摘要：本文由近年来医患纠纷案件的不断出现出发，首先界定了何为医疗法律风险以及它的特性，接着提出了医疗法律风险的防控要遵循全面和前瞻性的原则，最后提出了一些具体的医疗法律风险的防控措施。
关键词：医疗法律风险；防控；原则；措施
一、前言
最近几年，随着国家依法治国的观念逐渐深入人心，广大人民群众的维权意识不断增强。然而，“看病难”和医患矛盾的不断出现，使得医疗纠纷案件不断涌现。为了更好地规范侵权纠纷责任，我国于二零一零年七月一日颁布了《中华人民共和国侵权责任法》，以立法的形式规范了医疗法律风险的防控。医院的主要职能应该是治病救人，发展卫生事业，但是现阶段的实际情况是，如果医院对医疗法律风险的防控不够重视，很容易就陷入到大量的纠纷乃至诉讼之中，更有可能面临巨额的医疗赔偿。本文将重点讨论医疗法律风险的防控原则，希望能够给医学管理研究界一定的建设性意见。
二、医疗法律风险及其特性
医疗法律风险是指医院在治疗患者的过程中，由于自身的错误或者患者方因疏忽造成的患者的人身、财产和精神损害，从而出现纠纷乃至赔偿的风险。这里的过错和疏忽可能是治疗方专业性错误甚至是非专业性的疏忽，也有可能是患者方自身对治疗的不了解造成的。总的来说，医疗法律风险具有以下几方面特性：
一是广泛性。这里的广泛性不仅仅是地区和疾病种类的广泛性，更加体现在医疗法律风险发生领域的广泛性。医疗过程本身就直接与患者的人身安全息息相关，因此不得不说医疗行业是个真正的高风险行业，而随着科技的进步，越来越多、越来越复杂的高科技设备、技术、手段、治疗方法、药物被应用于医疗实践，也进一步增大了医疗法律风险产生的几率。另外，由于患者往往对疾病一知半解，许多突发、并发的症状以及药物或者治疗带来的副作用也常会被患者认为是医疗方的过错造成的。
二是强制性。国家对医疗侵权责任是由严格规定的，一旦发生必须强制性赔偿。这种医疗法律风险发生结果的强制性造成的结果就是，医院的治疗变得越来越小心，在这样的强制性考验下，许多医生以不犯错为出发点，至于治疗方案是不是对患者最有利则不予考虑。这也是患者对治疗方的诟病之处。
三是可预见性。绝大多数医疗事故的发生其实是可以预见的，某种错误的处置导致的结果，医生是能够根据理论和经验判断出来的。既然医疗法律风险发生结果是可预见的，既然国家通过立法的形式规定的责任方应该如何负责和赔偿的法律义务，那么我们就应该在事故或疏忽发生之前采取措施进行防范和控制。这种措施可以是制度上的严格要求和执行，可以是医疗人员自身水平和素质的提高以及小心慎重地进行医疗活动的思想。这正是医疗法律风险防控体系组成的要素之一。
三、医疗法律风险的防控原则
一是全面的原则。我们知道，在医疗过程的各个方面乃至于医疗事业的各个方面都可能存在着医疗法律风险，只有风险高低、或多或少的差别，这就需要我们必须采取全面的原则，要全面地加强对整个医疗活动的管理，全方位地进行防控。具体地说，应该注意三点：第一要保证过程的全面性。必须将这种全面的管理和防控贯穿于整个医疗活动的全过程，既要对整体有所把握，也要对全程的各个细节进行梳理和监控。第二，要保证人员的全面性。必须提高全体医疗人员的风险防范水平，加强法律教育，引导全体医疗人员在保证科学、合理地为患者提供治疗服务的同时，具备防范意识和法律意识。第三，要保证手段的全面性。要从医疗人员的自身实际出发，从不同科室的业务性质出发、从学科治疗的特点出发，灵活财务多种医疗法律风险防控手段，绝不能流于形式和手段单一、不切实际。
二是前瞻性的原则。医疗法律风险的最佳情况即是实现事先防范，也就是我们进行的各种防控手段要具有前瞻性。事后的补救要么违反国家相关规定，要么耗时耗力耗资源，要么反而造成患者的疑虑。可见，事前措施优于事中措施，事中措施又优于事后补救，因此，我们所采取的措施要保持前瞻性：尽早、尽快。
四、医疗法律风险的防控措施
（一）制度上的医疗法律风险防控措施是解决问题的根本。要根据国家的相关规定，结合医院具体情况，制定出一整套科学有效的医疗法律风险防控制度并严格执行。要建立专门医疗法律风险管理部门，并制定专门的负责人。医院和各科室的主要负责人即为医疗法律风险管理的第一责任人。主要责任人要起带头作用，与专门的风险部门相配合，严格执行风险防控制度，形成并不断健全整个医院的医疗法律风险防控体系。
（二）思想上的医疗法律风险防控措施是解决问题的关键。要在不断提高医疗人员业务水平的基础上，经常组织全体医疗人员学习相关知识，加强教育，不断提高全体医疗人员的医疗法律风险防控。只有提高思想上认识，才能在医疗活动过程中更好地履行医疗法律风险职责。
（三）要广泛收集医疗风险方面的案例、国家和政府主管部门的相关规定，通过对这些医疗风险信息的了解和学习，找出问题发生的原因，避免自身发生类似的状况，提高医疗法律风险防控的效率。（作者单位：沈阳师范大学国际商学院法学）
参考文献：
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大型先进的、高精尖医疗器械购买前要对其性能特点、先进性、前瞻性等进行科学论证，对其潜在的风险要进行评估、调查，最后作出综合的评定。这也是鉴别淘汰优劣供货方、防止假冒伪劣产品进入医院的有效手段，确保投入临床使用的器械是品牌优质、性能良好的放心产品。使用风险的控制大量的医疗器械临床正常使用中也存在显性或隐性的风险，并不是只有当器械出现故障时才具有风险，医疗器械风险是客观存在的，所以“规避器械风险，提高医患安全”的理念应当导入到每个使用人员的心中。
提高使用科室的风险管理意识，制定风险管理措施，科学的进行管理是非常有必要的。措施主要包括;(1)建立医疗器械正确使用工作制度;(2)根据医疗器械质量保障体系要求，制定器械操作规程;(3)使用人员经过严格的技术培训和考核，掌握器械的原理、作用及性能;(4)大型医疗器械设备必须取得相应资质的人员才能上岗;(5)如遇异常懂得做好初步应急处理防范措施。
