1 资料与方法
1.1文献调查法 采集庆元县区域内卫生行政管理系统统计资料进行描述性统计分析，并在万方数据据和中国知网等国内知名网站进行相关文献检索。
1.2现场调查法 采用抽样判断法于2014年10月～2015年5月间分别对县人民医院、县中医院、左溪中心卫生院、荷地中心卫生院、贤良中心卫生院、张村乡卫生院等共2所县级医院和17所卫生院进行调查。根据区域卫生行政管理系统统计资料进行现场查看医院/卫生院的实际工作、医生执业、医技人力资源等情况；同时与单位负责人和（或）医生进行座谈，了解双向转诊的实践与看法。
1.3监测项目 对参合农民在各级医疗机构的就医倾向、卫生院/站的卫生资源及医师状况、双向转诊履行情况、卫生院/站全科医师转岗培训、全科医师制度实施情况等进行分析评价。
2 结 果
2.1本县范围内新农合参与情况调配结果 到2014年末，区域内19个镇（街道），337个行政村，其中农村331个行政村，新农合制度覆盖率为100%。参合人口数17.29万人，参合率为99.76%。本调查研究范围内新农合的初级政策执行到位，农民参与新农合的积极性较高。
2.2 参合农民各级医疗机构就医情况 区域内参合农民各级医疗机构就医情况住院人次占7.9%。首次就诊在基层卫生院的仅占33.5%，流向县级及以上医疗机构的占66.5%，其中县人民医院首次就诊的占65.28（见表1），到更高层次医疗单位就诊的患者占1.2%。
2.3 双向转诊的履行情况分析 2014年本调查区域内乡镇卫生院总诊疗人次为19万人次，上级医院向下转诊538人次，仅占总诊疗人次的比例的0.3%；向上级医院转诊5万人次，占总诊疗人次的比例为26%，区域内双向转诊的履行情况差。
2.4 域内2014年乡镇卫生院的总诊疗人次为19万人次，出院人次仅为0.01万人。区域内病床使用率、平均住院日、医师日均担负诊疗人次和住院床日等工作量有关指标均低于其它发达县乡镇卫生院的平均水平。调查范围内共计住院人次4.337万人，住院费用合计为1.675亿元。足见而乡镇卫生院等基层医疗单位，卫生技术资源严重缺乏，不能满足群众基本医疗需求情况明显，医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析体见表（1）；医疗单位住院人次与住院费用对比分析见表（2）。
表1 医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析（%）
表2 医疗单位住院人次与住院费用对比分析（%）
2.5研究区域内乡镇卫生院卫生人员基本构成情况 2014年区域内乡镇卫生院共17所，床位数12张，卫生人员总数178名，卫生技术人员177名（占卫生人员总数的99.44%），执业（助理）医师141名（占卫生人员总数的85.3%），注册护士17名，药师（士）15名，技师（士）4名。区域内除县级医院外主要服务参合农民的乡镇医院执业医师、执业助理医师〔执业（助理）医师〕仅177名，实际服务参合人数达200454万人，平均约1132名参合农民需要1名执业（助理）医师。乡镇卫生院执业（助理）医师的学历（大学占2.8%）、职称（高、中级技术职务者仅占0.11%）。考取有执业证书的执业医师、执业助理医师仅162人（占91%）。调查结果还显示大多数乡村医生为个体户转岗而来，且绝大部分医生没有在三级医院进修经历，治疗经验及医疗水平相对低下。另有44个乡村卫生站都只能开展简易门诊，没有设置留观室，乡村医生也没有留观患者的经验，主要功能是简易门诊和简易药房，详见表3。
表3乡镇卫生院卫生人员基本情况（n=178，%）
3 讨 论
区域内乡镇卫生院临床类别执业医师要经过全科医生转岗培训，双向转诊指征和指南编制，乃至双向转诊的基本流程的建立，使之成为真正意义的双向转诊“守门人”仍然需要一个长时间的过程。本调查结果显示，大部分乡镇卫生院只具备开展多发病、常见病诊疗的能力，但是执业医师的学历和职称偏低，参合农民对乡镇卫生院缺乏信任感，因缺乏人才医疗实施无法正常运转。调查结果还显示17所乡镇卫生院中178名卫生专业技术人员，学历条件参差不齐，大学学历人员仅占2.8%，初级职称人员占84.83%，而高级职称人员空无1人。最终导致患者自己直接到上级医院就诊，卫生院出现没有病人可转和卫生资源闲置的现象。由于上述众多问题存在，区域内无法开展政策性引导的双向转诊，转诊处于不信任的状态。然而，域内新农合双向转诊守门人体制建设，需要区域性政策力量推动和外部技术力量支持的双向转诊守门人的过渡模式。结果导致区域内乡镇卫生院新农合双向转诊“守门人”没有充当“守门人”这一要职。
当前在我国未形成统一规范的全科医生制度和“首诊在基层的服务模式之前，必须利用我国卫生事业行政主导的政策优势，在非强制首诊基础上，构建区域性双向转诊守门人的过渡模式，如采用乡镇卫生院执业医师担任双向转诊责任医师机制的过渡模式，来推动新农合双向转诊守门人的体制建设。据调查我市卫生计生委等部门已在推动全科医学建设工作，但正式投入市场并起效需要漫长的时间。目前我国的医疗体制是非强制首诊，患者拥有自主首诊选择权，而采用双向转诊责任医师机制推动区域新农合双向转诊守门人体制建设双向转诊守门人制度意味着强制首诊。就乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的顾问医师机制来推动双向转诊守门人体制建设就现状而言，守门人的合适人选是乡镇卫生院的医生，但由于学历、技术职务偏低，缺乏参合农民对其的信任，为乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的支持，基层医疗单位人员结构、技能、设施及设备与大型医院差距很大[3]。从上述问题分析，今后双向转诊工作是否可以引入上级医院医师技术支持，提高双向转诊的专业技术能力，并增进参合农民对其的信任感，以解相关问题。
庆元县地处浙西南，由于地貌关系各乡镇离县城均有较远的距离，乡镇卫生院与各个村落间又想距很长的路程，近年来交通虽有所改善，但仍存在较大的问题。由于患者动身出门就要1天时间，就诊时常常面临到乡镇看病还是到县城就诊选择的问题。随着进城务工人员的增多，留置乡下的家村人口多为老弱病残人员，很多农村户籍的人口虽存在，但基本都已进城务工，双向转诊工作最终面临的是没有患者而无法实现的可能。
以双向转诊制度为纽带的医疗服务体系的目标是充分利用医疗资源，为居民提供连续性和经济性的医疗服务。实现的途径是理顺社区卫生服务机构和医院的利益关系，加强两者的联系，促进两级医疗机构之间的分工协作。这符合医改的方向，也顺应了居民的需求[4]。国内研究认为，大型综合医院和社区卫生服务机构实施双向转诊制度，有助于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，提高卫生资源的有效利用率，实现卫生资源的合理配置，使卫生服务供求关系趋于平衡[5]。而偏远地区或乡村，这些地方交通不便，经济相比落后，人口流动性大，区域性差异大，人门文化及保健意识低等多种问题存在一定程度上制约双向转诊工作的开展。
综上所述，县级以下乡镇卫生院需要实行好双向转制度，需要从多方面解决目当前困扰双向转诊实施的各种因素，建立起高效流畅的双向转诊机制。在开展双向转诊工作中要正确区别城市社区卫生服务中心功能与县乡级以下医疗卫生服务中心（站）所面临的不同问题，采取不同的管理措施，建立不同的转诊流程与工作方案。要进步加强乡镇卫生院、卫生站一体化管理，有效推行乡村医生优胜劣汰的岗位培训，提高卫生服务人员的基本水平。相关影响因素的解决办法仍有待进一步研究。
参考文献：
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[2].关昕.基于区域性医疗集团下的双向转诊模式探讨-以“北京复兴模式”与“大庆模式”为例[J].中国社会医学，2009，5（25）：303-305.
