成RNA-DNA中间体。中间体中的RNA再经RNA酶H水解，而以剩下的负链DNA拷贝成双股DNA，逆转录过程线性DNA分子进入胞核并在病毒插入酶的催化下插入宿主DNA，成为细胞染色体的一部分。感染细胞后病毒的基因组序列可以通过逆转录整合到宿主的基因组当中。当宿主细胞转录激活，HIV的病毒基因也一起被转录。但由于HIV的病毒基因在选择性压力下存在高水平的遗传变异性，其自身的逆转录酶忠实性差，同时在人体免疫应答和抗病毒药物的作用下病毒易出现突变和重组现象，形成变异-整合-转录-变异的循环链，故多年来艾滋病的防治及疫苗的研究并未取得突破性进展。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是目前治疗艾滋病的主流方法。医学界曾一度寄希望于通过HAART治疗彻底清除人体内的HIV病毒，从而根治艾滋病。然而有许多证据表明，接受HAART并且血浆病毒水平已经被抑制到检出限以下的感染者体内，仍然进行着低水平的病毒复制。
随着基因工程研究的深入，部分临床实验室工作者和基础科学研究人员开始注意到基因治疗中的应用潜力。国内外的科学家们都试图以HIV病毒基因遗传变异调控的变化为目标探索清除HIV的主要措施和策略。而基因治疗的前提是我们要对艾滋病患者的基因组特征及病毒进化和传播关系有充分的了解。一些研究人员通过基因片段及单位点的分析，解码过艾滋病病毒基因组某一小部分的遗传信息[1～5]，不同治疗措施对HIV-1病毒某些基因片段或位点的作用也被研究过[6～12]。直至2009年8月美国科学家凯文·威克斯等[13]在NATURE杂志上发表了《HIV-1病毒RNA基因组的体系结构和二次结构》一文，HIV-1病毒的全基因组的编码及结构才被真正完全破解。由此，抗HIV的药物及治疗措施的研究目标也由原来的单片段单位点转移到了基因组序列。病毒基因组测序是了解病毒基因遗传变异调控信息的最直接方法，能够更真实反映病毒进化和传播关系。
2中医药、中西医药合用对艾滋病的疗效已经广泛报道，我们也从病毒基因水平探讨了中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗对HIV-1病毒基因表达调控的影响作用，但以不同治疗策略下群体HIV-1病毒基因组序列变化差异为目标来研究作用机制的，国内外未见报道。
我国治疗艾滋病的策略主要有三种：中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗。三种治疗策略广泛使用后的疗效报道表明，纯HAART治疗可显著抑制患者血浆中的HIV病毒量而发挥疗效，但存在一定的毒副作用。纯中药治疗在改善症状体征及提高免疫功能方面有明显作用，延迟HIV-1感染者进入AIDS期[16]，但在抗病毒方面不能使体内的HIV-RNA降低到检测下限的水平。中药与HAART联用可互补而起到缓解毒副作用，增强免疫功能，减少存储病毒释放表达的效果，疗效优于纯HAART、纯中药治疗，国内很多学者从免疫水平探讨了三种治疗策略对艾滋病患者免疫功能的影响进而阐释不同治疗机制。我们也从病毒基因水平探讨了中药与HAART联用治疗，纯HAART治疗，纯中药治疗对HIV-1病毒基因调控表达的影响作用[17～20]。
从基因水平初步比较了中药与HAART联用治疗、纯HAART治疗对HIV-1病毒基因表达的影响作用[17～19]，将127例患者随机分为2组，分别为HAART+安慰剂组（n=62例），HAART+康爱保生丸组（n=65例），在治疗前及治疗后3，6，12月检测所有患者全血中HIV-1中 gag，env、gag-pol基因的相对表达量，结果显示：在HIV-1RNA有效抑制下，结果可见在第3个月治疗HAART+康爱保生丸组的HIV前病毒DNA的 pol相对拷贝数和HAART+安慰剂组有显著性差异（P
从基因水平探索了纯中药治疗是否对HIV-1病毒tat，rev，nef，vpr，vpu，vif的基因表达有所影响[20]，我们随机抽取在本院艾滋病临床研究室接受中医药治疗的HIV感染者39例进行横断面调查。其中9例从未参与过任何治疗的患者（空白组）；30例患者接受纯中医药治疗——21例治疗时间小于12个月（短期治疗组）；9例治疗时间大于12个月（长期治疗组）。39例患者均为本院收治的背景资料详实，依从性较好的HIV感染者，在治疗期间一直服用康爱保生丸。对39例艾滋病病毒感染者的HIV病毒tat，rev，nef，vpr，vpu，vif的蛋白表达量的测定及组间比较显示，治疗组rev、tat及vpr的蛋白表达量显著低于空白组，（P
对于生物体来说，基因表达调控信息隐藏在基因序列的上游区域，在组成上具有一定的特征，可以通过序列分析识别这些特征，HIV病毒也不例外，已有研究显示HIV病毒基因组序列的变化与基因表达、转录、复制、调控密切相关，进而影响疾病进程。通过单位点片段基因多态性分析纯HAART治疗下病毒的耐药变异研究显示：HIV病毒基因呈高突变以抵抗抗病毒治疗的药物压力，已经确定的与6类艾滋病抗病毒药物耐药的有关HIV基因突变有200多个，其中50多个逆转录酶（Reversetranscriptase，RT）基因的突变与核苷类逆转录酶抑制剂（Nucleosid reverse transcriptase inhibitor，NRTIs）的耐药有关，包括M184V、TAMs、非核苷类似物的耐药相关突变，多核苷耐药性突变以及一些附属突变；40多个RT基因的突变与非核苷类逆转录酶抑制剂（Non-nucleoside reverse tran-scriptase inhibitor，NNRTIs）的耐药有关，包括主要的原发和继发突变，非多态性次要突变以及多态性附属突变；60多个突变与蛋白酶抑制剂（Protease inhibitor，PIs）的耐药有关，耐药变异对病毒的生物学特性产生了不同程度的影响[21～35]。通过全基因组序列分析HIV病毒在选择性压力下的变异情况的研究也有相关报告[36～39]。但这些位点或序列的变异研究仅处于横断面，未对病毒基因组进行不同时间点变化情况的分析研究。而中药联用HAART治疗、纯中药治疗下，HIV-1病毒基因组变异情况；以不同治疗策略下群体HIV-1病毒基因组序列变化差异为目标来研究作用机制的，国内外未见报道。
