【关键词】 体外循环手术 专科护理 护士 在职培训
心血管外科疾病涉及心肺等重要脏器。体外循环心内直视手术往往具有病情多变、病员所具备的条件差、手术难度大而要求多、医护配合要术高等特点。目前，手术室护士均毕业于普通护理院校，心外科手术学知识非常肤浅，而心脏手术的配合技术更是处于空白状态，专业技术的提高主要靠手术配合过程中的传、帮、带，护士的专业知识和技能缺乏系统性和规范性。我科于2005年至2009年通过对七名护士进行分阶段培训，取得了满意的效果，现报告如下：
1 方法
1.1 人员挑选 针对体外循环手术复杂，参加人员多，抢救多、用药多，配合要求快的特点，应在手术室选用身体素质良好、性格内向、情绪稳定有耐心，工作细心扎实，业务技术过硬，思维敏捷，应急能力强的护士配合体外循环手术，器械护士应具备良好的心理品质、行为习惯、文化涵养和知识技能。
1.2 人员安排及手术器械包分配 在科内选择在手术室工作5年以上对普胸手术非常熟悉的护士（乙护士）进入体外循环手术配合组。由外出进修学习体外循环手术配合半年及以上的护士（甲护士）带教。洗手护士和巡回护士共四名完成一台体外循环手术的配合。将一台手术所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3 初期培训 前半年，甲洗手护士带乙洗手护士上台，乙护士在甲护士的指导下，主要是整理普胸包，参加开胸、止血、关胸的手术配合。甲护士整理特殊器械包，配合心内操作。先完成一些简单的心内直视手术。两名巡回护士：甲护士负责手术中的主要工作，乙护士在甲护士指导下工作，负责供应台上物品，与器械护士清点器械、纱布、缝针等，取血、制冰屑。其它工作均由两人互相配合。在上手术前，先给她们介绍手术间的布置和物品准备，认识体外循环手术的基本器械和特殊器械，手术中使用的缝合针、涤沦补片及常用药物。介绍体外循环手术配合的基本程序，体外循环插管方法。
1.4 中期培训 半年至1年。乙护士在甲护士的指导下完成普胸器械及特殊器械台的整理，并完成开胸、心内操作及关胸等整个手术的配合过程。主要培训讲解心脏的应用解剖，如特殊的心表部位、升主动脉—上腔静脉隐窝、房间沟等及心脏四腔各部位结构。在甲护士的指导下配合复杂的心脏手术，讲解不同的心脏手术的手术方法及配合技巧，每配合一台手术后写读书笔记。
1.5 后期培训 一年后将两个手术器械包整理成一个包，由一名洗手和一名巡回护士完成一台手术的配合，巡回护士必须是业务过硬、应急能力强，能及时指导台上配合的护士。此阶段应熟悉体外循环监测、体外循环并发症等，诊断不明的复杂心脏病的配合技巧，如何做好术中的心肌保护等方面的培训。由于心脏手术复杂，参加手术配合的护士必须参加医生的术前讨论及心脏外科的相关学术讲座。复杂心脏病在洗手配合过程中，仔细聆听主刀医生对术式的选择，以便及时应对，应有严谨的工作作风和高度的责任心。术前一天准备并仔细地检查术中用物是否齐全合用，避免因用物不齐影响速度。洗手护士要熟悉洗手程序，术中注意力高度集中，动作敏捷，做到及时准确地配合。
2 讨论
2.1 专才教育 通过分科培训，培养的人才短期内具有不可替代性[1]。在手术困难时，准确迅速的配合能给予医生极大的心理支持，这些看似简单，实际并不容易，需要护士不断地学习掌握每个手术特别是一些高难手术的过程及每个医生的喜好。了解其手术的难点是什么，需要什么特殊器械及材料，改变医生要什么给什么的被动局面。做到准确迅速，缩短手术时间。通过培训，医生对护士配合手术的满意度由原来的90%增至98%。
2.2 体外循环手术经常使用一些精密仪器及外科新材料，掌握它们的性能、特点及规格，从而能在手术过程中，真实地向不了解其性质用途的医生介绍和准备这些材料，使手术变得快速、安全、质量高、并发症少。
2.3 通过对护士的分阶段培训，配合体外循环手术由原来的四名减少至两名，节约了人力资源。
[关键词] 胸腔镜；研究生；胸外科
[中图分类号] R655-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）32-0116-01
随着近年来微创技术的不断发展，微创技术影响着每一个人，尤其是对外科医生，对原有的手术方式和观念提出了新的挑战；同时，也为外科开启了新纪元。然而，对于微创技术的概念尚无统一，黄志强院士认为微创技术是一种比现行的标准外科手术具有更小的创伤、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更好的心理效应的手术技术[1]。胸腔镜手术是微创技术的重要组成部分，有着十分重要的作用，在胸外科应用广泛，尤其是近年来新技术的开展和更加便捷器械的出现，胸腔镜技术基本上能完成普通开胸的手术。而研究生教育作为培养高级医学人才的主要途径，胸外科研究生胸腔镜手术的水准，反映不久将来的胸外科医师的整体实力。为此，在胸外科研究生教育中，开展胸腔镜手术训练及培养其意识有很重要的现实意义[2]。
1 培养研究生的胸腔镜手术意识
胸腔镜手术意识的培养，对于工作过和应届毕业要区别对待：对于从事过胸外科的研究生，在过去的工作中，基本上接触过胸腔镜手术，甚至自己可以完成一些比较简单的手术，如胸腔镜下肺叶楔形切除术；而对于更为复杂的肺癌食管癌根治手术，虽然做的比较少，但是一般都见过，对胸腔镜微创手术有浓厚兴趣；对于应届毕业生或者7年制本硕连读的学生，对临床接触甚少，受导师影响较大，如果导师推崇微创手术，则对胸腔镜手术意识较强，相反，则不会重视。但是，无论是哪类学生，他们基本上比较年轻，可塑性强，只要导师正确指引，都可以培养正确的胸腔镜手术意识。然而，目前对胸腔镜微创手术存在至少两种错误的认识：一是认为胸腔镜手术操作有比较大的难度，不太愿意接受胸腔镜手术，阻碍了学生学习微创手术的热情：其次，认为必须经过很长时间的传统手术学习，开放手术是基础，导致学生积极参加开放手术，对微创手术则敬而远之。