[3].赵光斌，杜光会，林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医疗，2013，16（9A）：2930-2932.
国家卫生计生委、北京大学国家发展研究院、中国人民大学医改研究中心、北京协和公共卫生学院、中国社会科学院公共政策研究中心等部门和中心专家在过去几个月密集赶赴厦门，他们进医院、下社区、访居民，把厦门带给他们的惊喜一一记录下来，最后呈现在一份份调研报告中。政府派和市场派很难得地给出一致性结论：
“厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新，通过实施‘三师共管’的慢性病防控新模式，在有效提升基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性进展。”
“厦门分级诊疗改革以慢性病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，经验值得在全国推广。”
“厦门市分级诊疗改革探索出的‘慢性病先行，三师共管’模式为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义，为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验。”
仿佛一瞬间，厦门经验横空出世。而事实上，从2012年至今，厦门在这条路上已经有了3年的探索和积累。从最初的慢性病“医院-社区”一体化管理到后来的专科医生与全科医生“结对子”，再到创建“糖友网”形成“三师共管”的相对成熟模式，其间经历了迷惘、调整，最后竟与国家推动的分级诊疗高度契合。
最终，这个最早为国家对外开放探路的经济特区在医疗领域书写了一个动人的励志故事。参与其中的每个人脸上都露出艰辛过后的欣喜笑容。他们说，故事才刚刚开始。
慢性病患者下沉社区
2015年9月11日，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是国家层面的首个分级诊疗顶层设计文件。《指导意见》明确提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。
《指导意见》要求，今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；要明确和落实各级各类医疗机构急慢性病诊疗服务功能，完善“治疗-康复-长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
不搞一刀切，以慢性病为突破口推动分级诊疗已成共识。当国家层面确定了分级诊疗的方向并着手试点之际，耕耘了3年的厦门已逐步将其改革方案在全市推开。2015年1月，厦门市政府印发《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革；至2015年末，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重。
自2015年4月1日起，厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院的糖尿病、高血压、中医专业的专家及专科医生，都会定时、定点到社区卫生服务中心坐诊、带教。同时，3家医院的简易取药门诊和涉及糖尿病、高血压专科的普通门诊，将逐步下沉到社区卫生服务中心。
国务院的《指导意见》要求三级医院逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。而厦门市卫生计生委印发的《关于全面推进高血压病、糖尿病“三师共管”分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》则提出了具体量化指标：到2015年底，全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升35%以上。
厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院，这种“院办院管”的管理模式，为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础。此前，3个三甲医院都成立了由院领导组成的分级诊疗领导小组，具体负责分级诊疗推进工作。目前，三甲医院正逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，为社区转诊开通了绿色通道，引导患者到社区就诊。如中山医院从4月1日起将开药为主要功能的便民门诊开放时间缩减为半天，内分泌科、老年科、神经内科、中医科四个治疗慢性病为主的内科专业普通门诊号减少50%。中医院除突出中医药在慢性病管理中的优势外，还为社区患者开展中药代煎服务，安排专门车辆负责配送开出的煎煮中药饮片及煎剂。
采访中，医院和社区的负责人常常把35%这个数字挂在嘴边。在厦门，这并不是一个不可能完成的任务。厦门市高血压慢性病防控中心主任、第一医院副院长李卫华告诉《中国医院院长》，分级诊疗实施4个月，第一医院的糖尿病和高血压两个慢性病门诊量已经下降了70%～80%，全院门诊量则下降了二十几个百分点。第一医院所辖6个社区卫生服务中心门诊量平均增加30%以上。中山医院副院长尹震宇介绍，2015年1-7月，中山医院本地医保普通门诊量较去年同期下降15%。而在4-6月，中山医院辖区5个社区卫生服务中心门诊量较去年同期增加35.3%。
数据的变化体现在更长的时间段内。从2012年到2014年，厦门市大医院高血压、糖尿病患者就诊人次逐年下降，基层医疗机构高血压、糖尿病患者就诊人次则呈上升趋势。
数据变化的背后也是厦门市3年来在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已经为分级诊疗打下了坚实的基础。“医生要接受、患者要接受、政策要配套，这是一个需要不断探索和完善的过程。”中医院副院长高树彬对《中国医院院长》说，“到2015年7月1日，从顶层设计到政策配套已经基本完成，厦门分级诊疗进入了平稳推进阶段。”
力推医院转型发展
2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，力推医院转型发展，全力破解“看病难、看病贵、看病乱”。
厦门当地媒体报道了当时会议的情况。杨叔禹在会上提出，要推进慢性病防治“医院-社区”一体化管理，方便慢性病患者获得连续性医疗服务，减轻慢性病患者就医负担。
“医院转型发展”像一个宣言，标志着厦门在医疗领域的改革拉开了大幕。来自临床一线的杨叔禹对当时医疗领域存在的问题有着清楚的认识。他在临床工作中感到，很多糖尿病患者到出现视力下降、慢性肾功能衰竭时才被发现，这让他痛心。“这说明我们的患者教育、预防、筛查都没有做到位。”杨叔禹表示，美国慢性病患者的家庭医生管理模式以及台湾地区糖尿病共同照护模式给他触动很大。
2012年，脱下白大褂接过厦门卫生系统帅印的杨叔禹决定把他在临床工作中的思考和想法付诸实践。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因。第一，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，在绩效考核机制不健全的情况下，医务人员缺少想看病、多看病、多为患者服务的动力。症结在于基层医疗卫生机构是全额拨款单位，绩效考核机制抓手作用有限，存在有“吃大锅饭”的思想。第二，患者长期以来对基层医疗卫生机构能力的不信任没有得到改善，在基药制度下，社区用药受到很大限制。第三，在不改变现有补偿机制的情况下，大医院有尽可能多吸引患者和提供服务的激励，特别是专科医生非常担心患者流失，主观上不愿意将患者转诊到基层。
为了更清楚地了解问题的症结所在，2012年底原厦门市卫生局着手开展了此项专题调研工作。
结果发现，到大医院就诊的门诊患者中83%～85%是慢性病患者，厦门市卫生计生委副主任王挹青向《中国医院院长》回忆说，“通过观察就诊的慢性病患者的结构，我们发现高血压和糖尿病占据了慢性病的主体。这等于找到了一个切入点。”
数据为接下来的工作提供了有力的支撑。原厦门市卫生局提出了慢性病管理的五个“一体化”：预防治疗康复一体化、社区与医院一体化、专科医生与全科医生一体化、医生管理与患者自我管理一体化、中西医结合一体化。“找到了切入点，就必须让患者分层、分级往下走。”王挹青说，“那时候分级诊疗还不是医改的重点，我们就是为了解决现实难题，也没有意识到是为了分级诊疗。”
首先将专科医生与全科医生一体化落到实处。2013年，厦门市提出建立由主治医生以上专科医生组成的市级糖尿病、高血压专业专科医生库，医院专科医生和所辖社区卫生服务中心全科医生双向选择并结成对子，共同为慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制定个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。