所以正确的使用和操作也是规避和防范医疗器械临床使用存在的风险一个关键环节。维修风险的控制任何医疗器械都有一定的使用寿命周期，现实中很多医疗器械使用年份过长，尽管还能工作，但风险值已明显增加，所以医疗器械“带病服役”是常有的现象。
为了保障医疗器械正常有效运转，降低故障率，控制风险，提高医患安全，预防性检查维护、定期保养维护、高效故障清除率、严格遵守报废制度等都是规避和防范医疗器械临床使用存在风险的有效措施。应急预案防范措施的建立为了有效预防、及时控制医院医疗器械不良事件，最大限度地消除不良事件带来的危害及医患纠纷，医院应成立医疗器械不良事件应急预案小组。小组应坚持预防为主，预防与控制相结合，建立预警和控制事件快速反应机制，一旦出现不良事件，坚持做到“早发现、早报告、早评价、早控制”。对已发生的不良事件，应及时上报并做好相应的处，以把损失降到最低。
关键词：风险管理 医疗机构 内部控制 存在问题 策略
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）12-287-02
改革开放以来，我国的市场经济不断发展，再加上近些年来国际交流越来越频繁，各行各业所面对的来自于国内和国外的竞争也越来越严峻，医疗机构也不例外。在这种背景下，想要更好的发展医疗机构，就必须从影响医院市场竞争力的内部控制角度出发分析问题。毋庸置疑，医疗改革发展了我国的办医格局，多元化的市场发展局势给医院带来了更大的压力，因此采取有效的措施，提升医院的风险意识，强化医院的内控管理，建立科学的内控体系并严格落实，已经成为现阶段医院管理工作的当务之急。
一、现阶段医院内部控制管理中存在的问题
医疗机构的内部控制是医疗机构为实现自身发展的战略目标，在风险控制线下，保证经营活动正常，机构资产安全、完整同时实现其他控制目标，为医疗机构制定并统一实施的，以规范经济行为为重点，以监督和控制为中心的一系列的制度安排。现阶段，我国的医院已经充分认识到了内部控制管理的作用与重要性，已经建立了相应的内控管理体系，但内控管理工作仍存在很多问题，有些甚至已经严重的影响了医院内部控制管理工作的效率。
（一）内控体系有待完善
公立医院在经济角度应当属于财政差额拨款事业型单位。公立医院的特点具备两种性质：第一，公益性，第二，行政管理性。这两种性质使得公立医院受制于多个部门，不仅医保局、卫生局、医疗协会有管理权利，财政部门、物价局等也可以对他们的行为进行约束。时至今日，上级管理部门对医疗机构内部控制缺乏较为系统的制度安排，从经济业务出发落实行政事业单位内部控制建设仍未完善，使得医疗机构内部控制中的风险管理难以有效落实，内控体系缺乏完善性。早在2012年，我国就已经全面地执行了新型的医院财务会计制度，此项制度对财务管理工作提出了更高的要求，医改的深入，也从侧面加大了要求落实的紧迫度，事业单位内控制度在此背景下得到了全面的推广与发展。然后不得不承认，与其他行政事业单位处于同一起跑线的医院这种特殊行业在内部控制管理方面并未获得进一步的指导措施，加之医疗机构的特殊性，医院必须充分考虑自身的实际情况，采取科学的手段措施匹配内部控制的需求，这又使得识别内部控制的环节方法成为医院内部控制的首要问题。由于缺乏必要的内部控制问题处理标准，医疗机构必须立足于风险管理，科学地利用内部控制，制定出合理的办法强化内部控制体系，从灵活性和适用性等方面提高内部控制管理的作用效果。
（二）内控力度尚待加强
对我国医院的内部控制情况进行分析，可以发现一些医院对上级存在较强的依赖性，虽然这些医院自身也制定了内部控制制度，但在落实方面却存在较强的随意性，具体表现包括如下四点：第一，缺乏先进的业务支持系统，网络技术的作用没有发挥到最大，信息传递工作受阻。加上医院的管理层缺乏风险管理意识，没有认识内部控制管理的重要性，严重影响内部控制效率；第二，审计部门的职能被忽视，审计人员缺乏必要的专业性，很多审计人员甚至是其他部门的兼职人员，由于缺乏必要的审计知识，审计部门的监督作用很难有效发挥。第三，有些医院具备较为专业的审计人员，然而缺乏必要的定期、不定期培训，审计人员的专业知识很难与时俱进。加之考核机制缺乏，制度贯彻落实不力以及宣传工作的不到位等都影响了员工培训效果，甚至挫伤了员工提升自我的积极性。第四，内控系统缺乏完善性，内部控制制度不健全。各职能部门各自为政，缺乏必要的联系沟通，内控管理工作难以构建网状联系。加之各自为政的内控管理措施没有充分考虑医院的实际情况，极易造成管理的重叠与脱节，不仅严重地影响了制度的可行性，还极易造成各职能部门之间的利益冲突，内控管理效率很难保障。
（三）经营风险意识薄弱
由于没有正确的认识医院风险控制，在医院的社会服务性质影响下，很多医院都将医院风险问题控制的重点放在了医疗风险的控制上。然而从医院的发展以及运营角度出发考虑，这种风险控制不完善也不科学。近些年来，我国的市场经济发展迅猛，医疗行业的发展也进入新阶段，在利益的驱动下，医疗竞争空前激烈，给医院的运营风险带来了极大的安全隐患。很多医院为了提高自身的市场竞争力，盲目扩大业务，花巨资购进先进的医疗设备以及医疗方面的专业人才，甚至是外延发展的方式，试图增加医院的市场竞争力。然而缺乏目标，计划、规划的盲目的发展布局却极易给医院的发展、医院的财务带来不良的影响。再加上思想认知的局限，医院内部人员缺乏风险管理意识，仅在职务分离、财务控制等方面应用内部控制管理相关理念和手段，导致医院发展的规模与医院的内部控制管理难以匹配，使内部控制管理适用性较弱，内部控制管理滞后。
二、基于风险管理的医疗机构内部控制策略
（一）严控人事政策风险
