教学的服务对象是学生，学生是教学的主体。医学生物化学课程是为大学二年级本科学生开设的重要的基础医学必修课程，他们已经具有医学生物学、医用物理学、无机化学、有机化学等基本理论和实验技能，为实施生物化学教学奠定了基础，但医学类学生仍然普遍反映医学生物化学内容抽象、繁杂、微观、难学。现在高等院校大学生大多为“90后”，他们思路开阔，方法灵活，但缺乏持之以恒的韧劲;实践动手能力较强，但基础知识不够扎实;多才多艺，表现欲强，但自我管理能力和约束力较差。高等院校要把这些大学生培养成才，必须有适合于这些学生的教学内容、教学方法和教学体系［3］。当前提倡的素质教育，其中一个重要环节就是“授之以渔”，即如何引导学生愿意学习并且掌握学习方法，而不是单纯地告诉他们学习什么。如何使学生建立对医学生物化学课程的学习热情和信心，树立正确的学习目标和方法，让学生明白“为什么学，学习什么，怎么学”，应该是教师首要思考的问题。通过教学思路的转变，使学生成为学习过程的主体，教师更真实的发挥启发、引导和组织的作用［4］。
2教学内容的反思
由于学生基础差异大，所学专业不同，教师应该尝试结合教学大纲和社会实际需求情况来进行教学内容的选择。对于选定的教材，教师也可量体裁衣，充分挖掘教材的内涵，对教材进行适当的处理，有目的地删减、添加教学内容。例如对于临床医学专业的学生，教学中应该合理搭配临床实例。课堂上引入实例教学，学生往往兴趣盎然，有学以致用的切身感受，对临床工作形成一定的感性认识。实际上，医学生物化学课程本身与临床工作联系紧密，增加实例教学并不困难，关键是方法、时机和内容等的合理搭配。学生普遍对临床科室的检测项目、仪器使用及工作程序等有浓厚的兴趣。为了学生就业和今后从事科研工作考虑，教师应该在教学过程中有意识地介绍相关的生物化学与分子生物学基础理论和实验技术等前沿内容。总之，医学生物化学课堂教学内容应该结合医学各专业的特色，从实际到理论再到应用，环环紧扣，步步深入，在激发兴趣、启迪思考中将枯燥且难理解的知识转变为有趣、有用的知识储备、能力训练和素质养成［4］。
3教学方法的反思
教师应该不断反思自己的教学方法，包括目前教学现状如何，还存在什么问题以及如何解决。教师还应不断作出灵活的调整，提高自身的教学能力和课堂教学质量。切不可太过单调，只用一成不变的方法进行填鸭式的教学［5］。每个教师应该根据自己的教学经验和风格特点，结合学生的实际情况，确定易于被学生接受的教学手段和方法，最大限度地调动学生的学习积极性和主观能动性。
3．1运用多媒体辅助教学
由于医学生物化学理论知识体系深奥，传统的教学方式很难让学生有效地学习到其中的核心知识点，而借助多媒体教学可以使教学内容更加形象、直观，便于学生理解和掌握。多媒体课件在课堂教学中已经得到充分运用，其主要优势是更大容量和更灵活的组织形式，通过幻灯片、动画、视频等表述方式及交互性制作技巧有机地整合各章节知识结构，有效提高教学效果。例如对于DNA双螺旋结构的演示问题，应用计算机特有的三维显示技术就能轻而易举的解决，学生掌握了DNA双螺旋结构的概念，易于理解与这个结构相关的复制、转录和翻译机制。
3．2运用医学实际和生活实例教学
实例教学是活跃课堂气氛，加强学生综合思考能力的一种好方法。为了将枯燥的知识变得生动、鲜活、具体，教学中结合课堂内容，将实际生活和临床工作中密切相关的生化知识和技术穿插介绍给学生，既提高学生的兴趣，又增加他们的生活知识，对其一生都是有益的。生活、临床、法医、食品、考古、体育等都有医学生物化学的应用，可以选择最有代表性的阐明机理，让学生达到举一反三的目的。比如将RNA生物合成机理与临床艾滋病治疗相结合;讲解DNA损伤修复时，将DNA损伤修复系统的缺陷与遗传性着色性干皮症和早老症等遗传病的发生相联系;讲解酶的竞争性抑制作用时，介绍磺胺类药物的抑菌机理等;通过这样的联系，无疑将极大地激发学生的学习热情，变被动记忆为主动摄取，使学生感觉到所学的医学生物化学课程不再是抽象的理论和空洞的知识，而是可以实际应用的手段和武器，使其掌握的知识经久难忘，教学效率必然会大大提高［6］。
3．3运用名人名事激发学生学习兴趣
医学生物化学是一门医学前沿学科，这一领域的许多科学成果获得了诺贝尔奖。课程教学内容的导入可以利用讲故事、民间俗语、生活中的小常识或科技新进展等进行导入。在课堂教学中穿插介绍获得诺贝尔奖的著名科学家的科技成果和科学研究故事，用名人的科学探索精神和高尚的人格魅力去激励学生，激发他们对生物化学学习的兴趣。比如，在讲授复制和转录的时候，就可以讲述父亲KornbergA分离纯化了DNA复制需要的DNA聚合酶，儿子KornbergRD发表了第一张RNA聚合酶的全动态晶体，父子两位科学家都曾在不同年代获得诺贝尔奖的传奇故事。与此同时，在课堂讲授时引导学生以科学的思维来理解生物化学，逐步培养学生的科学思维方式，提高学生的逻辑思维能力。
