【关键词】 直肠癌；tme；tem；外科手术治疗
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1 直肠全系膜切除
直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。www.133229.CoM由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而tme切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是tme的优势所在。
2 保肛手术
长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
3 腹腔镜直肠癌切除术
自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。
4 经肛门内窥镜手术
近年来，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在国内推广， tem不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。
5展望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
【参考文献】
1 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展[j]. 中国癌症杂志，2004，14(5)：410414.
2 韦彪.直肠癌手术治疗进展[j]. 广西医学，2008，30(6)：867869.
3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613616.
4 heald rj，chir m.，karanjia ns.. result of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg，1992，16(7)：848857.
5 scott n.，jackson p.，aljaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：10311033.
6 reynolds jv，joyce wp，dolan t，et al. pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [j]. br j surg，1996，83(8)：11121115.
【关键词】 直肠癌；tme；tem；外科手术治疗
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1 直肠全系膜切除
直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而tme切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是tme的优势所在。
2 保肛手术
长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
3 腹腔镜直肠癌切除术
自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。
4 经内窥镜手术
近年来，经内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在国内推广， tem不同于传统的经手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。
5展望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
【参考文献】
1 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展[j]. 中国癌症杂志，2004，14(5)：410?414.
2 韦彪.直肠癌手术治疗进展[j]. 广西医学，2008，30(6)：867?869.
3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613?616.
4 heald rj，chir m.，karanjia ns.. result of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg，1992，16(7)：848?857.
5 scott n.，jackson p.，al?jaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：1031?1033.
6 reynolds jv，joyce wp，dolan t，et al. pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [j]. br j surg，1996，83(8)：1112?1115.
【关键词】 直肠癌；tme；tem；外科手术治疗
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1 直肠全系膜切除
直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而tme切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是tme的优势所在。
2 保肛手术
长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
3 腹腔镜直肠癌切除术
自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。
4 经肛门内窥镜手术
近年来，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在国内推广， tem不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。
5展望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
【参考文献】
1 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展[j]. 中国癌症杂志，2004，14(5)：410414.
2 韦彪.直肠癌手术治疗进展[j]. 广西医学，2008，30(6)：867869.
3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613616.
4 heald rj，chir m.，karanjia ns.. result of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg，1992，16(7)：848857.
5 scott n.，jackson p.，aljaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：10311033.
6 reynolds jv，joyce wp，dolan t，et al. pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [j]. br j surg，1996，83(8)：11121115.
