关键词：肝胆外科；术中胆道大出血；临床处理方法
肝胆外科术中胆道出血是肝胆外科手术中一直存在并且发生率较高的临床问题，一般情况下，术中胆道出血量较少，通过简单的处理能得到控制，但部分出血部位较深及出血量大的术中胆道大出血，在临床处理难度较大，若处理不当，容易引起严重的并发症，甚至死亡[1]。通过观察分析肝胆外科术中胆道大出血的临床处理方法及治疗效果，总结其临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2008年3月～2011年3月15例肝胆外科术中胆道大出血的患者，男11例，女4例，年龄44～71岁，平均54.5岁。术中出血量均≥400 ml，患者出血量在400～800 ml的有10例，800～1 200 ml的有4例，1 200 ml以上的有1例。肝胆外科手术包括肝部分切除联合胆总管切开取石及T管引流术1例，胆总管切开及肝内外胆管取石加胆肠内引流术2例，胆总管切开取石及T管引流术5例，胆囊切除术7例，其中急症手术10例，择期手术5例。观察分析其出血原因及处理方法，统计其治疗结果。
1.2 治疗方法：15例患者肝胆外科手术中胆道大出血原因主要为：7例胆管内出血、4例门静脉出血、3例肝门区侧支静脉出血、1例肝门区动脉出血。采取的止血方法主要为：肝内外胆管广泛填塞1例；肝叶或肝段切除4例；肝动脉结扎+局部填塞+胆道冲洗1例；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎；直接缝扎3例，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；局部填塞+胆道冲洗1例。
1.3 统计学方法：本组数据经卡方软件V 1.61检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经处理后，胆道出血情况基本得到控制，15例患者全部治愈出院，其中采取直接缝扎止血3例，全部成功止血，治愈出院，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；采取肝叶或肝段切除4例，全部成功止血，治愈出院，内含1例左半肝切除、1例左肝外叶切除、1例右Ⅶ段联合Ⅵ段切除和1例肝方叶切除；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎。上述三种止血方法止血效率显著。
3 讨论
具体胆道大出血的处理措施及其临床意义总结如下：①肝内外胆管广泛填塞：此法是作为不得已时采取的方法，其适应证为出现广泛性的胆管内出血、行肝动脉结扎后无效或病情危重同时无法耐受复杂手术的患者，此法止血效率高，但容易引起严重感染，因此需要慎重选择应用；②肝叶或肝段切除：此法对于肝内胆道出血的止血效果较高，本文中此法的治愈率为100%，能止血与清除病灶同步完成，彻底去除出血病灶，是根治性的治疗手段，但胆道手术的患者往往肝功能有不同程度的受损，因此，通常不宜将其手术范围随意扩大，若对于胆道大出血的部位较深，且已行肝动脉阻断等处理措施但无效的患者，则即刻行肝段或肝叶切除，彻底去除病灶，并将出血部位充分暴露进行缝扎止血，不可任其长时间止血无效，容易引起多脏器功能损害和发生全身的凝血功能衰竭；③局部填塞+胆道冲洗：通常采用8%的去甲肾上腺素配合冰盐水对胆道进行反复冲洗，刺激小血管收缩，以达到止血的效果，但此法的止血效果较慢，仅适宜出血速度较慢或出血范围局限的患者；④肝动脉结扎：此法通过阻断肝动脉，止血能得到有效控制，通常是作为常用的胆道大出血治疗的手段，简便快捷，但需要注意行肝动脉结扎术应选择最为接近出血部位的动脉分支进行结扎；⑤直接缝扎：此法对于能够暴露出血部位的患者适用，能在直视下对其进行缝扎止血，效果确切[2]。
综上所述，对于胆道外科手术中胆道大出血的处理，禁忌盲目使用止血钳钳夹止血，应先以纱布局部压迫后，再根据出血部位及特点寻找出血原因，对症采取相应的处理方法，以获得理想的止血效果。
4 参考文献
湖南省岳阳市第二人民医院消化内科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 探讨内镜下治疗与外科手术治疗杜氏病（Dieulafoy病）的疗效差异。方法 回顾性分析在该院住院的40例Dieulafoy病患者的临床资料，根据方法不同分为胃镜治疗组和外科手术组，比较两种方法的成功率及死亡率。结果 内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。内镜下止血治疗成功率低于外科手术组，死亡率高于外科手术组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 急诊胃镜下止血治疗是 Dieulafoy病的首选，外科手术可作为候选方案。
关键词 Dieulafoy病； 电子纤维胃镜；胃镜下治疗
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）－0096-02
杜氏病是导致上消化道大出血的一种少见病，病灶隐匿，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[1]。为探讨内镜下治疗与外科手术治疗Dieulafoy病的疗效差异，该研究回顾性分析2007年1月—2013年12月该院收治的40例Dieulafoy病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均于入院后24 h内经急诊内镜检查确诊，共40例，男32例, 女8例，男:女= 4:1，年龄28~76岁, 平均52岁。所有患者均表现为突发呕血或和便血，入院时伴失血性休克 36例。根据治疗方法不同分为内镜下治疗组与外科手术治疗组，各20例。内镜治疗组男17例, 女3例，年龄27~75岁，平均年龄（43.1±12.8）岁，呕血12例，便血8例；外科手术治疗组男15例, 女5例，年龄29~74岁，平均年龄（41.8±13.3）岁，呕血11例，便血9例。