3．4运用练习测试巩固知识
每堂医学生物化学课给学生介绍的知识点很多，随着课程的延续，学生不理解的方面越来越多。根据以往的评价和反馈，绝大多数学生认为医学生物化学难懂难记，对课程的学习兴趣逐渐减弱。对此，教师应该在每节课结束前3－5分钟，针对本节课的知识点设计几道题目对学生进行随堂测试，这样可以使学生对本节课的知识点重新梳理回顾。尽量让学生在课堂上就对主要的知识点理解透彻，课后再复习时，就有了较深入的认识。学生对课堂练习测试普遍反映良好，通过这种方式既可以帮助学生巩固知识，提高学生的学习积极性，又可以评估教师的教学效果是否达到预期的目标［6，7］。
3．5培养文献检索和查新能力
医学生物化学学科发展非常迅猛，知识更新很快，新理论与新技术层出不穷，应该教会学生如何利用信息资源来组织自我学习。在教学过程中，针对学生学习医学生物化学时重记忆、轻思考的特点，笔者培养结合课程内容进行检索和查新的能力，向学生反复强调不能单纯依赖课本，要注重学习查阅文献和网络相关资讯作为学习的补充。同时结合不同章节的要点，辅以相关文献研究进行讲解，包括立题的依据、课题的设计以及讨论的要点等，并适当安排时间利用电脑给学生展示对某方面内容如何进行文献检索，对国内外有关专业网站进行推荐。同时，笔者在中国知网和Pubmed上还筛选一些生物化学专业期刊介绍相关的基础和专业知识传授给学生，让学生的知识系统尽可能跟上学科发展的步伐。对于文献检索和查新的学习，学生表现出强烈的学习欲望，主动思考和解决问题的能力明显提高，对生物化学新知识和新进展也有了更深入的了解［7］。
4教学模式的反思
4．1理论教学精益求精
医学生物化学课程的特点是高深难懂、枯燥乏味，以理论讲授为主，内容繁多，涉及面广，教学课时有限，学生往往难以消化和理解。教师在理论教学中应该通过同行评课和与高水平的督导员交流，从板书、语言、导入、讲解、提问、演示、课堂组织、强化、练习指导等环节着手，分析教学中运用了哪些教学技能、策略和方法，总结教学经验和教学过程中的优缺点来进行反思，矫正实际教学。教师只有不断的进行教学反思，力争精益求精，才能使理论知识的传授做到深入浅出、通识易懂。此外，教学中难免会出现教与学的偏差，教师应该即时帮助和指导学生，同时进行反思。
4．2实验教学必不可少
实验教学是生物化学整个教学过程中必不可少的环节。学生普遍对医学生物化学实验课的学习兴趣比较浓厚。在实验室精选实验项目的前提下，实验课的课堂教学是最重要的问题。学生做实验的目的不是为了得到结果，而是应该知道实验过程中的每一个步骤所蕴含的基本原理，进而通过理论指导实验操作。这就需要教师不是简单的讲解实验步骤，而是将教师对理论的讲解转化为学生自己的知识，导向其思维，指导其操作。同时对实验结果的分析也很重要，学生习惯于用实验成功或者失败来总结本次实验的结果，而实际上最主要的是让学生分析某种现象或实验结果的原因，以及实验结果存在的误差及其产生的可能原因，进而培养学生的动手能力、科学思维能力和观察问题、解决问题的能力［8］。
4．3利用临床见习辅助课程学习
由于教学条件所限，医学生物化学课程中的部分教学内容可以通过临床见习的方式来完成。这种方式既解决了教学资源紧张的问题，又使学生直接接触医学前沿阵地，感受到医院的工作氛围、工作方式和工作秩序，为将来的临床实习和就业打下坚实的基础。比如学习肝脏的生物化学这一章节，就可以让学生直接在临床医院检验科见习常规肝功能生化检测的项目，了解黄疸性肝炎患者的临床特点和诊断依据。
5总结和讨论
关键词：反思性教学；医学教育；高校教师
随着科技的日新月异发展，当今社会对医疗工作的需求越来越高，医生除了必须有广泛的医学科学知识，更必须富于对生命与人性的关怀，并且具有终身学习、追求知识及与时代并进的能力及态度。这些能力的养成需要长期的学习和实践，尤其是在医学院校的教育阶段。所以医学教育必须让学生：能有正确的学习过程与学习方法，能养成主动学习的习惯与能力。这些目标的实现，有赖于教育实践中的大量练习、教师长期的身体力行和医学生的高度重视。
一、反思性教学的内涵
美国教育家杜威在1933年出版的《HowWeThink》中，提出反省思维不是一种能够被教师运用的技术，是一种比逻辑理性的问题解决更为复杂的过程，反省思维涉及直觉、情绪和激情，理性和情绪的交织[1]。
此后，关于教学反思和反思型教师的研究越来越多。美国学者斯蒂芬和布鲁克菲尔德认为，教师的教学反思所追求的是探索被常识掩盖之下对于实践经历的真正理解[2]。
从20世纪90年代末开始，国内关于教学反思的研究开始出现，其中华东师大教授熊川武在1999发表的著作《反思性教学》引领大批学者对教学反思的研究，在教育界产生了强烈的反响[3]。
