关键词：院内转运；风险评估；应对
由于患者病情的需要，经常需要在各个科室之间进行转运，尤其是急诊科和ICU科室。转运过程中经常出现各种并发症，需要相关的医生、护士配备急救设备和药品[1]。因此，患者院内转运之前，做好相应的风险评估，并且提前做好预防，能够有效的提升患者的医治质量，降低转运过程的风险。现在报告如下。
1院内转运的风险
1.1 风险概述 危重患者在设施完备的ICU病房是最安全的，ICU或者急诊科都会给患者配备持续药物治疗、监护、辅助设备、特殊处理等服务，患者的病情基本能够稳定。但是很多患者需要在不同的科室之间进行转换，必须面对院内转运。通过数据显示，院内转运过程中，患者发生危险的可能性非常大，在Backmann的研究中，191例院内转运患者，31%的患者出现医学事件，4例患者死亡。患者在院内转运过程中主要的风险有：①患者运动导致了静脉留置针堵塞或者滑脱，从而引起坠床的危险。②患者病情更加严重，在转运过程中生命体征突然改变，甚至出现心脏骤停现象。③很多患者出现了呕吐的现象，若是处理不好，就会引起窒息。很多原因都会引发转运风险，主要原因有：患者自身的身体状况、医护人员水平、设备、药物、急诊效率等。
1.2 转运前风险评估 转运前风险评估主要有以下几个方面：循环系统风险评估：患者在转运途中，通常都是由于循环系统不稳定而导致的病情恶化。患者的脉搏、脉率的强度和肢体末梢的温度、血压等指标都能够体现自身的循环系统情况和外周脏的灌注情况。患者出现了心律不齐等症状，就要及时调整转运的时间，等到患者的病情稳定之后再行转运。
呼吸系统风险评估：患者的皮肤、皮肤黏膜的颜色发生了改变，呼吸的频率、深度紊乱，血氧饱和度异常，这些都是呼吸系统风险的表现。若是患者出现了呼吸系统风险仍然需要转换，就要配备呼吸气囊或者呼吸机，在病情稳定之后，才能够进行转运[2]。
神经系统风险评估：在转运之前，确认患者的意识、精神、瞳孔大小、颈强直、肢体活动等都进行检查，根据患者的情况进行风险评估，确定是否适合转运。
转运管道风险评估：危重患者在转运的时候需要配备很多的设备，例如输液管、输氧管、导尿管、胃管、气管插管、胸腔引流管、中心静脉导管等，这些设备会在患者搬运突出出现变化，严重的话致使患者伤亡。所以在转运之前，就要对患者的设备进行详细的风险评估，减少设备原因引起的损伤。
急救药品和设备风险评估：医护人员要根据患者的病情配备相应的急救药物和机器设备，例如简易呼吸气囊、多功能呼吸机、急救箱等，还要准备肾上腺素、洛贝林、尼可刹米、利多卡因、多巴胺等药物。
2院内转运的风险应对
2.1 转运前风险应对 转运前的风险应对主要有以下方面：①要和患者及其家属进行沟通，做好风险评估。医护人员把患者的病例整理好，将资料随着患者一起转运到相关的科室。在转运之前，和相关科室沟通好，能够保证患者到达之后立即能够进行相关的检查和治疗，需要的设备和药物，要提前准备好。负责转运的医护人员要熟悉转运的路线，充分了解转运的相关知识，具备转运中急救的能力，确保患者的转运安全。②转运的医生和护士要进行认真的筛选，必须充分了解患者的病情，具有很强的应急能力，能够熟练应对转运中出现的问题。我国医疗部门要求，1例危重患者必须有1名医生和护士陪同，若是需要插管，还要有插管医生陪同。③转运之前配备相应的仪器，脉氧仪、血压计、呼吸机、监护仪等，并且配好备用电池。转运的呼吸机要有报警装置。患者的病情稳定才能够进行转运。第四，转运前要做好药品的准备，要携带抗心律失常药物、血管活性药物、碳酸氢钠急救药物等。若是患者的心脏骤停，能够及时给与药物的治疗。同时，还要根据患者的病情，配备针对性的药物，还要有药物注射器、输液器等设备。
2.2 转运中生命支持 患者必须具备转运标准才能够进行转运，患者的生命体征水平不能低于在ICU病房的水平，患者要有持续氧饱和度监护、脉率呼吸监护、心电监护、外周血压监护等，高级病房还要设立肺动脉压监护、二氧化碳浓度监护、颅内压监护、创血压监护等。转运的时候，医护人员动作要稳重轻柔，使用正确的姿势进行转运，骨折患者要避免二次损伤。推车的速度均匀，禁止出现剧烈的震动，在上下坡的时候，保持患者的头部在高处，保护患者不会坠床。在转运的时候，患者家属可能提出一些疑问，医生和护士要耐心解答，消除患者家属的后顾之忧。在转运的时候，要做好转运记录。每隔10min，就要把患者的意识情况、检查情况、检测指标数据、转运过程发生的意外救治等都要进行详细的记录，帮助医护人员了解患者的身体情况。在转运途中，若是出现了病情严重恶化的情况，要及时将患者送进急救室进行抢救，患者的心跳骤停，就要原地进行抢救。
2.3 转运后交接 将患者安全送到相关科室之后，转运的医生要对患者的病情和转运途中发生的事故进行详细的交待，把患者的用药记录和治疗计划都告诉接收的医生，确保患者能够继续进行治疗。转运之后的科室要及时做好接收工作，开展绿色通道，安排转运的患者第一时间接受相关的检查和治疗，给患者营造良好的救治环境。交接结束之后，接收科室的医护人员要在转运交接单签字确认[3]。
3讨论
通常情况下，患者只有在急诊手术、进入重症监护室、专科病房、诊断性检查这些项目的时候，才会进行院内转运。转运的时间虽然短暂，但是对患者造成的影响非常大，相关人员要提前做好风险评估，制定应对策略，减少转运的风险，提高患者的身体健康水平。
参考文献：
[1] 吴洁华.院内转运风险及其规避措施的研究进展[J].中华护理杂志，2012（11）：52-53.