1.2 诊断标准
Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常粘膜或微小粘膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺损中附着点状的新鲜血凝块[2]。
1.3 治疗
该研究中内镜下治疗组20例，在咽部麻醉下采用1:10 000肾上腺素局部喷洒出血点，然后尽量暴露出血部位，在视野清晰情况下采用止血夹钳夹血管残端止血治疗，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下毕2式胃大部切除术15例,近端切除术2例,病灶局部切除术4例。 定义治疗后术中观察无活动性出血，术后监测血红蛋白水平平稳或逐步增长为止血成功。
1.4 统计方法
采用 spss17.0软件对研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究中内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。两组对比，χ2= 0.68，P >0.05。见表1。
3 讨论
Dieulafoy病又称杜氏病，自1984年命名以来学术界普遍认为该病实质上是消化道先天性血管畸形和走行异常。通常动脉进入黏膜下会逐渐变细并最终形成毛细血管，而Dieulafoy病患者的相应动脉则为恒径动脉而不会形成毛细血管，甚至在黏膜下呈瘤样扩张，其上黏膜可受压萎缩形成溃疡，一旦动脉壁坏死则导致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被认为是一种罕见疾病，随着医务工作者对该病认识的加深，已确定该病实际发病率要远高于报道的1%~2%。最初发现Dieulafoy病仅仅见于胃体小弯侧，近年来许多学者发现其病灶可遍及全消化道如食管、小肠、结肠等，但绝大多数病灶仍局限于食管与胃连接部（小弯侧）以下6 cm范围内[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隐匿、发病急、病变小、部位特殊、出血量大，急诊胃镜检查是主要诊断方法，镜下表现有以下几种：胃小溃疡伴喷射状出血；胃黏膜浅表凹陷处有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏动性出血的小动脉；胃腔内血液全有全无征[5]。该研究中有30例患者首次急诊胃镜检查时发现血管残端及喷射性出血；5例经急诊胃镜检查并冲洗血凝块后确诊；有5例首次胃镜检查时出血已停止因合并有溃疡而漏诊，后再次出血复查胃镜时发现出血病灶确诊。因而为减少漏诊应于出血期行胃镜检查，如未发现常见胃内出血病灶(如消化性溃疡或食管胃底静脉曲张)则可倒镜观察胃底，尤其须留意胃黏膜皱襞内的隐匿病变。
Dieulafoy病的治疗方法有外科手术及内镜下治疗，过去曾认为Dieulafoy病只能外科手术。该院早期对Dieulafoy病内镜确诊后均行外科手术治疗，手术成功率高，认为是治疗胃Dieulafoy病的有效方法。随内镜技巧的熟练掌握，该院近3年来采用内镜下止血治疗也取得较佳疗效，与国内报道的数据基本一致[6]。该研究中内镜下治疗组20例，采用1:10 000肾上腺素局部喷洒+止血夹治疗，止血成功15例，4例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组24例，其中4例为内镜治疗失败者，成功23例，死亡1例。两组比较外科手术组成功率更高，但对比差异无统计学意义，认为内镜治疗与外科手术效果相差不大。但内镜治疗组保留了胃的正常结果和功能，对患者的生活质量无不良影响，且从经济学角度来看也更优异。不可否认，该研究中内镜下止血夹治疗存在一定失败率，尽管通过及时手术治疗成功止血，但内镜下治疗的局限性仍不能忽视。内镜下金属夹止血要求操作者内镜操作娴熟，并且如果病变在切线位时常不易夹闭止血或夹闭不牢固，当病变部位存在纤维化时也不宜使用金属夹止血，且内镜下治疗无法彻底解决恒径动脉及其周围血供的问题，故理论上来说存在复发可能性[7]。王忱等总结了19例杜氏病的诊断与救治的经验，发现胃镜下止血成功率是84.2%，中转手术率是15.8%，他们认为内镜下治疗是首选方法，治疗失败时可在胃镜和钛夹定位下及时行外科手术切除[8]。贾爱国对34例Dieulafoy病患者分别采用胃镜下钛夹止血及硬化剂注射止血，发现两组患者的疗效差异均无显著性[3]。此二位研究结论与该研究一致，因而该研究认为内镜下治疗方法多样，疗效肯定且差异无统计学意义，与外科手术比较止血成功率接近，可依据各级医院及术者的内镜设备及熟练程度选择，可首选内镜下止血治疗，外科手术治疗宜作为候选方案。
参考文献
[1] Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Brindusa Diaconu, et al. Bleeding Dieulafoy´s-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）:4823.
