【关键词】 骨科； 下肢深静脉血栓； 预防护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）32-0150-03
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[1]。是临床上的常见病、多发病，也是骨折和骨折术后的常见并发症。特别是髋关节置换术后静脉血栓栓塞和肺栓塞的发病率为45%～57%，而髋部骨折手术的血栓并发率达36%～60%[2]。严重者可导致肺栓塞，甚至死亡，严重影响患者的预后和生活质量。因此，有效的预防措施能避免和减少下肢深静脉血栓的形成，在临床护理工作中显得尤为重要，现将从危险因素、基本预防、物理预防及药物预防并结合近几年的相关文献的预防护理做如下综述。
1 危险因素
DVT是血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三种因素综合作用的结果[3]。
1.1 血流滞缓
骨折后由于制动、石膏固定、牵引等引起血流缓慢。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。
1.2 静脉壁损伤
正常的血管内膜作为一个生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系统激活，当血管内膜损伤后，血小板发生聚集，释放活性物质，并进一步加重血小板的聚集和附着，故促进血栓形成。骨科患者大多有外伤患者，创伤可造成血管壁广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，输注各种刺激性强的高渗性溶液，以及在同一静脉反复穿刺等。
1.3 血液高凝状态
术前禁食水、术中体液丢失导致血容量较少，血液呈高凝状态。术中输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成[4]。术后一些止血药物的使用也增加了血液的凝固状态。术后体液不足，进食少也是也使血液处于高凝状态。
1.4 其他因素
高龄、吸烟、肥胖、女性、口服避孕药、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病以及有严重外伤史的患者其深静脉血栓形成的风险明显增高[5]。大面积烧伤、长骨骨折、创伤，其中下肢挤压伤、髋膝关节手术其诱发深静脉血栓的发生率高达50%[6]。非O型血的人其深静脉血栓形成的危险因素比O型血的人群更高[7]。髋关节手术中骨水泥的使用也使深静脉血栓形成的风险增加[8]。
2 预防护理
2.1 基本预防
2.1.1 护理评估 （1）术前：评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时间及疾病等。对高危人群做好术前预防非常重要。（2）术后：术后48 h内对年龄大的患者应特别关注，约50%的深静脉血栓发生于术后1 d，30%则发生于术后48 h[9]。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀情况，术后每4 h检测患肢的周径与健侧对比，如发现明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤红绀则应提高警惕，必要时行多普勒超声检查。在术后2 d，应观察D-二聚体的变化[10]。
2.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果，引起其重视及提高警惕性，加强心理护理，建立良好的护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态，主动倾听起主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。
2.1.3 环境 病室环境应安静、清洁、舒适保持适应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在18 ℃～22 ℃，湿度40%左右。衣着应宽松。
2.1.4 指导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏20～30 cm。窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流[11]。多协助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活动是避免运动过大，多做深呼吸，增加膈肌运动，在病情允许的情况下，应尽早下床活动，以利于促进血液回流。
2.1.5 生活指导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水（2000～3000 ml/d），防止血液浓缩既可补充血容量又可降低血黏稠度[12]。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩[13]。
2.1.6 保护血管 下肢血栓发生率是上肢的3倍[14]。因此应避免在下肢进行输液。在进行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择血管，避免在同一血管进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过48 h[15]。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反应，立即重新建立静脉通道。
2.2 物理预防