2 培训胸腔镜微创手术技术操作
学生在本科学习阶段，由于教学大纲没有胸腔镜手术的相关的教学要求，导致了研究生基本上没有胸腔镜手术的学习。胸腔镜微创手术技术基本操作可以从以下几个方面进行：①认识和正确使用胸腔镜器械；②连接和调试胸腔镜设备；③使用腔镜模拟训练器，建立二维空间思维；④胸腔镜模拟训练器下练习器械使用、分离等基本操作；⑤有条件者开展相关的动物实验，提高学生对胸腔镜整体认识，亦可以进一步提高操作技能。
完成以上训练后，进入临床培养阶段，主要分三步走：第一步：参观手术，了解手术的基本流程，熟悉胸腔脏器解剖结构；第二步：参加手术，首先作为第二助手，尝试操作胸腔镜的镜头（俗称扶镜），开始应主刀要求被动地调整视野，经过10台以上二助后，逐渐可以主动配合，调整术野，大约20台手术后，可以逐渐过渡到一助，术中注意讲解解剖要点及操作要领。这段过程主要是培养胸腔镜下使用器械的方向感和空间感，以及暴露等基本操作，让学生更好地适应胸腔镜下的技术操作。
在学生参加的手术上，遵循由易到难、由简单到复杂、循序渐进的规律，开始安排胸腔镜下活检术，然后参与肺叶楔形切除术，当作为助手能够达到较为默契的配合主刀手术时，开始安排比较复杂的下肺叶切除，最后让学生参加难度较大的肺癌、食管癌根治术。绝大多数学生，经过60台手术之后，都能够配合主刀完成胸外科的常规手术。
3 向学生讲授胸腔镜的不足
虽然胸腔镜手术和传统开胸手术相比较，存在一定的优势，如胸部切口小、比较美观、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、出血少等。但是使用胸腔镜，器械操作完全代替手的操作，没有触觉，对病变的判断不如传统开放手术，尤其是病变范围判定、微小病变灶的确定等方面，存在明显劣势。尽管近年来文献报道了胸腔镜在胸外科甚至心外科广泛应用，但是对术前明确胸腔广泛粘连，是否选用胸腔镜手术，需要慎重选择，否则中转开胸会导致患者费用的增加及手术时间加长及风险加大。同时标本的取出以及是否存在切开种植转移，也都是目前争议的焦点。
在研究生胸腔镜手术意识的培养及手术技术的培训时，不但要让学生体会胸腔镜手术的优势，更需让学生了解微创手术存在的缺点，在指导研究生临床实习中，不应推崇“唯腔镜论”[3]，应以患者为中心，根据其疾病的具体情况进行术式选择。同时提出胸腔镜的缺点以及目前有争议的热点，尤其要用争议的焦点去激发研究生的学习热情及好奇心，并指导他们将这种好奇心转化成临床相关的科研课题，去寻找最佳解决办法及相关机制，为胸腔镜的发展出一份力。
综上所述，胸腔镜为胸外科的进一步发展注入了新活力，同时也带来了挑战。研究生阶段培养胸腔镜手术意识和培训胸腔镜手术操作，可以让胸外科研究生尽快深入了解胸外科的微创领域，同时也启发他们的科研思维，为该领域不足之处寻找解决方案。
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[关键词] 小儿外科；护理；手术室；安全；专科培训基地
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0189-04
The study of establish training base about pediatric surgery operative specialist nurse
LANG Rongrong
Operation Room， Tianjin Children@s Hospital， Tianjin 300134， China
[Abstract] This paper states the necessity of pediatric operating room specialist training， training content and training type. Propose the importance of operating room specialist nurse training. In recent years， along with the clinic surgical departments further division， pediatric operation specialist nursing is required to be improved at the same time. Nursing cooperation is a very important process during the operation. It is a key step to complete operation cooperation smoothly with good command of specialist knowledge and well known with the surgical process. Therefore the professional team cultivation and establishment is very important during this process， especially in pediatric surgery nursing， which cooperated with training.
