英文名称：Basic & Clinical Medicine
主管单位：北京市科学技术协会
主办单位：北京生理科学会
出版周期：月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1001-6325
国内刊号：11-2652/R
邮发代号：82-358
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1981
期刊收录：
中国科学引文数据库(CSCD―2008)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
中文核心期刊(2004)
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
联系方式
关键词:基础医学;教学改革;课程整合
课程是人才培养的核心要素，是人才培养的主阵地、主战场、主渠道，课程教学质量直接决定人才培养质量。随着医学技术的发展，医学教育模式的转变，医学教育创新已经得到越来越多的关注与重视，其中课程整合已成为当今国内外医学院校正在着力建设的一种课程模式。我院于2018 年初在借鉴国内外医学院校课程整合改革经验基础上，深刻分析我院在开展器官系统课程整合所面临的问题与挑战，提出了在临床医学专业医学基础课程中开展基于章节内容基础与临床纵向微整合的改革方式。经过近2 年的实践探索，提升了医学基础课程教学质量，促进了医学基础师资教育教学整合能力的发展。
1 开展基础医学课程整合面临的问题与挑战
1 ．1 基础医学师资整合能力薄弱医学整合课程
要求教师具备基础和临床等多学科知识结构、综合性医学思维和解决综合问题的能力［1 ］。就目前而言，绝大部分医学基础教师知识结构单一，已经习惯了以学科为中心的传统单学科教学模式，对临床学科知识的学习积累极其匮乏，同时缺乏临床实践经验。由医学基础教师开展基于器官系统的基础临床整合课程显然不具备可行性。其次，近年大量非医学专业背景教师加入医学基础师资队伍。由于医学教育的特殊性，由非医学背景教师从事基础医学教育工作不符合医学教育规律［2 ］，在一定程度上影响了医学基础课程教育改革，对基础与临床的整合提出了新的挑战。为此，仅仅依靠基础医学师资无法实现大规模的基础与临床整合课程教学。
1 ．2 组建基础与临床教师整合团队可行性欠缺
跨学科的整合教师团队是实施整合式教学的关键。已经有多所医学院通过整合基础与临床师资实现基础与临床课程整合式教学，目前该模式取得了一定的成效，同时也暴露出相应的问题。首先，跨学科、跨院系导致整合性师资团队在管理和沟通协调上存在较大的困难;其次，由基础临床教师共同交叉授课，在系统知识的衔接上存在明显的割裂，学生很难适应;再者，基于器官系统模式的纵向整合课程体系的构建耗时长，需要大量的计划、组织和实施工作，临床教师本身日常医疗和科研任务重，难以保障持续的热情和精力;最后，器官系统的整合模式产生了器官系统之间的壁垒，有悖于整合的初衷。总体而言，目前基于器官系统的课程整合更多体现为“教师拼盘”和“拼盘式课程”，重“组合”轻“整合”，导致课程设计整体性欠佳，缺乏完善的顶层设计［3 ］。所以通过基础与临床的师资整合以期实现基础与临床的课程整合还需要更为科学合理的顶层设计。
2 基于章节内容的基础与临床纵向微整合模式实践
医学整合课程教学起源于20 世纪中叶的北美医学教育，经过半个多世纪的发展完善，目前已成为欧美及国内部分医学院校医学生培养中的主要课程教学模式［4 ］。近年来，全国各医学院校积极响应教育部政策开展了不同形式的课程整合，主要包括基础课程或临床课程内部的横向整合和基于器官系统的基础临床纵向整合，该两种模式各有优缺点。有研究表明最适合一所学校的整合方式取决于多方面因素，包括现有的课程体系、教师的经验和观点、学校组织结构和课程总体目标等［5 ］。我校为省属医学院校，临床专业学生招生人数较多，医学基础师资相对充足，临床教师日常医疗任务非常繁重，为此我院提出了在临床医学专业医学基础课程中开展基于章节内容的基础与临床课程纵向微整合模式，即在人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学与分子生物学、医学微生物学等课程中选取与临床结合非常紧密的具有代表性章节内容作为整合的切入点。为了切实落实基于章节内容的基础与临床整合，我院采取了如下策略推进整合实践探索，并取得了一定的成效。
2 ．1 拟定开展基础临床微整合的课程章节内容
结合临床实际确定整合内容是开展基础与临床微整合的关键。为此需要基础与临床教师共同参与，根据基础医学课程教学内容，结合临床疾病特征及一些常见病多发病选取具有代表性的章节内容开展纵向微整合。如在生物化学与分子生物学课程中选取的氨基酸代谢与肝性脑病、医学免疫学课程中选取的超敏反应与荨麻疹等。
2 ．2 开展基础与临床教师集体备课