【关键词】税收；风险；评估；系统设计
一、税收风险识别系统设计
税收风险识别是对资产当前或未来所面临的、潜在的风险加以判断、归类以及对风险性质进行鉴定的过程。（1）税收风险识别流程。首先由税收风险管理部门组成工作小组，制定检测分工与时间计划，确定检测方案，收集相关税收法律法规进行讨论；然后通过座谈会，实地调查询问，调阅账簿、凭证、财务报表等方式，将发现的税收风险制定识别报告。其中检测方案的选择是该部分工作的核心。（2）税收风险识别因素。根据我国《大企业税务风险管理指引(试行)》中的要求，企业应结合自身税收风险管理机制和实际经营情况，重点识别以下税收风险因素：董事会、监事会等企业管理层以及管理层的税收遵从意识和对待税收风险的态度、涉税员工的职业操守以及专业胜任能力；企业的组织机构、经营方式以及业务流程；技术投入和信息技术的运用情况；财务状况、经营成果以及现金流情况；相关内部控制制度的设计和执行情况；经济形势、产业政策、市场竞争及行业惯例；有关法律法规以及其他有关风险因素。（3）税收风险识别方法。税收风险识别的方法很多，常用的有财务状况分析法、流程图法、决策分析法、风险清单分析法等。税收风险的识别可以选择不同的方面、不同的角度进行，但在实际操作时，应视企业具体情况灵活运用。流程图法对企业管理要求低，可以将复杂的生产过程或业务流程简单化，易于发现企业税收风险。税收风险流程图是针对企业主要涉及的税种，从税法的构成要素角度，对纳税义务人、征税对象、税目、税率、应纳税额、税收优惠等环节逐一进行分析识别。通过建立一系列流程图，对企业纳税的所有环节进行逐一分析，并通过与现行税法规定的比较，发现潜在的税收风险，如图1。
二、税收风险评估系统设计
在风险识别的基础上，企业税收风险管理人员需进一步分析风险发生的可能性以及对目标实现的影响程度，从而对风险进行评估。风险评估的内容应包括风险发生的可能性和对企业目标的影响程度两个方面。（1）税收风险评估系统流程。首先由税收风险管理部门分析识别并汇总归类税收风险，然后测算税收风险大小以及给企业带来的损失，继而依据测算结果对税收风险进行警示排序并编写税收风险评估报告，最后建立企业税收风险数据库用来对未来风险进行纵向比对和参考。税务风险
图1税收风险识别流程图
评估可以由企业风险管理部门协同有关部门进行，也可以委托具有相关资质和专业能力的中介机构协助进行。（2）税收风险评估的方法。税收风险评估的方法主要有风险坐标图法、蒙塔卡罗法、风险指标管理法等，其中风险坐标图法最为实用，最为直观。风险坐标图法是把风险发生可能性的高低、风险发生后对目标的影响程度，作为两个维度绘制在同一个平面上，然后对业务的风险点进行测算，并得出每个风险点给企业带来的可能的经济损失。根据税收风险发生的可能性高低和税收风险对企业的影响程度绘制出企业风险坐标图。
三、税收风险应对系统设计
在风险评估的基础上，风险管理工作人员应及时确定应对风险的策略。企业可根据风险的可能性和影响程度，综合考虑企业风险偏好、企业风险承受能力、企业经济效益等各个方面，选择适合本企业的风险应对方案。企业在选择应对方案时应特别注意以下几各方面：其一，不同的风险应对方案会导致不同的结果，有时合理的方案组合可以产生最优的控制结果，企业在选择应对方案时应通盘考虑。其二，考虑风险应对方案时，不应仅限于降低已识别出的风险，还应考虑可能给企业带来的机会。其三，企业内部不同部门之间存在风险相互抵消的可能，有时候税收风险超出了企业某个部门风险承受能力，但其他部门风险收益远远大于此部门的损失。因此，企业在选择应对方案时应从企业角度通盘考虑，从而达到企业收益最大化的目标。（1）税收风险规避策略。税收风险规避策略就是指某企业对超出该企业风险承受能力的税收风险，选择放弃与该风险有关的业务活动从而达到避免或减轻该税收风险的策略。税收风险规避策略可以让企业避免不必要的风险损失。不过，这种行为也有一定的局限性：一方面当税收风险可能导致的损失较高，甚至超出企业可能获得的收益时，选择规避风险是正确的；另一方面当实施纳税风险避免措施付出的成本较高时，就无法采取风险避免措施，甚至有的税收风险是不可避免的。