世界卫生组织（WHO）将长期护理（LongTermCare，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。
长期护理保险（LongTermCareInsurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。
在长期护理保险的出资责任承担方面存在着不同的看法。归纳起来有两种截然不同的看法：一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；另一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。
实行长期护理保险需要考虑的因素
制定长期护理保险的必要性，在于老年护理保险的需求增加，而需求主体主要来自老年人个人（及其家庭）和政府。
从个人及其家庭的角度看，个人及其家庭对于老年护理需求的增加，主要受人口变动趋势和社会经济发展趋势两方面的影响。人口变动趋势主要指生育率下降、离婚率上升以及分年龄死亡率下降等因素的作用；社会经济发展趋势主要指人口教育程度提高、女性劳动参与率提高、工资收入和退休收入（包括社会保障金、退休金、资产等）也随之增加等变化。
老年人的平均预期寿命延长，老年人口高龄化趋势日益显现，患有慢性非传染性疾病的老年人数增多，如心、脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出，使老年人对于长期医疗护理或日常生活护理需求急剧增加，给家庭和社会带来沉重的负担。家庭的护理功能在弱化。家庭结构趋于小型化、核心化，老年人独居或与配偶共同居住的人数增多；即使与子女共同居住的老人，大多也因子女工作而无法得到及时、有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。我国的人口老龄化是建立在“四二一”家庭结构基础之上，即一对独生子女夫妇要抚养一个孩子和赡养四位老人，家庭的护理保障作用明显不足。
从政府医疗保险支出的角度看，在长期护理保险出台以前，我国现行的医疗保险制度不能解决老人的长期护理问题，明确地将长期护理费用排除在外，其结果造成投保医疗保险的老年人将医院当作护理场所，老年人长期住院费用导致医疗保险支出急剧上涨。
长期护理险是适应人口老龄化发展趋势的保险产品。当前我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性。然而，商业性老年护理保险则有巨大的市场空间。一方面，老龄化发展迅速、护理需求较大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力；另一方面，老年护理需求的复杂性，决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求。完善我国长期护理保险的政策建议
（一）分阶段推进长期护理保险制度的配套措施
德国和日本的长期护理保险制度由政府强制实施，属于社会保险制。在德国，社会护理保险制度基本上解决了老年人的护理需求和经费问题。其护理保险制度分为居家护理和住院护理两个层次。近年来，其护理项目已经由日常生活护理，扩大到医疗护理和精神护理，还增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。
日本护理保险一般采用“护理服务”给付方式为主，“保险金”给付方式为辅的做法。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。
在我国，现有的商业长期护理保险尚处于起步阶段，还仅限于对护理费用的补偿，一经确定丧失日常生活能力，老年人所得到的保险金金额也是相对固定的。今后，我国的长期护理保险制度不仅应给予老年人“保险金”的补偿，而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障。与“保险金”给付方式相比，“护理服务”给付方式更能适应被保险人的多样需求，而且能较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中，应恰当划分护理等级，针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。此外，还应积极鼓励“居家护理”方式，既满足老年人居家愿望，又节省了住院等高昂护理费用问题。
（二）制定适合我国实际的《长期护理保险法》
我国应在调查的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，制定适合我国实际的《长期护理保险法》。
德国1992年通过了《护理保险法》，1993年开始实施。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。
日本1997年通过了《长期护理保险法》，2000年开始实施。它对保费的缴纳、护理方案的选择、病人是否应接受护理服务、以及保险赔偿的审定与核定程序等都作了严格规定。日本老年护理保险制度由市町村具体运营，被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源方面表现出多样性，一半来自于被保险人交纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府，按照2∶1∶1的比例提供的补贴。
我国政府应积极鼓励寿险公司开发长期护理保险，并为长期护理保险的发展创造一个有利的政策环境，应尽早出台《长期护理保险法》，对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序做出明确规定，以期规范长期护理保险市场的法制化发展。由于我国是在“未富先老”的形势下进入老龄化社会，城市与农村的二元经济结构以及巨大的老年人口规模决定了我国尚不能建立统一的社会长期护理保险制度，因此，政府应在法制框架下，通过诸如税收优惠等政策措施，鼓励商业寿险公司积极探索长期护理保险的实施途径。只有如此，才能实现既保障老年人获得更全面的护理服务需求的满足，又保障寿险公司为老年人健康提供服务从而实现利润最大化的双赢目标。
关键词：人口老龄化;长期护理;政策措施
1老年人长期护理的现状与问题
长期护理是指由于疾病或衰弱导致生活不能自理，因而在一个相对较长的时期内，需要他人在医疗、日常生活中给予广泛的援助〔1〕。为老年人提供长期护理服务是老年社会福利的一项重要内容。然而，目前我国城市老年人长期护理的现状却令人担忧，面临许多问题与挑战。
1.1人口老龄化导致长期护理需求迅速上升人口老龄化是社会经济发展到一定阶段的产物，也是21世纪人类社会必须共同面对的重大社会问题之一。在我国，人口老龄化已是一个不争的事实。目前，60岁及以上的老年人口数为1.49亿人，占全国总人口的11.3%，并以每年平均3.2%的速度递增。预计到本世纪中叶将达到4亿，从而步入世界人口老龄化的最高行列。不仅如此，在我国老龄人口高速增长的同时，老年人口内部高龄化趋势也非常明显。80岁及以上高龄老人比例以大约等于65岁及以上老人增长速度的两倍超高速增长。以上海为例，至2007年底，80岁及以上老年人口50.24万人，占全市老年人口的17.5%。人口老龄化问题的复杂性，并不仅仅在于老年人口的逐年增加给社会经济发展带来的压力，更为严重的问题是老年人群体的健康状态不容乐观。根据2005年国家卫生服务调查资料显示，我国60岁及以上老年人中，无重要脏器疾病的所谓健康老人仅占20%～5%，老年人慢性病的发病率为53.9%，是全人群的4.2倍，人均患有2～3种疾病，其中高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿、关节病和脑血管病是老年人的常见病〔5〕。这些疾病严重影响老年人肌体正常功能，恢复期长，需要长期的治疗和护理。即便不是患有严重的疾病，老年人也因为年老体衰常常需要护理服务才能实现正常的日常生活。据统计，我国目前大约有1200万老年人生活不能自理，占老年人口的8.9%〔6〕。在上海，老年人表示自己在日常生活中有困难的占8.3%，其中60～69岁年龄组中个人日常生活需要照顾的为6.3%，70～79岁年龄组为27%，80岁及以上年龄组为47.9%〔4〕。这些数据说明随着年龄的增大和老年人身体条件变化等原因，老年人的生活依赖性需求程度也随之大幅度增加。况且，许多高龄老人往往又是丧偶老人，在生活不能自理、没有配偶可以照料的情况下，就会更多地依赖子女或其他社会支持系统。可见，向老年人尤其是高龄老人提供长期护理已成为我国最具挑战性的社会问题。