癫痫俗称“羊癫疯、羊角风”，在我们日常生活中并不少见。癫痫长期反复发作将会对神经系统发育、智力、精神和心理造成明显损害，将会严重影响患者的日常生活和工作，给患者、社会和家庭造成沉重负担。
癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。其特征是突发和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而出现下列一种或多种表现，如发作性的短暂意识丧失、肢体抽搐、肢体强直、口吐白沫、运动障碍、感觉异常、视觉异常或恐惧、面色苍白、幻嗅、腹气上升感等。
癫痫可以简单地分为原发性和继发性两大类。所谓原发性癫痫就是指目前各种检查未能发现癫痫病灶者，反之，则称为继发性癫痫。现代医学常用的癫痫诊断检查方法有普通脑电图、长程动态视频脑电图、侵入性脑电图、脑磁图等手段，可以根据患者的不同情况酌情选用。
通常癫痫的治疗主要可以分为药物治疗和手术治疗。对于目前现代医学各种检查方法无法确定癫痫病灶者，一般首先选用药物治疗。但是考虑到药物治疗效果的不确定性、长期性和日积月累的副作用，对于下列情况应该选择外科手术治疗：
1. 通过现代医学各种检查能够发现明确癫痫病灶者，一般首选外科手术切除致痫病灶，常见的引起继发性癫痫的病灶主要有大脑的肿瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回、脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶、寄生虫、肉芽肿、脑炎等。
2. 对于癫痫病灶位于大脑的运动或语言等重要功能区，病灶切除手术会导致严重功能障碍者，可以根据情况选择多处软脑膜下横纤维切断术、胼胝体切开术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等治疗方法。
3. 对于经过正规药物治疗效果不好的原发性癫痫，频繁发作，或者发作次数较少但发作程度严重，明显影响日常工作和生活者，可以考虑酌情选择相应的外科手术治疗。
癫痫手术治疗的禁忌证主要有下面几种：
1.不影响工作和生活的轻微癫痫发作者；
2.伴有严重的内科疾病、凝血功能障碍等情况者；
3.伴有活动性精神病者。
强烈建议优先考虑手术治疗的情况：
1. 颞叶癫痫，可以伴或者不伴海马硬化等其他病灶者，手术治疗可以使 80%～90%以上患者获得满意疗效；
2. 药物难治性癫痫，发作频繁，或者发作次数较少但发作程度严重，明显影响正常工作和生活者；
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术,但患者术后生活质量受到了严重的影响[1]。高龄患者社交范围较小,遇到恶性肿瘤等重大疾患时,难以正确面对,况且要建立人工,很难接受,因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点。手术治疗既要做到根治肿瘤,又要尽可能地保留,最大限度地保留正常的生理功能,提高生存质量,从而减少复发率,提高生存率。随着手术方法不断改进及吻合口器的广泛使用,明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率。
1 严格掌握适应症、选择正确术式
随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟,以及社会的进步,Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视,保肛手术(sphincter preservation procedure,SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式,它保留了括约肌的功能,从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括约肌,从而避免了永久性结肠造瘘,虽然可能造成术后排便功能不良,但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多。随着吻合器技术的发展,特别是双吻合器技术的应用,可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合,使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术,但是仍然有部分患者不能完成保肛手术,因为性别、体质量身高指数(body mass index,BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。
2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)
1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME),TME技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离。Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移,亦常隐藏着癌细胞巢,如采用钝性分离,可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面,这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。他强调,远侧系膜种植不能在术前或术中发现,甚至在常规组织学检查也难以发现。因此,直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大,提出应常规完全切除直肠系膜,以达到彻底切除直肠癌,将局部复发率降到最低限度。时至今日,直肠系膜全切除已成为直肠癌术中必须遵循的原则之一,并被公认为直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化,从而缩短了手术时间减少了手术创伤,有利于患者术后恢复。
3 低位或超低位吻合术后排便功能良好
排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础:(1)保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义:保存了肛垫;齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫,其闭合可防止粪液的外溢;(2)齿状线上方2 cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与Gloom Maszzoni,acinian小体,前者司温觉,后者司张力和压力的变化,具有区别直肠内容物性质,形成排便功能的作用;(3)保留了内括约肌,维持了静态下肛管的压力和张力,保持肛管闭合状态,防止静态大便失禁;(4)保留了耻骨直肠肌,维持了肛管直肠角及排便自制功能;(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经。直肠全系膜切除术低位吻合手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义。齿状线至吻合口距离越小,大便失禁的可能性越大,但多为暂时性的,可渐渐恢复。
4 根据病情进行必要的综合治疗
