关键词：医疗注意义务；医疗水准；确立原则
注意义务的性质是法律义务，法律义务的产生源于法律规范，这是没有异议的。医疗行业为特殊行业，对于其从业人员——医务人员而言，应履行的医疗注意义务为业务上的注意义务。业务上注意义务的根据一方面来源于法律、行政法规或规章制度，可称之为一般根据；另一方面则来自根据行业特性要求而获得业界认可，即使无明文规定仍可期待从事该业务的人员一体遵行的专业行为规程，可称之为特殊根据或专业根据。与法律法规所规定的法定注意义务不同，专业行为规程内含的注意义务是对从事业务活动的人所要求的特别的注意义务，是专业注意义务的重要组成部分。医疗注意义务来源也包括一般依据与专业依据两个方面，其中，医疗水准是最主要的医疗注意义务的专业依据。下文试对医疗行业的专业依据做一浅析。
一、医疗水准的比较法考察
医疗水准的概念最早由日本的松仓丰治教授提出，并将医疗水准分为“学术上的医疗水准”与“实践中的医疗水准”，前者为研究水准或学界水准，其核心由学术界的一致认定而形成；后者为经验水准或技术水准，它是医界普遍实施的技术。在日本，有关早产儿视网膜症事件的四个最高裁判所的判决确立了医疗水准说在司法实践中的地位。其中，最判昭和57年3月30日的判决中“注意义务的基准为诊疗当时的临床医学实践中的医疗水准”的阐述得到了法学界的多数赞成，从而使医疗水准作为注意义务的基准，也就是医疗过失抽象的判断基准被确立下来。
在美国，与医疗水准相似的概念被称为“执业标准（professional standard）”。传统的医生执业标准，是指某一临床专业的常规（customary or usual practice）。目前在美国绝大多数的法院采用的是全国标准（national standard of care），这是因为经过多年的发展各地医生之间的水平差异已经不很明显了，病人在任何地方都可以享受到规范的医疗服务。
二、医疗水准的确立原则
对于医疗行业而言，这个标准的确立确实是一个难题，标准太高，对医生不利；标准太低，对病人不公。但是确立医疗注意义务的标准仍有一些原则可循，这些原则也是标准自身特性的体现。试析如下：
其一，医疗注意义务标准应为客观性的行为标准。这一标准从客观上对医疗专业人士的职业技能水平做了基本程度的限定，即无论是针对新入行的医师还是经验丰富、技术娴熟的医师，均从专业角度要求其执业行为必须至少符合医疗专业基本的合格水平。同时这一基本水平要求还在随着医疗科学技术的发展而不断提升。如日本曾有判例认为，“凡因医学的进步，而使医师所应具备的学识及技能水准有所提高，其注意标准亦应随之提高，并以提高后之标准，做为认定其是否有过失之依据”（日本静岗地方裁判所昭和39年11月11日判决）。
其二，医疗注意义务标准应为一种专科的行为标准。在医疗行业内部有不同专科的分类，如内科、外科等。专科医师由于从事专门性研究，在该科范围内实施的医疗行为，其医疗水准应较一般（全科）医师高，则应具有比一般医师行为标准更高的注意义务，采取的措施应更加专业和审慎。换句话说，对一般医师而言，只需达到医师的基本注意程度的要求，即属履行了应尽的医疗注意义务，而专科医师如只达一般医师的基本注意程度，就有可能因违反专科程度的医疗注意义务而承担过失责任。医师专科化乃医学发展的趋势，因而医疗注意义务的标准也应根据医疗科别的不同而有所区分，细化医疗行为标准不仅有利于患者权益的保护，也有利于医学学科的发展。
三、影响医疗水准确立的其它因素
医疗水准作为医疗注意义务的标准为医疗行为确立了一个统一的、抽象的客观标准，有利于法律对医疗行为的统一规制。在确定医疗水准时，除了应当遵循上述的三个原则，还应考虑医疗的地域性、紧急性以及其它因素的影响。
1.地域性因素，是指医疗行为实施时的具体地域环境及其客观条件因素。在我国由于经济发展水平的不同，经济发达地区与地处偏远、欠发达地区在医疗资源、条件、机会和水平方面存在着一定的差别，如果采用同样的一个标准，则有可能出现不公正的现象，因而对不同地区的医疗行为应采用有差别的注意程度标准。因此笔者认为，在判断具体的医疗行为时，应参照相同级别的同专业医师在相同或相似的情况下其理智、谨慎的注意程度水平，对该医师的行为做出一个客观的评价，地域差别只能作为一个参考因素，此外还要考虑医术的进步和医疗设备的利用情况。
2.紧急性因素，通常是指患者因患急症需要紧急救治或者治疗措施的选择直接关系到患者的生死存亡但又需要医生快速做出决断的情形。在这种紧急状态下，要求医师必须达到一般情形下的注意程度是不现实的。因此，对于存在紧急性因素的医疗行为，法律对医师在注意程度上的要求通常要低于一般的医疗情形。因时间急迫或挽救生命的紧急性因素而出现的一些不影响最终治疗效果的疏忽行为予以谅解，不认定医师存在过失。故而，医疗上的紧急性被认为是“最重要的缓和注意义务的要件”。
医学不是一门精确的学科，仍处在经验科学阶段。医疗活动是一种业务活动，这个职业本身的特性决定了在其行为标准的框架内要应用个人的判断。不同的医疗意见可以并存，并且都可以称之为尽到了相应的注意义务。此外，由于医疗行为的不确定性以及医疗技术运作的探索性特征决定了医疗活动具有极高的风险。医疗设备再高级、管理再完善的医疗机构以及医术再高明的医师，都不能保证患者的疾病一定能够得到治愈，同时治疗过程或多或少的都会给患者带来损害，如治疗药物的副作用或疾病自身发展、转归过程中出现的并发症、后遗症等等，而这些都是合理的医疗损害，只要医师在实施这些具有风险的医疗行为时履行了相应的医疗注意义务，即使出现医疗损害也不成立医疗过失。
从根本上讲，注意义务是社会生活秩序所要求的，但这种社会生活秩序所要求的注意义务绝不是抽象的，它必须通过法律、法规加以明确。而规则、契约等所确定的注意义务，也正是为了贯彻、落实社会生活秩序的一般要求，两者不是对立的，不能将其割裂开来。因此，医疗注意义务来源的范围不能过窄，否则可能损害患者的权益，破坏医疗活动的秩序，同时也无益于医疗科学技术水平的提高；但也不能过于宽泛，而应在既能加强医疗从业人员的责任心，又不会抑制其工作积极性之间寻找到一个平衡点，将医疗注意义务限定在合理的范围，否则将有违保护患者的初衷。（作者单位：贵州民族大学法学院）
基金：贵州民族大学2009年度科研基金资助项目
参考文献：
［1］龚赛红.医疗损害赔偿立法研究［M］.北京：法律出版社，2001.
