2019年家庭医生签约服务工作总结
为进一步推进我镇卫生服务能力建设，更好地为我镇人民进行医疗服务，保障人民的身体健康，我院根据上级家庭医生签约工作的要求，全面部署相关工作，按照工作进度要求稳步推进，基本完成2019年度家庭医生签约服务的工作要求，具体工作情况总结如下：
一、高度重视，积极部署
制定了《2019年度卫生院辖区家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室，制作了宣传横幅，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，卫生院负责检查、指导、协助
签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
家庭医生签约服务团队为签约服务的提供主体。家庭医生服务团队原则上由家庭医生、乡镇卫生院临床医师或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）乡村医生组成，团队负责人由卫生院主管副院长担任。家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任。卫生院是家庭医生签约服务管理的直接责任人，为进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到服务体系覆盖。公示团队服务人员、服务范围。家庭医生签约服务对象为辖区内常住城乡医保居民，优先覆盖65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等）、孕产妇、0-6岁儿童以及贫困人口及计划生育特殊家庭成员等重点人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务
优先与辖区内的慢性病人、65岁以上老年人、0-6岁儿童、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。对建档立卡贫困人口、计划生育特扶对象建立完善电子健康档案，实现贫困人口、计划生育特扶对象家庭医生签约服务全覆盖，对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点
人群免费签订协议包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。
六、顺利完成2017年度家庭医生签约服务签约及履约工作
2019年家庭医生签约工作我院共签约44965人，其中贫困人口签约率100%，重点人群签约率达到100%，普通人群签约率达到98%，初步完成上级要求。
七、工作中存在的不足
1、部分村干部对签约服务不知晓或理解不透彻；
2、签约工作较草率，服务包内容等政策签约时未做到告知义务，导致部分不理解、不配合履约工作；
3、部分村卫生室相关资料、台账管理较乱，因贫困人口名单因多次调整，导致部分村医分不清最新台账；
我们家庭医生签约服务的有序开展，以村卫单位集中签约、结合现在咨询、义诊、门诊预约等多种形式为辖区居民进行签约，同时为行动不便的居民提供上门签约。在签约的基础上为辖区居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，解决群众看病就医的问题。针对重点人群提供个性化健康管理服务，各项服务内容以服务包形式提供给签约居民。建立家庭医生签约服务团队，以家庭医生为第一责任人，家庭医生与护士、公共卫生医生、乡村医生组成的家庭医生一级团队，为签约居民在我院提供基本医疗和基本公共卫生服务。我院共成立了10支签约服务团队，经过一年的辛苦工作，共完成签约人数15969人，占总人口35.4%。其中完成签约重点人群高血压患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺结核9人、婴幼儿1481人、老年人3843人。
二、 取得的初步成效