各个医学基础课程教研室针对开展整合教学的章节内容与对应的临床科室对接，确定开展整合授课合作的双方教师，并积极开展集体备课，共同商讨授课模式。集体备课是教研室教师合作并规范教学的一种经典备课方式。该模式通过交流探讨不仅对教学设计进行完善、优化，同时也能集思广益、相互学习、优势互补，从而促进教师共同提高［6 ］。开展基础和临床教师共同参与的集体备课可以达成四个目的:一是基于临床实际，挖掘临床对基础医学知识的需求，为相应医学基础章节的内容进行重塑;二是打破拼接式的基础临床整合模式，构建基础与临床的有机融合;三是发展基础与临床教师换位思维，挖掘相互的教学痛点，为对方提出解决问题的策略;四是在集体交流探讨中互学互长，增强基础和临床教师的医学综合教学素养。比如通过基础与临床教师的商讨，生物化学与分子生物学选择了将肝脏生物化学章节中的氨的代谢与传染科的肝性脑病进行微整合。通过集体备课明确了以肝性脑病这种临床常见病为切入点，围绕肝性脑病临床实际问题对氨的代谢进行梳理并有机融入教学，实现氨的代谢基础理论与肝性脑病临床案例的整合。该教学方式让氨的代谢基础内容不再孤立枯燥，凸显了基础知识在医学问题中的代入感和基础医学知识的温度。由于认识到氨代谢的基础知识在临床运用中扮演的重要角色，学生的学习兴趣、对医学基础知识的重视程度得到了极大的提升，不仅达到了基础与临床的有机整合，也实现了以临床问题带动基础医学专业知识学习的效果。
2 ．3 临床教师直接参与整合课堂教学或提供临床
教学视频材料根据不同整合内容的具体特点和临床教师工作现实，我院在整合授课中采用了临床教师直接参与课堂教学或提供录制的临床视频资料参与整合教学。我院首推临床教师直接进入课堂与基础教师共同合作完成整合教学。该形式能够实现基础与临床相对无缝的融合式教学，凸显整合式教学的本色。临床教师融入讲授医学基础课程的部分内容，不仅促进了基础理论融入临床实际，而且也活跃了课堂气氛，极大提高了学生的学习兴趣［7 ］。我院局部解剖学课程在腹部解剖章节的教学中，邀请了具有丰富临床经验的外科医生通过急性阑尾手术治疗案例给学生在实验课开展了示范性解剖，让学生切实感受到腹部解剖与外科学的密切关系，体会到成功手术的过程应是没有错误动作与多余动作的解剖过程，使得枯燥的解剖学课程变得生动形象，以明确学习目的、激发学习兴趣。其次，在临床医生不能走进课堂时，临床医生根据整合内容提前录制好相关教学视频，在上课时播放给同学，也起到了较好的效果。临床教师参与基础课程的融合式教学是一项有意义且可行的教学改革［8 ］。该微整合模式教学已在我院的生理学、病理生理学、免疫学等课程中相继开展，得到了师生广泛认可。根据基础与临床课程整合的趋势及面临的问题，结合学校实际情况，我院提出了适合我院特色的整合模式及基于章节内容的基础与临床纵向微整合模式改革，并积极用于实践。该模式主要以基础与临床教师合作为支撑，践行基础医学知识有机融入临床的理念，以点带面，逐步突破，遵循了循序渐进原则，凸显以章节知识点整合基础与临床教学内容，以临床问题带动与医学基础理论知识的衔接与渗透;同时该模式充分考虑到我校学生体量较大、临床教师工作压力大，而该方式占用临床教师时间较少，临床教师参与积极性高，切实达成了临床师资和基础师资的有机融合，促进了教师教育教学水平的提高;其次，该模式由于临床教师的参与，激发学生学习兴趣、主动性，明显改正了学生对基础医学知识无用论的错误认识，提高了基础医学课程课堂教学质量;再者，该模式实现了学生早期接触临床，促进学生临床思维能力早期培养，体现了学生临床实践能力培养贯穿教育全过程，提升了我校临床医学专业学生人才培养质量。
参考文献
［1 ］赵丽微，辛程远，蔡建辉．临床医学专业课程整合的探索与思考［J］．重庆医学，2016 ，45(26):3732 －3733 ．
［2 ］汤军，杨芳，代荣阳．基础医学师资医学背景塑造模式的初步探索［J］．四川生理学杂志，2020 ，4:481 －484 ．
［3 ］赵丽微，辛程远．蔡建辉临床医学专业课程整合的探索与思考［J］．重庆医学，2016 ，45(26):3732 －3733 ．
［4 ］孙鹏，黄继东，柏杨，等．整合课程教学在医学教育中的历程与展望［J］．中国高等医学教育，2012 ，(5):62 －63 ．
［5 ］HARDENRM．Theintegrationladder:atoolforcurriculumplan-ningandevaluation［J］．MedEduc，2000 ，34(7):551 －557 ．
［6 ］陈容平，许宁宁，杨锐，等．基于课程整合的集体备课和技能实践的探讨［J］．医学教育研究与实践，2017 ，25(3):355 －357 ．
【关键词】中医;教学;问题;西医
西医临床医学专业学员在学习中医学基础内容时往往觉得难以理解、掌握。与中医专业学员相比，西医临床医学专业在学习中医学基础时已经接受了系统的西医学知识，包括解剖、生理、病理、诊断等，知识背景与中医专业学员迥异。因此，针对西医临床医学专业学员的中医学基础教学应该根据其专业特点进行设定，不能简单照搬中医专业学员的教学模式。现就西医临床医学专业学员教学过程中存在的以下几方面问题进行探讨。
一、缺乏针对西医临床医学专业学员的中医教材
