危险行为［1,2］是指精神分裂症患者发生的外走、伤人、毁物、自伤、自杀、兴奋或激越等行为。精神分裂症患者由于受精神症状支配，不安心住院等诸多因素影响而常发生危险行为。所以如何预防和尽可能避免发生危险行为是精神科病区护理管理的重要环节，我们在临床工作中对精神分裂症患者实施预见性护理，在预防危险行为的发生方面有显著的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2003年8月～11月在我院住院的100例精神分裂症患者为研究对象，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）［3］精神分裂症诊断标准。按入院顺序的单双号分为两组，研究组50例，男32例，女18例；年龄18～42a，平均29.32±8.76a；病程1mo～12a，平均3.33±3.01a；文化程度:高中以上28例，初中以下22例，有固定职业者27例，无固定职业者23例。对照组50例，男29例，女21例；年龄17～43a，平均29.89±9.06a；病程1mo～18a，平均4.06±3.82a；文化程度:高中以上25例，初中以下25例；有固定职业者29例，无固定职业者21例。两组以上各项经检验均无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 护理方法 研究组在患者入院时由责任护士与医生一起采集病史，或详细听取医生病情介绍，根据每个患者的具体情况提出具体的护理诊断，预见其可能发生的危险行为，并制定具体的防范措施，尤其是对病史中有危险行为者，因为病史中的暴力行为是最主要的预测依据［3］。在住院期间根据每个患者的探视情况预见其可能发生的情绪波动，冲动等，并制定具体的护理措施，对照组根据医嘱进行精神科常规护理。
1.2.2 危险行为的评定 采用陈彦方等［4］编制的危险行为简易评定量表， 评定患者的危险行为。在评定时略作改动，仅按有无危险行为两级分法评定，并记录每1次出现危险行为发生的时间、地点、情况及姓名等。
1.2.3 统计方法 所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行资料整理，并进行t检验和χ2检验。
2 结果
研究组病史中有危险行为42例，对照组有危险行为45例，两组间经χ2检验差异无显著性（χ2=0.69，P＞0.05）。两组在住院治疗2mo末,研究组发生危险行为11例次,对照组发生32例次，两组间比较经χ2检验有极显著性差异(χ2=14.72,P<0.01)。
3 护理
3.1 预见性护理 （1）提出临床护理工作中的突出问题。在精神科病房护理的重点是避免发生危险行为，因为精神分裂症患者发生危险行为常导致严重的不良后果，如伤人、自伤、出走及自杀死亡等。（2）根据提出的护理问题组织全科护士学习、讨论并查阅相关文献及资料。（3）预见性护理的具体措施。根据具体情况制定详细的护理计划，再根据护理计划制定具体的护理措施，以防危险行为的发生。①作好心理护理［5］。新入院的精神分裂症患者缺乏对自身疾病的认识，缺乏自知力，又对医院环境陌生，故不安心住院治疗，护士应热情，主动向其介绍医院的情况，使其尽快适应医院这个新环境，主动交流和沟通，使之产生一定的信任感。②努力改善护患关系。护患关系可以直接影响患者对治疗的依从性及情绪，护士应了解患者的病情特点，掌握每个患者的个性特点，生活习惯及爱好，尽可能满足患者提出的合理要求。③将有被害妄想、自杀观念及冲动倾向的患者安置在视线范围内，以便于严密观察。④对新入院比较兴奋、冲动吵闹的患者可实施保护性约束，并作好其他患者的安抚工作。⑤严格病区管理制度，加强安全检查。对不安心住院及病史中有出走行为的患者应多加留意，以防乘机出逃。对病情相对稳定，住院时间相对较长而又不能出院者，护士应定期与之交流，作好思想工作。护士应主动将患者的病情变化向医生反映，与医生沟通与协商，做到密切配合。
3.2 预见性护理的必要性 由于精神分裂症患者思维紊乱，行为常受其精神症状和其他原因的影响，患者控制自己行为的能力明显减弱或损失，又缺乏自知力，不安心住院等。因此更易发生危险行为。危险行为的发生又常导致严重的不良后果。随着我国新《医疗事故处理条理》的实施，如何防止医疗纠纷和医疗事故发生的问题日趋突出，尤其是精神科的医务人员更是如此，只有努力提高医疗护理质量，建立融洽的护患关系，危险行为有一定的预见性，并尽可能避免发生是减少医疗纠纷和医疗事故的重要措施之一。本文结果显示，经实施预见性护理的患者危险行为发生率显著低于未实施者。在日常护理工作中，我们始终坚信"防患于未然"更胜于"亡羊补牢"。总之，预见性护理在精神科护理中是非常重要的和必要的。