1.2家庭结构变化致使家庭的照料功能日益削弱长期以来，我国的老年护理一直被认为是家庭成员的责任。绝大部分需要照顾的老年人居住在自己家中，由家庭成员负责照料，属于非正规的长期护理服务。根据1992年中国老年人供养体系的调查，老年人对日常生活照料者的选择顺序依次排列为配偶子女孙子女保姆或钟点工，数据显示，对于需要照料的老年人，主要由配偶、子女或孙子女照料的比例在城市为90.8%，农村为97.3%〔7〕。然而，随着近十几年来我国社会经济的发展，居民的家庭结构和生活方式也发生了重大的变化。由于城市中中青年生存竞争的加剧，职业流动的加速，独生子女政策的推行，家庭结构开始趋向小型化、核心化。据统计，2005年我国平均每个家庭户的人口为3.13人，其中城镇为2.97人，农村为3.27人。同时，传统生活方式与价值观念的变化，也深刻影响着城市家庭中的代际关系模式，导致两代人分居的倾向，老年人独居现象日益增多，即所谓的“空巢家庭”。就上海而言，至2007年底，上海市纯老家庭老年人口总数84.37万人，其中单身独居老人19.30万人，空巢家庭比例已超过40%。尤其值得注意的是，作为全国率先实行计划生育的地区，上海首批独生子女父母将在2013年前后进入老年阶段，届时，60岁以上的老年人口中，独生子女父母将达到80%。这种空巢家庭将会形成第一次高潮并且成为主要的家庭形式。因此，家庭小型化与“空巢”家庭的增加，使得家庭对老年人的生活照料服务的困难与压力进一步增大，家庭作为养老载体承担的老年人护理职能将被削弱。一旦家庭失去了对老年人的保护作用，将会使老年人最基本的生活与生存权利受到危及。
1.3长期护理费用的急剧增大加重了政府与个人的经济负担随着医疗技术的进步和医疗服务可得性的改善，目前我国人口的平均预期寿命已经超过72岁，上海已达到81.08岁，进入了长寿时代。但同时，我们也可看到由于人口预期寿命的延长是与老年人的带病生存并存的，致使老年人的医疗费用，尤其是护理费用急剧增大。国内外有关资料证明，人均医疗费用和年龄密切相关。从发达国家的情况来看，65岁以上与65岁以下人口的人均医疗费用比例为3∶1～5∶1，特别是75岁以上的医疗费用增长更快。就我国而言，目前离退休人员与在职职工的医疗卫生费用支出比例约为2.2∶1，老人消耗的卫生资源是全部人口的1.9倍，18%的老年人将占用80%的医疗费，60岁以上的老年人将会占用一生医疗费的80%〔1〕，而且随着社会经济发展水平的提高，这一比例还将不断提高。虽然我国已建立起了社会统筹与个人帐户相结合的基本医疗保险制度，但在现行的制度框架下，医疗保险的范围仅仅是针对疾病给付，对老年人的非基本医疗照护、生活照护等均被列为“不予支付”项目〔2〕，需要护理的老年人往往借所患疾病急性发作的名义住进医院接受疾病护理，为此造成医院滞留大量不愿出院的“驻院老人”。由于这种护理缺失所产生的老年人住院实现护理的现象，造成医疗费用剧增。即使有些老年人可入住老年护理院，但由于老年护理院数量少，远远不能满足老年人的护理需求，供需矛盾异常突出。据上海市民政局2007年底的统计，上海各类老年护理院、老年医院72所，而本市老年人口中有22.27%属于生活不能自理的，这些老人大都患有较为严重的慢性病，不仅需要一般的生活照料，还要专门的医疗护理服务，老年人及其家属对于老年护理病床的需求量为19.16%，而目前实际开放的床位数仅占需求量的7.06%，许多老人往往登记后很长时间都不能被收住入院，老年护理病床已成“一床难求”。在这种情况下，需要老年护理的家庭往往只能借助雇请护工或保姆为老年人提供日常生活照料，不仅护理效果不理想，而且费用全部由自己负担。由于老年护理是长期的，护理费用总额巨大，这对收入较低的老年人而言无疑是雪上加霜。长期护理的费用问题越来越成为一个迫切需要解决的问题。
2完善老年人长期护理服务的对策建议
针对我国城市老年人长期护理存在的严重问题，面对汹涌而至的“银发”浪潮，我们应尽快采取相应对策，以应对我国人口老龄化高峰期到来的护理危机。
2.1明确政府职责，发挥政府的主导作用构建老年人长期护理体系是一项具有公益福利性质的任务，是政府维护社会公平、提供公共服务的职能体现，因此，各级政府部门要将构建长期护理服务体系作为“十一五”期间和今后十几年内应对人口老龄化的重要举措，并及早制定国家计划。首先，要健全政府公共财政投入机制，建立起长期护理服务的整体预算制度，包括护理机构基础设施建设投资、服务机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等，并规定以不低于国民收入增长的比例逐年增加，从而保证对护理服务的持续投入。其次，要坚持社会福利社会化的方向，制定并落实扶持政策，动员社会力量，大力开展服务项目，逐步形成政府主导、社会各方积极参与的社会化老年人护理服务格局。第三，要加强老年护理服务事业的法制化、制度化、规范化建设，建立统一的专门负责老年人护理事业的管理机构，制定长期护理服务分级指标体系、受益人准入制度，加强对服务质量的监督检查，以确保护理服务的有序开展。
2.2建立完善的长期护理服务体系在已进入老龄化社会的发达国家，老年人长期护理的内容和形式是多种多样的，而且家庭护理与社会护理的界限也日益模糊，表现出相互渗透的趋势。目前，我国正处于社会转型期，面对迅速发展的人口老龄化和未富先老的主要特征，我国老年人长期护理服务体系必须建立一个涵盖家庭、社区、社会在内的多支柱的长期护理模式〔2，4〕。具体表现为：首先，以居家护理为基础。虽然，传统的家庭护理模式受到极大的冲击而表现出弱化的趋势，但是，由于受到传统文化的影响，家庭成员的家庭观念仍较为牢固，老年人更是恋家爱家，希望与家人一起生活，享受天伦之乐，年轻人也把照顾老人作为自己应承担的义务，家庭所给予的老年人温暖、自然的照料环境是机构设施服务所不能替代的。因此，在很长一段时期内，家庭成员仍将是老年人长期护理的主要提供者，家庭护理是整个长期护理体系的基础。其次，以社区护理为依托。社区是老年人日常活动的主要场所，将居家护理纳入社区服务网络，可以为老年人提供针对性的护理场所和设施，依据本社区老年人的年龄分布、生理特征、居住特征和照顾来源设计专门的、个性化的护理服务，从而解决家庭成员在护理专业技术的缺陷，减轻其沉重的照护负担，提高家庭护理的质量。正是因为社区护理是家庭护理强有力的支撑，因此，上世纪80年达国家在综合调整护理服务项目的过程中都把居家护理和社区护理放在优先发展的位置。最后，以机构护理为补充。我国老年人结构复杂，有社会孤老，有生活不能完成自理的老人，有绝对高龄老人，他们需要在社会福利机构得到护理与照料。因此，各种层次和形式的机构护理会成为家庭护理和社区护理的有效后备资源。此外，政府还应搞好民政福利服务与卫生保健服务的资源整合，促进社区服务中心、老人日间照料中心、养老院与社区卫生服务中心、老年护理医院的密切合作，全方位搞好正规护理与非正规护理，使有限资源发挥最大的社会效益。
2.3借鉴国外经验，探索适合我国国情的长期护理保险制度人口老龄化、老年人口数量的不断增长，其结果必然导致老年人的养老和护理需求日益增多，以至于仅仅依靠政府提供福利措施或者个人独自支付护理费用模式已难以满足整个社会日益膨胀的护理需求，因此需要建立一种专为老年人设计的护理保险制度，通过保险的形式以确立制度化的护理费用的分担机制。由此一些发达国家把建立护理保险制度作为应对人口老龄化、化解长期护理负担风险的最佳选择。20世纪80年代中期，美国开展了商业性的长期护理保险，采用自愿保险的方式，承保被保险人在任何场所(除医院急病治疗外)因接受各种个人护理服务而发生的护理费用。之后，德国和日本先后于1993年和2000年颁布《护理保险法》，通过立法的形式将长期护理保险纳入社会保险体系之中〔1〕。我国作为世界上第一人口大国，且社会经济发展不平衡，居民收入差距较大，这就决定了我国长期护理保险的发展可采取社会基本长期护理保险与商业长期护理保险相结合的模式，并根据各地的实际情况、个人可支配收入的多寡循序渐进逐步推广。其中社会基本长期护理保险在资金筹集上，可仿效德国“长期护理保险跟随医疗保险”的做法〔3〕，实行企业、个人、国家三方负担的原则，适当提高医疗保险社会统筹缴费比例1～2个百分点，并建立护理基金专户，实行专款专用;在保险费的支付方式上，可采取日本的做法，对参加护理保险的人群按年龄进行分类以确定保险费的支付范围，同时对护理服务按不同程度分为几个等级，每个等级享受不同的护理保险费用支出。至于商业长期护理保险主要适合具有一定经济承受能力的人群，通过投保人在年轻时开始支付一定的保险费，年老后因患慢性疾病而需他人协助起居的护理费用，由保险公司支付。目前各种有关长期护理保险的尝试也逐渐增多。如2005年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”，2006年中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出具有全面保护功能的“全无忧长期护理个人健康保险”〔5〕，这意味着商业性质的护理保险已逐渐被人们所接受。尽管如此，我们也应该清楚地认识到，由于商业长期护理保险的费率较高，限制了更多人群的参保积极性，因此就目前情况而言，应学习美国的经验，重点发展团体长期护理保险，作为企业员工福利计划的一部分，使商业长期护理保险成为社会基本长期护理保险的重要补充。