3通过研究中医药、中西医药合用治疗时，HIV病毒基因组序列的变异规律，探索多位点变异和治疗方法的内在联系，对从病毒基因水平阐释不同治疗策略的抗HIV作用机制有重要意义，在分析HIV-1基因的致病能力、分子流行病学和开发靶向抗病毒药物及疫苗具有积极的应用前景。
目前，由于尚无大样本HIV-RNA病毒基因组变化的基础信息，人们对HIV-1的基因变异规律及其与宿主免疫系统相互作用的过程缺乏相对完整认识，不能全面揭示HIV-1全基因组遗传变异与疾病进展的内在联系。己有的研究大多数是探讨HIV-1基因中某一部分的变异情况与病情演变的关系，并没有对不同群体样本基因组序列变化情况进行研究。虽然欧美国家对于其流行的毒株己有了一定的研究，但目前在国际HIV序列数据库收录的1800条HIV病毒近基因组序列中，只有46条是来自中国，同时，获得病毒基因全序列的技术方法也有待改进，因此如何确保得到的全长基因完整性成为现今急需解决的问题。
通过研究不同治疗策略下，HIV病毒基因组序列的变异规律，构建大样本HIV-1基因组序列数据库，可在HIV-1病毒组学方面获得以下重要信息：
基因组学方面，可对同月份不同治疗策略所取样本进行基因组与HIV Database做比对，发现snp，indel位点，水平基因转移的发生，并进一步研究这些位点的变化，对病毒致病性，耐药性的影响；对所有病毒的基因组进行core and pan genome分析，发现HIV病毒的保守基因，作为药物治疗研究的潜在基因靶位点；对所有月份病毒基因组与HIV Database做比对，使用treebest软件进行系统发育构建，并进行Ka/ks分析，对HIV病毒的系统发育及不同选择压力下变异的情况进行研究。RNA病毒变异很大，在同个样品中存在类似“种群”的多种亚型，通过高深度测序，测得尽可能全面的亚型后，分析在不用样品中各种不同“亚型”的分布比例。通过生物信息学方法的比较，获得每个样品中种群变化的信息，全面关联药物使用让HIV的变化，包括主要“亚型”的变化，“亚型”组成的变化等，分析药物对HIV可能作用的位点，并探索在不同选择压力下，HIV进化、变异的区别。
转录组学方面，可对相同月份，不同的治疗策略下的病毒样品进行转录组研究，发现致病性较强的病毒与致病性较弱的病毒基因表达的差异，结合患者及病毒的特点，发现导致致病性减弱的原因，并作为治疗HIV病毒侵染的可能手段。
基于以上的结果分析，可发现HIV-1感染者接受不同干预措施后HIV-1基因组序列差异，初步分析多位点变异和治疗方法的内在联系，我们可从病毒基因水平阐释不同治疗策略的抗HIV作用机制，探索抗HIV病毒新的和可能的靶点，为中西医结合治疗艾滋病提供临床应用的基础支持，为我国HIV-1感染的预防、诊断、监测和治疗提供重要的基础数据，在分析HIV-1基因的致病能力、分子流行病学和开发靶向抗病毒药物及疫苗具有重要的应用前景。
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虽然肿瘤的基因治疗在整个基因治疗的临床方案中占63％以上，但迄今为止在临床上仍无重大突破。这是由于基因治疗缺乏靶向性，基因的转染率和表达量都很低。同样用病毒治疗恶性肿瘤也成为研究的热点，如腺病毒ONYX－015、CV706，虽然也取得了某些进展，但没有重大突破，其原因是病毒治疗虽有靶向性，转染率也不低，但杀伤率较小。为此，我们提出癌症的靶向基因一病毒治疗策略，即以溶瘤病毒作为基因的表达载体(所谓溶瘤病毒即病毒只特异性地在肿瘤中复制而在正常细胞中不复制)，将溶瘤病毒治疗与基因治疗各自的优势相结合。其疗效既比单用基因治疗好，也比单用病毒治疗好，是今后基因治疗与病毒治疗的新趋势。目前，围绕此策略开展的一系列研究工作，正在不断深入之中。
癌症的靶向基因――病毒治疗
这一策略的基本方法是：将肿瘤特异性增殖病毒(溶瘤病毒)作为载体，在其中插入抗癌基因。我们使用的是经过改造的腺病毒载体，它可特异性地导向肿瘤，本身就有一点治疗作用，而且可特异性地在肿瘤中复制数百至数千倍，使所携带的基因也能特异性地在肿瘤中增殖数百至数千倍。
关键词 耐多药结核 流行 诊断 控制策略
中图分类号：R52 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）14-0030-03
The prevalence and control strategy of multi-drug resistant tuberculosis
YU Hongjie， SUN Sifei， ZHOU Hao， YUAN Hong
（Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT The large scale of epidemic rising of tuberculosis is bringing a great threat to human health and causing a heavy socioeconomic loss. What is more， with the occurrence of multi-drug resistant tuberculosis， the prevention and control of tuberculosis is facing a critical challenge. With the aim of making contribution to the prevention and control of multi-drug resistant tuberculosis， this article reviews its epidemic situation， biological mechanism， epidemic causes， clinical diagnosis and treatment， as well as its control strategy.