在结对子的基础上，厦门市创造性地提出“1+1+X”的管理模式。洪丰颖介绍，两个“1”，一个指大医院的专科医生，另一个指社区卫生服务中心的全科医生；“X”是变量，可以是一个，也可以是多个，是指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，他们负责患者的管理和干预。但这种模式也有一定弊端。“‘1+1+X’并不是一个紧密的联合体，两个‘1’都是动的，患者是不动的，患者每次看病会面对不一样的医生。由于不是个性化和有针对性的服务，患者还是会直接去找大医院的专科医生。”洪丰颖说，“但整个架构理念是非常好的，在此基础上，2014年厦门建立了患者与之一对一的模式，这就是‘三师共管’”。
“X”变身健康管理师
2013年，杨叔禹带队到各地调研慢性病管理经验，台湾卫教师的概念引起了他们的注意。在深入了解卫教师的岗位、职责、服务项目、服务对象和收费情况后，杨叔禹确立了重点工作目标：把高血压、糖尿病管理做起来。
在最初的“1+1+X”模式中，“X”指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，在职责定位上，并没有清晰的界定，当时人社部和国家卫生计生委正在全国寻找试点城市联合培养健康管理师。厦门抓住这个机会，成为试点城市之一，首批完成系统培训的人员以高于全国平均水平40%的比例通过考试，获得国家健康管理师的执业资格。同时，借助台湾卫教师概念的灵感，健康管理师正式成为厦门市慢性病管理队伍中的一员。从此，“X”变身健康管理师，“1+1+X”也完成了短暂的历史使命，被专科医生、全科医生和健康管理师组成的“三师共管”取代。
“粗放性的管理中，医生仍旧只负责看病，患者回家后还是没人管。慢性病需要精细化管理，这项工作主要由健康管理师承担。”厦门市思明区莲前社区卫生服务中心（厦门新加坡友好医疗服务中心，以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说。
厦门官方文件中表述，健康管理师由基层医疗机构中具有一定慢性病防治知识基础的临床医生、公卫医生、护士或与医学营养、药学、心理等相关专业的专兼职医务人员，以及乡村医生，经专门培训考核合格后担任。慢性病健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。除此之外，还承担强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理和及时向医生反馈病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。
全科医生由基层医疗机构取得全科医生资格的医生担任。全科医生的职责是负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；同时，在专科医生的带教下，实现对高血压、糖尿病患者的独立诊疗，提升诊疗能力，并做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。
我国自2009年以来实行的基本药物制度要求所有政府办基层医疗卫生机构，只能使用基本药物目录内的品种。由于糖尿病、高血压所需常见药大部分不在基药目录之内，导致把患者分流下去却面对社区无药可开的局面。这是厦门遇到的第一个政策性难题。“我们不断去和发改委、人社局等部门沟通，基药目录一步步扩大，后来慢慢延伸到基本医疗保险药物目录的药品。”杨叔禹回忆，他去社区的第一件事就是进药房，看常见病所需药品是否齐备。“社区场地有限、药房面积有限，不能把所有药品都放进去，但最起码要保证糖尿病和高血压两个慢性病的常见用药。”
自2012年调整社区卫生服务中心基本药物市级临时用药目录，到2015年允许社区卫生服务中心使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，之前大医院能开的药，现在社区卫生服务中心也能开得到。大医院只能开一周的药量，而到基层看病的高血压、糖尿病患者一次处方药量可以达到30天。厦门基层医疗机构药品使用受限问题逐步得到解决。
此外，厦门在社区卫生服务中心全额拨款体制下，实行了差额的绩效管理。在政府保障基层医务人员基本收入的前提下，不断调整绩效奖金提取办法。目前以人均4万元进行考核，根据绩效考核结果发奖金。近期，厦门市卫生计生委正协调政府相关部门，拟推行放开绩效奖金，以最大程度激励基层医务人员“多劳多得，优绩优酬”。
同时，社保部门对基层医疗卫生机构采用“据实结算”办法。参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保经办机构每月按实际发生的95%与基层医疗卫生机构及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。这种结算方式极大地调动了基层医疗机构的积极性。
对大医院，则主要是发挥好财政补助和绩效考核“指挥棒”的作用，重点解决“舍得放”的问题。目前，财政已取消了对三级医院门诊工作量的定额补助，改为对急诊、手术和疑难杂症治疗的补助。同时，厦门还上调三级医院诊察费收费标准，提高三级医院急诊科、专家门诊察费，并将慢性病分级诊疗工作绩效纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让大医院专科医生回归对急、危、疑难、重症的诊疗职责。
尽管厦门分级诊疗工作风生水起，但现实存在的问题仍然不容小觑。记者了解到，社区卫生服务中心普遍存在人员短缺和场地受限的问题。基层医疗卫生机构不但招不够编制名额内的人数，还时常面临人员流失的局面。“大医院专科医生下社区是解决基层人才短缺问题的一个有效手段，但这只是一种过渡性的方式，专科医生下去更多地是承担带教全科医生的职责，把基层水平提升上来后他们还要回到大医院，毕竟专科医生要专注于疑难危重疾病。”李卫华说。
厦门一直在着力解决这些问题。《实施方案》明确，厦门将进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施。此外，要充分发挥厦门市全科医生培训中心作用，加快培训全科医生。同期进一步加大健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医生、营养师、公卫医生等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
撬动公立医院改革
事实上，分级诊疗体系构建的过程是不同级别医疗机构回归不同功能定位的过程。大医院主要应提供急危重急症和疑难病症诊疗服务，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其他医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导。基层医疗卫生机构则需要更多承担公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务。
作为首批16个国家联系试点的公立医院改革城市之一，厦门市在2013年就取消了公立医院药品加成，2015年又取消了公立医院医疗耗材加成并降低了大型检查设备检查费用，2015年底前还将完成新一轮医疗服务价格调整。在城市公立医院改革的大背景下，厦门实行的分级诊疗进一步降低了大医院门诊量，迫使其转变发展观念，回归自身功能定位。
“三级医院接下来做什么，该怎么生存发展？大医院门诊量下降，回归疑难危重，回归做手术。而中医院主要就是靠门诊，手术量并不大。”高树彬不无忧虑地说，“厦门各区取消了对中医诊所的限制，现在随处可以开。医生多点执业也会进一步放开，你知道，中医是最容易多点执业的专业领域。所以，中医院必将面临着异常严峻的生存压力。”
危机感一步步袭来，中医院开始考虑转型。高树彬说，中医院已经开了好几次会，专门讨论医院战略转型的事。下一步，中医院将以国家临床重点专科和国家中医药管理局重点专科为抓手，把人才培养和项目培养放在重要位置，打造一批群众信任、业界有影响力的项目来提高解决疑难杂症的能力。
第一医院则通过在全省率先引入JCI认证来促使医院从粗放型管理向精细化管理转变。“JCI认证对整个医院来讲是革命性和颠覆性的变革，对医院是一次涅重生。”第一医院院长姜杰对《中国医院院长》谈到这项工作时满是感慨，“JCI要求医院所有管理都要围绕患者安全和医疗质量的持续改进，其中包含了16大类、1218条要素，医院通过这些要素发掘创造和创新的力量来制定相应措施，达到JCI所要求的标准。”