[Key words] Pediatric surgery； Nurse； Operation room； Safety； Specialist training base
近年来，随着医疗体制改革开展并逐步走向完善，全社要求整体提高医疗质量，细化医疗服务项目，与之相适应的是临床手术科室逐步从综合手术科室向细化的专科手术科室分化的趋势[1]。目前国内各大儿童专科医院逐步将小儿外科专业进行扁平化改造，进一步成立普通外科、泌尿外科、骨科、神经外科、新生儿外科、心脏外科、整形外科、胸外科等十几个亚专科科室，外科各专业的专科化设立要求手术室护理专业化的需求应与之相适应。目前来看，外科手术专科组的设立是推进手术专科化发展的需要，是对手术室专科手术护理配合提出更高要求，也是将来临床手术护理学科教学发展的必然出路[2]。日前卫生计生委提出我国培养专科护士的背景和意义在于以下3个方面：一是高等护理教育的发展促使护理人员在专业发展方面期望更多的选择和更高的目标；二是减少护理相关的并发症，降低医疗成本。三是大力发展社区和家庭护理、专科护士门诊，减少住院治疗，降低医疗费用，以较低的成本获取高质量的医疗和护理[3]。条例中第一条就明确提出护理人员在专业发展方面期望更高的目标，这也是专业化护理发展的必经之路；为符合卫生计生委倡导的专科护士培训体系，各地区纷纷建立专业化护士培训制度[4]。从发达国家的经验来看，专科护士的规范化培训将为各级医院培养一批临床专业化护理骨干，并以此大力推动护理事业的快速发展[5]。因此，这项工作推广势必会提高我国的专科化护理水平，在护理事业发展迈上一个新台阶。目前，我国尚没有成立小儿外科专科护士培训体系，多数手术室护理人员选择在成人医院完成手术专科护理培训工作，这是目前临床工作中遇到的主要问题。众所周知，儿外科手术专科护士进行专业培训可以改进手术安全性，提高患儿的诊治护理质量；在我国目前的临床医疗工作状况下，保证患儿的生命安全至关重要，因此，成立小儿外科手术室专科护士培训基地更显出其重要性。通过这些年参与小儿外科手术室的临床护理和教学管理工作，对于小儿外科手术专科护士培训工作有以下几方面的思考。
1 手术护理配合工作存在问题
目前我国儿童医院的状况是大专科、小综合医院，每家儿童医院临床科室设置齐全，手术室是综合性现代化手术室，涉及和服务的临床手术科室较多，外科部设立10几个科室，还有ENT，眼科，口腔科，皮肤科等都需要手术间来完成日常手术工作和急诊手术。再有手术中心下属的内镜中心承担肠镜、支气管镜和胃镜手术，手术配合护士应具有相应的内镜消毒技术和内镜设备调试技术，手术所涉及的种类和数量较多。尤其是近年来，随着微创外科技术在各个领域的逐步开展，精密仪器增多，分科较细且专业化程度要求较高；传统手术方式是通科配合，护士不固定专业组，随意配合各科手术，护士全而不精，专科配合不熟练，容易影响手术质量[6]。近年来，各个手术相关科室开展新手术种类比较多，目前我国已有综合医院的小儿外科广泛开展da Vinci机器人手术的报道，将来的发展趋势是更多的机器人手术器械将进入中国各大儿童医学中心，精密仪器的管理、维护以及保养，纷纷提出是否可以配备专科护士配合手术以及手术相关器械的准备工作。某些临床科室主任在进行复杂手术前点名要求某位护士来参加其手术配合工作，这些日常的工作需求，要求医务人员改变传统理念提高服务质量，满足这些临床日益增长的需求[7]。众所周知，手术配合顺利，手术团队各级医务人员心情舒畅，手术完成好，时间短，效果好，势必给患儿减轻围术期痛苦，降低医疗费用，这也是全社会的普遍要求[8]。在这个前提下，提出专科护士培训的必要性；固定专业护士，固定手术台，这样模式的推广也有助于已经固定专业的专科护士的学习和进步。从目前天津市儿童医院（以下简称“我院”）护士参加手术室专科护士培训以来，可以看到学员开阔了眼界，提高了基础知识水平和临床专业技能水平，手术配合更趋于智能化，人性化，这是参加专科培训的优势所在[9]。同时，也看到参加成人大外科的专科培训存在的问题，这样的培训设立教学科目涉及到儿外科专科知识缺乏，尤其是在儿童医院出来参加培训的护理人员，其小儿外科专科特点突显其特殊性；参加成人医院的普通外科专科培训，其儿外专科知识提高不足，她们需要更符合专科知识的儿外科基地手术专科培训，这样的培训才更符合儿科临床一线需求。诚然，专科护士的成长需要时间，除了本专业的知识的积累外，其专业特长形成还需要大量的临床实践操作，只有这样才会成为专业的高级手术护理配合者[10]。
2 儿外科护理专科化成立的必要性