新形势下，以医院为代表的医疗机构想要更好地发展自身，就必须拥有较高的风险管理意识，并以此为导向建立科学的内控体系，严格落实内控相关的工作，尽可能的降低管理风险。以各种形式存在于医院管理活动中的风险（奖惩培训，调动录用等）都属于人事政策风险的范畴。值得一提的是，人事政策风险中最应该重视的是录用风险。众所周知，21世纪是知识竞争的时代，人才是知识的载体，所以归根到底，也就是人才的竞争。很多医院为了吸引人才不惜花重金引进，然后在培养方面却缺乏必要的重视，识才、用才标准不一，人才的发展难以与时俱进；加上考核管理不到位，奖罚制度不明确，制度在执行的时候缺乏严肃性，都极易导致人才流失的不良后果，而这又在一定程度上影响了人才引进风险。在职人员与医院没有同进退的思想认识，更不会与医院一起承担风险，风险的有效分摊难以落实。想要科学地解决上述问题，医院方面需要不断完善内部环境，以提高员工凝聚力为目标开展医院文化，尽可能地将人才价值发挥到最大。立足于医院发展的实际情况调整人事制度，尽可能减小环境风险。医院方面应重视风险评估，并采取有效的措施及时发现风险。除此之外，还应该强化医院内部各职能部门的信息交流活动，给予人才展示自己的机会，充分利用绩效考评等方法进行内部控制，提高员工的风险管理意识，提高内部控制管理工作的效率。
（二）加大资金风险控制
业务活动的价值体现在资金流方面，资金流决定了医院管理的控制节点，因此，应该在医院运营的资金流中强化风险分析与风险识别，严控资金活动的各个环节，尽可能地减少管理风险，杜绝资金风险问题出现。编制完善的资金控制制度，采用图形、条纹形式对各职能部门的工作流程进行规划和控制，以保证资金管理措施能够贯彻落实在业务控制环节。例如，为了避免日常工作中常见的现金过多压库的现金遗失风险或现金挪用风险，可以让收费人员利用现金收入上缴银行的办法进行工作交接。例如，为了避免退费产生的欺诈风险，可以让患者和医生签字证明退款发票。再例如，可以利用职务分离、强化培训教育等措施控制现金及往来账务核算风险。
（三）降低网络工具风险
计算机网络工具是医院管理的重要载体，然而计算机一旦出现故障，则会给医疗机构的化验、发药、处方、收费等带来极为不利的影响，轻则影响医院声誉，重则影响患者治疗，甚至危及到患者的生命。为了避免上述问题的发生，医院应定期对医院内部的网络系统进行检查，确保医院网络系统正常运转。除此之外，还应该设计必要的应急处理机制，制定故障防范措施，建立报警系统，确定相关负责人，强化应急预案的宣传工作。医院内部的所有人员都应该熟知计算机故障应急预案并充分了解相关的制度、规定，以避免风险发生时众人措手不及。医院还应定期开展计算机故障情景模拟，在“实战演练”的过程中提升相关人员的应激性、操作性，并对之进行改进与完善，尽可能的避免计算机故障给医疗机构带来的风险。
（四）完善内部控制体系
完善医院内部控制体系的最终目标是发展医院，强化医院的管理，使医院能够长效、稳健的发展。内部体系的完善能够改进医院工作人员的行为，提高医院工作人员的风险意识。用完善的内部控制体系提高医院工作人员的工作效率，尽可能的降低医疗工作风险，只有这样才能有效保证内部控制管理的全面落实，也才能够为医院的风险可控提供保障。
结束语
完善的内部控制体系对医院的管理有着非常深远的意义。因此，医院应采取有效的措施，不断完善内部控制制度，用管理手段提升工作人员的风险意识以及风险应对能力，合理解决现阶段医疗机构内部控制管理中存在的问题，针对管理的薄弱环节设计针对性管理措施，进而为医院各项活动的顺利开展提供保障。
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一、医院风险管理与内部控制现状及原因
（一）对内部控制重视不足 公立医院从经济来源上属于财政差额拨款事业单位，行政管理上隶属于大学医学院，同时属于公益性质的医疗行业单位，因此医院的管理处于卫生部、财政部、申康医院发展中心、大学医学院、国资委、医保局、物价局、医疗协会等多重领导下。多重领导的结果是上级部门容易忽视医疗机构的风险管理与内部控制管理。如《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》条例，是卫生部于2006年制定。财政部与卫生部于2010年底修订颁布新《医院财务制度》，对加强财务管理提出更高更细要求，却没有对内部控制作出指导，没有推荐合适的内控体系构建方法以及处理内控问题的标准规范。
（二）风险意识不足 近年来，随着市场经济和医疗卫生事业发展，医疗行业竞争激烈，医院为抢夺发展机遇，盲目购置医疗设备和兴建大楼，医院贷款发展，这种快速扩张势必增加医院财务风险、医疗风险与管理风险。与之形成对比的是，医院对内部控制的理解局限于财务控制或职务分离，没有建立以风险管理为基础的内部控制体系。形成反差的原因是医院的管理者多来源于临床医疗，缺乏专业管理培训，同时员工安于现状，缺乏忧患意识与风险意识。
（三）内部控制制度贯彻不力 一些医院的内部控制制度形同一纸空文，遇事不按制度执行，依赖上级的指令，其中有几方面原因：一是内部控制系统缺陷，如制定时没有充分考虑可执行性，或是实施计算机信息化后风险改变，但制度没有更新从而无法操作；二是培训考核不到位，如没有对员工进行新制度的宣传培训，员工不理解不重视，同时缺少考核指标，无法对员工的执行情况进行考核，并进行激励或约束；三是审计部门机构设置定位不当，且人员配置通常不足，审计不作为，没有发挥监督作用；四是缺少业务支持系统（措施方法），没有充分利用现有的办公网络进行及时有效的信息传递。归根结底，是许多医院管理者没有从思想上重视、没有切实推行。
对于上述医院内部控制现状及原因，在构建内部控制体系时，要重点加强医院管理者与员工的风险观念；选择恰当的方法构建医院内部控制规范体系；同时加强内部审计、或者设置风险控制部门；并强化对执行者的考核与激励，以确保证内控制度得到有效贯彻执行。
二、医院内部控制体系构建的理论基础
（一）内部控制体系构建原则 针对以上医院内部控制中存在的问题，在构建基于风险管理的内部控制体系时应该遵循以下原则：