反思性教学是反思在教学活动中的运用和体现，是指在教学实践过程中教师对自身的教学行为不断进行反思的一种行为。与传统的常规教学相比，反思性教学更重视教师的思考和探究能力，通过教师积极地内省与探索，创造性地解决问题，努力提升教学实践的合理性，从而有利于教师全面和协调发展。
二、反思性教学的具体实施途径
笔者通过观察发现，在现实教学情景中，教师教学反思受到社会、学校和反思主体自身等诸多具体因素的影响。所以重视教学反思的整体性，才能有效提高教学反思的水平，完善教学效果。
（一）加强理论知识学习，强化反思性教学意识
人的行为，都是由意识决定的，意识没有达到，行为不会实现，没有任何行为是超越意识的。强化反思性教学意识对于反思性教学的顺利实施具有举足轻重的作用，可以通过多种活动来完成。教师应重视理论学习，知识是教师专业发展的重要法宝。教师通过学习反思性教学相关理论和本专业新进展，一方面了解教育学与心理学内容和学生发展规律，了解如何进行有效的反思，另一方面学习面对纷繁甚至是矛盾的信息所需要的反思能力，能够有效的强化反思性教学意识。
教师及时更新教学理念，不断实践，才会促进反思顺利有效地进行，也为拥有深厚的理论修养、广阔的教育视野及过硬的教育科研能力奠定坚实的基础。
（二）重视在职培训，提升反思性教学能力
目前教师在专业发展过程中会有许多在职培训的机会，增强教师理论知识，对于提升教学实践能力有着一定的作用。特别是关于反思性教学的教学方法与策略等培训，能帮助教师规划反思内容，掌握教学反思的重要技术，演练反思性教学过程，有利于提升教师的反思性教学技术和能力。
（三）重视教学环节，强化反思性教学能力
教师在教学过程中，把教学与反思充分结合，使其不断反思自身教学行为从而获得持续的专业所长，使反思性教学能力得到进一步强化，最终将有效提升教学效果。
结合医学生的培养目标、以往经验和当前学生的情况，积极做好教学规划，具体可以从以下三方面进行。首先是课前准备阶段，包括课堂内容的组织、教学环节的设计及教学方法的选择等，既要做好充分的课前准备、能够充分解决以往教学中出现的问题，又要有足够的调整余地，并以严谨的态度审视教学安排的合理性，减少教学过程中意外情况的发生，为理想的教学效果提供有力保证[4]。比如，引入生命观、临终关怀的案例、穿插相关的学科新进展和关于同一知识点的不同假说，引导学生独立思考，总结发展规律和发展趋势，既能培养学生的独立思考能力，也能帮助学生掌握本学科的前世今生和未来走向。其次是课堂教学阶段，在实施教学安排的同时，密切关注学生的反应，及时判断学生的接受程度，并且根��学生的反馈发现教学中存在的问题，尽量及时调整教学安排，以求当堂解决。对于不能马上解决的问题，教师做好记录，在课后继续深入思考，找到相应的解决方案，并在随后的教学中适当补救。也是教育学生面对问题、解决问题的大好时机。然后是课后总结阶段。这个阶段通常在教师心里进行，常常缺乏有效记录。改成书面记录后，既能减少有效信息的丢失，又能引发进一步的深入思考[5]。尤其是事后的客观审视，少了事发时的情绪反应，多了客观理性，更加准确可靠。通过分析教学准备和教学实施中存在的问题，找到应对方案，为以后的教学实践提供保障；反思学生的知识基础和学习兴趣，有针对性地设计课堂内容，激发学生的学习兴趣，提高学习效率；反思教育再实践的安排，根据经验教训调整教学设计，完善教学计划；反思教师自身的专业能力和知识，查找不足，全面提高教师的业务能力，促进教师持续进步。另外，以往的课后总结多偏重于不足与问题，反思性教学同时强调发现长处、积累经验，提升教师的教学能力。
（四）优化育人环境，创设反思性教学氛围
学校管理部门定期组织反思性教学讲座，聘请反思性教学的相关研究者或专家答疑解惑，提高教师对反思性教学的认识。学校组织有经验的教研室开展反思性教学活动，进行集体备课等观摩，并相互交流、探讨，分享成功案例，激发教师进行反思性教学的热情。学校组织骨干教师走出校门，到有经验的院校观摩反思性教学活动，学习他校的成功经验，与他校教师面对面地探讨反思性教学中遇到的问题和困难，促进教学能力的进一步提升。
通过教师的反思性教学，不仅能够提高学生课堂的效率，而且可以有助于深化教师对教育的理解，升华教师的教学经验，促进教师的专业化发展。
参考文献：
[1]杜威. 我们怎样思维[M].姜文闵，译.北京：人民教育出版社，2004：30-32.
[2]斯蒂芬，布鲁克菲尔德.批判反思型教师[M].北京：中国轻工业出版社，2002：312.
[3]熊川武.反思性教学.[M].上海：华东师范大学出版社，1999.
[4]邵迎春. 高职英语教学中的反思教育探讨[J]. 职教与经济研究，2015，13（03）：54-56.
[5]牛抗. 反思性教学促进高职院校英语教师专业发展研究[J]. 校园英语，2017，（33）：82.