［2］李响.美国侵权法原理及案例研究［M］.北京：中国政法大学出版社，2004.
关键词：医院管理;移动医疗;意义;作用
随着现代社会移动信息技术及计算机技术不断发展，很多现代化技术方法开始不断出现，并且在各个领域内均表现出明显优势，移动医疗就是比较重要的一种。在当前医院管理工作中，通过对移动移动科学合理应用，可在较大程度上提升医院管理水平及质量，使医院管理能够得到更加理想的效果。作为医院管理工作人员，应当充分认识并且掌握移动医疗的意义及作用，从而保证能够对其进行更好应用，使其作用更好发挥。
一、移动医疗概述
1.移动医疗分类
所谓移动医疗，其所指的就是在对无线传输技术及移动通信技术进行合理应用的基础上，从而更好提供医疗服务及医疗信息，属于现代化的一种医疗服务及医疗管理模式，在当前医院管理中有着越来越广泛的应用。对于移动医疗应用而言，其主要包括以下两种类型：其中一种为以医疗机构作为对象进行应用，其主要就是在对移动医疗技术应用的基础上，使医院服务及医院管理能够得以改进，从而使医院管理水平及医院服务水平能够得以提升，促进医院进一步发展；另外一种为以大众为对象进行应用，这一点所指的主要就是通过对医疗技术进行科学合理应用，将各种医疗健康服务提供给公众，比如个人保健、慢病管理以及家庭诊疗等相关内容，从而使医疗服务质量及水平能够得以有效提升，使医疗健康服务得以更好发展。
2.移动医疗主要构成内容
(1)可将整个医院覆盖的无线网络。就目前无线传输技术实际应用而言，WiFi网络属于其基础，而新型WiFi网络的带宽能够达到千兆水平，可达到有线以太网速度，并且WiFi比较容易覆盖，具有较好稳定性，在医院信息系统中比较适用。另外，在移动医疗实际应用过程中，还可依据实际需求构建REID及ZigBee等其它无线网络，而WiFi网络建设费用由WiFi性能决定，在当前移动移动医疗应用不断深入应用的基础上，将会有越来越多信息系统选择无线技术及移动技术，而设备选型也可适当超前。(2)移动医疗相关软件。就当前医院发展实际情况而言，其所应用无线移动医疗信息系统类型也在不断增多，主要包括无线医生工作站、移动护理系统、无线物资追溯管理系统以及无线输液管理系统等内容，在这种形势下可使医院医疗服务的改进，并且可使精细化管理得以更好实现，可使医院更好发展提供良好技术支持。(3)移动医疗操作平台。移动医疗操作平台所指的也就是移动终端，其类型及品种均比较多，其中电脑推车主要在医师查房、床边处理及床边视频会诊等相关方面进行应用，而平板电脑主要在医师查房及医患沟通中进行应用，个人掌上电脑主要在移动护理系统中进行应用。在对移动终端类型进行选择方面，需要对运行软件要求及医务人员体验进行考虑，并且应当对其使用环境等因素进行考虑。
二、在医院管理中移动医疗应用的作用及意义
1.移动医疗的应用可使医院诊疗质量得以提升
在医院管理工作中，通过对移动医疗进行较好应用，可使医院诊疗信息化管理得以较好实现，并且能够使信息化管理在患者诊疗整个过程及整个区域得以覆盖，在此基础上也就能够使以往由医护工作站至病床之间的信息盲区得以消除。通过对移动医疗的应用实现整个诊疗过程的信息化管理，可使医院诊疗质量得以有效提升，也就能够使医院管理得以更好改善。比如，用药嘱咐管理过程中，可有医生工作站开出医嘱，然后经由护士转抄及用药审核，之后到达药房中，药房摆药且生成条码，在此基础上护士只需在病床边对患者腕带条码及药品条码进行扫描，系统便能够自动查对医嘱，在确定正确无误之后执行，在医嘱执行之后由专业人员点评医嘱处方，并且向医师返回结果，从而保证对药品医嘱执行能够实现闭环质量管理。另外，在检验标本闭环时间管理方面，在利用无线网络系统的基础上，可对标本各种应用操作相关时间点进行实施记录，从而使标本检验结果质量能够得到较好保证。
2.移动医疗应用能够使医疗服务改善
在当前医院发展及医院管理工作中，通过对无线网络进行利用，可将更加方便快捷的医疗服务提供给患者。移动医疗能够将网上医疗服务提供给患者，可使医院内医疗服务进一步扩展到医院之外，比如能够实现预约挂号，查询并打印检查检验结果，支付医疗费用以及医疗咨询等相关内容，患者在运用智能手机、微信、移动终端APP以及网页与短信等方式便能够对这些服务进行体验。同时，在患者出院之后还能继续对其进行观察及治疗，比如慢性病患者及围产期孕妇等，可配备便携式无线医疗设备，而测试所得到数据能够利用移动网络向医院发送，医生也就能够对患者继续进行进一步跟踪及指导。
3.移动医疗应用可使工作效率得以提升
在当前医疗工作过程中，通过对移动医疗进行合理应用，可使医疗工作效率得以有效提升。在实际医院管理过程中，通过对各种移动化智能终端设备进行利用，可使医务人员及管理工作人员随时随地能够对诊疗事务进行处理，并且能够实现随时办公。对于早期医院信息化操作而言，通常都将医务人员局限于特定区域，在看完患者之后，医生需要回到医生办进行病程书写记录及传达医嘱，而护士在对患者进行安置之后，也需要回到护士站进行护理记录书写及将患者体温脉搏等数据录入。而在应用移动医疗的基础上可使医生及护士突破以往局域局限，可使工作效率得以有效提升。另外，移动办公系统能够使医院内部医务人员及管理工作人员实现移动诊疗及移动办公，即便以医院外医生也能够对患者情况较好了解，而管理人员能够对医院内能够对医院内医疗状况及运行状况随时进行查阅，从而可使诊疗状况及工作状况得以明显改善，使医院管理效率及工作效率得以明显提升。