目前西医临床医学专业大多数采用的是中医教材或者自编教材，内容上仍然未脱离中医教材的模式，过多的中医专业术语，却没有匹配足够的课时，有碍于学员对内容的理解。针对西医临床医学生的中医教材不应该是中医专业教材的简写本，从中医基础理论、到中药、方剂、常见疾病的辩证分析全部囊括，在形式上虽然面面俱到，但每项内容都蜻蜓点水，无法深入，学生无法理解，更别提将来能够应用。好的教材应该根据其专业背景、将来从业过程中面临的有关中医的问题设定教学内容，重点突出，有的放矢，使学员真正做到学以致用。在内容上应与时俱进，不断更新，补充中医新的研究进展及临床应用。例如随着生活水平改变，疾病谱随之改变，高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的发病率居高不下，中医如何认识以及治疗?中医在哪些领域有独特之处，哪些领域有不足之处，哪些领域可以和西医治疗相辅相成?通过教材让学生对中医有更加立体客观的认识。其次，教材形式需要灵活多变，传统的医学的传承需要不断注入现代的元素使其更加鲜活。插画、漫画、视频等形式都是可以借鉴的模式，丰富灵活的载体模式有助于更生动具体地展现中医内容。
二、学员学习中医的动机不明确
为什么学习中医?对于大多数西医临床专业学员来说只是完成既定的课程安排，并未挖掘出学习中医的内在动机。有的学员认为将来自己是西医从业人员，并不了解中医在今后工作中的作用，因此学习动力不足。针对这一问题，教学过程中应更多的结合临床实际，更好地激发学员的内在学习动机。中医是一门经验医学，许多理论基础是在长期大量临床经验总结基础上形成的。某些疾病如类风湿性关节炎、慢性胃肠炎、不孕不育等是中医的优势治疗领域，因此在常见病选择上可以从这些优势领域中选择，并重点介绍目前西医治疗措施难以解决而中医能很好补充的问题。还可以结合专业特点，介绍既与其专业紧密相关，又能反应中医特点的内容，例如承气汤类方剂在急腹症中的应用，补气中药在术后吻合口瘘的应用，术后胃肠功能障碍的中药治疗，骨折的中医小夹板固定等等。这些是学生今后从事西医临床工作很常见的临床问题，从这些具体的问题入手，将中医的理论、方法融汇其中，会得到学员的认同，并激发内在学习动机。
三、授课方式单一
目前的授课方式以理论授课为主，少量的实践课也仅局限于针灸推拿。实践是激发学员发现问题、思考问题、解决问题，是将理论转化为临床应用的最佳途径。但在中医课时相对较少的前提下，如何使西医临床专业学员有更好的实践体验呢?“标准化病人(standardizedpatient，SP)”是值得探索的模式。SP自创立以来，现已广泛地应用于卫生职业教育的各个领域，并发挥重要作用［1］。结合学习内容，设定标准化病人的剧本，可以让学员分别扮演病人及医生的角色，例如在辨证内容中的常见证型肝气郁结证，可以设定情境由学员将肝气郁结证的临床表现表演出来，也可以由学员自由发挥，有位学员在参与该证候的模拟患者时就陈述了如下症状“因为最近考试压力较大，心气不好，还跟宿舍同学吵架，感觉肝区部位胀痛，口苦”等，这一系列描述是生活中常见的情境，但却是“肝气郁结”的生动案例，比书本上描述的“由于情志刺激，导致情志抑郁，急躁易怒，喜太息，胸胁少腹胀闷或窜痛，或咽中有物吐之不出，咽之不下……”易于理解。再由“医生”扮演者进行问诊及分析，教员补充给出模拟病人无法展示的特定舌苔、脉象信息，其余学员可参与讨论，最后教员进行点评及总结，这个模式在课堂运用中收到很好的教学效果。通过模拟病人的就诊过程不仅将所学辨证内容巩固加强，并丰富了课堂授课形式，加强了学生的互动及参与。除了课堂教学形式的丰富，还应注重课堂外的时间。目前的网络及多媒体的应用改变了以往单一的学习方式，在中医教学中也可以加以运用，将课堂教学与网络教学相互补充［2］，建立中医网络教学平台，设立学员互动区域，趣味知识竞赛，我心目中的中医经典等模块，给学员提供一个展现自己的舞台，充分发挥学员的主观能动性，真正参与到中医学习中去，并学有所用，学有所乐。总之，目前的西医临床专业学员的中医教学应从教材设定、教学方法及教学模式几个方面进行深入探索，量体裁衣，因人而异，采用更加有针对性的教学模式，提高教学效果。
参考文献
［1］缪建春，等．临床情景讨论式教学在医学生临床见习前的应用［J］．基础医学与临床，2014，34(8):1162－1164．
为临床医生和实习生提供基础医学理论支持某一科室的临床医师可能熟知与本专业相关的医学知识，而对基础学科系统理论知识的掌握有所淡忘或相对生疏。让基础医学教师走向临床，可以为临床医生提供强大的理论支持，从整体上给予解释，让理论更好地指导实践。另外，临床上有正在实习的学生，基础课教师可以与临床医生联合指导他们对医学基础理论与临床实践的学习，促进他们的全面成长。
促进基础课教师和临床医生在科学研究方面的交流与合作基础医学教师不接触临床，无法从临床实践中获得思路，提出问题。所做的课题研究虽有很多与临床相结合，但这些研究大多在动物模型上进行，所获成果离临床实际应用一般都很遥远。让基础医学教师走向临床，可以促进基础医学教师与临床医生在科学研究方面的交流与合作，促进转化医学的发展。
基础医学教师走向临床的可行性
1制度保证医学院校的任教老师每年都有接受继续再教育的任务。以我院为例，每年需完成72学时的继续再教育学习。为了完成任务，许多教师包括本人在内，参加一些与医学关系甚远的公共课程如知识产权公共教程等的培训。因此，可以将基础医学教师的临床见习纳入继续再教育学习范畴，规定一定的学时量。这样一来，既提高教师临床见习的积极性，又增加其继续再教育的实效性。
