血液透析患者首先应建立一条血管通路,稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路。临时性中心静脉插管主要用于因病情需要临时实施血液透析的患者。长期患者需要采用半永久性或永久性留置导管等方法实现血液透析通路。由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研。
一 血管通路类型简介
临时性血管通路包括直接动静脉穿刺，动静脉留置针，股静脉置管，锁骨下静脉置管，颈内静脉置管，颈外静脉置管，带Cuff的中心静脉导管等类型［1,2］。其中，动静脉留置针和锁骨下静脉置管应较多，优点突出。动静脉留置针选表浅动脉, 于搏动最明显处进针,见回血后, 将套管针缓慢向血管内推入, 再用手指压迫套管针尖部以阻断血流,拔出针芯连接备好的动脉管路。下次透析时只需消毒留置座塞, 将内瘘针直接刺入即可。此法操作简单, 不易出现严重并发症。锁骨下静脉置管，优点是置管部位开放,易保持清洁,血流量充足,不损伤手臂血管,留置时间长,患者活动不受限。
长期性血管通路主要包括动静脉外瘘，直接缝合的动静脉内瘘，钛制轮钉吻合的内瘘，血管移植建动、静脉内瘘，无穿刺针血管通路等若干方法。动静脉外瘘技术中外瘘导管如脱落可因大出血致死,患者需随身携带止血钳以止血。长期外瘘管给患者生活、工作带来诸多不便,且易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死, 现已被动静脉内瘘代替。虽然直接缝合的动静脉内瘘优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险,患者活动不受限, 感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易发生血肿、血栓, 同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤。血管移植建立动静脉内瘘技术当前最广泛使用的为PTFE血管（1978，Campbell）。无穿刺针血管通路不用穿刺皮肤，而是采用（Dia TAP）装置暴露于皮肤外，局部及全身感染发射率高，且费用昂贵。
二 血管通路护理实践进展
由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文将对长期性血管通路的护理近十年来高水平高引用率文献进行了调研和综述［3-9］。并着重针对不同的患者类型［10,11］以及血管通路类型进行讨论。
包丽媛等（2003）、陈万美和孙惠（2007）［12,13］特别探讨了针对老年人动静脉内瘘术的护理进行了探讨［14,15］。于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 变脆、变薄、变硬,因此可用于建立内瘘的血管有限, 动静脉内瘘术成功率较年轻人低,内瘘较普通患者不易保护。老年人动静脉内瘘的护理中，特别强调术中对穿刺和固定的技术要求。老年患者皮肤弹性差, 多皱褶,血管滚动, 穿刺前可由助手将患者皮肤绷紧, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感觉内瘘搏动的同时右手与内瘘成 30°方向进针。穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3 cm以上, 静脉穿刺点距动脉穿刺点5~ 8 cm 以上,此次穿刺点距上次穿刺点3 mm 以上。对有意识障碍的老年患者, 可用安全带将内瘘侧肢体固定在床上, 防躁动时针头脱落或穿破血管造成血肿。内瘘常见问题处理及预防。(1) 透析中穿刺点渗血。老年人针眼处皮肤愈合慢, 易渗血。少量渗血时可用厚棉球加压止血或调整穿刺针位置, 也可在渗血处撒些云南白药。出血不止时,应重新穿刺。预防的关键是经常更换穿刺点, 有计划使用内瘘, 采用绳梯法穿刺,减少皮肤及血管壁瘢痕。(2) 皮下血肿。处理原则: 充分止血后将出血向周围分散,冷却局部;透析结束24 h 后热敷促进血肿的消散和吸收。内瘘使用早期应由操作熟练人员穿刺, 尽可能地避免因技术问题造成的皮下血肿。(3) 动脉瘤。多由于反复穿刺或不正确穿刺造成。动脉瘤处避免再次穿刺。预防:开辟瘘侧肢体上的周围小静脉作透析回血用, 这样可使内瘘静脉端充分休息, 同时增加了动脉端的穿刺范围。
常耀武（2011）、杜书同（2009）、贺晓等人（2002）［16,17,18,19］探讨了采用钛轮钉吻合的动静脉内瘘护理问题。患者回病房后平卧, 嘱其术侧肢体远端关节伸直, 上肢抬高与床呈20~ 40°, 防止因造瘘肢体远端静脉回流受阻出现浮肿。站立时可用三角巾托至胸前, 利于血液循环。嘱患者术侧肢体不带表, 不手枕, 不测压, 不持物, 避免造成吻合口渗血、漏血及轮钉碎裂。术后观察瘘管是否通畅, 于术口上方2~ 4 cm 可听到血管杂音, 手可触及血管震颤, 同时密切观察血压、脉搏的变化。术后严格无菌操作,每日更换切口敷料, 同时观察切开处有无渗血及血管杂音情况, 术后应静滴抗炎药及抗凝药物, 防止切口感染及血栓形成。有的患者动静脉吻合后静脉扩张不理想, 可短时间用手指间断压迫吻合口上方静脉, 有助于瘘管尽快扩张。早期瘘管的使用是钛轮钉内瘘的特点, 禁止非透析性穿刺及同一部位反复穿刺, 穿刺时我们一般选用14 号针即可获取200~ 300 ml/ min 的血流量。同时我们提高了穿刺的成功率, 对血容量不足的患者调整进针角度, 部分患者因初次透析紧张引起血管痉挛, 可静推654- 2 针剂5 mg 缓解, 同时注意肢体保暖。血透拔针后瘘管加压不宜过紧, 以听、触等方式观察瘘管通畅状况, 2 h 后解除纱布绷带, 24 h后可用频谱或毛巾热敷。在2 次透析期间, 鼓励患者多活动其他肢体, 如瘘管过度扩张, 应套袖保护。