虽然我国的经济近年来有很大的发展，国家的经济状况也有很大的改善，但是医疗上的投入占国民收入的比例还是相对较低。重视妇幼保健事业是中国特色社会主义的优越性的具体表现，这也与目前提倡的重视妇女儿童的健康问题的基本国策相吻合。建国初期从零开始，各省市先后都建立了综合性儿童医院，并且通过儿科医疗系的教育制度集中培养儿科人才，充实了各个儿童医院的各专业。目前我国设置儿童医院的地区很多，除去、海南外，各个省市、自治区、直辖市均有具有一定规模的儿童医院，有的省市不止一家儿童医院，在国内达到一定规模的儿童医疗单位已有60多家，都有培养小儿外科专科医生的能力。但随之出现的问题是儿外科专科护理配合没有成立与之相配套的培训体系，儿外科手术专科护士的培养目前仍挂靠在成人医院外科进行培训工作，而没有一个专门面对儿科手术护士的培训计划和培训大纲；这是亟需解决的问题之一。日常工作中，手术室专科护士培训主要是护理部独立培训，手术室R祷な砍ぃ专科组长，高年资护士组成的培训小组对新入科的护士进行入科后的护理配合培训；而内容一般采用业务学习，护理查房，操作示范等培训模式；但是护士长的专科知识的局限性以及专科化程度不高，难以全面剖析专科手术特点及配合原则，而不能有效地提高手术专科护士的护理配合实践活动。而随着外科手术专科化程度的提高，要求专科护士配合的呼声也越来越大，尤其是儿外科具有非常强的专业特点，要求开展专科护士培训之路势在必行[11]。随着医学的不断发展和提高，各专业组的治疗水平逐步提高，要求手术室护士的整体素质和专业水平应该与现代医学的发展相适应。建立小儿外科护士培训基地另外一个原因是由于小儿外科手术的特殊性和珍贵性，由于我国的计划生育政策改变以及目前的部分家庭可以有二孩的政策出台，儿科手术需求量急剧增加，同时需保证手术不可以有丝毫的怠慢和闪失。因此，借鉴国外专科培训的经验[12]，将实施的专科护士培训制度设立在有培训能力的儿童专科医院内进行，这些培训工作对于提高小儿外科围手术期安全性非常重要，希望各主管部门给与极大关注。
3 呼吁成立小儿外科护理培训基地
目前儿科医生较为匮乏，儿科医院建设投入不多，儿科医护工作环境差，许多医学院毕业的学生不愿意选择儿科专业进行工作，而对于儿科医务工作者社会要求高的现状是我国的特殊国情[13]。既然政策方面已逐步体现出重视儿科事业的发展，应该提出建立儿外科专科护理培训基地的重要性，并希望尽快付诸行动，成立儿外科护理培训基地[14]。目前的培训计划和培训大纲都是围绕成人医院的护士培训体系制订的[15]。所有的专科护士培训计划都是按照成人外科的需求进行规划和授课的，日前提出的外科专科护理培训大纲，这份培训大纲是为贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》，提出加强医院临床专业化护理骨干的培养[16]。大纲中在手术配合和护理操作技术方面提出基本目标要求如下：手术常用无菌技术；手术安置原则、方法及常见并发症的预防；常见手术麻醉配合；微创手术、器官移植手术的配合技术；手术中器械、物品的清点核对；手术标本处理；手术患者抢救配合技术；麻醉后恢复护理；手术室护理操作技术。但缺乏相应的小儿外科相关专业的护理培训大纲，培训目标以及培训要求；小儿外科相关手术有其特点，与成人的手术方式和手术配合有诸多不同之处，因此建立相应的小儿外科手术专科护士培训计划和培训大纲要求势在必行。小儿外科与小儿内科的分工如同成人内科和成人外科分工一样，应该同属于二级学科，都有独立的专科培训体系，尤其是新毕业的护士更应进行专业化的培训后方可进入儿科工作[17]。但是目前的现状是儿科专科护士的培养标准中，从培养目标，培养方法，培养内容与要求，轮转科室到参考文献都没有涉及到小儿外科的专科护理培训内容[18]。可以设想在成人外科培训3年的并获得执照的医疗护理人员在基层医院进行小儿外科的医疗和护理工作是对3亿儿童极大地不负责任。因此，成立小儿外科的专科护理培训基地，为儿童医院培养更多的专科护理人员，更好地服务广大患儿，具有重要意义。
4 关于小儿外科专科护理培训内容的思考
小儿外科目前国内已经成立培训基地，作为小儿外科培训基地，直接接受医学院毕业生，独立开展小儿外科专科培训；有规模较大的综合性儿科医院也应设立儿外专业护理专科培训，接受专科护士的培训计划。也应该有专门的大纲和要求，作为小儿外科手术护理专科培训内容应与小儿外科相关疾病进行修订并制订出符合小儿外科特点的手术护理培训内容[19]。具体手术专业护理培训内容要求如下：
4.1 专业授课
包括小儿外科疾病的介绍，常规手术的术前准备，术中注意事项和手术后可能出现的合并症的介绍；这些内容的学习对于手术护理配合和更好的辅助医生完成手术非常必要[20]。其他方面知识培训应包括小儿常规手术的消毒范围以及铺巾方式，各种手术的配合技术，物品的准备和特殊要求，腔镜手术的准备和配合要点，腔镜设备一般故障排除，腔镜器械的清洗，保养方法。本专业最新发展状况和动态，人体相关的解剖学及病理学知识。
4.2 操作技能培训
小儿外科有其特点，包括胆道闭锁手术，闭锁手术，先天性巨结肠手术，尿道下裂手术，肾盂积水手术，食道闭锁手术，先心病手术，脊髓拴系手术，癫痫病灶切除手术以及食道裂孔疝手术都是非常专科的手术，其围术期管理有其独到之处，无论是手术器械的准备和手术方式的选择与成人手术有着天壤之别；因此这样的专科技能培训非常必要。另外还有专科特殊的摆放，专科特殊器械的使用与配合及规范化培训，正规的手术配合示范，建议设立专科专人进行培训[21]。
4.3 特殊器械准备使用常识