2时间允许基础医学教师有寒暑假和节假日等课余时间，有充分的时间进行统一的部署。就本教研室教师而言，因人体解剖学是医学其他各门基础课和临床学科的基础，承担的教学任务相对较多，每人年均工作量约两百至五百多课时不等，大概折合为50－100天的上课时间，应该能够腾出去临床见习的时间。
3场所具备各医学院校均有数家附属医院，有充分的临床资源加以利用。以我院为例，院直属附院弋矶山医院迄今已有120多年历史，现为卫生部首批三级甲等医院，是安徽省皖南及皖江地区最大的集医疗、教学、科研、预防、康复、急救为一体的省级医学中心和医学技术指导中心。另外，还有芜湖市第二人民医院、宣城地区人民医院等数家三甲和三乙的附属医院。
基础医学教师走向临床的注意点
1建立交流互动机制临床科室很多，且基础医学教师不仅有教学的任务，还要肩负科学研究的重担。因此，要整合整个教研室老师的力量，每人每年在一个科室见习一个月，同一年不同教师去不同的科室，各科室轮流分配。每年定期在教研室内作出临床和基础结合的心得体会的总结报告，相互交流学习，共同促进基础医学教育的发展。
2根据各医学基础学科特点制定见习方案各医学基础学科都有各自的学科特点，要各个学科区别对待。根据其学科特点安排其教师见习的具体模式，到与本学科结合紧密的临床科室。
一、临床医学专业基础医学教学的几点不足
1.缺乏系统的知识体系
随着医学技术的不断发展，医疗专业的划分也逐渐细化。基础医学，在当前已经被细分为生物学、胚胎学、解剖学、寄生虫学等诸多学科。不仅使学生需要学习和掌握的知识内容增加，同时，也增加了教学工作的难度。而临床医学与基础医学两者，也随着科目的不断细化，而逐渐分离。教学实践表明，这种细化划分的方式，虽然能在某一科目领域，深化教学效果。但在总体上，不利于学生构建出完整的知识体系，从这方面讲，这种教学法，略显得不偿失。
同时，由于科目的过细划分，导致课程内容在不同科目的教学中，出现大量重复现象。不仅浪费了较多学习时间与精力，同时还因内容简略，导致学生难以透彻理解。
2.缺乏具有临床经验的理论课教师
综合性大学中，通常开设有各类医学专业。但这些专业与临床医学专业之间，还存在许多不同，其中最为明显的就是培养目标不同。临床医学，其教学目的旨在培养医生，这是其他医学相关专业，如生物化学、生理学等所不能替代的。
所以，该专业教学的教师，应在临床和基础医学上，均有一定程度的掌握和研究。而最为理想的情况，就是选用在职医生，作为基础医学教师进行授课。然而，受到各种因素条件的限制，导致当前各院校，还不具备这种条件。从而造成讲授医学基础课程的教师，虽然在医学院毕业，但多数不具有在职医生的身份。如此一来，无法更进一步加深临床医学与基础医学之间的联系。并且，还影响和限制了科研和教学的思路。
3.缺少创新的教学方式
临床上所面对的患者疾病种类繁多，病情变化较快，医生平日里所掌握和储备的医学知识，未必能完全覆盖临床上各种变数。因此，在实际治疗当中，还会对医生的应变能力、问题处理能力等，提出诸多挑战。传统教学方法，由于学生的主体地位不能完全凸显，所以依旧没摆脱灌输式教学的影子，无法充分提高和挖掘学生的应变能力。
二、加强临床医学专业基础医学教学效果的策略
1.完善基础医学知识体系
在实际教学中，需要对课程内容，以及教学结构进行改革。从而建立一套完整的、科学的基础医学知识体系，使学生能够系统的掌握基础理论知识。在这一方面，可以参考浙江大学的改革方法。该校医学院，通过组合药理学、病理学、生理学，以及解剖学、胚胎学和病例生理学六门学科，并加以集成后，成为单独的基础理论课。该课程的理论结构，与讲授方式，按照人体器官，作为脉络。遵循“宏观向微观递进、形态向功能递进、先阐述正常功能，再对异常情况进行分析、先讲述疾病原因，而后再分析药物用法”的原则。改革之后，减少了85个学时，教材减少了155.4万字。从而精简并优化课程和教学结构，提高教学效率。
此外，为了打通基础理论与临床操作之间的壁垒。美国密歇根大学也曾做过尝试，并取得了良好效果。该校医学院，通过开设“妇女健康和解剖学”一课，将产科医学与解剖医学相结合，使教学效率明显提升。
2.加深与临床医学的联系
为了加深临床医学，与基础医学之间的联系，可采用提早让学生接觸临床、接触病人的方法。而加强外科手术学，以及局部解剖学等学科，在整体教学中的比重，也可以锻炼学生的手术操作能力。
局部解剖学的掌握程度，在外科医生的职业素质中极为重要。只有对基础医学进行深入学习，并熟练掌握。才能在日后手术过程中，防止和减少各种手术并发症以及损伤等情况的出现。而外科手术学，则是对手术过程中，各种方法和技巧进行总结。并通过系统化和理论化的方式，向学生进行讲授的一门学科。
北大医学院，则将这两门课程，加以组合。对各类疾病的手术治疗方法，向学生们提早介绍。在授课过程中，并不局限在课本内，而采取邀请专家讲座的形式，由该领域具有丰富临床经验的医生，为学生进行讲解。加深学生记忆，改善课堂氛围，刺激学生学习兴趣好主动性。
3.PBL教学模式
PBL教学方式，强调在教学过程中，以问题作为主导。将相关知识通过问题引出，并加以串联。首先提出问题，而后针对问题，并结合之前所学知识，建立假设。由学生搜集整理，相关资料和他人研究成果进行分析，最后在针对问题予以解决。在处理问题的过程中，不仅加深了学生对理论知识的掌握程度，以及对问题处理方法的记忆程度。同时，还提升了学生搜集资料，处理问题的能力，使其在将来的临床治疗中，面对各种疾病时，都有着较强的处理和应变能力。