2.2.1 早期功能锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性[16]。可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动，对于一些清醒长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按摩，由远端到近端，15～20 min/次，4～6次/d，若踝关节能活动，应尽早进行踝关节的主动活动。病情允许的患者应鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼，术后2～5 h物作用过后，即开始鼓励做功能锻炼；根据病情术后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动1～2次，3 min/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后1～2 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共3组，每组顺逆时针环转各，30～50次，3～5 min/组。术后3～7 d距小腿关节环转运动，做3组，5 min/组。完成顺逆时针各50次，股四头肌等长收缩运动，每次收缩持续2～3 s，20～30次/d，共60 min。术后8～14 d在以上的基础上，根据患者情况适当加大运动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼[17]。
2.2.2 下肢静脉加压泵 肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对患肢形成规律的压迫，促进下肢静脉血流回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液灌注，改善下肢微循环状态[18]。使用的时候应注意时间和压力，并注意观察局部皮肤的温度及血供，避免损伤，对于有外周动脉性疾病和急性期的深静脉血栓应禁用。
2.2.3 足底静脉泵 底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的情况，由1个可以膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀，产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，增加静脉血流速度，因此可以降低深静脉血栓的发生。充血性心力衰竭和深静脉血栓急性期的患者应禁用。
2.2.4 等级弹力袜 等级弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失[19]。选择弹力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。
2.2.5 人力挤压法 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促进下肢血液循环，从而有效的防止深静脉血栓的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法简单，经济适用，而且效果显著，患者容易接受[20]。
2.3 药物预防
2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其优点半衰期长，出血危险性小，常见方法为低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用药期间应观察患者全身皮肤，注意有无出血倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用[21]。对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8 h注射1次，直至出院[22]。
2.3.2 利伐沙班 利伐沙班（10 mg/次，1次/d）在骨科手术患者中预防深静脉血栓具有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低[23]。
2.3.3 血栓通 髋关节置换术后第1天，静脉滴注450 mg血栓通，1次/d，疗程为两周[24-25]。
3 小结
综上所述，深静脉血栓是多种因素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施，降低了深静脉血栓的发生，让患者及早康复，提高生活质量。
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【中国分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0322-02
一.前言
术后，麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后镇痛不全会影响病人恢复，甚至促成并发症发生［1］。术后自控镇痛 ( PCA )是指患者可以根据自己的镇痛需要自我控制给药 ,將镇痛药用量的个体差异降到最小的程度 ,它能更为有效地维持血药浓度稳定 ,提供较为满意的镇痛效果 , 根据用药途径的不同，可分为：自控静脉镇痛（PCIA）和自控硬膜外镇痛（PCEA）。但术后自控镇痛也患者给带来新的不良反应和并发症需要及时处理，否则会影响镇痛的质量和患者对镇痛的满意度，甚至导致一些比较严重的发症发生等严重后果。现就PCA的不良反应和并发症做如下综述，希望能够给护理同行提供参考，给大家的护理工作提供帮助，提高PCA的安全性和有效性。
二. 不良反应和并发症及相应的护理措施
镇痛泵内放置的药物主要是：芬太尼，吗啡、布比卡因、氟哌利多等。给药途径主要有静脉和硬膜外。阿片类药物合并局麻药是目前实施硬膜外镇痛最为常用的选择［2］。由于使用的配方不同和给药途径,速度的不同可能产生恶心呕吐，尿潴留，上腹部不适，腹胀、便秘，嗜睡，头晕头疼，低血压，下肢麻木，锥体外系反应，呼吸抑制，皮肤搔痒、皮疹，谵妄等精神症状，压疮，静脉炎，穿刺部位感染，血管神经损伤等不良反应和并发症。
1.加强术前健康教育，向患者讲解术后自控镇痛泵的性能作用，使用方法,治疗的目的，止痛效果和注意事项，镇痛泵使用过程中可能出现的不良反应和并发症及相应的对策。消除患者对使用PCA的顾虑，消除患者的焦虑，恐惧等不良心理，增强心理上的安全感，使其积极主动的配合治疗和护理。术前要指导患者在床上大小便，预防尿潴留和便秘的发生。