1.随着签约服务工作的不断推进，家庭医生服务模式实现了现有医务人员对辖区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入辖区为居民提供上门服务。医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过宣传与集中入户的签约方式，加强了医患之间的联系和沟通。家庭医生上门为患者进行健康评估、身体检查和指导慢性病患者服用药物。同时也给了年轻医生更多与患者接触的机会。很多之前不了解医保报销政策以及一些慢性病患者，在家庭医生的细心讲解下，慢慢的成为了我院的回头客。在接下来的家庭随访过程中也为患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下来的签约随访中，方便了家庭医生对其更好的进行健康指导，康复训练以及服药指导。促进其院外的后续治疗，同时也增强了患者对我们家庭医生和我院的信任，大大提高了其下次患病对我院的选择。截止2018年11月医院的业务总收入达到920万元，同比增长40%。门诊总人次80799人，同比增长15.2%。住院总人次1329人，同比增长403%。
2.签约服务提高了公共卫生工作的知晓率，在签约的同时再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健 等服务得到落实，居民健康意识得到增强。家庭医生的入户签约在一定的程度上排除了乡村医生为居民建立的“假档案”，提高了居民档案的真实性。同时也可以帮助乡村医生更好的对慢性病患者进行监管以及指导用药等。在一定的程度上缓解了困难群体的“看病难、看病贵”的问题，推进了公共卫生服务事业的发展。
3.家庭医生签约中的健康扶贫重点人群签约率到达100%，无一漏签。每年为贫困户提供6次上门随访工作，对每一位贫困户进行健康评估及规划。提供健康“点对点”管理服务。及时对签约贫困户发放健康材料，及时告知健康教育和健康促进等信息。对家中有慢性病患者的贫困户签约家庭，每次随访过程中重点询问是否在本年度有住院治疗过，治疗过程中是否享受了国家给予的“三免四减半”“先住院免预交金”“住院费用自付10%”等政策。对于在外地就医的贫困户患者我们将为其收集报销资料，集中交往健康扶贫一站式结算中心进行结算报销。
我院认真积极执行省市区相关文件精神，结合我院实际情况，按要求开展家庭医生签约履约服务，工作开展如下：
一、基本情况
截止目前，已签约11105人，总体签约率为22%；重点人群共13482人，签约数为8280人，签约率为61.4%，履约4300人，约51%；贫困人口共2447人，签约2302人，签约率为90.7%,履约800人，履约率34%。
二、工作做法
1.积极组织相关科室工作人员进行家医服务相关文件的学习，让大家明白到签约服务的重要性，同时做好与医疗组、公卫组的各方面协调，以不更好开展家医服务工作。
2.利用健康教育宣传栏、横幅、健康教育讲座、家医宣传日、义诊或征兵工作对群众进行家医宣传，发放签约服务服务宣传彩页。
3.优先与辖区内愿意接受家庭医生签约服务的重点人群签订家庭医生服务协议书，同时政策文件的支持下加快与扶贫人群和残疾人群的有偿签约服务。
4.调整服务方式，以主动服务为主，做好人群分类，提供不同类别的家庭医生签约服务。如上门家庭随访服务，定时或不定时电话随访为主，了解其服务需求变化。在签约的同时为居民留下团队服务名片，以便居民需要时与团队成员联系。
三、存在问题
1.上门服务存在现实困难。乡镇卫生院是财政差额拨款单位，现有专业技术人员紧缺，医生团队要抓临床医疗业务，保障职工收入和医院生存发展，还要完成家医服务工作，另服务居民数量逐年增加，现签约服务全部由公卫人员入户签约，与群众要求、工作要求造成一定的冲突，出现保量而不能保质。
2.部门单位和群众参与度欠缺，未能联动，导致家医服务流于形式，例如转诊服务、优先预约专家门诊或住院等。
3.农村留守家庭多，沟通困难，家人未必会为其他人进行宣传和告知，居民是否把签约协议放好、记住家庭医生电话？如果靠公卫人员天天需要给签约居民主动打电话问是否有需要的服务?签约后的后期跟踪如何做？
4.部分居民出外工作或在外居住，造成签约或履约困难。
六、工作设想
1、多创新活动多创新形式宣传家医服务，引导群众积极参与提高签约及履约。