2.4加速老年护理人才的培养国外长期护理发展的经验表明，对待老年慢性疾病最有效的办法不是治疗，而是预防和康复〔5〕，老年护理需要根据每个老人的具体情况进行个案管理，科学设计全程的长期护理服务。因此，护理工作要求护理人员必须具备相当的医疗护理知识。然而，我国目前老年护理人员无论是规模还是专业水平都不能适应人口老龄化的需要，因此，政府部门应制定一系列有吸引力的职业发展计划，为护理人员提供综合性的职业培训，规定从事老年照料的护理人员必须取得职业资格证书。鼓励有条件的职业院校、职业培训机构开设老年护理专业，通过学制上的设定来培养高素质专业人才，以吸引更多的优秀青年从事老年护理工作。同时，鼓励卫生医疗机构进入社区，为照料老人的家政服务员、民间保姆、家庭成员开设康复知识和技巧的讲座培训，并上门进行护理指导，提高家庭护理的质量。其次，明确护理人员的护理等级，可以借鉴国外的经验，将护理人员，从普通家政服务员、护工到高层次的专业护理人员，均按护理内容分为若干等级，各等级之间分工明确，各司其责，从而提高护理效率。最后，提高护理人员的待遇，尤其是将日益庞大的护工队伍纳入第三产业，建立和完善护工行业的工资体系，从根本上确保护理队伍的稳定。超级秘书网
总之，我国正处于人口老龄化飞速发展时期，老年人对于长期护理的需求已经越来越迫切，解决老年人的长期护理问题只有从制度安排、政策措施上予以考虑，才能建立起真正具有实效的老年护理制度，提高老年人生活质量和生命质量，实现健康老龄化
【参考文献】
1荆涛.长期护理保险：中国未来极富竞争力的险种〔M〕.北京：对外经济贸易大学出版社，2006：21123.
关键词：新时期护士长管理艺术
护士长是医院护理管理指挥系统中数量最多的管理人员。在完成医院医疗护理任务，提高护理管理质量过程中，发挥着重要的角色功能。护士长不仅要有过硬的业务素质、崇高的思想素质而且还要具备良好的管理素质，才能为医院护理质量的提高起积极的作用。下面结合我多年的护士长工作经历，谈谈新时期护士长的管理艺术。
一、良好的业务素质是护士长胜任的基础
护士长应具有较丰富的临床经验和较高的理论水平，并有过硬的操作技能，能解决本专业护理的疑难杂症。并不断学习，通过进修培训、学术交流等方式了解国内外医疗、护理发展的信息，不断更新观念及时掌握新技术，指导临床护理工作，提高护理理论水平。当今患者对维护疾病的知情权的意识增强，要求知晓疾病的诊断、治疗、护理情况及预后。作为一名护士长要能随时准确地解答患者的各种疑问并对护士在护理过程中遇到的各种护理问题予以指导。
二、护士长要善于运用激励机制，体现人性化管理
护士长应做好护士的知心人和代言人，经常关心护士的思想、工作和生活情况，并将其合理的要求向上级反映或给予积极支持。善于激励工作人员：护士长在工作中采用激励的方式更能使下属体会到自己的重要性和工作的成就感。激励要刚柔并济，一是建立公平、公正的竞争激励机制和制度，在平等友好的环境中，为促使才能的发挥，在日常工作中，护士长一定要坚持原则，秉公办事，处理问题只有做到公平、公开、公正，充分调动护士的工作积极性，才能激发护士工作的潜能，才能赢得群众地尊重和拥护。对护士切身利益的问题，如奖金分配等，要一视同仁，切忌戴有色眼镜看问题；二是从情感上采取措施激励，使下属有信任感和成就感。护士长应尽量满足护理人员的愿望，耐心地帮助受挫折者，对有突出成绩者给予一定的物质奖励，对表现优秀者经常给予表扬等精神鼓励，推荐护理人员参选先进工作者、优秀护士等。要科学培养护士的成就感，鼓励她们在专业上有所成就，树立自己的奋斗目标。对有意进取者还要尽可能地给她们以时间和条件，让每一位护士的潜能都能发挥出来；三是要学会欣赏，用其所能、所长，使护士都能找到自己发挥作用的岗位。凡是在护理部或医院以上单位组织的活动中取得优异成绩的，科室可以给予一定的物质赏识激励，这样就能让护士充分的发挥自己的才能努力去工作，变“要我去做”为“我要去做”。但对于因思想松懈、明知故犯而致的工作缺失实行零宽容；使每一们护士明确制度不可违反，护士要时刻牢记自己的职责，加强慎独修养，谨慎细致，为病人提供安全保证。
三、要树立护士长的榜样作用
护士长是护士的灵魂、更是科室护士的家长，一言一行都起着不可低估的作用。不仅在工作中应身先士卒，吃苦在前，不计较个人的得失，模范执行各项规章制度，规范操作流程，同时在平时的生活中要有高尚的人格魅力成为她们工作和生活的榜样。这就需要管理者本身能起到潜移默化的作用，使被领导者信服，从而尊重和服从领导，愿意追随。因此，护士长应把提高自身素质和敬业精神放在首位，其个人的政治态度、工作作风、品德修养、风度仪表、言谈举止等都应起到表率作用。早晚查房询问和关心病人，与病人亲切交谈；择期参加各班次的轮转，发现问题及时纠正，为护士树立榜样作用。
四、护士长要有具有良好协调各种人际关系的能力
4.1护士长要善于取得院领导、护理部、科主任的支持，正确处理好与同院兄弟科室关系。
4.2要处理好与医生的关系，要尊重医生，做到与医生之间相互支持，配合和信任。
4.3要重视与护士的关系，作为护士长要站在护士的立场上维护护士的利益，经常深入了解熟识思想情况和优缺点，根据每个人的特长分配安排工作，充分调动护士积极性和发挥个人潜力。
4.4要处理好与患者及其家属的关系：视患者为上帝，尊重患者。经常与患者及家属沟通，多听取患者及家属对护理工作的评价，以便于改进工作，从而提高护理工作质量。事实证明，一个善于沟通的护理管理者，以及其良好的人品、人格、工作方法和技巧都会提高其威信和影响力。对上下级的协调，同事之间的协作，科室之间的配合，良好的医护、护患关系的建立有着不可估量的重大作用，无形中也提升了医院的竞争力。
五、良好护理质量管理是现代护士长执行力的体现
5.1成立质量管理小组，科室是医院质量管理的基础单位，科室的护理质量靠全科的护理人员，为了确保终末质量，必须重视初始和环节质量。我在增强全科护士质量意识的同时，成立了由护士长、五名护士（质控员）组成的护理质量管理小组，分别负责护理文件书写组、抢救药品用物组、消毒隔离组、基础护理组、危重患者护理组、病房管理组。并相互监督，共同参与，达到了事事有人管，层层有人抓，形成了人人讲质量的良好氛围。
5.2.护理质量直接关系到患者的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象，护理质量管理中注重细节管理，使护理工作各个环节更加紧凑、有序，护士更严谨地执行操作规范，质控责任人随时监督、指导、自查，及时发现问题，及时改正，使护理工作做得更细、更到位，明显减少了护理缺陷、护理纠纷，杜绝了护理事故。护理质量的交叉检查，起到了责任人相互监督、相互约束作用，充分发挥团队精神，使各环节质量得到了有效保证。
六、护士长要重视护理风险管理
护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医学技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。作为护士长对护士要加强抗风险意识培训，收集资料、分析、识别护理过程中可能出现的风险事件，制定风险预案。定期公布风险事件，以警示护理人员，防止再发生；要加强护士医学基础理论及专科知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，良好的医学基础知识和专科知识是培养护士预见性护理思维的基础，对于临床不同类型患者的抢救，及时总结共同点与不同点，针对患者的具体病情进行综合分析、判断，运用护理程序和专科知识，找出现存的和潜在的护理问题，培养护士敏锐的观察力和提高预见性护理思维的能力。
新时期护士长管理艺术，是护理一线管理者在新时期运用管理理论从事管理过程时表现出的个人行为态度与行为方式，一个精明强干的护士长应善于运用一些管理技巧和手段行使管理职能。运用得当的管理艺术和方法，能使工作效率事半功倍。
参考文献
[1]姜小鹰.护理管理学.上海：上海科学技术出版社，2001，209.