参考文献
［1］ 王志英.住院精神病人发生危险行为因素分析［J］.中华护理杂志，1995，30（2）：80
［2］ 谢斌.住院精神分裂症病人危险行为的预测［J］.上海精神医学，1995，7（2）：13
［3］ 王小平，杨德森，李凌江，等.精神分裂症患者攻击行为的预测［J］.中华精神科杂志，1997，30（1）：20
【关键词】老年精神疾病;安全问题;护理干预
老年性精神方面的疾病是指，超过60岁的人患有精神方面的疾病，其中包括患精神疾病迁延至老年期的患者。由于患者出现精神功能方面的障碍，或因种种原因入院治疗，而这些老年精神疾病患者住院期间若出现安全方面问题，会给医院带来经济和社会声誉方面的损失[1]。一直以来我院对该类患者安全问题较为重视，现将2014年1月～2014年12月期间，我院对该类患者采取护理干预取得的成绩，做以下总结性报告。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2014年12月之间，我院收治的37例老年精神疾病患者，对比上述患者未采取护理干预前的安全状况。患者中28例男，9例女;年龄范围60～78岁，均龄为66.1±8.7）岁;病程均超过3年，其中精神分裂和躁郁症各14例，老年性痴呆3例以及其他精神障碍6例。
1.2方法
首先，按照常见安全方面问题分门别类制定预防措施。其次，根据患者个体化精神疾病状况，采取相应的护理干预措施，向患者讲解住院期间需注意的安全常识。再有就是在住院全过程实施安全目标监护，以避免患者住院期间出现安全方面问题。
1.3数据处理
采用SPSS12.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，进行t检验;计数资料使用χ2检验;以P
2 结果
2.1上述患者经护理干预，发生躯体被损伤、发生自伤自杀行为、大小便情况、生活自理情况、发生躯体疾病情况、发生坠床等意外情况，均优于护理干预之前（P
表1 患者护理干预前、后发生安全问题情况对比 [n（%）]
注：与护理干预前对比，*P
2.2上述患者经护理干预，自我管理方面：掌握预防跌倒常识、及时反应身体不适、及时反应药物不良反应、心理疏解能力、自诉大小便情况，均优于护理干预之前（P
表2 患者护理干预前、后自我管理方面的对比 [n（%）]
注：与护理干预前对比，#P
3 讨论
由于精神方面功能障碍主要是慢性疾病，且具有高复发率的情况。如何做好精神方面功能障碍患者的康复工作，帮助其恢复社会功能，是当前精神护理方面的医护人员关注的重点之一[2]。尤其是其中老年性精神疾病患者，对其护理时做好患者精神状况的评估，以便护理过程中能够对症护理。在实施对患者个体精神心理护理同时，还应加强安全方面的风险预估，提前做好常见安全问题的预防工作。同时还分门别类制定预防风险事故的护理计划，并将该护理计划投射进具体的护理干预措施当中。
本组37例患者经护理干预后，较之护理干预前的情况有了明显改善。通过合理人员将专业护理技能运用到护理患者的工作中，患者中发生安全方面问题的情况明显降低，而生活自理能力却明显增强。患者专业的指导及对自身照顾管理患者的重要作用有了进一步的认识。经护理患者配合治疗护理依从性得到提高，发生躯体被损伤和发生自伤自杀行为明显减少，大小便情况和生活自理情况得到改善、并且减少了躯体疾病的发生，还避免出现坠床等意外情况。患者在住院期间对于身体出现的不适等情况，能够主动表述并在一定程度上缓解了焦虑。
护理时，护理人员专业护理支持，对患者饮食和睡眠状况综合评估，护理时还通过加强与患者沟通，了解到患者是否有攻击性和是否有过自伤和自杀行为，同时还了解了患者躯体被损伤情况，并对患者入院前饮食和大小便情况做了详细了解，以便采取相应护理措施来积极预防安全性问题。由于老年患者本来行走不便，加上患有精神方面功能障碍，需服用抗精神疾病药物，容易引起患者出现低血压，所以说首先应注意住院环境的安全防护，避免病房光线不充足，对可能造成风险事故的地方未设置危险提示等[3]。同时护理人员还加强了安全巡查，以避免患者在病区内出现安全事故。护理人员还在患者用药后细心观察其不良反应，并引导患者讲出药物不良反应，通过护理人员耐心观察，还了解到患者情绪及形成原因，护理时通过指导其掌握自我管理方法，并通过健康宣教方式向其讲解康复知识，在和谐护患关系同时，也深化了护理工作内涵。
综上，本组患者经护理干预，起到了积极预防老年精神疾病患者出现安全方面问题的作用，且护理效果确切，适宜临床应用推广。
【参考文献】
[1]姜海涛，冀秀英. 住院老年精神障碍患者护理风险评估及护理干预[J].2012，2（20）：125-128.