2、加强本院家庭医生签约服务团队培训的力度，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力。
3、计划以一个村委或人群为试点，健全各方面服务制度，提高服务质量，以点带面，稳步推进，逐步做到全面覆盖。
4、完善家医绩效考核制度，提高家医报务人员绩效。
卫生院“世界家庭医生日”暨签约医生宣传活动总结
为进一步推动签约医生工作，5月19日，xx镇卫生院举办以“家庭医生是居民健康守门人，让每个有需要的家庭都能拥有一名家庭医生”为主题的宣传活动，并现场为群众进行健康体检，收到了良好的社会效果。
该院的相关医生在公共卫生服务项目办主任刘新美的带领下，向来往群众宣传家庭医生式服务的意义、签约范围、体检内容、常见病和慢性病的诊治、婴幼儿保健、对孕产妇的服务管理、老年人和精神病患者的健康管理等。同时，业务能力较强的医生还进行测量血压，测量血糖，进行健康体检，检查是否患有慢性病等常见疾病，并接受群众的健康咨询，有愿意补充签约的群众立即进行现场签约。
此次活动当场体检的有60余人，发放宣传单页120余份，现场签约6户，签约人数达19人。最后袁寨镇卫生院院长李国军提出要求：签约医生要以维护社区居民健康为中心，完善社区卫生服务功能，逐步承担起居民健康 “守门人” 的职责。
通过此次宣传活动，为签约家庭提供了个性化的、有价值的健康管理服务和动态健康管理的平台，让群众对医改有了切实的“获得感”。
根据本团队月初制定的工作计划，结合本团队工作实际情况特总结如下：
一、组织人员及服务区域
组长：佟海霞（第三团队长）
组员：王秀媛（家庭医生） 刘成龙（公卫人员）
朱 鹤（责任护士） 董 冰（医生助理）
孙国艳（医生助理）
周德山（莲花村乡医） 王 会（裴家村乡医）
郝 志（沙家村乡医） 王 冬（东莲花村乡医）
第三家庭医生团队主要负责，万昌镇莲花村、裴家村、沙家村。
二、服务效果：
1、我团队在四月份为辖区内的老年人以及贫困人口开展了健康体检工作，其中老年人体检为518人，完成了月初制定的工作计划，其中贫困口体检工作完成的不是特别理想，没有完成月初制定的工作计划。体检完成我团队工作人员对化验单反馈的工作开展的较为不错，由老年人管理人员进行电话确认，其中群众的反馈还是比较理想的。(敬请期待更好文章：WWW.HAowORD.COM)
2、对辖区内的糖尿病患者开展了以糖尿病患者的中医保健知识授课取得了相应的效果，总计听取讲座人次数达到50人次。群众大部分都是可以理解授课内容的。
3、对辖区内的精神病患者开展了随访工作，我团队共计管辖精神病患者42人，对精神病患者随访工作我团队工作人员不敢大意，每入一户都会详细询问其现况以及对家属讲解一些相关法律法规，本月我一例精神病患者肇事肇祸现象发生。
4、对贫困人口随访工作由我团队工作人员配合院内医生完成，我团队圆满的完成了对管辖内的154名贫困人口随访工作，对贫困人口健康卡的使用方法都可以说的出来。
三、取得效果
1、根据各项工作的开展使我辖区内的居民对家庭医生签约服务以及公共卫生服务的认可以及认同可以上一个层次。
2、开展随访工作可以让我辖区群众身心健康可以得到一个良好的保证。
3、可以对老年人的健康状况可以有一个更好确认，对存在的一些隐疾可以及时掌握。
四、下一步工作计划
1、及时对辖区内的居民开展各类活动。
2、在5.19世界家庭医生日做好宣传，让群众更好的了解家庭医生。
3、对没有体检的贫困人口要根据情况及时开展，争取在年底覆盖完成。
日前，国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
谁来担任家庭医生
国家卫计委有关负责人指出，家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。
居民如何自愿签约
国家卫计委有关负责人指出，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。
签约居民有啥实惠
国家卫计委有关负责人指出，居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等，通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。