刘雁凌（2011）、李霞（2010）、蒋月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］详细探讨了人造血管内瘘的应用与护理问题。人造血管人造血管内瘘的应用解决了内瘘闭塞或建立自体动静脉内瘘困难的难题, 大大提高了血液透析患者的生活质量。采用人造血管内瘘技术，在应用和护理时，需要注意使用时机的选择。施行人造血管移植术后患者术肢均有不同程度的肿胀, 约术后3~ 4 周肿胀消退, 新的内膜逐渐形成。实践中的病例均选择8 周后使用, 此期内瘘已基本成熟, 红肿消退, 穿刺点显露, 血流充足。还要注意穿刺点的选择及穿刺技术的要求，注意观察有无瘘管内渗血，采取止血措施。在日常护理中，对患者进行宣教, 重视瘘管的护理及保护。日常生活中注意术肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿紧身衣物及使用以腋窝为支撑点的拐杖, 睡眠时减少术肢侧侧卧,避免压迫术肢, 以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞。少数患者出现肿胀、瘙痒等反应, 不宜用手抓, 就诊专科医师排除闭塞、感染等并发症后, 可抬高患肢,用止痒酒精外涂, 50%硫酸镁湿敷等。
三 结论
血液透析患者首先应建立一条血管通路, 稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证。血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路。由于大量病人需要建立长期性血管通路，有更大的现实意义。本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研。随着技术进步，各种新型的血管通路技术不断进入血液透析领域医疗实践。因此，在护理实践中应结合循证护理的要求，使得血透血管通路的护理从传统的经验主义的护理模式向以科学研究成果为基础的新型护理模式发展［25］。
参考文献
［1］ 肖丽佳,李亚洁. 血液透析血管通路的护理研究进展［J］. 中国实用护理杂志2005 ,21(8):72-74.
［2］ 唐万秋. 血液透析血管通道护理进展［J］. 实用护理杂志, 1999, 15( 2) :7-9.
［3］ 祁华, 陈小波, 岳琴琴, 等. 急诊血液透析临时性血管通路的建立和护理. 现代中西医结合杂志, 2001,10( 8) : 771-772.
［4］ 嵇爱琴, 叶朝阳. 长期留置双腔导管血液透析的护理［J］ 中华护理杂志2000 35 (9):563-565.
［5］ 谢叶丽,黄晓丹,洪蝶玟,陈玮勉,黄丽香,李绪城. 改良穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘使用效果影响的研究［J］. 中国实用护理杂志2005 ,21 (10 ):6-7.
［7］ 尹华华. 深静脉置管的运用及护理进展［J］. 护理学杂志.1999,14 (5):290-291.
［8］ 汲明亮,宋 翔 ,宋剑波,孙长军.动静脉内瘘术侧端吻合法的临床体会［J］. 医护论坛,2011,12(36):158-159.
［9］ 史灵芝. 浅谈透析患者动静脉内瘘术后护理［J］. 基层医学论坛.2011,15:1090 , 1166.
［10］ 苏海燕. 血液透析中低血压对动静脉内瘘闭塞的影响［J］.中国医药指南.2011,12(9):165-166.
［11］ 潘新元，殷国前. 注射隆乳后哺乳期并发乳腺脓肿及乳汁内瘘3例临床治疗分析［J］. 中国美容医学,2011,20(12):1874-1876.
［12］ 陈万美,孙惠. 老年血液透析患者动静脉内瘘的护理体会［J］. 护士进修杂志 2007 年9 月第22 卷第18 期:1713-1714.
［13］包丽媛, 王荣, 仲娜, 刘洪梅, 潘艳梅. 老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28 例［J］. 实用护理杂志2003 ,19 (5 ):11.
［14］ 薛健云. 老年血液透析患者动静脉内瘘的中西医护理［J］. 甘肃中医.2010,23(7):60.
［15］ 钱文艳,郑金微. 老年血液透析患者动静脉内瘘的保护性护理［J］. 护士进修杂志.2008,23(24):2267-2268.
［16］ 常耀武. 钛轮钉建立动静脉内瘘的体会［J］. 中国临床研究.2011,24(11):994-995.
［17］ 杜书同, 赵春秀, 贾丽敏. 钛轮钉动静脉内瘘术用于血液透析的临床体会［J］ 海南医学.2009,20(7):100-101.
［18］ 俞芳,邱国萍,李正夫. 钛轮钉动静脉内瘘吻合术36例［J］. 临床医学.2009:29(10):46-47.
［19］ 贺晓, 高峰, 冯秉华, 高冬梅。钛轮钉动静脉内瘘的建立与护理168 例［J］. 实用护理杂志.2002, 18(5 ):15.
［20］ 刘雁凌，郑璇，周昌娥，杨红荣. 血液透析人造血管内瘘并发症20例临床护理［J］ 齐鲁护理杂志.2011,17(31):64-65.
［21］ 翟从芳. 人造血管内瘘的护理［J］ 齐齐哈尔医学院学报.2011,36(6):951-952.
［22］ 李霞,谭秋贞. 人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理体会［J］. 中国现代药物应用.2010,4(10):199-200.
［23］ 黄江燕,王凤英. 人造血管内瘘在血液透析中的使用［J］. 中国中西医结合肾病杂志.2010,11(3):249-250.
［24］ 蒋月云, 张舜英, 何燕萍. 人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理［J］. 中国实用护理杂志, 2004, 20(6) :16.