[2] 赵德娥，张辉，苗涛，等．Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J].．临床急诊杂志，2013，14(6):256．
[3] 贾爱国．胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12( 13) :1034．
[4] 吴冬寒．上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].成都医学院学报，2013，8(1) : 98.
[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy´s lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）:3505-3507.
[6] 易静，孙辉，刘琴，等．内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗，2013，32(2) :62.
[7] 张广坛，张学东.胃Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(2):197.
[8] 王忱，王娟，侯学忠，等．胃黏膜下恒径小动脉大出血的诊断治疗分析[J]. 临床军医杂志,2013,41(6) :613.
（收稿日期：2014-03-17）
文 题
[关键词] Dieulafoy病； 电子纤维胃镜；胃镜下治疗
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）-0096-02
杜氏病是导致上消化道大出血的一种少见病，病灶隐匿，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[1]。为探讨内镜下治疗与外科手术治疗Dieulafoy病的疗效差异，该研究回顾性分析2007年1月―2013年12月该院收治的40例Dieulafoy病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均于入院后24 h内经急诊内镜检查确诊，共40例，男32例， 女8例，男：女= 4：1，年龄28～76岁， 平均52岁。所有患者均表现为突发呕血或和便血，入院时伴失血性休克 36例。根据治疗方法不同分为内镜下治疗组与外科手术治疗组，各20例。内镜治疗组男17例， 女3例，年龄27～75岁，平均年龄（43.1±12.8）岁，呕血12例，便血8例；外科手术治疗组男15例， 女5例，年龄29～74岁，平均年龄（41.8±13.3）岁，呕血11例，便血9例。
1.2 诊断标准
Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常粘膜或微小粘膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺损中附着点状的新鲜血凝块[2]。
1.3 治疗
该研究中内镜下治疗组20例，在咽部麻醉下采用1：10 000肾上腺素局部喷洒出血点，然后尽量暴露出血部位，在视野清晰情况下采用止血夹钳夹血管残端止血治疗，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下毕2式胃大部切除术15例，近端切除术2例，病灶局部切除术4例。 定义治疗后术中观察无活动性出血，术后监测血红蛋白水平平稳或逐步增长为止血成功。
1.4 统计方法
采用 SPSS17.0软件对研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究中内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。两组对比，χ2= 0.68，P >0.05。见表1。
3 讨论