因此，税收风险规避策略虽然是简单可行的，但面对许多税收风险并不一定适用。（2）税收风险降低策略。税收风险降低策略的关键在于降低风险发生的可能性以及风险损失减轻的程度。税收风险降低策略要求企业从两个方面入手制定方案，一方面通过控制税收风险因素，降低税收风险发生的概率；另一方面通过控制税收风险发生的频率达到降低风险的损害程度。企业税收风险管理人员可以通过提高税收风险识别和度量的科学性，避免税收风险损失；也可以通过科学分析税收风险因素，降低税收风险事故的发生概率，到达减少和隔离已存在的税收风险因素。税收风险降低策略可适用于大多数企业。（3）税收风险转移策略。风险转移就是将风险转嫁给参与风险发生行为计划的其他主体上，可以通过合约的形式进行公证，借助其他行为主体的力量将自身的税收风险化解，比较常用的有选择购买保险和签订合同两种方式。购买保险的方式就是通过购买保险将企业不确定的损失转化为确定的费用。签订合同的方式就是把风险转移给其他行为主体，将自身的风险损失彻底消除。现实中，企业可以通过税务业务，将一定的税收风险转嫁给税务事务所。采用税收风险转移策略时，企业应聘请税务顾问，事先进行税收筹划，将税收风险合理、合法地转移给其他行为主体。（4）税收风险承担策略。税收风险承担策略就是企业在权衡成本效益的前提下，不准备采取任何控制措施降低风险或减轻损失的策略。风险承担策略符合成本效益原则，一般选择该策略的税收风险较低，同时化解该税收风险所需的成本费用相对更大，所以企业会选择承担策略。比如企业发生违规税收风险损失为100万元，采取聘请专家进行指导或跟税务部门沟通所需支出的数额远远大于这个该损失，因此企业会选择税收风险承担策略，自愿承担该损失。当然，企业在最终选择何种税收风险应对策略时，应通盘考虑税收风险分析结果，税收风险构成因素以及企业自身情况，从企业整体利益出发，综合选择不同的税收风险应对策略，最终实现企业利益最大化。
【关键词】土地评估职业;面临的主要风险;应对措施
【 abstract 】 with China's socialist the development of market economy and perfect, the land of the degree of marketization has improved. Land appraisal industry is also showing rapid development momentum. As the various reform smoothly development, our country's land market constantly get standard, the fierce market competition to the land evaluation put forward higher request, land appraisal industry assumes the social responsibility also more and more. In addition, because the market, policy and evaluate the effects of factors such as the personnel quality, land evaluation industry development and at the same time, also highlights the risks, this paper discusses the risk of the profession, and put forward the corresponding countermeasures for employees in practical work for reference.