姜杰表示，第一医院将借着JCI的东风，由规模型朝着精细化、专业化、高品质的方向进行转型和提升，铭记区域核心医院应该担当的责任、应当承担的任务、应该做的事，切实为患者服务。
医院自身通过加强管理促进转型与改革的同时，厦门在政府层面也通过人才引进等方式提升大医院的医教研水平。
2014年1月，厦门决定在全市三级医院推行柔性引进高级医学人才，实行“双主任制”管理。“双主任制”指三级医院重点专科和规划重点建设专科，以柔性引进方式，特聘国内外知名医院学科带头人、知名专家担任该专科主任（特聘主任），根据权责一致的原则，赋予特聘主任全面管理科室的权力，并按照协议要求其承担学科发展、科室管理、临床诊疗、科研教学、人才培养等责任。同时，为配合特聘主任开展工作、保证学科建设的可持续发展，本市三级医院在该专科选聘本院专家担任执行主任，执行主任根据特聘主任的授权负责科室的具体日常管理工作。
“特聘主任对科室发展的帮助是非常大的，他们可以在学科建设、科室整体规划等战略方面提出建设性的指导意见。在临床技术方面，也可以发挥传帮带的作用，提升整个团队的水平。”中山医院肝胆外科执行主任尹震宇介绍，实行双主任制两年以来，科室已拿到几项国家自然科学基金，每年发表的SCI论文在10篇左右。这在过去是不可能发生的。据悉，目前厦门全市已柔性引进二十多位特聘主任。
一、工作目标
在总结近几年大型义诊活动经验的基础上，因地制宜、紧密结合需求，有重点、有针对性地开展义诊活动。方便群众在家门口看病就医;推动卫生计生、中医药和军队卫生系统深入学习贯彻落实两学一做学习教育有关要求，进一步树立卫生计生、中医药和军队卫生系统良好形象;组织对红军老战士进行慰问、体检和义诊，并提供家庭医生签约服务，以实际行动纪念红军长征胜利80周年;对国家和省级重点贫困县进行义诊全覆盖，促进健康扶贫。完善义诊工作方案，形成常态化的义诊工作机制和模式。
二、活动时间
2016年9月3日至10日，9月3日全国统一启动。
三、活动主题
传承长征精神，义诊服务百姓。
四、活动主体
全国各级卫生计生行政部门、中医药管理部门，军队各级卫生部门，各级各类医疗机构。
五、主要内容
(一)公共场所义诊活动。9月3日，各县级以上地方卫生计生行政部门、中医药管理部门要在每个地级市(含省会城市，下同)、每个县(县级市)的1个以上公共场所开展1天义诊活动。要组织协调辖区内二级以上医院(含军队、武警部队医院，下同)，派出群众需求较大专科的医疗、药学、护理专家，进行常见病、慢性病的咨询、初步筛查、诊断和一般治疗，普及医学常识和健康知识。
(二)义诊服务红军老战士。结合纪念红军长征胜利80周年，县级以上卫生计生行政部门、中医药管理部门、军队团级以上单位卫生部门要与当地民政、人民武装部等部门沟通，了解当地红军老战士的医疗服务需求和困难。有针对性地安排医院、社区卫生服务机构等主动为红军老战士进行体检、送医送药等义诊活动。
同时，要建立长效机制和常态化服务模式，为红军老战士提供家庭医生签约服务。各地卫生计生部门、中医药管理部门要落实国务院医改办、国家卫生计生委、民政部等部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)有关要求，指导有关医疗机构组织基层医疗卫生机构全科医师(含中医类别全科医师)以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，与社区护士、公共卫生医师等组成家庭医生团队，与居家养老、有相关需要的红军老战士签订服务协议。根据服务能力和需求，提供健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治未病服务、远程健康监测等服务。要建立完善基本医保、基本公共卫生服务经费、医疗救助等之间的联动机制，并适当减免医疗费用，减轻红军老战士费用负担。
(三)城乡医院对口支援义诊工作。承担城乡医院对口支援、三级医院对口帮扶贫困县县级医院和军队医院对口支援西部地区县级医院任务的医院要组派医疗队，在受援县级医院开展义诊工作。主要义诊形式包括开设专科门诊、组织疑难重症的会诊，各专家要完成县级医院本专业住院患者的疑难重症会诊,并结合当地手术需求开展义诊手术。同时，要开展医疗技术和医院管理相关业务培训，具体内容由支援医院和受援医院协商安排。
(四)贫困地区进行义诊。地市级以上卫生计生行政部门、中医药管理部门、军队各大单位卫生部门要组派医疗队，到辖区或驻地各国家、省级贫困县进行义诊，包括开展公共场所义诊、疾病咨询、疑难病例会诊、义诊手术等。
(五)义诊活动到基层。县级卫生计生行政部门、中医药管理部门要组织协调二级以上医院，派出糖尿病、高血压等领域的专家，在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗机构开展义诊活动。在活动期间，要保证基层医疗机构有专家坐诊，使群众能够就近得到优质服务。要通过病例讨论、专家授课等方式，开展针对基层的技术指导和帮扶，推进分级诊疗工作。县级医疗机构医疗技术能力和人力不足的，可以请上级卫生计生行政部门、中医药管理部门协调派出相关专业专家给予支援。
(六)举办健康大讲堂。县级以上地方卫生计生行政部门、中医药管理部门要组织协调辖区内二级以上医院，根据当地的疾病特点和医院的专科特色，组织专家走进学校、工厂、建筑工地、社区、党政机关，讲授、传播健康知识，提高广大人民群众的健康意识，掌握适用的健康生活常识和专科防病知识，培养正确的就医和用药理念。健康大讲堂的专题安排要时间适当、通俗易懂。每个地级市每天要组织2-4场，每个县域每天要组织1-2场。
(七)二级以上医院院内的义诊活动。二级以上医院要结合医德医风建设和进一步改善医疗服务行动计划的要求，针对本院挂号较为困难的特色专科和知名专家，开展形式多样的义诊活动，编印专科疾病防治宣传资料，改善相应专科的诊疗流程，提高优质医疗资源服务效率。
(八)组织国家医疗队开展义诊活动。国家卫生计生委、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部卫生局共同组织国家医疗队，赴红军长征沿线部分地方开展义诊。
(九)医疗服务进军营。军队及武警部队各级卫生部门和医疗机构在积极参与地方义诊活动周的同时，要深入开展专家医疗队赴基层部队送医送药送技术活动，为部队官兵、老干部和军人家属提供优质医疗服务。认真组织远程医疗及教学会诊，扎实推进预防、医疗、保健服务进军营、进班排。支援武警部队卫生队的地方医院要组派医疗队开展义诊工作。通过形式多样的医疗服务活动为基层部队办实事、解难题，提升基层医疗服务保障能力，着力维护部队官兵健康。
六、工作要求
(一)各省级卫生计生行政部门、中医药管理部门和军队相关大单位卫生部门要从落实两学一做学习教育活动要求，提高群众获得感的高度，组织好义诊活动。要总结近几年活动经验，对义诊活动场所、形式和内容进行改进、充实和完善，制订可操作、能见效的实施方案。要统筹协调，组织辖区内军地医疗机构统一开展义诊活动，地方各级卫生计生行政部门、中医药管理部门要根据实际条件，提前确定义诊手术种类、时间和手术量，组织筛查符合手术条件的患者，保证医疗质量和医疗安全。
(二)各有关单位要充分利用各种媒体加强宣传，将义诊活动安排提前向社会公告。活动过程中，要通过媒体传播健康知识和医学常识，扩大活动的覆盖面和影响力。
(三)各有关单位在义诊过程中要注意及时做好总结与工作量统计，总结要有针对性，能够反映义诊活动中当地群众的医疗需求所在、群众的感受以及发现的问题、对今后开展好义诊活动的建议等。有条件的留存影像和视频资料。请各省级卫生计生行政部门和中医药管理部门于9月13日前将统计表(见附件)分别报国家卫生计生委医政医管局和国家中医药管理局医政司，9月30日前报送义诊活动总结。军队各大单位卫生部门和武警部队后勤部卫生局于9月13日前将相关情况报中央军委后勤保障部卫生局。
(四)各有关单位要在总结经验的基础上，从群众最需要的地方做起，探索有针对的、科学有效的义诊活动周长效机制，将其作为卫生计生系统服务群众健康的重要内容，做成服务百姓的响亮品牌。
附件
2016年服务百姓健康行动全国大型义诊活动周情况统计表
省(区、市)卫生计生委/中医药管理局
参加义诊的医疗机构数量
参加义诊的医务人员数量
参加义诊药（剂）师数
参加义诊护士数
义诊
人次
为红军老战士提供家庭医生签约服务人次数
参加大讲堂群众人次
发放宣传材料
收住院人次
住院患者义诊手术台次
减免患者费用（元）
三级医院
二级医院
其他医疗机构
合计
院士
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
合计
总计
红军老战士
说明：省级中医药管理部门负责统计报送本辖区中医医疗机构义诊活动情况
填表人： 联系方式：
参加义诊的医疗机构数量
参加义诊的医务人员数量
参加义诊药（剂）师数
参加义诊护士数
义诊
人次
为红军老战士提供家庭医生签约服务人次数
参加大讲堂群众人次
发放宣传材料
收住院人次
住院患者义诊手术台次