小儿外科特殊手术配有非常专科的器械；例如胆道探子，细小的瘘管探子，特殊的拉钩，扩张器，电刺激仪，脑积水引流管，特殊的直角钳，4 mm以及更细的腹腔镜操作器械，随着经脐单孔腹腔镜操作的临床广泛应用，对于专科护士的要求越来越高，需要提前调试手术所需器材以及术中配合的精准性。每个手术的需求不同，因此要求手术准备时应与手术医生进行沟通，避免手术过程中寻找器械造成不必要的等候时间。特殊器械的保养和使用基本知识讲座，特殊物品的使用，邀请各个器械和缝线厂家来院进行讲座，增加专业知识[22]。
4.4 临床医生参与授课，加强与手术医生交流沟通
安排有专业特长的专家参与授课，讲解各专科手术特点和注意事项。在专科基地培训过程中，若遇到特殊手术或有特点的手术，应在结束后邀请相关专家进行讲评，提出相关的问题和解决方法，关键步骤和关键器械的使用，避免下次手术出现同样不愉快的问题[23]。
5 小结
小儿外科手术室专业护理培训工作旨在更好地为临床一线服务，建立手术室专科护理培训基地对于年轻护士的成长过程非常必要[24]。从目前的专科培训过程中已经得到益处，临床上提倡专科化培训和管理模式，在一定程度上改变传统手术室的工作理念和管理模式，实现了转化人员专职化，工作流程科学化，在一定程度上提高手术室的服务质量和服务水平。专科护士培训小组针对护士的基本情况制订系统的培训计划，对专科护士进行标准化培训，使护士掌握全面的专科知识和专业技能。成立专科培训小组形式使医护之间配合相对固定，专科护士对本专科的手术方式、特点、医生的习惯和特殊要求也更为熟悉，尤其是儿科疾病的讲解更符合小儿外科专业的特点。手术护士都在成人医院进行专科护士的培训工作，参观和学习的手术都是成人常见的手术，例如胃癌根治术、直肠癌根治术、甲状腺癌、乳腺癌手术等，这些手术在儿童医院缀跏强床坏降模许多手术方法和手术配合回到儿童医院都无法套搬，也无法复制。但是护士专科化培训本身还是有其优势所在，专科化培训可以在某些层面上进行交流，开阔视野，提高团队精神和集体荣誉感，每个人的讲评工作给每个培训人员增加信心，更好的投入到将来的工作中[25]。参加专科培训计划调动了每个学员的积极性，配合手术的主动性、准确性和默契程度大大提高，从而提高手术配合质量，缩短手术时间，保证手术安全，提高手术医生的满意度，也全面提高了护士的职业素质，将专科护理效应最优化，使专科手术配合呈现良性发展的趋势[26]。实际上，成人外科短期培训+ 小儿外科的专科化培训，这种多渠道的专科培训计划同样有助于小儿外科专科护理事业的发展，更有助于提高儿外科专业化水平的提高，保证患儿围术期的安全性。
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观摩手术的方式
组织部分护士集中观看手术录像，了解手术过程。
利用高清视频系统对手术进行高清晰直播，同时可通过远程控制摄像头与手术医生进行语音交流，辅以临床带教老师或主治医师的讲解，从而了解整个手术过程。
安排护士上手术台，现场观摩手术的全过程，辅以手术医生适当的讲解，从而直观了解手术的全程后进行反思评估患者术前、术中、术后存在的护理问题，深入对症施护，提高整体护理和专科护理内涵质量。本文报告以此方式做为培训方式。
观摩手术的要求
明确观摩手术的目的性：通过观摩手术，护士能够掌握手术部位的生理解剖，了解麻醉及手术流程，能评估出影响术前、术中术后治疗的护理问题。
强调观摩手术的纪律性：参加观摩手术的护士，必须从陪同患者入手术室开始，到手术结束将患都送入复苏室或ICU监护病房结束。由始至终完成观摩手术全程。服从手术室的管理，穿隔离衣戴圆帽、口罩，观摩时可灵活地调整所站角度，避免因视野不够而影响观摩效果，避免“走马灯式”走过场的观摩。
完成观摩手术的教学任务：每台手术只安排1位护士观摩，由于患者所患疾病的不同，手术的目的，采取的术式也不同，加上手术医生的风格各异，所以每一位参加观摩手术的护士要在观摩后次日晨会上进行业务学习授课，内容包括：患者病情简介、术前检查及治疗，手术流程，影响患者康复的护理问题 和潜在的护理隐患。
交流观摩手术的心德体会：鼓励护士真诚交流，倡导护士之间经验的学习，知识的分享，相互启发，相互学习共同提高。
观摩手术的流程
以食管癌手术观摩为例。
精心准备阶段：观摩手术充分调动了护士的学习兴趣和主观积极性，护士接到观摩食管癌手术的通知后，为了完成观摩要求，将会主动的熟悉病例，温习食管的解剖知识，掌握患者的年龄、性别、癌变部位距门齿的距离，各项术前检查结果，入院后病情记录，倾听或翻阅医生与患者及其家属的谈话记录，手术同意书，通过医生与患方谈话中所画解剖图，初步了解手术方案，手术如何做。为什么要采取这种术式。术中可能会发生哪些意外。如何应对。可能出现的结果是什么。以上知识的准备，影响着观摩手术的效果。
认真观摩手术阶断：参加观摩手术的护士当陪同患者一同进入手术室时，会看到患者表现出来的不同程度的紧张、焦虑、恐惧。看到患者与其家属的眼泪，看到管癌患者留置胃管带来的不适，评估到术前血压的骤然升高，都将激发护士的同情心、爱心、责任心。从麻醉开始，护士会看到术中如何监测生命体并维持平稳。
