实际上,当以病人为实习对象的可能性日趋减小时,临床医学教学实践可完全依据临床医疗的高风险行业属性,象航空业那样,选择模拟与虚拟技术作为人才培训不可缺少的常规手段,有的放矢地构建和应用医学模拟教育平台,科学培育高素质的合格医务卫生人才。当前,医学模拟教育这门新兴学科方兴未艾,蓬勃发展,移植引用和开拓创新的空间很大,正是开辟临床医学教学实践新路的绝好时机。我们应主动果敢,抢抓机遇,迎难而上,多创佳绩,齐心协力将临床医学教学实践的这条新路夯实拓宽。所谓医学模拟教育是一门利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人进行临床医学教学实践的教育学科。
目前,这门医学教育的新兴学科,正成为数字化医学的重要内涵,它依靠计算机技术,生动灵活地将计算机图形图像与临床解剖学相结合,巧妙创设出全数字化人体三维模型(包括组织、肌肉、骨骼、器官等模型)和具有生物物理学特征的计算机模型,有效实现了人体形态和机能的数字化描述,直接为现代医学教学、科研和应用提供必不可少的模拟实践条件。通常,医学模拟教育主载体———医学模拟系统分两大类,一是按类别分为基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式模型、虚拟培训系统、生理驱动型模拟系统等品种;二是按规模分为临床技能模拟实验室、医学模拟中心、模拟医院等种类。它们在学生临床技能培训中的优势主要有:①根据教学计划和教学大纲要求,模拟学生务必熟知掌握的一些发病突然、病情危急且亟需急救监护的临床重症病例,以帮助学生反复训练有关急救监护技能,直到达成准确应用,规范操作,娴熟敏捷,用见成效之目的;②有针对性地引领学生利用模拟系统进行有关专项技能的强化训练,巧妙促使学生掌握技能要领,提高熟练程度,为有效缩短他们今后执业的适应期奠定基础;③紧密联系临床医疗实际,合理依据学生应认知的有关疾病进行相应的模拟对因处理,以增强学生的临床理性思维和正确诊治能力;④有计划有步骤地开展一系列新技术(如心血管介入手术、腹腔镜技术、内窥镜技术等)专项技能培训和有关旧技术在新领域应用的规范训练,尽可能避免高风险手术操作给病人造成的严重后遗症[1]。
此外,它们的适用范围分别为:基础解剖模型主要用于示教;局部功能训练模型多用于单项临床技能训练;计算机交互式模型常用于学生的临床整体思维能力培养和有关临床基本操作技能(如急救、助产等)训练、生理驱动型模拟系统则适用于医疗环境(含病人、病种、临床表现、诊治状况等)的全面模拟。显然,它们的应用由浅入深,从简到难,突出单项,覆盖整体,生动体现了高新技术与医学仿真的有机结合,既能客观模拟人体各种真实的生理、病理生理特征,又可高仿真地再现各种临床常见病例及其诊治场景,从而使学生能身临其境,规范操作,增长新知,积累经验,大幅度增强就业竞聘实力,稳定实现岗位适应期趋零的执业目标。毫无疑问,临床医学教学实践这条新路,以实训的无风险性、操作的可调控性、病案的多样性和训练的重复性等明显优势,深受任课教师好评、受训学生欢迎和医学教育界的广泛认同。
二、周密筹划,精心设计,夯实医学模拟教育实施基础
由于医学模拟教育是一项投入较大,运作复杂的系统工程,对它的顺利启动和有效实施,迫切需要一个观念转化,达成共识,周密筹划,精心设计的准备期。因此,我们应高度重视,集中精力,组建队伍,精细运作,通过详拟筹备实施方案,深入进行市场调研,合理开展成本核算,纵横比较推行利弊,中肯分析教改效益等举措,力争按期出备可行的运作蓝本,为医学模拟教育在医学高专的稳步推进奠定坚实的启动基础。具体做到:
1.组建专门机构,承揽筹划重任。学校应认真组建专门机构,安排专人负责组建工作,采取拟定方案,严格选人,明确职责,分工合作等措施,不失时机地建好医学模拟教育机构,正式承揽学校医学模拟教育重任,着重对其平台的构建与应用进行周密筹划和精心设计,紧密结合临床医学教学实际,详细拟定有关实施方案,及时满足这项工程的启动需要。
2.加强宣传探讨,力促观念更新。客观依据医学模拟教育是一门新学科,广大师生对它的教育教学要达到优质高效水准需要一个认识过程的现实,新建机构应狠抓这项工程启动的先期宣传教育,巧妙借助广播、专栏、报刊、标语、校园网等宣传渠道和会议、办班、座谈、讨论、网上评议等研讨方式,逐步引导、帮助他们更新观念,消除偏见,提高认识,统一思想,乐意以受益者和内行的双重角色支持学校医学模拟教育平台建设。
3.合理核算成本,注重市场调研。主动针对医学模拟教育成本较高的问题,组织专门力量予以攻关,严格按教学需要核算成本,始终坚持以需为准,量体裁衣,化解矛盾,尽量从简的建设原则,精心设计医学模拟教育平台的总体规模、投入总量、基本构成、主要用途和质量标准,依据构建需求选准合适的模拟系统。同时,对备选系统进行广泛细致的市场调研,通过货比三家,精细盘算,尽可能选出物美价廉的优质产品。
4.比较推行利弊,预测教改效益。采取对比论述方式,切实加强医学模拟教育在医学高专推行的利弊分析和与现用教法学法的纵横比较,合理预测这项教学改革的实际效益,通过肯定长处,找出不足,预测效益,分析成绩,直接为医学模拟教育的有效推行提供足够的支持依据。
5.确定运作蓝本,依从建设导向。在上述举措实施成效的基础上,适时出台医学模拟教育实施方案,充分发挥这项工程运作蓝本的导向作用,使其顺利纳入规范化、标准化、精细化的建设轨道,成功实现高效优质的建设目标。
三、建好平台,规范应用,提升医学模拟教育教学质量