（1）内容完整原则。内部控制体系应覆盖医院的各个部门和全体员工、覆盖医院所有的风险活动。
（2）系统规范原则。内部控制体系可从内部控制大纲、分项目的基本控制制度和具体化的操作手册三个层次展开，并采取条文、流程图和表格等规范的表达形式。
（3）操作实用原则。内控制度的执行者是具体员工，因此制定时要善于运用流程图和控制表等方式，帮助员工理解接受，使制度具有可操作性与应用性。随着风险的变化，及时检查更新制度。通过合理的考核指标和激励约束机制，调动员工的积极性，保证制度的有效执行。
（4）牵制协调原则。对医院现有的制度和流程进行全面梳理和优化，使每项活动都必须经过相互制约的两个或两个以上的控制环节。对业务授权、业务执行、业务记录、财产保管、业务核对等不兼容职务坚决分离控制。协调并衔接各项制度与流程，提高工作效率，降低内控成本。
（5）公开透明原则。医院的内控制度在编制时，要在适当的范围内公开，如职代会、院周会等，征求听取相关部门和员工的意见。在制度生效后，要及时借助办公网络或书面方式传达到相关部门与员工，同时做好制度的讲解辅导工作，使员工理解制度的重要性与执行的必要性。
（二）内部控制体系构建方法 借鉴COSO风险框架，内部控制规范将内部控制的要素归纳为：内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五大方面。结合医院内控体系构建原则，创新设计“医疗机构树型结构图”构建方法，如图1所示。
在这张树型图中，大树的树根是医院风险活动的每个风险点，盘根错杂，正如医院内外风险重重；大树的树干反映内部控制体系是针对风险活动构建，目的在于控制风险；大树的树枝是内部控制体系构成，即恰当的表达形式、内部控制五大要素、以及系统层次结构；大树的树叶是根据内部控制要素扩展开的具体内控标准与控制措施。在具体运用“医疗机构树型结构图”方法构建内部控制体系时，有两种方式：
（1）自下而上的成长法。大树成长总是从生根发芽开始。医院首先评估当前的和潜在的风险，参照树型图的自下而上图示，会同相关部门从风险管理角度制定医院内部控制体系。具体编制时，内控大纲和基本制度的制定可以用条文表述，操作手册可以用流程图或表格形式清晰描述。内部控制的具体措施灵活多样，需要根据医院实际情况等因素综合考虑。
（2）上下对比的修剪法。小树长成大树，要注意修剪。内部控制制度在制定后并不是一成不变的，制度总会有滞后。当医院发现新问题新风险时，要根据风险变化与医院成长，对比医院目前的风险活动和原有的内控措施，及时更新内控措施、调整内部控制体系。
运用“医疗机构树型结构图”方法时，必须先作好风险识别与分析，在此基础上采取适合的措施，建立起的内控体系才会成长为枝繁叶茂的参天大树。
三、医院内部控制体系构建具体措施
（一）控制管理活动中的人事政策风险 医院一切与员工有关的录用、调动、培训、奖惩等活动中都存在风险，特别是当医院高薪引进人才，但忽视培养和关怀、或疏于考核管理，就会面临人才能否留得住和能否为医院创利的人才引进风险。识别人事政策风险后，医院实施内部控制制度：以条文方式对内部控制措施进行叙述，形成包括大纲、基本制度和员工手册三个层次结构。其中人事政策的内控措施包括：一是完善内部环境，具体通过加强医院文化建设，产生对医院认同感与协作团结，以及编制、补充整合现有人事制度；二是加强风险评估，对人事活动中存在的人事变动风险予以重视，加强识别和分析，通过多种控制活动规避降低风险；三是采取多种控制活动，如培训讲座、职务轮岗、绩效考评、岗位评价标准等；四是加强信息与沟通，通过职代会商定重大人事制度、编制发放员工手册、在办公内网上刊登培训信息等方式帮助员工参与制定和熟悉医院人事政策；五是内部监督，包括工作检查、与员工交流、重要岗位人员离职审查等。
（二）控制财务活动中的现金风险 医院现金流转从收费处到核算室，每一个现金链环节都要加强风险识别与分析，为控制隐患的现金管理风险，编制现金内部控制制度。具体可以采用条文形式编制总纲与基本制度，采用流程图形式表述各部门和各项工作的业务流程，目前已经编制完成财务部工作制度与财务部控制制度。例如为避免收费人员下班前过多现金压库，产生挪用和遗失风险，规定每位收费人员必须在当日银行解款前上缴所有现金收入；对退费过程中可能存在的欺骗风险，规定要求每张退款发票必须有医生、患者和两位收费人员签字，并附退方等原始单据；对核算室的现金风险，除职务分离控制外，还有加强教育培训、授权控制等措施。
（三）控制医疗活动中的计算机网络故障风险 当计算机收费结算系统突发故障时，会造成挂号、收费、发药以及检查化验等整个就诊流程的瘫痪，给患者带来极大不便，给医院造成负面影响。为避免计算机网络故障与医保网络故障风险，医院一方面加强对院内网络与医保网络检查，确保信息传输；另一方面加强对突发事件的应急处置，规范应对信息故障。首先，医院针对计算机网络故障风险编制《信息系统故障应急预案制度》，具体包括报警清障流程、应急措施流程、应急措施解除流程、相关负责人、宣传告示和应急预案实施流程图等内容；其次，医院将应急预案制度传达到与就诊流程相关的各个部门与工作人员，人人都要学习掌握预案制度；最后，医院设置模拟网络故障，情景考核各部门与人员的应急操作与预案规定是否一致。通过以上措施，当发生信息系统网络时，各窗口工作人员均能作到沉着积极应对，引导患者进行应急就诊，建立良好的医院形象。
四、医院内部控制体系的保障与完善
（一）内部控制体系运行保障 具体包括：
（1）内控制度统一管理。目前医院对各项内部控制制度实行分散保管：财务会计制度由财务部保管，医疗质量控制制度由质控办保管，人事政策制度由人力资源部保管等，分散管理的方式容易导致制度在部门间沟通不畅和制度遗漏等现象，也不利于医院内控系统的构建。建议医院调整管理部门职责，设置制度归口管理小组或部门，借鉴档案管理规范，对医院所有内控制度集中保管和整理，编制制度清单和制度汇编，并根据内外环境变化及时更新。