【 keywords 】 land evaluation profession; The main risk facing; measures
中图分类号：{F123.17} 文献标识码：A文章编号：
1．前言
随着我国土地市场化的逐渐完善，有着土地评估和咨询服务功能的土地评估业逐渐在我国经济发展中占有重要地位。根据国家有关政策的规定，很多土地评估机构完成了改制工作，并按照市场经济的原则和发展规律，建立起适应现代化市场发展的管理和运营体制，社会主义市场经济环境中需要秉承“独立、公开、公正”原则的土地鉴证机构。土地评估人员服务的基本理念是运用相关的专业知识和经验帮助客户规避风险并维护客户的合法利益。然而，土地评估人员职业自身存在着风险，影响着土地评估事业的发展，积极探讨“风险”的形成原因，并采取相应的措施进行防范，维护土地评估人员的社会形象，是促进土地评估事业良性发展的重要手段。
2. 土地评估职业存在的风险
在土地评估的实际操作中，必然会存在着评估结果与土地实际价值发生较大偏差的现象，这种现象被称为土地评估风险，主要表现在以下几个方面。
2.1 职业道德面临的风险
如果土地评估人员只是精通掌握了估价理论，并且有着丰富的从业经验，只能说是其在技术层面上具备了成为合格的土地评估人员的基本素质。社会上一些土地鉴证机构在土地评估中出现严重的欺诈、违法行为，并不是由于技术不过关，而是职业道德方面存在严重问题，做出的评估结果不客观、偏离土地的真实价值，损害了土地利益方的合法权益。有的土地评估人员打着“公正”旗号恶意破坏市场秩序，甚至和委托人相互勾结图谋第三者的利益，这种行为扰乱了土地评估市场秩序，给土地评估从业人员的社会形象造成了不良影响。职业道德是任何职业的基本底线，土地评估人员要恪守职业操守，控制好职业道德方面的风险，如果职业道德的风险处于失控状态，随之而来的其他各种风险更难以控制。[1]
2.2 政策环境不稳定产生的风险
我国的经济改革尚不完全成熟，相关的经济法律体系还没有得到完善，市场经验也比较缺乏，在诸多经济领域，真正起作用的倒是一些行政性规章或地方性政策条例。尽管这些法律法规填补了不少法律上的空白，但是存在着落后于经济发展现实的现象，另外，国家和法制部门会根据市场情况的变化不断调整或者颁布一些新的法规政策条文，这就使土地评估行业处在一个充满不确定性的政策环境中，这种不确定性必然使土地评估机构承担由此相应的风险，由于不同土地评鉴机构的发展程度和实力不同，应对这种风险采取的措施也是不一样的，这种风险给机构带来的冲击也是不可预知的。
2.3 职业素质不高带来的风险
随着我国土地市场化的推进，对土地评估人员的职业素质要求也逐渐提高。就目前的实际情况来看，我国土地评估行业的从业人员的整体素质不高。土地评估作为专业性特点很强的工作，要求从业者掌握多方面的知识，涉及土地、房产、政策法规等各个知识领域。土地评估工作比较繁杂，评估人员很难得到空余时间进行知识充电，其工作往往单一地局限于一个执业领域，导致知识水平难以得到提升。
另外，由于一些土地评估从业人员的技术水平较低，在实际的土地评估工作中，采取的评估技术和方法比较落后，从而导致带来不同程度的风险。由于自身的评估技术不高，对土地价值标准的把握不准确，采取的股估价方法和估价对象不同步，导致估价结果和实际价值差距较大，引起一些不必要的商业纠纷，从业人员必须承担因自身知识素质和技术素质的缺憾带来的风险。
3. 应对职业风险的相应措施
基于以上几个原因和我国经济发展的大环境，土地评估人员的职业风险是很难避免的，但是可以采取相应的措施将这些风险带来的冲击降到最低点，笔者认为在实际工作中可以采取以下几点措施。
3.1提高行业自律监管和从业者的职业道德水平
关键词 碳排放权交易；风险识别；风险评估；风险管理
中图分类号 F239.4 文献标识码 A
文章编号 1002-2104(2012)08-0028-05 doi:10.3969/j.issn.1002-2104.2012.08.005
气候变化不仅属于环境问题，目前也成为值得关注的市场问题。麦肯锡公司的报告《温室气体减排的成本曲线》比较了有关温室气体的法规和20世纪70年代石油危机对公用事业的影响，并指出，相关法规会影响经营战略中的一些关键因素，其中包括“生产状况、成本结构、投资决策、各种不同资产的价值”［1-2］。企业管理者必须把气候变化看作一种市场变化，并解决气候变化所带来的问题。而当前一种解决方案就是碳排放权交易。但是碳排放权交易的实施对原有传统环境风险管理提出了新的问题和挑战。一是传统环境审计程序的设计没有明确的导向；二是整个审计程序未充分考虑环境风险这一要素；三是现有审计程序不适宜开展相关审计。因此，需要对环境管理审计程序进行系统的研究，以指导碳排放权交易审计实践［3］。对碳排放权交易风险研究的深入以及风险导向审计方法在财务审计中的推广为研究碳排放权交易审计程序提供了新的思路。本文拟将风险管理的思想引入对碳排放权交易审计程序的研究中，以企业的碳排放权交易风险作为分析的起点，对风险导向碳排放权交易审计程序进行全面的探索。