签约服务如何收费
国家卫计委有关负责人指出，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
如何激励家庭医生
在记者的反复沟通下，最终赵建文面露难色地答应给记者一些宣传资料看看。资料上写道：“全县签约服务卫生室覆盖率达100%，签约家庭2.9万户，覆盖人口近12万人，群众满意度达到96.2%？？乡村医生每月能增加200元的收入。”
记者核实这些数据时，赵建文肯定了成绩：“覆盖率和签约家庭户数都没有问题，群众满意度可能有点水分。另外，每个医生200元的增收，因个体考核成绩情况不同，可能有些出入。”
记者询问开展乡村医生签约服务具体情况时，赵建文叹了口气说：“累，工作量大，4个人捆绑与村民签约，奖金压力也大。前期，每个医生200元已经兑现。以后，我们也会想尽办法争取达到。没有办法，我们是国家重点扶贫县，有时工资发放都成问题。这也是我不愿意接受采访的原因。我的内心确实不踏实啊！”
3+X：集体智慧的结晶
2013年7月，赞皇县被确定为河北省石家庄市乡村医生签约服务试点县之一。
赞皇县总面积1210平方公里，辖11个乡镇、212个行政村，总人口25万。全县设有县级医疗卫生单位6个、乡镇卫生院11个、村卫生室203个。
对于“中标”的原因，赵建文这样认为：赞皇县是全省基层医改首批试点县，一直走在各项改革的前列。他列举了这些年医改方面取得的成绩。
一是先后投入近亿元，完成了县医院、中医院、卫生监督所和11所卫生院的新改扩建项目，新改扩建了173所村卫生室，并为卫生院、村卫生室添置设备4000余台件，显著改善了基础设施条件。
二是陆续在乡卫生院、村卫生室和县级公立医院实现基本药物制度的全覆盖，先后完成了乡镇卫生院核岗定编，实施了乡村医生聘用制和绩效考核制。
三是实施“一室、两证、三制、五有、六统一”的乡村卫生服务一体化管理模式。“一室”：每村建设一所标准化卫生室。“两证”：卫生室具备医疗机构执业许可证和从业人员执业资格证；“三制”：对乡村医生实行聘任制、绩效考核制和养老保险制；“五有”：村卫生室业务做到就诊有登记、用药有处方、收费有凭证、转诊有记录、疫情有报告；“六统一”：乡镇卫生院对村卫生室实行行政、人员、业务、药械、财务、绩效考核统一管理。
四是县财政建立稳定长效补偿机制，每个卫生室年补助工作经费6000元，村医每月给予基础补助300？400元、每年不低于500元资助其参加新农保。这些都为乡村医生签约服务工作的开展奠定了坚实基础。
被确定为试点后，赞皇县卫生局积极行动，先是到较早开展乡村医生签约服务的山东省博兴县、邹平县专程考察学习，并多渠道了解其他地方的先进做法。
在做了大量调查研究后，依据国家指导意见，结合市局开展的驻村责任医生制度，赞皇县卫生局制定了《关于“建立3+X责任医生团队，开展家庭签约式服务”的实施方案》，这里的“3”，即由卫生院1名临床（责任）医生、1名公共卫生医生、1名护士组队驻村，“X”就是1名乡村医生。
谈起“3+X”的由来，赵建文一脸兴奋：“这是我们的创举，也在全国独树一帜。”赵建文接着解释，其他地方都是单纯由乡村医生与农户一对一签约，乡镇卫生院只是组织骨干医生划片包村，对签约乡村医生进行业务指导和考核。他们决定在卫生院“骨干医生”方面加大力量，这样有助于加强乡村医生的技术力量，也相对建起了一个高效的绿色通道，有利于一些疑难、急重症患者进行转诊。
“这一切都是为了提高群众参与的积极性。为了这一目标，我认为，卫生局和卫生院工作量就是大点也没关系。当然，这是我们局多次开会研究的结果，是集体智慧的结晶。”
随后，卫生局组建了领导小组和技术指导组，筹资8万元制作了宣传围裙、资料袋、彩色宣传手册，并通过发放“致全县农民群众的一封信”、张贴宣传条幅和标语等途径，广泛宣传3+X家庭医生签约服务工作。2013年7月下旬县政府召开启动大会，县乡村成立了相应工作机构，全面启动了家庭医生签约服务试点工作。全县11所卫生院组建了42支驻村团队、201支“3+X”模式的责任医生团队。