1.医、护系统评估不全
1.1风险识别。（1）门诊诊断遗漏。本组病人均经门急诊收入病房，由于本组病人入院时精神障碍均处缓解期，具有隐蔽性；医生问诊马虎，个别病人及家属有意隐瞒病史。12位病人的门诊病历、入院诊断卡中均没有涉及到相应疾病信息。（2）入院后系统评估欠缺。本组8例病人入院系统评估时发现有精神障碍病史，3例入院评估未发现，但在住院过程中责任护士发现病人情绪、语言、思维、行为等存在轻度异常，经追问病史，病人及家属承认有精神障碍病史，有1例病人及家属否认有精神障碍史直到术后精神症状发作才得到确认。（3）信息不能及时共享。科内没有统一醒目的标识，以致部分医护人员不知晓病人有精神障碍病史。
1.2防范措施。护理风险管理是医院风险管理至关重要的一部分，只有在全面建立医院整体风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些风险事件常常发生在护理工作中，但究其原因，也并不只是护理本身。医医、医护、护护之间密切的配合也是非常重要的。（1）门急诊医生重视病史采集，对合并症有书面诊断，对个别有保护隐私要求的病人可口头与病区交接。（2）完善入院评估表。内容包括一般资料、各系统评估、心理状况的评估、特殊疾病的评估。特殊疾病包括：高血压、糖尿病、精神障碍性疾病。使护士在进行入院评估时有一个系统评估构架，避免评估不全带来的风险。（3）科内统一用直径一厘米的蓝色的圆形黏胶纸作为精神障碍的标识，黏贴于床头卡、病人一览表小卡及住院病历上，达成信息共享。
2.护理人员认知、能力、防范意识不强
2.1风险识别。低年资护士经验不足，风险意识薄弱，遇到问题缺乏应变能力，再加上护理人员从事非精神专科工作，对精神障碍危险因素的认知和防范意识欠缺。突出表现在：（1）对精神障碍疾病的临床表现掌握不够，因而在系统评估中发现不了问题。(2)只注重现有疾病的观察，忽视伴发疾病的观察，导致观察、记录的不及时、不全面。(3)对抑郁症、精神分裂症、狂躁症的病情特点，安全隐患特点不了解，缺少针对性的防范措施。（4）缺乏预见能力。本组1例胆总管切开取石T管引流病人，术后第二天下午表现注意力不集中、易激动、回答问题时思维混乱，护士没能预见问题的严重性，没有及时报告及时干预，结果该病人夜间出现狂躁不安、幻觉、拒绝治疗、欲意自杀等症状。
2.2防范措施。（1）加强跨学科知识的继续教育，提高护理人员认知精神障碍及不安全因素的能力和安全防护意识，实施预见性护理。（2）完善护理文件记录，病情观察记录及时、全面、真实。（3）遇到精神障碍病人时及时组织全科讨论，分析隐患提出对策。针对不同精神疾病，做好重点环节、重点时段、重点人员管理。对躁狂者特别注意意外拔管、坠床、伤人、毁物事件发生；如在术后早期还应警惕内出血的发生；护士操作时应时刻注意自身安全；上约束时要与家属充分沟通，并加强巡视，严防约束并发症出现；监护仪放置于患者不及之处。对抑郁患者特别需预防自杀、自伤事件发生，尤其是在午睡、夜间、饭前、交接班前后要加强防范。清晨是抑郁情绪最为严重的时候，患者容易发生自杀行为，需加强此时段的巡查[4]。同时对抑郁患者需重点预防下肢静脉血栓形成、肠粘连等并发症。
3.住院环境、设施、制度不完善
3.1风险识别。（1）与精神专科医院相比，综合性医院病房内没有监视系统，窗户没有加固设施。（2）病区管理开放式。（3）开水房暴露于病区环境中。（4）病区病人大部分是生活不能自理的术后病人。（5）某些管理制度不同于精神专科医院。
3.2防范措施。（1）根据病史安置病房。对伴有精神分裂症或躁狂症病史的患者安置于近护士站的单间病房。对伴有抑郁症病史的患者安置于病种相对较轻的大病房，避免病人独处。（2）全院各楼层窗户统一安装限制系统，在保证病房通风的前提下，减少打开面积，避免病人跳楼事件发生。（3）病区开水按时、定时供应，开水送到床头，开水房上锁。（4）加强巡视，防范意外。对有精神障碍病史的病人，列为科内重点病人，每班必须书面、口头、床头三交接，夜间巡视15－30分钟一次，并采取迂回巡视方法。（5）保卫科备案，以便门卫系统及保安巡视时加以注意。