医学模拟教育运作蓝本一旦确定,我们应自觉依从该蓝本的建设导向,准时优质地进行平台构建和规范应用工作,一丝不苟地依靠以下举措圆满达标。
1.严格蓝本构建,优质建好平台。学校应要求新建机构组织广大师生反复学习、研讨已出台的医学模拟教育实施方案,在大家熟知内涵,明确职责,把握标准,瞄准关键的前提下,将平台建设任务合理分解,落实到人。并对平台建设全程实行严格管理,要求每个环节运作均严按标准,规范建设,突出质量,精益求精,全力以赴使所建的医学模拟教育平台质优价廉,功能齐全,内涵丰富,新颖适用。
2.同步培训师生,确保规范应用。伴随医学模拟教育平台的规范建设,新建机构要加强广大师生的同步培训,始终坚持以“学会求知”为主题,真正以变化引导者的角色引领、帮助大家充分利用各种学习渠道,有效增长医学模拟教育“是什么”和“如何做”的显性知识与隐性知识,明显增强他们从事医学模拟教育教学的学习能力、思维能力和应用能力[2],确保平台应用的规范性与高效益。
3.适应新造环境,探索教育规律。事实上,医学模拟教育平台是一个全新的教学环境,参与者除了虚心接受严格的先期培训外,还应积极调整心态,转变角色,努力以合格的实践者身份适应变化,融洽氛围,全方位参与医学模拟教育教学实践,深入探索其内在规律,认真按教育规律办事,不断促进医学模拟教育的改革创新。
医学模拟教育倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核，利用多种局部功能模型、计算机互动模型以及虚拟科技等模拟系统，创设出模拟病人和模拟临床场景，通过建设临床技能模拟实验室、医学模拟中心，乃至模拟医院的方式，架起医学理论通往临床实践的桥梁，利用更加科学和人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维，全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能，从而有效减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。
2医学模拟技术的发展和分类
医学模拟技术自始至终伴随着医学的发展，随着现代科技的进步和向医学教育领域的不断渗透，医学模拟技术逐渐衍化为由低到高的五种类型：基础解剖模型；局部功能性训练模型；计算机辅助模型；虚拟培训系统；生理驱动型模拟系统或全方位模拟系统。
2．1基础解剖模型是展示生理解剖结构或病理解剖结构的模型，是最早出现的所谓“医学模拟技术”，现今的很多知名生产厂商都具有百余年的历史，这类模型在教学中主要用于示教。
2．2局部功能性训练模型提供了对人体一个或多个局部功能的模拟或者是对一种或多个医学操作的模拟，可以使学生能够对某局部功能进行了解，在某个医学操作方面得到训练，是一种裂解的专项临床操作技能的训练。主要应用在见习医生和实习医生的临床前学习。
2．3计算机辅助模型是一种将部分或多种医学操作和计算机软件结合起来的模型，通过计算机软件来实现对某一个或某一系列操作过程的监控，在一定程度上综合了一整套单项功能训练，使学生得到一个完整医学治疗过程的训练。也可以编写简单的病例，但在编写病例的时候，如果做出一个处置，必须同时设计出其对生理系统所产生的各种影响。主要应用于对某一系列临床操作过程的学习和考核，如分娩过程，基础生命支持或高级生命支持的学习。
2．4虚拟培训系统是高端模拟技术发展的另一个方向。此系统通过软件创造了虚拟的病人环境和病情，操作者通过电脑屏幕看到人体内部的解剖结构，听到患者反应的声音；同时通过作用于电子硬件载体的“力反馈”技术，真实感受到自己在医疗操作过程当中的各种触觉信息。虚拟培训系统将电脑软件与电子硬件载体完美结合，将医疗操作中的视觉、听觉和触觉融为一体。主要应用在三级学科医生的培训和继续教育。
2．5生理驱动型模拟系统或全方位模拟系统在技术上属于最高端的模拟系统，可以对整个医疗环境包括病人、病情和治疗环境进行全面的模拟，模拟系统具有与人一样的外形，有呼吸、心跳、脉搏、瞬目等等体征，可以连接正常监护设备、呼吸机和麻醉机等。与上述计算机辅助模型的根本区别在于它使用数学模型来模拟人的生理学特征和病理学特征，当前最高端的产品也仅仅建立了对心血管系统、呼吸系统和药理学系统的数学模型。另外，此类模拟系统提供一种交互式的教育环境，可以对药物，操作产生相应的反应，学生可以根据不同的反应作出相应的处理，完全模拟在真实场景下对病人的处理。此类模型可以应用在临床教学的各个阶段，对医疗环境进行全面的、真正的模拟。利用高端模拟系统，学生可以了解此“病人”的生理状态，并诊断出各种病理状态，然后予以治疗，观察“病人”的各种反应，从而进一步理解病人的生理病理机制，是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作，训练学生临床动手能力和临床思维，增强记忆，教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。这种高端模拟系统已在全世界许多学校使用，效果良好。
3医学模拟技术的应用和优势
【关键词】模拟医学教育；儿童重症医学；临床教学