Dieulafoy病又称杜氏病，自1984年命名以来学术界普遍认为该病实质上是消化道先天性血管畸形和走行异常。通常动脉进入黏膜下会逐渐变细并最终形成毛细血管，而Dieulafoy病患者的相应动脉则为恒径动脉而不会形成毛细血管，甚至在黏膜下呈瘤样扩张，其上黏膜可受压萎缩形成溃疡，一旦动脉壁坏死则导致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被认为是一种罕见疾病，随着医务工作者对该病认识的加深，已确定该病实际发病率要远高于报道的1%～2%。最初发现Dieulafoy病仅仅见于胃体小弯侧，近年来许多学者发现其病灶可遍及全消化道如食管、小肠、结肠等，但绝大多数病灶仍局限于食管与胃连接部（小弯侧）以下6 cm范围内[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隐匿、发病急、病变小、部位特殊、出血量大，急诊胃镜检查是主要诊断方法，镜下表现有以下几种：胃小溃疡伴喷射状出血；胃黏膜浅表凹陷处有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏动性出血的小动脉；胃腔内血液全有全无征[5]。该研究中有30例患者首次急诊胃镜检查时发现血管残端及喷射性出血；5例经急诊胃镜检查并冲洗血凝块后确诊；有5例首次胃镜检查时出血已停止因合并有溃疡而漏诊，后再次出血复查胃镜时发现出血病灶确诊。因而为减少漏诊应于出血期行胃镜检查，如未发现常见胃内出血病灶（如消化性溃疡或食管胃底静脉曲张）则可倒镜观察胃底，尤其须留意胃黏膜皱襞内的隐匿病变。
Dieulafoy病的治疗方法有外科手术及内镜下治疗，过去曾认为Dieulafoy病只能外科手术。该院早期对Dieulafoy病内镜确诊后均行外科手术治疗，手术成功率高，认为是治疗胃Dieulafoy病的有效方法。随内镜技巧的熟练掌握，该院近3年来采用内镜下止血治疗也取得较佳疗效，与国内报道的数据基本一致[6]。该研究中内镜下治疗组20例，采用1：10 000肾上腺素局部喷洒+止血夹治疗，止血成功15例，4例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组24例，其中4例为内镜治疗失败者，成功23例，死亡1例。两组比较外科手术组成功率更高，但对比差异无统计学意义，认为内镜治疗与外科手术效果相差不大。但内镜治疗组保留了胃的正常结果和功能，对患者的生活质量无不良影响，且从经济学角度来看也更优异。不可否认，该研究中内镜下止血夹治疗存在一定失败率，尽管通过及时手术治疗成功止血，但内镜下治疗的局限性仍不能忽视。内镜下金属夹止血要求操作者内镜操作娴熟，并且如果病变在切线位时常不易夹闭止血或夹闭不牢固，当病变部位存在纤维化时也不宜使用金属夹止血，且内镜下治疗无法彻底解决恒径动脉及其周围血供的问题，故理论上来说存在复发可能性[7]。王忱等总结了19例杜氏病的诊断与救治的经验，发现胃镜下止血成功率是84.2%，中转手术率是15.8%，他们认为内镜下治疗是首选方法，治疗失败时可在胃镜和钛夹定位下及时行外科手术切除[8]。贾爱国对34例Dieulafoy病患者分别采用胃镜下钛夹止血及硬化剂注射止血，发现两组患者的疗效差异均无显著性[3]。此二位研究结论与该研究一致，因而该研究认为内镜下治疗方法多样，疗效肯定且差异无统计学意义，与外科手术比较止血成功率接近，可依据各级医院及术者的内镜设备及熟练程度选择，可首选内镜下止血治疗，外科手术治疗宜作为候选方案。
[参考文献]
[1] Lidia Ciobanu， Oliviu Pascu， Brindusa Diaconu， et al. Bleeding Dieulafoy's-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）：4823.
[2] 赵德娥，张辉，苗涛，等.Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J]..临床急诊杂志，2013，14（6）：256.
[3] 贾爱国.胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12（ 13） ：1034.
[4] 吴冬寒.上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].成都医学院学报，2013，8（1） ： 98.
[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy's lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）：3505-3507.
[6] 易静，孙辉，刘琴，等.内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗，2013，32（2） ：62.
[7] 张广坛，张学东.胃Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：197.