此外，还应针对课程内容，采取研究性教学方法。充分发挥教师的主导作用，在研究过程中，带动学生思路。而学生间，则进行分组，并采取团结协作的方式，培养学生在处理医学问题时的沟通交流、团结协作能力。使临床学科与基础学科之间的交叉程度大大加深，从多方面，提升学生能力。
三、总结
基础医学对临床医学专业具有指导作用，是每个医生所必须掌握的，也是继续深造、终生学习，不断更新自身知识储备的基础。在临床医学专业的教学中，应完善基础医学理论知识体系，同时加强临床医学和基础医学之间的联系，选择先进、高效的教学方法展开教学。从而提升教学效率与学生的学习效果。
作者：李竺
参考文献：
[1]对留学生局部解剖学教学的几点体会[J]. 吴洪海，吴庚华，杨林，朱永泽. 山西医科大学学报（基础医学教育版）. 2009（06）
[2]长学制医学基础课程中部分教材内容重复度与教育教学研究[J]. 洪敏，刘剑凯，程丕显. 中国高等医学教育. 2009（08）
一、临床医学专业基础医学教学的几点不足
1.缺乏系统的知识体系
随着医学技术的不断发展,医疗专业的划分也逐渐细化。基础医学,在当前已经被细分为生物学、胚胎学、解剖学、寄生虫学等诸多学科。不仅使学生需要学习和掌握的知识内容增加,同时,也增加了教学工作的难度。而临床医学与基础医学两者,也随着科目的不断细化,而逐渐分离。教学实践表明,这种细化划分的方式,虽然能在某一科目领域,深化教学效果。但在总体上,不利于学生构建出完整的知识体系,从这方面讲,这种教学法,略显得不偿失。
同时,由于科目的过细划分,导致课程内容在不同科目的教学中,出现大量重复现象。不仅浪费了较多学习时间与精力,同时还因内容简略,导致学生难以透彻理解。
2.缺乏具有临床经验的理论课教师
综合性大学中,通常开设有各类医学专业。但这些专业与临床医学专业之间,还存在许多不同,其中最为明显的就是培养目标不同。临床医学,其教学目的旨在培养医生,这是其他医学相关专业,如生物化学、生理学等所不能替代的。
所以,该专业教学的教师,应在临床和基础医学上,均有一定程度的掌握和研究。而最为理想的情况,就是选用在职医生,作为基础医学教师进行授课。然而,受到各种因素条件的限制,导致当前各院校,还不具备这种条件。从而造成讲授医学基础课程的教师,虽然在医学院毕业,但多数不具有在职医生的身份。如此一来,无法更进一步加深临床医学与基础医学之间的联系。并且,还影响和限制了科研和教学的思路。
3.缺少创新的教学方式
临床上所面对的患者疾病种类繁多,病情变化较快,医生平日里所掌握和储备的医学知识,未必能完全覆盖临床上各种变数。因此,在实际治疗当中,还会对医生的应变能力、问题处理能力等,提出诸多挑战。传统教学方法,由于学生的主体地位不能完全凸显,所以依旧没摆脱灌输式教学的影子,无法充分提高和挖掘学生的应变能力。
二、加强临床医学专业基础医学教学效果的策略
1.完善基础医学知识体系
在实际教学中,需要对课程内容,以及教学结构进行改革。从而建立一套完整的、科学的基础医学知识体系,使学生能够系统的掌握基础理论知识。在这一方面,可以参考浙江大学的改革方法。该校医学院,通过组合药理学、病理学、生理学,以及解剖学、胚胎学和病例生理学六门学科,并加以集成后,成为单独的基础理论课。该课程的理论结构,与讲授方式,按照人体器官,作为脉络。遵循“宏观向微观递进、形态向功能递进、先阐述正常功能,再对异常情况进行分析、先讲述疾病原因,而后再分析药物用法”的原则。改革之后,减少了85个学时,教材减少了155.4万字。从而精简并优化课程和教学结构,提高教学效率。
此外,为了打通基础理论与临床操作之间的壁垒。美国密歇根大学也曾做过尝试,并取得了良好效果。该校医学院,通过开设“妇女健康和解剖学”一课,将产科医学与解剖医学相结合,使教学效率明显提升。
2.加深与临床医学的联系
为了加深临床医学,与基础医学之间的联系,可采用提早让学生接触临床、接触病人的方法。而加强外科手术学,以及局部解剖学等学科,在整体教学中的比重,也可以锻炼学生的手术操作能力。
局部解剖学的掌握程度,在外科医生的职业素质中极为重要。只有对基础医学进行深入学习,并熟练掌握。才能在日后手术过程中,防止和减少各种手术并发症以及损伤等情况的出现。而外科手术学,则是对手术过程中,各种方法和技巧进行总结。并通过系统化和理论化的方式,向学生进行讲授的一门学科。
北大医学院,则将这两门课程,加以组合。对各类疾病的手术治疗方法,向学生们提早介绍。在授课过程中,并不局限在课本内,而采取邀请专家讲座的形式,由该领域具有丰富临床经验的医生,为学生进行讲解。加深学生记忆,改善课堂氛围,刺激学生学习兴趣好主动性
3.PBL教学模式
PBL教学方式,强调在教学过程中,以问题作为主导。将相关知识通过问题引出,并加以串联。首先提出问题,而后针对问题,并结合之前所学知识,建立假设。由学生搜集整理,相关资料和他人研究成果进行分析,最后在针对问题予以解决。在处理问题的过程中,不仅加深了学生对理论知识的掌握程度,以及对问题处理方法的记忆程度。同时,还提升了学生搜集资料,处理问题的能力,使其在将来的临床治疗中,面对各种疾病时,都有着较强的处理和应变能力。