4.病人及家属依从性差
4.1风险识别。（1）长期反复发作的精神障碍，使患者丧失劳动能力及社会适应能力，部分导致家庭破裂无人照顾。部分家属对病人疾病的重视度下降。（2）疾病因素、长期服药导致病人动作迟缓、记忆力下降，对护士提供的健康指导依从性下降。（3）躁狂症状发作使病人依从性完全消失，出现拒绝治疗、护理，辱骂医护人员，暴力伤人等现象。
【关键词】精神科;法律问题;防范措施
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0263-01
随着我国社会经济的迅速发展,医学科学知识和法律观念的逐渐普及,病人的法律意识及经济意识不断增强,越来越多的医患纠纷诉诸于法律。因此,探讨存在于精神科护理工作中法律问题,提高广大护理人员的法律意识及在其护理工作中防范风险的能力,是摆在广大精神科医护工作者面前的首要任务。
1 精神病病人的权利
许多国家对病人权利作了立法,而我国目前对此尚无明确的法律规定。一般来说,病人应享有以下权利。
1.1生命健康权:《民法通则》第九十八条中规定:公民享有生命健康权。即:人患了疾病就有权得到治疗,尊重和实现这种权利,是尊重患者人格和生存权利的表现。精神病病人在病态思维支配下,往往不承认自己有病,拒绝就医,但他的生命健康权依然不容剥夺,生命健康权是病人最基本的权利。
1.2知情同意权:是指患者有权利知晓自己的病情,并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍的权利。[1] 所以,知情同意权是对患者的权利,对医生是法定义务。
1.3保密权:患者的这一重要权利来源于公民的隐私权,患者对于自己的隐私权要求医务人员保密。由于精神病病人的一些症状是违习俗及道德准则的,极易受到社会的歧视和嘲笑,故精神病病人的隐私及病情更要求严格保密。
1.4 自:即对医疗措施的自主选择。显然这对部分精神病病人是不适宜的。病人自的界定:病人必须处于医疗关系中;病人必须有行为能力;病人必须对自己的行为能力能够作出理性的判断;病人必须对自己的疾病和健康问题有权作出决定。[2]对发病期丧失理智的精神病病人,治疗护理上应强调医护人员的干涉权,自对病人并不一定是根本目标。
2 精神科护理常见的法律问题
2.1 损害病人健康权:大部分精神病病人缺乏自知力,不能对自己的行为做出理性的判断,加之精神病病人的反应迟钝,主诉不准确,如果护士不认真履行职责,使护理与治疗措施不能及时正确落实,这实质上是损害了病人的生命健康权。
2.2 侵害病人隐私权:由于诊断、治疗护理的需要,病人会将一些个人的隐私,如家庭、个人的挫折与不幸,恋爱婚姻生活,包括身体缺陷、不正常的性心理、生活资料等和盘托出,这是对医务人员的特殊信赖。而护理人员未保守秘密,将病人的隐私和秘密不经意泄露或当作笑料传播和扩散,导致侵害病人隐私权。
2.3 忽视病人安全权:精神病病人是一特殊的群体。精神科病房,常有意外情况发生,若护士对病人的反常行为不采取防范措施或防范措施不当,而造成病人逃跑、自伤、自缢及肢体损伤等现象发生,致使病人的生命安全受到了威胁。
2.4侵害病人人身权:对可能有伤害自身或他人的精神病人需要使用保护性约束或隔离措施是必要的。如果因病人顶撞了护士或病态行为使护士遭受了言语性伤害,便将病人约束起来以示惩罚,这是严重的侵权行为。
3 防范措施
3.1强化法律意识:护士要学法、懂法、在护理操作工作中守法。。只有自己的医疗护理行为不违背法律法规,日后发生医疗纠纷才有维权的法律基础。护士必须熟知病人的权利,让病人充分了解发生在其身上的医疗行为的真相,取得病人及家属的理解与配合,从而减少纠纷。
3.2 尽谨慎注意义务:抗精神药物在治疗精神疾病的同时,会出现强弱不等的不良反应,护士应尽量加以详细说明。对于严重精神障碍不能辨认或不能控制自己行为的精神病人应在法定监护人知情同意的基础上实施各种诊疗护理措施。