（2）加强医院内部控制执行力。医院的内部控制体系制定实施后，要重视制度的贯彻执行，具体可以通过加强与员工沟通以及实施考核激励等措施。《内部控制基本规范》第八条规定“企业应当建立内部控制实施的激励约束机制，将各责任单位和全体员工实施内部控制的情况纳入绩效考评体系，促进内部控制的有效实施。”医院的激励约束方式如图2所示。
（二）内部控制体系发展完善 在医院构建基于风险管理的内部控制体系实施过程中，通过运用“医疗机构树型结构图”方法，以控制风险活动为目的，制定工作流程、管理办法和控制措施，将风险控制融入到医疗管理的各个方面。实施中发现，内部控制体系的构建不仅仅是医院表面上制度体系的建立，实际上是一场全面、深刻的医院管理变革。由于事业单位的工作惯性较大，人员风险意识与习惯改变要循序渐进，内控体系的构建具有艰巨性与渐进性。但内控建设的定位始终是要追求高质、高效，所以接下来的工作仍要坚持原则、稳步推行，把风险意识贯穿到筑建医院内控体系的全过程，突出抓好重要岗位和薄弱环节控制。
在医疗保健行为的全过程中，医疗保健风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗保健风险的责任人或受害者。为避免医疗保健风险发生，提高医疗保健质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗保健风险管理方案。
1、指导原则
医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。
2、医疗保健风险管理制度
2.1院长是全院医疗保健风险管理工作的第一责任者，分管院长承担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所在科室的医疗保健风险管理责任。
2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗保健风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗保健工作的安全和质量。
2.3医院医疗保健质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗保健风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗保健风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗保健风险管理专项整治活动，每季度结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗保健风险。
2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗保健风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊科室）或医务科（病房）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
2.7院长每半年对医疗保健质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗保健质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗保健风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。
2.8医疗保健质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗保健风险管理重点并制定年度工作方案。
3、医疗保健风险识别与监控范围
3.1临床
3.1.1推诿、延误救治；
3.1.2未按规定知情告知，谈话签字不规范；
3.1.3重点患者管理不到位；
3.1.4入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者；
3.1.5院内急会诊未按时到达；
3.1.6超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；
3.1.7各种医疗意外；
3.I.8非计划再次手术；
3.1.9重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；
3.1.10患者身份识别错误或手术部门、方式错误；
3.1.11麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；3.1.12使用药品、剂量、剂型、浓度错误；
3.1.13急救药品、设备不能及时到位或失效；
3.1.14无执业资格独立从事一切诊疗活动。
3.2医院感染
3.2.1重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；
3.2.2多重或泛耐药菌株感染；
3.2.3消毒、隔离、预防违规。
3.3医技部门
3.3.1“危急值（像）范围＂检查结果；
3.3.2医学标本错误、缺失，不能正常检测；
3.3.3医用试剂或材料不合格，保管不当。
3.4药剂
3.4.1处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；
3.4.2严重的药物不良反应；
3.4.3药物存放不当，效期已过。
3.5仪器、设备、器械
3.5.1医疗仪器、设备运转异常；
3.5.2医用器械使用不正确；
3.5.3医用耗材、内置物不合格。
3.6医患矛盾
3.6.1医疗损害争议；