医学生的临床教学是医学教育的重要组成部分。儿科学研究生需要在儿童重症医学科进行实习轮转，学习对重症患儿的抢救和诊治。儿童重症医学科是培养儿科医学生重症抢救基础知识、理论和技能的重要场所。但危重患儿病情变化快，潜在医疗纠纷的风险大，医学生短期内获得动手操作和参与诊疗的机会少，往往会降低研究生在重症医学科实习效果，影响教学质量。近年来随着科学技术发展和医学教育进步，模拟医学教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的应用为临床教学提供了新的途径[1]。在既往重症医学科实习教学中传统医学教育模式以患者为主要操作训练对象。而SBME则打破了这一模式，利用计算机软件系统和仿真模型模拟各种危重症的临床场景，以供临床教学；SBME贴近真实，具有内容丰富规范，重复性和安全性强等特性，对于医学教育有重要作用[2-3]。本文初步探讨对儿童重症医学科轮转医学生开展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社会发展和伦理学的必然要求
“西医之父”希波克拉底最早提出医学的“不伤害原则”，不伤害原则指在医疗诊治过程中不使患者的身心遭受损伤。目前对医学生的培养也越来越重视伦理学，要求以患者为中心，不伤害患者[4]。没有经过严格培训和考核的医学生如果多地进行医疗操作，即使在上级医师指导下也可能有违“不伤害原则”。SBME在培训医学生提高其医疗技术的同时规避对实际临床教学中对患者伤害的风险。因此，大力开展SBME符合伦理学的要求。随着社会发展，人民群众对自身健康和疾病治疗越来越重视，较多人希望能在大医院进行诊治，使教学医院的医疗负荷不断上升。然而目前患方对疾病和医学认识不足，期望值和维权意识高，易造成医疗纠纷。儿科又是目前医患矛盾的高发区，儿科医闹现象和伤医案不时被报道。与以前相比，紧张的儿科医疗环境使儿科医学生无法在临床工作中获得相应的操作实践机会。在此社会环境下，SBME可以帮助医学生不断接受培训提升其理论知识、动手操作能力，减少医疗风险。
2SBME是提高临床知识和技能的有效手段
危重症抢救分秒必争，救治过程中有时可能无法向医学生讲解和示范，重症医学临床教学工作有其困难之处。SBME能模拟休克、呼吸衰竭、室颤等各种危重症，结合急救设备，能给医学生提供相关临床场景和救治演练。SBME实践性、重复性强，不受时间限制，是提高医学生危重症抢救临床知识和技术的有效手段。受时间限制，医学生在重症医学科学习期间不一定有机会面对特定的危重症，比如室颤。在儿童重症医学科中室颤发生率低，电除颤使用也少，室颤发生的时间不定，进行相关教学时学生往往感觉空洞，教学效果差。但是采用SBME就能很好地进行室颤急救教学。通过计算机软件使与仿真人相连接的心电监护上出现室颤心电波形，同时仿真人大动脉搏动消失，医学生通过心电波形和重要体征评估，立即进行心肺复苏术，并进行电除颤治疗或抢救药品推注。指导老师通过SBME完整地讲授室颤识别、心肺复苏和电除颤，并作示范。再通过考核来检验学生掌握情况，评估教学效果，并通过摄像回放来纠正错误和不规范之处，使教学质量明显提高。传统医学教育模式以传授和讲解知识为主，医学生无法通过实践来切身体会知识要点，并核实掌握程度。而SBME能帮助受培训者完成知识到实践运用这一转变，提高其临床知识和技能，同时保障患者安全[5]。
3SBME有助于培养决策能力和团队合作精神
危重患儿的抢救既需要指挥者的决策，又必须依赖团队力量来完成。传统医学教育注重知识单向灌输，各种考试考核也仅仅关注医学生对知识的掌握程度，对培养医学生在危重病情下的诊治决策和应变等方面严重缺乏。而在SBME中可设定场景，并指定某位医学生带领团队，由其负责指挥，着重培养和锻炼其治疗决策和应变能力，利于全面培养医学生。在急救过程中医务人员间的沟通、协调合作非常重要。但在儿童重症医学科中指导教师无法有效地在临床急救工作中去培养和锻炼医学生的团队合作精神。然而，SBME可以提供培养团队精神的良好机会。面对模拟的临床危重场景，参加培训的数名医学生需要群策群力短时间评估病情、抢救施治，整个环节都必须相互信任和协作，以达到成功救治患儿的目的。如在心跳呼吸骤停场景中，医学生如果没有团队精神，各行其是势必引起抢救的紊乱和错误。经过SBME培训的医学生团队合作精神明显增强。
4SBME在儿童重症医学科医学生临床教学中存在的局限性
仿真人及计算机技术的发展为儿童重症医学科开展模拟医学教育提供了良好的基础，但是目前它们并不能模拟危重患儿全部的症状、体征和情绪变化，如果医学生仅仅满足于SBME培训成果而脱离临床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重症医学科内危重患儿诊治的床旁教学和技术指导。另外，SBME抢救的主要情节步骤来源于临床，但又不完全等同于临床抢救工作。因此指导教师在情节设计和考核评估中均应考虑到实际临床工作中的可能情况进行纠正和补充。医学是一门爱的科学。但是SBME在医学人文关怀和医患沟通教育方面存在不足。医学生在面对仿真人时容易存在这是在面对“机器”，是在技术培训的思想认知，可能无法产生对待真实患儿的责任心、同情心和关爱，在培训室中也认为无需就患儿情况与患儿或家属进行相应医患沟通或病情告知，从而造成与实际临床工作的脱节，不利于医学生的全方位培养。因此，指导教师在SBME时需要进行医学职业素养、人文关怀和医患沟通教育。让医学生尊重仿真人，像对待真实患儿一样对待仿真人，牢记“不伤害原则”。综上，SBME能有效提高医学生临床知识和技能，并有助于培养决策能力和团队合作精神。但是，也必须正视SBME存在局限性，可以通过与临床工作结合、精心设计和加强人文教育等方面克服其不足。
参考文献