3.3 严格掌握约束病人原则:约束病人的原则:一是有利于病人;二是不伤害病人;三是有利于治疗和康复。约束的目的是保护病人,预防其对社会及自身产生危害。应严格掌握适应症,尽量征得法定监护人同意。在约束过程中,要慎重,要以安全为前提,应体现人性化服务原则。
3.4尊重精神病人人格:我国《宪法》第38条规定:人格尊严不受侵犯。在为病人服务中,做到文明礼貌,举止文雅,同时积极与病人沟通交流,对病人及家属提出的疑问和某些过激的语言及行为,心平气和地解释、安慰、体谅,以实际行动感召他们,自觉地为病人提供护理服务。
3.5加强安全管理:护理安全管理是指运用技术、教育、管理三大对策。从根本上采取有效的措施,把差错事故减少到最低限度,确保病人安全,防范意外事故,把隐患消灭在萌芽状态,创造一个安全高效的医疗护理环境[3]。所以寻找一种既不损害病人自尊又能完成安全检查程序的方法,不失为当前精神科临床护理的一种更巧妙更为文明的检查手段。通过实践,我们认为是完全有可能的,譬如,对刚入院的病人说:“请您把身上贵重物品交给您的家人或我们代为保管,好吗?”大部分病人都会乐于接受;有极个别病人不合作时,要尽量避免只有工作人员进行,可以在工作人员的协助下,由家属来完成。
3.6慎重对待精神病病人:我国《宪法》第37条规定:中华人民共和国公民人身自由不受侵犯,任何公民非经人民检察院批准或者决定,或者人民法院决定,并由公安机关执行,不受逮捕、禁止非法拘禁和以其它方法非法剥夺或者限制人身自由[4]。精神病人的住院方式与其他病人有所不同,据北京大学第六医院唐宏宇教授统计,国内住院的精神病人70%是由家属送住院的。所以,我们要慎重。我们的做法是不再通过口头要求到病人家里接病人;对要求住院的病人要有具有监护能力的家属填写住院同意书,并检验身份证件。
总之,作为精神科护士,为了病人的安全和自身的权益,应自觉用法律法规衡量自己的行为,并将其贯穿在整个护理工作中,最大限度地减少医疗事故及纠纷的发生。
参考文献
[1] 刘振华,王吉善.医疗风险预防管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:217
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[3]杨顺秋.护理安全管理[J].南方护理学报,2004,11(7):1
【关键词】神经内科；安全隐患；护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0193-01
神经系统是人体最精细、结构和功能最复杂的系统，神经系统疾病具有起病广泛而复杂的特点，是导致人类死亡和残障的主要原因之一。随着人们生活方式和环境的改变，脑血管病的发病也有年轻化倾向；神经内科的护理由于护理对象的特殊性，增加了临床护理的难度，神经内科患者大多具有致死率高、病情重、病程长等特点，患者所承受的心里压力较大，易对护理人员发泻不满情绪，致使神经内科发生纠纷的次数较多[1]。本文对神经内科常见的护理问题进行分析与归纳：
1 神经内科常见的护理问题
（1）护理病历书写不规范：病历书定的不规范或书写错误是护理中较常见的问题，是引发护患纠纷重要的原因。常见病历书写的问题有：第一，因多种原因，导致医嘱单漏签或不及时签字。第二，患者体温单上内容填写不完整，如页眉、页码漏填；患者的姓名、住院号不填或填写错误等。第三，对患者健康教育填写内容过于简单。第四，危重患者的护理记录单部分数据不准确，医学概念比较含糊。
（2）管理不到位：第一，病区内的基础设施不全，如对某些意识障碍或烦燥的患者，没有设置床栏，致使出现患者摔伤现象。第二，与患者及其家属缺乏沟通，给予患者及其家属的健康教育欠缺，患者及其家属对疾病的相关知识缺乏了解，不明白疾病的治疗方案及作用，不能给予较好的配合。