三、结束语
在当前医院发展及运行过程中，为能够使医院管理取得更加理想的效果，应当对现代科学技术手段进行合理运用，而移动医疗就是当前应用比较广泛的一种。在当前医院管理工作过程中，通过对移动医疗进行合理应用，可使医院诊疗水平得以提升，使医疗服务质量得以改善，使医院各个方面工作效率得以提升，从而使保证医院得以更好发展，医院管理工作人员应当对其加强注意。
参考文献
[1]李愈.医院医疗服务中移动医疗服务的应用探讨[J/OL].电脑知识与技术,2016,12(25):167+180.
[2]张攀.医院信息化建设中的移动医疗应用和实践探讨[J].中国卫生产业,2016,13(03):22-24.
关键词 医疗服务 医患沟通 方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.294
医患关系的基本关系和内容
医方:医方指的是医务人员,也就是说经过考核和卫生部门行政机关批准或承认的,取得相应资格的各级、各类卫生技术人员。包括医疗防疫人员、护理人员、药剂人员、检验人员、放射人员。目前我们所说医方不仅只医务人员(狭义的卫生技术人员),还包括医疗机构的其他人员,如工程技术人员、后勤人员和党政管理人员。虽然这些人员不直接从事诊疗护理工作,但他们与医疗人员都有一个共同的目标,即防病治病,救死扶伤,保障人们的生命安全和健康。简单的说,临床与非临床工作人员工作完整协调,默契配合是做好医患沟通的前提,如果二者之间出现纰漏或脱节,势必影响整个医疗工作的顺利进行。
患方:传统的患方是指病人本人,也就是直接接受医院检查治疗的人。随着社会的发展与进步,患方的范围也逐渐扩大。它不仅指病人本身,还包括病人的直系亲属、近亲属、人、监护人以及病人所属的单位、组织或保险机构。
医患关系:医患关系就是医方与患方之间的关系。是医治者为消除患者疾病,促进健康的目的而建立起来的一种特殊人际关系。他以医疗职业道德为核心,相关法律、法规为准绳。传统的医患关系比较简单,基本上以医生为主导地位,而病人多以服从为主,现代的医患关系随着人们道德观念、价值观念及自我保护意识的提高,医患关系呈现出新的发展趋向。
本文作者：叶向明徐芸徐盛鑫胡希家工作单位：浙江卫生经济研究杂志社
扩大医疗保健消费的经济学的理论基础控制医疗费用过快增长，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病贵、看病难”问题是深化医药卫生体制改革的主要目标之一。众所周知，医疗经济负担是指居民就医自付医疗费用给居民带来的直接经济影响。从上述分析可知，医疗服务消费包括基本医疗消费和特需医疗消费。基本医疗消费属于自发消费，价格弹性较小，在生活中必不可少；特需医疗消费属于引导消费，价格弹性较大，在生活中可有可无。试想，居民在收入不高的情况下，根本不会浪费金钱在点名手术、住高档病房和购保健产品上；同时，即使居民收入较高，也不会过度消费特需医疗服务，使自己陷入贫困境地。因此，让居民感觉有医疗经济负担的主要是基本医疗消费。消费经济学理论认为，公共消费对居民消费具有“挤入效应”和“挤出效应”。在一些领域，公共消费和居民消费具有此消彼长的替代关系。也就是说，如果政府的公共消费上升，居民将大量替换出用于教育、医疗等方面的开支，并将其转化为其他方面的消费，居民的消费由此扩张，产生消费的“挤入效应”[2]；如果政府的公共消费不足，那么对居民来说，将在教育、医疗等方面花费更多，其他方面的消费就会被迫减少，表现为对居民消费的“挤出效应”。当前，由于公共消费不足而导致对居民消费产生“挤出效应”已是一个客观事实。由于政府投入不足，居民看病费用主要由自己负担，导致医疗经济负担沉重。扩大医疗保健消费主要是通过扩大医疗保健公共消费，加大政府对预防服务领域的投入，使居民少生病、甚至不生病，从而从根本上减少居民就医费用支出；同时加大政府对基本医疗服务的投入，完善医疗保险体系，以更加优惠的措施甚至免费向社会全体居民提供基本医疗服务，从而减少居民在基本医疗消费方面的个人支付。反过来，基本医疗服务价格下降，可以释放由于支付能力不足而压抑的基本医疗服务需求，使基本医疗消费总量增加。同时，居民用于基本医疗消费的个人支出减少，可以通过培育新的医疗保健消费热点，将其转化为特需医疗消费、保健服务消费，产生医疗保健消费的“挤入效应”，从而扩大医疗保健消费。因此，扩大医疗保健消费可以减轻居民医疗经济负担，而居民医疗经济负担减轻又可促进医疗保健消费的扩大，两者并不矛盾，且相辅相成，相互促进。
医疗保健消费对社会经济的贡献投资、出口、消费是拉动经济增长的“三驾马车”。扩大医疗保健消费对社会经济的贡献主要表现在三方面：一是对社会经济有直接拉动作用，同时对经济发展方式转变和经济结构调整具有重要意义；二是提高劳动力身体素质，间接促进社会经济发展；三是消除疾病隐患，减少疾病经济损失。直接拉动经济作用中国社会科学院财贸所的《中国服务业发展报告》显示[3]，受工业化和城市化进程加深等因素推动，预计“十二五”期末，服务业增加值占GDP比重上升到47%左右，超过工业成为经济增长最大贡献力量，届时中国将迎来一个“服务经济时代”。医疗保健服务作为服务业的重要组成部分，通过医疗保健行业从业人员的劳动，可以直接拉动GDP增长。目前，我国卫生总费用占GDP的5%左右，在世界卫生组织成员国中处于中等偏下水平，不仅低于OECD国家，而且低于巴西、古巴、越南、印度等发展中国家[4]。同时，我国人口占世界的22%，但是卫生总费用占世界卫生总费用仅2%，因此我国医疗保健消费还有很大的提升空间。根据国外的发展经验，随着社会经济的发展，医疗保健消费将会不断升级，在国民经济中的地位也会不断提升（发达国家的卫生总费用占GDP的比例普遍高于发展中国家），对社会经济的直接拉动作用也会大大增强。