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【摘要】随着我国卫生事业改革的逐渐深入，医学教育教学也得到了快速发展。而现阶段传统的临床教学模式已不能很好地适应新时期妇产科教学更高、更新的需求。近年来，以妇科模型、计算机智能化模拟人等为载体的医学模拟教学在妇产科教学中得到推广、应用，并取得了良好的教学效果，值得在新形势下妇产科教学中展开实践。
【关键词】医学模拟教育；妇产科教学；应用
传统的妇产科教学模式是医学学生到医院病房，在资深教师或医生带领下进行操作学习或病案讨论，以培养实践操作能力和临床思维能力。现阶段各类医疗事故较多，医患纠纷时有发生，再加上妇产科在临床医学中的特殊性，导致学生进行实际临床操作受到限制，临床实践能力的培养滞后。因此，医学模拟教育在妇产科教学中的应用尤为重要。
一、医学模拟教育的重要性
妇产科作为实践性非常强的临床学科之一，其临床操作过程、技能等需要引起足够重视。临床实践、操作教育是妇产科教学过程中的关键一环。在实际教学过程中，因妇产科检查、操作以及解剖结构较抽象，无法在人眼直视的情况下开展，因此多数只凭感觉。这就要求让学生亲自开展相关检查并在实践过程中反复练习，才可以逐步了解、掌握妇产科相关检查方法、操作技能等。
目前，我国高等卫生学院、卫生学校等招生的规模逐年扩大，学校教学资源缺乏问题日益严重。另外，随着人们的法制观念逐渐增强，维权意识也得到了不断增强，加上我国《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》等法律法规相继出台，患者权益得到了极大维护。相关法律法规规定，取得执业资格的医师才可以开展临床医疗活动，这就对医学生实践、学习的机会造成极大制约。临床实习是妇产科医学教育的关键环节，现正面临着极大阻碍。妇产科实践中，由于患者具有特殊疾病、特殊解剖部位以及特殊心理等各方面的因素影响，患者常会以保护自己的隐私为由，拒不配合医学生的临床实践活动，对医学生病史询问、观摩及操作等过程均不予以配合。这就导致很多学生特别是妇产科男生根本不了解妇产科的基本检查，检查熟练程度、准确性等更加生疏。
医学模拟教育作为新型教学方式，其开展为妇产科医学生提供了大量的模拟操作时间、机会，特别是计算机智能化模拟人不受时间、地域等限制，可进行反复操作，对患者无伤害。医学模拟教学已逐步成为妇产科临床实践教学的重要补充形式，有效满足了日益增长的现代妇产科教学需求。其重要性主要有以下两点。
（一）医学模拟教育具有灵活性，使教学操作更方便
医学模拟教育时间安排灵活，在实际教学过程中可使学生摆脱对患者的依赖。授课教师可提前制订出详细的教育教学计划、方案，以增强妇产科教学的全面性与实效性。此外，一些地域性或偶发性的妇产科疑难病症，单纯通过教师进行理论性知识的灌输很难取得良好的教学效果，同时也不利于学生理解、掌握，临床教学实践的机会更难获取。应用医学模拟教育能够有效促进学生对知识的获取，还能更好地培养学生理妇产科特殊病例的能力与素质，促进妇产科教学的发展。
（二）医学模拟教育具有直观性，使学生更好地掌握理论知识与操作技能
医学模拟教育能够帮助学生全方位、直观地理解掌握妇产科专业知识与操作技能。例如孕妇分娩过程，若授课教师单纯地应用文字进行讲解演说，会使学生对这部分知识的理解变得非常困难。而应用医学模拟教育进行授课，教师可对非直视手术进行模拟，如人工终止妊娠术（负压吸引术）、宫内节育器放置术及取出术等，使得学生能够更加全面、直观地了解手术过程，在重复模拟和不断调整下使学生更好地掌握专业知识和操作技能。
二、医学模拟教育的方式
（一）建立健全妇产科模拟培训系统
近年来，妇产科诊疗技术快速发展，内镜技术已成为每位妇产科医师必须具备的技能。因此，卫生学校可通过建立虚拟培训系统使学生牢固掌握内镜技术。例如在妇产科教学中合理应用虚拟现实模拟器与视频模拟训练箱等，以使学生熟悉了解宫、腹腔镜等设备、手术器械的工作原理以及使用方法等，为以后的临床医护工作打下坚实基础。
（二）应用角色扮演教学方法
妇产科角色模拟教学有效将角色扮演、情境教学以及互动教学等多种教学方法进行融合，以提升学生职业素养，是医学模拟教育中最常用的教学方法。例如在开展妇产科教学时，在教师正确指导下，一部分学生变换角色，模拟医生，另一部分学生模拟患者及患者家属，分别进行病例问诊、辅助检查以及临床诊断，然后进行分组讨论，制定出治疗的方案，再由模拟医生向模拟患者家属告知病情等，重复进行角色模拟教学。妇产科教学中应用角色扮演模拟教学，可有效提升学生参与度，提高教学效果。
（三）电子标准化患者与标准化患者
随着电子信息技术的快速发展，电子标准化患者在妇产科教学中也得到了一定程度的应用。电子标准化患者系统包括电子标准化患者、多媒体教学软件两部分，能准确提供病理体征让学生进行听诊、触诊等练习，学生可反复进行练习。但因电子标准化患者在妇产科专科体征方面表现乏力，如阴道大出血、子宫收缩乏力等，因此在妇产科教学中的应用受到限制。标准化患者能有效扮演患者、评估者以及教学指导者等角色，使得医学模拟教育能够更好地满足时代教育需要，特别是培养学生在妇产科问诊、查体技能等方面能有效减轻临床教学的压力。我国应用标准化患者的方法起步较晚，目前尚未得到广泛推广、应用。
（四）数字化三维重建技术的应用
数字化三维重建技术能够对难以通过直观或者MRI、B超以及CT检查了解的血管、盆腔脏器、软组织等实现三维立体呈现，使学生能够更加直观了解掌握。当前数字化三维重建技术已被应用于妇产科宫颈癌术前动脉化疗、子宫肌瘤以及胎盘植入介入治疗中。妇产科教学中应用数字化三维重建技术，能够为学生模拟手术提供更先进的技术，可有效提高妇产科教学的质量，降低医疗风险。