1 碳排放权交易事项导致的风险识别
在商业活动的层面上，企业进行碳排放权交易可能面对的风险可分为两大类：行业风险和经营风险。行业风险是指在特定行业中与经营相关的风险。企业选择在哪个行业中经营非常关键。有的企业属于低碳排放类型，有的企业则是属于高碳排放类型，后者受到政府、公众、媒体等各方的监督。经营风险包括市场风险、政治风险、操作风险、法律/合规性风险、项目风险、产品风险和声誉风险等。管理层需要充分了解企业所面临的碳减排交易风险。这其中最大的问题是没有认识到潜在的障碍威胁。如果要发现企业风险识别过程中在实施碳排放权交易、应对有关气候变化的法规及其所导致的市场变化方面的薄弱环节，从行业整体价值链的角度来分析温室气体的排放状况和交易状况是必不可少的。一些企业可能会发现，限制碳足迹和碳交易只会带来轻微的影响；而另外一些企业可能会发现他们在这方面受到了严重的威胁。例如，经过风险识别，制鞋企业天木兰公司（Timberland）发现，影响其碳足迹和碳交易的最大方面并非来自于原先设想的材料和最终产品的运输，而是来源于原材料的生产。也就是说，对其碳足迹和碳交易的主要影响来自于制鞋过程之前。
碳排放交易风险识别中需要着重把握四个问题：
一是确定排放名单。世界资源研究所、世界可持续发展工商理事会联合制定的《温室气体盘查议定书——公司会计与报告标准》是测算温室气体排放量的通用标准。该议定书把排放分成三大类：直接排放、购买使用热能、蒸汽或电力所产生的间接排放，以及从行业上下游排放源所产生的其他间接排放。
二是排放预算的方法和技巧。测算温室气体是一个繁琐过程。可以根据现场监测确定实际碳排放量，也可以估算碳排放量。
三是管理信息系统。收集信息之后，就是信息的储存和分析工作。许多企业都开发了新的信息系统来连续监测温室气体的排放。
四是碳足迹的注册登记。为了使减排行动能够获取碳权额度（指标），必须通过各种机制来注册登记企业的减排量，使之得到认可核准。
启动风险识别程序的一种方法是，找出列明属于企业层面的重要设施及经营单位的高层级的组织结构图。每个重要的经营单位都可能在全球许多地方建立了设施，也可能开展了多种不同的业务。每个单独的设施也会有其自己的部门和职能，其中一些部门相互之间是密切关联的，而另外一些部门与企业投资几无差别。应在整个企业范围内实施风险识别程序以识别各独立领域的所有风险。当然，这很困难，有时甚至是比较复杂的任务。而且，企业内处于不同级别的不同成员将从不同的角度考虑某些相同的风险。管理层一般会注意与经营相关的一组风险，但这些风险的水平不尽相同。但是，所有这些风险至少应被识别出来，并分别按照每一个经营单位及整个企业层面考虑这些风险。
2 碳排放权交易事项导致的重大错报风险评估
工程项目管理者为建设项目的顺利开展需从众多施工企业中挑选具有实力的一方,从某种作用上分析,选择了具有优势的施工企业,项目建设意味着成功50%,因此,项目经理的选择即决定了建设的最终结果。确定了施工企业后,建设方与施工方为各自权益的保障实行签订合同,然而,合同的签订若存在风险则极有可能日后引发法庭纠纷,促使我国建设项目面对经济损失,因此,规避工程合同管理存在的风险,评估风险并采取措施尤为重要。
2.分析合同签订过程
2.1准备
建设方于签约准备阶段需对施工方组织合法性作进一步确认,尽管施工单位的选择均以招投标形式决定,开展招投标前已对对方的实力、资质等作调查评估,但实行签订施工合同之前再一次对论工程合同管理中的风险评估和应对工作由专注毕业论文与职称论文的提供,转载请保留网址.施工方进行全面、科学的调查,确认其是否具备相应的施工能力,防范签订合同存在的一切风险仍然是重中之重的工作内容[1]。而对于施工方而言,了解建设方的总体情况也是必要的,可确认对方是否已依照我国相关法令法规登记注册并成为正规企业,获悉是否已具备法人资格,如若是法人建设单位的子公司,则需调查其法人总公司确切位置及主要负责人的相关信息,同时仍需进一步了解该子公司与总公司间的关系是否属实。再者,如若建设方属于法人单位的商,需确认该建设方是否拥有相应资质条件满足项目正常施工的开展。
2.2协商