[关键词]长期护理保险，老龄化，长期护理
长期护理保险是适应人口老龄化社会发展趋势的保险产品。商业性长期护理保险产品于20世纪70年代首先出现在美国，2000年4月日本正式将长期护理保险纳入社会保险计划。虽然这一险种出现较晚，但发展速度却较快，目前已成为一些国家人身保险中最重要的险种之一。在我国，长期护理保险还处于萌芽和起步阶段，继2005年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”之后，2006年6月15日，国内第一家专业的健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，这是国内首个全国性的具有全面保障功能的长期护理保险。它的推出，标志着商业性长期护理保险在我国迈出了实质性的—步。
一、发展长期护理保险是解决我国人口老龄化问题的较好途径之一
长期护理保险(LongTermCareInsurance，简称LTCI)，是指为那些因年老体衰、疾病或伤残不能自理，需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的一种保险。当被保险人身体衰弱不能自理或不能完全自理，甚至不能利用辅助设备生活时，由保险机构付给保险金用来补偿其护理费用。长期护理保险的出现有其必然性，可以说是人口老龄化的产物。这种产品的出现，不仅在我国有其必然性，全球也是如此。从经济发达国家来看，随着经济、科学技术的发展和医疗水平的提高，人们的平均寿命不断延长，而人口出生率却持续保持在一个低水平上，人口老龄化日趋严重。以日本为例，2005年达到或者超过65岁的老龄人口有2560万人，占总人口的20.04%，超过1／5的日本人口已经达到或者超过65岁。日本2005年的出生率也创下历史新低，平均每名妇女一生中生育1.25个孩子，到2025年日本老龄人口将占总人口的28%，约三个半人中就有一个老龄人口。日本是这样，美国、德国、法国、英国等国也不例外。根据联合国规定，凡65岁以上的人口超过总人口比例的7%以上，称为人口老龄化，处于人口老龄化状态的社会就是老龄化社会。那么，进入21世纪后，全球将是一个老龄化社会。如何面对这一挑战，就成为全球各国必须解决的课题。
我国的老龄化进程也在加速，人均寿命多年来一直在稳步增长，而死亡率和生育率始终保持下降或不变，2005年全国1%人口抽样调查主要数据显示，65岁及以上的人口为1.0045亿人，占总人口的7.69%，与第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的比重下降了2.62个百分点，65岁及以上人口比重上升了0.73个百分点。特别是经济较为发达的城市表现得尤为突出，以北京为例，2005年北京市65岁及以上的人口为166万人，占常住人口的10.79%，与第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的比重下降了3.38个百分点，65岁及以上人口的比重上升了2.37个百分点。与世界上其他国家相比，我国人口老龄化有两大特点：一是基数大，发展快。根据全国人口普查统计，从1953年-1982年的29年时间里，65岁以上老龄人口平均每年增加81万人，平均每年递增2.27%，从1982年-1990年的8年时间里，65岁以上老龄人口从4929万人增加到6296万人，平均每年增加170万人，平均每年递增3.10%。两者相比，后8年的平均增长速度比前29年的平均增长速度快37%；二是经济基础差，负担重。目前我国经济处于发展中国家水平，而人口老龄化的进程却达到了发达国家的水平。与此同时，老龄人口的健康状况不容乐观，各种老年性疾病如老年痴呆、脑中风后遗症、脑损伤、心血管疾病及并发症、糖尿病并发症等的发病率却呈现上升的趋势，这些多发病、慢性疾病严重威胁着老年人的身体健康。再加之意外事故在老龄人群中的发生率也较高，越来越多的老龄人需要接受长期性的护理服务，才能安全地过着正常的生活。然而，由于我国目前家庭结构的小型化，根本无力承担老年人的长期护理。据有关部门调查，2005年全国平均每个家庭户的人口为3.13人，其中：城镇平均每个家庭户的人口为2.97人，农村为3.27人。与第五次全国人口普查相比，平均每个家庭户的人口减少了0.31人。大量的“四二一”、“四二二结构”及“空巢家庭”出现，使得广大中青年人不仅要面对繁重的工作压力，而且要照顾老人和孩子，经济、心理和身体压力均较大，许多人处于亚健康中，更有一些人英年早逝，特别是日益激烈的竞争压力，使得子女无暇照顾患有慢性病的老人，加之老年人较过去更为长寿，需要护理的卧床周期延长，导致护理费用不断增多，而护理费用是不计人医疗保险范畴的，这笔不断上涨的费用给老年人及其子女带来了巨大的压力，非一般人能承受。而长期护理保险可以承保各种专业性或非专业性的长期护理、家中护理或护理机构的护理。在被保险人出现日常活动能力丧失或认知能力障碍，即在没有他人的帮助下，不能进行日常生活，包括：起床、穿衣、脱衣、洗漱、进食、行走、移动物品、如厕、沐浴等或患有老年性痴呆等症时，由保险公司给付被保险人保险金。因此，发展长期护理保险，不仅可以充分满足老年丧失生活能力者的需要，缓解长期患病者家庭的经济负担、心理负担和身体负担，提高由于病理性衰老或正常衰老的老龄人的生活质量和生命质量，而且，对人口正处于老龄化的国家也十分有利。它有助于社会的稳定、经济的持续发展和全面建设小康社会。所以发展长期护理保险是解决人口老龄化的较好途径之一。
二、发展我国商业长期护理保险必须从我国国情出发
人口众多，经济欠发达，地区之间发展不平衡，这是我国的国情。我们考虑什么问题，做什么事情，都要从这个国情出发。我国现有人口相当于美国、英国、法国、日本和俄罗斯等30多个国家的总人口，占世界总人口的1／4多。仅65岁以上的人口就接近日本(2005年大约为1.2776亿人)全国人口，尽管近年来经济持续高速发展，2005年国内生产总值已达182321亿元，但人均国内生产总值却很低，2005年人均CDP只有13943.6元，与世界各国比较，排在百多个国家之后，这主要是人口众多之故。从经济发达国家发展经历来看，人口老龄化与其经济发展呈现出正相关，一般是先富后老，而我国人口老龄化却不是这样，而是在经济欠发达，处于发展中国家水平时出现的，因此社会经济对人口老龄化的经济承受能力较差，并未具备发达国家雄厚的物质基础。况且，各个地区、城乡、行业，经济发展很不平衡，居民收入差距较大，其具体表现在以下几方面：(1)城乡居民收入差距较大。2005年我国城镇居民人均可支配收入10493元，农村居民人均纯收入3255元，城乡居民之间的收入差距为3.22：1。(2)不同地区收入差距较大。目前，我国各省级行政区人均GDP美元值相对差异系数要高于世界各国的相对差异系数，地区发展极不平衡和差距大的特点十分明显，突出表现为“一个中国，四个世界”。“第一世界”是上海、北京等高收入地区，约占总人口的2.2%，相当于世界的高收入发达国家；“第二世界”是天津、浙江、广东、福建、江苏、辽宁等6个沿海省份，约占总人口的21.8%，相当于世界上的中等收入国家水平；“第三世界”是山东、东北、华北中部部分地区，相当于世界的下中等收入国家水平，占总人口的26%；“第四世界”主要是贵州、甘肃、陕西、等中西部地区，相当于世界上的低收入水平，约占总人口的50%。地区差距的扩大，相当一部分表现为我国东部、中部、西部的地区差距，特别是东部与西部差距非常明显。以2006年5月为例，全国各地区城镇居民平均每人月可支配收入912.77元，收入最高的上海市城镇居民平均每人月可支配收入为1671.18元，而收入最低的青海省城镇居民平均每人月可支配收入仅为641.2元，二者收入差距为2.6：1。(3)不同行业职工收入差距较大。2004年收入最高的计算机服务业职工平均工资为47725元，收入最低的农、林、牧、渔业职工平均工资仅为7611元，收入差距为6.27：1。