关键词：可吸收止血膜；颅脑损伤手术；止血
颅脑损伤是神经外科手术的常见病症，手术在处理创面后要求止血要彻底, 否则会造成颅内血肿及危及生命等不良后果[1]。因脑组织血供丰富, 质地脆软, 血管分布密集，术野狭小，所以对手术的精细操作和止血疗效要求较高，手术中止血效果的好坏直接关系到患者的预后。可吸收性止血材料在临床的广泛应用使术中止血效果明显提高，术后颅内血肿的发生率明显下降。神外科的常规止血方法较多，但都有一定的局限性和不足。我科观察2012年3月~2013年5月的38例颅脑损伤患者，手术中使用北京大清生物技术有限公司生产--可吸收止血膜用于止血，对比同期38例患者，疗效差异显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料76例颅脑损伤患者随机分成两组，实验组38例，其中男29例，女9例，平均年龄47岁。其中脑挫裂伤14例，硬脑膜外血肿9例，脑内血肿7例，硬脑膜下血肿5例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿3例。对照组38例，其中男27例，女11例，平均年龄45岁。其中脑挫裂伤16例，硬脑膜外血肿6例，脑内血肿8例，硬脑膜下血肿3例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿5例。
1.2方法实验组术中使用可吸收止血膜，根据手术需要，可吸收止血膜按创面面积剪成相应大小。硬脑膜外渗血，吸引器充分吸除渗血，脑棉压迫后、将可吸收止血膜剪成合适大小直接覆盖创面，也可用干脑棉再加压数分钟即完全止血。脑内血肿清除后的出血，电凝止血，脑棉压迫后用干燥镊子将小块可吸收止血膜覆盖创面。对照组术中使用常规止血，必要时可以使用明胶海绵。
1.3观察指标术中止血效果（控制出血量、止血速度）、术后24h CT复查出血量。
1.4疗效判定标准止血疗效：优：2min内止血，出血量明显减少；良：5min内止血，出血量减少； 差：5min内不能止血，出血量较多。优良记为有效。
术后24h CT测量血肿体积：采用断层面积乘以高度计算血肿面积。
1.5统计学方法应用SPSS统计软件进行数据分析,组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1止血疗效实验组在创面应用可吸收止血膜，止血的有效率达到94.7%。 对照组应用常规止血方法，止血效果差，止血有效率为76.3%。两组对比具有统计学差异，见表1。
2.2术后24h CT测量血肿体积两组患者术后24h均行CT检查测量血肿面积，见表2。
3讨论
作为新一代可吸收止血防粘连材料―可吸收止血膜（大清生物纸），采用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖两种天然多糖整合的生物可降解材料，是唯一专利能够将此两种成分做成固态产品的技术，在具有充分吸附性、快速止血的同时，能够有效减少组织粘连，提高了手术的安全性。
可吸收止血膜的主要止血机制为：吸水后形成水凝胶分子，其中的羟基与纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤维蛋白的交链，加速血液凝固，减少出血；使血液粘稠减少血液的流动性，促进止血[2]。采用两种天然多糖材料为原料的可吸收止血膜具有生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外。良好的安全性还体现在：对局部组织没有刺激性，也没有免疫原性和动物传染病的风险，并且对神经纤维也没有损害[3]。
可吸收止血膜与常规止血材料如明胶海绵等相比具有以下特点：①止血迅速，术中证实止血时间约1~2 min，一般不超过3min。②使用简单，操作方便，无菌包装，结构稳定，规格多样，质地柔软，易于裁剪，容易塑形。③安全，无不良反应。④效果可靠，价格较同类产品低廉，易为患者接受。⑤使用范围广，目前除颅脑外伤、颅内肿瘤、高血压脑出血等神经外科手术外[4]，可吸收止血膜还广泛用于普通外科、甲状腺外科等临床手术[5-8]。
通过对比38对患者使用可吸收止血膜，整体体会：①可吸收止血膜不能替代电凝止血，可作为电凝止血后的辅助手段。②手术中应使用干燥器械夹持，因可吸收止血膜遇水或者血液时会粘连于器械上，影响手术操作。③贴敷可吸收止血膜大小应适中，单层覆盖即可。④脑深部创面止血有时放置不易紧贴出血部位，此时可与明胶海绵联合使用，即将明胶海绵剪成同样大小，两者同时使用，将可吸收止血膜朝向创面，待贴敷好后再在可吸收止血膜的上面贴附明胶海绵即可。⑤对于重要功能区手术时，特别是运动区等部位，可少用甚至不用电凝止血，仅用可吸收止血膜黏附即可，不仅可达到有效止血目的，同时也可以避免用双极电凝过多而造成重要组织结构损伤，从而减少术后严重神经功能障碍及并发症的发生。总之，可吸收止血膜适用于各类型颅脑损伤手术中渗血创面的止血，快速可靠，使用简单，无不良反应，可作为各类型颅脑损伤手术中的常用止血材料。
参考文献：
[1]张伟健,王辉,李镇伟,等.医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果[J].广东医学，2007,28（6）：990-991.