[关键词]医学生物化学；教学质量；基础医学；临床医学
[中图分类号] R169.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（b）-0155-04
医学生物化学是一门重要的医学基础课程，主要讲述正常人体的生物化学以及疾病过程中的生物化学相关问题，随着生命科学和医学科学的发展，人们逐渐认识到许多重大疾病的发病机制如恶性肿瘤、代谢性疾病、免疫性疾病等要从分子水平上才能解释，同时，生物化学在临床上主要应用于诊断疾病、监测病情、判断药物疗效和疾病预防等方面，因此，对于医学生而言，生物化学这门课程掌握与否不仅关系到其它医学相关课程的学习效果，而且与医学生以后的临床工作密切相关，是联系基础与临床的桥梁。但由于该课程中抽象的概念、复杂的化学结构、繁琐的代谢过程、与临床医学知识的脱节，学生对所学内容难以理解，使之成为医学基础教学的难点课程之一，教学效果不佳，“生化=神话”已经在历届学生中广为流传。关于如何提高医学生物化学的教学质量，本文结合多年来教学经验，进行了以下几点教学探索与反思。
1教学内容的取舍
医学生物化学的主要内容分为四部分：重要生物分子如蛋白质、核酸、酶和维生素等的组成、结构与功能；大分子物质如糖、脂类、氨基酸、核苷酸的代谢与能量代谢以及各种代谢途径间的联系和调节；分子生物学基础即遗传信息的表达；重要器官正常代谢过程以及异常代谢时与临床相关疾病的联系。教师除应全面准确掌握教学内容外，在授课时还要对教学内容进行适当取舍，合理设计和规划教学过程，在有限的课时内，优化教学效果。
与医学不同的其他一些专业比如食品、化工、农学等也开设了生化课程，不同专业的生化课程有其各自的特点，而对于医学生物化学来说，在教学内容上，应加强医学与临床的联系，反映医学特点，适应医学发展。如对于“物质代谢”这部分内容，教学时适当精简大部分物质繁琐的代谢过程，把重点放在讲解反应过程中的关键酶及其调节以及与临床的联系。以酮体代谢为例，只对酮体生成的过程作以简单说明后，重点讲解酮体生成过程中的关键酶及其调节、酮体生成的生理意义以及糖尿病患者为什么会出现酮体酸中毒？另外，以前对“分子生物学基础”这部分内容只做简单了解，但随着对疾病的认识进入分子水平，这部分也要增加教学内容，比如与肿瘤生长相关的癌基因和抑癌基因、某些遗传病的发病机制等这些医学研究热点问题都应让学生掌握。当然，在组织教学内容时精心选择的医学临床实例要与生物化学基本理论知识相关联，不能“牵强附会”，使得学习走向“误区”。
生物化学作为前沿学科，其进展快的特点决定了教师在原有教学内容的基础上，需要不断地充实新内容与新观念，及时摒弃陈旧内容，将临床最新研究介绍给学生。这就要求教师备课时注意前沿新知识的补充，搜集反映最新学术进展的文献资料，精心阅读生物化学原版英文教材，了解本学科的最新发展动态和相关学科知识，例如向学生们介绍阿尔茨海默病的研究新进展、肿瘤标记物的应用、乙肝的最新治疗方法等，紧跟学科发展，及时调整教学内容，让学生及时掌握前沿知识。
2教师医学知识储备
教师自身知识的储备直接影响教学效果，生物化学与医学有着紧密的联系，作为生物化学教师，应该明确生物化学在医学课程学习中的重要性。一名合格的医学院校的生物化学教师，单一的本学科知识已不能满足教学要求，应该具有全面的医学知识储备，只有掌握深厚的医学知识，在教学过程中才能够将生物化学基础知识与医学其它专业课以及临床医学知识结合起来，指导学生如何对疾病诊断、预防和治疗以及对致病原因和机制进行探讨。如在讲酶原激活和同工酶的生理意义内容时，与解剖学、生理学、病理学、内科学、外科学结合起来，解释急性胰腺炎的发病机制、临床表现和治疗预防。引导学生灵活运用生物化学的基本原理分析解决临床问题，可以为医学生今后开展临床医学课程的学习打下扎实的基础。要使教师具有丰富的医学知识储备，关键是要大量阅读与医学相关学科的书籍，收集与临床实际联系的资料。除必须通读医学教科书外，还应大量翻阅医学期刊及专著，查找与生物化学联系的病例分析以及与医学相关的生化研究的最新进展。只有教师不断地获取知识充实自己，并能灵活应用到教学中去，才能使教学水平不断提高。
3教学方法的运用
针对教学过程中，医学生普遍认为生物化学是难理解、难记忆、难应用的课程，由此所导致的学习兴趣不高的问题，采用灵活正确的教学方法，在生物化学教学中尤为重要。
一、积极反思，寻根究底
1.紧扣目标、精选教材
医用化学作为医学院校教学的一门必修专业基础课程，专科学校紧扣人才培养目标培养专业型而非理论型的人才，教学内容以“需用为准，实用为先，够用为度”的选编原则，这样非常有利于教师对教学内容的把握，有利于学生对必修的基础知识的把握。
如今的教材可谓照搬照抄、东拼西凑的比比皆是，但真正编写过硬的教材不多，所以必须选择编写质量高（紧扣医学与化学结合点、剔除理论性强的知识点、有适当练习），错误少的教材作为教学的主要工具书。
2.认识学生、分析学情
学生经历了高考的历练，从中学迈进了大学，在许多学生心目中是极不理想的学校。家庭条件好的上“三本”，条件一般的就上专科，这是许多师生的共识，所以在他们心目中总有抹不去的自卑和无奈；大学里理想和现实的差距，没有中学老师的步步施压，有的开始迷茫、散漫甚至丧失了目标；近几年，我校招收的学生中有部分是文科生（他们成绩不差，好多上“二本”线），他们在逃避了几年的化学学习后又被迫学习，这难免是低效和痛苦的；文科生的介入，使大部分理科班增加了障碍，怎样才能兼顾全部学生？他们并非不努力学习，因为担心不过关，有的上课非常投入，练习做得满满的，可最终经历千辛万苦之后还不能顺利获得学分。在历年的大一上学期末考试中，《医用化学》和《解剖学》是补考学生最多的课程。