签约内容主要涉及四个方面：一是基本医疗服务。乡村医生要为签约农村居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，要建立工作台账，每月将门诊日志制表交由乡镇卫生院审核、存档。二是基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行乡村医生包户负责制，按照《国家基本公共卫生服务规范》做好基本公共卫生服务工作。三是重点人群跟踪服务。对留守儿童、空巢老人以及有需求的重点人群，乡村医生要提供上门健康咨询和指导服务。四是规范转诊。如遇有疑难、急重症或受条件限制需要转上级医疗机构诊疗的患者，乡村医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。
多角色的卫生院
今年7月26日上午，记者来到赞皇县土门乡卫生院。院长尚清华告诉记者，“乡村医生签约服务工作，各方都很重视，卫生院则起到枢纽作用。”
尚清华介绍，土门乡面积63.09平方公里，人口13 518人，下辖17个行政村。“乡卫生院前期是宣传，中期是参与，后期是监督和考核。可以说，卫生院既是运动员、裁判员，还是教练员和宣传员。”
土门乡属于半丘陵地带，人口不多、面积不小，按照要求，卫生院每村都要去宣传。7月，正是石家庄最热的月份，整个世界就是一团火，卫生院一天要转战两个村庄，整整忙了9天才完成。但很多村民还是不理解，认为签约限制了看病的自由，认为是 “走形式”。也有人讽刺签约就是骗取医疗费，让他们只花钱不看病。大家都有“吃力不讨好”的委屈。
到了签约的时候，工作量就更大了，赞皇是个穷县，年轻人大部分都出外打工，卫生院就要挨个给他们打电话，征询意见，但效果并不理想，很多人都说：“我一年才回家几天，身体又好，签什么约啊。”
“碰到这些情况怎么办？那就一遍遍地做工作，仅电话费卫生院就花了好几千。”尚清华苦笑着说。
更大的困难还在于卫生院人员的参与。“与全国其他地方相比，我们的3是‘凭空’多出来的，这些‘3’全部由医院来落实。”尚清华坦言，这确实有利于调动群众积极性，好处不少，可这也给卫生院凭添了大量工作。
土门乡卫生院共有医生护士14名，分了4个小组，连院长也参与了进来。4个小组联合17个村卫生室与村民签约。按文件要求，每位村医签约的户数控制在150户左右，服务人数在600人左右，协议一年一签，期满后可根据意愿，自动续（解）约或另选签约乡村医生。
尚清华介绍，原本的设想是基本符合土门乡实际情况的，但一个突发事件随后打破了这个预想。
签约半个月后，有一个村医不干了，究其原因，那位医生认为医改实行药品的“零差价”后收入降低了，早就有到外面打工的想法，至于是不是因为这次签约的原因，就不得而知了。
有了“村医空白村”，卫生院只好从“驻村责任医生团队”中专门抽出一个人与村民签约，这样卫生院又成了村医的输出部门了。好在，县里在设计制度时，“3+X”责任医生团队中3名卫生院医生的奖金也会因签约服务有所调整，除获得与签约乡村医生同样补助外，一些补助经费由卫生院出，根据绩效考核向这些医生重点倾斜。“增加了奖金，也算对他有个交代了。”尚清华稍显安慰。
按县卫生局文件规定，驻村责任医生团队每周至少进行一次指导，这就是扮演“教练员”的角色。卫生院医生无论技术还是阅历一般都高于村医，指导也在情理之中，但村医是签约的主体，是责任人，又长期活跃在最底层，对于村民的情况更加了解。于是，怎么指导，又成为一个问题。指导不好，很有可能伤害彼此之间的纽带和共同体关系。“处理好3与X的关系，需要耐心，更需要艺术，对于卫生院领导来讲，也是个经常遇到的烦心事。”
在尚清华眼里，套用黄渤经典广告语，“感冒找感愈，那都不是事儿”，那真正的“事”又在哪里呢？
这就是绩效考核，兑现奖惩。国家卫生计生委文件规定，补偿经费实行预拨制，每年年初县级卫生行政部门将一定比例的补偿经费直接发放给乡村医生，余额经绩效考核后发放。绩效考核根据乡村医生的服务数量、质量、签约对象满意度进行综合测评，并作为经费分配、奖励的依据。