2.尿潴留，多见于应用硬膜外自控镇痛（PCEA）的患者，发生率差异较大，有资料显示发生率在9.7%~51.8%［3］［4］如此大的差异可能与不同的镇痛药配方相关。PCEA阻滞了骶丛交感神经，影响了膀胱逼尿肌功能，并在麻醉作用的基础上又进一步抑制了中枢神经系统，降低神经反射作用，腹肌膈肌收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能［5］。吗啡等阿片类药物增加了输尿管平滑肌的张力和膀胱括约肌的收缩作用而导致尿潴留。术后，如果情况许可，尽量让患者早期下床活动，多饮水，如果已经发生尿潴留可以进行膀胱区热敷、按摩 ,听流水声 ,使用开塞露纳肛［6］ 等辅助措施协助患者自行排尿。同时配以心理护理 ,增强患者自行排尿的信心。如仍然无法自解小便，给以留置导尿，一般根据患者的具体情况留置1~2天。拔泵后 5h拔尿管 ,使镇痛药物在体内代谢充分排出 ,可以减少尿潴留的发生［7］。
3．恶心呕吐，术后恶心呕吐（PONV）多因阿片类药物兴奋延髓呕吐中枢引起。发生率PCEA 9.22%，PCIA 2.88%［7］。女性恶心呕吐发生率高于男性患者［2］。对准备手术的患者要求术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。禁食时间越长越容易出现术后恶心呕吐，故术后条件允许后要尽早进食，视手术的大小，麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间。术后去枕平卧，头偏向一侧。一旦出现恶心呕吐现象，患者往往出现烦躁，焦虑，恐惧等心理改变。应向患者及其家属做好解释工作。密切观察患者。如果呕吐频繁，应及时汇报医师并按照医嘱对症治疗，不同止吐药（氟哌啶、恩丹西酮、枢复宁、地塞米松等）的联合应用可进一步降低PONV的发生率。必要时停止镇痛泵给药。
4‘嗜睡，有一部分患者会出现嗜睡现象，此时要及时的通知医师，在排除其它愿因后，可以提醒麻醉师是否需要适当的减少给药剂量，直至关闭镇痛泵。嗜睡的患者，呼之能应，护士要多巡视，时常唤醒患者，并向患者家属做好解释，要求患者家属配合时常唤醒患者。密切观察患者的呼吸频率、节律，呼吸深度，用心电监护仪连续监测呼吸，脉搏，血氧饱和度和血压的变化，发现异常情况及时处理。
5．腹胀、便秘，阿片类药物,有抑制肠蠕动的作用。以及患者卧床后胃肠功能减弱，容易出现腹胀，便秘，要注意观察患者的胃肠蠕动情况 ,在病情允许的情况下尽早下床活动 ,促进肠蠕动的恢复;可以同时给予胃肠动力药物，也可嘱患者喝白萝卜汤 ,因白萝卜中含有丰富的纤维素 ,纤维素吸收水份吿增加粪便量 ,刺激肠感受器 ,产生便意和排便反射 ,严重者可將开塞露纳入 ,以促进排气，或留置胃肠减压管，肛管，协助排气、排便。
6．头晕头痛，与药物和可能出现的脑脊液漏有关。一般症状较轻微，嘱病人平卧 , 保证病人得到充分安静的休息 ,一般症状会自行消退 ,必要时按医嘱使用镇静止痛药。同时做好患者的心理辅导，消除其焦虑恐惧心理 。
7．下肢麻木、乏力，多发生在应用PCEA的患者。连续硬膜外麻醉术后一般6~8h下肢麻木感可消失，但是应用PCEA时时间会相对延长，由于硬膜外导管移位于某一侧神经根，或药物比较集中使相对药量增大并可能产生相对大的液体压力等，从而产生下肢麻木，异常感觉，下肢无力等。
8．椎体外系反应，(药物性) 阵发性双眼上视, 双上肢及面部震颤, 伴出汗。出现上述反应后停用镇痛泵, 给予吸氧, 安定治疗, 2 h 后可恢复正常。此反应主要原因是在术后镇痛药物配方中常常加入氟派啶造成。
9．低血压 可能与变动 ,血容量不足或因布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。也与患者心脏有疾患和心血管调节功能差有关。因此 ,严密观察血压、心率的变化 , 当血压下降较基础血压低10 %时 ,在病情允许的情况下适当加快输液速度;当血压下降较基础血压低 20 %时使用升压药物 ,或暂时停用 PCEA 。
10．呼吸抑制，吗啡，芬太尼等药物可直接抑制脑干的呼吸中枢, 降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 产生中枢性呼吸抑制,，CEA平面过高，高于T8也会影响呼吸，交接病人时要检查麻醉平面，给予氧气吸入 ,一旦出现呼吸抑制现象，要及时汇报医师共同处理，应检查患者的皮肤粘膜颜色 ,气道是否通畅。并根据病情变化情况, 采取以下护理措施:(1) 立即暂停使用PC IA 治疗; (2) 唤醒患者; (3) 适当加大鼻导管供氧流量或面罩吸氧; (4) 抬高床头15°; (5) 如无明显好转, 可静脉注射纳络酮0. 4 m g; (6) 必要时由麻醉医生做辅助呼吸或气管内插管处理。
11．皮肤搔痒、皮疹, 由于吗啡、芬太尼等可诱发组胺释放而引起的皮肤瘙痒。瘙痒多局限于头颈部 ,也可遍布全身。轻度瘙痒一般 1～2 d 可自行消失 ,对于较严重者应嘱患者勿抓伤皮肤 ,勿用热水擦洗，给予抗组胺药物治疗。
12．感染，可能发生穿刺部位感染和椎管内感染。术后一般镇痛时间为48~72 h, 由于患者需要翻身和下床活动, 有时会造成穿刺部位敷料脱落而引起局部感染。因此, 要注意观察穿刺部位固定是否失效，敷料是否脱落，皮肤有无红肿或分泌物渗出, 若发生穿刺部位感染者, 应加强抗感染药物治疗或局部消毒，更换敷料处理。要注意预防椎管内感染的发生，导管连接处渗漏，脱落都有可能造成细菌通过导管进入椎管内硬膜外腔，造成椎管内感染引起严重后果。所以要经常检查导管通路的完整性，导管渗漏、脱落要及时通知麻醉师处理。
13．静脉炎、深静脉血栓，多发生在术前建立下肢静脉通路的患者, 并在术后做PC IA 治疗。由于下肢静脉回流缓慢或受患者的，下肢手术后加压包扎，外固定的影响, 易引起静脉炎和深静脉血栓的发生。对于静脉炎应给予局部5% 硫酸镁热湿敷, 每日消毒针眼周围皮肤, 贴透明无菌贴膜予以保护, 或拔除留置针, 在上肢重新建立静脉通路行PC IA 治疗。术后应早期指导患者主动的功能练习，促进患肢的血液循环，同时采取适当的药物，预防深静脉血栓的形成。
14．压疮, 广泛的运动神经阻滞可引起患者不适、术后下地活动延迟、下肢静脉血栓易形成等。硬膜外麻醉和镇痛的患者 ,由于疼痛的保护作用减弱，不论年龄发生压疮危险性都增加。要警惕这一潜在的问题 ,将年老瘦弱患者置于减压床垫上 ,臀下垫海绵垫，足跟部垫上衬垫。每两小时翻身按摩骶尾部，足跟等骨突处。教会患者家属在使用大便器时避免刮伤皮肤。