(4)高低收入差距较大。中国社会科学院的《2005年社会蓝皮书》中显示，最富有的10%的城镇居民家庭与最贫穷的10%的城镇居民家庭人均可支配收入差距超过8倍，有六成城镇居民的人均可支配收入达不到平均水平。特别是我国还有许多低收入人口，2005年末，农村绝对贫困人口(年收入低于683元)的数量为2365万人，贫困发生率为2.5%，低收入人口(年收入在684—944元)数量为4067万人，低收入人口占农村人口的比重为4.3%，绝对贫困人口与低收入人口合计数量为6432万人。由以上可以看出，我国商业长期护理保险的发展必须从我国国情出发。基于商业长期护理保险保费较高，我国目前居民可支配收入较少，人们支付能力不足，我国商业长期护理保险的发展应从富裕地区开始，如上海、北京、浙江、广东、江苏，针对中高收入者。从目前来看，由于人们对保险的认知度不高，对保险还有一些偏见，特别是商业长期护理保险保费较高，非一般人能承受得起，因而，商业长期护理保险应选择经济效益较好、职工收入水平较高的行业，如：计算机业、软件业、电力、金融、通讯等，重点发展团体长期护理保险，使其作为一些企业员工福利计划的一部分，以此吸引和留住企业关键岗位人员。政府应给予税收方面的优惠减免，在税收上可将企业这部分支出记人费用，免除税收，以刺激有效市场需求。保险公司应在调研的基础上，细分市场，确定目标客户，不断开发适合不同层次客户需要的长期护理保险产品，以满足不同人群的需求。同时，要充分考虑市场需求，进行科学论证，加强对疾病发生率、恢复期长短和护理费用率等精算数据的收集，使得长期护理产品的保险责任范围、保险费率以及给付额更加合理。另外，针对长期护理保险的特殊性，保险公司应建立一系列配套设施。例如，与一些专门的护理服务机构联合或自己设立相应部门，为客户提供优质的护理服务信息及服务。
三、我国长期护理保险的发展模式应从商业保险逐渐过渡到社会保险
长期护理保险有多种实现模式，世界各国均根据自己的国情采取相应的模式。美国主要以自愿保险的方式，采取商业保险模式。但这种以盈利为目标的保险模式，仅限于收入较高的中产阶级以上的人群。而低收入人群的长期护理费用主要由美国联邦政府和各州政府共同资助的医疗计划(Medicaid)支付，目前Medicaid已承担了美国主要的长期护理费用。日本和德国采取社会保险模式。它们将长期护理保险纳入社会保障体系，由政府强制实施。在日本，凡40岁以上的人必须参加长期护理保险，日本长期护理保险的特点是全民皆保，社会保险的覆盖面几乎是所有国民。德国则以法律的形式，规定“护理保险跟随医疗保险的原则”，凡参加了法定医疗保险的人自动参加护理保险，德国的社会保障制度建立已有100多年的历史，目前已覆盖全国人口的90%左右。两国的长期护理保险覆盖率之高，是采用社会保险模式的结果。这主要取决于两国有成熟的社会保障制度和雄厚的经济实力。
我国经济欠发达，人口众多，其老龄人口就相当于日本全国的总人口，也相当于德国和法国人口相加之和。我国的经济实力和经济发达国家相比，差许多倍。加之社会保障体系尚处于初创时期，社会保险存在地区性的不平衡，绝大多数地区缺乏社会保障，80%的劳动者与老龄人没有基本养老保险，90%的人缺乏基本医疗保障。因此，长期护理保险的发展目前还不能采用社会保险模式。仅凭商业长期护理保险只能满足部分老年人的需要，它不足以解决我国大多数老年人的长期护理问题，特别是广大中低收入人群的长期护理问题。当前，根据我国国情和经济发展不平衡的状况，我国应分地区、分行业、分人群采取三种长期护理保险模式：(1)在东部经济较发达地区和高收入行业以及高收入人群中，可采用商业性的K期护理保险模式。因为商业长期护理保险的保费较高，要求投保人有足够的可支配收入。以最近推出的“全无忧长期护理个人健康保险”为例，30岁女性，保额10万元，缴费期为20年，年缴保费需7600元。象这么高的费用，不是城镇一般收入人群和农村大多数人所能承担的，因此这种模式只能满足部分人的需要。(2)在中部地区和收入在中等水平的行业、人群中采用个人、企业、政府共同承担的“三位一体”的长期护理保险模式。因为中部地区经济不及东部地区经济发达，居民的收入不如东部地区的经济收入高，中等收入的行业和人群不如高收入行业、人群，可采用个人、企业、政府共同负担的模式。这部分人群的长期护理保险应与我国目前国力相适应，满足老年人基本长期护理需求。(3)在西部地区和低收入行业及人群中，采用政府全部负担的长期护理保险模式。考虑到我国国力有限，为节约费用，这部分人的长期护理问题可首先考虑建立老年互助之家，由政府出少量费用，由低龄健康老人向高龄老人提供服务，还可建立免费性质的“成人日托中心”，其护理应是最基本的护理，目的是使这些人不至于因病致贫和因病更贫。
但从长期看，随着国力的增强，我国应建立覆盖全民的长期护理保险，作为社会保障体系的补充，更好地解决老年人“老有所养，老有所医”的问题。这是社会主义本质所要求的，也是社会主义制度优越性的表现。为此，待条件成熟时，应将长期护理纳入到社会保险的范畴内，应建立国家、企业、个人三方共同负担保费的“三位一体”机制，政府给予税收方面的优惠减免，国家应承担起低收入人口的全部长期护理费用。同时要建立完善的配套护理体系，为客户提供优质的护理服务及护理信息。在护理机构的设置上，城市可以社区为依托，强化家庭护理服务，发展医院与社区的联合服务，建立不同服务层次的护理服务机构；农村可以乡、村卫生所为基础，建立老人之家，这样既可以提供迅速方便的护理服务，又可充分利用人力资源，解决就业矛盾。同时，应完善康复医疗服务，建立规模化、专业化的长期护理中心，提高老年人和慢性病人的护理质量。在经济发展、健全法制的基础上，逐渐摸索经验，从商业长期护理保险的发展过渡到社会保险，使全国老龄人和残疾人以及需要照顾的人群享受着无忧无虑的健康生活。
综上所述，老年人的长期护理问题不仅是一个家庭问题，而且是一个社会问题。由于占用工作时间来护理老人的机会成本十分高昂，而商业长期护理保险的保费太高，不是一般人能承受的，所以使得相当一部分人无法自行解决长期护理问题。在我国过早进入人口老龄化情况下，不妥善解决老人的长期护理问题，对社会和经济的发展将产生极为不利的影响，因此，从我国国情出发，发展适合不同收入人群的长期护理保险对缓解家庭及社会的压力都极为必要。特别是建立对低收入人口的长期护理保险，对缩小居民收入差距，维护社会稳定，构建和谐社会具有十分重要的作用。
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论文摘要：我国商业保险公司虽已推出了长期护理保险，但尚处于起步阶段。文章认为我国应借鉴国外先进经验，尽快建立长期护理保险体系，达到增进老年人福利以及促进经济社会和谐发展的目标。
欧美等发达国家为了适应本国人口老龄化发展趋势，考虑到“银发市场”潜在的巨大购买力，适时推出了“长期护理保险”，为解决“老年护理危机”提供了基本制度保障。我国应借鉴国外先进经验，尽快建立长期护理保险体系，达到增进老年人福利以及促进经济和谐发展的社会目标。
国外长期护理保险概况
世界卫生组织（WHO）将长期护理（LongTermCare，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因此，长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。正规的支持体系可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。
长期护理保险（LongTermCareInsurance），也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。