建设方与施工方经准备充分后,双方约定时间进行签约协商,协商简而言之就是双方为合同主要条款交换各自意见,在我国经济法中称为要约与承诺。为尽可能推动双方合同达成,建设方与施工法在协商阶段均需将各自的意愿真实并准确的阐述出来,同时需认真倾听对方的意愿,分析对方的意愿是否合理,勇于指出对方不合理的要点,并通过再次协商将风险制约最低,尽可能降低合同签约的风险,从而实现合同管理的作用。
2.3定条款
我国建设方与施工方签约的项目合同大多数采用书面形式,法定书面合同的运用首先需根据书面形式的类型及范围,后分析我国法律规定合同双方履行的职责,即合同中的条款。条款的确定是双方经协商后讨论概括出来的要点,条款需具有全面性及完整性,根据双方实际情况确定条款以便于达到各自预计的成效。因此,双方需对合同内容进行审查,判断合同的完整性、全面性及自身风险分担是否科学、合理,是否在自身风险承担能力范围之内,进而为下一步正式签约合同作保障。
2.4签字
这一阶段需审核签约协商及合同条款确定等内容,再一次检查双方协商与确定条款是否存在理由,及时发现及早修改能为双方是否具备能力履行条款奠定保障。通常情况下,双方于签字前需完整通读合同一次,以便于审查合同条文是否存在遗漏,及时通过协商后予以修订或添加,确保双方权益免受侵害。
3.分析双方合同履行过程
无论是建设方或是施工方,对于双方而言,合同履行旨在获取各自预计的成效。
3.1建设方。根据合同履行分析并建立切实可行、具有针对性的合同管理工作程序,同时为各管理环节落实主要负责人,督促其按照合同规定条款履行岗位职责[2]。此外,阐释论工程合同管理中的风险评估和应对工作制定合同管理制度,为合同构建系统化管理模式,对合同进行密切跟踪管理,定期开展合同管理判断与评价交流会,为完善合同管理进一步优化管理模式及方案。
3.2施工方。主要负责人根据合同条款分析本单位施工能力现况,为施工顺利实施划分岗位人员,落实各岗位人员职责,实施岗位连锁实施模式,强调各岗位人员严把施工质量,履行合同规定事项,尽可能达到合同上条款的要求。定期开展施工座谈会,分析施工过程出现的理由,探讨解决策略,同时强调为降低施工质量风险,杜绝交叉作业。
4.合同注意事项
提及合同中的注意事项,可分阶段讨论,具体分为四方面。
4.1价款的细化。目前,在我国工程招投标中,通常采用可调价格作为价款细化的主要手段,即首先以中标价为招投标价款,然后根据工程实际施工变更价格以及我国工程建设政策性调整后的价格再决定价款。常规下,以中标价与工程施工变更价格或我国工程建设政策性调整后的价格之和作为价款。
4.2合同中应包含工程竣工验收时价款结算的相关内容,通常需注明工程竣工验收时扣除质保金之外将预留尾款通过审计的形式向施工方支付,从而确保施工方合理行使价款结算,以便于确定所支付的工程价款低于竣工时双方结算价,这也是降低合同风险的主要内容[3]。
4.3合同应同时具备公平性与公正性。合同是否能体现公平与公正成为风险的主要来源,因此,一份有效且合理、科学的合同是工程建设方与施工方均重视的理由。同时,一旦合同已确定并签约成功后,双方需依照我国法律履行各自职责,避开未依法履行合同而导致法庭纠纷,造成单方或双方经济损失。
4.4合同中需明确提出奖励与惩处。不同工程对施工质量等级有不同要求,如果项目负责人对该工程质量要求较高,则合同中必须明确提到该工程施工质量等级,同时为鼓励施工方达到这样的质量标准,可在合同中注明奖励的形式,如奖金。再者,对于于合同规定竣工期提前完成工程建设的施工方,建设方可在合同中列明予以奖励,如奖金。此外,对于逾期竣工的情况,合同中应注明相关处罚措施。
工程项目管理者为建设项目的顺利开展需从众多施工企业中挑选具有实力的一方,从某种作用上分析,选择了具有优势的施工企业,项目建设意味着成功50%,因此,项目经理的选择即决定了建设的最终结果。确定了施工企业后,建设方与施工方为各自权益的保障实行签订合同,然而,合同的签订若存在风险则极有可能日后引发法庭纠纷,促使我国建设项目面对经济损失,因此,规避工程合同管理存在的风险,评估风险并采取措施尤为重要。
2.分析合同签订过程
2.1准备
建设方于签约准备阶段需对施工方组织合法性作进一步确认,尽管施工单位的选择均以招投标形式决定,开展招投标前已对对方的实力、资质等作调查评估,但实行签订施工合同之前再一次对论工程合同管理中的风险评估和应对工作由专注毕业论文与职称论文的提供,转载请保留网址.施工方进行全面、科学的调查,确认其是否具备相应的施工能力,防范签订合同存在的一切风险仍然是重中之重的工作内容[1]。而对于施工方而言,了解建设方的总体情况也是必要的,可确认对方是否已依照我国相关法令法规登记注册并成为正规企业,获悉是否已具备法人资格,如若是法人建设单位的子公司,则需调查其法人总公司确切位置及主要负责人的相关信息,同时仍需进一步了解该子公司与总公司间的关系是否属实。再者,如若建设方属于法人单位的商,需确认该建设方是否拥有相应资质条件满足项目正常施工的开展。