3.反思教法、教学手段
目前，我们采用的教学方法是启发式讲授法为主，同时辅以分组讨论法、多媒体教学、直观教具模型教学、讲练结合法等。
4.反思实训、问题重重
实训是培养学生动手能力的必经之路，我们开设了化学与医学紧密结合的实验，如：药用氯化钠的精制、缓冲溶液的配制及pH测定、茶叶中咖啡因的提取、阿司匹林的制备、有机化学基础实验等等。实训内容注重实用性和趣味性，但学生实验实训结果存在很大的差异，有少部分学生缺乏基本的操作知识和能力；有的学生边做边看，缺乏实训过程的连续性；有的学生压根不知道实验目的，更不知道原理、方法、步骤等；有的学生思想散漫，以为实训就是去玩，做好做差一个样；有的学生不会记录相关数据和书写实验报告……这些问题都有待进一步改进和完善。
二、因材施教，积极应对
1.提高认识、净化思想
鉴于对学生学情的分析，有必要对学生进行思想教育，提高对大学环境的适应能力，重塑信心，提高对《医用化学》重要性的认识。我校学生的竞争力就是“专业能力”和“吃苦能力”，许多上“二本”线的学生慕名而来。因此，学生从大一开始就要打下坚实的基础。
2.分层教学、结对扶贫
针对学生的个性差异，我制订特殊的教学方案，主要针对文科生和理科生中的后进生。在开学后不久，要摸清班上学生的学情差异，找积极上进的、乐于奉献的同学帮助、扶持学困生，并不间断地了解结对扶贫进行的状态，多给予鼓励和支持。
3.优化结构、精讲精练
教学有法，而无定法。我关注学生中学时知识结构和水平，了解他们的思维方式和水平，在教学中尽可能从他们现有的知识构架上层层深入，使他们能懂、能会、愿听、愿想，挖掘中学和大学的连贯性，找到化学与医学的结合点，紧扣“必需、实用、够用”的原则，学会构建合理的知识网络，同时配合相应的练习以便对知识巩固和掌握。
4.发动群众、合作学习
教学中，广泛听取学生的心声和意见，多与学生尤其是班干部交流，了解他们的思想、存在的困惑，针对不同的学生进行不同的指导。采用分组讨论法、鼓励自学、比拼对特定教学内容的理解和把握。实时地组织学生进行辩论，增强他们的思辨能力和团队协作能力。
5.实验实训、自得其乐
实验教学是培养学生学习兴趣的最好手段，但一部分学生不愿做实验，实验课抱着玩的心态，结果一学期下来，理论差、动手能力差、报告差，收获甚微。鉴于这样的情况，我们实验采取分组教学，优差组合，由优秀的扶持较差的，手拉手学习，这样有利于同学的合作互动。另外，在实验前要求学生预习实验目的、原理、步骤、内容并写出部分实验报告；实验过程中，老师巡视查看，对各组实验情况给予打分测评，同学的竞争心理促使他们更好地完成实验。经过几次尝试，他们实验的积极性高了，因为他们知道要做些什么、怎么做，所以他们更愿意做实验了。
三、展望未来，任重道远
教学中存在问题是很正常的，我们要针对问题的根本，积极采取有效措施，给学生一片蓝天，给自己一块净土。教学中最重要的是点燃学生心中的那把火，只有学生真正地想做、想学，辅以教师的指导，才会结出丰硕的果实。因此，因地制宜、因材施教将是教学工作者长期探索的永无止境的目标和方向。
参考文献：
[1]于敬海.医用化学[M].高等教育出版社，2009.
[2]席晓岚.基础化学[M].科学出版社，2007.
关键词 医学伦理学 方法论 教学法 反思平衡
中图分类号：G424 文献标识码：A
The Significance and Application of Reflective
Equilibrium in Medical Ethics Teaching
ZHENG Mingzhe
（Research Center for Humanistic Medicine of Guizhou Province Universities， Zunyi， Guizhou 563000）
Abstract Reflective equilibrium is an important method in moral philosophy. Through a process of going and back， it contributes to realize a dynamic equilibrium between abstract principles and concrete intuition. As a branch of practical ethics， medical ethics not only need RE to be a fundamental methodology but also need to use it as an important method during the teaching， which is helpful for students to deal with clinical ethical issues.
Key words medical ethics； methodology； pedagogics； reflective equilibrium