KEY WORDS multi-drug resistant tuberculosis； prevalence； diagnosis； control strategy
20世纪90年代，结核病疫情开始在全球范围内重新抬头，严重威胁着人类的健康，也给社会经济和公共卫生造成了沉重的负担。其中，耐多药结核病（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）的出现给结核病控制工作带来了严峻挑战，加强对耐多药结核病的防控成为遏制结核病疫情发展的重中之重。
1 MDR-TB的流行病学
1994年，世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会（WHO/IUATLD）将MDR-TB定义为：耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）2种抗结核药物的结核分枝杆菌引起的结核病，无论其耐其他药物与否。
结核病的耐药问题已经成为全球性的公共卫生问题，据WHO估计，全球有约5 000万人感染耐药结核菌，其中2/3以上的患者最终有可能发展成MDR-TB[1]。2004年全球耐药结核病监测报告显示，在监测的77个国家和地区的结核病患者中，耐多药率为0.0%?14.2%不等，平均为1.1% [2]。在全球范围内，每年新发的耐药结核病人数为30～60万，而实际MDR-TB现患人数已达100万以上。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，2007年全国结核病耐药性基线调查报告显示，我国肺结核的耐多药率为8.3%，且存在地区差异，中国的MDR-TB患者数占到了全球的l/4～1/3[3]，每年新发的MDR-TB患者人数达到12万例，居全球第2位，仅次于印度[4-6]，被WHO列为需“特别引起警示的国家和地区”[7]。
2 MDR-TB的发生机制及原因
研究证明，编码某种抗结核药物靶点及相关代谢酶的基因发生突变是耐药性产生的主要机制，多种抗结核药物的靶基因发生突变并逐渐累加则导致了耐多药结核杆菌的产生[8]。
从理论上讲，MDR-TB发生的机率极低，但临床上的MDR-TB病例却并不少见，究其原因主要有以下几方面：①医务人员诊断延误；②非结核病专科的医生缺乏对结核病防治知识的深入了解，采取不合理的化疗方案；③受传统观念、经济条件、药物不良反应等因素的影响，导致患者依从性较差，不能坚持早期、规律、全程、适量、联用的治疗原则，结果初治不彻底、用药不规律、停药过早 [9-10]。MDR-TB的产生有两种途径，一种是原发性MDR-TB，直接由耐多药结核杆菌感染引起；另一种是获得性MDR-TB，是在自身治疗过程中出现，为目前MDR-TB产生的主要途径。随着MDR-TB的增多和广泛传播，原发性病例将有所增加。
3 MDR-TB的诊断
3.1 痰厚涂片抗酸染色
痰涂片经抗酸染色后镜检，检出率约为30.0%～40.0%[11]，此方法成本低，为大多数医院常用的检测手段，但其特异性差，不能作为确诊手段。
3.2 传统药敏试验
比较含药培养基与空白培养基中细菌的生长情况，传统药敏试验具有较高的可重复性和可靠性，缺点是耗时较长。
3.3 分子生物学技术
分子生物学技术的发展和应用提高了结核杆菌诊断的灵敏度和检测效率。常用方法包括：聚合酶链式反应（polymerase chain reaction， PCR）、单链构象多态性分析（single-strand conformation polymorphism，SSCP）、限制性内切酶片段长度多态性分析（restriction fragment length polymorphism，RFLP）及DNA测序等，其中DNA测序是目前MDR-TB诊断的金标准。
4 MDR-TB的治疗及控制策略
对于MDR-TB患者，很难通过单一药物或单一治疗方法获得满意的治疗效果。化疗是目前MDR-TB的主要治疗手段，常用的化疗基本策略主要有经验性治疗方案、标准化治疗方案和个体化治疗方案3种。伴有咯血、严重空洞型肺结核及化疗失败的MDR-TB患者，可考虑手术[12]。而对于顽固性空洞型肺结核患者，可在化疗的同时给予介入治疗。符合条件的MDR-TB患者尽早实施介入治疗已被临床上普遍接受[13-15]。对于免疫功能差的患者，需在化疗的同时加用免疫增效剂。
迄今为止，直接督导短程化疗（directly observed treatment short-course，DOTS）被认为是控制MDR-TB的最佳策略[16]。DOTS策略包括5个要素：①政府对国家控制结核病规划的政治承诺；②通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现患者的主要手段；③在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化疗方案治疗；④定期不间断地供应抗结核药物保证DOTS策略的顺利进行；⑤建立和维持一个结核病控制规划的监测评价系统。
严格执行DOTS策略可以有效阻止更多的MDR-TB病例产生，但DOTS策略下的短程化疗并不能治愈已经存在的MDR-TB患者。因此，WHO于1998年首次提出了“DOTS-Plus”策略，DOTS-Plus策略是对DOTS策略的补充，它更关注二线抗结核药物的标准化和个体化治疗方案。在实施DOTS策略的基础上，采用DOTS-P1us策略对患者进行个体化的治疗可以治愈大部分的MDR-TB患者[17]，但由于二线抗结核药物治疗存在费用高、治疗疗程长、副反应大等缺点，导致MDR-TB患者的依从性较差，很多患者难以完成全程、规律化疗，使得DOTS-Plus策略的效果受到影响。因此，继续大力研发成本相对低廉而又副反应较小的二线抗结核药物仍是MDR-TB控制工作中亟待解决的问题。
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中图分类号：R749.055、R749.91 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0381-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.001
在心理学领域，每一种理论或治疗方法的建立，都依据一种基本的世界观。如，罗杰斯的个人中心理论及治疗方法是依据这样的假设，每个人从根本上讲是好的，都有一种先天的驱力去达到自我实现；弗洛伊德的假设是人们先天寻找快乐和避免痛苦；班杜拉则强调，行为都是后天学习的结果。
辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是在传统认知行为疗法基础上发展而来的一种新型认知行为治疗方法，由美国华盛顿州立大学玛莎•莱恩汉(Marsha M Linehan)博士于20世纪90年代初创立［1］21。辩证行为疗法以辩证法的基本原则为理论基础，强调患者与治疗师之间、理性与感性之间、接受与改变之间的辩证平衡与协调。该疗法的中心方法是社会心理技能训练和治疗策略的应用［1］21。辩证行为疗法的治疗策略与其他心理疗法相比有其自身的独特性和优越性，它始终以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能找到解决矛盾冲突中的“合”，都有明智精神。应用该策略能帮助人们学会辩证思维方式，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常发生的可能性。辩证行为疗法的治疗策略主要包括：辩证法策略、合理化认同策略和“啦啦队”鼓励策略。
1辩证法策略
1.1 进入和应用矛盾状态（entering the paradox）
进入矛盾状态策略的本质是治疗师拒绝向患者作出任何理性解释，患者试图得到逻辑推论也只能与治疗师的沉默、提问或编导似懂非懂的小故事相遇。进入矛盾状态是敦促患者理解现状，慢慢地找到现状中的“合”。
治疗师：“虽然我不认真倾听你的讲述，但是我将会尽力真心地帮助你。”
患者：“什么？太可笑了！你都没有认真听我的叙述，还说要真心帮助我。”
治疗师：“你看，我现在不就是在真心帮助你？”［2］
从这段话中可以看出，治疗师的话自相矛盾，一方面他可能不认真倾听患者的表白，显示他不尽心和不打算努力帮助患者；另一方面他表示将要努力工作，尽力解决患者的问题。患者对治疗师的话反应敏感，极力驳斥。这就是治疗师应用矛盾策略将患者带入矛盾状态，从而引起患者的注意和重视。实际上治疗师运用该策略是让患者在面对、抗争以上这些自然矛盾状态时，迫使自己改变僵死或古板的思维、情感和行为模式，逐渐学会全面地看问题［3］58-60。
1.2 应用隐喻
隐喻（metaphor）是一种象征性语言，隐喻的应用是非直接和更深一层地传达一种观点［4］。一般而言，隐喻包括有推理、逸事、格言、神话故事等。
应用隐喻策略在辩证行为疗法中最有价值的是，隐喻表现出的事情不像真实情况那样容易引起患者的强烈反应，尤其是那些对患者敏感的话题。患者在聆听隐喻时容易以一个旁观者的身份出现。因此，他们会比较放松地专心听讲，而且不会感到治疗师正在说服和教训他们。另外，与正式谈话或演讲相比，隐喻显得更有趣和更容易被听者记住。例如，一位患者不愿意参与角色扮演练习，而这种练习对治疗效果很有帮助，治疗师可以向患者讲述一个小故事：一位牙痛病人到牙科诊所看牙医，但他不愿意张开嘴巴让医生检查。这位牙痛者不与牙医合作，牙医也就不可能找出牙痛的原因，就不可能治好病人的牙痛。当然，治疗师在选择隐喻时，需要根据患者的年龄、性别、个人爱好或症状等因素来选择每个患者最容易接受的隐喻。如，对女性患者，可多选择容易引起情感共鸣的隐喻；对男性患者，可多选择与运动项目或动作相关的隐喻；对青少年患者，选择童话故事、寓言等比较适合；对上了年纪的患者，可多应用历史人物的逸事作隐喻。
1.3 伸展
伸展（extending）策略是指治疗师把患者所表白的意思提升到更严重程度甚至超过患者原本所期望的那样。
患者：“如果你再坚持继续讨论我们的家庭练习，我将马上自杀。”（患者走向窗边威胁治疗师，因为他没有做家庭练习，不想现在讨论家庭练习）
治疗师：“如果这样的话，问题就严重了。我们就不能还坐在这里讨论家庭练习。你的意思是要求我马上护送你到医院急诊室？”
患者：“我不是要去医院，我是不想进行家庭练习讨论，我们可以进行其他训练。”
治疗师：“现在你想自杀，你的生命正处在一种危险之中，我应该将你的生命放在第一位。”
患者：“我不是真想自杀，那可能是对讨论家庭练习的过度反应。”（患者边说便走回自己的位置）［2］
从以上治疗师和患者的对话中，能清楚地看出，患者想把他不愿意讨论家庭练习严重化，如果治疗师不满足他的要求，他就自杀。治疗师伸展或扩展了患者威胁的结果，以至于患者不得不承认自己是过度反应，是夸大问题。最后，治疗师和患者的矛盾达到了平衡。治疗师应用伸展策略的目的是将患者推向不平衡状态，然后提高他们的注意力，让他们能接受治疗。当治疗师感觉患者在操纵他、影响他的工作时，运用伸展策略比较恰当。
1.4 扮演“魔王辩护者”
魔王辩护者（Devil's advocate）出自罗马天主教。在辩证行为疗法中，“扮演魔王辩护者”策略是一种辩论方法，这种辩护术就像老百姓的通俗语――反证法，是治疗师先提出一个命题，其内容与患者陈述自己的那种极端偏激缺陷往往类同；然后治疗师与患者开始进行“辩论”，治疗师扮演“魔王辩护者”反驳患者试图反证治疗师提出的偏激论点。
治疗师：“最近情况不怎么好吗？”
患者：“是的，我的生活越来越糟，没有一件事是顺利的。”
治疗师：“说的也是，你的确越来越糟。我认为，自从你参加心理治疗以来，你几乎没有任何好的进展，因为你并不在乎心理治疗。”
患者：“你说错了！谁说我不在乎心理治疗？谁说我没有好的进展？我认为自己是很认真对待心理治疗，也很努力与治疗师合作。我感到自己的生活比以前好多了，事情也顺利多了。”［3］32
很明显，该治疗师故意扮演“魔王辩护者”向患者提出一个极端的观点让患者去反驳他。此时，治疗师的目的是让患者在反驳中承认自己有所好转和愿意重视心理治疗。
应用这种策略时需注意以下几点［3］32：（1）治疗师必须留意患者本身的实际不合理行为和相应的信念；（2）治疗师必须一本正经的样子，但是表达观点的风格又似乎要显得不是很有经验；（3）对患者的反对要表现出亲切和有逻辑的回应才能对患者有帮助；（4）辩论中，治疗师的位置应是足够有理由展示“真实”情况，但要给患者留有余地和机会反驳；（5）治疗师需掌握什么时候该非常严肃，什么时候该缓解紧张气氛，什么时候该继续下去，什么时候该停止等。
1.5 从柠檬中提取柠檬汁
从“柠檬中提取柠檬汁”（making lemonade out of lemons）指的是从坏事中获得好事或者从痛苦的经历中发现有益的东西［2］。柠檬象征着辛酸与痛苦，柠檬汁象征着甘甜与快乐。酸与痛的生活中蕴藏着活得快乐的机会。当面临逆境时，如果人们能换个角度看问题，他们会发现眼前的逆境和痛苦正好能使你获得一种机会去得到快乐。
在辩证行为疗法中，如果治疗师能合理应用这种策略，将对患者有很大的帮助，例如：
患者：“昨天我被老板炒鱿鱼了，我感到非常沮丧。”
治疗师：“你有没有想过不上班的好处？”
患者：“有什么好处？”
治疗师：“正好你有了一些时间做你自己喜欢做的事，正好你能专心接受技能训练。一旦你获得更多更好的社会技能，你就有机会找到更好更理想的工作。”［2］
玛莎•莱恩汉博士指出，治疗师在使用这项策略之前应当清楚患者会相信他，真正了解治疗师实际上是在真心帮助他。当然，治疗师在应用该策略时，口气不要太一本正经，略带点幽默更为合适。
1.6 允许自然变化
根据辩证法的基本原则，自然界总是处在不断的变化和发展之中，辩证行为疗法强调允许治疗过程中事物的自然改变（allowing natural change）。比如，治疗时间、治疗场所、治疗内容的可能改变以及不同的治疗师可能提出不同的治疗方案等等。治疗师应用允许自然改变策略能培养和增强患者适应外界变化、适应意想不到的事件发生的能力。