2.2协商
建设方与施工方经准备充分后,双方约定时间进行签约协商,协商简而言之就是双方为合同主要条款交换各自意见,在我国经济法中称为要约与承诺。为尽可能推动双方合同达成,建设方与施工法在协商阶段均需将各自的意愿真实并准确的阐述出来,同时需认真倾听对方的意愿,分析对方的意愿是否合理,勇于指出对方不合理的要点,并通过再次协商将风险制约最低,尽可能降低合同签约的风险,从而实现合同管理的作用。
2.3定条款
我国建设方与施工方签约的项目合同大多数采用书面形式,法定书面合同的运用首先需根据书面形式的类型及范围,后分析我国法律规定合同双方履行的职责,即合同中的条款。条款的确定是双方经协商后讨论概括出来的要点,条款需具有全面性及完整性,根据双方实际情况确定条款以便于达到各自预计的成效。因此,双方需对合同内容进行审查,判断合同的完整性、全面性及自身风险分担是否科学、合理,是否在自身风险承担能力范围之内,进而为下一步正式签约合同作保障。
2.4签字
这一阶段需审核签约协商及合同条款确定等内容,再一次检查双方协商与确定条款是否存在理由,及时发现及早修改能为双方是否具备能力履行条款奠定保障。通常情况下,双方于签字前需完整通读合同一次,以便于审查合同条文是否存在遗漏,及时通过协商后予以修订或添加,确保双方权益免受侵害。
3.分析双方合同履行过程
无论是建设方或是施工方,对于双方而言,合同履行旨在获取各自预计的成效。
3.1建设方。根据合同履行分析并建立切实可行、具有针对性的合同管理工作程序,同时为各管理环节落实主要负责人,督促其按照合同规定条款履行岗位职责[2]。此外,阐释论工程合同管理中的风险评估和应对工作制定合同管理制度,为合同构建系统化管理模式,对合同进行密切跟踪管理,定期开展合同管理判断与评价交流会,为完善合同管理进一步优化管理模式及方案。
3.2施工方。主要负责人根据合同条款分析本单位施工能力现况,为施工顺利实施划分岗位人员,落实各岗位人员职责,实施岗位连锁实施模式,强调各岗位人员严把施工质量,履行合同规定事项,尽可能达到合同上条款的要求。定期开展施工座谈会,分析施工过程出现的理由,探讨解决策略,同时强调为降低施工质量风险,杜绝交叉作业。
4.合同注意事项
提及合同中的注意事项,可分阶段讨论,具体分为四方面。
4.1价款的细化。目前,在我国工程招投标中,通常采用可调价格作为价款细化的主要手段,即首先以中标价为招投标价款,然后根据工程实际施工变更价格以及我国工程建设政策性调整后的价格再决定价款。常规下,以中标价与工程施工变更价格或我国工程建设政策性调整后的价格之和作为价款。
4.2合同中应包含工程竣工验收时价款结算的相关内容,通常需注明工程竣工验收时扣除质保金之外将预留尾款通过审计的形式向施工方支付,从而确保施工方合理行使价款结算,以便于确定所支付的工程价款低于竣工时双方结算价,这也是降低合同风险的主要内容[3]。
4.3合同应同时具备公平性与公正性。合同是否能体现公平与公正成为风险的主要来源,因此,一份有效且合理、科学的合同是工程建设方与施工方均重视的理由。同时,一旦合同已确定并签约成功后,双方需依照我国法律履行各自职责,避开未依法履行合同而导致法庭纠纷,造成单方或双方经济损失。
4.4合同中需明确提出奖励与惩处。不同工程对施工质量等级有不同要求,如果项目负责人对该工程质量要求较高,则合同中必须明确提到该工程施工质量等级,同时为鼓励施工方达到这样的质量标准,可在合同中注明奖励的形式,如奖金。再者,对于于合同规定竣工期提前完成工程建设的施工方,建设方可在合同中列明予以奖励,如奖金。此外,对于逾期竣工的情况,合同中应注明相关处罚措施。
急诊留观患者其对象主要包括诊断不明确短期观察的患者[1]；暂不适合住院条件但因病情需要留院观察的患者或不宜搬动需就地抢救的危急患者等[2]是医院急诊科患者的重要组成的一部分。急诊留观患者具有流量大， 流动性强， 病种多而且病情复杂多变的特点， 给医疗治疗、护理均带来很大的风险。如何做好急诊留观室的护理管理工作， 减少、甚至杜绝护理工作的安全隐患， 本科作了大量的工作， 总结如下。
1 急诊留观患者存在的护理风险