1 相关概念解释
1.1 糖尿病（DM） 由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致的一组代谢性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可发生酮症酸中毒或高渗昏迷而危及生命。慢性高血糖可导致各种组织器官尤其是眼、肾、神经以及血管损害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病肾病(DN) 由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏的所有结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，所以称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，将血液和透析液引入一种有许多小孔的半透膜即透析器（人工肾）内，两者在膜两侧反相运动，借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，从而清除体内毒素和过多水份，补充体内需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
1.4 家庭护理 家庭护理在国际上无统一的概念，由于其工作的内容大致相同，所以在名词界定上亦大同小异。欧洲家庭护理是指为在家中的患病个体提供基本的医疗护理服务，目前家庭护理的内容已扩大到社区照顾、预防保健及健康教育。
2 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国外研究进展
2.1 国外DM与DN发病情况 随着社会发展及人们生活水平的提高，DM已成为全球性疾病，目前仅次于心脑血管、癌症，列为第三位大病。据估计，现全世界有1.6亿DM病人，DM是全球性医学难题，而由DN引发的终末期肾功能衰竭（ESRD）正在成为威胁DM患者生命的主要原因。据美国2000年统计，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 国外HD发展现状 19世纪的苏格兰化学家Thomas Graham首先提出“透析”这个概念。1912年，美国Johns Hopkins医学院John Abel及同事第一次对活体动物进行弥散试验，第二年展示出他们用火棉胶制成的管状透析器，并首次命名为人工肾脏，标准着HD事业的开始。1960年美国Quinton、Dillard和Sinbner发明了动静脉外瘘，这是HD史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。1966年Brescia用手术方法建立了动静脉内瘘，这是透析史上的重要里程碑。此后，不但开始了门诊慢性透析，还建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作为各种原因所致慢性肾功能衰竭的最严重阶段，构成了对人类健康的严重威胁。患者必须依赖肾移植或者透析维持生命。由于移植的肾源等问题难以解决，使得透析治疗成为维持患者生命的重要医疗手段。从世界范围来看，HD人群日趋扩大。1990年，全球慢性肾功能衰竭维持性透析患者为42.6万人，2000年增至106.5万人[2]，目前依靠透析维持生命的人口已超过137万人。尽管DN血液透析患者的治疗与护理取得了很大的进步，但心血管发病率与死亡率仍然很高。
2.3 国外DN血液透析家庭护理研究的发展现状 在社会老龄化的进程中，家庭护理越来越受到卫生部门的重视和人们的青睐。在西方发达国家，家庭护理已成为国家卫生保健系统的重要组成部分，形成了独立、完善的家庭护理服务系统。日本实行全民医疗保险制度，并将家庭护理纳入医疗保险之中，为促进社区保健工作和家庭护理的开展提供了保障。美国家庭护理和精神护理是社区护理的专门领域，美国护士协会1986年制定的社区护理活动基准为：理论、资料收集、诊断、计划、实施、评价、质量保证及专业人员的开发、与其他部门的合作、研究等，共9个领域。
3 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国内研究进展
3.1 我国DM与DN发病情况 DN是DM主要慢性并发症之一，它影响着许多DM患者，是导致肾功能衰竭的常见原因，也是慢性肾脏疾病行肾脏替代治疗的主要原因，并且与心血管疾病病死率的增加有关。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着DM的威胁。
3.2 我国HD发展现状 我国HD治疗发展起步晚，1957年上海夏其昌医师在我国首次报道Skegg Leonard型人工肾进行血液透析的临床试用。同年，吴阶平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性肾功能衰竭患者。HD的发展造就和培养了一批专业队伍，我国现在从事这项工作的医护人员约13000多人，分别属于泌尿外科、内科或自成一体的血液透析中心。有些单位还进行了HD基础理论和透析导致机体代谢异常的实验研究，这些工作必将推动我国HD事业的快速发展。
3.3 我国DN血液透析的家庭护理研究发展现状 HD的临床护理工作目前开展的比较广泛，限于院内健康教育和指导性护理工作。家庭护理干预理念引入的时间比较短，很多人对此并不很了解，而且家庭护理尚未纳入医保范围，没有建立相应的法规和制度，也没有设立统一的、完善的组织系统，这些限制了家庭护理的发展。但随着人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的增加，对不同人群实施家庭护理的关注程度也越来越高，不少医院正在尝试着开展一些家庭护理服务项目，并有了一定的实施措施和体会。如中老年糖尿病患者的家庭护理，白血病患者的家庭护理，骨折恢复期的家庭护理等均取得了明显的效果。家庭护理是新时期护理模式的转变以及适应人们对健康迫切要求下的必然发展方向。
综上所述，国内外DN血液透析家庭护理干预方面的研究还尚不成熟，此方面的报道还较少见，这是护理领域中研究的重点内容和发展方向。
参考文献
【关键词】 糖尿病；肾病；血液透析；护理
血液透析治疗是糖尿病肾病终末期的重要治疗措施， 由于糖尿病患者胰岛功能严重下降， 对血糖的影响能力降低， 患者在血液透析过程中容易发生低血糖等不良反应， 影响透析进行。在血液透析过程中， 护理干预是必要的[1， 2]。本文观察护理干预对糖尿病肾病血液透析患者的护理影响。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2011年4月～2013年5月糖尿病肾病终末期需在本院血液透析患者共60例， 上述按照随机分为观察组和对照组。观察组患者30例， 男18例， 女12例， 年龄范围为57～74岁， 平均年龄为（67.9±5.9）岁；对照组患者30例， 男17例， 女13例， 年龄范围为56～78岁， 平均年龄为（69.7±6.7）岁。两组患者一般资料方面比较， 差异无统计学意义， 具有可比性。