传统的伦理致思方向是一种至上而下的基于原则（principle-based）的推理，它又被称为原则主义（principlism）的推理或致思模式，在新颖与疑难问题频出的医学伦理学领域中，这种思考模式的主导性受到越来越多的质疑。与基于原则的推理或原则主义相对的是一种基于问题（problem-based）的致思方式，这种方式否认单纯地应用道德原则能够有效地解决伦理问题，而是从具体问题入手，利用直觉判断与理由来解决问题。在伦理问题的是非判断与抉择上，直觉性判断是被普遍承认与运用的方法，例如我们通常会径直地感到伤害无辜的人是不对的，甚至对于动物我们也觉得不应随心所欲地对待它们。这些判断并非经过深思熟虑的慎思而得出，而是由道德感受或道德情感所直接地把握到的。同样，道德原则在道德判断与行动中也起着必不可少的作用，同直觉性判断一样，这同样为我们日常道德生活所证实。道德原则对于道德实践的稳定性与客观性提供了支持，毕竟直觉性判断对于道德哲学来说只是一个起点，却不能简单地作为最终的依据。
1 基于问题的教学模式的局限
就医学伦理学的教学而言，我们的教材与教学内容通常分为两个部分，即一般性的原则部分与具体的医学伦理问题部分。前者是诸如尊重、公正等高度抽象的道德原则，后者是诸如医生可否协助晚期癌症患者安乐死等医学实践中的现实问题。相比侧重于基本原理探讨的理论伦理学，作为实践伦理学的医学伦理学更多地致力于对医疗实践中的诸种伦理疑难提供解决之道。不少从事医学伦理学教学的教师都有一种体会，就是难以将这两部分内容有效地结合起来，一方面自然是受制于当前医学院校医学伦理学课程的课时限制，另一方面感到简单地应用道德原则解决各种医学伦理问题有些力不从心，在教学效果上也不甚理想。于是不少教师选择基于问题的致思与教学模式，这种模式对于激发学生兴趣起到了不可估量的作用。尽管单纯地基于原则的致思与教学模式固然不可取，但单纯地选择基于问题的模式也有它的局限。基于问题的模式一般要求教师在提出具体的伦理问题时询问学生的直观看法，并鼓励学生为他们的看法寻求依据，这时会至少出现两种可能，一种是学生寻求到的依据吻合于公认的道德原则，这种情况往往被认为使问题得到了合理的解决；一种是寻求到的依据不容易匹配现有的道德原则，这时就使得问题讨论难以继续下去。也就是说，单纯地运用基于问题的模式，倾向于以对具体问题的直觉判断为基准，从而为其寻求依据的做法仅仅是为已有的判断寻求合理化支持，这种模式无论是对于具体伦理问题的判断还是抽象道德原则的建构，都不能提供一种建设性的可修改的动议，从而使得教学变得僵化和陷入僵局。既然道德原则的指导性与道德问题的直觉性都是不可或缺的致思与教学资源，尤其是具有强烈实践指向的医学伦理学呼唤两者更为紧密与更具建设性的结合，那么有效综合两者的第三种模式就是一种值得寻求的尝试。
2 作为道德哲学方法的反思平衡
尽管反思平衡（reflective equilibrium）并非道德哲学的独有方法，但是它的明确提出并作为道德哲学的根本方法要归功于美国哲学家罗尔斯（John Rawls）。正是有鉴于从自明的道德原则至上而下地演绎从而得出任何道德判断是不可能的，同时考虑到对于道德判断的直觉性认识是必要的工具，罗尔斯提出了一种既非先天原则论也非直觉主义的第三种道德哲学方法，即反思平衡法。相对于他所要建立的正义理论或正义论及其基本原则，作为道德情感或直觉的正义感是做出具体道德判断的能力，反思平衡就是通过在两者之间不断的相互调适而达成的动态结果或状态。罗尔斯这样解释这个概念，“它是这样一种平衡，因为我们的原则和判断最后达到了和谐；它又是反思的，因为我们知道我们的判断符合什么样的原则和是在什么前提下符合的。”①罗尔斯进而区分对于反思平衡的两种解释，第一种是单纯地如实描述一个人的正义感，而在另一种解释中一个人的正义感却可能发生一种彻底的变化。仅仅在第二种意义上的反思平衡中，一个人才涉及到道德哲学。“道德哲学是苏格拉底式的：一旦调节我们现在所考虑的判断的原则被阐明，我们就可能想改变这些判断。我们可能这样做，即使这些原则完全适合这些判断。对这些原则的认识可以引出进一步的反思，使我们修改我们的判断。”②为了便于理解道德原则与道德判断之间的这种相互调适与修改，罗尔斯举语言学的例子来类比，道德原则正像是语言的结构或语法结构，而基于道德感的道德判断就如语法感或语感，语感通常被用作是否恰当地运用语言的直觉性标准，但它的修改同时并非不可想象。“尽管我们可能不期望根据一种其原则在我们看来是特别自然的语言理论对我们的正确语法感做出实质性改变，这样的一种改变还是可以想象的。”③鉴于直觉性的道德判断可能受利益等主观因素干扰，于是罗尔斯提出它首先应当是一种经过考虑了的判断（considered judgment），“我们能排除那些犹豫不决的判断，或者我们只抱很少信心的判断。同样，那些在我们迷惑或受惊吓时作出的判断，或者我们在以某种方式坚持自己的利益时作出的判断也都要弃之一边。”④从而，反思平衡的过程就是“这样一种不断调整道德判断和道德原则并使之相互和谐一致的过程：首先，我们要在相关道德领域辨认出所考虑的一些判断，排除（不考虑）另外一些判断；其次， 在所考虑的道德判断基础上形成道德原则，而这些道德原则能够解释这些所考虑的道德判断；初次形成的道德原则非常可能同所考虑的道德判断是不一致的，这样就要在两头进行反复调整，调整道德判断以适应道德原则，或者调整道德原则以适应道德判断，最后达到两者的和谐一致。”⑤
3 反思平衡在医学伦理学教学中的运用