三、妇产科教学中应用医学模拟教育的措施
（一）注重与传统教学方法融合
近年来，医学模拟教育取得了不小的成果，但传统的教学法仍然具备自身优势，是不可取代的。因此，授课教师在制订教学计划及培养人才的过程中，需要注重医学模拟教育与传统教学方法的融合，如问题导向教学法、病案教学法等传统教学方法，对医学模拟教育可以形成有效补充，多管齐下，以更好培养学生的临床思维与学习兴趣，提高学生的实践技能。
（二）规范妇产科模拟教室建设
在妇产科教学中应用医学模拟教育需要具备良好的教育环境和教学条件，这就需要学校给予大量资金的投入，建立妇产科模拟实验教研室。根据学校的实际情况，首先需要对现有教育资源进行优化整合与配置；其次是以医院妇产科资源配置为参考，建设高仿真模拟产科诊室、模拟产房、模拟妇科诊室以及计划生育手术室等，为医学模拟教育创造有利条件。
（三）教师模拟标准化患者，正确指导学生进行模拟
现有的医学模拟教育不足、临床患者缺失等实际情况对医学模拟教育造成极大影响。这时，实习带教教师可适时充当模拟患者的角色，有助于师生进行教学交流互动，教师可及时发现学生的不足之处，适时进行调整以优化教育方案。如教师在模拟标准化患者的过程中能够正确指导、训练学生采集病史，熟悉该疾病的诊治步骤与流程，及时对学生在问诊、治疗实习过程中存在的问题进行纠正，降低医疗风险。
四、小结
在“以人为本”的教学理念指导下，妇产科教学中应用医学模拟教育能够体现人本思想，从根本上改变了在实际患者身上开展操作的传统教育模式。医学模拟教育能够有效帮助学生训练专业操作规范，以满足人性化教学需要，还可以弥补诊疗操作次数少、缺乏教学病例等传统教学弊端，以全面提高学生的临床思维、临床操作技能以及诊断能力，使妇产科教学质量与水平得到大幅提升。
任何事物均具有两面性，医学模拟教学给教学实践带来方便的同时也存在局限性。模型或者机器模拟人不是真正的患者，即便是高仿真模拟人与真正患者之间差异也较大，其只能让学生进行反复操作，掌握相关检查、诊断的操作流程。这一过程中医学生与患者之间的交流严重缺乏，在实际临床实践中他们面对真正患者的突况时就会措手不及。医学模拟教学也不可能对妇产科全部临床过程进行模拟，如适用于分娩过程相关疾病检查、诊断的模拟，而不适用于女性生殖系统症状、体征等模拟。所以，医学模拟教学作为妇产科教学实践的一个组成部分，可以为医学生创造良好的教学实践机会，但教学训练过程中仍然需要适时结合真实患者进行见习，让医学生更加透彻地对教学实践进行掌握，以确保妇产科教学的质量与水平。
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1模拟医学教育的发展及组成
医学教育中采用人体模型等进行医学知识的教学具有悠久历史。我国很早就将人体模型用于中医针灸的教学。16世纪就已经将人体模型用于接生技巧的培训。医学生通过角色扮演等进行问诊、查体等训练也是模拟医学教育的尝试。现代的模拟医学教育是在计算机技术及以往示教模型基础上发展起来的，包括局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统等现代化模拟手段为一体的系统教学体系。20世纪50年代美国匹兹堡大学麻醉系PeterSafar教授与荷兰Dr.BjornLind合作并研制了最早的心肺复苏模型［2］;随后1987年由美国斯坦福大学及佛罗里达大学共同开发出了第一个真正意义的高仿真医学模拟人［3］。随后90年代中期美国匹斯堡及斯坦福大学等率先建立了模拟医学中心。近年来，包括高仿真医学模拟人在内的各种现代化模拟设备及手段被应用于医学教育。模拟医学教育可以实现对整个医疗过程及医疗环境的全面模拟，通过交互式教学方法完全模拟真实场景下对患者的诊治及处理。在我国的高等医学院校及一些综合性医院，模拟设备也被广泛用于临床教学及技能培训［4－7］。
2模拟医学教育可以提高本科医学技能教学的效果
2.1模拟教学优于传统课堂授课及基于问题学习教
学法(problem-basedlearning，PBL)传统的本科医学教学中对医学技能的教学主要以课堂授课为主，本科生不能得到身临其境的体会，这限制了医学技能教学的效果。近年来兴起的基于问题的教学法以临床问题为出发点，学生在真实情景中对驱动问题展开学习和探究，增加了互动性，提高了临床技能教学的成效［8］。但是由于本科生没有临床实际工作的经验和体会，课堂授课和PBL教学法都难以高度模拟临床场景。Young等［9］用模拟教学对医学生和初级住院医生进行处理临床急症技能的测试，结果显示无论是医学生还是初级住院医生都不能达到临床实际要求提示现有的教学和临床实践系统仍然存在差距。Steadman等［10］以呼吸困难为例比较了PBL教学法和模拟教学对医学生处理实际病例的能力培养的效果，结果显示模拟教学对医学生临床技能的提高显著优于PBL教学法。模拟教学作为新的教学模式，必将显著提高医学本科生的临床技能。
2.2模拟教学可以提高医学本科生学习临床技能的积极性
传统的临床技能教学主要由教师进行示教，学生观察和重复操作进行学习。由于目前医疗法规和制度对患者权益的保护增强，本科生实际操作的机会大大减少，严重阻碍了本科生对临床技能的掌握。高仿真医学模拟人可以真实地再现临床场景，克服临床资源的不足，极大提高了学员学习和掌握临床技能的积极性。我们对医学本科生进行问卷调查显示，与课堂授课和小组讨论学习相比，98.7%的医学本科生更希望通过模拟人来学习临床技能，且绝大多数都认为模拟教学比传统教学更有趣味性及实际帮。究其原因，我们认为模拟教学首先能避免可能的医疗风险，学生更愿意在安全的环境进行学习;其次模拟教学真实反映了临床处理后患者的反应，学生印象深刻，对于失败和出现差错的环节，经教学后讨论和反思加深了印象;再次，模拟教学中学生作为主体，具有决定处置的权利，增强了职业的责任感。