15．血管神经损伤，术后应用PCA后，特别是应用硬膜外持续镇痛泵的病人 ,由于阻滞了感觉神经的传导作用 ,使病人对痛感觉的敏感性降低 ,客观上造成了护理的难度。患肢的疼痛程度、患肢远端活动感觉情况及对外固定物的松紧程度的感觉容易被掩盖。 ,因此对术肢的观察应更加严密 ,每 2h 测量术肢周径 1 次 ,以观察肿胀变化程度 ,预防骨筋膜间室综合征的发生。有引流管者应保持引流管的通畅 ,并记录 24h引流量 ,以观察术中有无动静脉损伤 ,如短时间内引流出大量鲜红色液体应及时报告医生。要注意患肢感觉情况 ,有无麻木 ,皮肤温度、颜色是否正常 ,肢体远端动脉搏动有无进行性减弱等 。当发现病人出现骨筋膜间室综合征的前驱症状时 ,应引起高度重视 ,通知医生，采用抬高患肢至心脏水平 ,使用脱水药物等保守治疗 ,如无效 ,当筋膜间室压力大于 4 kPa 时 ,应行筋膜间室切开减压 ,以免造成不可逆的损伤。
【关键词】 舒适护理；脊髓损伤；气血胸；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.752 文章编号：1004-7484（2014）-03-1784-02
舒适护理是台湾萧丰富先生在1998年提出的，又称萧氏双C模式，舒适护理模式是使人在生理、心理、社会等方面达到最愉快的状态或缩短其不愉快的程度。
我科自2007年1月――2008年12月对15例胸腰段骨折合并气血胸的患者实行舒适护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄17-63岁，平均年龄42.9岁，合并单侧气血胸者7例，合并双侧气血胸者8例，其中合并双下肢全瘫者9例，双下肢不全瘫者4例，双下肢肌力正常者2例，合并其他损伤者3例。
1.2 方法 对15例合并气血胸患者实施舒适护理模式。
1.3 结果 15例患者均有生理和心理方面的改善，满意度调查为99.4%。
2 舒适护理
2.1 环境护理 病室应安静、清洁整齐、温湿度适宜，空气清新，一般室温控制在18℃-20℃，湿度为50%-60%，每日保证通风30min。夜间可采用柔和的灯光使患者感到心理稳定，有利于休息。护士操作应注意动作轻柔，避免噪音。
2.2 心理舒适护理 患者多由于突然遭受创伤，病情较重、胸腰部疼痛，呼吸困难，担心失去生命，而出现恐惧、焦虑、紧张、急躁情绪，表现出很强的安全需求。在此时护士应主动与患者及家属交流，及时进行健康教育，向病人讲解治疗的目的、过程及可能出现的情况，介绍医院先进的医疗设备和精湛的医术，对患者及家属提出的问题耐心解答，并对患者及家属进行心理安抚，如手握病人的手或适当抚摸患者的肌肤，以增强患者的舒适感，并消除其顾虑。注意实施保护性医疗措施，以免增加其心理压力。协助家属做好生活护理，尽可能的满足患者的要求，使其更好地接受治疗和护理。针对病人性格、年龄、职业、家庭、经济文化修养、愈后的不同而产生的忧郁、消沉、悲观失望，甚至不配合治疗、绝食等情况，护士针对性的进行宣教，及时了解病人的思想活动，通过谈心、聊天，利用所有与病人接触的时间，有的放矢的做好疏导，建立，2012年对照组一患者因胸腰段骨折后造成精神分良好的护患关系，注意保护其自尊心，用许多病人重返社会工作的事实，鼓励其面对现实，树立勇气，做一个对社会有用的人，更好地配合治疗护理早日康复，达到社会舒适的目的。
2.3 的护理 为病人更换卧位前，首先要认真评估病人对卧位改变的认识及合作程度。胸腔闭式引流的患者在妥善固定胸腔闭式引流瓶的前提下，可行健侧45°-90°或患侧45°的翻身，翻身时一定要保持脊柱平直，不能扭曲、拖拉病人，胸腰部垫枕，能活动的肢体由病人自主摆放在舒适的功能位，不能活动的肢体由护士协助摆放功能位，两腿中间垫一软枕。局部受压部位，给予红花酒涂擦，以促进局部血液循环。
2.4 生理舒适护理 疼痛是不舒适的最严重形式，缓解疼痛是舒适护理的重要程序。患者入院后给予正确的疼痛评估，分析引起疼痛的原因、性质、部位。及时给予镇痛药物应用。术后患者可使用镇痛泵，以减轻伤口疼痛。
2.5 消化道舒适护理 加强口腔护理，提高口腔舒适度。患病后由于的原因给患者刷牙带来了不便，口腔自洁功能降低，易产生口腔异味，造成口腔内感染，病人食欲不振，引起胃肠功能紊乱。因此一定要做好口腔护理，病情较重者，口腔护理每日2次，病情稳定后，饭前饭后让病人嚼口香糖或金银花水漱口。术后3天内尽量少食产气食物及不易消化的食物：如大豆、红薯、牛奶等。术后早期进行穴位按摩或顺时针按摩腹部：如足三里、上脘、中脘、下脘等穴，每日2次，每次15-20min。
3 讨 论
舒适护理是一种整体的、个性化的、舒适性的护理模式，其目的是使人体在生理、心理、社会等方面达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度[1]。胸腰段骨折合并气血胸的患者，由于受伤后腰椎骨折对于的要求，合并气血胸行胸腔闭式引流术，患者不能更换，我们在护理过程中，通过在固定胸腔闭式引流瓶的前提下，行健侧45°-90°或患侧45°的翻身，减轻因患者翻身带来的不适感，实时进行心理护理、改善环境、加强口腔的清洁，正确进行穴位按摩，以提高患者的舒适度，减轻患者痛苦，促进患者康复。
舒适是一种整体的、个性的、创造性的、有效的护理模式其目的是使病人在生理、心理、社会上达到最愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，它具有易懂、务实、实惠、广泛、迅速等特点，易于广泛应用。舒适护理目前在美国、英国等产科护理、临终病人护理中经常得到使用，在我国临床实践中还是一个初级阶段，在我国台湾已广泛使用并引起了不小的震撼，它不仅明确了护理研究方向，提高护理专业地位，而且做为整体护理的过程和追求的结果，使基础护理更能够让病人舒适，体现出舒适护理和整体护理的一致性。骨折病人住院时间长，多为青壮年的男性，由于生理上的变化，愈后的担心，社会活动的暂时或永久的影响，使骨折病人的焦虑等心理反应发生率较高。因此，舒适护理的开展，使骨折病人在心理上获得满足感和安全感，这种舒适状态，能促进躯体内环境的平衡与稳定，为病人早日康复提供了有利的保证，我认为，舒适护理的开展对拓展护理学科、充实整体护理内涵有积极的作用。
参考文献
[1] 杨黎呈.舒适护理在手术室整体护理中的应用.实用护理杂志，2003，17（4）：4.