间接促进经济发展内生增长理论认为，人力资本是导致地区经济增长的原因，健康是人力资本的重要组成部分，医疗保健消费的增加会提高就业人员的健康水平，提高其劳动效率，从而促进经济增长。1993年世界银行在研究200多个国家和地区社会经济发展数据后提出，良好的健康状况可以提高个人的经济生产率，提高各国的经济增长率[5]。伊罗（Arora）运用9个发达国家100～125年的62个健康相关时间序列考察了健康对经济增长的影响，发现健康和人均收入之间的关系非常相关，由健康相关变量导致的增长在26%～40%之间[6]。世界银行1995年采用的国民财务测量方法将国民财富分为三类：一是物质资本，二是自然资本，三是人力资本。根据世界银行对192个国家的评估，物质资本占国民财富的比重为16%；自然资本占20%；人力资本占64%。德国、日本、瑞士等高收入国家，人力资本占国民财务比重的80%左右。扩大医疗保健消费，就是增加人力资本投资，提高劳动力资源素质，保证有更多、更好的劳动力投身于社会主义建设，从而增加整个国民财富，促进社会经济协调发展。有学者估计，1950～1982年，我国人口平均期望寿命从35年增加到69年，由此可创造经济价值24730亿元左右，平均每年大约773亿元，相当于GNP的22%[7]。2.2.3减少疾病经济损失疾病经济损失不仅包括看病导致的直接经济损失，而且包括患病人员工作效率下降及其他行业需求萎缩导致的间接经济损失。例如，2003年暴发的非典疫情对我国的经济影响非常严重，不仅对旅游、餐饮、交通、娱乐等行业带来致命冲击，而且对多数产业部门也带来不利影响。据清华大学国情研究中心主任胡鞍钢教授估计，非典疫情对我国经济的影响在0.3～1.0%[8]。又如，我国艾滋病等传染病的流行形势也非常严峻，对经济持续增长产生重要的负面影响，据兰德公司估计，艾滋病等各类传染病对我国经济增长的负面影响在1.8%～2.25%之间[9]。另外，日益增多的慢性非传染性疾病如癌症、心血管疾病、糖尿病等也将对我国的经济增长和人力损失造成严重的负面影响。扩大医疗保健消费可以提高居民的健康水平，阻止疾病传播和恶性转归，从而达到减少疾病经济损失的目的。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全面提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。”在政府保障居民基本医疗的背景下，鼓励在经济上尚有“余力”的居民投资健康，扩大医疗保健消费，不仅可以减少政府在非基本医疗方面的负担，从而在政府财力有限的情况下，有更多财力来保障居民的基本医疗，减轻居民就医费用负担；而且可以提高居民整体健康水平，促进社会经济稳步发展，从而保证政府有更多财力投入到医疗卫生行业中，形成良性循环。因此，当前扩大医疗保健消费是与时俱进，国家应切实出台相关措施，鼓励居民投资健康。
【中围分类号】d922．16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)03-0253-02
案例资料
【案例1】陈××，女，62岁。因“左膝关节被摩托
车撞伤1小时”于2oo3年7月21日人市某医院门诊
求治。门诊专科体检：左膝关节肿痛、压髌(4-)，浮髌
(一)，髌骨上方可见2 cm x 2 cm大小伤口，无出血，右
小腿压痛(+)。首诊医师在观看患部x线片后，便做出
了“左膝关节外伤。未见明显骨折”的诊断，治疗上
予以活血化淤等药物治疗。按医嘱治疗近两周后，患
者关节疼痛仍然存在，于8月4日再次到该医院门诊
找首次接诊医师复诊．主治医生仍未引起足够重视，
未进一步检查，仅简单询问病史后，又做出了维持原
诊疗方案的意见。3个月后(20__年10月31 et)，患
者到该市另一家医院诊断为“胫骨平台陈旧性骨折”。
建议行手术治疗。20__年5月13日，患者以医疗损害
为由将首诊医院告上法庭．要求承担后期治疗费用及
其他各项赔偿费用总计7万余元。法院受理后，于
20__年8月19日委托了某鉴定中心进行了治疗过错
鉴定，鉴定结论为：首诊医院对患者的诊疗行为存在
诊断失误和由此带来的治疗不及时的过错，并且给患
者延长了康复时间带来了痛苦，增加了治疗费用。法
院于20__年12月27日判决首诊医院赔付患者各种
损失1．98万元，双方均未上诉。
【案例2】患者许××，男，78岁。因“前列腺增生
症并急性尿潴留、复合性心脏病(老年性心脏病、高血
压心脏病、房颤)、高血压病”于20__年9月l1日人
住市某院。于20__年9月14日行“膀胱造瘘+双侧睾
丸切除术”。术后当晚患者出现发烧。值班医师在未诊
视病人的情况下。便做出了常规退热的处理医嘱，直