如何进行气管插管和呼吸通路的管理。学习巡回护士以手术为中心的工作配合，为患者安置手术体的方法-既有利于手术部的暴露，又能维持肢体功能位，如何防止术中的压疮、电器灼伤。观摩手术医生对手术部位的定位，了解脏器生理位置在体表投影的重要解剖标志，然后如何进行皮肤消毒，铺手术治疗巾，切皮、进入胸腔，游离、切除病，至血淋巴结的清扫，术中胃管的调整，十二指肠营养管的放置，切口处缝合，胸管的放置，术中出现的异常情况处理方法及原则，术毕用物的清点，搬运护送患者入复苏室或ICU的安全注意事项，以及各环节之间的交接。
观摩手术后的授课阶段：观摩手术后的授课将脱稿进行，观摩护士会叙述完整的食管癌手术流程，评估出该患者、术前、术中、术后的护理问题，如术前心理，训练、肺功能训练，凭着对手术全程了解，强调术后除常规外，需重点进行的病情观察、护理注意事项，如术中出血多，术后胃液，胸液的观察，管道护理需加强，及时发现有无活动性出血。
交流阶段：观摩护士需接受解答其他护士的提问，交流与手术有关的各方面的心德体会，比如手术医生的压力，术中的查对，医生之间、医护之间的配合，手术给患者的创伤，吻合器是怎样使用的，食管癌术后并发症的相关因素或讨论有争议的护理问题。
结果
通过观摩手术，提高了胸外科护士的综合素质，提高了整体护理的内涵质量，促进了患者早日康复。同时也提高了医生对护理工作的满意度，提高了患者对护理工作的满意度。
讨论
观摩手术在提高胸外科护士素质培训中的积极意义。
第二军医大学附属长海医院外科教研室，上海 200433
[摘要]目的 为了提高普通外科住院医师规范化培训中的临床教学效果。方法 我们将基于机器人手术的教学模式有针对性地初步应用到普外科临床教学中，将107名规范化培训的住院医师分两组：传统方法手术教学组（51人）和手术机器人教学组（56人）。将两组相关教学效果用spss软件统计对比分析。结果 发现该教学模式在普通外科住院医师规范化培训的中具有其独特的优势，能使培训的住院医师更仔细观察腹部的解剖，普外科疾病特征和手术操作的细节，提升他们的学习腹部手术的兴趣，优化临床教学效果。结论 运用该教学模式可提升普通外科的住院医师规范化培训的临床教学的实际效果。
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关键词 ]手术机器人；住院医师；规范化培训；普通外科；手术教学
[中图分类号]R19[文献表示码]A[文章编号]1672-5654（2015）2（C）-0056-02
Application of Operation Robot in Standardization Training for Resident Doctors in General Surgery
CHENG Peng LILi HUXiangui ZHANG Hao ZHAO Zhi qing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China
[Abstract]Objective To improve the teaching of general surgery effect of standardization training of residents.Methods We apllied the robot operation mode of teaching into clinical teaching of department of general surgery， the 107 resident doctors of standardized training is divided into two groups： the traditional method of teaching operation group and operation robot teaching group . Comparative analysis of two groups of related teaching effect was done by using the SPSS software. Results We found that it had its unique advantages in surgery teaching：making the resident doctors successfully observe the abdominal anatomy and operation details， improving their learning interest and confidence of abdominal surgery， optimizing the learning effect. Conclusion So the teaching mode with operation robotic can improve teaching effect of the resident standardization training in general surgery.