减免患者费用（元）
三级医院
二级医院
其他医疗机构
合计
院士
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
合计
总计
红军老战士
地区特征与卫生资源
温州作为沿海开放城市之一，经济发展迅速。而卫生资源配置显示出巨大的城乡差异，卫生人力、基本建设和设备等资源分布极不平衡。社区卫生服务处在全面推进阶段，正在逐步完成乡镇卫生院向社区卫生服务中心转型。绝大部分高精尖的医疗设备和高水平的卫生技术人员分布在城区内的大医院，而有大量医疗卫生服务需求的县、乡、社区或边远地区只分布着较少的水平较低的卫生资源。
2008年，温州市结合本市社区卫生服务工作实际，启动了公立医院支援社区卫生服务工作，各公立大医院在市卫生主管部门的领导和协调下与社区卫生服务中心签订了长期支援合作协议。在实践过程中，温州市积极探索公立大医院支援农村卫生服务的有效路径，发挥大医院优势、因地制宜，逐渐形成了一套可行性较强、效果较明显的公立医院支援农村社区卫生的方式，让农民群众在家门口也能得到优质的医疗服务。
新农村建设中引入公立医院支援体系的实践
基层卫生人才的培养
签订人才培养合作协议，实施教育培训工程。公立医院在卫生主管部门的领导和协调下，与乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订人才培养合作协议，以解决基层卫生机构人才缺乏问题[3]。(2)实施“A＋B”导师指导制，实行医师对口帮扶。选派思想作风好、业务水平高、管理能力强的相应专业人员与基层医生进行结对。为每位需要帮扶的医生配备A、B两位导师，确保在临床工作中遇到问题时能随时、及时得到指导。(3)规范临床实践基地建设，推动全科医师规范化培训工作。充分发挥在医疗、教学、学科等方面的优势，强化临床实践基地建设，按照《浙江省全科医师和临床住院医师规范化培训临床培训基地基本要求》为社区卫生服务人员提供良好的实践基地。
医疗业务指导
(1)门诊预约、集中诊疗、专病专治，规范常见病慢性病的诊治。根据农村疾病分布的特征和乡镇卫生院收治常见病、慢性病的特点，医院提出了专门用于农村乡镇卫生院的“新型门诊预约系统”，既将医院门诊预约电话告知乡镇卫生院，卫生院接诊人员一旦发现诊断明确、病情不重的常见病、慢性病病例，即可拔打预约电话帮助病人预约专家，待病人预约到一定数量后，公立医院再派专家下乡。如乐清北白象镇有大量的糖尿病患者，泰顺县雅阳镇高血压患者比较多，医院组织内分泌、心内科多位专家组成的卫生支农小分队，前往集中诊治。并针对当地的实际情况为乡镇卫生院制订常见病的诊治规范。(2)统筹安排，改善硬件设施，开展远程指导。公立医院支援农村卫生服务工作应进行统筹安排，配备专人负责此项工作。如安排医院多名业务副院长分别负责结对工作，每组配备1位有医学背景的职能科室科长负责具体事宜。根据各卫生院急需设备的申报情况，为每所卫生院争取社会善款10万元，用于购买医疗仪器。为方便联系，为每所卫生院各配置了加入虚拟网的10只手机，分发给结对帮扶的医师，基层医师若在临床工作遇到问题和困难可随时联系结对医师，以实现远程实时指导。(3)发挥信息和技术优势，实现影像远程会诊。在乡镇卫生院安装PACS系统（即医学影像的存储和传输系统），通过网络技术实现了影像远程会诊，有效解决了基层医院缺乏高年资放射诊断人员，疑难病例得不到较准确诊断的问题，最大化地利用了公立医院的专家资源对基层卫生院影像检查进行有效诊断和审核确认，大大提高了基层卫生院的影像诊断水平。(4)帮助建章立制，提高医疗服务水平和群众认可度。针对农村基层卫生院普遍存在着管理紊乱、规章制度不健全、岗位职责不明确、工作流程不规范等问题，公立医院一方面派出专业技术人员为卫生院检修医疗设备，帮卫生院建立设备操作规程、应急处理和维修技术文档，避免由于设备操作不当带来的医疗事故和设备损坏。另一方面，派管理人员帮助卫生院建章立制，建立健全各项技术规范和工作制度。同时，帮助制定医护人员工作手册和考核标准。(5)组织医疗下乡和医学生暑期医疗服务团，送技术送健康到农村。一年中医院共有18支医疗队陆续前往结对卫生院开展帮扶工作，派出专家100余人次，开展健康学术讲座10余次，听课人数达600余人次，协助开展各类门诊小手术10余次，共有3000余名基层百姓从中受益。向结对的乡镇卫生院派出专家定期坐诊，通过让卫生院医务人员在旁跟诊，使他们获得了向专家学习的机会。同时，作为一家教学医院，还充分利用暑期时间，紧密结合医学生的特长，选派专家带领医学生前往结对乡镇联合当地卫生院，开展诸如“服务新农村，建设新家园”等暑期大学生社会实践医疗服务团活动，了解当地的医疗卫生现状及群众健康情况，将医疗健康送到农民家门口，为农民送医送药送技术。
实施双向转诊制度，密切协作
完善的双向转诊制度是发展社区卫生服务的重要条件,也是健全新型农村合作医疗制度的重要内容[4]。为双向转诊需要，印制了“双向转诊单”作为转诊“绿卡”，并设计了操作性强的转诊流程，取得了双向转诊突破性进展。针对农村基层卫生院疑难复杂病人的转诊，公立医院专家、特需门诊提供预约服务，病房提供绿色通道。如农村基层卫生院的患者需要转院，卫生院负责通知大医院，农民不必转院时再次挂号，可以直接就诊。患者在医院经过治疗后，根据病情可回农村基层卫生院接受后继治疗。为方便农民还增加了在农村基层卫生院不能开展的大型检查（CT、核磁共振等）的预约服务。
在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。
2015年9月11日，国务院的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。
然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。
“院办院管”和“区办区管”
厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制（仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办）移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。
2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心（卫生院）仍采用“区办区管”的管理体制。
“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。
“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心（以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自。”
不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制――承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。
专家进社区的“两带一信”
患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。
2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。
事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案（试行）》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。
据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。
杨叔禹向《中国医院院长》分析，大医院专家进社区会发挥“两带一信”的作用。首先，将大医院适合在社区管理的慢性病患者带到社区来；其次，通过“师带徒”，将社区医务人员对常见疾病的诊疗技术和对急危、疑难疾病的识别能力带上去；最后，利用专家的声望与技术，逐渐提高患者对社区卫生服务中心的信任度，从而落实分级诊疗。
在第一医院院长姜杰看来，做好分级诊疗，关键要提升社区卫生服务中心全科医生对疾病的识别能力。初步的分诊要求全科医生能够在第一时间辨别疾病的轻重缓急，一旦出现意外，社区卫生服务中心的信誉将遭到极大破坏。对此，第一医院拟将日急诊量3000多人次的急诊科打造成全科医学科。全科医学科的核定人数在原有基础上增加15%，建成全科医生培养基地，社区医生到基地学习、培养、锻炼。第一医院还支持社区医生不定期到医院跟专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平。