患者：“……房东催我搬出去，因为我总是拖欠房租。……房租好贵，每年都在涨价。……我搬出去住哪儿？这真要我的命。……”
治疗师：“被房东要求搬出去是正常和合理的事，因为你老欠他的房租，如果换上别的人这样，房东也会同样要求他搬出去。每个人都有搬迁经历，我也搬迁过几次家，不要认为搬家都是件坏事。”［2］
治疗师应用该策略的目的不是教导患者学会容忍痛苦，而是让他知道人生的变化是一种自然过程，每个人都会经历的。
1.7 引发“灵智思维”活动
这是辩证法策略中最重要的一种策略。莱恩汉博士将人的基本思维状态分为3种：理性思维状态、感性思维状态和灵智思维状态（Linehan ,1993a）。他认为灵智思维是理性思维和感性思维的整合，但又不完全同于其他两种思维。灵智思维把理性思维中的逻辑性和感性思维中的敏感性融合起来形成一种沉着、平静的思维状态。
其实每个人面对生活中的问题都有灵智思维出现的可能性，只是人们没去挖掘自己的潜力而已。尤其是许多人格障碍患者，由于长期生活在非合理化认同的环境里，加上自身感性思维过于强烈，他们很难相信自己有能力获得灵智思维。从他们的陈述中，常常会听到这样的描述：“我是个无用的人，我不能控制自己……”“我感到自己又胖又丑，没有哪个人愿意看一个大懒虫……我是一个失败者……”。面对这些陈述，治疗师首先应当让他们平静下来，然后引发他们的“灵智思维”活动。治疗师可以这样说：“是这样的，我并不在乎你的感觉和信念是什么，我只在乎你是否知道你的真实的好的一面。你真正知道你自己吗？你的真实的好的一面是什么？”通过这样的交谈方式，治疗师让患者懂得和相信每个人都有灵智精神。同时，治疗师鼓励他自己发现自己的灵智精神――自己好的一面。
辩证法策略的应用能帮助患者学会辩证思维方式和找到解决矛盾冲突中的“合”。由于有时患者会误解这些策略，他们认为治疗师在跟患者玩游戏或开玩笑，认为治疗师对治疗不负责任。因此，治疗师在应用这些策略的同时，必须做到非常重视患者，对他们要真诚，要承诺自己对他们所说的话和所做的事。治疗师必须始终保持这样一种态度：赞赏患者表现出的任何极端观点或不同意见，对患者不能责备。另外，治疗师不能独自地或武断地给患者所谓的真理和标准答案，只能是和患者一起去寻求处理问题的办法，逐渐达到治疗中的辩证平衡。
2合理化认同策略
合理化认同是辩证行为疗法区别于其他传统认知行为疗法的试金石［3］47。合理化认同策略的基本任务包括：（1）帮助患者观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为；（2）治疗师与患者交谈，要有同情心；（3）治疗师让患者明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的，在当时或现在的情绪下都是合情合理的。
合理化认同策略一般包括3种类型：情绪、行为和认知的合理化认同［5］，这3种类型的具体方法基本相同，下面以情绪和行为合理化认同策略的例子来具体说明。
2.1 情绪合理化认同策略
应用该策略的目的是帮助患者认清事件发生过程、认清当时自己的真实情绪反应，减少自我指责。同时，让患者学习正确地情绪表达方式，正确地认识自我情绪。
患者：“他（指法官）不让我说话。当我说话时，他以蔑视的眼光看着我，我当时真想吐口水到他的脸上，还想用他的领带勒死他。”
治疗师：“听起来好像当时你对那位法官非常愤怒，因为他没有将你的女儿判给你，你太想你的女儿了。”
患者：“是的，你说的一点没错。”
治疗师：“我非常理解你当时的情绪反应。换任何人如果遇到你同样的情况，也许也有同样的情绪反应，这是正常现象。” ［3］32［5］
该治疗师与患者进行这段谈话之后，将帮助患者准确认定自己当时的感受。此外，治疗师还教导患者如何学会容忍痛苦、接受现实来控制自己的情绪。
2.2 行为合理化认同策略
行为合理化认同策略可以随时应用在辩证行为疗法之中。该策略的基本点是让患者明白，在特定情况下，人们出现的一些行为反应是自然的，可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性，帮助患者承认或接受当时的行为反应。最后，治疗师应用问题行为解决策略再帮助患者纠正或解决这些行为。
患者：“我又开始暴饮暴食和用泻药，上周就有4~6次之多，我感到自己又胖又丑。……我恨自己的暴饮暴食和用泻药行为。”
治疗师：“我理解你的这些行为。在我们国家，很多女青年有过你这样的经历，她们感到有压力时，就以吃东西来减压，但又害怕长胖，所以又用泻药。”［3］32［5］
在治疗过程中什么时候使用合理化认同策略，什么时候不能使用，或者一旦使用该什么时候停止等，均需要治疗师根据每一位患者的具体情况合理掌握。与其他策略一样，合理化认同策略的应用必须有目的性。比如，（1）当患者情况过于激动以至于不能与他人正常交往，为了让患者冷静下来，治疗师必须使用此策略；（2）为了发展患者非评判的自我观察能力和非轻视的自我描述能力；（3）为了准确知道患者目前的生活状况或生活经历。
3 “啦啦队”鼓励策略
在进行体育比赛时，竞争的双方都有一个啦啦队助阵，为本队加油。啦啦队由一群活泼的青年男女组成，其中主要以女性为主，鼓励本队队员奋力拼搏，争取胜利。除了体育比赛以外，啦啦队形式早已作为一种行为策略深入到了其他行业中，如商业营销、企业管理和政治竞选等。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”鼓励是建立患者的自信心和发掘明智精神去战胜问题的必须的策略［6］。“啦啦队”策略的妙诀是使患者充分表现他们的能力，并给予他们这样一个希望：他们的能力能得到提高或扩大（Lineha,1993）。治疗师在应用“啦啦队”策略时最常用的关键词如“我相信你”“你能够做到”，鼓励患者尽最大努力去配合治疗以达到目标。
患者：“没有哪个人愿意看一个大懒虫。我就是一个大懒虫，我是一个失败者。”
治疗师： （1）“你是一个好人。我认为你已在尽你最大努力与治疗师合作。你做得很好。”（2）“在这个世界上，任何人只要他努力了，什么困难都能克服。他都能成为胜者，所以你也能成为胜者。”（3）“你少年时期曾是‘女老大’，这说明你很聪明，有一定的领导才能。另外，你告诉我，你到书店读有关如何当好家长的书，这表明你真心想去做一个好母亲，想克服自己的困难。其实，你内心渴望寻找有价值的生活。我相信，总有一天你能够战胜你现有的困难和问题，实现自己的人生目标。”（4）“现在我与你已成为一个团队的队员，让我们互相鼓励去达到我们的目标。任何时候，你有任何问题，请尽快告诉我，我会尽力帮助和支持你。请相信我会时刻在你的身边。”［5］
从治疗师与患者的这段对话中，我们可以清楚地看到治疗师的第1句话表明他相信患者正在努力做到最好；第2句话表明他鼓励她有希望成功战胜困难；第3句话表明他正在帮助她发现自己的潜在能力，帮助她建立自信心；第4句话表明治疗师随时可以向她提供帮助，让她有一种安全感。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”策略可以应用在任何不同的治疗阶段。不过，当患者已经学会相信自己和合理化认同自己之后，此策略的使用可适当减少，因为不适当或过多使用此策略又可能成为一种非合理化认同方式，从而给患者带来无助的感觉。