此外,还应针对课程内容,采取研究性教学方法。充分发挥教师的主导作用,在研究过程中,带动学生思路。而学生间,则进行分组,并采取团结协作的方式,培养学生在处理医学问题时的沟通交流、团结协作能力。使临床学科与基础学科之间的交叉程度大大加深,从多方面,提升学生能力。
关键词:整合课程;临床医学;基础医学;方案设计
随着近年来我国社会和经济的飞速发展，临床医学各学科的高度分化与高度综合的特征日趋明显，培养医生的整体观是现代医学科学发展的重要特征，也是当前医学教育中亟待解决的课题。传统以学科为中心的医学课程模式注重各自的完整性和系统性，便于教学实施、组织管理和教学资源安排等优点。但学科之间界限过于分明，各学科内容之间存在交叉重复或表述不一;临床技能训练、职业素养和科研能力培养不足;教学方法单一，考评体系不够全面客观。鉴于此，医学教育课程模式改革迫在眉睫。本文在借鉴国内外医学院校课程整合的经验，结合本校实际情况，构建地方院校临床医学专业基础医学整合课程的方案。整合课程是指将原来自成体系的各门课程或教学环节中的教学内容，通过整理与融合，使相关课程形成内容冗余度少，结构精简、整体协调的新型课程环节，以发挥其综合优势［1］。实施整合课程的目的在于强调知识的整体性和培养学生综合运用知识解决问题的能力，有利于适应知识爆炸时代的要求;有利于学生建构完善的知识结构;有利于知识的融会贯通;有利于学生的能力培养;有利于医学教育教学方法的改革;有利于基础医学与临床医学课程的衔接。
1医学整合课程的发展现状
1．1医学课程模式的回顾
1993年，爱丁堡世界卫生医学教育峰会推出以器官系统为中心的综合型课程教学模式［2］，使医学生从真正意义上认识和理解一个器官与系统的关系，形成医学整体观。1999年，美国北德克萨斯大学医学院PapaFJ教授和卡格雷大学医学院HarasymPH教授系统论述了医学课程模式［3］，将医学课程模式划分为5种:①以带徒培训为基础的课程模式(apprentice-ship-basedcurriculummodel，ABCM);②以学科为基础的课程模式(discipline-basedcurriculummodel，DBCM);③以器官系统为基础的课程模式(organ-system-basedcurriculummodel，OSBCM);④以问题为基础的课程模式(problem-basedcurriculummod-el，PBC或PBL);⑤以临床表现为基础的课程模式(clinicalpresentation-basedcurriculummodel，CPB-CM)。世界高等医学教育经历了3次改革浪潮:①1910年，以弗莱克斯纳(Flexner)报告为导引［4］，形成了以学科为基础的医学教育模式;②20世纪中期，随着PBL的提出，医学教育迎来了以PBL和课程整合为创新手段的教育模式［5］;③21世纪，随着社会－心理－生物医学模式的普及，医学教育的中心任务是提高医学生的核心岗位胜任力，提倡以岗位胜任力为基础的课程，重视培养学生的新型职业素养，推动了以岗位胜任力为核心的全面医学人格塑造教育模式的发展［6］。
1．2我国医学整合课程的发展现状
20世纪中叶开始，国内许多医学院校借鉴国外医学院校课程整合的成功经验，从不同角度采取多种形式对临床医学专业课程整合进行了探索和实践，并取得了一定的经验和成绩。2008年9月，教育部、卫生部的《本科医学教育标准－临床医学专业(试行)》，明确要求医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合。2009年2月，教育部、卫生部《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》文件中提出，医学院校要构建人文社会科学知识、自然科学知识与医学知识相结合，基础医学与临床医学相结合的知识、能力、素质协调发展的新型课程体系。2009年11月，医学发展高峰论坛以“医学整合”为主题，《北京共识》，指出医学整合式实现全民健康宏伟目标的重要方略。2011年，全国医学教育改革工作会议明确指出“改革教学内容与课程体系，推进医学基础与临床课程的整合”。2015年10月，由人民卫生出版社、国家医学考试中心、西安交通大学医学部主办的“中国医学整合课程联盟成立大会”暨“首届中国医学整合课程论坛”在西安举行，国家卫计委首套“器官－系统”整合规划教材正式。“整合”成为新形势、新挑战下的医学发展和医学教育改革的风向标。目前，国内医学院校临床医学专业课程整合的模式主要分两类［7］:以器官系统或疾病模式和以问题为基础模式。器官系统或疾病模式又分为:①水平综合，相互平行的学科打破学科界限，分别局限在基础医学学科或临床医学学科;②垂直综合，基础医学学科与临床医学学科的综合渗透。以问题为基础的整合模式，是以问题为基本元素，将教学内容有机联系起来，以小组讨论为基本教学形式。学生主动参与学习过程，通过解决问题获取连贯的医学基础知识和临床知识，培养自学能力。如浙江大学医学院的《基础医学总论》与《基础医学各论1－4》整合模块［8］;华中科技大学同济医学院“以能力为主线的基础医学教学模式的研究与实践”，实现了教学体系和教学内容上的真正融合［9］;汕头大学医学院的模块课程教学［10］;上海交通大学医学院的横向基础医学整合课程、以临床问题为引导的基础医学教程、器官系统整合基础医学课程，促进了基础课程教学结合临床工作实际［11］;北京大学医学部以器官系统为中心，构建基础医学新型课程体系，形成了以学科为中心向器官系统为中心的课程体系转化［12］。