1. 2 方法 两组患者均实施血液透析， 对照组患者给予常规护理干预， 观察组患者给予综合性护理干预措施：①对患者饮食进行指导。嘱咐患者实施糖尿病饮食， 做到少量多餐、定时定量， 在餐后1 h实施血液透析。护理人员要对患者的营养状况和体重等进行评估， 对患者的每天饮食情况进行合理分配。②心理护理干预。糖尿病肾病患者病程长、血液透析经济负担大等因素， 导致患者出现不同程度的负性情绪， 护理人员要和患者进行交流沟通， 缓解患者不良情绪， 消除患者对疾病的疑虑， 改善患者情绪， 提高患者积极配合治疗程度。③用药指导。治疗过程中， 嘱咐患者遵从医嘱， 不能随意增减药量。④透析过程中密切观察患者面色、意识等， 监测患者血糖血压， 密切观察血流量改变情况。
1. 3 观察指标 记录两组患者血液透析过程中低血压发生情况；记录两组患者血液透析过程中低血糖发生情况；记录两组患者血液透析过程中感染的发生情况；观察两组患者血液透析过程中出血、高血压、失衡综合征发生情况。患者连续16次血液透析过程中低血压出血次数超过5次， 可评定为血压透析过程中有低血压；患者在血液透析过程中血糖测定值低于3.9 mmol/L， 评定为低血糖。
1. 4 统计学方法 两组患者所得的低血糖、低血压、感染、高血压等发生情况相关数据均在统计学软件SPSS14.0下进行统计学分析， 率的比较采用卡方检验， P
2 结果
两组患者观察指标结果比较：观察组患者中发生低血糖共2例， 发生率为6.6%；发生低血压共2例， 发生率为6.6%；发生感染共3例， 发生率为10.0%；高血压4例， 发生率为13.3%；发生出血2例， 发生率为6.6%；发生失衡综合症1例， 发生率为3.3%。对照组患者发生低血糖共9例， 发生率为30.%；发生低血压共8例， 发生率为26.7%；发生感染共10例， 发生率为33.3%；高血压3例， 发生率为10.0%；发生出血3例， 发生率为10.0%；发生失衡综合症2例， 发生率为6.6%。观察组患者的低血糖、低血压、感染发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
糖尿病肾病患者患者在血液透析过程中会出现相关并发症， 如低血糖、低血压、感染、高血压等， 并发症的发生可能与患者的抵抗力、胰岛功能减退、体重低等因素有关， 这些并发症会影响到透析效果， 甚至危及到患者生命[3， 4]。所以糖尿病肾病血液透析过程中， 要实施有效护理干预， 降低并发症的发生率， 提高透析效果， 改善患者生存治疗。本文结果显示， 观察组患者实施综合性护理干预后， 观察组患者的血液透析并发症显著低于对照组， 说明综合性护理干预在糖尿病肾病血液透析患者中的应用效果显著， 能够显著降低透析过程中并发症的发生率， 值得借鉴。
参考文献
[1] 马爱莉，张小蝶，邵文慧.全程护理干预对延长动静脉内瘘使用寿命的效果观察.齐齐哈尔医学院学报， 2013，14（2）：2154-2155.
[2] 张占萍.对维持性血液透析患者动静脉内瘘自我护理方法持续干预的研究.内蒙古中医药， 2013，26（4）：144-145.
关键词：综合护理；血液透高血压；心脑血管并发症
医疗水平的提高促进了血液净化技术的发展，血液透析是治疗终末期肾病的一个主要的治疗方法[1]。因为各种疾病的复杂性，在进行血液透析的过程中会出现很多的不稳定因素使得患者在透析的过程中易出现诸如高血压、低血压等心血管并发症。有研究称心血管并发症的致死率较高 [2]。为此，本文选取80例血液透析患者为对象，分组探讨综合护理和常规护理在液透析高血压患者所致心脑血管并发症中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究采用的2013年7月～2014年9月本院80例行外科手术的患者，按照随机分配的原则，将这80例患者随机分成观察组和对照组，每组40例患者。在观察组患者中，男性患者29例，女性患者11例，男女比例为1：2.6，年龄35～68岁，平均年龄为（48±2.4）岁；在对照组患者中，男性患者22例，女性患者18例，男女比例为1：1.2，年龄29～75岁，平均年龄为（47±4.6）岁，两组患者在年龄、性别等一般资料上相比无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均进行碳酸氢盐透析，血流量控制在200～250ml/min，透析液的流量控制为500ml/min。患者每次进行血液透析的时间为4h。对对照组患者采取常规护理，观察组患者进行综合护理干预，具体措施如下：
1.2.1 透析干预 护理人员应指导患者认识到进行血液透析可以清除其体内的毒素，利于改善其生理状态。医护人员还应告知患者不可擅自更改透析的时间和次数。护理人员应该根据患者的实际情况给与其合适的透析模式。
1.2.2 心理护理 为了更好地促进患者的健康，降低患者并发症的发生，加强患者的心理护理非常重要。作为护理人员，要将血液透析可能产生的后果告知患者，有耐心的倾听患者的讲述，要善于察言观色，了解患者的情绪，进而给予个性化护理。
1.2.3 健康教育 血液透析易引发并发症。心脑血管并发症作为血液透析中常见的一种病症，患者对治疗相关认知水平以及治疗后行为都会影响到患者的治疗效果。首先，护理人员要耐心的为患者讲述血液透析的概念，提高患者的认识；其次，将血液透析可能导致的并发症发生的一些常见情况告知患者。另外，要引导患者掌握相关的护理技巧、准确舒适的，集中对患者进行高血压的健康知识教育，制定相关的健康教育计划。
1.2.4 饮食护理 对于高血压透析患者而言，要食用低脂和低胆固醇的食物，而且每天应该适当的摄取足够蛋白质。患者每天的饮水量也应该严格控制，因为患者如果水分过多，很容易使得患者的血压升高，导致心衰和高血压脑病等并发症。进行血液透析的患者食盐量也应该控制在2g/d最佳。
1.3 统计学处理 处理本次研究的数据所使用的是SPSS18.0软件，计量资料用（ x±s）来表示，采用t检验，技术采用X2检验，用P
2 结果
两组患者进行护理之前的收缩压和舒张压对比并不显著，经过不同护理后，观察组患者收缩压和舒张压同对照组相比差异显著，观察组优于对照组。另，观察组有4例出现心脑血管并发症，发生率为10%，对照组出现13例心脑血管并发症，发生率为32.5%。两组对比差异较大，观察组护理效果显著优于对照组。有统计学意义（P
3讨论
对患者进行血液透析中，有将近58%的患者有高血压，且患者出现颅内出血的发生率也最高可达到23%[4]。如果高血压过高对于进行血液透析会导致患者者内瘘过度过度扩张和膨胀，使得患者内瘘受到影响而增加患者的心脏负担[5]。这同患者的饮食、精神等因素相关。对此，本研究通过对观察组进行综合护理干预后发现，患者收缩压和舒张压同对照组相比有显著下降，可见，对血液透析患者进行综合护理可改善患者血液透析预后情况。对其原因进行剖析可见，通过心理护理干预，患者积极性得以提高；饮食护理干预利于稳定患者血压；因为患者高血压得到改善，因而其心脑血管并发症发生率也会因此降低。
总之，通过对血液透析高血压患者进行综合护理干预可提高患者的治疗效果，降低患者心脑血管并发症的发生率。
参考文献：
[1]黄忠.终末期肾病伴晚期肝硬化患者血液透析和腹膜透析临床分析[D].郑州大学，2013.