（3）服务质量差：第一，护理人员的责任心不强：对患者进行基础护理时，简化护理操作，如对偏瘫患者进行临床护理时，仅仅间隔二小时给予翻身一次，而没有仔细观察患者的皮肤变化情况，导致形成褥疮。第二，给予患者吸痰时，没有完全按照无菌操作规范要求进行技术操作，引发患者出现肺部感染的症状。第三，由于护理不员不充足，在患者病情出现恶化时，不能给予及时有效地抢救，造成较严重的后果。第四，在给予颅内压高的患者输入甘露醇时，由于护理人员操作不慎，使药物渗出，而护理人员又没能及时发现，导致患者的局部组织出现坏死或肿胀。
3 相应的防范措施
（1）规范病例书写：第一，加强护理人员的业务培训，通过聘请人员讲座或举办培训班的方式，向护理人员讲解护理病例书写的要求与要点。第二，要求护理人员在书写病例时，要使用规范医学术语，及时改正存在问题的病历，保证病历客观、完整、及时、真实地反应护理情况，不得销毁、伪造、涂改病历[2]，加强监督，提高护理人员病例书写的能力。
（2）加强管理：患者入院后，由责任护士对其身体状况进行评估，对高危患者在护士站与患者的床头挂上警示的标识[3]，并加上床档，若患者有燥动症状时，根据具体情况可使用约束带，并告知家属应注意发生的意外情况及采取的相应措施。对高危压疮患者，给予做好皮肤护理，减少受压情况，指导患者增加营养，避免压疮的发生。
（3）提高护理人员业务素质：组织护理人员学习各种应急预案，让其熟悉各类的突发事件处理的流程。对危重症患者抢救的程序进行模拟训练，利用晨会提问、业务查房、业务讲座等方式[4]，加强护理人员的理论学习，定期对其进行考核，逐步提高专业技术水平。
（4）加强护理人员与患者的沟通：护理人员要以真诚的态度，和蔼的语言，主动与患者及其家属进行沟通，向其讲解疾病相关的知识，并耐心地回答患者与家属提出的问题，并将其形成制度，放置于质量考核当中。
（5）对人力资源进行合理安排：排班做到新老搭配，确保技术力量均衡。
2 结 果
相应的护理措施在神经内科实施后，神经内的护理质量有了很大的提高。
3 小结
护理安全是护理服务优质化的保证，也是护理质量与护理管理的组成部分，更是住院患者的心理需求。随着人们生活水准提高与法律意识增强，给临床护理提出了更高要求，护理人员要在护理工作中增强自己的法律意识，规范自己护理行为，严格执行无菌操作规范 ，自觉执行院内的规章制度，实施安全护理。
参考文献：
[1] 何丹. 神经内科患者住院期间安全问题分析及对策[J]. 中国保健营养. 2012（22）：114―115.
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【关键词】 ICU病人；心理问题；护理干预
我院急救中心重症监护病房自2006年1月成立封闭式的ICU病房，开展全护理工作六年、优质护理服务工作两年来，通过病例筛选，对急诊入院收住ICU病房、意识状态清醒病人的心理问题进行回顾性分析及护理干预措施的归纳，目的在于通过分析ICU病人常见的心理问题及发生的相关因素，制定护理干预措施，将精细化护理干预和人性化的服务理念应用于临床，有效减少和预防ICU患者焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍、谵妄等心理问题的发生。将观察的60例ICU患者的心理问题及护理体会报告如下：
1 临床资料
收集ICU患者60例，意识状态清醒，男性37例，女性23例，年龄40-82岁，平均年龄53岁。其中心肺功能不全病人11例，严重创伤、多发伤病人18例，急性中毒病人15例，急性心脑卒中病人12例，其他4例。
2 心理问题及原因分析
2.1 焦虑、恐惧
2.1.1 原因及表现 ICU患者产生焦虑、恐惧的原因：身体疼痛不适；对疾病严重程度及预后的不确定性；对诊疗环境的不熟悉；经济负担过重，疾病造成的对家庭、工作、社会关系的影响等［1］。表现为病人缺乏安全感，孤独无助，烦躁不安，心率、呼吸加快，血压升高，瞳孔散大等。病人接受信息和沟通的能力下降