2.3模拟教学可以提高医学本科生的职业素养
模拟教学是以现代信息技术为基础的开放系统。模拟教学允许医学本科生出现错误甚至低级失误。通过模拟可以真实再现临床实践中的差错、事故甚至死亡，这些不良事件的模拟可让医学本科生切身地体会作为医生的责任感和处置失败之后的失落感。由于没有发生实际伤害，学员一方面经受心理的锻炼，一方面通过总结和反思、反复的练习提高和完善自己的技能，进而成功的再次处置相关状况。因此模拟教学在一定程度上可以提高医学生的自信心。此外，模拟教学还可以模拟医生向患者及家属沟通不良病情和恶性事件，提高医学本科生的医患交流能力。
2.4模拟教学可以实现医学本科生个体化临床技能教学
医学本科生在基础知识掌握、临床思维及动手操作能力上都可能存在差异。尤其是临床技能教学不同于基础医学知识教学，其更注重临床推理和实际操作。在临床技能教学中采用模拟教学，可让医学本科生根据个人的具体情况安排学习进度，发现和弥补自己的欠缺，通过练习和针对性的培养，达到对临床技能的熟练掌握。因此，模拟教学可从整体上提高医学本科生的临床技能，避免传统教学方法的同步性和单一性。此外，医学生可根据自己学习的情况，初步对自己未来的专业选择和规划具备一定的了解。
3模拟医学教育可作为医学本科生临床技能评估方法
关键词：阶段式医学模拟教育模式 临床技能操作 临床思维 综合素养
中图分类号：G6420文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）06-0144-02
一、阶段式医学模拟教育模式产生背景
临床技能训练作为临床医学五年制和长学制培养方案的一门实践性课程，一般被安排在学生进入临床实习阶段和即将参加毕业考试的前期。传统临床技能训练模式注重临床技能操作的完整性与连贯性，较少关注学生的临床思维训练、人文关怀以及综合能力培养。学生一旦投身临床，却无法将学习过的临床技能准确地应用到真实的临床病例中，造成学习与临床工作脱节的局面。
阶段式医学模拟教育模式适应学生的学习习惯，根据不同阶段培养目标的设定，分为临床技能操作训练阶段、临床思维培养阶段和综合素养提升阶段。已经将此医学模拟教育模式应用到58名2010级临床医学七年制和68名2011级临床医学五年制学生中，教学反馈效果较好，其中4名学生代表我校出战第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，荣获佳绩。
二、阶段式医学模拟教育模式
1.临床技能操作训练阶段
本阶段的目的是学生对需要掌握的临床技能操作项目，达到熟练、完整、规范的要求。根据培训项目的先后可以分为两个时期：护理操作项目培训阶段和其他项目培训阶段。护理操作要求的无菌观念强于其他临床技能操作要求，首先开展护理操作项目培训有助于学生培养严格的、规范的无菌操作意识。
开展本阶段培训时会出现如下几点疑惑：（1）引入理论知识的程度：该阶段的技能操作培训涉及的理论知识仅限于教科书上介绍的适应症、禁忌症和并发症等，不需要拓展延伸；（2）临床技能操作的流程与标准：开展常规教学任务时，可参考教育部临床能力认证系列丛书《中国医学生临床技能操作指南》。但在备战全国高等医学院校大学生临床技能竞赛时，承办分区赛的院校在设计评分标准时，采分点和得分权重可能稍有不同，有必要全面、仔细研究不同赛区的评分标准，尽量考虑周全，避免疏忽；（3）操作的速度和质量：标准的临床技能操作训练可有效地避免变形操作，因此在培训初期不可盲目追求操作速度而忽略操作质量。
2.临床思维培养阶段
本阶段的目的是将适应症、禁忌症和并发症等设计成病例，学生针对病例给予诊断与治疗，培养学生的临床思维能力和人文关怀精神。每个病例涉及的考点可安排1至2个，可以设计多个病例涵盖每个章节的全部考点。示例病例如：患者男，朱洪明，52岁，以“腹胀、乏力3个月”为主诉入院。既往有长期大量饮酒史，4天前自行用药后皮肤出现皮疹，以左侧下腹部为主，表面有渗出。腹部查体：腹部高度膨隆，移动性浊音阳性。为明确病因并缓解症状予以处置。
开展本阶段培训时会出现如下几点疑惑：（1）学生对于疾病的常规信息如部位、症状、发病程度等没有直观认识，与实际临床情景发生偏离：大部分院校都在学生的培养方案中设计了早期接触临床课程，是学生了解临床工作的重要信息来源。本阶段可以有选择性地到个别科室观摩特殊病例和典型病例，有助于加强学生的记忆力和理解力。
3.综合素养提升阶段
本阶段的目的是让学生反复处理综合性临床案例，通过实际演练，初步具备临床胜任能力。要求学生在具备扎实的理论基础知识、规范的临床技能操作能力的基础上，进一步加强临床思维能力、团队协作能力。根据涉及的学科数量可分为学科系统内的综合素养能力培养阶段和多学科交叉的综合素养能力培养阶段。
综合素养提升阶段是学生大局意识形成的关键时期。面对综合病例时，学生会出现无从开始、先轻后重、团队协作混乱等现象，导致错失最佳救治良机、救治失败等情况。面对类似情形，培训教师要帮助学生建立自信心，引导学生分析、归纳和总结，理清团队协作中队员的角色定位。
三、阶段式医学模拟教育未来可开展的工作