[2]苏敏，郑勇.综合护理对慢性尿毒症血液透析患者血压的影响[J].临床合理用药杂志，2014，01：109-110.
[3]夏圻芳.分析综合护理干预对慢性尿毒症血液透析患者的血压影响[J].内蒙古中医药，2014，19：163-164.
【关键词】护理管理；质量控制；血液净化
血液净化室是医院的一个特殊科室，主要负责患者的血液透析治疗，延长患者的生命[1]。在血液透析室中，由于仪器设备比较多，且操作的技术性要求高，再加上患者年龄跨度大，因此与其他科室相比，血液透析室对医务人员的工作提出更高的要求[2]。为了有效提高血液净化护理的工作水平，需选择合适的质量管理方式。我院在血液净化护理管理中应用质量控制，取得了较为理想的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院血液净化室有28台固定血液透析机，1台床边血滤机，150例维持血液透析患者，10名血透护理人员。选取2009年1月至2010年12月在我院血液净化室行血透时给予常规护理管理的80例患者对照组，另选2011年1月至2013年12月的80例患者为观察组，在实施常规护理管理时应用质量控制。1.2方法。对照组：在血液净化室实施常规护理管理，包括常规消毒，日常管理等。观察组：常规护理管理同上，在此基础上实施质量控制。①成立质量控制小组。在科室成立质量控制小组，成员包括护士长、科室质控员、护理人员等。定期检查血液净化室的工作，包括每周一次自查、每月综合评估，并且开展护理质控会议，了解其中存在的问题，分析原因，讨论解决措施并落实到护理管理中。②完善相关制度。根据2010年卫生部出台的SOP（血液净化标准操作），并综合血液净化室的实际情况，建立健全相关的规章制度，其中包括病历管理制度、感染管理制度（其中涉及消毒隔离管理、环境管理等措施）、血液净化室工作制度等。③感染控制。a.患者分区。在血液透析室中，将治疗室分为三个区，即急诊区、普通区、隔离透析区。对于新透析患者，在透析前需进行相关感染学指标筛查，比如乙肝、梅毒、丙肝、HIV等；对于未进行筛查的急诊患者，使其在急诊透析区进行透析；对于检查结果显示为阳性的患者，给予专区专机透析。b.环境管理。在相对独立、安静的区域设置血液净化室，并且划分为不同的区域，即清洁区、半清洁区、污染区，并且分开设立医护患者通道。治疗区域设置手卫生设备，严格要求义务人员规范操作，比如戴手套等。对于透析准备室、配液间、水处理间等，均安装空气消毒装置，并且确保光线充足、空气清新。c.透析机消毒。当患者完成透析后，采用500mg/L含氯消毒剂对透析机外部进行擦拭。在血液透析的过程中，若患者血液不慎污染透析机，则需立即采用1500mg/L的上述消毒剂将血迹擦掉，并且对机器内部进行消毒。④操作技能规范化。每月对血透室护理人员进行培训，包括理论和实践操作，同时树立无菌理念。在血透治疗的护理过程中，要求每一位护理人员都能熟练了解可能产生的问题及其应对策略。对于危重、急诊和老年等特殊患者，需给予足够的重视，密切观察生命体征和病情变化等。1.3观察指标：①环境采样：观察并比较透析液、透析用水、使用中消毒剂、透析治疗间空气的合格率。②感染事件发生率：比较两组护理人员感染事件发生率。1.4统计学方法：搜集、整理两组患者的上述数据，采用统计学软件（SPSS15.0版）对数据进行分析，对比操作采用χ2检验，当P值在0.05以下时，提示差异显著，存在统计学意义。
2结果
2.1两组患者环境采样结果合格率比较：经统计，观察组的环境采样各指标合格率均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
3讨论
目前，医院感染事件一直是社会关注的热点，血液透析患者属于高危人群，在透析的过程中，每一个环节都存在危险因素[3-4]。因此，在血液透析护理管理中，需做好各个阶段的工作，规范操作，尽量降低感染事件发生率。透析治疗是临床中一个重要的手段，其技术复杂，且专业性强，要想做好各项工作，血透室医务人员需要具备较高的专业知识，同时加强质量控制[5]。在2010年，我院卫生部出台SOP，旨在进一步规范医院的血液透析治疗。我院积极响应卫生部的号召，在血液透析室的护理管理中应用质量控制。成立质量控制小组，在日常工作开展中开展自检、科室综合检查，提高护理人员的责任感；通过建立健全相关的规章制度，可促使各项操作规范化，护理管理可以有章可循；通过感染控制中的患者分区、环境管理、透析机消毒，可以减少污染机会，避免发生交叉感染，同时有效降低各类并发症的发生率；通过操作技能规范化，可以进一步提高护理人员的综合技能等。经本文研究显示，两组经不同护理管理后，观察组的透析液、透析用水、使用中消毒剂、透析治疗间空气的合格率（分别为95.00%、100.00%、100.00%、93.75%）均显著高于对照组（分别为82.50%、85.00%、83.75%、75.00%）（P＜0.05），且护理人员感染事件发生率（0）明显低于对照组（40.00%）（P＜0.05），取得了满意的效果。综上所述，将质量控制用于血液净化护理管理中，效果满意，具有较高的临床实践价值。
作者:肖飞霞 林斐 单位:山东省即墨市人民医院
参考文献
[1]周昌娥,李新华.质量控制在血液净化护理质量管理中的应用效果分析[J].中华全科医学,2013,11(2):305-306.