3.6.2医疗质量投诉、医疗纠纷；
3.6.3患者满意率明显下降；
3.6.4患者占床不出院，高额医疗费拖欠。
3.7后期保障
3.7.1供电、供气、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；
3.7.3应急逃生通道不畅或设施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、医疗保健风险监控、报告与分析评估
4.1风险监控与报告
医疗保健风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗保健风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗保健风险情况，应通过电话或填写《医疗安全（不良）事件报告表》，即时报告科主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报主管领导。
4.2风险分析评估
各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗保健风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。
5、风险处理
即时适当的干预与处理是医疗保健风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：
5.1临床保健类风险
涉及门诊、临床、保健各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽量减少风险给患者带来的损害；加强患者管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。
5.2医院感染风险
各临床保健科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治患者，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。
5.3医技部门风险
各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正。
5.4药剂风险
临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、消理。
5.5仪器、设备、耗材
医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。
5.6医患矛盾
全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话上报医务科，医务科根据事态及时到达科室，了解缘由、分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定处理。
5.7后勤保障风险
各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。
6、医疗保健风险预警：
6.1医疗保健风险预警标准（以下情况应当预警）
6.1.1危重患者抢救及高风险手术患者。
6.1.2急、危、重患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。
6.1.3麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
6.1.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。
6.1.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程可，能发生医疗风险的。
6.1.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较重以及治疗效果难以准确判断的。
6.1.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
6.1.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。
6.1.9对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。
6.1.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能选成风险的。
6.1.11对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
6.2医疗保健风险预警程序
对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗保健风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗保健风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报分管院长。对因医疗保健风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）。
6.3医疗保健风险预警通告
对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗保健质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发出预警信号。
6.4医疗保健风险预警处理
关键词：风险警示；医疗风险；管理