至次日凌晨例行早查房时发现患者已出现神志不清、
不能言语、右侧肢体偏瘫，经专科会诊考虑为“脑栓
塞”，随即给予专科诊治。经过近1年的治疗，患者仍
然存在言语障碍、右侧肢体瘫痪、肌肉萎缩等情况，患
者家属拒绝缴纳住院费用及办理小院手续。最后在辖
地法院的主持调解下，医院一次性赔付患者现金4．5
万元，同时免除所有住院欠费。
【案例3】患者，张×× ，女，4l岁。因“颈椎病”于
[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(叉名安徽省中医院)医务处副主任。
tlel：+86—55 1-2838592；e-mail：ztmahhf@yahoo．c0m．(211
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20__年5月l1日入省某医院住院治疗。在住院治疗
中，患者在静脉使用活血化淤中成药后，发生药物不良
反应，主治医师在用常规药物对症处理后。主观认为
已无大碍，未能按照诊疗规范和该药物说明书对患者
肝肾功能进行检测和治疗，十余天后，患者出现黄疸
和肝部不适。在外院检查诊断为“重症药物性肝炎”．
转入专科医院住院治疗，经半年多的治疗，患者现已
痊愈。在外院住院期间共自费支付住院费用2万元。
为此患者对医院的诊疗提出异议，要求医院承担后期
的住院费用中的自费部分，经医患双方协商同意一次
性赔付患者2万元。
讨论
目前。我国法律对医疗损害的归责采用过错责任
原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的
发生存在医疗过错且该过错导致损害后果的情况下
才承担民事责任，无过错不承担责任。医疗侵权仅限
于过失的过错形式。从归责意义上说，过失的核心在
于行为人违反了对他人的注意义务并造成对他人的
损害，因此，行为人对受害人应负的注意义务的违反，
是行为人负过失责任的依据。临床医师的注意义务包
括结果预见义务和结果回避义务两方面，前者指医师
应对可能发生的损害后果有预见以及将预见后果告
知患者，而后者是指医务人员应采取措施避免这种损
害后果发生及对出现的损害后果的阻止。如果应当预
见损害发生而没有预见及没履行告知，或已经预见而
没有采取有效措施避免损害发生及采取积极措施阻
止后果的扩大，就可认定医师存在医疗过失。注意义
务以有预见可能或避免结果的可能为前提，结果回避
的义务以结果预见为前提，预见义务以结果回避为目
的。预见义务和避免义务统一于注意义务之中，预见
义务是避免义务的前提和先决条件，避免义务是预见
义务的延伸和归宿。医师的注意义务一般表现为法律
和规章所规定的具体医疗行为的操作规程及医界惯
例。此即为医师的一般的具体注意义务。医师注意义
务的基准主要是医疗水准，即医师于医疗之际，其学
识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗
专业水准的医师在同一情况下所应具备的标准，具体
而言，医方在从事诊疗护理行为时，应具有合理的注
意及适当的技术。医疗水准说虽然揭示了判断医疗过
失的基本原则，但在对具体的医疗行为是否存在过失
的判断中还应考虑医疗的专业性因素、地域性因素、
紧急性因素，这些因素都对过失判断产生影响。
判定在为患者诊疗护理过程中未能履行或未适
当履行其应尽的注意义务，在临床上可以从以下几方
面来考虑：首先，医师是否已经预见到患者可能出现
法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)
的并发症。如果未能预见到，则说明医师未能尽到结
果预见义务而构成医疗过失。其次，医师是否已将可
能发生的并发症告知患者。现行的《执业医师法》、《医
疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律
法规规定，医疗机构及其医务人员应当将患者的病
情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述法律条
款也就是要求医生在认真履行注意义务的前提条件
下，尊重患者的知情同意权。如果医师未能向患者或
家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认
定其构成医疗过失。再次，医师是否采取了相应的诊
疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结
果回避义务。并发症的相对可避免性决定了在一定的
条件下。只要医师加以充分的注意并采取积极有效的
防范 措施，并发症在一定程度上是可以避免的。最后，
医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防
止损害后果的扩大。医师应当采取积极有效的治疗措
施，以最大限度地减少并发症的损害后果。因此，医师
是否应对并发症的发生承担责任，其判断的主要依据
是其是否履行了应尽的注意义务，是否严格遵守了诊
疗护理技术操作规范或常规。如果并发症的发生是在
现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免的，那