[2]宋利,全梓林,陈新红,等.质量控制图在血液净化中心护理质量改进中的应用[J].护理学杂志,2014,29(11):12-13.
[3]李似姣.质量控制在血液净化护理质量管理中的应用[J].中国民族民间医药,2014,10(13):131.
关键词:透析性低血压;护理方法
透析性低血压是指在血液透析中平均动脉压下降超过30mmHg或收缩压下降至90mmHg,反复发作3次以上[1],是血液透析最常见的急性并发症。低血压可造成透析血流量不足、诱发心律失常和心绞痛、影响残余肾功能的进一步下降、并能造成急性肾衰竭时肾脏缺血性损害。因此加强血液透析时低血压的护理显得十分重要,本文对近年来的几种透析性低血压的临床护理方法进行了综述。
1 老年患者血液透析性低血压护理
随着社会的老龄化,老年维持性血透患者逐渐多。由于老年人生理上的特点,在进行血液透析时,常有血流动力学和代谢方面的改变,同时还存在着血管脆性增强、反应能力下降等特点,病情复杂多变。韩林露[2]报道在护理过程中应采取的护理措施为:严密监测,每隔15-20min监测血压1次,如发现严重低血压时,快速输入代血浆100-150mL;严格限制水分、盐及糖的摄入;改善患者营养状况;设定准确的干体质量;并应对老年人加强心理疏导,解除患者的思想顾虑和恐惧心理。樊桂娟[3]等报道,在护理过程应注意老年的特点,适当放宽透析指征,长期透析的老年患者应安排每周透析3次,每次3-4h,防止体内溶质改变过快和超滤过多;选择生物相容性好的透析器,积极预防首次使用综合征和透析失衡综合征;根据个体差异,制定透析方案;血泵转速不宜过快,血流量控制在150-200ml/min;透析过程中严密观察病情变化。陈海燕[4]等总结护理经验,认为在护理过程中应首先评估患者的干体重,严格控制患者透析间期体重增加;及时调整降压药的种类、剂量、用药时间;透析过程中少量进食,不宜过饱;将透析液的温度设置为35-36℃,以保持心血管系统的稳定; 加强血压的监测;对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可先单纯超滤后透析;开始时血流量不宜过大;根据老年患者的特点和原发疾病,进行个体化治疗。对老年透析患者通过采取上述护理措施,均可以有效地防治低血压的发生。
2糖尿病肾病患者血液透析性低血压护理
糖尿病肾病患者血液透析中发生低血压的原因为:有效血容量减少、透析间期体重增加过速及患者自身疾病因素。黄理[5]等在糖尿病肾病患者血液透析护理中认为,应首先进行血液透析方面的护理,主要是控制血流量、采用可调钠透析等;其次是控制血液透析间期体重增长率;对透析时产生的低血压,应及时补充生理盐水、吸氧等,效果不明显者可重复使用生理盐水,血压仍不回升应使用升压药和强心药物,并进一步检查;最后应对透析患者进行必要的心理护理。张翠[6]报道,对糖尿病肾病患者在透析过程的护理中,应严密监测透析过程中的血压变化;密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状;发现严重低血压时,快速补充血容量,同时适当减慢血流量,减低超滤量或暂停超滤,平卧或头低脚高;透析液温度调至34.5℃-35.5℃;透析液温度应缓慢降低,密切观察患者有无发冷、寒颤症状;透析结束后,嘱患者在床上平卧20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,脑、心缺血引起血压下降。通过在透析时控制血流量、血液透析间期体重增长率、调整透析温度并适时对患者进行心理疏导,均可有效防止及减少糖尿病肾病患者透析性低血压的发生。
3 可调钠透析中低血压护理
可调钠透析是近年来国际上采用的预防透析性低血压的方法。曹玉兰[7]等报道,在采用可调钠透析时,应采取以下护理措施:在血液透析前,充分了解患者各个器官的功能状态,针对各个患者的不同情况采取不同措施;应用血液动力稳定性好的碳酸氢盐液作为可调钠透析液;对于无症状的血液透析中低血压,应在透析过程中每隔30min测量1次血压、脉搏;血液透析中如出现低血压时,应降低体外循环血流速度,停止超滤,患者取平卧位、吸氧;最后对患者进行心理疏导,缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。徐志梅[8]等在报道中称,应做在上机前测好患者血压、脉搏透析开始时血流量应由小变大,避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压;密切观察病情变化,如发现低血压先兆应减慢血流量和超滤速度,酌情用生理盐水静脉滴注或50%葡萄糖液60ml 静脉推注;严格执行无菌操作,防止感染;最后应加强患者心理护理和宣教,增加患者的信任感和依托感。刘永[9]等在报道中称,对于采用可调钠透析患者应注意患者的心理护理,消除病人畏惧、紧张心理,避免情绪激动;其次应严格按比例配制透析液,保证无沉淀;还应准确评估患者干体重,精确计算脱水量,避免过快、过量;积极巡视患者并严密观察患者生命体征,及时发现病情变化,一旦出现问题及时处理;在透析性低血压出现时,减少血流量、停止超滤,患者取平卧位,吸氧,如低血压持续,可给升压药等护理措施。夏虹[10]报道,在采用可调钠进行维持性血液透析中,应从透析前、透析中、透析后等三方面加强护理,其中透析前需排除导致低血压的相关因素,确定理想干体重、做好透析前完善的护理准备工作并做好宣教工作;在透析中应注意观察病情,配合医生做好抢救工作、对患者做好心理护理除此之外还应加强基础护理;在透析后,仍需观察病情及监测患者血压变化,防止直立性低血压等。以上报道均认为,采用可调钠透析能可增加血流动力学的稳定性,有效防治透析中低血压,而且不增加患者钠负荷及透析间期患者的体重,从而减少透析低血压的发生。