生与死是生命、医学伦理学中的根本问题，涉及生与死的临床决策往往会引起激烈的争论，相关问题的教学也具有很大的挑战性。在医学伦理学的教学中涉及到这一环节时，教师仅仅依据生命神圣等原则无法有效地解决问题。例如，面对一个垂死而痛苦的癌症晚期患者，我们依据生命神圣或行善原则而不惜一切代价地试图延长他的生命就显得不是那么合理。应当承认，对生命的尊重与敬畏能够得到我们道德直觉的有力支持。这种有力的道德直觉使我们感到任何看到生命逝去而不去有所作为（更不要说去积极地促成生命的结束）的做法都是不对的。重点是，这种不惜一切代价地维护生命的直觉是否能够找到有力的原则为其辩护。我们可以举出敬畏生命这一原则，但与此同时也存在一些其他的诸如生命质量原则和许可原则，当在特定的情境比如面对一个垂死而充满痛苦的晚期癌症患者时，生命质量原则与许可原则（即患者同意甚至要求放弃治疗）一道构成了对敬畏生命原则的有力挑战，这时我们通常的对生命的道德感或道德直觉就面临修改的可能与必要。在具体教学中，我们可以按如下的方法进行：首先，我们向学生展示一个具体的情景，它可以是真实的案例也可以是单纯的假设；然后，我们直接询问学生倾向于做出哪种抉择，之所以在情景展示后直接地询问就是为了在更多地思考之前引导出学生的直觉性判断，道德直觉有赖于第一反应，思考会干扰和破坏它的原本呈现；接下来，我们向学生询问他们的直觉判断所能够依据的理由或原则，他们或许提出了一个或多个理由，这时我们接着向学生询问这种理由是否充分以及是否存在对抗性的理由，教师也可以暗示学生提出的单一理由面临着其它理由的挑战；最后，经过了对理由与原则的思考后，回过头来引导学生对最初的直觉判断做出反省和检视，教师在这里仅仅是引导而不是替代学生去反省和检视，更不是替代他们去做出修改最初直觉判断的结论，而只是引导学生在反省与检视后自己做出是否修改原初直觉性判断的结论。经过这一系列的过程，使学生认识到道德直觉在引发道德判断上的起始性的作用，同时道德直觉又必须接受理由与原则的反向检视与反省，最后在道德直觉与道德理由或判断中实现反思性的平衡，这样的状态或结果就是一种得到了有效辩护的伦理决定，它至少可以为进一步富有成效的教学与讨论奠定良好的基础。授人以鱼不如授人以渔，反思平衡的方法论训练将为学生在面临诸多医学伦理难题时提供一个有益的决策（decision-making）工具。
直觉与教育、教学存在着密切的关系。从词源上看，教学或讲授（tuition）就是直觉（intuition）的词根。尽管直觉常常是出发点，但仅仅依赖直觉是不够的，必须在直觉与理由、原则之间寻求一致与平衡。我们知道，当代的医学伦理学兴起于大量的临床与科研疑难，诸多疑难案例与问题构成了这门学科的主要内容，很多问题即使在纯粹的学术领域中也难有定论，于是方法论问题就显得格外重要。反思平衡既是一般道德哲学的方法论，也是作为道德哲学实践部分的医学伦理学的方法论，同时它也应该成为医学伦理学教学中的一个重要方法。在反思平衡的方法论训练中，诸多当前医学伦理学中普遍应用的教学方法，比如问题教学法、案例教学法都被纳入其中，同时也避免了单纯就问题论问题与过度依赖直觉的局限。寻求在具体伦理问题与道德理由或原则之间、在慎思理性（deliberation）与道德洞见（insight）之间的动态平衡，是反思平衡不可替代的优长，它值得医学伦理学教师在教学一线中去不断地尝试和摸索。
注释
① 罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：20.
②③罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：48.
关键词：美育教育 反思 改进
中图分类号： G642 文献标识码： A 文章编号：1672-1578（2012）07-0075-01
美育与德育、智育、体育一样，是教育的重要组成部分，其根本任务，就是培养完美人格，全面提升人文素质。高等医学院校是培养各类医疗卫生专业人才和管理人才的摇篮，而医德、医魂是医务工作者职业道德的底线，高等医学院校应重视审美教育，加强对医学生的美育教育，使他们在学习专业知识的同时，培养其审美能力和鉴别真、善、美的能力，从而达到自身美化、塑造完美人格和提升自我人文素质的目的。对医学院校美育教育进行及时地反思、总结对以后工作地改进大有裨益。
1 明确高等医学院校美育教育的意义
第一，美育教育是医学生医德积淀的内在要求。医学人才的培养应该体现人文关怀和人文精神这样一个终极目的，医学大学生，应该是具有高度的责任感、同情心和充满爱心的人。医学中应该渗透审美，审美也离不开医学，而医学和审美的主体都是人，因此，我们应该努力全面实现医学审美化与医学人文化，才能体现现代医学对生命给予的全面的人文关怀，而审美教育和审美能力培养是医学生自身美化、完美人格塑造的重要途径。
第二， 美育教育有利于塑造医学生完整的人格。“医术乃仁术”，医生是“仁爱之士”，古希腊医学家希波克拉底称“医术是一切技术中最美和最高尚的”。作为一名现代医生，除了要有扎实的专业素质和医学技术外，人格修养更是现代医生必备的素质，而美育教育中大量渗透的人文修养及哲学理念对塑造医学生的人格提供了不竭的精神动力，而这也是现代社会积极呼吁的构建“和谐医患关系”最基础的一个精神层面。
第三，美育教育与医学专业教与学是本质统一的。医学专业教教育也使学生体味着以人为研究对象的医学的美与神奇。而美育则可以培养学生的艺术思维，促进大脑左右半球机能的协调发展能，美育与医学教育不仅在本质上和思维上是一致的，还可以使学生得到情感上的熏陶，获得精神上的力量，调动内在的学习积极性，从而对学习知识产生浓厚的兴趣。
2 高等医学院校美育教育实践中的反思
第一，医学生政治理论学习淡漠，生活缺乏时代气息。医学生大多高存在文史知识“先天不足”的情况，近年来一部分医学生中出现的思想道德素质和文化素养的缺失更令人警觉：“拿好手术刀，只管挣钞票”的功利主义在某些医学生脑海中根深蒂固；而一些医学生则只管读书，漠不关心时政，在单一课程的生活模式中缺乏奋斗激情和；一部分人严重缺乏集体主义精神和团队合作能力，甚至出现生活空虚，误入歧途寻求精神寄托。