2.2 抑郁、怀疑
2.2.1 原因及表现 ICU患者由于不知情自己的病情和治疗方法，对于患病后可能会失去健康、生活工作能力等，缺乏信息传递和对治疗的信心而感到不安、抑郁，表现为：悲观、绝望、忧愁、冷漠、情绪低落、与医护配合程度下降等［2］。
2.3 精神谵妄
2.3.1 原因及表现 封闭式管理的ICU患者，因探视的限制，得不到家人和社会的支持，身体约束和活动受限，频繁、未经允许的肢体接触和个人空间的侵犯，持续的照明，持续的高噪音水平等，导致病人发生精神谵妄，感觉失衡和定向障碍。表现为病人出现幻听、幻视，思维无序，脾气固执，对治疗的耐受性差：存在攻击、伤害、拔管倾向，无法通过沟通进行安抚。
2.4 睡眠紊乱和昼夜节律失调
2.4.1 原因及表现 睡眠障碍表现为患者昼夜性节律去同步化，睡眠丧失、中断等，是ICU病人中最常见的心理问题。原因：不能减轻的疼痛、烦躁和焦虑，身体约束和活动限制，高噪音水平及光线刺激，连续不间断的治疗护理等，是睡眠紊乱的主要原因。表现为身体疲惫、疲乏，血压升高，免疫功能低下，机体能量消耗增加，认知功能障碍［3］。
3 护理干预措施
3.1 建立良好的支持系统 尽量满足患者要求，减少探访限制，延长陪伴时间。病室内摆放家庭照片、物品，创造一个较少不适的环境。教会患者使用放松术，播放喜欢的音乐，进行治疗性肢体接触等［4］。
3.2 评估患者诱发心理问题的原因，改善环境中的应激原 通过镇痛、镇静治疗、的改变、保温及降低病室光亮度，保证患者睡眠。集中进行治疗和护理，减少对病人的睡眠干扰，保证至少有一段持续90分钟不被打断的睡眠。减少不必要的、无意义的噪音：医护人员工作做到四轻，使机械声、报警声、谈话、走路等人为的噪音降低到最低限度。解除不必要的肢体约束和活动限制。增加患者对护理及环境如照明、洗澡时间、饮食的控制感。给予重复的、频繁的有关时间、地点、人物及事件的定向力指导。确保患者能看到窗外，并沐浴阳光。
3.3 ICU人性化优质护理服务理念的运用 强调首诊护理责任制，病区护士长、责任护士在患者入院的第一时间主动与患者进行有效沟通，进行自我介绍和环境介绍，减少患者对陌生环境的恐惧感，增加对医护人员的信任度。做好床旁护理，鼓励病人描述并表达恐惧心情。与患者进行对话时语气应平静，语速缓慢。护理人员每班交接时要正式向患者打招呼或道别，每次给予治疗性的肢体接触时间不少于5分钟，每日3-5次。注意保护患者隐私和自尊心，尽可能减少患者全身暴露的时间、次数。建立“安静护理时间”段如下午2-4点，在这个时间段将环境中整体的光亮和声音尽可能降低，同时避免可能增加患者应激的操作（在这段时间内，皮质醇与其他与应激相关的激素的分泌水平最低）。
4 讨论
ICU病人的焦虑、恐惧、抑郁、怀疑、睡眠障碍、精神谵妄等一系列的心理问题并非是单一出现，而是一种相互作用的负反馈效应的结果。这些问题的出现，会严重影响疾病的愈合，延长住院时间，增加ICU护理人员的工作难度和护理工作量。通过对收住ICU患者在入院第一时间内进行有效的干预，帮助建立和维持正常的社会关系，早期、充分评估患者诱发心理问题的原因，改善环境因素对心理影响的应激原，将人性化优质护理服务理念运用到ICU护理工作的每一个环节中，有效阻断ICU患者产生不良心理问题的因素等精细化护理干预措施的实施，有效地降低病人生理应激反应水平，减少应激对机体产生的影响，对促进疾病的康复有重要的意义。同时，通过护理干预措施的实施，最大程度地体现优质护理服务给患者带来的实惠，拉近了护士与患者的距离，不断提升了患者对护理人员的满意度，从而杜绝了护患纠纷及投诉的发生。
参考文献
［1］ 李兆秀，王宗兰，等.精神科暴力行为与护理干预［J］.护理管理杂志，2005，5（7）：45.
［2］ 李凤玲，高诚，李秀玲.护理干预对康复期精神病患者心理问题及生存质量的效果研究［J］.护理管理杂志，2005，5（12）：4.