4 小结
从以上策略的具体分析可以看出，辩证行为疗法与其他心理治疗的根本区别在于：辩证行为疗法强调了人的心理及行为的正常和异常的辩证关系；强调了接受和改变的辩证平衡；强调了合理化认同情绪、行为和认知；强调了个体通过掌握社会心理技能之后，靠自己去改变自己的不适宜行为，而不是靠心理治疗师来改变等。由于辩证行为疗法面临的对象大多为情绪问题者，所以该疗法更强调策略的应用［1］311。合理地应用了策略，治疗师才能顺利地为患者进行社会心理技能训练，帮助他们解决情绪问题。
目前，许多研究结果证明辩证行为疗法是治疗边缘人格障碍最有效的治疗方法之一［2，7-8］。这主要是因为边缘人格障碍的行为特征就是缺乏辩证观念的结果［5］。边缘人格障碍患者只看到问题的局部或者看到矛盾问题的对立双方，他们不能够找到矛盾问题中的“合”，即中间的平衡点。辩证行为疗法就是要帮助患者找到矛盾冲突的两极性，然后再寻找两个极性之间的平衡点，让患者从矛盾中学会解决矛盾。目前该疗法的应用范围正逐渐扩大，在治疗其他精神疾病，如抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格障碍以及物质依赖（吸毒、酗酒）等都有明显效果。
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【关键词】 耐药菌感染;药物;策略
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作者单位：474500 河南省西峡县人民医院 抗菌药物是我国临床应用最多的一类药物，占所有药物的30%左右，是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自1943年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，现抗生素的种类已达几千种，在临床上常用的亦有几百种，治愈并挽救了无数患者的生命。
1 治疗耐药菌感染的主要药物
11 链阳霉素类 主要产品是奎奴普丁与达福普汀以30∶ 70(W/W)组成的制剂。奎奴普丁/达福普汀与细菌核糖体50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成，后者还能引起核糖体构型改变，增强前者与核糖体的亲和力，两者并用，对革兰阳性细菌有很强的抗菌作用［1］。
12 嗯唑烷酮类 利奈唑烷为该类药物的第一个上市产品，通过作用于50S核糖亚基，抑制细菌蛋白质合成中的“起始复合物”形成而发挥抗菌作用。利奈唑烷抗菌作用与万古霉素相似，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核分枝杆菌及其他分枝杆菌亦有良好作用。
13 糖肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素与替考拉丁是控制MRSA等重症感染的主要药物。本品对革兰阴性需氧及厌氧菌无作用。对革兰阳性厌氧菌亦有良好作用，葡萄球对本品呈中度敏感，其作用较万古霉素差，对粪肠球菌的作用优于奎奴普丁/达福普汀。
14 酮内酯类 属于大环内酯类亚组，泰利霉素为代表。本品对MSSA、链球菌、肺炎链球菌及粪肠球菌均有良好作用；对李斯忒菌、奈瑟菌属、支原体、衣原体、革兰阳性厌氧菌亦具有良好作用。用于本品损肝脏，现临床应用较少。
15 替加环素 属于是四环素衍生物，对临床分离的重要致病菌(包括四环素、糖肽、氟喹诺酮类的耐药性革兰阳性菌)有广泛的活性。流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，奈瑟菌属等均对本品敏感，对铜绿假单细胞菌作用差。
16 第四代头孢菌类 头孢吡肟(cefepime)，本品抗菌谱广，对大多数革兰阳性和革兰阴性菌，包括多数耐氨基糖苷类或第三代头孢菌素(如头孢他啶)菌株均有效。本品适用于治疗由一种或多种对头孢吡肟敏感需氧或厌氧菌株引起的感染。
17 碳青霉烯类 属于β内酰胺类抗菌药物，因母核5元环中的硫基被甲基取代而有别于青霉素和头孢菌素类，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌具有强力抗菌活性，对多种β内酰胺酶高度稳定。常用药物如厄他培南、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多利培南等。
2 耐药菌感染抗菌药物应用策略
面对耐药菌感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较大成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。
21 抗感染治疗降阶梯策略 越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所有抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合治疗，尽可能覆盖感染病原体；在一旦病原学诊断明确后(48~72 h后)应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，即能对有耐药菌感染高危因素患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多抗菌药物。在实施阶梯策略的时候有几点值得注意。首先，降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。另外，降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物，做到“到位”易，“不越位”难，其关键在对于病原体耐药性的判断［2］。
22 抗菌药物短程治疗策略 随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药代动力学和药效学研究取得长足的进展，药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起多层次科研机构的关注和研究。抗菌治疗研究结果表明，不同药物3~5 d疗程与8~14 d疗程的临床和细菌学疗效相当。
23 抗菌药物联合治疗策略 联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性，然而在医院获得性肺炎HAP没有令人信服的证据证明这一假说。有关资料提示，联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药，而且能有效治疗重症感染。
24 减少细菌耐药的抗菌药物应用策略 细菌耐药的产生与抗菌药物使用具有明确的相关性；鉴于此，如果有目的地限制某些耐药突出的抗菌药物，细菌脱离与其接触，对减少细菌耐药将起到一定效果。如欧盟通过法律禁止动物饲料添加抗菌药物，目的在于控制细菌耐药的流行。