[2] 陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析.护士进修杂志，2002，17（12）：937-938.
[3] 田拥军，苗京亚.对骨科创伤患者疼痛性失眠的调查.中华护理杂志，2002，37（5）：362-363.
1.1临床资料
以2012～2013年间我科收治的100例患者为研究对象设为观察组，包括男性61例和女性39例，年龄44.2±12.9岁;以同期收治的100例患者为对照组，包括男性患者59例和女性41例，年龄45.8±11.5岁。两组患者在年龄、性别、病种等一般资料对比上无明显差异(P＞0.05)。
1.2方法
对照组采用常规护理措施进行处理，配合相关治疗措施并在术后指导患者进行康复锻炼;观察组则在术后对患者的疼痛状况作出初步评估，以此为基础制定个体化的护理方案，有针对性的对患者术后疼痛情况作出护理干预，对两组患者的疼痛缓解情况进行统计对比。
1.3统计学处理
将相关数据录入SPSS16.0进行处理，P＜0.05视为对比显著。
2疼痛因素分析及护理对策
2.1因素分析
2.1.1一般因素包括年龄、性格、心理等方面。一般而言患者的年龄会影响到对于疼痛的感受和判断，年龄较大的患者对于疼痛的耐受程度相对较高，同时也缺乏主诉疼痛的机会。在性格因素方面，主要表现在患者的性格是否属于外向，外向性格的患者一般主诉疼痛较多，在早期即接受镇痛治疗。心理因素对于疼痛的影响较为复杂，患者的焦虑、紧张以及恐惧等负面情绪都会加剧疼痛感［1］。
2.1.2手术创伤因素这是导致患者发生术后疼痛的主要原因，主要包括以下几个方面:1.患者由于手术而产生的疼痛感主要发生在术后的1～3d内，在这段时间内疼痛感会逐渐降低，通过必要的护理措施能够有效的提高患者对于此类疼痛的耐受;2.术后的影响，由于病情的特殊性，骨科患者一般在术后都需要严格按照医师嘱咐的加以保持，关节被安置在特殊，患者对于此类情况的认知程度较低，很难及时、清晰的表达出自身的疼痛感，这是造成疼痛和不适的主要原因;3.治疗过程中的一些操作会造成患者的疼痛，例如牵引、外固定、肢体摆放、翻身等情况，很可能在处理过程中会造成患肢的角度、位置异常，从而导致患者出现疼痛，此外患肢的固定过紧会造成肢体肿胀、功能受损以及骨筋膜室综合症等的发生，也是导致患者疼痛的重要因素;4.护理人员自身的素质情况，护理人员对于疼痛的认知程度不足，不能够正确的评估患者的疼痛程度和治疗需求，造成了处理不得当，加重了患者的痛苦。
2.2护理对策
2.2.1心理护理在疼痛护理措施中，心理护理是十分重要的一个环节，贯穿在患者整个治疗过程中。护理人员应当多和患者进行交流，了解患者的具体情况，做出初步的判断，在增进护患关系的同时对于患者的性格、文化程度有一定程度的了解，做出自己的分析，进一步有针对性的实施心理护理，改善患者对于疼痛感的认知，使患者了解术后疼痛发生的原因和过程，尽量配合护理工作［2］。
2.2.2转移注意术后疼痛往往是不可避免的，因此必须采用一些方式来减轻患者的疼痛感，而转移和分散患者的注意力是一个行之有效的方法。可以采用听音乐、聊天等方式来和患者进行交流，有效的转移患者的注意力，从而减轻患者的疼痛感，以鼓励、安慰的方式来让患者了解到护理人员的关怀，改善患者的感受。
2.2.3针对性措施每个患者的创伤情况不同，耐受情况也不同，因此护理人员必须对患者的疼痛做出准确的评估，有针对性的实施护理措施。同时加强护理人员的知识培训，提高对于术后疼痛的重要性认识，掌握有效的方法和技巧，更好的为患者服务［3］。
3结果
在术后疼痛方面两组患者无明显差异，但是在采取不同的护理措施之后，观察组的疼痛缓解率为76.0%，而对照组仅为49.0%，观察组的疼痛缓解率要显著优于对照组(P＜0.05)。
4讨论
关键词：骨外固定支架固定；胫腓骨骨折；综合护理