[Key Words]Operation robot；Standardization training；Resident doctors；General sugery；Operation teaching
[作者简介]程鹏（1977.6-），男，江苏南京人，博士，主治医师，讲师，研究方向为普通外科的临床教学。第二军医大学附属长海医院外科教研室。
普通外科疾病种类多，手术种类亦多，对于规范化培训的住院医师来说，如何解决临床问题尤为重要。目前国内住院医师规范化培训的人数众多，为给将来的医疗质量和安全提供保证，临床教学管理者应认真组织普通外科住院医师规范化培训过程[1]。
机器人手术系统已广泛应用于外科手术，为微创外科时代开启了新的篇章[2]。目前手术机器人在普通外科的应用广泛，可开展涉及腹腔内胃肠、肝胆胰脾，血管等多种类型的手术[3，4]，并可完成腹腔镜难以完成的手术，如复杂的淋巴结清扫等。故作者将该其引入我院的普通外科住院医师规范化培训手术教学中， 尝试这一教学模式的目的是期望通过提升在普外科规范化培训的住院医师的手术教学效果，以助临床教学效果的全面提高。
2 对象及方法
研究对象：2012年5月—2014年10月在第二军医大学附属长海医院普通外科（肝胆胰外科、胃肠外科、结直肠外科三个分科）轮转过的107名规范化培训住院医师。将其分两组，一组（51人）为传统手术教学组（传统组），另一组（56人）为手术机器人教学组（机器人组）。其中：机器人组，教学内容包括：①理论教学：掌握普外科疾病相关理论知识；了解机器人手术系统的操作原理及方法；②实践教学：参与普通外科住院患者诊疗全过程，学习并讨论病史、体格检查及实验室及影像学检查结果，参观机器人手术操作全过程并由主刀或上级医师指导教学。而传统组的教学内容去掉了手术机器人相关内容和实践，即本组医师不学习机器人的理论和手术，仅参与传统开腹普外手术。学习结束后采用问卷调查形式对教学效果进行评价， 用SPSS 22 .0 软件进行统计分析，率的比较用c2检验。P值< 0. 05有统计学意义。
3 结果
利用临床教学效果评价方法[5]，结合机器人手术教学的实际情况加以改良。机器人组在对普外科疾病的手术局部解剖、病理特征、临床诊断、手术过程、机器人系统的了解、学习兴趣方面均明显优于传统组（表1）。
3 讨论
普外科住院医师规范化培训目的是使之成为能独立从事普外科临床一线诊疗工作的合格住院医师，也为潜在的医学人才发展成为优秀的临床人才打下坚实的基础。而手术教学是普外科临床教学的重点，对于没有太多临床经验的年轻住院医师来说，也是教学的难点。
因传统开腹手术的术野较深、空间有限、无菌原则等特点，参观手术的人数受限，且学生很难看清，并易疲劳，临床教学参与性较差，常易混淆所学内容，教学效果不佳[6]。而机器人手术系统是一种高级腹腔镜手术系统，可以不同角度在靶器官周围操作，也能在有限狭窄空间工作，且是三维成像，可将视野放大10～15倍，故可使术野更清晰。而且，主刀医生和其他人员的是同样角度和深度观察术野，这样也给学习者身临其境的直观感受。
机器人手术操作时上级医师对于住院医师的现场指导，使他们了解机器人手术系统的操作方法，比开腹及一般腹腔镜手术方式更清晰地观察术区解剖和操作细节，尤其是在以往的手术方式中只有主刀和一助医师才能清楚看见的腹腔内较深的部位，这样促进了住院医师对手术过程的理解，也提升了对普外科疾病的病理改变的认识水平。上级医师对手术过程的同步讲解，或利用录制的视频资料供学习者反复学习，使较难的手术知识更直观，可降低住院医师对外科手术的学习难度，也使他们学习手术兴趣增大，有效提升教学效果，故这种基于机器人手术的教学模式对于普外科住院医师规范化培训的临床手术方面教学有开拓性的价值，而且有助于全面提升临床教学的效果。
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参考文献]
[1] 丁睿， 董静静，何勇，等.普通外科住院医师规范化培训实践问题及对策[J].《陕西教育（高教）》2014（10）：69-70
[2] 邹来宾，张中林，何跃明，等.手术机器人在微创外科的应用进展[J]. 中华普通外科学文献（电子版） 2013，7（1）：52-55.