签约乡村医生考核由乡镇卫生院组织完成，考核结果与乡村医生补助挂钩。县卫生局又明确了考核标准：卫生室日常管理、签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等指标，每季度考核一次，卫生局至少抽查20%村卫生室进行复核。同时完善激励机制，对考核合格的乡村医生，在原有公共卫生服务经费补助、一般诊疗费补助核算的基础上，按20%的比例提高乡村医生补助；考核不合格的，按比例扣除补助经费，以调动其工作积极性。
“表面上看，卫生院既是运动员又是裁判员，权力大了，可这也是割裂卫生院和签约医生关系的主要因素。实际上，这20%最让我头疼，签约户数、签约人数，这些都是变化不大的‘硬件’，服务对象满意度也有据可查，可卫生室日常管理、服务落实情况等‘软指标’，处理不好就容易得罪人。”
为此，卫生院煞费苦心。在县文件基础上又细化了考核标准，同时加大平时的巡查巡访力度。
尚清华透露：“土门乡毗邻山西，是贫困中的贫困，乡村医生每月1900多的基本收入，大家都眼巴巴地盯着绩效考核的这部分钱，可这钱是有限的，我只能尽量做到一碗水端平。今年第一季度考核出来后，有一个平时关系挺好的医生，见面也不搭理我了，说话总是裹刀夹刺的。”他接着说，“乡里乡亲，同一个战壕的战友，我真不愿意看到这个局面，可谁让他工作没有做好呢？”
给记者诉了好几个小时的苦，对于签约服务，尚清华还是肯定的。在他的眼里，签约服务至少有以下几点好处。一是通过契约的方式，明确了卫生院、村卫生室分管的“责任田”，提高了服务的准确性、及时性、真实性，主动服务的意识更浓了。二是乡镇卫生院和村卫生室的力量有机地捆绑在一起，促进了卫生院、卫生室的优势互补。对村医难以处置的患者，向乡镇卫生院或上级医疗机构转诊，更加便捷有效。三是促进了乡村医生绩效考核方式更加科学。绩效考核经过一段时间地探索和实施，将来肯定能进一步调动乡村医生工作的积极性。
乡村医生：累并冲锋着
对于尚清华的评价，作为一线的乡村签约医生又是怎么看待的呢？随后，记者来到土门乡野草湾卫生室。
记者等待半个多小时，野草湾卫生室医生王皓德才背着药箱匆匆而回。“我到一个签约农家巡诊去了，她患有糖尿病，每隔20天，我都要去为她体检一次。”
2013年8月，王皓德与野草湾村1100多名村民签订了签约服务协议。之后，王皓德每天更加忙碌。“每天很累，程序比较复杂，体检、咨询等工作都要填表记录。”
签约后，工作明显多了。王皓德掰着手指一一道来，内容主要包括基本公共卫生服务和诊疗服务。一是建立签约人的健康档案，录入计算机，并根据签约对象健康发展及时修补和记录。二是提供上门服务，将原来的坐诊改为巡诊，每周巡诊入户服务不少于两次，每次不少于4小时。三是对孕产妇、新生儿、60岁以上老年人、残疾人、慢性病患者、精神病患者等重点人群，定期重点随访，提供家庭保健、家庭护理、健康咨询指导、康复治疗等服务和指导。四是提供预约服务，根据患者要求，可以通过签约医生预约县级、市级专家。五是提供电话随访，对情况稳定的慢性病患者，给出用药及检查指导意见，实现电话随访。
“这些都是硬性规定，纳入考核。既要接诊，又要服务400多户村民，有时一天工作下来，连晚饭也不想吃。”
“你怎么不向其他3位求助呢，你一个人精力毕竟有限。”听记者这样问，王皓德笑道，“我是签约主体，他们只是按规定时间巡诊，负责指导工作，大量工作还是。说起来是‘3+X’，名字响亮罢了，村民又能见到他们几次呢？最近，沿海不少企业不景气，回乡的农民工增加了不少，为这些乡亲们，我都忙了好几天了。这类阶段性增加的工作量，我又向谁说呢？签约团队也不管啊。”
“工作量大是一方面，签约后头上的‘紧箍咒’也明显多了。”王皓德“一肚子苦水”，他入户服务时，要佩戴胸牌，携带工作包、通信工具、宣传资料和工作记录本，对服务内容记入工作记录，这些都是考核的依据，但合格与否，还不是自己说了算。因为家家有本“家庭医生签约服务证”，该证由县统一制定，服务对象保存，只有他们写上满意，才算过关。
而最重要的“关口”还是乡卫生院的绩效考核。王皓德所讲，大致和尚清华介绍的内容一样，但王皓德也压低声音对记者爆料，“有人请人健康档案，有人故意和签约对象搞好关系，也有人常往卫生院跑。上有政策，下有对策嘛。”
当记者问他是不是其中一员时，王皓德赶忙否定：“我每次都能拿到足额奖金，我说的是极个别现象，也是苗头吧，村医的主流是过硬的。”
