1.基地的组织管理
（1）领导重视肿瘤防治健康教育工作，有专门领导负责，有专门机构或人员负责日常工作。
（2）将肿瘤防治健康教育工作列入本单位工作的重要日程之中，每年有具体的肿瘤防治健康教育工作计划、实施方案和考核指标。
（3）将肿瘤防治健康教育工作纳入单位年度工作目标中进行考核，每年度对健康教育工作出色的人员进行表彰和奖励。
（4）认真建立肿瘤防治健康教育工作档案，制订肿瘤防治健康教育工作长期规划，提高肿瘤防治管理水平。
2.基地的实施能力
（1）有不少于1间独立的健康教育室，能容纳人数不少于50人。
（2）有必要的电教设备（电脑、投影仪、摄像机、电视机等）和模型教具、互动游戏用具等，有专门的肿瘤防治知识健康教育宣传橱窗等。
（3）有2—3名专（兼）工作人员，负责日常工作。公众参观都有专门人员进行引领和辅导。
（4）积极编写各类健康教育资料，并免费向公众提供。
3.基地的健康教育活动
肿瘤防治健康教育基地科普知识宣教主要通过多媒体、宣传栏（橱窗）、展板、模型示教、电影、互动游戏、媒体、有奖竞赛等多种形式，吸引团队及市民参观并参与互动等，通过普及肿瘤防治知识，逐步提高市民肿瘤防治知识知晓率，提高市民防治知识水平。每年进行受益人群受教育效果评价，予以统计记录归档。基地定期组织进工厂、社区、活动，为工人、社区居民义诊、咨询。每年受教育观众不少于1000人次。
（1）成立健康教育基地肿瘤专家委员会，以专家委员会的专业知识提供科学、专业、全面的肿瘤防治健康教育和服务，开展肿瘤防治健康教育学术交流活动，每年不少于2次。
（2）动员和协调社会各界参与、支持肿瘤防治健康教育活动，联合我市各医院肿瘤科专家及相关机构专业人士为肿瘤患者提供的专家义诊及义务陪诊服务，每年不少于5次。
（3）成立肿瘤防治知识讲师团，向广大市民宣传和普及肿瘤防治的卫生保健知识，制定系统的健康保健方案和康复指导建议，每季举办不少于1次培训班。
（4）义务举办肿瘤患者日常生活健康护理培训班，每季不少于1次。
（5）设立专家答疑信箱、开通咨询热线、编辑肿瘤防治知识健康教育与健康促进会刊、建立健康教育网站等，定期制作肿瘤防治指导等宣传资料（影像材料、宣传单页、宣传画等每类不少于1种）免费发放。
（6）定期更新健康教育宣传栏，每年不少于4期。
（7）成立肿瘤患者俱乐部，免费为肿瘤患者举办联谊会、肿瘤康复经验交流会等各种活动，每年不少于2次。
（8）积极开展多种形式的健康教育活动，主要通过多媒体、宣传栏（橱窗）、展板、模型示教、电影、互动游戏、媒体、有奖竞赛等。
（9）倡导科学抗癌模式，及时推荐新的抗癌手段、方法或最新抗癌药物。
医疗服务趋向合理
随着医疗保险制度逐步完善，肿瘤的医疗服务构成发生了变化，并趋向合理。
（1）收治肿瘤患者医疗机构10年增长47.62%。截止2010年12月31日，辽宁省收治恶性肿瘤病人医疗机构资源拥有量为310所，其中：A类医院（综合医院挂两块牌匾，包括省肿瘤医院）8所、B类医院（设肿瘤科的综合医院）96所、C类医院（无肿瘤科，但收治肿瘤病人的综合医院）206所。2010年与2000年末比较，B类医院增加54所，C类医院增加48所。
（2）A、B类医疗机构临床专科医生10年增长166.73%。A类医院肿瘤临床专业医生由2000年760人增加至1926人，增长率为153.42%；B类医院肿瘤临床专业医生由313人增加到936人，增长率为199.04%。