胫腓骨骨折是临床上发生较多的一类骨折，好发于中老年人群。目前，胫腓骨骨折最为有效的治疗方案为手术治疗[1]。其中，以骨外固定支架固定术较为多用。由于胫腓骨骨折需要进行长期的卧床及康复治疗，大多数患者在发生胫腓骨骨折后均出现一定的焦虑抑郁情绪[2]。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本研究共纳入胫腓骨骨折患者90例，均为2010年1月～2013年6月我院收住的胫腓骨骨折手术患者。患者根据护理方案的不同分为研究组与对照组，研究组给予综合护理，对照组给予常规护理，每组45例。研究组：男性22例，女性23例，年龄19～64岁，平均年龄（42.7±16.2）岁；对照组：男性21例，女性24例，年龄21～65岁，平均年龄（42.4±16.7）岁。两组患者性别、年龄等资料无统计学差异（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组：患者入院当天及时安排进行各项检测，并安排较为安静的病房。相关护理人员在患者入院后及时进行科室健康宣教，交代患者目前病情，以及本次治疗的目的、措施等。研究组：除对照组所有护理干预外，进行综合护理干预：①社会职业技能训练：在患者进行药物治疗，控制病情后，可根据患者的文化水平、兴趣爱好等进行个性化技能训练。安排患者去娱疗室进行健身、绘画、书法等活动。活动进行5次/w，每次时间不少于60min；②家庭支持与集体教育：每周末，组织患者及其家属入院，进行相关骨折知识讲座。对患者目前的情况、用药等进行讲解。会议上请心理专业人员进行集体与个体的心理护理。同时安排患者进行自由互动，相互介绍学习到的关于疾病的知识和治疗。集会请目前骨折恢复较好的患者给大家介绍自身经验与建议，帮助其他患者建立起战胜疾病的信心。
1.3 观察指标 ① SAS（焦虑心情指数）调查，观察两组干预前后的SAS。②工作满意度共分为满意、基本满意、不满意三类，以（满意+基本满意）/总例数×100%作为总满意率。
1.4 统计学分析：采用SPSS13.0统计学软件包进行统计学分析、处理，计量资料用x±s表示，计数资料用百分率（%）表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者护理前后SAS评分比较 SAS得分越低，说明心理状态越好；护理前以及出院后3个月，分别对患者进行一次调查。两组护理前均存在较为显著的抑郁状况，经过护理干预，研究组出院后3个月，SAS评分均较对照组改善明显，差异有显著性（P
2.2 两组患者护理满意率的比较：研究组患者护理满意度为100%，对照组为82.22%，2组比较有统计学意义（P
3 讨论
目前，胫腓骨骨折是骨伤科临床工作中较多遇到的一种骨折。由于治疗的时间较长，很多患者均会出现抑郁等负面心理情绪。此外，由于长期卧床以及康复锻炼，患者的负面情绪进一步加重，从而加重了抑郁状况，而且导致生活质量的下降[3-4]。随着护理学科的发展，目前国内对于护理工作的重视程度亦逐渐提高。目前研究认为，综合护理是护理学发展的新阶段，其拓展了护理学科的新发展。综合护理是将最新的护理研究运用到日常护理工作中来，谨慎、准确、合理使用研究结果是进行综合护理工作的核心内容，护理人员长期工作经验是开展综合护理的根本，患者的实际状况则是开展综合护理的基本[5]。综合护理将上述几个方面进行紧密的连接，进行综合分析，制定符合患者的个性化护理方案[8]。目前，临床上亦有较多文献证实，进行综合护理，能够促进患者恢复。在某些能够影响患者心理状况的疾病中，通过鼓励等办法，能够使得患者脱离抑郁状况，改善生活质量。
本研究就综合护理干预在胫腓骨骨折患者焦虑、抑郁情绪中的影响进行了临床分组观察。首先，我们通过对患者进行SAS评分来观察患者心理抑郁情况，同时对比治疗前后的差异。我们发现，护理前两组患者均存在着较为严重的心理抑郁情况，但组间差异无显著性（P>0.05）。但是，经过住院期间的综合护理及出院后的跟踪随访，我们发现在出院后第3个月再次进行SAS评分时，可以见到研究组SAS评分明显低于对照组（P
综上所述，对胫腓骨骨折患者实行综合护理，可以显著改善患者焦虑抑郁情绪，同此能提高患者对护理满意程度，值得临床推广。
参考文献：
[1] 刘洁杏，丘雪梅，陈艳桃，等.多学科综合护理干预在老年髋部骨折患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，（2）：11-13.
[2] 吴素娟，聂汝倩，孙志伟，等.综合护理在老年骨折患者中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（24）：50-51.
[3] 刘丽梅，杨元娇，刘健仪，等.骨质疏松性胸腰椎压缩骨折30例综合护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（10）：69-70.