阶段式医学模拟教育模式作为众多医学模拟教育模式中的一种，虽然能够全面提升学生的操作能力、临床思维能力以及综合素养能力，但在实际的实施过程中仍存在疑惑与难点。如单一模式的训练导致学生的兴趣与积极性下降，临床技能操作标准还需继续细化，客观教学环境落后于先进的医学模拟教育理念等。因此有必要提出切实可行的措施，达到提高医学模拟教育质量的目的。
1.设计临床技能标准操作规程，提高医学模拟教育质量
标准操作规程（standard operation procedure，SOP）最初源于企业内各种俗蓟管理认证和产品认证的需要，是行业内部将各项标准操作步骤和要求以统一格式描述出来，用以指导和规范日常工作的规程。[1]临床技能标准操作规范，则是指对临床技能操作流程以及水平加以规范，保证其完整性与准确性。目前，已经有部分院校针对自己总结的培训经验，面向公众分享并设计出版了关于临床技能操作类的书籍。例如陈红教授主编的教育部临床能力认证丛书系列的《中国医学生临床技能操作指南》，南华大学教授、张秀峰教授出版的《临床技能与临床思维》，中南大学湘雅医院陈翔教授和吴静教授出版的《湘雅临床技能培训教程》等，这些珍贵的教学成果对于医学模拟教学的发展具有重要的指导意义。但是由于缺少国家层面的临床技能标准操作规程，在医学模拟教学的实际开展中，对于某些知识点的掌握存在模糊、歧义和混杂的情况。从备战大学生临床技能竞赛的角度出发，由于同届不同赛区和历届同一赛区的承办院校在设计评分标准时，采分点存在差异甚至互斥的问题，导致参赛院校需要通过各种途径获取被保密的往年设计的评分标准，难以最大化地达到推动全国医学院校教学质量提高的目标。
2.加强医学模拟教学中心的运行与管理，搭建高质量的医学模拟教育平台
医学模拟教育的发展与医学模拟教学中心的载体作用息息相关。全国大部分医学院校都设有自己的医学模拟教育中心，装备的医学教学模型包括基础解剖模型、局部功能型模型、计算机交互型模型、生理驱动系统以及虚拟训练系统[2]，为医学模拟教育的开展提供了多样化、高水平的软硬件操作平台。
高水平的医学模拟教育平台还对医学模拟教育中心的运营理念、内涵建设、师资队伍以及管理人员的专业素质具有严格的要求。运营理念关系医学模拟教育中心开放的专业、设计的课程、与其他兄弟院校的合作交流等；内涵建设包括中心承担教学改革项目或者作为各级别、各专业示范中心的辐射作用；师资队伍建设包含教师的年龄、学历、专业和学缘结构；管理人员专业素质建设则包含数量配备、岗位分工、技术能力等有关情况。
3.改革教学方法，增加阶段式医学模拟教育的多样化
已经有很多学者对医学模拟教学的改革进行研究与探讨，包括与PBL和CBL教学模式进行结合：如第三军医大学龚自力对医学模拟教学联合PBL教学模式在神经内科见习中的应用M行了研究，认为通过医学模拟教学联合PBL教学模式可有效改善学员的学习能力，同时缓解临床教学资源不足等矛盾[3]；川北医学院附属医院麻醉科林菁艳等认为CBL结合模拟教学与单纯CBL相比，更能提高学生的综合素质，提高教学效果[4]；四川大学华西医院临床技能中心蒲丹等研究认为医学模拟教学联合CBL在急诊科进修医师培训中具有可行性和较好的效果[5]；还有针对传统教学方式与现代教学方式进行整合的研究：大连市第三人民医院的冯敏对医学模拟教学进行了优化组合，与传统的教学方法相结合，达到了有效促进临床教学的目的[6]；其他对教学方式进行探索革新的研究：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科韩加刚等以“临床基本技能训练综合课程”为契机，采用“自我识别”教学方法，取得了显著的教学效果，为基本操作教学探索新的有效途径[7]；上海交通大学附属瑞金医院的许臻晔对学生实习后期规范青年教师团队进行了实效分析，结果表明经规范化建设的青年教师团队，可以胜任实习后阶段临床医学模拟教学实训课程的授课，并达到理想的效果。[8]
四、结语
虽然阶段式医学模拟教育模式仍存在某些局限性，但较之于单纯的医学模拟教育模式已经具备清晰的阶段划分和阶段目标。医学模拟教学代表一种趋势，一种先进性，未来我们将持续对医学模拟教育作出改进，使之符合医学教育的发展规律，更适用于医学教育领域。
参考文献：
[1]刘刚，宫亮，梁艳等.SOP在医学生临床技能培训和考核中的应用及思考[C].第十七届全国高等医学院校诊断学教学改革研讨会论文集.2014：103-105.
[2]刘震雄，秦明，王旭霞等.模拟医学教育在临床实习教学中的作用[J].西北医学教育，2013，21（2）：415-418.
[3]龚自力，朱h轩，王礼等.医学模拟教学联合PBL教学模式在神经内科见习中的运用研究[J].检验医学与临床，2016，13（11）：1589-1591.
[4]林菁艳，杨丽娜，何剑. CBL结合医学模拟教学在临床麻醉学教学中的应用[J].中国病案，2015（3）：78-80.
[5]蒲丹，唐怀蓉，陈相军，韩英，贺漫清，赵蓉，周舟，马俊荣，陈敏.医学模拟联合病案教学在急诊科进修医师培训中的应用[J].华西医学，2015（6）：1039-1041.
[6]冯敏，李艳霞，孙博等.优化组合医学模拟教学及传统教学在临床教学中的应用[J].现代医药卫生，2015（8）：1263-1265.
[7]韩加刚，王振军，翟志伟，李辉，孙继红.“自我识别”教学方法在“临床基本技能训练综合课程”中的应用[J].继续医学教育，2015（11）：37-39.
[8]许臻晔，耿志超，龚笑勇等.实习后阶段临床医学模拟教学中青年教师团队规范化建设的实效性分析[J].中国高等医学教育，2014（5）：51-53.