目前，第一医院共有53名专家下社区，均为副主任医师以上职称，每个月下社区约150余人次。第一医院还与社区卫生服务中心建立固定、有序、紧密的对口支援联系关系，定人、定点、定期下社区指导。截止7月31日，专家下社区举办的培训达到32场。另一家三级医院中山医院同样调派专科医生下社区进行周期，目前已派遣25名主治以上的临床、医技医生到各社区卫生服务中心服务，每批次为期半年。另外，中山医院还开展了专科对口帮扶，选定5个专科分别与1个社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，一轮服务周期2年。
从慢性病管理到家庭签约
在厦门“三师共管”模式中，社区卫生服务中心承担了其中的“两师”，在分级诊疗工作中发挥着至关重要的作用。因此，提升全科医生和健康管理师的能力，加强与专科医生分工协作能力，是社区卫生服务中心的重要工作，也是医院-社区实现“上下联动”的关键。
今年以来，鼓浪屿医院组织健康管理师和全科医生开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预。该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每个月不少于4次电话随访和两次血糖、血压监测。黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，健康管理师需要协助患者到全科医生处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医生与专科医生沟通预约后转诊至专科医生处治疗。
从居民最初的不信任、拒绝态度到目前的欢迎、建立良好关系，鼓浪屿医院医务人员在巨大的转变过程中体验到的是尊严的回归与帮助他人的满足。“健康管理师去居民家里，老人们热心地把冰箱里的食物拿出来给她们吃，还留她们在家里吃午饭。”鼓浪屿医院院长张晓良说，“这在以前是不可想象的，通过慢性病管理，居民和医务人员建立了一种不是亲人却胜似亲人的亲情关系。”
作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，莲前社区自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年6月30日，已签约管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，莲前社区又在全市率先启动“高友网”项目。在一年多的逐步完善中，莲前社区通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该社区还加强对中心全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。
开元社区卫生服务中心则启动了家庭医生签约，为居民提供免费健康管理服务。家庭医生服务以团队形式开展，每个服务团队一般为3人以上，由全科医生、健康管理师和中医生组成，以居民健康为中心，以家庭为单位，为居民提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。截至8月31日，在短短的两个月内，该社区共完成了家庭医生签约数1500人。目前，厦门多家社区卫生服务中心都已开展家庭医生签约服务。
《实施方案》也明确提出，鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医生基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。
“全科医生参与家庭签约后，和患者紧密的契约关系就形成了，这是一个良好的开端。”厦门市卫生计生委副主任孙卫对《中国医院院长》说，“家庭医生提供的服务可以从慢性病患者个人逐步过渡到家庭其他成员。因为慢性病的影响因素比较多，如遗传因素和生活方式。这种家庭签约是一种有目的、有选择地扩大服务。”
绩效考核激发新活力
为调动医院和基层医务人员工作积极性，建立分级诊疗长效机制，厦门调整了财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助。
2014年，厦门市财政局和卫生计生委联合发文对社区卫生服务中心实行“全额拨款，差额管理”政策。新的薪酬制度维持社区全额拨款单位的性质不变，但实行差额单位的绩效工资制度，鼓励社区承接患者，加大绩效工资的激励力度，释放社区医疗服务中心积极性和工作热情，提高基层社区医疗机构工作积极性。
目前，社区医疗服务中心全科医生、健康管理师和护士的基本工资处于同一水平，保证13.7万/（人・年），年底进行绩效考核，绩效工资在1万～4万/（人・年），即根据绩效考核得分，达到80分，绩效收入保证1万元，每多1分，多得1500元，4万元封顶。除此之外，全科医生和健康管理师签约“两病”患者还有额外收入。
2015年4月，厦门市卫生计生委制定了《慢性病分级诊疗绩效管理试行办法》，根据该办法，厦门将按有效签约人数，每人每年600元给予社区卫生服务中心签约服务经费补助。其中20%（120元）由社区卫生服务中心用于开展“三师共管”签约服务相关工作经费，80%（480元）由社区卫生服务中心用于“三师”的激励补贴。用于“三师”的激励补贴，按健康管理师0.375、全科医生0.375、专科医生0.25的分配系数进行分配。每季度按有效签约人数及季度考核结果预先发放2/3，剩余1/3按绩效考核结果兑现。
姜杰告诉《中国医院院长》，为了保证慢性病科室的积极性，第一医院对内分泌糖尿病科、心血管内科进行单独绩效核算。医院还调整了绩效考核机制，医务人员从第一医院分流一位慢性病患者到社区并加入“糖友网”、“高友网”，按照在第一医院诊治一位出院患者的标准予以奖励。同时，对医院派到社区卫生服务中心带教和出诊的医生给予适当补助，从卫生计生委下拨的分级诊疗专项经费中支付。
鼓浪屿医院则围绕社区慢性病管理进行创新，改革以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制满意度作为奖励性绩效发放参考标准。除入户建档补贴之外，还根据慢性病管理考核结果制定管理补贴。
采访中，有医务人员向记者表达了自己的担心，目前三师共管、两网建设、人员激励的经费都是由财政或公共卫生经费直接补贴，“这种方式能持续多久，谁也心里没底，一旦财政补助减少呢？怎么持续？”孙卫认为，这是一个误区，因为这不是钱数问题，而是支付方式、补助方法、资金管理问题。“分级诊疗实际上可以为财政、医保节约大量资金。现在的确是在花钱，但这只是一个引导，我们想以少量的资金转变大家的思想、观念，最后达到省大钱的目的。”孙卫说。
信息化助力“上下联动”
“上下联动”的关键是实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。因此，信息化在分级诊疗中的作用再怎么强调也不为过。厦门分级诊疗纲领性文件《实施方案》也强调要“积极拓展医疗信息资源共享服务，构建厦门市慢性病三师共管信息管理平台，健全完善慢性病管理系统”。
厦门市卫生计生委信息中心主任孙中海介绍，厦门市依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统，研发建立了“三师共管”慢性病信息管理平台，该平台以慢性病先行、三师共管为核心，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊、云医疗等多项服务，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率。
孙卫告诉《中国医院院长》，厦门市区域慢性病分级诊疗平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、区域慢性病患者信息交互平台（涵盖医院HIS与EMR交互接口、基层医疗机构业务系统交互接口）、区域慢性病综合信息协作与管理平台。该平台建成了厦门市区域慢性病的完整数据库，内容涵盖了患者基本信息、专科医生诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医生的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况。
该平台还具备区域慢性病的全程管理功能，满足了区域慢性病的全程管理需求。具体包括专科医生的确诊与下转，全科医生的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况。此外，此平台还满足了患者全方位参与的自我健康管理需求。患者可通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息输入等多种途径参与健康管理的需求，同时还提供了APP、微信及社交网络等各种途径信息的采集。
[关键词]新型农村合作医疗；双向转诊；利益分配模式
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.023