第二，美育教育资源整合力度不够，教育作用发挥乏力。美育教育不单纯是在课堂，图书馆、电子阅览室、校园媒介、校园氛围营造等都是美育教育的载体和平台，但医学院办学的自身特点往往忽视发挥美育教育资源的整合效益的发挥：人文社科系部建设大多缺乏后进，图书馆文社科类书籍匮乏，校园建设缺乏文化底蕴，而学校诸多管理部门之间也缺乏统一有效的学生评价模式，这给学生形成“满眼都是药，缺乏色彩与音乐”的乏味生活空间，人文素养的培养与潜移默化也就成为空谈。
第三，医学院校存在美育教学“被边缘化”现象。美育教育和德育教育一样具有“缓释效应”，其社会效益的显现不是一朝一夕。很多医学院校在专业课程上没有做到充分保障，在资金投入、教师培养、科研研究支持等方面缺乏足够的可持续保障。另外，现有美育教学缺乏时代气息，形式单一，导致许多“工科背景”的医学生对美育知识只能是“阳春白雪，和者甚寡”；而美育专业教师继续教育缺乏平台和途径也导致教学动力的缺失，基于上述多种原因导致了美育教育“被边缘化”。
3 加强探索拓宽高等医学院校美育教育的途径
第一，改变单一的美育教育评价体系。美育教育的目标是多层次的，相应的评价机制也不是单一而是多元的。首先，对学校美育教育进行评价的时候，将知识技能评价与审美观念评价相结合，只有学校评价结果和学生自我评价结果都令人满意，美育教育的目标才能真正达到；其次，在教学实践中，针对不同的课程应该实施不同的课程评价方法，过程性评价和终结性评价相结合。最后，只有课堂教学评价和课外活动评价相结合，才能较全面地评价出学生的美育教育水平。
第二，医学院校团组织要成为营造“美育校园”的引领者。共青团的政治属性和其承担的特殊育人职能，要求其要担负起探索创新美育教育、突破美育困局的使命。校园文化活动是学校美育的辅助形态，是美育基本形态的延伸和补充，共青团组织要成为校园文化的引领者、组织者。团组织要大力加强校园文化建设，积极营造特色校园文化氛围：要高度重视开展“第二课堂”建设，鼓励学生建设学生社团，引导其健康发展；有领导、有计划地组织开展美育讲座、沙龙活动、美育学术节；组织开展名著导读、名曲名画欣赏、影视评论、文艺汇演、课外阅读等丰富多彩的活动，吸引学生主动而广泛地参与课余文化生活，让大学生通过活动作为载陶冶情操，提高修养。
1．1根据课程特点，安排介入时机中医基础理论是学生入学后学习的第一门中医课程，必须在掌握中医学的基本知识后，才具备实施PBL教学的基础，从而达到预期的PBL教学目标和效果。鉴于此，我们把PBL教学安排在后半学期病机一章结束后，作为独立内容进行。1．2PBL教学实施过程教学对象为2011级中医本科专业二班学生125人，学生自由组合，分为8组。分别在8个独立教室分两次进行，共四学时，每次两学时。具体步骤为：①第一次课，教师将第一幕和第二幕的内容先后呈现给每个小组，学生根据提供的信息进行思考，分幕提出问题。②由学生推选的主持人和记录员进行主持和记录，汇总学生提出的问题，交由学生讨论，进行问题整理。③带着问题课下查阅资料，自由组合讨论。④第二次课，分别呈现第三幕和第四幕内容，学生将查阅的资料结合病案内容针对相关问题展开深入讨论。⑤教师针对学生的讨论内容进行总结，围绕焦点问题和有争议的问题，阐明中医的理论和思维。⑥进行PBL教学评价。根据每个小组成员的学习态度、发言情况、资料的充实度、参与合作精神等，进行小组成员互评打分、自评打分和教师给每位同学打分。
2中医基础理论PBL教学调查反馈
从课堂效果来看，同学们热情投入、积极参与，达到了PBL教学预期的目标。为进一步改进和完善PBL教学法，我们在课后对参与本次PBL教学的学生进行了问卷调查。主要包括三大部分内容：学生对PBL教学法的了解度与参与度；对PBL教学法的感受与看法；PBL教学现存问题及建议。本次调查共获得有效问卷125份。2．1对PBL教学法的了解此部分设有两个问题，一为是否了解PBL教学法，一为是否愿意尝试。大部分同学在学习中医基础理论前对PBL教学法有所了解，所占比例为69％。愿意尝试该教学方法的比例占97％。尽管与传统教学法相比，PBL教学法对于中医基础知识尚不十分扎实的学生而言具有较大难度，但总体看学生还是非常愿意成为学习的主动者。2．2PBL教学效果教学效果部分共设40个问题，每问设有“否”、“不确定”、“是”三个选项，包括对学生的学习积极性，分析问题、应对问题的能力及对知识的把握和整合运用能力是否有所提高等几个层面。总体来看，PBL教学法较以往传统教学方式更受学生欢迎。如：“使我的学习主动性和积极性得到提高”一项，122份问卷认为“是”，所占比例高达97．60％。为进一步确认其认同度，我们还分别设了“学习的趣味性大于学习的压力”和“学习的压力大于学习的趣味性”两题。前者的认同率（是）为90．41％，而后者的否定率（否）为88．45％。对于分析问题能力有所提高的比例为97．60％，但对于解决问题的能力有所提高的比例较低，为79．40％，认为能加强对中医临床辨证思维方法掌握的占92％。94．4％的学生认为同学间的协作对问题的解决有促进作用，而且对班上的同学有了更多的了解。2．3存在问题及建议现存问题主要有（按出现频率高低排序）：获取知识及信息的能力不够，知识掌握不牢固、不全面，解决问题能力不强，提的问题会偏离主题。建议主要有增加PBL教学课时，增加学生自主学习空间，加强教师的引导与参与，平时多开展讨论。建议PBL开课次数以2～3次为宜的人数所占比例较大，为72．80％；每次课时以6～8学时所占比例较大，占85．60％。
3中医基础理论PBL教学的反思与改进