1. 1 患者及社会因素所致的护理风险 急诊留观患者一般为病情危重、疑难、突发的患者， 疾病情况存在不确定性， 而患者及家属又缺乏相关的医学知识， 对医疗护理的高风险性和不稳定性了解不足， 而对治疗和抢救效果期望值又高；再加上个别不良事件影响了医护人员形象，致部分患者在看病时就持有怀疑态度， 采取不合作的态度。这些因素都会导致护理风险升高。
1. 2 护理人员因素所致的风险
1. 2. 1 法律意识淡薄， 未及时履行风险告知义务 护理人员不熟悉甚至不知道相关护理法律法规， 对于自己在工作中的法律义务、责任不明确， 忽视患者相关权益， 对患者可能出现的风险较少告知， 不及时告知、未告知或告知过度， 将会使护理风险增加。
1. 2. 2 护理人员经验相对不足 部分急诊科低年资护士存在急救经验不足、观察病情不够细致、操作技术不够熟练的特点。在患者就诊、抢救过程中处理不当， 不仅使患者身心受到损害， 而且护理人员自身也会遇到风险[3]。
1. 2. 3 护理人员服务态度差， 不能与患者良好沟通 在护理工作中， 少数护理人员不能正确认识、开解自自己，把生活中的不良心态及精神状态带到工作中来，导致服务态度差， 敷衍、搪塞患者， 缺乏以患者为中心的服务意识， 不能与患者良好沟通， 护理风险也随之升高。
1. 2. 4 护理人员违反护理操作常规 急诊护士面对和救治的危重患者很多，每天面对容易产生心理，以致有些护士服务意识差，护理操作不认真、甚至违反护理操作常规， 可能会给患者造成不良后果， 而导致医疗差错事故的发生。
1. 2. 5 护理职业损害引发的风险 急诊留观患者一般病情危重，需要及时救护，不能及时有效确定患者是否存在传染病，如：肝炎、艾滋病等，在抢救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物等时， 如果不注重个人防护，不但会增加自身感染的风险，还可能会成为传播的媒介。
1. 2. 6 抢救记录等护理文件记录不认真、不及时、不规范 在发生医疗纠纷时， 住院病案材料中与护理相关体温单、医嘱单、护理记录单会成为法庭材料[4]。在实际工作中， 急诊护士由于工作繁忙， 有时会忽略护理记录的及时记录， 或者进行回忆式的记录， 出现大概、可能等不确定情况。如果以上护理记录不严谨、错记、漏记及甚至涂改， 将使护理风险几率明显增加。
2 应对措施
2. 1 加强相关法律学习， 提高法律意识 组织护理人员认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范》等护理相关法律章节， 使其了解护患双方在急诊救治过程中所拥有的权利和应履行的义务，使护理人员在工作中尊重患者权利的同时也维护自身利益。
2. 2 健全各项规章制度， 严格制度落实 严格执行规章制度是正常护理操作的保障， 也是预防差错事故的必要条件。做为急诊科护士必须做到纪律严明，坚守岗位，在护理操作中循章守制做好抢救工作。
2. 3 加强专业培训， 提高业务能力 对急诊科护士要进行规范化、专业化的急救技能的培训， 对存在的护理风险进行评估及讲评；对已发生的缺陷进行分析、讨论及总结， 让护理人员准确掌握护理常见风险事件的基本特性、高危因素和处理程序， 提高护理风险的评估及防范能力。
2. 4 强化护理服务意识， 树立护理服务理念 强化护理人员优质服务的意识， 树立“一切以患者为中心”的护理服务理念。医护活动应该一切以患者为中心， 才能使护患关系拥有良好的基础， 以得体的护理语言、行为赢得患者的尊重和信任， 使得患者更好地配合治疗， 有效地减少护理风险的发生。
2. 5 加强护理文书管理， 规范护理记录 急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，护士在记录过程中一定要体现出客观、及时、准确、完整及不得涂改。护理文书要妥善保管，以备查证。
2. 6 及时处理纠纷，定时进行护理风险评价 当护患双方产生分歧，出现纠纷后 ，应以事实为根据，以相关的护理记录为凭证， 必要时借助相关专业部门鉴定，并且对风险处理手段的适用性和效益性进行检查、分析、修正和评估，以便总结经验，吸取教训，通过有效的风险管理将风险降到最低，减少风险的损失。
随着社会的高速发展及人们维权意识的逐步上升，患者的医疗需求及心里期望值也越来越高， 这就要求护理人员应该认真学习相关卫生法律法规，加强工作责任心，强化风险意识，在做好医疗护理服务的同时，减少医疗纠纷的发生，为患者提供健康安全保障的同时维护自身权益。
参考文献
[1] 武清， 董书玉.急诊观察室的管理. 岭南急诊医学杂志， 1999， 4（4）：206.
[2] 刘一泉.浅谈急诊留观病历的管理.岭南急诊医学杂志， 1999， 4（3）：153.