绍兴文理学院为地方性院校，学生起点较低，师资等各种教学资源均有限，如何进行临床医学专业课程模式的改革是一个极其严肃的课题。遵循“一体现、两符合、一致性原则”，参考国内外医学教育模式改革的大方向以及《临床医学专业本科医学教育标准(试行)》”的原则要求。体现以学生为中心、以自主学习为导向的现代教育理念，符合综合素质培养的基本要求，符合国家对临床医学专业提出的“早临床、多临床和反复临床”的倡议，与国家临床执业医师资格考试一致。经过广泛调研、论证和顶层设计，“小步慢跑、分步实施”，构建临床医学专业基础医学整合课程方案，在临床医学专业2017级卓越医师养成班初步实施，皆在探索适合地方院校临床医学专业基础医学课程整合方案，开拓出具有地方院校特色的医学教育改革模式。
2我校临床医学专业基础医学整合课程的构建
2．1构建方法
学校成立临床医学专业基础医学整合课程领导小组和专家组，在深入调研国内外课程整合成功经验的基础上，以教学研究项目为导向全面开展以器官系统为中心课程整合的顶层设计。专家组查阅资料、调研学习、专家咨询、反复论证，确定整合课程方案，征求校外医学教育专家建议。经过学院教学工作委员会论证，党政联席会通过后逐步实施，并通过持续的教学改革促进以器官系统为中心整合课程模式的不断优化。
2．2基础医学课程整合的指导思想
即“以器官系统为中心”，“从宏观到微观，从形态到功能，从正常到异常，从疾病到药物治疗”为指导思想，注重知识的系统性，按照人体器官系统逐一学习基础医学知识，有利于学生对知识的学习和掌握，使医学生对基础医学知识的学习更加符合学习的规律。按照人体器官系统教学，“从宏观到微观”可以帮助学生记忆;“从形态到功能”可以帮助学生对功能的理解;“从正常到异常”可以加强比较，增加对疾病的认识;“从疾病到药物治疗”有利于学生对药理知识的掌握，为实施以问题为基础(PBL)创造良好的条件，可为后续学习临床医学课程打下更系统和坚实的基础。
2．3基础医学课程整合方案思路基础医学课程
包括医学细胞生物学、系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学、分子生物学、病理学、病理生理学、医学微生物学、人体寄生虫学、医学免疫学、医学遗传学、药理学、局部解剖学等，它们是临床医学专业学生的专业基础课程。传统的教学模式下，医学细胞生物学、生物化学、分子生物学、医学微生物学、人体寄生虫学、医学免疫学、医学遗传学等课程的教学是按各自的规律进行授课。系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学是各自按人体器官系统分别进行教学。即同一个系统的知识在不同的课程中进行教学。例如在系统解剖学中学习人体器官系统的宏观结构，在组织学与胚胎学中学习器官系统的组织微观结构和器官系统的发生，在生理学中学习器官系统的生理功能，在病理学中学习器官系统的组织病理变化，在病理生理学中学习疾病状态下器官系统的功能改变，在药理学中学习治疗各器官系统疾病的药物作用、疗效和不良反应。按照传统的教学模式，同一个器官系统的知识有时需要间隔半年至两年在不同的课程中学习。传统的、以学科课程为单位的教学模式还存在一些缺陷，系统解剖学、组织学与胚胎学和病理学以大量的记忆学习为主;生理学、病理生理学和药理学主要以理解学习为主。限于授课任务和授课时间的关系，难以清楚地介绍同一个系统的宏观与微观、形态与功能、正常与异常的关系，因此，给学生对基础医学知识的学习(包括理解和记忆)带来一定困难。鉴于此，有必要对基础医学课程的教学内容和方式进行综合改革。整合课程方案是从整体上改革基础医学教学课程体系，将基础医学课程中按人体器官系统教学的课程，包括系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等课程进行整合，目的是使学生对基础医学课程的学习更符合学习的规律，同时提高教学效率。将以往以学科为中心的课程体系，构建为以器官系统为中心，以结构－功能－环境－临床为主线的课程新体系，对原有的基础医学课程进行选择、优化和重组。把基础医学14门课程进行分解整合为生命基础模块、环境与健康模块、基础医学综合实验模块(见图1)。强调人体整体观，以器官系统为中心，体现从宏观到微观、从形态到功能、正常与异常、环境与健康、基础与临床的相互联系，帮助学生建立起医学的整体认知观念.①细胞分子生物学。整合传统的医学细胞生物学、生物化学与分子生物学，强化医学生的生物学基础，围绕“人体由分子组成细胞”，强调细胞是人体结构和功能的基本单位。教学内容注重统一知识点的前后呼应、层层推进和理解不同角度，减少不必要和不恰当的重复，尽可能统一或说明不同学科对统一现象使用的术语，减少学生混淆，强调跨学科知识的融会贯通和各种知识点的适当平衡，突出人体正常结构和功能以及疾病的分子和细胞基础。②基础医学导论。依据“从形态到功能、从微观到宏观、从正常到异常、从疾病到药物治疗”的认知规律，整合传统的系统解剖学、组织学、生理学、病理学、病理生理学、药理学等多个学科的核心内容、总论和概述，是一门多学科知识交叉融合的整合课程。