在长期护理保险的出资责任承担方面存在着不同的看法。归纳起来有两种截然不同的看法：一种是个人和家庭应承担长期照料保险的主要融资责任，政府只有当个人无力承担出资责任时，才能作为最后的责任人，由此形成了商业护理保险。商业护理保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表；另一种是政府要确保老年人享受到综合的照料服务，政府应居于主导地位，而不管老年人是否具有经济上的承受能力，由此形成了社会护理保险。社会护理保险由政府强制实施，以德国和日本为典型代表。
实行长期护理保险需要考虑的因素
制定长期护理保险的必要性，在于老年护理保险的需求增加，而需求主体主要来自老年人个人（及其家庭）和政府。
从个人及其家庭的角度看，个人及其家庭对于老年护理需求的增加，主要受人口变动趋势和社会经济发展趋势两方面的影响。人口变动趋势主要指生育率下降、离婚率上升以及分年龄死亡率下降等因素的作用；社会经济发展趋势主要指人口教育程度提高、女性劳动参与率提高、工资收入和退休收入（包括社会保障金、退休金、资产等）也随之增加等变化。
老年人的平均预期寿命延长，老年人口高龄化趋势日益显现，患有慢性非传染性疾病的老年人数增多，如心、脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出，使老年人对于长期医疗护理或日常生活护理需求急剧增加，给家庭和社会带来沉重的负担。家庭的护理功能在弱化。家庭结构趋于小型化、核心化，老年人独居或与配偶共同居住的人数增多；即使与子女共同居住的老人，大多也因子女工作而无法得到及时、有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。我国的人口老龄化是建立在“四二一”家庭结构基础之上，即一对独生子女夫妇要抚养一个孩子和赡养四位老人，家庭的护理保障作用明显不足。
从政府医疗保险支出的角度看，在长期护理保险出台以前，我国现行的医疗保险制度不能解决老人的长期护理问题，明确地将长期护理费用排除在外，其结果造成投保医疗保险的老年人将医院当作护理场所，老年人长期住院费用导致医疗保险支出急剧上涨。
长期护理险是适应人口老龄化发展趋势的保险产品。当前我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性。然而，商业性老年护理保险则有巨大的市场空间。一方面，老龄化发展迅速、护理需求较大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力；另一方面，老年护理需求的复杂性，决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求。完善我国长期护理保险的政策建议
（一）分阶段推进长期护理保险制度的配套措施
德国和日本的长期护理保险制度由政府强制实施，属于社会保险制。在德国，社会护理保险制度基本上解决了老年人的护理需求和经费问题。其护理保险制度分为居家护理和住院护理两个层次。近年来，其护理项目已经由日常生活护理，扩大到医疗护理和精神护理，还增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。
日本护理保险一般采用“护理服务”给付方式为主，“保险金”给付方式为辅的做法。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。
在我国，现有的商业长期护理保险尚处于起步阶段，还仅限于对护理费用的补偿，一经确定丧失日常生活能力，老年人所得到的保险金金额也是相对固定的。今后，我国的长期护理保险制度不仅应给予老年人“保险金”的补偿，而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障。与“保险金”给付方式相比，“护理服务”给付方式更能适应被保险人的多样需求，而且能较好地防止道德风险的发生，节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中，应恰当划分护理等级，针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。此外，还应积极鼓励“居家护理”方式，既满足老年人居家愿望，又节省了住院等高昂护理费用问题。
（二）制定适合我国实际的《长期护理保险法》
我国应在调查的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级，制定适合我国实际的《长期护理保险法》。
德国1992年通过了《护理保险法》，1993年开始实施。它对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。自1995年起，所有参加法定医疗保险的人员都有义务参加社会护理保险，即实行护理保险跟随医疗保险的原则，护理保险为需要护理服务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。
一、韩国长期护理保险的制度结构
（一）韩国长期护理保险的服务对象
LTCI实施的主要目的之一是实现韩国从残缺型福利到普遍型福利的转变，所以如何保障各个群体都能得到相应的护理服务安排是关键点。从图1可知，韩国LTCI参保人群采用跟从医疗保险的原则，享受该制度的人群可分为两类：一是超过65岁的老年人群；二是65岁以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一个条件的群体中，患有较轻微症状的老人可享受到家庭和社区护理服务（HomeandCommunityCare：HACC），符合第二个条件的人群有很大一部分属于一等级的残障人士，他们通过残障人活动保障服务（PersonalAssistantService：PAS）来获得护理服务，上述两类可享受到其他服务的群体不包括在LTCI的覆盖对象之中。可见，虽然韩国的LTCI受益人群有限，但很注重其与其他制度的衔接。从图1可了解LTCI在相关制度中所处的位置。
（二）韩国长期护理保险的实施程序
韩国LTCI由中央政府负责总策划、指导和监督；地方政府负责护理机构的设立、审评和监督；具体运营由保健福利部指导和监督的社会公益组织“国民健康保险工团”负责。通常来说，韩国LTCI的申请过程如下：1.参保人向当地的事务所提出申请。2.国民健康保险工团的工作人员会到申请人家中通过填写调查问卷的方式进行家庭访问，并把调查结果输入电脑，通过检测将这一结果划分为1-3个等级。上述用做审核等级的调查问卷通常有两部分组成：基本测试（共52项），它注重日常生活能力测试，主要目的是考察申请人是否具有享有该服务的资格，具体包含五大部分，即身体技能、认知技能、行动变化、疾病处理和康复；二级自理能力（IADL：Instrumentalactivitiesofdailyliving）测试（共36项），其主要用于了解需为申请人提供哪些服务。1-3级划分如下：分数高于95分的为第一等级，该级人群是最重症老年人，一般为24小时卧床的瘫痪老年群体；分数从75到94分的为二等级，此级人群一般具有坐、卧的活动能力；分数为53到74分的为三等级，该级人群表现为通过拐杖等辅工具可在住处附近行走，属于较轻症状的老年群体。在推行之初，三等级人群的划分界定在55到74分，随后将下限从55分下调到53分的原因是为了提高政策覆盖面。3.长期护理等级判定委员会①进行第二次审定，即以调查所得分数为基准，同时根据申请人的实际情况，对受益人群数量和等级进行微调和再确认，并最终确定申请者是否获得服务资格。4.给付方式及服务费用分担。韩国LTCI的给付方式（具体内容见表1）分为三种：一是机构服务②；二是居家服务；三是特别资金给付。其中，前两种方式比较常见。韩国长期护理保险费用的征收方式和缴纳比例，由长期护理委员会商议决定。这一委员会的长官由保健福利部的长官担任；委员的人数为17-21人，其由三类人组成：一是雇员、雇主、市民、老年团体、农渔民团体、个体团体的代表；二是护理或医疗界的代表；三是中央行政机关的公务员或是长期护理研究人员等。依据法律规定，长期护理保险费的征收采取跟从医疗保险的原则，其标准为韩国国民健康保险制度的保险额乘以长期护理保险费率。两制度虽同时征收保险费，但是分账管理。依据2001年规定，国民健康保险征收的费用为月收入的5.8%，而长期护理保险制度征收的保险费率为健康保险额的6.55%③。这一额度从2008年4.05%开始分别有四次增幅。总体来看，护理服务费用的分担结构为：长期护理保险支付60%，政府财政支持20%，本人负担20%。可见，长期护理保险所提供的资金支持在其受益人服务费用的支付中处于主体地位。具体而言，个人承担机构服务和居家服务费用的标准不同，分别为总费用的20%和15%，这是因为韩国更加鼓励和提倡居家服务的方式。此外，为维护和保障各类收入困难群体的利益，在韩国，接受社会救助者个人不需付费，次上位阶层人群④仅需支付费用的一半（机构服务费用的10%、居家服务费用的7.5%），即可享受服务。