（3）A、B、C类医疗机构收治肿瘤患者10年增长幅度463.51%。A类医院收治肿瘤患者10年增长565.39%，B类医院收治肿瘤患者10年增长594.9%，C类医院收治肿瘤患者10年增长179.15%。
采取部门合作，开展一级预防
辽宁省“十一五”肿瘤防治规划中要求，把肿瘤防治知识宣传、提高人群的防癌意识放到肿瘤防治的战略位置。充分利用肿瘤防治宣传活动周，开展肿瘤防治宣传。每年由辽宁省卫生厅下发活动方案，各级肿瘤防治办公室主动联合医疗机构、健康教育、新闻媒体、各类群体组织等相关部门，紧紧围绕宣传周主题，开展多种形式、多种渠道、图文并茂、声像结合的宣传活动。开展城乡义诊等活动，丰富了肿瘤防治宣传周活动。
随着全民健康教育与健康促进工作的不断深入，辽宁省健康教育中心将肿瘤防治宣传纳入“十一五”、“十二五”的《辽宁省健康教育与健康促进工作规划》和年度工作计划中；同时，各级肿瘤防治办公室的领导也是各级健康教育中心的健康讲师团成员，这些工作为肿瘤防治宣传工作进入常态化提供了平台。因此，各市肿瘤防治办公室充分发挥组织协调的职能作用与新闻媒体、医疗机构、科协、抗癌协会、癌症康复协会等相关单位及社会团体配合开展常态化活动。如：与新闻媒体联合开展“健康大讲堂”、“健康教育宣传栏”；参与科协健康部门组织“健康进社区”、“健康万里行”活动；开展“健康一对一”，设立“健康橱窗”等，使肿瘤防治知识宣传更贴近百姓。
创新工作方法，开展二级预防
多年来，我们将开展乳腺癌普查、筛查工作作为肿瘤防治二级预防工作的重点，旨在探索适合辽宁省的肿瘤二级预防模式。
1推广典型经验，提倡“二合一”筛查方法
阜新市中医院利用乳腺门诊，在就诊的患者中筛选乳腺癌高危人群，开展良性病治疗与监测。阜新市妇幼保健医院，利用“妇幼保健”的行业特殊性，开展团体乳腺疾病普查。辽宁省肿瘤防治办公室重点扶持和推广了两所医院两种做法，为全省乳腺癌筛查提供了两种做法合一筛查方法，即：门诊因病就诊与健康体检相结合的乳腺癌高危人群筛查，并在全省推广这种“二合一”的筛查方法。
2采取招标方式，确定乳腺癌普查单位
2008年为了确保乳腺癌筛查工作的落实，重新修改并下发了《辽宁省乳腺癌筛查实施方案》，将“普查”改为“筛查”，同时，在全省采取了招标方式确定筛查单位每个市限一个名额，自愿申请，市肿瘤防治办公室认证同意，报省肿瘤防治办公室进行资质审核、备案。经过招标，全省共有16个乳腺癌筛查组获得备案，作为省级乳腺癌筛查和高危人群监测工作试点单位。同时，开展了乳腺癌筛查数据库的研发工作。阜新、丹东、鞍山市对竞标成功的单位挂牌公示，吸引更多女职工参与普查。据不完全统计，2006~2011年辽宁省16个乳腺癌筛查组共筛查18.6万人次以上，确诊乳腺癌321例，检出率1.73‰，其中2011年度全省14个市16个筛查点，开展乳腺癌筛查43860人，确诊乳腺癌60例，检出率1.34‰；疑似537人，高危8027人（占18.30%），随访人数956人，随访监测率1.44％。
3建立责任制，抓好项目落实
2008年开始陆续承担了中央转移支付癌症早诊早治项目———城市乳腺癌，农村胃癌、宫颈癌、食管癌/贲门癌，卫生部“中国女性乳腺癌筛查优化方案的多中心研究”项目及国家医改重大项目———农村乳腺癌检查。项目涉及3个城市、11个农村点，截止2011年末，项目受益人数达84094人。在项目管理中，建立省、市、项目地区责任人的责任制，加强管理，建立考核制，较好地完成了任务。