[3] 张宇，杨洪吉.达芬奇机器人手术系统在肝胆外科的应用[J]. 实用医院临床杂志 2015，12（1）：22-26.
[4] 汤玉成，王子卫 .机器人手术系统在胃癌治疗中的应用研究进展[J]. 重庆医学，2015，44（1）：120-122.
[5] 黄小兵， 梁平， 李靖，等.微创外科影像系统在肝胆外科临床教学中的应用[J] .中国高等医学教育， 2008（1）：106-107 .
[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.
[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice
在跨入20世纪50年代后，世界各国的科技快速发展，也推动了医学的不断进步，当中受益较深的包括神经外科[1]。显微神经外科学以使用手术显微镜为特点，被人们誉为近代神经外科成长史上一座重要的里程碑，意味着从此神经外科学开始了另一个全新的发展阶段[2]。显微神经外科学的成立，也让神经外科在治疗技能上产生了跨时代的飞越，继而全球开始广泛运用显微神经外科技术，使神经系统内疾病的外科治疗发生了重要改变，患者的预后得到了明显提升，最大程度减少了并发症和病死率[3]。然而现阶段医学院校的培训模式还比较落后，无法适应显微神经外科学的快速发展；所以对医学院校的培训模式进行改革和完善就显得非常重要。本文主要分析了显微神经外科手术设备器械培训教学在医学院校中的应用与实践，现做如下综述。
1 神经外科手术教学概括
显微神经外科手术取代了传统的肉眼下手术操作。在显微镜下可将视野放大5～20倍，清晰显现病灶区域，能够更加精确运用各类显微手术器械对病灶进行切除，且尽量完好保留正常的神经组织，最大程度减少医源性手术创伤[4]。虽然有了高科技的设备器械，但如果医师技术不够娴熟，同样会影响效果。所以掌握显微神经外科手术设备器械的使用技术，是成功进行显微神经外科手术的基础和关键，对于术中风险的预防非常重要。因此，术者需要掌握显微神经外科的基本操作技术与解剖神经知识；能在显微镜下手和眼、左手和右手等熟练配合，动作协调等[5]。可是，在我国目前医学上的教育培训方式下，不管是研究生还是住院医师，接触显微神经外科手术的机会较少，在显微神经外科的设备器械知识上非常欠缺，使用相当不熟练；并且缺少潜伏性医源损伤的基本常识，更无法有效预防此类事件。况且刚完成学业的医学生以及缺乏临床经验的部份医师，缺少针对性和规范性的系统化培训，无法与资历丰富的手术医师进行有效配合，从而使整个手术的效率和质量无法达到最佳，甚至对患者造成严重的组织损坏[6]。因而针对在校医学生和神经外科资历浅的医师，打造一套由易到难的规范性、系统化的显微神经外科手术设备器械操作技能培训是当前教学工作中迫切需要解决的问题之一，进而有效提升他们的自身技能和专业水平，为我国神经外科培养出高水平的医务人员。
2 显微神线外科手术临床上所面临的问题
2.1 被动的培养教学方式
通过培训和考核，能让校医学生熟悉一些常见的手术器械及其用途、结构和需注意的事项等，然而关于先进的显微神经外科手术设备和器械，在校医学生和在职资历浅的医师却并不了解，使其无法在实践操作中有效配合阅历丰富的手术医师。在当前的医学专业培养教学阶段上，并没开设规范性、系统化的显微神经外科手术器械的基础知识讲解课程，更谈不上实践操作，此类知识和技能往往都是医学生结业就职后在临床上边学边用。然而此种培养教学方式在就职后因医师的技能问题，让医患双方都付出了较高代价。因此，医学院校组建一套系统全面的显微神经外科手术设备器械培训教学就显得非常重要。
2.2 缺少手术显微镜下手眼配合的练习
[摘要]本文通过对医学院校神经外科学现阶段的培训教学方式进行分析，发现传统的培训教学方式较为被动，培训效果不理想；医学生与资历浅的医师在手术显微镜下欠缺手眼配合的操作练习，对器械原理和有关技术知识掌握不够。所以探索新型的教学方式，使医学生与资历浅的医师能快速有效地操纵手术设备器械，保证显微神经外科手术工作顺利开展就显得非常重要。