二、韩国长期护理保险制度的政策过程
一项社会政策的产生往往是多因素导致的。制度的建构理念和关联机制的嬗变等政策环境（policyenvironment）是这些因素中的基础和关键所在。深入考察韩国的LTCI政策过程，需将社会保障理念和养老服务政策变化等政策环境纳入研究视域。
（一）韩国社会保障理念的嬗变
韩国社会保障制度的历史较短，其发展并不具备西方福利国家社会自治的传统，也非党派竞选制度的促进。可以说，与经济的快速发展一致，韩国社会保障大厦一夜建成。总体来说，韩国社会保障政策的发展可分为以最低生活补助为中心的初级阶段（1948-1988年），以社会保险为中心的发展阶段（1988-1998年），社会安全网的基本形成与扩张时期（1998-2007年）三大阶段［1］。在最后一个阶段，韩国社会保障财政预算支出达到顶峰，四大社会保险（国民年金、健康保险、雇佣保险、工伤保险）与社会补助的覆盖面的扩展最为迅速。2006年以前，韩国社会服务虽有所发展，但其受重视程度和成就远远低于社会保险与社会救助。其主要原因是，彼时刚刚致力于建立福利国家的韩国，各种基础设施严重缺乏，社会福利提供方式非常单一。从2007年开始，随着电子福利券（electronvoucher）的发行推广，韩国的社会服务发展步伐加快。上述变化主要基于以下理念的嬗变：一是完善社会福利发展结构理念。如果过分强调社会救助的发展，政府在社会保障方面的财政支出尽管持续上涨，但是，社会的福利水平依旧难以提高，难以满足国民对社会保障质量的期待。韩国政府意识到社会服务本身同样具有公共品的属性，具有让大众受益的性质，通过提供服务的方式，更易满足需求者的个性化要求，其给付方式为服务而非现金，更能够保证福利的有效供给⑤。二是积极社会保障理念。韩国担心过度强调消费利会给经济带来一定负面影响，而社会服务领域的发展对韩国改善其就业有积极作用，同时，与社会保险和社会救助相比，社会服务具有更强的社会资源利用和整合功能，可调动非营利组织等民间力量参与社会福利建设的积极性。在2007年李明博政府上台之后，韩国提出要发展“能动利”，其政策内涵为，在人口老龄化和家庭结构变化的背景下，为市民提供预防型的社会投资，将韩国社会保障政策从残补型转为普遍型，为国民提供安全有保障的生活。
（二）养老服务的发展
养老服务属于老年福利的范畴。同社会保障发展脉络相同，韩国的老年福利随着时代的发展其侧重点也有所变化。韩国的老年福利建制于20世纪70年代，以解决老年人的贫困问题为切入点，到了20世纪80年代，其关注点逐渐转移为老年群体的健康、精神慰藉等问题。随着1981年5月《老年人福利法》的正式出台，韩国形成了以机构保护为中心的老年人服务模式［2］。该法是维护老年人权利的专门法，确定了政府构建老年人福利政策的基本方向，强调要本着加强老年性疾病的预防工作和早期发现为重点，通过适当的治疗和护理促成老年人身心健康和老后生活安定。具体如下：韩国的机构福利主要指需要护理的老年人入住福利机构而享受到的社会服务。在韩国，从20世纪70年代开始建设的老年人福利机构以养老机构为主，但从20世纪80年代开始，老年疗养机构（nursinghome）的规模逐渐扩大并开始独立于养老机构。随着老年人寿命的延长，独居老年人不断增加，老年人居家福利事业开始蓬勃发展起来。所谓居家福利主要指有特定需求的社会服务对象，选择在自己的家中居住享受特定的登门服务或是使用社会福利机构提供的上门服务。韩国的居家服务主要可分为三种形式，具体内容如表2所示。虽然机构福利和居家福利都得到了快速发展，但是两者在实践过程中都逐渐暴露出一些问题。居家福利存在的问题主要有：第一，受益人群的选定基准相当模糊。依据《老人福利法》规定，居家福利的保护对象为低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更应针对身体、精神等需要照料的独居老人群体来实施。第二，从服务内容来看，居家服务的重点放在了家务帮助方面，而非老年群体所需要的医疗服务。特别是面对失能老人的增多，居家服务专业性亟待提升。第三，服务供给体系不完备。具体状况为，服务的供给主体被分割成居家老人福利中心、地区社会福利机关的居家服务中心等，整个体系亟待统一整合规划。机构服务也面临着一定的问题：第一，机构数量不足。2002年，享受机构服务的老年人为2万5千名，仅占全体老年人数量的0.6%，仅满足了机构服务需求总量的31.0%。第二，机构服务对象选定标准不合理。当时规定，老人护理机构的服务对象为患老年性疾病需要护理的人群，老人专门护理机构的服务对象为患有痴呆等重症老年性疾病需要护理的老人。然而，因综合考核具体指标缺乏，老年人健康程度难被准确判定，这导致上述服务对象划分的模糊性。第三，因福利机构的资金来源为政府，缺乏民间资本的支持，其运营面临融资瓶颈。同时，机构福利的发展并未与社区紧密结合，这致使服务机构和社区资源整合状况差，不利于服务水平的提升［3］。面对上述问题，以有效整合居家、社区和机构福利资源为指向，LTCI制度应时而生。
（三）长期护理保险制度的出台
1.初具雏形。1999年10月，《老年人保健福利中短期发展计划促进报告》正式提出长期护理的相关政策议题。保健福利部在长官车洪峰的积极推动下，依据这份报告组建了“长期护理保护政策企划团”。从2000年初开始，该“企划团”着手研讨长期护理的现实需求以及未来发展趋势。除了官员身份，在韩国学界，车洪峰还是长期护理保险问题研究的领军人物，对韩国实施LTCI的必要性和各国相关机制的发展模式有深刻认识，这对韩国LTCI的积极推进发挥了关键作用。“企划团”由15名专家学者组成，在一年内举办了5次企划团会议、15次委员会会议和14次的实务进展会议及1次听证会，并于2000年12月出台了《老人长期护理保护综合对策》。该《综合对策》主要探讨了长期护理服务的概念、需求量发展趋势、供给模型、人力和机构等基础设施建设和财政支出规划方面的内容；确立了老年人长期护理政策的基本方向，即以居家服务和机构服务为基础，同时为应对机构不足的现状，充分利用社会资源，优先发展基础设施［4］。以上述《综合对策》为依据，在2001年8月15日的大总统祝词中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人长期护理保险制度的引入计划》。之后，由政府主导的少数精英团体开始将制度的实施方式具体化。2001年9月，国务总理室设置了“老人保健福利对策委员会”。同年，保健福利部长官牵头研讨的老年人护理方案交由政府并形成了政策议题。该方案于2002年7月出现在化解人口老龄化社会风险项目《老人保健福利综合对策》的子课题当中。《综合对策》提出了实现健康和充满活力老年生活的社会目标，并主张在2003年到2007年有步骤地发展老人保健福利的诸多领域，特别是强调了LTCI政策的共同筹资原则。可见，在韩国LTCI政策议题的形成过程中，权威性政治人物的推动作用重大，其所持有的社会保障理念是导致议题形成的主要原因。2.系统建议。