参 考 文 献
关键词 抑郁障碍 抗抑郁治疗 基于评估的治疗 电子化精神卫生
中图分类号：R749.7+2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0004-04
抑郁障碍是具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的常见精神障碍，也是严重的公共卫生问题。在临床治疗中，近50%的患者难以获得满意疗效，超过30%的患者对多种抗抑郁治疗无效，形成“难治性抑郁障碍”[1]，久治不愈可能导致患者社会功能严重下降，致残风险增高。
尽管有关抑郁障碍的病因病理学机制研究不断取得进展，然而并无更具针对性的“有效”治疗方法，亦无法提高治疗质量。目前，由于药理学研究尚无突破性进展，临床治疗只能采取惯用的尝试性、“撞大运”式的方案，因为治疗过程中的某些缺陷往往导致预后不良，如抗抑郁治疗剂量和（或）疗程不足、无效疗程无谓延长等，尤其当某种治疗无效需改变策略时，通常缺乏明确可靠的科学方法[2]。目前，临床实践中实施的抗抑郁治疗与各类治疗指南或循证医学要求差距较大，研究中常用的结局评价量表未能很好的落实到临床实践中[3]。此外，抑郁障碍患者多首诊于综合医院，导致首发抑郁障碍的诊断及识别率偏低，因此亟需提供简便、易行的抗抑郁治疗策略。
研究表明，与临床常用治疗方法相比，基于评估治疗（measurement-based care，MBC）的策略注重于治疗过程中重要环节质量控制的评估，如疾病严重程度、依从性、不良反应和耐受性等，医师可在评估基础上对治疗策略进行适时的恰当调整，如药物剂量滴定、疗程转换等，可更好的改善抑郁障碍治疗结局[4]。本文将对MBC的基本概念、发展现状、策略制定原则等进行综述，并展望结合信息化技术手段贯彻MBC策略的可行性。
MBC概念及发展
MBC指使用恰当的评估工具，通过对病情的积极、定期连续评估，协助医师根据阶段性评估结果及时调整治疗策略，促进治疗原则的充分贯彻，形成规范化治疗，获取疗效最大化[4]。这一理念已在临床慢性病如高血压、糖尿病等的治疗和管理过程中得到很好的贯彻和实施。
在抗抑郁治疗策略选择缺乏一致性和规范化的大背景下，为了尽可能提高抑郁患者临床治愈率和改善预后，研究者们开始探索抗抑郁治疗的MBC策略。自20世纪90年代起，Crismon等[5]较早对抗抑郁治疗程式的制定原则进行了探索，明确了如何选择治疗药物、治疗方案以及如何更好地贯彻治疗流程，为更精确的治疗策略制定奠定了基础。强调治疗程式的制定能为医师提供具体的治疗考量依据，帮助解决治疗中的问题，由医师根据治疗程式的适用性评估结果，结合临床判断作出具体的临床决策。Adli等[6]研究应用程式化治疗策略（algorithm guided treatment，AGT）治疗抑郁障碍患者疗效时发现，与临床常用治疗策略相比，AGT能明显提高治疗有效率，但如何更好地提高疗效则取决于更精细的量化评估和更精确的治疗策略，第1次强调MBC在程式化治疗策略中的作用。美国抑郁障碍序贯治疗研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）对抑郁障碍的优化治疗进行了更深入的探索[7]。STAR*D设置4个阶段的分级治疗方案，各阶段设置适时、恰当的分流（如剂量滴定、方案转换等）标准，前一阶段经治未获临床痊愈的患者依次进入下一阶段方案以求获取最佳治疗效果，各阶段的治疗实施均贯彻MBC原则，通过连续、定期评估并根据评估结果作出适时和恰当反馈，对治疗过程进行精细调整，以保证任一阶段均达到充分治疗（即足剂量、足疗程）[8]。STAR*D最终结果显示，4个阶段治疗累积临床治愈率为67%。
MBC策略的制定原则
在MBC治疗策略的制定过程中主要考虑6方面要素：①选择治疗方案：要求采用至少达到C级（包括病例对照研究结果报告和基于实践的广泛临床共识的证据）及以上循证依据的治疗措施/药物。②制定治疗目标：一般包括疗效指标（如有效、临床治愈）、功能恢复程度等，要求有明确的量化评价标准，如17项Hamilton抑郁量表（HAMD-17）评分≤7分、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）评分≤10分为临床治愈[9]，较基线减分率≥50%为有效[10]。③选择恰当药物：在选择治疗药物时需在循证基础上结合临床判断，将药物依从性作为重要参考指标之一。④治疗前全面评估：在对患者进行系统治疗前需对患者疾病严重程度、躯体疾病状况、既往/当前用药疗效以及耐受性等进行全面评估[5]。⑤治疗过程中定期、连续评估：MBC原则强调在治疗过程中关键决策点的设置，如进入治疗后第2、4、6、8、12周对疾病状况进行全面评估，包括抑郁严重程度、药物剂量、耐受性、不良反应、安全性、依从性等，依据既定的疗效指标确定药物剂量的增减。⑥恰当及时的过程调整：以评估为基础，形成有效的反馈机制，帮助及时调整治疗方案。
患者第1阶段治疗步骤的分割主要取决于是否到达治疗目标和关键决策点时间间隔的确定，间隔设定过长，无论是对于已达或未达到预期疗效的患者，治疗情况得不到及时反馈，都会使患者在1种治疗方案下暴露时间过长，而造成疗程的无谓延长，而导致预后不良。若时间间隔设定过短，治疗方案交替过于频繁则会由于治疗尚未充分显效而被误判为治疗无效。故决策时间的确定需根据病情的进展速度、治疗方案起效时间以及不同种族人群药物反应性差异等制定[6]。例如，设定在1～2周，根据耐受性情况将药物剂量滴定至最低有效剂量，并于2周末对药物疗效进行评估，结果有效则维持原剂量观察；如无效（2周末HAMD-17总分较基线减分率7分），且经评估患者耐受性良好，可增量至下一有效剂量范围至4周末，再次根据疗效指标评估决策是否对方案进行相应调整，在达到充分疗程的时间节点上，如仍无效或未达临床治愈，应考虑转换治疗方案。
MBC评估工具
针对MBC评估的不同要素（病情严重程度、耐受性、不良反应、安全性、有效治疗剂量、依从性、经济学等）选择不同的评估工具。在评估工具的选择上，一方面，在MBC治疗过程中需要定期、连续多次对患者各方面状况进行评估；另一方面又要考虑不能给临床工作者增加过多的负担，需要简单易行、契合临床实际应用。