关键词：模拟教育GAS模型指导性反馈
中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1003-9082（2020）09-0-02
一、开展医学模拟教育的背景
1.医学模拟教育的意义
医学模拟教育是在人工智能与互联网产业快速发展的社会大背景下衍生出的一种新型教学模式，其优势在于真实、可重复、多样化、可控性、成本-效益高。在专业素养培养过程中，医学专业学生需要通过临床实践强化理解医学基本理论知识、熟练掌握临床实践基本技能，在反复的实践过程中，逐步建立科学有效的临床思维及有效的医患沟通、独立思考、团队合作等能力。
2.医学模拟教育现状分析
国外模拟教育现状：医学模拟教育是指教师围绕某一特定的学习目标，通过创设模拟情境，指导学生通过角色扮演将事件的发生发展过程模拟再现出来，使学生从模拟实践中领悟教学内容（如疾病的发生发展过程、典型表现等）。1963年，霍华德·巴罗斯博士在南加州大学训练使用了第一个“标准化病人”。1971年，霍华德·巴罗斯博士指出，医学模拟的教学设计要遵循两个基本原则：那就是标准化和仿真化。1993年，加拿大医学会首次将“标准化病人”应用于医师执业资格考试中。模拟情境教学作为一种新兴的教学模式，可以让学生在课堂上经过反复的模拟情境训练丰富临床经验、为提高临床实践技能提供了机会。2004年，新西兰的一项研究表明，“情境教学”在医学教育中深受欢迎并逐步推广应用。
国内模拟教育现状：我国国内最早在1990年有研究者报道“将情境教学应用于心律不齐的护理课堂教学中”。目前上海交大开展“模拟医学教育”课程开发主要用于住院医生规培。我国护理专业教育的课堂上应用的模拟教学的方式主要有两大类：即角色模拟和教学载体模拟两大类，角色模拟（角色扮演）教学是指由学生扮演病人、护士等角色，而教學载体模拟则是利用载体（如仿真人体模型、模拟人、计算机等）来扮演病人。
本项目研究现状及意义：本项目主要采取角色模拟教学。根据学习内容设定从简单到复杂的各种临床情境，在模拟门诊、模拟病房和模拟医院的真实环境、模拟高风险的护理情境，在模拟教学中，护生通过与患者及患者家属沟通，与其他护生或医生合作，在学习强化医学专业知识的同时，还能同步提高护患沟通能力和团队合作精神。作为初次接触临床的护生，在模拟情境下当个护士也更有趣、更放松，因为模拟过程容许出错、纠错，这是临床实习不可能实现的学习效果。在情景模拟过程中，通过将课堂所学的理论知识应用在模拟的临床情境中，护生的理论联系实际能力也得到发展和提高。
二、医学模拟教育GAS模型概述
1.实施目标
根据护理专业培养目标，从知识、能力、素质三方面创设情境，基于GAS模型，建立一套适合不同类别学生（在校生、实习生、在职培训等）的标准化医学模拟教育模型及评价体系，逐步在各类课程中推广。本项目主要采取情境模拟、角色扮演开展教学。
2.实施内容
本项目以护理专业课《内科护理学》为载体从设计教学内容、应用多种教学方法、采取GAS模型全程进行Debriefing（指导性反馈）。
Debriefing（指导性反馈）是一个刻意的、以学生为中心的过程，通过一定的设计在实践结束后进行教师与学生之间的标准化互动。
GAS模型即Gather（搜集）、Analyze（分析）、Summarize（总结），时间分配比例为1：2：1。
Gather阶段：主要由参与角色扮演、情境模拟的学生组表述针对情境演绎过程的表现、思考及感受。
Analyze阶段：促进学生对其行为进行思考和分析。回顾事件过程，由其他观察组学生汇报观察结果（指出正确或错误的步骤）、教师或助教根据学生的表现通过询问一系列问题，引导学生思考、反馈，帮助学生建立正确的临床思维，引导启发学生说出知识或操作要点（由学生一点一点悟出，而不是教师说教）。
Summarize阶段：促进学生对学习内容进行识别及回顾。教师引导学生说出团队及个人的积极行为、需改进的行为等。最后团队对评价进行总结。归纳出学习要点（即课程期望学生达成目标）。
课程实施的关键在于所有的知识技能要点均是在教师的指导反馈中，由学生说出来、悟出来、做出来。是学生真正领会、学会的，而不是简单模仿、背诵。
三、实施过程（以消化性溃疡并发上消化道大出血为例）
1.课前准备
1.1教师依据课程目，根据教学对象设置学习情境，撰写情境模拟剧本（临床场景、环境、人物）。
举例：陈先生，男38岁，昨晚与朋友聚会饮白酒约300毫升。今晨突然呕吐咖啡渣样物质约1000毫升。来医院就诊，急诊收入院。如果你是值班护士，你该怎么做？
1.2根据脚本，助教指导学生分组角色扮演录制视频资料。
1.3理论要点复习：消化性溃疡的护理及上消化道大出血的护理。通过“学习通”线上学习平台，并要求学生完成测试。
2.课堂实施
2.1根据学习目标，播放模拟情境视频资料或现场演绎。
2.2基于GAS模型全程进行Debriefing
Gather阶段：教师引导学生讨论--根据情境判断：发生了什么？（护理评估）处理过程如何？（他们是怎么做的？为什么这样做？）先由参与角色表演的学生（以自身角色角度：护士、患者或家属等）对演绎过程的表现、思考及感受。
Analyze阶段：回顾事件过程，由观察组同学汇报观察结果（正确或错误的步骤），教师通过问题引导：你作出判断的依据是什么？（由学生说出消化性溃疡的表现，发生病情变化的诱因等等，上消化道出血的典型表现？出血量的估计等）。错误的步骤该如何纠正？
Summarize阶段：分小组总结汇报，对学习内容进行识别及回顾；评价团队及个人的积极行为（包含知识、技能、态度、沟通、人文关怀等方面）。通过自评-互评-教师点评等过程总结。整个过程以学生为主体，教师引导学生建立临床思维，全过程Debriefing（哪些方面是積极行为、哪些方面是消极的行为须改进）学生在老师引导下归纳出学习要点（即课程期望学生达到的知识、能力、态度目标）
3.课后总结
教学团队对照教学目标（即理想标准）和现实状况（及学生的实际表现）发现问题，讨论制定改进措施及优化教学方法、提升Debriefing技巧。
结语