4 循证护理血液透析性低血压
循证护理又称实证护理,要求护士慎重、准确和明智地应用当前所能获得的证据,结合护理专业技能和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,制订护理措施,全面提高护理活动的科学性和高效性。在采用循证护理的方法时,通常包括以下几方面内容[11-12]:提出临床问题、应用循证方法寻求发生问题的原因、用循证护理的原则评价证据、应用最佳证据指导护理实践。在根据临床情况提出问题时,可以依据由血液透析室主任、护士长和全体护理人员对维持性血液透析患者临床资料的全面分析[12]或根据临床观察的结果亦或通过临床资料与文献研究相结合[13],提出临床存在的问题。在寻求发生问题的原因时,可以由接受过循证护理知识培训的护理人员寻找问题的原因,大体包括:①血容量;②透析液钠浓度;③透析前是否服用降压药;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身体质(包括低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少)等。在对证据的评价和使用[14]中,主要是将收集到的相关文献资料,进行批判性阅读,对其真实性和相关性进行评价后,获得最佳证据,结合临床实际、护理人员经验和技能以及病人需求,整理归纳成指导实践的护理方案。而在进行实践时,则应依据具体的情况来进行,如刘慧琴[15]在对透析方案的调整中主要包括:增加了透析次数;根据透析进行时病人的体温平均升高 0.5℃~0.8℃,上机后将透析液温度调至35.5℃~36.5℃;采用高钠透析;对基础血压偏低且常发生透析中低血压病人给予预防性用药;根据循证得知的透析中进餐可使胃肠道迷走神经兴奋,有效循环血量减少,诱发和加重透析性低血压,劝告病人透析中禁餐;改善病人的基础状况,增加营养。又如马行军[16]报道,应用循证护理实践,对64例在血液透析过程中发生失衡综合征的病人,进行原因分析;应用计算机网络检索有关文献,确定结论;制定防治对策;再施以有效的护理干预。结果表明,对64例病人循证护理前后1个月透析失衡综合征总发生率及严重程度进行了比较,差异具有统计学意义(p
5 结语
预防和治疗血液透析过程中并发低血压,虽然已经取得了一定的进展,但即便是在现在,也并未能有效减少低血压的发生率(现在的发生率仍高达20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所进行的护理方法和经验的研究,在一定程度上满足了临床治疗的需要,对血液透析性低血压的治疗和预防起到了一定的作用。但是从临床上透析性低血压的发生率来看,进一步研究透析性低血压的护理方法仍然十分必要和迫切。
参考文献
[1]马小琴,杨春芳. 血液透析过程中低血压的预防及护理
[J]. 宁夏医学杂志,2008,30(3):286
[2]韩林露.老年患者血液透析低血压的护理[J].中国实用医
药,2008,3(18):166
[3]樊桂娟,张嘉汝.老年血液透析患者低血压的原因分析
及护理应对[J].临床护理杂志,2007,6(4):35~37
[4]陈海燕,陈静.老年血液透析患者低血压的护理[J].华西
医 学,2009,24 (6):1564~1565
[5]黄理,庞军,张秀珠.糖尿病肾病患者血液透析治疗中低
血压的原因及护理[J].护理与康复,2008,7 (12):
911~912
[6]张翠.糖尿病肾衰患者血液透析低血压的护理[J].实用医
技杂志,2007,14(12):1637 ~ 1638
[7]曹玉兰,黄飘.可调钠透析对血液透析中低血压的疗效
及相关护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(7):
8~10
[8]徐志梅,徐文君,吴国伟.可调钠透析减少低血压及失衡
综合征的临床护理[J].浙江预防医学,2007,19(7):94
[9]刘永,宋宇春,徐琨,等.可调钠透析治疗维持性血液透
析患者低血压的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,
2008,29(21):2656~2657
[10] 夏虹.维持性血液透析中并发低血压的护理体会[J].基层医学论坛,2008,12(5):396~397
[11] 朱贵英.循证护理在预防血液透析患者低血压中的应用
[J].当代护士,2008,6:22
[12] 伊丽安.循证护理在预防老年血液透析低血压中的作用
[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15):88~89
[13] 农洪涛.循证护理在减少老年血液透析低血压患者中的
作用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(19):74~75
[14] 常振芹,秦红燕,唐磊.循证护理在预防透析低血压中的