[2]王春仁，张清，奚廷斐.生物纸止血作用效果的体内外实验研究[J].中国生物医学工程学报，2007，26(4)：610-612.
[3]尹刚，侯春林，刘万顺，等.新型壳聚糖止血粉止血作用的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，2009,23（11）1347-1349.
[4]蒋传路,马东营.可吸收止血膜在颅脑肿瘤手术中的应用[J].中国微创外科杂志2013,13(6):534-536.
[5]丁巍，房学东.可降解生物止血材料在普通外科手术中的应用观察[J].临床外科杂志，2013（6）.
[6]彭淮都，方喜.超声刀联合止血膜在甲状腺手术中的应用体会[J].中国普通外科杂志，2012，21（11）:1143-1145.
关键词：普胸外科；血胸；手术处理；分析
就目前来看，普胸外科手术的风险较大，主要原因就是因为普胸外科手术之后患者容易出现并发症，普胸外科手术后出现的血胸现象就是并发症之一，在手术之后胸腔内出血情况严重的患者，需要对其进行二次开胸止血[1]。通过查询我院病例存储系统中普胸外科术后并发症病例，其中手术之后出现血胸现象并再次进行开胸手术止血有22例，获取全部患者的住院病例，现在对诊治情况进行报告。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者24例，再次进行开胸止血手术22例次，其中有1例血友病患者在对其进行急诊止血之后，仍然还是出现出血状况，然后又对其进行开胸手术。本组中男性19例，女性5例，年龄18~66岁，平均年龄36.6岁。本组24例患者中，食管病变6例，肺部病变15例，其他疾病3例。除了1例肺癌患者证实同时患有血友病之外，其他患者的凝血功能均处于正常状态。全组第一次手术时，全部处于麻醉状态下进行。经前外侧切口处理2例，经后外侧切口处理18例，非开胸经颈腹部切口处理2例，经腋下小切口处理2例。全组共有12例手术操作难度大，其中有8例存在胸腔粘连情况。出血量为60~2600ml，平均312.4ml，其中9例手术过程中进行输血操作，输血量500ml~2600ml，平均967ml。其中出血量与输血量最多的是血友病患者。
1.2方法大多数患者在手术之后，由于胸腔引流液的数量加大，出现表情呆滞、面目苍白、血压降低、脉搏微弱等症状。其中胸腔引流液处于100ml/h范围以下的患者有3例，胸腔引流液处于100~200ml/h范围内的患者有9例，超过200ml/h范围的患者有4例，经过保守治疗之后出现凝固性血胸情况的4例，迟发性血胸2例，其中未行胸腔引流2例。再次手术与上一次手术结束时间3h~18d不等，其中凝固性血胸4例距离上一次手术结束时间为5d~21d，早期血胸急诊开胸18例距离上一次手术结束时间1h到4d，迟发性血胸2例2h之后进行急诊开胸。急诊开胸探查22例，包括手术之后早期血胸18例以及凝固性血胸4例。其中5例没有出现大量渗血部位与明显出血点，7例出现明显的出血点，10例出现大量渗血部位，其中5例出现渗血部位或者出血现象。
2 结果
全组中除了1例血友病患者在手术之后仍然存在出血现象并且再次进行开胸手术之外，其他患者没有再进行开胸止血。共出现并发症4例，死亡2例。1例食管癌患者并发症有肺不张与气胸，经过保守治疗之后痊愈。2例食管上段癌放射性治疗之后的患者，在急诊二次开胸手术进行止血的过程中，突然出现血压降低、心律失常，在经过人工呼吸、心脏按压无效之后死亡，1例肺癌患者并发症有胸腔出现感染，经过引流治疗之后痊愈。
3结论
3.1术后出现血胸的原因普胸外科术后出现血胸的原因主要有：止血不合理、血管结扎不牢固、咳嗽强烈再次出血、剥离面渗血等。多数慢性炎症患者的胸腔粘连情况严重，手术难度高，对粘连面进行分离之后渗血情况较多[2]。
3.2 二次剖胸时机与指征普胸外科术后对于腔内出血处理的难度比较高，过分保守可能会错过最佳的手术时机，过分积极可能会导致开胸之后不知道怎么处理[3]。普胸外科术后出现血胸现象，是否应当立即进行手术处理，要根据患者的实际出血状况以及身体状况来判断。对于出血量多的患者，应当尽早进行开胸止血手术[4，5]。对于出血量不大的患者，应当选择保守治疗，通过止血与输血治疗后病情转好者应当对其进行医疗观察，如果病情持续恶化的患者就应当尽快进行开胸止血手术。
3.3 预防术后血胸预防术后血胸的主要措施是严密止血。血管出血，应当按照层次对血管进行解剖，靠近心脏的一端应当采取缝扎、结扎方式进行处理。血管残端过短的患者，应当采取无创伤缝线对其进行连续缝合，达到止血效果。粘连出血，应当采取胸膜腔内分离方式，使用较粗的条索粘连带进行缝扎。
参考文献：
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【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-099-2