【关键词】纠纷；预防；护理；精神科
【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0486-02
1纠纷原因
1.1 曲解精神专科正常的护理行为。
由于精神卫生知识仍不普及，精神病人及家属对疾病认识不足，缺乏精神疾病专科护理常识，当护理人员对有冲动、自杀、自伤等行为的患者施行保护性措施、进行危险品检查等精神专科的常规护理措施时，有些家属不能理解，认为护理人员没有同情心，损害了患者的尊严。
1.2 不能理解护理中出现的意外事件。
在精神科有时会遇到突发冲动、自杀、自伤等意外事件，造成患者自身或其他患者的伤害，有些家属则将责任完全归咎于护士，要求追究责任并给予经济赔偿。
1.3 精神科服务范围扩大，护士素质未相应提高。
由于精神医学的发展，临床服务的范围不断扩大，躯体疾患伴发精神障碍者、老年精神病患者夹杂症多的也明显增多。这要求护士不仅熟练掌握专科护理理论和技能，还需具备其他各专科护理学的理论、技能和社会学、管理学知识。在精神专科人员短缺、工作风险大、工作环境差、专业长期不受重视的状况下，有些护士责任心不强，规章制度执行不严甚至有章不循，如滥用约束性保护措施、不在规定时间巡视病房等；有些护士不思进取，业务水平低下，致病情观察不细，不能很好预见疾病的先兆、并发症等各种意外情况，即使想到也较偏面，贻误了最佳治疗、抢救时机；有些护士则由于缺乏与人交流、沟通的技巧，问题解释不清或不周到而产生误解等等原因引发纠纷，护士素质因素是引发纠纷的内在原因。
1.4 护理文书记录不能及时、准确、客观反映患者治疗护理情况。
临床工作中为完成硬性的护理任务，有时不能及时记载患者的病情变化，回忆录式的护理记录便诞生了。还有这种情况，患者明明当日没有大便，而体温单上却赫然写着，或患者虽然打了饭但没吃，却记录着进食好。这种回忆录式、无中生有式的护理记录，就不能真实、全面客观反映患者的情况。
1.5 管理问题。
由于受病房条件限制，各年龄段、各种精神症状的患者同处一个病区，护理时应根据不同特点安排病室和娱疗活动，以免相互影响或摩擦而诱发护理纠纷。另外，执行病区管理规定时应酌情。如探视制度规定应在规定时间内探视病人，但工作中常有例外，护士若不经耐心细致地解释而一味将探视者拒之门外，就易引发纠纷。
2防范对策
2.1 宣传、普及精神卫生知识。利用护理查房和探视时间对患者及其家属进行精神卫生知识教育；重视对日常护理操作的目的、注意事项等进行解释说明，以达到防止或减少因病人及家属缺乏必要的精神医学常识而引起的护理纠纷。
2.2 加强教育，提高护士素质。（1）加强医德教育，树立以病人为中心的良好职业道德，充分尊重、维护病人的正当权益，对病人和家属做到既关心体贴又坚持原则，主动与服务对象建立良好的关系，重视心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心，是防止精神科产生意外及护理纠纷的关键环节；（2）采取岗位培训和外出进修学习相结合的方法，让护士不断充电，把精神科护士逐步培养成为知识丰富、技术娴熟的专家型护理人才，是防止护理纠纷的技术保证；（3）落实和健全各项诊疗、护理常规和各项工作制度，规范护理人员的行为，可防止发生差错，提高护理质量；（4）加强护理质量管理，切实做好护理的基础质量、环节质量和终末质量控制，分析不安全因素，研究相应对策，提高护理工作的预见性。
3结语
对于老年病人，具有明显的消极意念的病人，具有明显的冲动、逃跑行为者，精神疾病伴有躯体症状诊断尚未明确者等入科时，应利用床边交班，护理查房等形式组织讨论，将一些可能发生的问题考虑在前，将事后质控变为事前质控，避免问题发生后再进行讨论总结，造成工作上的被动。同时，护理中也应做好现场控制，及时纠正护理问题，并不断探索科学的护理管理方法，这是提高护理质量的保证，也是预防护理纠纷行之有效的措施。
参考文献
[1] 郭 琨.普及精神病防治知识，提高精神病防治水平[J].实用精神医学，2000，7（1）：43.
[2] 刘革新.律师业务与法医学[M].北京：中国政法大学出版社，1997.253.