1骨筋膜室综合征的发生危险因素
骨筋膜综合征是由于小腿、前壁具有的骨间膜以及双骨在外力损伤后，导致内容物剧增，增加了筋膜室内压力，筋膜室内的组织、血管、神经、肌肉在受压下发生骨筋膜综合征[5，6]。而导致其发生的危险因素较多，现分述如下。
1.1对骨筋膜室综合征早期表现认识不足
骨筋膜室综合征多继发于骨折、损伤后，当患者出现持续疼痛，医护人员多认为是由骨折引起，不加以重视，也未及时采用适宜的处理方法。而一些持续的疼痛很可能是由于骨筋膜室内受压所导致的，很容易进展成为骨筋膜室综合征[7]。
1.2医务人员检查不仔细
骨筋膜综合征多出现于严重的创伤后，而严重的多发创伤一般都会经历全面而系统的检查。但大多数检查主要集中在危及生命的创伤以及重要器官的损害等排查方面，而四肢的骨折情况并不属于第一时间急需检查的范畴。不对四肢骨折进行动态的观察，待患者生命体征平稳以及意识清醒后，骨筋膜室综合征已经发生，并且可能已经进展至相当严重的程度[8，9]。
1.3肢体的包扎
并不只损伤本身可能导致骨筋膜室综合征的发生，一些过当的医护措施也可能诱发。如肢体包扎过紧。四肢骨折采用外固定的情况较多，多选用石膏、小夹板等材料，当包扎过紧时，使筋膜室容积受压变小，本来受创的筋膜室内压力剧增。有时早期固定并未过紧，但由于受创部位软组织充血肿胀，也可能使筋膜室内压力改变，内容物受压而发生骨筋膜室综合征。
1.4长时间的止血带捆绑
四肢具有开放性创伤史，利用止血带进行绑扎止血手段较为常用，止血带绑扎较松时，止血效果不佳，而过紧则容易产生压迫，程度较难把控，但由于止血带多为软性材料，短时间的绑扎并不会导致骨筋膜室综合征的发生。但有特殊情况如患者需要经历长时间输送时，止血带长时间绑扎，导致组织长期缺血压迫，导致骨筋膜综合征的产生[10]。
1.5止痛剂
骨科止痛剂的运用相对较为频繁，对于难以忍受的外伤疼痛，经过评估以后可以适量的采用镇痛药物。但止痛剂，特别是麻醉类止痛剂应用后，常会使本来十分典型的始发症状遭到掩盖，从而进展成为骨筋膜室综合征，不得不将其归为导致骨筋膜室综合征发生的危险因素之一。
1.6其它因素
在临床的相关报道中，一些其它因素也可能直接或者间接的引起骨筋膜综合征的发生。输液液体外渗，增加血管通透性，在外部刺激后，加速局部组织代谢，增加组织间压力可能导致骨筋膜室综合征。并且昏迷患者接受治疗时，长时间压迫，也可能使骨筋膜间隔容积减小，导致局部组织缺氧、受压[11]。
2骨筋膜室综合征的临床护理进展
2.1骨筋膜室综合征的早期护理
骨筋膜室综合征的早期护理包括对骨筋膜室综合征的预防和及时发现骨筋膜室综合征早期临床表现并进行适当处理。早期护理应注意包扎、外固定等操作时松紧有度，不要随意挤压石膏等材料，因石膏凹陷、变形可能导致压迫产生。对患者进行护理时需要注意伤肢的疼痛，肿胀情况，也需要对血液循环情况进行评估，做好预防。而早期骨筋膜室综合征主要表现为进行性加剧的持续疼痛，局部有明显压痛，牵拉时会引起剧痛。有上述情况发生多提示骨筋膜室综合征的发生。此时需要及时向医师汇报，采取相应措施，可适当松懈或解除固定，放松伤肢[12-14]。
2.2骨筋膜室综合征发生后的护理
现代研究发现筋膜室压力升高，肌肉神经血管存在障碍时，肢体远端会表现出异常，如迟钝，痛觉敏感，感受器麻木等。并且皮肤会变冷，随着逐渐消失的动脉搏动可引起护理人员的注意。远端动脉搏动如无法触及，常预后不佳，因此此时应当采取适宜的治疗方法，而临床护理人员需要特别注意骨筋膜室综合征晚期患者的生命体征变化，患者此时随着伤肢缺血，组织逐渐坏死，且容易激发感染，可能因为吸收大量毒素而引发酸中毒、血压不稳定。严重可能出现肾功能衰竭。此时应对患者动脉血压、体温、脉搏等进行严密监测，并重视尿液变化，一旦出现异常应立即报告[15，16]。
2.3骨筋膜室综合征术后护理
筋膜切开减压术是治疗骨筋膜室综合征常用术式，术后护理人员应严密观察伤口渗液情况，观察渗液量、颜色等变化，也需要评估手术是否减压彻底。并且患者术后也可能出现难以忍受的疼痛、末梢降温、紫绀等情况，需要告知医师进行处理。
2.4骨筋膜室综合征的临床护理新进展
除了常规护理内容外，随着医学的发展，护理学也在逐渐进步，目前已经向着专科化迈步。在临床研究人员广泛证实优秀的护理方法可产生更好的效果时，越来越多的临床护理措施被应用于临床为患者服务。
2.4.1心理干预
心理干预为目前使用较为频繁的一种护理方法，较常规护理优势明显，在骨筋膜室综合症患者的护理中，心理干预主要作为一种辅助镇痛手段存在，患者有了心理准备，对剧烈疼痛的耐受能力提升，不会对心理产生不良影响，同时正面向上的心理也可能干预到治疗效果。多方文献研究证明[17-18]，护理干预可明显降低患者的疼痛评分，并且增加临床满意度。
2.4.2优质护理
优质护理是指在基本护理操作的基础上，增加患者的体验，以护理质量和患者舒适作为护理考量指标的一种护理方式，在该病的护理中也有运用，全面而优质的强化护理处处围绕患者开展，为患者着想也增加了许多便利措施以及护理手段，可增加患者的满意度[19]。
【关键词】优质护理服务；骨科；护理；临床护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0215-02