讲起村医这个集体，王皓德一下子打开了话匣子，说了很多抱怨的话。在他看来，这些都是老生常谈，却又很严峻，比如村医地位低、村医收入低、风险高、工作强度大。
记者表示很理解，并再次请他聊聊签约服务的情况，他这才回到了主题。王皓德讲了一些好处，签约服务在一定程度上保证了村医的收入，以前村医都是“散兵游勇”，如今告别“个体”时代，由政府购买“服务”，每干一点工作，都会有相应的报酬，虽然不高，但还是有保证的。
随后记者询问他工资多少，并拿出卫生局经验材料请他看。材料上写着：目前，赞皇县村医月工资约为1900元，实行签约服务后，每人每月将提高约200元。这些资金的来源，一方面，将原来的40%基本公共卫生经费提高5个百分点用于村卫生室建设，增加金额30万；另一方面，计划调整参合农民的综合预算，将原来设定的乡村医生诊疗人次提高20%。
对于这些内容，王皓德表示自己也不大懂，但他说，村卫生室大都由个人投资，60%以上的收入来源是药品利润。村卫室实施基本药物制度后，“以药养医”的体制被打破，乡村医生的收入来源转由“政府买单”。目前主要补偿方式主要有国家基本公共卫生服务补助、基药专项补助、一般诊疗费用三部分组成。
王皓德大体上的收入也就是这个数。因为，自己考核合格，拿的都是全额奖金。
对于尚清华抱怨的绩效考核方面村医怨言不少的现状，王皓德表示认同，他说，在医生眼里，现在又多了个“婆婆”，考核他们的除了签约对象还有“顶头上司”卫生院，他们就是“夹心饼”，身累心又累。“另外，权力容易滋生腐败，这也是广大乡村医最担心的。”
对于未来，王皓德表示还是有信心的，“我没有别的特长，喜欢医生职业，现在签约收入增加了，再累再难，我还是愿意干下去。再说，以后，国家的相关政策肯定还要向一线医生倾斜，国家医疗体系的网底不能破啊！”
签约群众：有肯定也有非议
“看到村里有很多上年纪的人得脑血栓、心肌梗死，心里也害怕。”土门乡北张家庄70岁的张老汉谈起与乡村医生签约时的感受时，“现在好多了，医生经常来给量血压，能有个准备。有个突况，还能及时联系乡卫生院及时转诊呢。”
与张老汉的情况相似，老人们对医生签约服务给予高度评价，“现在国家政策一天比一天好了，我们都有了退休金，现在还有了家庭医生，这在过去是想也不敢想啊。”
这与乡医签约服务的精神是吻合的，3+X签约的重点对象是慢性病患者、60岁以上的老年人、留守儿童、空巢老人、残疾人等，为他们提供24小时的主动、便捷、连续、综合的健康管理服务。
对于签约服务，很多年轻人却不以为然。在记者的调查采访中，不少年轻人表示，以前签约的时候自己打工不在家，都是家人帮填的，回乡后也没有在意，“我不想签，这样我想找谁看就找谁看。我姐夫就是邻村的村医，有个头疼脑热骑车就过去了。”这个20多岁的小伙子又说：“现在医生最不让人放心，虽然卫生室药也很便宜，但我宁愿去药房买，我更相信自己。”
从效果上来看，也出现两种截然不同的声音，没有参加新农合的人认为，实行基药零差价后签约医生方便实惠，打个电话医生就上门了。参加新农合的一位不愿意透露姓名的中年妇女则抱怨：“卫生室和卫生院报销额度差得太多，就是签约了，我们也会选择去卫生院，签约的作用对于我来讲基本为零。”
而对于签约团队的那些乡卫生院医生，很多人表示“很少见过”。“这些都是吃国家饭的，平时可能呆在卫生院吧，三伏天的，出来就是一身汗，多受罪，活跃在我们身边的，还不都是这些最底层的乡村医生啊。”
带着这些问题，记者再次电话采访了赵建文局长，他一一作答，对于尚清华反映的缺少村医的情况，赵局长坦诚，村医力量薄弱、人员配置不足是贫困的赞皇县面临的现实难题。目前该县212个村还有30个村没有村医，只有调拨卫生院人员签约。人员不齐，就基本没有竞争，这也容易使村医产生懒惰思想。3+X家庭医生签约服务要真正实现“下有竞争、上有考核”的良好局面，确实还需要进一步完善。
对于一些人不愿意签约，赵建文也很无奈，“牛不喝水不能强摁头。现在的人都讲究自主，我们也只能是引导、宣传，力求把工作做好！”
而对于其他的问题，他也看得很清楚，“确实存在着服务团队工作不够踏实、不到位的情况，一些卫生院人员积极性也不高，下一步我们要加大整改力度，对于签约医生工作中出现的弄虚作假和考核评比中的腐败苗头，我们发现一例就会处理一例，绝不姑息迁就。”