么医师不承担过错责任。医方的过错在一般情况下应
就其是否已尽客观上的注意义务而加以判断。从充分
保护患者的利益和利于医疗技术的发展出发，医方应
尽的注意义务应当是民法上善良管理人所应尽到的
注意义务。
本文案例1反映了医务人员在首诊、复诊中均未
能很好履行结果预见义务，以致出现漏诊、误诊行为。
导致医师不能很好地履行结果回避义务，以致延误了
患者最佳诊疗时机，最终出现了损害后果。在案例2
中．由于值班医务人员责任心不强，并错误地估计了
患者的病情，没有尽到自己应尽的注意义务，也就不
能履行告知义务。在该案件中，如果医务人员及时很
好地履行了注意义务，即使存在患者的损害后果无法
回避，也即常说的并发症，只要医师能够证明其在诊
疗中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生
给予了充分注意，即使发生了并发症，医师因不存在
过失而无需承担责任。案例3中，医务人员的过失在
于未能按照诊疗规范对患者肝肾功能进行监测、治
疗．患者的不良反应未引起主治医生的重视。对可能
产生的损害后果估计不足，亦未能对损害后果采取积
极有效的治疗措施。导致了较为严重的损害后果。也
即违背了临床注意义务。上述3案例均从不同侧面反
映了医务人员在临床上未能履行或适当履行其应尽
的注意义务．客观上都违反了诊疗技术操作规范或岗
位职责，存在过失行为，且给患者造成了人身损害，因
关键词：医疗机构 服务价格 定价及意义
前言
医疗服务价格一直以来都是社会大众所关心的一个重要的热点问题。随着我国医疗卫生服务体系的不断确立与完善，随着我国社会主义和谐社会和社会主义经济建设的双重发展以及社会物价水平的不断攀升，医疗服务价格也在逐渐水涨船高。服务价格不断提高有其相当程度的客观原因存在，而且价格提升也是随着社会经济发展及服务工作质量及成本支出不断攀升所出现的现实问题。但是长期以来医疗服务价格问题仍然受到社会各界广泛关注，围绕医疗服务价格所引发的经济纠纷甚至民事纠纷也不计其数。造成这种问题的原因是多方面的，但是在寻找其他方面原因的同时，我们更应该将医疗服务价格进行有效定位作为工作的中心和重点，要找到定价的合理标准及充分证明，这样才能够让定价工作得到更多患者及社会舆论的支持和理解。
一、医疗服务价格定价的必要性
想要切实加强对医疗服务价格定价的有效研究，首先就应该找到医疗服务价格进行新的科学定价的必要性，从而找到定价工作开展的标准和依据。
（一）政策层面发生变化
医疗服务价格的水平高低不仅与医疗卫生服务机构的自身发展及经济收益存在着很大关系，同时医疗服务价格更应该体现我国政府相关法律法规的原则和精神。当前医疗服务价格需要重新定价，其政策层面的必要性主要有以下两个方面。
1.医保、新农合的要求
社会医疗保障体系的建设以及我国新型农村合作医疗项目的不断开展，都是我国政府大力提升社会卫生医疗服务水平及社会主义和谐社会建设质量的重要体现，在此种原则的基础之上，加快医疗服务价格的科学定价才能够切实体现我国政府实现“生病能够治、生病有钱治”的工作理念。
2.医药分开
在过去很长一段时间内，医疗服务收费与医疗药品收费是结合在一起的，从而造成许多医疗服务项目因为药品价格居高不下而无法实现有效的合理定价。而当前我国正在逐步推行医药分开，真正切断医疗服务项目价格与药品价格之间的关系，帮助更多医院真正摆脱以药养医的不合理现象，从而促进我国卫生医疗服务事业的真正发展。所以加强对医疗服务价格的准确定位也是当前我国政府在医药分开相关政策及法规推行过程中的必然要求。
（二）医院人力成本没有得到体现
过去的医疗卫生服务价格一直都以药品价格为主，其他部分只是在定价过程中提供一定程度的参考，但是此种情况并不适用于医疗服务技术不断提升、各项成本不断提升的当前医疗卫生服务体系的建立与完善当中，所以加强医疗服务价格准确定价也是充分体现医院人力成本比重的重要表现。
1.未能充分体现医生、护士、专家的知识、技术价值
当前社会各项技术的发展及应用不仅有赖于各种物资与材料，更加重要的是其中无不融入了各级专家、学者及具体工作人员的辛勤劳作和智力贡献。而以药品价格为主的传统定价模式在医生、护士、专家能力功能的衡量方面缺少标准与体现，同时也体现不出医疗卫生服务项目开展过程中所涉及到的各项医疗研究成果及技术成果的经济价值，从而无法有效激发相关工作人员及技术人员的工作积极性，阻碍医疗技术研发工作的健康持续。
2.未能体现医院服务的价值
此外，医疗服务项目的开展也极大的依托于医院这个特殊的服务环境及相关服务资源，如医护人员对患者的细心呵护与照料、对患者家属及病患相关疑问的耐心解答以及对患者及家属在心理层面的耐心疏导等，这些看似没有借助任何费用成本的工作内容对于医疗服务工作的健康开展都具有着非常重要的作用，但当前的医疗服务定价模式也未能从这些方面给予积极的体现与肯定，模糊了医院服务工作的突出价值。
（三）医院各项投资没有回报
医院服务工作质量的提升需要依靠各种相关辅助而非仅仅是药品的疗效。而且医院在建设发展过程中也在为了有效提升服务质量与医疗卫生工作水平不断进行着新的投资与建设，但是这些仍然未能在定价模式中得到很好的体现。
1.基建投资
医院基础建设主要包括不动产如病院、医疗综合大楼以及其他专业化研究场所的新建，这些都耗费了大量的人力物力以及财力，其费用巨大却无法在定价过程中明显的予以展现，不仅制约医院相关费用的合理收取，同时也容易造成医患在价格定位方面的矛盾与冲突。