我院2005年8月～2009年8月分别采用内镜肾上腺素注射法、微波凝固法、联合内镜肾上腺素注射及微波凝固法治疗消化性溃疡并活动性大出血138例,并对其疗效、手术并发症作分组比较,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:2005年8月～2009年8月因呕血或黑便入院或留观,急诊胃镜确诊为消化性溃疡并活动性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年龄17～76岁,平均42.6岁;胃窦溃疡49例,十二指肠球部溃疡28例,胃角溃疡24例,复合性溃疡23例,胃体溃疡9例;吻合口溃疡5例。所选病例无凝血功能障碍,对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的患者进行研究治疗;有血管、血凝块但无活动性出血病例及恶性溃疡出血病例不列入研究范围。出血期间患者HGB于34～90g/L之间。
1.2方法
1.2.1术前准备:术前建立静脉通道,补液、抑酸、止血及备输同型血等处理,维持生命体征。予冰盐水洗胃以减少胃内积血或食物;可根据患者情况分别予安定5mg及654-210mg肌注,以镇静和解痉。
1.2.2内镜操作:选用GIF-240型电子胃镜(Olympus
公司)做常规胃镜检查,发现出血病灶后予1:10000肾上腺素盐水反复冲洗以减少出血,并尽量吸净积血,暴露病灶。对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的病灶处理:随机分为A组(肾上腺素注射组)46例,使用25号治疗针在胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水(10%),注射部位一般在出血病灶周围,注射3、4点,每次0.5～1.0ml,至周围粘膜肿胀变白,出血停止;B组(微波凝固组)46例,微波治疗仪术前调试正常,选用球状电极从活检孔道插入,电极超出内镜前端2cm,在内镜直视下,球状电极接触溃疡出血灶,启动脚踏开关,输60mA～90mA微波,沿溃疡四周移动电极烫烙,每次接触时间一般为3s见病灶发白,出血停止为止;C组(联合肾上腺素注射及微波凝固组)46例,先按A组方法采用胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水,无论暂时止血是否成功,均追加微波凝固治疗,方法同B组,输入微波可根据病灶出血情况选用50mA～90mA。三组患者完成上述操作予观察5分钟,无继续出血则结束诊疗操作。
1.2.3术后处理:术后严密观察患者生命体征、血常规及全身情况。止血成功者常规禁食、补液、静脉使用抑酸止血药物;二次出血者,使用同样方法镜下止血,二次止血失败者据病情移交外科手术。首次止血失败,加用静脉抑酸止血药物无效者,据病情移交外科手术。
1.3观察指标:①比较三治疗组患者首次止血成功率、再出血率、需外科手术率。②比较三治疗组消化道穿孔发生率。③有呕吐等消化道梗阻者随时复查胃镜,其余病例术后2周复查胃镜,比较三组患者术后瘢痕狭窄发生率。
1.4统计学处理:各组指标的比较采用X2检验,P
2结果
A组(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手术率6.52%(3/46);B组(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手术率6.52%(3/46);C组(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手术率2.17%(1/46)。首次止血成功率比较,C组与A组及B组之间有显著差异(P
3讨论
粘膜下注射1:10000肾上腺素稀释液可收缩血管减少胃局部血流量,从而达到止血效果,本次临床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手术率6.52%;但如果注射剂浓度过高或使用量过大,会造成局部缺血坏死,甚至穿孔,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。微波凝固疗法通过探针产热而使组织凝固止血,本次临床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手术率6.52%;如果选择的功率过高或凝固时间过长,有诱发局部坏死出血,甚至穿孔的危险,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。上述两种治疗方法对一般消化性溃疡出血止血效果好,但对出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy溃疡大出血,单独内镜注射1:10000肾上腺素或微波凝固法的疗效明显下降,急诊手术的危险性明显增加。本研究通过内镜注射1:10000肾上腺素联合微波凝固法治疗消化性溃疡大出血,对比单独内镜注射肾上腺素或微波凝固治疗,其首次止血成功率显著提高,再出血率显著下降,需外科手术率显著下降;而三治疗组比较,消化道穿孔发生率、术后瘢痕狭窄发生率无明显差异。
参考文献
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[3] 田升,徐美东,姚礼庆.消化性溃疡出血内镜治疗的临床价值[J].中国内镜杂志,2006,11:1144-1145.