2009年我国新医改方案中提到要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层医疗机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。但是，目前国内各地双向转诊多运作不畅，出现双向转诊零病例、上转容易下转难等现象。造成这种现象的原因是多方面的，但有调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动。因此，合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益非常关键。目前区域新农合双向转诊体制建立的难点之一是上下级医疗机构及其医生受到经济利益的影响，缺乏积极性。新农合双向转诊体制的建立，势必伴随利益分配的重新调整，原有利益格局将重新平衡，并尽可能做到新农合双向转诊相关各方（参合患者、新农合基金、上下级医疗机构及其医生）的共赢，才能使整个体制运转起来。本研究是区域新农合双向转诊体制系列研究之三，在前期研究的基础上，本研究对区域新农合双向转诊体制建立的利益分配模式进行了探讨。
1.资料与方法
1.1一般资料 采集区域卫生行政管理系统统计资料，主要包括：汕头市2010年卫生院B3-B3-卫统1-2年报，汕头市2010年卫统2表，汕头市2010年卫统1-1年报一览表（一），汕头市卫生人事统计表，2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表。采集相关文献报道中近年来关于双向转诊实践效果的数据。
1.2研究方法 双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，要使双向转渗有效运转起来，必须建立一种机制，对在双向转诊中的利益流失方进行补偿，而付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性。基于此，设计以保本让利为核心的新农合双向转诊利益分配模式，根据区域卫生行政管理系统统计资料数据和临床路径，参照国内双向转诊实践文献报道的数据，对该模式进行定性和定量预测，求证该利益分配模式的可行性。
2.结果
2.1双向转诊各方利益分配模式的设定见图1。
2.1.1参合农民利益 在顾问医师模式下的双向转诊的新农合住院患者，二院住院补偿起付线只计一个起付线且以低档起付线计算；提高住院补偿报销比例10%左右；享受双向转诊的绿色通道，不需门诊直接入院，简化手续。
2.1.2双向转诊医疗机构利益 建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，通过签订协议确定转诊保本让利合同；根据汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表，全市医院平均收支结余率为4.4%，为调整“上转容易下转难”局面，拟下转按患者发生住院费用的5%保本让利给转出医院。
2.1.2.1乡镇卫生院 通过顾问医师模式双向转诊，能吸引农民就医。文献报道，乡镇卫生院与上级医院实行双向转诊后，平均住院患者增加20%，加上接受上级医院下转保本让利等措施，为乡镇卫生院增加收入来源。同时接受城市大医院的技术支援，帮助其改善卫生业务条件和提高医疗水平，促进卫生服务可持续发展。
2.1.2.2市级大医院 通过建立与卫生院的双向转诊通道，缩短了平均住院日，提高病床周转率，同时可以稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，能增强医院的诊疗水平，提升业界影响力。同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%的保本让利的经济补偿。
2.1.3责任医生和顾问医生利益
2.1.3.1责任医生 双向转诊的实施为乡镇卫生院带来相应的经济收入增长；乡镇卫生院责任医生承担了卫生院双向转诊的最主要工作，因此乡镇卫生院可按新增患者（包括下转患者的收入），结合业绩考核情况，增长责任医生的工资收入，调动其积极性。
2.1.3.2顾问医师 为体现顾问医师技术咨询的价值，可考虑在接受技术扶持乡镇卫生院的住院患者费用的5%和下转患者的住院患者费用保本让利的5%的基础上，进行综合目标考核，发给顾问医生绩效工资。
2.1.4新农合基金 文献报道，在三级医院与基层机构的双向转诊效果评价中发现，可以减少医疗费用的26%。市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，将这些患者转诊至乡镇卫生院进行康复治疗，每年可节约大量的新农合资金和社会医疗总费用。
2.2双向转诊各方利益分配模式的实例测算
2.2.1新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况
2010年粤东某市新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况见表1。
2.2.2市级医院可下转卫生院患者情况预测算 根据已颁发的《综合医院分级护理指导原则》可知，市级医院住院患者诊疗病情稳定、下转卫生院继续康复治疗的合适时机，是患者器官机能恢复、由Ⅰ级护理转为Ⅱ级护理的时段，按全市卫生院平均500元/床日计，住院费用的5%保本让利。表2结果提示：与按临床路径平均住院日计算相比，三甲医院的实际平均住院日更长，具有较大的下转患者弹性空间，尤其是恶性肿瘤、股骨骨折、颅内出血、慢性阻塞性肺疾病等，顾问医生每转诊一例上述分类疾病的患者可获62.5-580元，作为顾问医师指导责任医师的经济补偿，调动顾问医师下转康复期患者的积极性，驱动区域新农合双向转诊运转。
2.2.3区域内乡镇卫生院与市级医院双向转诊的测算结果
根据设计的利益分配模式和上述资料，进行可行性论证和测算。（1）社会总医疗费用：市级医院新农合住院患者6.25万，均次住院费用为12293元，15%的康复患者可转基层医院，减少医疗费用的26%。每年可节约医疗总费用为6.25万×15%×12293×26%=2996万元。（2）新农合基金：市级医院次均住院补偿费用4559元，卫生院次均住院补偿费用1771元；市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，以较为保守的1/3床日计为康复期转卫生院治疗，实行双向转诊，每年可节约新农合基金为6.25万×15%×1/3×（4559-1771）=871万元。（3）参合农民：通过提高住院补偿比例10%，降低起付线（乡镇卫生院起付标准200元、市级医院起付标准800元），每例通过双向转诊住院的患者可减少医疗费用为4559×10%+（800-200）=1056元。（4）市级医疗机构：15%的患者为常见病、慢性病，下转患者后可获得乡镇卫生院回拨其住院费用的5%作为保本让利：6.25万×15%×1/3×2700×5%=42万元。（5）乡镇卫生院：实行双向转诊后，住院患者增加20%，增加收入2.13万×2700×20%=1150万。（6）责任医生：根据区域卫生行政管理系统统计资料，乡镇卫生院人员工资支出占卫生院总收入的36.6%，人均年工资23179元。双向转诊实施后，乡镇卫生院年增收1150万，相应的工资部分增加1150万×36.6%=421万元；卫生院人均增加工资1093元，一般情况医生工资通常比卫生院其他人员的高，因此责任医生增加的工资应高于1093元。（7）顾问医生：按方案设计，每转诊一例患者可获得62.5-580元。
3.讨论
3.1以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式
目前各地双向转诊运作不畅的首要原因是医疗机构的利益驱使。双向转诊体制的建立，内含医疗机构之间的利益流动。要合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益，必须建立一种机制，对在双向转诊中利益流失方进行补偿，且付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性，才能使双向转诊运动起来。如何合理调整双向转诊医院之间经济利益是问题的关键，可以通过医院之间协议的形式，对双向转诊利益流失方进行补偿而不致补偿方亏本，即保本让利。根据区域医疗机构平均收支结余率水平，建议按患者发生住院费用5%保本让利给转出医院，这样既可以做到保本经营又可以由此带来各方远期利益。因此双向转诊利益分配模式的核心是医疗机构的保本让利。
【关键词】 双向转诊;影响因素
The discussion about the impact of two-way treatment in urban medical services
YANG Xue-wen,QIUBo.