2.设备投资
当前医院的医疗卫生服务工作绝大部分情况下都要依靠相应的设备与仪器，可以说仪器设备建设工作做得越好、越到位，那么医院的服务质量和社会影响就会越大。医疗设备投资动辄上百万、上千万，而且在使用过程中还会产生高昂的维修费用、保养费用及管理费用，必须为这些费用的有效回收进行准确说明，才能够确保设备投资能够得到有效回收。
（四）与当前的物价水平不相适应
医疗服务价格需要进行重新定位的另外一个重要原因就是随着我国社会经济的不断发展以及各种原材料价格的不断上涨造成了医院各项成本的不断提升，所以重新定价不仅有利于医院的自身稳定和发展，更加有利于我国医疗卫生服务市场的稳定与发展。
首先，我国的医疗卫生事业发展虽然一直处于突飞猛进的势头当中，各种等级的医院也在不断加强自身建设，成本投入逐渐增高，但是我国的医疗服务价格却仍然执行着10年前的定价，这无疑会对医院的当前发展及未来发展造成非常严重的阻碍，加重医院的经济负担，进而影响到其他方面的服务质量与水平。
其次，某些医疗服务项目的价格常年偏低，例如护理项目价格、中医理疗价格以及常规性手术价格等。价格偏低不仅打击了相关工作医务人员的工作积极性，同时也非常不利于相关服务项目在服务质量及水平方面的有效提升。
二、医疗服务价格定价的意义
医疗服务价格的重新科学定价能够产生社会及经济两方面的积极作用。
（一）社会方面
在社会方面能够确保医院拿出更好的服务及管理，能够帮助更多的患者接受更好的治疗，能够帮助医院更好的履行社会医疗保障等相关职能，提升我国社会主义和谐社会建设的总体质量。
（二）经济方面
医疗服务价格重新定位必然能够让医院在经济压力方面得到直接的解放，帮助医院能够获取更为合理的经济收益，促进医院的自身健康发展。而且与此同时，也能够带动一系列处于低迷的医疗设备、器械生产行业，促进我国市场经济秩序更加规范有序。
三、医疗服务价格的组成
在医疗服务价格科学定位方面，应该重视成本项目本身的价格以及相关成本加成。
（一）成本项目
成本项目主要包括了医务人员薪资、业务费用、管理费用以及其他设备仪器的使用成本。
（二）加成
加成方面应该突出医疗服务项目开展过程中的诊断次数、具体诊断项目类型及难易程度、风险系数等，此外还要加强对特殊病种的医疗服务项目价格单独拟定，从而有效确保各项无形精神劳动及智力劳动都能够找到明确的价值定位。
四、医疗服务价格定价的方法
医疗服务价格的定位方法，首先要考虑服务项目的具体种类及疾病种类，常规性疾病诊断及治疗与重大疾病诊断治疗应该分开进行定价。其次，要重视具体服务项目中医务人员劳动付出的多少及比例。以便更好的在定价过程中体现医务人员的劳动价值。再次，要考虑服务项目在资产使用、材料使用以及设备使用方面的比重，将相关成本都更加合理的均摊到每一次的医疗服务项目价格当中，确保各项成本都能够得到有效回收。最后，还要特别重视在使用新技术、新方法的医疗服务项目中的价格体现，从而确保医疗卫生科研成果能够实现更好的市场转化，促进相关领域研究工作的有序开展。
参考文献：
[1]安科.对手术费、诊疗费定价合理性的探索[J].卫生经济研究，2011；12
[2]何占坤.浅析“医药分开“医疗服务定价[J].卫生经济研究，2010；4
关键词：内部控制制度；医疗集团；意义
医疗集团指的是集医院、体检、养老等板块于一体的团体企业，是医疗机构迎合居民需求和市场发展的必然措施。内控制度是企业内控活动的约束和指导，可分为内部管理控制制度和内部会计控制制度，前者包括人事管理、技术管理、质量管理等，后者涵盖会计纪录控制、资产保护控制、编制业绩报告等，两者相辅相成，共同确保企业经营的效率和效果。但是，医疗集团对内控制度的建设并不是十分重视，这很大程度上阻碍了医疗集团的长远发展。为了加强内部控制管理，实现产业结构调整，必须深入了解内控制度对医疗集团的意义，提高内控制度的地位，为我国医疗集团的可持续发展创造健康的经营管理环境。
一、内部管理控制制度对医疗集团的意义
（一）保证组织结构正常运转
组织结构是全体职工为了实现战略目标而采取的一种分工协作体系，是企业的部门设置、职能规划、生产经营等最基本的依据。内部管理控制制度明确医疗集团对下级单位的集权与分权，规定集团的纵向和横向控制跨度，指引集团合理选择职能制、事业部制、矩阵制等，科学设置集团的组织形式。同时，制度还确定集团内部的管理职能和报告关系，在不相容职务相分离的原则上，划分各部门权责，合理设置岗位，协调各单位、各部门、各岗位之间的分工合作，优化集团的职能结构、层次结构、部门结构以及职权结构。医疗集团的内部管理控制制度，对组织结构设计的正规化、专业化、分权化进行严格的规定，提高组织结构的科学性和适宜性，保证医疗集团组织机构的正常运转。
（二）实现资源的整合配置
医疗集团涵盖了医院、体检、养老等多个板块，其多元化的经营方式和多层次的组织结构，对资源的整合配置提出了巨大的挑战。人事管理控制制度规定员工的入职、任职、离职和退休，制定人事工作方针及实施措施，合理安排员工岗位，做到“人尽其才”；材料供应控制制度对供应商标准、采购方案、议价方式等做出规定，要求集团科学计算经济批量，合理规划材料供应，力求采购成本的最小化；产品销售控制制度指引集团合理利用医疗产业链，打通产品服务市场，节约医疗材料成本，例如连锁诊所可以为养老、体检等板块的客户提供诊疗服务。内控制度规定人力、物力、财力的管理方式，做到“人尽其才、物尽其力”，实现集团资源的最优化整合和配置。