骨科主要是研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能。作为大型医院的主要科室之一的骨科，常见的疾病有：髌骨骨折、尺神经损伤、先天性髋内翻、断指再植、趾间神经痛、距骨后外结节骨折等。随着时代的变化，骨科疾病也由先天性骨科疾病转移到以事故性创伤的为主的病患，这时，骨科疾病的治疗也需要跟随时代的变换，防范于未然。优质护理服务作为时代的新产物，以患者为中心，提高护理治疗为指导，优质的护理服务能够减少病患的死亡率，有助于病患身体健康的恢复，更有利于社会稳定和谐发展。
一、资料与方法
1.1临床资料
选取2013年2月―2014年2月期间收治的骨科患者100例，将这100例心血管患者作为研究对象，对其进行分析，将患者随机分为优质护理组合对照组，每组50例，其中男47例，女53例，年龄在32―56不等，平均年龄大概在40岁左右。在调查中，有43例为髌骨骨折，20例尺桡骨骨折，其余的为骨质增生患者。选取护理人员若干，年龄在22--35岁之间，平均年龄为26.73岁。护士职称包括：主管护师2人、护师6名、其余都为护士。按照工作时间划分：>20年以上1人、10一19年之间2人，5一9年之间4人，不满5年的10人。
1.2方法
对照组采用的是常规护理方法，优质护理组则是结合患者的实际情况，专门为患者制定的服务。将优质护理组的50例患者分为5组，每组10名患者，每一组都有专门的护理人员进行护理，对患者的全过程都有相应的护理，知道患者进行有效的隔离和消毒防范，降低患者的感染率。护理人员与患者之间加强沟通，使护理人员更加了解患者的病情以及患者心理状况的变化。优质护理组的护理人员会定期的对患者进行心理指导，加强护理人员与患者之间的沟通，并对患者做到24小时的全称护理，对患者采取有计划、目的的护理措施，改善当前的护理模式，以患者为中心，确保患者的身体状况良好。护理人员在患者住院期间，要对患者的基本情况进行充分的了解，及时和患者以及患者的家属进行深入沟通，掌握患者的状况，在交流过程中，语气要温和并耐心解答患者或患者家属的问题，定期的对患者进行骨科疾病的健康讲座。
多数骨科患者手术后卧床时间长，长时间行动不便，不能自理，这时就需要护理人员加强基础护理，调整好值班制度，时刻满足骨科患者的日常需要，对长时间卧床的患者，主要帮助照料日常起居，加强卧床护理，如帮助患者翻身，为患者进行保健按摩等。护理人员应该严格的按照医院的规章制度进行操作，强化护理工作的责任心，及时的与病患进行沟通，并解决患者的相关问题，消除患者的疑虑。
二、结果
100例患者经过治疗和护理之后，对照组由于护理人员值班变动大，巡视病房不及时，与患者沟通较少，解决患者问题的速度还有待提高，而且常常因为一些小疏忽而引起患者的不满。而优质护理组，由于跟患者沟通较多，对患者无微不至的关怀，使患者及患者的家属对护理的服务态度、健康教育、治疗护理、病房管理、陪检率的满意度有明显的提高。着也恰好的说明了，优质护理组通过护理之后有好转的病患要多余观察组护理的患者。
三、讨论
骨科疾病是一种很常见的疾病，随着经济水平的提高和人们生活方式的改变，近年来由于事故性骨科患者的增多，特别是交通事故引起的创伤增多，已经严重的影响到了患者的生活和健康。许多骨科患者如果伤势加重，严重者可能导致内脏损伤，失血过多，甚至威胁生命。这就要求了骨科护理人员加强基础护理，提供综合素质，不仅要进行生理上和医疗上的治疗外，还应该进行心理的治疗，有针对性的进行护理。
在我国由于人口逐渐老龄化，老年性骨质疏松引起的骨折、骨科学关节病也逐渐增多，对于骨科研究也越来越多，并已经形成各种治疗模式，都取得了一定的成效。对于护理标准的定论，业界还没有一个统一的标准，如果护理工作不当，很容易引起医疗纠纷，甚至有的病患会由于护理工作的疏忽而导致生命危险甚至死亡。特别是骨科患者由于行动不便，而且发病率高，骨科的工作量本来就比较大，很容易造成护理人员心情的烦躁，这些原因都有可能影响到护理人员和病患之间的关系，导致护理工作效率下降。
本文主要是针对100例骨科患者，对其中的50例患者进行优质的护理服务，主要是针对患者入院、治疗、出院全程进行护理，根据患者的实际情况，结合患者病情的变化制定合理的护理方案，依据不同患者的文化程度、兴趣爱好、性格差异等对患者进行分类，然后制定护理方案，进行优质的护理服务。通过综合性的护理工作之后，两组病患对护理共组的满意程度以及他们的恢复状况都有所差异。
综上所述，优质护理是以“以患者为中心”为内容，“提高护理治疗”为指导的服务内涵，增强了护理人员的责任心，加强了医院的护理服务意识，将“被动”转化为“主动”，提高了护理质量，综上所述，骨科患者进行优质的护理服务能够提高患者的满意度以及他们身体状况恢复的有效率，促进患者的治疗和健康，有利于促进护患关系的和谐，很值得临床普及。
参考文献：
[1]周文娟；胡德英；吴莉；姚菊英；李娟；；创建骨科优质护理温馨病房的实践[J]；护理学杂志；2010年22期
[2]张雪珍；；优质护理在骨科病房的应用[J]；中外医疗；2011年26期