Second People’s Hospital of Jinniu district of Chengdu Sichuan,Chengdu 610031,China
【Abstract】 The factors of the impact of two-way treatment difficult in urban medical services include: National Department of Health Administration、General city hospital、Community health service agencies and the patients. The solution includes the relevant supporting policies of the government health administration department, increasing input for the community health service agencies; improving its service quality and medical conditions, make patients have a new understanding of the community health service agencies.
【Key words】 Two-way treatment;Impactfactor
双向转诊是指社区卫生服务机构与城市综合医院双方面的互动,并将适合对方医疗机构进一步治疗或康复的患者进行双向转移。但从目前的情况来看,实施和执行的效果不尽人意。究其原因是多方面的,我们从国家和行政卫生部门、综合医院、社区卫生服务机构及患者等四个方面,就其影响因素进行探讨。
1 国家和卫生行政部门
1.1 补偿政策不到位
政府补偿政策不到位是影响双向转诊的重要因素之一[1]。社区卫生服务机构服务内容强调预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”。由于政府对社区卫生服务承担的预防、健康教育、妇幼保健、残疾人康复等公共卫生服务补偿不到位,绝大部分的社区卫生服务机构必须要通过医疗收入来维持其正常运转。因此,削弱了社区卫生服务机构将患者向综合医院转诊治疗的积极性[1]。
1.2 缺乏可操作的统一的转移标准程序 由于缺乏可操作的统一的转诊标准、程序及监控机制,大中型医院很少主动将患者转出,造成双向转诊运行不畅。大中型医院的管理者和医生不完全清楚什么样的患者需要转出转入,如何实现便利、畅通的转诊,如果转出病情加重,谁来承担责任等。有些城市制定了一些局部范围的转诊条件和程序,但不完善。有些缺乏实际操作性,有调查结果显示73.6%的医务人员认为没有统一的双向转诊制度及标准是造成双向转诊运行障碍的主要原因[2]。
1.3 卫生行政部门监督考核不落实 卫生行政部门特别是省市一级卫生行政部门在双向转诊方面也制定了一些办法和制度,但并不完善,不能进行大范围的推广和统一。有的地方则在监督管理上或多或少地存在制度上的缺陷[3]。有的市级卫生行政部门并没有认真监督检查、考核,使综合医院对双向转诊工作重视不够。
2 综合医院
2.1 医院过多的市场行为
医院在20世纪80年代,医疗服务事业逐步被推向市场[4],对医院来说,必须要有更多的利润,而患者就是利润的来院。各级卫生行政主管部门也把医院经济收入作为考核干部、评价医院的重要指标之一。因此在这种环境下,只欢迎社区卫生服务中心向医院转入患者而对应该转向社区卫生服务机构治疗的患者,综合医院并不积极转出,造成双向转诊活动受阻[5],形成了只是单向转诊的局面。
2.2 综合医院管理者和专科医师转诊意识淡薄 长远来看,社区卫生服务机构将成为综合医院患者的重要来源。但综合医院的管理者和专科医师对社区卫生服务机构认识不足,甚至有些专科医师因为前几年为转诊患者而个人获利,受到医院处罚,对将患者转向社区卫生服务机构心有余悸或残存有抵触情绪,所以对双向转诊缺乏热情,影响了双向转诊的顺利实施。
2.3 转向综合医院的绿色通道尚未形成 由于综合医院大多没有建立专门的管理机构,需转诊到综合医院的患者与普通患者一样存在挂号、排队、等床等一系列问题,得不到有效的专门管理及快速、优先的就诊,削弱了社区卫生服务机构向综合医院转诊的积极性[6]。
3 社区卫生服务机构
3.1 社区卫生服务机构技术力量薄弱,这是发展我们社区卫生服务机构开展双向转诊的主要障碍之一[5]。具体体现在社区卫生服务机构的卫生技术人员学历较低,专业素质及专业水平的差距,使患者不愿到社区卫生服务机构治疗,而直接选择综合医院门诊或康复期滞留综合医院,导致双向转诊运行不畅。
3.2 社区卫生服务机构硬件落后,辅助检查手段欠缺 基本的业务用房和医疗设备是社区卫生服务机构提供医疗卫生服务的基本条件[7]。由于历史和体制方面的原因,各级政府在这方面投入有限,欠帐太多,一时还难以适应需要。另一方面现有社区卫生服务机构除一二级医院整体转型为社区卫生服务机构外,大多相对规模较小,又难以在短期内发展壮大而达到基本要求,使患者在首诊不愿选择社区卫生服务机构,即使是康复治疗亦不愿回社区卫生服务机构,阻碍了双向转诊的顺利实施。
3.3 社区卫生服务机构的职能尚未充分落实 社区卫生服务机构通过社区全科医师与居民深入的日常接触,与社区居民建立良好的信任关系。但由于社区卫生服务机构的康复、心理、精神卫生等职能尚未充分落实,社区卫生服务综合的优势还未完全发挥出来,致使社区医师还不能得到社区居民的信赖[4]。
4 患者方面
4.1 患者不信任社区的医疗技术水平[7]。由于对社区卫生服务机构缺乏了解和信任,尽管患者也希望在病情稳定后能够转回社区进行康复治疗,但又担心转回后病情复发而得不到及时治疗,因此而阻碍了双向转诊的正常运行。
4.2 患者不理解双向转诊制度 患者需要医疗服务信息来引导转诊要求,但由于患者缺乏医疗服务信息,造成对自身疾病的认识不够,以致缺乏转诊意识,影响到双向转诊的顺利进行。
我们深信,随着社区卫生服务发展,政府的相关配套政策进一步完善,有关国家和卫生行政部门的相关措施将相对明朗。同时随着进一步加大政策扶持下的社区卫生服务机构的健康发展,在软、硬件建设都会进一步完善。在此基础上,患者将对社区卫生服务机构有新的认识。
建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务,已经成为我国政府高层的共识。随着社区卫生服务工作的逐步完善,社区卫生服务机构将在多层次的医疗保障体系中发展和承担越来越重要的角色。但是居民的健康既需要社区卫生服务机构,也需要综合医院,二者紧密联系在一起,共同确保患者获得连续性医疗和使二者得到发展使双向转诊制度。双向转诊制度使开展社区卫生服务工作的基础之一。
参 考 文 献
[1] 李新良.浅谈基层医院医疗双向转诊的必要性.中国乡村医药,2006,13:83-84.
[2] 马翔,李宁秀,任晓辉.某区双向转诊实施机构人员认知行为调查.现代预防医学,2005,32:543-545.
[3] 张涛,陈昌贵,黄建,等.综合医院和社区卫生服务机构双向转诊现状.浙江预防医学,2006,18:57-58.
[4] 井玲,颜祥建,李静,等.城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨.中华医院管理杂志,2007,23(11):772-774).
[5] 王珍珍.综合医院与社区卫生服务机构建立双向转诊的影响因素和对策.中国初级卫生保健,2004,18(7):13-14.