（三）促进集团信息化建设
随着科学技术的日益进步，传统的文本化管理已无法满足企业的发展速度，科技与管理的结合成为企业可持续发展的必经之路，信息化程度的高低也成为一家企业是否与时俱进的标志。在医疗集团迷茫如何开展信息化建设的时候，技术管理控制制度提供了清晰的发展策略，为集团的信息化建设指明了一条可行之路。在软件方面，技术管理控制制度以建立系统化的信息平台为中心，要求集团内部信息的整合分享和外部信息的公开披露，并对此提出建设标准和实行措施，优化医疗集团信息化建设的软件环境。在硬件方面，内控制度对机械设备的技术化水平提出了较高的要求，严格规定机械设备的日常维修和定期维护，并且对医疗器材的引进更新也做出了相应的规定。
（四）提高员工的综合素质
员工素质指的是员工的基本素质、专业素质和政治素质，是企业生存发展的关键因素。因此，企业对员工素质有着较高要求，尤其是医疗集团的要求特别高，不仅要求员工有相应的文化知识、判断能力、实践经验，还要求具有一定的心理承受能力和昼夜倒班的健康状态，多方面的严格要求给医疗集团的员工管理带来了一定的难题，不过人员素质控制制度的建设降低了员工管理难度。招聘标准、岗前培训、部门要求，这些在制度中都进行了规定，有利于员工基本素质的提高；制度规定集团需定期开展培训，并对培训的内容、形式、频率、奖惩提出要求，可以调动员工的学习积极性，提高整体专业水平；制度还包含了政治素质内容，要求医疗集团培养员工的法律意识，防止违法乱纪行为的发生。
二、内部会计控制制度对医疗集团的意义
（一）保护资产的安全完整
内部会计控制制度将内部会计控制与内部审计相结合，编制内审制度，制定内审流程，规范监督手段，提高医疗集团内部审计的自觉性。同时，内控制度还促进内部控制与外部审计的有机结合，要求医疗集团协作政府部门和会计事务所开展外部审计工作，规范财务信息的公开披露，提高外部监督的有效性，从而增加资金资产的透明性和安全性。此外，资产保护控制制度，通过对资产的采购、保管、发货、销售等环节的紧密控制，严格规定资产的人员权限，科学编制资产保护方法，优化资金资产物理环境，完善接近控制和盘点控制，保护医疗集团资金资产的安全完整。内部会计控制制度从无形的监督和有形的保护，同时加强医疗集团资金资产的保护控制，有效保障资金资产的安全完整。
（二）提高经济核算正确性
内部会计控制制度，能够有效保障经济信息的真实可靠，提高医疗集团经济核算的正确性，主要表现在以下三个方面：第一，明确生产调度表、产品验收表、考勤记录表等各种手续的办理，提高医疗集团业务核算的正确性，为成本的分摊、产品的定价、绩效的考核等提供决策依据。第二，规定会计科目的设置、原始凭证的审核、记账凭证的编制以及财务报表的编写，对会计对象进行系统的、连续的、完整的反映和监督，规范医疗集团的会计核算。第三，内部会计控制制度确定统计核算的收集、整理、分析，规范核算方法和步骤，形成有用的统计资产，提高医疗集团管理决策的科学性。
（三）规范财会人员业务处理
授权批准控制制度对一般授权和特殊授权进行规定，明确办公费用、日常开销、原料采购等业务活动的审批流程，确定“三重一大”决策的权限责任，提高了医疗集团授权审批的规范性。通过会计记录控制制度，医疗集团的财会部门建立岗位责任制，对财会人员进行科学分工，使之形成相互制约的分离关系，防止财会工作的相互干扰和财会人员的串通合谋。预算制度包含了预算的编制、执行、调整以及评价，规范预算方法和流程，采取动态监督关注预算的偏离，分析差异并进行相应的调整，事后开展绩效考核活动。内控制度通过这些规定，对医疗集团财会工作提出了严格的要求，为财会人员的业务处理提供指导和约束。
（四）防范集团财务管理风险
财务风险指的是资本结构不佳、融资不当导致企业偿债能力的下降而给投资者带来损失的风险，这是一种非系统性风险，可以通过有效措施降低甚至完全消除，建立完善的内部会计控制制度就是一种降低财务风险的有效措施。内部会计控制制度规定了医疗集团的融资渠道和融资方式，要求集团合理分配债权股权比例，充分利用财务杠杆功能，科学确定最佳资本结构，降低资本成本和财务风险。另外，内控制度还对医疗集团的投资活动和利润分配进行了规定，指导集团合理选择适中型、保守型、激进型的投资策略，科学制定股利分配政策，从而增强医疗集团的偿债能力，降低财务管理风险。
总之，随着我国医疗事业的飞速发展，医疗产业链成为医疗机构的发展方向，内控制度在医疗集团扮演着越来越重要的角色。本文从内控目的出发，分析内部管理控制制度对组织结构、资源配置、信息建设、员工素质的意义以及内部会计控制制度对资产安全、经济核算、业务处理、风险防范的作用，加强医疗集团内部控制制度研究，提高内控制度的建设和完善，为我国医疗集团的可持续发展提供动力。限于作者理论和实务的局限，所探讨的内部控制制度对医疗集团的意义难免有所偏颇，希望能够对相关的医疗集团有所帮助。
参考文献：
[1]管彦琼.浅谈企业内部控制制度的重要性[J].全国商情，2014（20）.
[2]蒋元书.试论医院财务管理中内部控制制度的重要性[J].财经界，2014（12）.