应用[J].中国实用护理杂志,2006,22 (11):22~23
[15] 刘慧琴.循证护理在透析性低血压中的应用[J].护理研究
2008,22(4):912~913
[16] 马行军.循证护理实践在血液透析病人失衡综合征中的
应用[J].当代护士・学术版,2008,(9):22~23
[关键词] 血液透析；首次使用综合症；透析器；护理
[中图分类号] R331.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-128-01
近年，随着透析器种类的增加，透析膜的多样化，对于一部分血液透析患者在使用新透析器时常常会出现胸闷气短，腹痛，腹泻，大汗，血压下降，该症状为透析器首次使用综合症(FUS)，在本透析中心有一名老年患者在每次使用新透析器时都会出现FUS，给予地塞米松等对症处理后症状减轻，后来将此例患者采取自身残血包裹预充新透析器的方法后，达到了预防此症状发生的效果。
1 材料与方法
1.1 病例摘要 患者男，72岁，于2010年5月由外院转入我院血液透析中心进行维持性血液透析治疗。(1)常规碳酸氢盐透析，使用Cambroproly-flux6LR透析器(金宝医疗器材有限公司生产)透析膜为合成聚丙酰胺膜，透析机为德国贝朗型。(2)透析处方：血流量(Qb)220ml-250ml/min，透析液流量(Qd)500ml/min，血液透析3次/周，4h/次。(3)血管通路为自体动静脉内瘘，普通肝素钠抗凝。(4)因患者自述为过敏体质，在外院透析时出现过过敏反应，故上机前予以吸氧，备好了急救药品，让其新管路闭路循环了20分钟后，再用1000ml生理盐水快速预充透析器及管道后上机(我中心新管路常规循环10分钟后另用500ml生理盐水预充透析器及管道后上机)。患者透析20min后诉胸闷，躁热，烦躁不安，血压下降，立即遵医嘱停止超滤，减缓血流量，补液，并给予地塞米松5mg静脉注射。约10min后症状缓解，15min后不适症状完全消失，在患者维持性血液透析中发现患者每次更换新透析器时都会出现此症状，此例患者为使用新透析器时出现的症状，属于透析器首次使用综合症，FUS严重的影响了病人的透析效果，甚至导致此病人惧怕更换透析器。
1.2 方法
1.2.1 自身血液包裹法 在复用透析器使用期限快到时(本中心6LR透析器常规复用5次)，一般在第五次时进行操作，透析结束回血时用250ml生理盐水回血，当透析管路中还残存洗肉水样约20ml时停止回血，将动静脉管路与该患者下次要更换的新透析器连接好，加生理盐水250ml，开泵，让管路里残余的血液进入到透析器里，让透析器和管路中的血液与生理盐水闭路循环20min，此时在透析机上开启1000ml/h的超滤率，370ml/min的泵速，37.5℃的温度，让其残血尽可能多的包裹新透析器的膜。
1.2.2 透析器的处理法 循管完毕后卸下透析器马上送至复用室。在复用室内用反渗水对透析器进行反复的冲洗，清洁后然后在Renatron复用机上使用21%的Renalin消毒液灌注透析器，之后置于20℃的常温下保存备用。
1.3 护理
1.3.1 FUS的预防护理 先采用本中心的常规方法在透析机预冲的模式下用0.9%生理盐水500ml排尽透析器里的消毒水并对透析器及管道充分排气后，以370ml/min的泵速闭路循管30min后，再用500ml生理盐水快速预充透析器及管道，最后用0.9%生理盐水500ml加普通肝素钠20mg注射液用于冲管后常规接机进行透析治疗。
1.3.2 透析过程中的护理 上机后责任护士针对病人设置好透析的参数，并密切监测患者的生命体征，对病人的每次透析情况进行充分的评估。对于该患者护士在病例上做了特殊标示，医护人员也给患者和家属讲解了病情的特殊性，每次透析时患者及家属都能积极配合我们的工作。
1.3.3 心理护理 给予情感支持，消除恐惧心理：(1)医护人员与患者接触时，要态度和蔼，面带微笑，经常与其聊天，谈话语气要亲切，要有耐心，与其诉说时要专心，称呼患者时不能用床号代替，要多用体贴关切的的语言。(2)做好家属的配合工作，良好的社会支持系统是缓冲压力，增进健康的有效手段，向家属说明情绪波动与疾病的利害关系，同时调动一切社会关系，在物质和精神上给予关心和安慰。
1.3.4 健康宣教 护士对这种维持性血液透析的患者应做好内瘘护理和饮食的宣教，特别是饮食应在控制饮水，控制钠离子和钾离子摄入的同时应加强营养，定期做相关检查，做到充分透析，提高透析质量。
2 结果 通过上述对新透析器进行的预处理及护理措施，对此患者的透析器首次使用综合症起到了有效的控制。
3 讨论 血液透析患者出现的首次使用综合症大多数是由于消毒剂(如环氧乙烷)或膜材料本身，封装剂，残留物等因素造成，是维持性血透患者的急性并发症之一。我中心选用的聚酰胺膜的透析器(6LR)的消毒方式是蒸汽灭菌，虽不同于病人对环氧乙烷，甲醛等消毒液的变态反应，但透析膜作为一种异体物质，不同于血管内皮细胞，与血液接触还是会引起机体反应的。我们采用自身血液包裹透析膜的目的就是让病人血液先与透析膜表面接触，让血浆蛋白被吸附在透析膜表面，这时血液与膜表面莫些物质发生反应激活补体等致命因子，在致敏因子还未进入病人体内之前就与盐水一起闭路循环，通过透析机的透析与滤过将致敏因子去除，达到减少免疫反应的目的，总之自身血液包裹法可能与致敏因子被彻底清除有关。
参考文献