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0016-02
医疗风险是造成患方医疗利益损害的潜在可能性[1]。医疗风险具有客观性、危害性、复杂性及不确定性等特点[2]。因为医疗行为的操作对象是人，其风险发生后的损害远大于其他行业，一旦发生医疗事故、医疗纠纷、医疗投诉、医疗差错等风险，近则危害患者生命健康、对医务人员造成职业压力，重则对医疗机构甚至社会都会造成不良影响。因此有效规避或降低医疗风险发生是医院管理者及医务人员亟待解决的问题。
为了探讨医疗风险控制的新方法，有效地减少和避免医疗风险的发生，采用传统管理联合风险警示法对某三级医院非手术科室11个病区进行风险控制，并与单纯采取传统管理方法进行风险控制的11个病区进行比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料:某三级医院共有22个非手术科室，其中神经内科3个病区、肿瘤科3个病区、儿科3个病区、呼吸内科2个病区、心血管内科2个病区、肾内科2个病区、其他内分泌科、血液内科、消化内科、感染内科、综合科、老年病科、内科ICU各1个病区。将22个病区随机分为两组，22个病区全部为非手术科室，实施风险警示法前实验组与对照组各项指标采用SPSS19统计软件进行分析（P>0.05），无显著差异，有一定的可比性。实验组11个病区采用传统管理法联合风险警示法进行医疗风险控制；对照组11个病区单纯采用传统管理法进行医疗风险控制。
1.2 方法:对照组采用传统管理方法进行风险控制。主要包括①风险管理组织及时拟定风险管理目标、计划及措施，并对风险管理效果进行评价；②建立健全各种医疗风险管理制度和职责，完善医疗风险管理流程及评价体系，制定各种保障病人安全的相关规定、制度职责和操作指南，严格执行各种药品、医疗技术、医疗设备的准入制度。③定期对医护人员进行风险管理与控制方法的培训与考核。
实验组采用传统管理方法联合风险警示法。将11个病区近两年发生的医疗纠纷、医疗投诉、医疗差错、质量缺陷等医疗风险进行收集、整理及分析，明确风险形成原因。通过统计，引发风险的危险因素从高至低分别为医患沟通因素、诊疗操作因素、药物因素、诊断治疗因素、医嘱因素、危重临终因素等。针对上述风险因素制定防范措施，主要包括医患沟通警示录，危险操作警示录、危险药品警示录、危险医嘱警示录、危险诊治警示录、危重抢救警示录等。并制作印刷成《风险警示录》，发给每一位医护人员，供随时翻阅学习，相关管理部门定期对风险警示录掌握情况进行考核。
1.3 时间:从2011年3月开始对实验组11个病区实施风险警示法进行医疗风险控制。观察指标的时间段实施前为2010年3月-2011年2月；实施后为2011年3月-2012年2月。
1.4 观察指标
1.4.1 医疗风险总体水平、各类医疗风险水平。①医疗纠纷[3]：泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了法律关系的基础上，就医疗法律行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的行为。医疗纠纷的统计包括已赔偿的案例及尚在解决之中的案例。②医疗投诉：因医护人员服务态度、技术水平、或诊疗措施等诸多原因引起的患者投诉。主要来源于医院纠纷投诉接待办公室，医务科、护理部及纪检监察办公室的投诉登记本。③医疗差错：在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的。数源主要来自质控办每月质量安全检查资料及各科室质量控制差错登记本。④质量缺陷：医务人员在医疗活动中，因主观或客观的原因造成诊疗活动的不足，对患者造成一定的不良后果或未造成任何后果的。质量缺陷数据主要来源于质控办每月质量督查资料，主要包括诊断缺陷、治疗缺陷、抢救缺陷等。
1.4.2 各项医疗质量与安全指标。包括入出院诊断符合率、治愈好转率、危重患者抢救成功率、危重患者护理合格率、基础护理合格率等。
1.5 统计方法：将收集的资料和数据进行统计学处理，获取与研究有关的具体数据，采用SPSS19统计软件进行统计分析，两组间比较用t检验、率的比较用X2检验，P
2 结果
2.1 风险警示法对医疗风险总体水平、各类医疗风险水平的影响
①实施风险警示法前实验组和对照组医疗风险总体水平、各类医疗风险水平指标无显著性差异（P＞0.05）；②实施风险警示法后实验组医疗风险总体水平，各类医疗风险水平明显低于实施前（P
2.2 风险警示法对医疗质量及医疗安全各项指标的影响
①实施风险警示法前实验组和对照组医疗质量及医疗安全各项指标无明显差异（P＞0.05）；②实施风险警示法后实验组医疗质量及医疗安全各项指标明显高于实施前（P
3 结论与讨论
3.1 风险警示法针对引发风险的危险因素制定了针对性的风险控制防范措施，对医疗风险进行科学、系统地控制与防范，能降低医疗投诉、医疗纠纷、医疗差错、质量缺陷等医疗风险的发生。
3.2 风险警示法有利于医护人员对医疗风险常见危险因素有深入的了解和警惕性，提高了风险识别能力和风险处理能力，规范了诊疗护理操作，从而降低了风险，提高了医疗质量，最终能改善医疗服务，和谐医患关系。
3.3 影响风险管理与控制效果的主要因素：①医疗行为的特殊性和变化性。②医疗风险管理信息系统待完善[4]。③医疗风险考核评价机制缺乏统一权威标准。④医患之间的信任危机等。这些因素对医疗风险控制的效果产生一定影响。
参考文献
[1] 艾尔肯，秦永志. 论医疗风险防范对策[J].中国卫生法制，2011，19（2）：46-51
[2] 饶黎,陈羽中,钟海忠,等.医疗风险管理的理论探讨[J].医院管理杂志,2005,12(3):270-271