目前，临床较为普遍应用的针对病情评估的MBC工具包括HAMD-17（对抑郁障碍患者基线和治疗过程中的症状严重程度进行量化评估）、16项抑郁症状快速检查他评/自评量表（QIDS-SR）、患者健康问卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。针对药物安全性评估包括不良反应发生率、严重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反应频率、强度及负担量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于对不良反应发生频率、强度及负担进行有效评估；简明药物治疗问卷（brief medication questionnaire，BMQ）可对依从性进行有效评估，其优点在于可以帮助医师及时了解导致患者依从性不良的原因，及时处理进而改善依从性[13]；患者依从性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是简单易行的依从性评估量表[16]。针对治疗安全性的评估主要侧重于自杀风险的检查，如简明健康风险跟踪表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于评估患者自杀意念及行为；简明相关症状评估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于评估自杀相关症状的评估[13，16]。
MBC与现代化信息技术结合
Trivedi[7]针对难治性抑郁障碍采用量化治疗策略治疗，证明MBC在任何1种支持性治疗决策中都有至关重要的作用，不仅可以让临床医师对患者进行精细的个体化治疗，更可以帮助患者获得最佳治疗结局。MBC提供的量化评估标准有助于帮助非精神专科医师快速识别潜在的抑郁患者，并指导其使用会诊资源[17]。MBC在精神疾病治疗中的应用已渐成主流趋势，具有良好的临床应用前景。
与此同时，在MBC实施过程中更需要患者积极参与评估，但患者的病耻感、就诊时间、地域限制、交通条件、病患个体偏好等诸多因素都极大阻碍了服务需求者们去寻求“面对面”的精神卫生服务。流行病学调查结果显示，精神疾病的专科就诊率仅为3.4%，综合医院门诊也面临抑郁障碍患病率高、识别率低的问题[18-19]。为此，临床工作者和研究者们正在探索利用现代化信息和通讯技术手段改善精神卫生服务的可及性，由此发展出电子化精神卫生（e-mental health）的概念和创新服务模式[20]。
目前，美国精神病协会（APA）DSM-5网站已经提供多种在线评估工具。Shelton等[21]已经开始尝试建立计算机化决策支持系统（computerized decision support systems，CDSS），将计算机技术应用到MBC实施过程中，以期使评估更简单易行，从而提高医疗评估的依从性。借助互联网和移动通讯技术实施患者自评具有即时性和便利性特点，或可作为传统MBC现场评估的有益补充，如患者在就诊机构外适时完成评估，将评估结果通过通讯技术上传至就诊服务系统，然后由医疗服务提供方调整治疗过程。这也与近年提倡的“移动医疗”理念（即通过使用移动通讯技术，例如掌上电脑、移动电话和卫星通讯来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用软件）和发展趋势相契合。
以MBC治疗策略为基础研发设计抑郁障碍相关移动医疗应用软件、移动医疗设备，开展基于信息化平台的新型医疗服务模式或将是未来抑郁障碍治疗管理的重要发展方向之一。
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关键词:结核病防治DOTS策略应用现状
前言
结核病防治中的DOTS策略也称之为短程直接督导治疗法，该治疗手段能够将结核发病率、感染率有效的降低，属于目前结核病诊治的一种重要手段，同时也是基本手段。目前该策略在我国推行实施的时间已经有20多年，在不断地实践中完善，但是这并不意味着该模式已经完美无缺，实则还有很大的改进和上升空间。
DOTS策略是上个世纪世界各国针对结核病的防治实施的一项策略，在1990年到2004年这短短的十几年之间，实施该策略的国家和地区数量就由少数几个上升至180多个。经调查显示，该时间段接受该策略治疗的患者一共包括了1000万例痰涂片阳性以及2000万例痰涂片阴性结核病患者，并且取得了较为显著的治疗效果，可达百分之八十以上，同时也有效的提升了结核病的检出率。但是目前该策略还有待进一步的完善。
一、 政府承诺方面
政府承诺是该策略实施的关键，政府在其间的重要职能就是投入经费和政策支持。目前在DOTS策略实施方面已经引起了政府部门的广泛重视和关注，并且在全国各县市地区得到大力实施，并形成了多个机构组成的防治研究小组，部分地区还建立了工作例会制度，借此来针对结核病制定有效的防治策略，同时将各个单位的自身优势以及主观能动性充分发挥，并且将政府管理机制建立，使得目标管理以及责任制度得到落实。医疗机构、政府以及卫生局都明确自身的职责，并将奖惩制度与考核相挂钩。在全国各个地区将结核病免费救治的公告，并且各地区也结合该地的实际情况制定了十年或者是五年短期规划以及结核病患者归口管理措施以及追踪转诊细则。在结核病的防治经费上目前各地区表现出显著的差异性，其主要是因为各地区在经费的来源上具有不同性，而当下所需考虑的重点就是贫困地区的经费问题，再加上经费是保证工作得以开展的前提，因此，保障经费的充足至关重要。经相关的调查研究显示，结核病经费的投入随着地方项目、中央转移支付项目以及全球基金项目的增多而呈上升的趋势，使得DOTS策略推行的覆盖率逐渐拓展，但是对于经费到位相对滞后的地区，应该加强各部门之间的协作。
二、能力和机构建设
在实施DOTS策略之后，针对结核病的治疗与诊断能力均有了显著地提升，同时对于并发症的处理、信息处理、病人管理规范性以及组织协调能力等都有了很大程度的提升，特别是在网络直报制度得以落实之后，使结核病的上报具有快捷性。
三、病人发现情况
DOTS策略在结核病人发现上起着重要的作用，例如建设了结防机构网络，同时在相关的设备配置及其机构能力上也得到了显著提升，促进了患者的早发现和早治疗。但是多为患者因病就诊而发现，医务工作者主动发现的相对较少，因此，必须将追踪制度进一步的强化，加强对疑似患者、痰检阳性患者以及治疗期患者的追踪。目前基于我国新型农村合作医疗制度在全国大范围的推广应用，使得患者的就诊经济压力进一步降低，使得医疗保健制度更加趋于完善化，推进了患者的早发现和早治疗。
四、病人管理
目前随着DOTS策略执行力度的逐渐加强，使得各地区对结核病的防治知识在宣传力度上也在得到加强，并且在宣传的方式上也具有多样性，例如电视媒介的宣传、公告栏、发放宣传资料、横幅以及标语等，并且定期的开展义诊咨询活动，使得人们对于结核病的防治有了更加深入的了解[2]。同时对患者进行归口管理对转诊也起到很好的促进作用，从当下的定性和定量资料来看，发挥三级医疗机构的作用对患者的发现具有重要的现实意义。同时为了保证该策略达到满意的实施效果，就必须提升患者的治疗依从性，目前在督导对象的选择上可以是家庭成员或者是社区志愿者等，但是基于以家庭成员作为督导者，可以有效地缩减成本，因此更加与我国的国情相符。
五、结语
在全球结核病的防治过程中，DOTS 策略得到了广泛的推广和应用，同时经调查结果显示，该策略的应用使得结核病的发展得到了有效的控制，有效的提升了结核病的检出率以及治愈率，提升了人类的生活质量。在后期的结核病防治过程中，我们应该将DOTS 策略进一步的改进和完善，使其向针对性和个性化的管理方向发展，借此来有效的提升全球的结核病防治效果。
参考文献：