【关键词】 血凝酶；手术后；局部应用
巴曲亭―注射用血凝酶系从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提取和精制而成的酶性止血剂，可用于各种出血病症，能缩短病人出血时间，减少出血量。本科于2010年7月至2011年6月1年间对该药在普通外科术后创面渗血止血中的临床作用进行观察分析，现将结果报道如下。
1 临床材料
1.1 一般资料病人平均年龄49岁〔37 ~ 78岁），男6例，女4例。所有病例术前检查肝、肾功能及凝血功能基本正常，无严重心、肺及脑合并症。
1.2 手术类型肝胆手术(肝癌切除术、胆囊切除术、胆道探术等)4例，胃肠手术（胃癌根治切除术、大肠癌根治切除术等）4例，阑尾切除术2例，将以上患者均分为2组。
1.3 上述患者术后发现引流管引出血性液较多，说明出现术后创面出血（渗血）。用药方法实验组于手术后发现渗血后自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水。
1.4 观察方法：对止血效果、使用次数、止血时间、用后渗血量的比较；手术前后血生化、血尿常规及生命体征的观察比较；手术后并发症和不良反应的观察。
2 方法
2.1 以上患者术后24小时内发现引流管内引出液为血性且每小时量均为50ML左右,持续3小时，此过程中患者生命体征平稳，同时以上患者术前术后静脉用止血药物相同。两组病人按病种平均分组。说明此两组病人具有可比性。
2.2 在发现腹腔引流管引流引出血性液较多后，分别于实验组自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水20ml。都同时夹管40分钟。注射过程中患者均有腹部隐痛不适表现，注射完后自行缓解消失，同时静脉加用相同止血药物。通过观察发现实验组病人使用1次后腹腔内均再无明显出血表现。对照组有1例使用1次后腹腔内均再无明显出血表现，其余4例均需再次使用冰肾盐水1次，有1例患者使用冰肾盐水2次后引流管仍有明显血性液引出，改用注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml1次后腹腔内再无明显出血表现。10例患者均未剖腹手术止血。
2.3 以上患者术后均恢复良好，按期拆线，目前无明显并发症发生，使用后复查肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常无明显变化。
3 讨论
巴曲亭―注射用血凝酶的主要成分为矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXa）。前者可水解FbgAa并释放出FPA1~16，使其成可溶性纤维蛋白单体，从而促使血小板聚集并加强凝血酶活化的效应，再水解其Bβ使之释放出FPB1~14，激活因子ⅩⅢ完成纤维蛋白网的形成从而达到止血目的。后一成分FXa能将浓集与磷脂反应表面的凝血因子Ⅹ激活成Xa，促进凝血酶形成。血凝酶在治疗出血性疾病或出血状态时，能使血液的纤维蛋白单体转化，从而加速血液凝固，并在出血部位迅速形成血凝块，引起血小板聚集，起到止血作用。经我们临床观察巴曲亭对腹腔手术后渗血止血效果良好，止血迅速。动物实验表明，进口血凝酶的急性毒性少，对血栓形成无促进作用，亦未发现其引起血管内凝血或其它组织病理改变，对血中纤维蛋白原含量无明显影响。迄今为止，在巴曲亭经腹腔引流管注入局部应用过程中未发现局部及全身性并发症，使用前后肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常，这充分证明血凝酶使用方法是安全的。
需要指出的是，对血中缺乏血小板及凝血因子的患者治疗作用微弱，因此宜在凝血指标正常或经补充血小板及缺乏的凝血因子后使用。另外不应因有该药的使用而忽视手术中彻底止血和术前术后静脉止血药物的应用。
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