本文主要文献了风险管理在护理管理中的应用，笔者从护理风险识别、衡量和评价、处理及效果评价4个方面论述了风险管理在护理管理中的应用。国外发达国家医疗、护理风险管理不仅理论研究深入，而且实践应用也十分广泛，而我国的护理风险管理还需不断完善，在风险管理各个环节尚有许多课题需要进一步研究。
关键词：护理管理；风险管理；应用价值；效果评价
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0224-02
发现经济损失的风险，对风险进行评价便是风险管理，并采用科学的管理方案应对风险，根本目的是减少经济损失。医疗风险是指在医疗活动中，医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险。医疗风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失，通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险的防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生。医疗风险管理包括医疗风险识别、医疗风险衡量与评价、医疗风险处理及医疗风险管理效果评价4个阶段。我国医院的风险管理尚处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节。随着我国市场经济的不断完善、新5医疗事故处理条例6以及配套法律法规的实行、我国加入WTO之后医疗市场竞争将面临新的挑战，风险管理也在医疗和护理管理中逐渐彰显出了自身的重要性，因此，风险管理加强是护理管理者的重要工作。
1 风险识别在护理管理中的概述
所谓的护理风险识别主要是指对潜在的风险进行系统分归类，对护理风险事故产生的分析过程，也是护理风险管理工作的基本工作。
被患者是护理人员在日常护理工作中经常面临的问题，例如患者因为刚擦拭之后的地板太光滑而摔倒、药物分类以及标签贴错造成患者错误用药等问题。而迅速识别护理管理风险能够起到防范风险的作用，可以较为准确的遇见护理过程中潜在的风险，护理人员在不断接受培训的过程中也能够更加清楚的了解护理过程中可能存在的风险，能够在风险出现之前提高警惕，以此对风险发生起到良好的控制作用[1]。管理者在制定风险管理制度的过程中也能够更加缜密的思考，保证制定出的风险管理制度更加周密，管理控制在实际管理过程中也能够更加系统、全面。
医院的护理管理者在对风险管理制度的制定过程中要将已有的风险管理制度作为参照依据，全面检测医院的护理风险，在对风险发生较高环节的确定过程中也需要仔细参照护理风险资料进行确定，同时还要对医院系统工作的流程图进行充分利用，对发生风险的原因则需要充分利用调查手段进行分析，以此对风险发生原因进行更准确的判断。对于风险评估信息要利用充分利用计算机管理系统进行收集，使风险管理制度在制定的过程中拥有更加有力的依据，同时在对护士进行教育的过程中也能够以此作为重要的教育素材。
2 护理风险在护理管理中的评价
对风险发生的可能性以及风险发生后所造成损失严重性的评估便是护理风险评价的主要目的，起到定量分析护理风险以及描述风险的作用，可以具体到护理过程中准确的风险发生率以及文献等级和危害程度等，也是护理管理人员在选择管理措施过程中的主要依据。以护理人员的角度来看，患者在没有职业保险的护理人员后，会对护理人员造成非常严重的经济损失[2]。而以医院的角度来看，医院一旦因为护理风险造成大量资金赔偿的情况发生后，对医院的运转必然造成严重影响，因此医院护理管理人员更应该将风险管理作为焦点工作。在衡量和评价护理风险之后，使各个患者的护理风险都能够得到管理人员的关注，尤其是发生率较高的护理风险管理，其中较为严重损失的护理风险应该作为监控过程中的主要防范对象，以此使得医院经济赔偿情况的发生率降到最低。
3 风险处理措施
在护理风险管理中，护理风险的处理是最核心的内容。采取有效的措施应对已经预测到的风险便是风险管理措施，其中风险的处理以及风险的预防是最为主要的内容。
3.1 如何预防风险：
对已经预测到的风险提前采取措施，以此防止风险的出现便是风险预防措施。其中定期对护理人员进行护理风险教育、对护理风险的监控进行加强处理是最为主要的风险按预防措施。
护理风险教育是一些发达国家非常重视的风险预防措施，很多国家例如，美国、日本等，除了对护理人员进行正常护理风险教育之外，在网络上也有充分的护理风险资源，护理人员能够随时在时时更新的网络资源中加深对护理风险的认识。
将护理风险的管理以及监控迅速加强能够使护理人员对护理风险的发生保持高度的警惕感，在护理过程中所出现的医疗差错以及医疗发生事故发生率都能够得到良好的控制。现今临床督导制度已经在各大医院中逐渐落实，其中包括三级质量控制的落实以及三定三不定方法的实施。
3.2 风险处理：
风险滞留以及风险转移都是较为有效的风险处置方法。将所发生风险的承担责任以及经济损失在机构内部中保留，医疗机构的这种应对方法也是最为传统的风险应对法。而现今医疗风险所导致的赔偿金额数目越来越大，医院若采取单纯的风险滞留会造成医院的经济遭受更大的损失。
3.3 法律效力：
一旦发生护理风险后，往往法律手段是最为有效的处理措施。护理管理人员为了使医院的经济损失最小化，如下两方面注意事项是最为有效的经济损失降低策略。①首先护理管理人员要熟悉国家医疗法律的变化，使护理各个患者的监控更具规范化，同时能够保证具有先行性的管理思想。②在发生护理纠纷时，有效的法律文件中便包含护理记录。在护理纠纷出现之后，护理记录会在第一时间被封存，不能做任何修改。
4 结语
本文从风险识别、风险衡量以及风险评价以及风险的处理和风险处理的效果等方面，对护理管理中风险管理的应用进行了仔细分析。通过仔细分析后能够看出，现今我国医院中的护理风险管理工作正在不断完善的过程中，还有诸多的问题存在与各个护理风险管理环节中，有待进一步深入的研究。
参考文献