③器官与系统。将基础医学课程中按人体器官系统教学的课程，整合系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等课程，形成运动系统、心血管系统、血液系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、神经系统与感觉器官、内分泌系统，实施了基础医学课程的整合。④感染与免疫。整合传统的医学微生物学、人体寄生虫学、医学免疫学，以及涉及免疫系统的解剖学、组织学，传染病相关的病理学与抗感染有关的药理学内容进行了有机整合。以病原生物入侵与宿主免疫防御为主线，使学生对两者的相互作用有较全面、系统、整体的认识。⑤医学遗传与胚胎发育。整合传统的医学遗传学与胚胎学［13］，打破了医学遗传学和胚胎学之间的学科界限，强调遗传物质的传递、分子遗传病和胚胎发育中的作用，使遗传学在医学中的作用凸显。力图从群体、个体、细胞和分子水平阐述人类遗传病发生及发展的规律，为遗传病的诊断、治疗和预防提供理论依据。⑥医学机能学实验是以人体功能观察、动物实验、虚拟实验为教学手段，探索人体功能的活动规律及其在疾病状态或药物干预下的变化规律，并阐述其发生机制的综合性医学实验课程。该课程有机融合了传统的生理学、病理生理学和药理学的相关理论和实验研究手段，引导学生学习机能学的实验方法和验证理论课所学的知识。⑦临床导向基础综合实验。根据我校临床医学专业的培养目标，围绕临床常见问题进行全方位相关信息的整合，不受固有学科限制，包括医学知识、医学能力、医学素质和医学心理。该课程使学生熟悉实验流程、学会实验设计，训练学生独立思考、互相协作、合理分析、清晰表达等素质，传递临床思维习惯及临床人文特点;培养学生的观察能力、表达能力、分析总结能力、沟通能力、知识应用能力，严谨性、团队合作、创新精神。
2．4改革教学方法
开展CBL/PBL学习整合课程的特点是多学科交叉、学生自主学习、早期接触临床的融入。为促进学生所学融合知识，提高知识的应用能力，开展以案例为基础(CBL)、以问题为基础(PBL)等教学，将CBL/PBL案例贯穿各整合课程学习中，促进基础与临床学科的纵向或横向联系，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成，有利于培养学生的创新思维、团结协作的能力以及主动学习、终身学习的能力。
2．5创新评价模式
实施形成性评价与终结性评价相结合。各模块学习效果评价涵盖基础知识及理论评价、基本技能评价、PBL/CBL评分、学生互评等;学生整体能力评价;学生基本知识评价通过两次基础医学综合测试形成所有评价结果，及时收集学生对教学的各种意见或建议，配合整合课程对学生创新精神和能力培养的总体目标。
3实施以器官系统为中心整合课程的保障措施
3．1更新教育理念是实施以器官系统为中心整合课程的前提
学校采取“请进来、送出去、自充电”，培养一批教育理念先进的教学骨干。邀请国内外医学院校的医学教育专家来校开展医学教育学术交流。派出骨干教师赴国内外学习或参加学术会议，使教师了解国内外医学教育改革的发展趋势，提高对以器官系统为中心课程整合改革的感性认识。学校、学院教师发展中心要定期开展教师培训，通过亲身体验，提高以器官系统为中心课程整合的实践能力。
3．2持续的教育教学改革是以器官系统为中心整合课程的根本
学校以器官系统为中心的课程整合作为建立以学生为中心的医学教育人才培养模式的核心内容之一。学校成立课程整合领导小组和专家组，在深入研究国内外课程整合成功经验的基础上，以教学研究项目为导向全面开展以器官系统为中心课程整合的教学研究，探究以器官系统为中心的课程整合方案，经过学院教学工作委员会论证后逐步实施，并通过持续的教学改革促进以器官系统为中心整合课程模式的不断优化。
3．3以器官系统为中心的教学团队是整合课程的基石
学校依据各器官系统所涉及的教学内容，建立由基础医学、临床医学教师组成的多学科交叉教学团队，明确教学团队负责人的职责，各学科教师合作实施器官系统教学。在教学过程中，课程整合教学团队实行集体备课和预讲制度。通过集体备课，学科内和学科间的教师能够充分剔除重叠的内容，进行讲授内容的分工合作，真正做到从不同的角度进行合作教学，保障各器官系统知识结构的整体性、系统性，提高教学效率。在预讲过程中，可以帮助教师找到整合的最佳结合点，加强各学科教师教学内容的有机衔接，不断完善教学内容，提高教学效果。
3．4教学改革课题立项是实施以器官系统为中心
整合课程的有效保障教改课题的方式是一种让教师了解“以器官系统为中心”教学模式的捷径。通过课题的撰写，课程负责人会充分熟悉以器官系统为中心教学改革的背景、现状和发展趋势，明晰课程整合的思路，梳理整合课程的知识点，组建教学团队，设计课程实施方案，有效保障课程的实施。对课程负责人严格的考核制度和激励机制，既赋予责任人高度的责任感和使命感，同时也激励了课程负责人的积极性和探索精神。
参考文献:
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［4］张艳荣．20世纪初美国高等医学教育改革历程回顾与分析［J］．中华医史杂志，2002，32(1):5－9．