“参与政府”⑥上台之后，于2003年3月成立了保健福利部长官和学界代表共同参与的“公共老年人护理保障促进企划团”，其下设四个专门委员会，分别对制度、审评和判准、给付、机构和人力等制度的细节进行研讨，最终确定了通过社会保险筹资模式来构建老人护理保障体系。“企划团”最后完成的《公共老年人护理保障体系开发研究》报告确立了长期护理保险制度的基本政策理念、目标与框架。其具体内容为：（1）提倡老人生活自理和减少家庭负担的理念；（2）制度安排的基本方向为普惠型的、以使用者为中心的服务体系；（3）实行政府和社会等多方参与、促进社会的互帮互助、家庭护理优先的政策原则；（4）建立以居家护理为中心、机构护理最小化的服务供给结构，采取保险金与税收相结合的混合资金支持方式；（5）根据老人身体状况，有计划地、分步骤推进LTCI，到2013年实现政策全面覆盖。可以看出，“促进企划团”在充分调研和研讨的基础上，对韩国老年护理保险的制度设计提出了系统的政策建议，这为后面制度的具体实施奠定了坚实基础。3.立法实施。为了将“促进企划团”所提出的政策建议运用到实践当中，2004年3月，以保健福利部社会福利政策室长为团长、健康保险相关人员和保健社会研究所研究员等为成员组成了“公共老年人护理保障制度事务企划团”，参与了制度具体实行计划和法律条文拟定以及试点模式的研讨。这为LTCI政策在2005年5月开始试点和同年10月《老年人护理保障法》进入立法预备阶段提供了很大的助力。可以看出，韩国LTCI历时两年零六个月便完成了从政策企划到立法预备案颁布。最终，韩国于2007年4月，颁布了《老年人长期护理保险法》。该法的具体实施非常符合韩国当时以社会服务为重心的社会保障发展理念和老年人护理服务从残补型向普惠型转变的趋势。
三、结论及其对我国的启示
1、临床资料
1998年1月—1999年10月我普外ICU病区共收治各种病因并发呼吸衰竭使用呼吸机患者47例，其中使用呼吸机超过二周以上34例，最长者为90天，34例病例中男性21例，女性13例，年龄55—88岁，平均72岁，病种胃癌12例、结肠癌6例、肝癌5例、出血性坏死性胰腺炎7例、斜疝1例、胆囊3例，患者使用呼吸机原因主要为原有老慢支肺功能不全肺部感染致术后排痰无力呼衰者4例，出血性坏死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期肿瘤全身衰竭23例。
2、撤离呼吸机的方法
所有病人均采用DragerEvita2呼吸机行机械通气。（潮气量8-10ml/kg,f12次/分，FiO240%。）待病情稳定，考虑脱机时，先逐步改变呼吸模式（从原来的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP适应24H后再开始逐渐脱机。开始时每日停用3—5次，每次30分钟左右，以后逐渐增加到每次停用1—2小时。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。
3、结果
自1998年1月—1999年10月我普外监护室运用上述的方法与病人共同配合脱机，34例病例中，11例病人在3天内成功撤机，9例病人在4天内成功撤机，10例病人在6天内撤机，其余4例病人撤机时间大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌肿导致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸机90天的胰腺炎病人在撤机后18天死于多发肠瘘引起的腹腔感染。另外1例是87岁的高龄患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤机过程中出现呼吸困难而重新接呼吸器辅助呼吸，最终因年龄大、病情重、呼吸衰竭而死亡。
4、讨论与护理
4.1了解停机的指征。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关。临床发现一般使用超过二周，就会产生呼吸机较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，病人心理负担加重，情绪紧张，更中重了对呼吸机的依赖性，因此，长期使用呼吸机病人撤机前，除了必须做好撤机前的心理护理，首先要了解停机的指征。根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数：（1）原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定；（2）营养状态及肌力良好，基本恢复；（3）呼吸频率<30次/分；静息潮气量>300ml；最大吸气负压>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。
4.2做好停机时的心理护理。由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，所以长时间使用，对机器产生了依赖性。一旦停机，患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪上就起了很大的波动。因此，需要对病人进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，现在病情已基本稳定，只要配合治疗，就能撤离呼吸机自行呼吸，使其认识到停机的重要性和必要性。同时，停机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸时可嘱咐病人进行深而慢的呼吸；其二，当病人脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解；其三，若病人的呼吸浅而促时可指导病人提起胸廓进行深而慢的呼吸运动。同时在撤机过程中，由于病人是逐渐训练脱机，而不是一步到位，所以病人认为自己无法脱离机器呼吸，此时应向病人解释清楚，停机—使用机器—再停机只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与护士共同配合治疗，争取早日停机。
4.3停机时临床观察
4.3.1呼吸监测。停机时给氧吸入5L/分，如患者安静，未梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。若病人出现呼吸频率明显增快或减少，呼吸衰浅，胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦燥不安等，立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼衰。
4.3.2血流动力学的监测。连续监测EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心电图出现S—T段提高，心肌缺血可考虑PO下降，及SPO<95%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%时，可重新使用呼吸机，根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后半小时测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。
4.4停机时的营养支持是患者能够撤机成功的基本条件。长期使用呼吸机病人一般全身情况较差，由于急救或病情观察治疗需要及腹部术后绝大多数病人不能进食。而病人处于高代谢状态呼吸机肋间肌在蛋白质热量营养不良时被分解代谢消耗。可造成停机后呼吸肌无力作功病人将再度进入乏氧状态，造成撤机的失败。因此当病人禁食时必需实行肠外营养，纠正负氮平衡，是较为理想的营养支持方法。可用胃管鼻饲法，既能量合剂自胃管内输入质从稀到厚，量从少到多逐渐增加，以及深静脉内注入营养合剂GIK+20%或30%脂肪乳剂250ml+乐凡命500ml配制而成。待病情许可后再给予肠内营养。