对于结直肠癌进行围手术期综合治疗已经得到多数专业人员的共识;本组患者术前均行局部化疗,以达到杀伤部分肿瘤细胞、减少微转移、降低切端癌细胞残留等作用[2]。我们对部分切缘距肿瘤下缘较近、分化程度较低、局部病灶较大等患者进行了术后早期辅助治疗;对于术后可能出现的部不适、排便次数过多、控便功能差等症状,给予相应的对症治疗、灌肠、括约肌功能锻炼等处理。
5 展 望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高,近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存,而是要求在不断提高生存率的前提下,尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平,进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此,如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
【参考文献】
摘要：目的：探讨常见老年外科急腹症的诊断与治疗，方法：对115例老年急腹症手术病例资料进行回顾性分析。结果：113例治愈，2例死亡。结论：老年外科急腹症发病急，就诊不及时，临床表现不典型，容易导致误诊，早期诊断，尽早手术是提高治愈率，减少术后并发症和降低死亡率的关键。
关键词：老年外科急腹手术治疗
急腹症是一组急性腹痛为主要临床表现的常见病，各科疾病都有可能引起。老年外科急腹症是指需要手术治疗的临床急诊，通常有炎症、梗阻、穿孔、出血、损伤等原因引起。我院2004年3月以来收治常见老年外科急腹症136例，采用手术治疗115例，现分析总结如下。
资料与方法
一般资料：115例中男85例，女30例；60—75岁67例，75～85岁42例，85岁以上6例。从发病到就诊最短时间2小时，最长5天。其中急性阑尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指肠穿孔27例，肠梗阻18例，胆囊结石6例，急性化脓梗阻性胆管炎2例，急性胰腺炎2例，外伤引起肠破裂2例。
方法：115例均采用手术治疗，其中行阑尾切除术58例，胃十二指肠穿孔修补术23例，胃大部切除术4例，肠梗阻松解术14例，小肠切除吻合术4例，胆囊切除术6例，胆总管切开引流术2例，胰腺手术2例，结肠造瘘术2例。
结果
113例痊愈，2例因病程长，感染重，并发多器官功能衰竭死亡。113例中并发切口感染5例，术后早期粘连肠梗阻2例，均经保守治疗痊愈。
讨论
老年外科急腹症发病与青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特点：①老年人中枢神经系统，外周神经及植物神经系统随年龄增长而发生相应退变和功能下降，加上老年人腹肌萎缩，皮下脂肪相对较厚，故发生急腹症时病人反应迟钝，疼痛反应不敏感，临床症状多不典型，腹痛、腹肌紧张都较年轻人轻，易被忽视。②老年人特别是身处农村乡下者缺乏应有照顾，怕看病麻烦，怕看病花钱，经常是有病不看或大病轻看，加之年老体弱，抵抗力下降，发生急腹症后炎症容易扩散，容易发展成为弥漫性腹膜炎，容易发生水电解质及酸碱平衡失调，容易出现全身中毒症状如高热、大汗、口干、脉速等，严重者出现休克，甚至死亡。③老年病人年老体弱，各种脏器功能均下降，且多合并其他系统疾病，如合并有冠心病、心律失常、高血压病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、糖尿病等。并发症的存在会掩盖急腹症的症状，而且增加了麻醉和手术风险。④老年人各个系统、器官功能都有下降，适应和代偿能力差，机体免疫力下降，术后并发症多，死亡率高。
【摘要】 目的：总结胸腺瘤的外科手术治疗效果及预后。方法：回顾性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手术治疗的146例胸腺瘤患者的临床资料。结果：全组手术切除率为97.3%(142/146)，围术期死亡率4.1%(6/146)。随访135例，其中单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(p>0.05)。按masaoka病理分期，患者5年生存率ⅰ期96.8%(30/31)、ⅱ期88.9%(32/36)、ⅲ期55.0%(11/20)、ⅳ期0(0/3);其中ⅰ、ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于ⅲ、ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差异有统计学意义(p<0.01)。结论：治疗胸腺瘤以外科手术为主，masaoka分期有助于手术指征的选择，并能有效的判断手术疗效及预后。
【关键词】 胸腺瘤;外科手术;疗效;预后
[abstract] objective: to summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. methods: retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from junuary 1993 to december 2003. results: resection rate was 97.3 % (142/146), perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up, including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. the 1, 3, 5year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68), 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively, while 1, 3, 5year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67), 92.7% (51/55), 85.7% (36/42) respectively, with insignificant difference between them (p<0.05). according to masaoka pathological stage, the 5year survival rate of stage ⅰ, ⅱ, ⅲ, ⅳ was 96.8% (30/31), 88.9% (32/36), 55.0% (11/20), 0% (0/3) respectively. the 5year survival rates of stageⅰandⅱwere significantly higher than stage ⅲ and ⅳ (92.5% vs 47.8%, p<0.05). conclusion: surgery is main therapy for thymoma. masaoka pathological stage contributes to the choice of surgical indications, judgment of efficacy and prognosis.
[key words] thymoma; surgery; efficacy; prognosis
胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞，是前纵隔最常见的肿瘤之一，常合并重症肌无力、甲状腺功能亢进症、单纯红细胞再生障碍性贫血等自身免疫性疾病。在病理组织学上，胸腺瘤细胞几乎没有细胞异形变，但却可能有局部外侵、复发和远处转移等恶性生物学行为。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手术治疗146例胸腺瘤患者，临床疗效良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年龄3～72岁，平均年龄45.6岁;单纯胸腺瘤75例，合并重症肌无力68例，合并单纯红细胞再生障碍性贫血1例，合并甲状腺功能亢进症1例。术前均行胸部x线和ct检查，主要表现为前纵隔软组织密度增高的块状影。按masaoka病理分期[1]：ⅰ期43例，ⅱ期68例，ⅲ期32例，ⅳ期3例。病理组织学分类：上皮细胞型45例，淋巴细胞型31例，梭形细胞型5例，混合型65例。
1.2 手术方法
本组均在全麻气管插管下手术。110例行胸腺瘤完全切除术，32例行肿瘤大部切除术，4例因胸腺瘤侵及心脏大血管、气管隆突等重要器官而行探查活检术。10例因胸腺瘤外侵同时行肺组织楔形切除或肺叶切除，7例因伴有上腔静脉阻塞综合征同期行上腔静脉切除人工血管置换术。ⅱ～ⅳ期胸腺瘤患者术后均给予放疗。
1.3 统计学处理
采用spss 12.0软件包进行数据分析，生存率的比较采用logrank检验，检验水准α=0.05。
2 结果
全组患者手术切除率为97.3%(142/146)。围术期死亡6例(4.1%)，其中因术中大血管损伤致大出血死亡2例，死于重症肌无力危象2例，死于术后严重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全组随访135例，失访5例，随访时间1～9年，平均56.5个月，随访率达96.4%。随访单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);随访胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(p>0.05)。按masaoka病理分期，患者5年生存率ⅰ期96.8%(30/31)、ⅱ期88.9%(32/36)、ⅲ期55.5%(11/20)、ⅳ期0(0/3);其中ⅰ、ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，ⅲ、ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比较差异有统计学意义(p<0.01)。
3 讨论
胸腺瘤患者大约50%无临床症状，而通常于胸部x线检查时偶然发现。而有症状的病例其临床症状主要可分为两个方面：一是由于胸腺瘤对周围器官的压迫而引起咳嗽、胸痛、胸闷、气促、发热等非特异性症状，另一方面是产生于与胸腺瘤有关的自身免疫性或内分泌性症状。对疑似胸腺瘤的患者，x线检查和ct检查能准确的显示肿瘤的部位、大小以及偏向那一侧胸腔、局部转移浸润情况等。
目前治疗胸腺瘤采取以外科手术为主，手术原则是尽量切除肿瘤和胸腺，并常规清扫前纵隔脂肪，以免异位的微小胸腺瘤和异位的脂肪组织残留，防止复发。detterbeck等[2]研究发现81%的患者为局部复发，9%的患者为远处转移，10%为二者兼有。胸腺瘤的外科手术切除率很高，约为90%。通常情况下胸腺瘤越大切除率越低，但这并不是唯一的指标。除了肿瘤的大小以外，胸腺瘤对周围器官组织的浸润程度，特别是侵犯周围血管、气管、肺等可极大地影响手术切除率，增加手术难度。本组有7例患者同期行上腔静脉置换术，10例同期行肺组织楔形切除或肺叶切除术。虽然扩大了手术切除范围，但术中患者平稳，术后患者恢复良好，病情缓解。有学者认为[3]，即使是姑息性手术，术后辅以放疗，其疗效也优于单纯活检。本研究资料中有2例巨大胸腺瘤伴大动脉血管受累的患者，术中发生大出血导致死亡，其教训深刻。
胸腺瘤作为一种具有良性细胞学特征恶性生物学行为的肿瘤，其预后优于一般的恶性肿瘤。文献报道的胸腺瘤患者术后长期生存率差异较大。学者们认识比较统一的是masaoka分期是决定肿瘤复发及患者生存期的最重要独立因素。kondo等[4]报道ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分别为100%、98%、89%、71%。国内张晓峰等[5]报道ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期患者5年生存率分别为93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，masaoka分期ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期患者5年生存率分别为96.8%、88.9%、55.0%、0，ⅰ、ⅱ期与ⅲ、ⅳ期5年生存率比较差异有统计学意义(p
moran等[6]回顾性分析了630例胸腺瘤患者的临床资料，发现侵袭性胸腺瘤可见于各种组织类型。胸腺瘤合并重症肌无力对患者预后的影响各家文献报道结果不一。roy等[7]认为胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影响预后，而bril等[8]认为自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期发现，治疗效果较好。我们在研究中发现，一方面重症肌无力可促使患者早期就诊，从而在masaoka分期中以ⅰ、ⅱ期病例居多。另一方面重症肌无力导致的病理、生理改变增加了围手术期处理难度和并发症的发生。再加上手术对肌无力改善程度的影响不一，多种因素交互影响。本研究中单纯胸腺瘤组与胸腺瘤合并重症肌无力组1、3、5年生存率差异无统计学意义。作者认为目前还应进行更多的研究才能确定重症肌无力对胸腺瘤患者预后的影响程度。
【参考文献】
1 masaoka a, monden y, nakahara k, et al. fllowup study of thymomas with special reference to their clinical stages[j].cancer,1981,48(11)：24852492.
2 detterbeck fc, parsons am. thymic tumors[j].ann thorac surg,2004,77(5)：18601869.
3 胡敏,潘铁成,魏翔,等.胸腺瘤168例临床资料分析[j].实用肿瘤杂志,2004,19(5)：430431.
4kondo k, monden y, therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1,320 patients from japan[j]. ann thorac surg,2003,76(3)：878884.
5 张晓峰,张其.185例胸腺瘤的临床特点[j].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(2)：108111.
6 moran ca, suster s, on the histologic heterogeneity of thymic epithelial neoplasms.impact of sampling in subtyping and classification of thymomas[j]. am j clin pathol,2000,114(5)：760766.