城市乳腺癌、农村胃癌、国家医改重大项目———农村乳腺癌检查项目工作情况均在卫生部的项目工作会议进行大会经验交流；农村胃癌项目点获国家疾病预防控制局批准的全国第一个“胃癌早诊早治示范基地”；在城市乳腺癌项目中，开展了“基于人群的乳腺癌优化筛查方案的建立与应用”研究，并获辽宁省科学进步二等奖。
强化管理意识，抓好三级预防
尽管癌症诊断技术不断发展，但目前在日常临床工作中，医院还是以治疗中晚期癌症患者为主。如何提高全省恶性肿瘤诊治的整体水平，已成为肿瘤三级预防的一项重要工作。为了有的放矢的抓好这项工作，必须坚持四个原则，即：行政管理与发挥专家作用相结合，省与市肿瘤防治办公室联合管理相结合，课题研究与技术培训推广相结合，培训推广实施与探索质量控制方法相结合的原则，有计划、有组织、有考核地开展工作。
1开展抽样调查，掌握治疗现状
“十五”、“十一五”期间均开展了“辽宁省常见恶性肿瘤诊治规范执行情况抽样调查”（以下简称“抽样调查”）。抽样调查显示：2009年诊治规范率由2000年的32.46%增长到41.14%。手术病历有TNM分期的占55.5%；化疗病历有TNM分期的占49.5%；放疗病历有TNM分期的占41.8%。化学治疗入院有KPS评分记录占31.77%，出院病历有KPS评分记录占23.99%；放射治疗结束效果评价有记录占44.96%。
2规范化培训、考核，保证诊治规范实施
辽宁省肿瘤防治办公室与省抗癌协会联合，组织专家编写了25万字《常见肿瘤规范病历质控标准及书写指南》（以下简称《指南》），于2006年7月出版，作为省、市两级诊治规范培训教材。其次，2007年辽宁省肿瘤防治办公室与辽宁省抗癌协会联合共同制订了《辽宁省常见肿瘤诊治规范培训规划（2007~2010）年》（以下简称《培训规划》）。省肿瘤防治办公室指导各市的培训工作，省抗癌协会将培训内容纳入各专业委员会的学术活动中，做到齐抓共管，提高了培训的可操作性，收到了较好的效果。2006年10月至2011年8月省、各市共举办《指南》培训班41次，专题学术研讨会28次。
随着医改工作的深入，病案书写要求更加完善。在辽宁省卫生厅医政处、科教处、疾病预防控制处的支持下，2011年2月召开了“辽宁省常见恶性肿瘤模式病历讨论及论证会议”。对常见的11种癌症（肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、乳腺癌、妇科肿瘤、喉癌、宫颈癌、卵巢癌、甲状腺癌）的肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗的病历在《指南》的基础上，请省、市相关专家进行讨论与论证，最终形成模式病历样稿，并举办“辽宁省常见肿瘤诊治规范及模式病历书写标准师资培训班”。2010年1月至2011年5月省、市两级培训累计2860人次。
由于各级肿瘤防治办公室加强了诊治规范培训工作的组织与管理，“十一五”期间，采取多种方式持续开展诊治规范的培训，加速扩大培训覆盖面。在三级预防工作实施中，坚持以培训、推广《指南》与“模式病历”为契机，以考核病历书写质量为手段，探索适合辽宁省常见恶性肿瘤诊治规范质量控制的方法，使诊治规范培训收到了显著效果。2009年抽样调查结果显示常见恶性肿瘤规范诊治率由2000年的32.46%提升为41.14%。
管理措施到位，实行目标考核制度
自1996年开始，我们建立了工作目标管理考核制度，实行《辽宁省肿瘤防治工作目标管理考核标准》，考核标准共分3个方面工作（组织机构建设、肿瘤三级预防、管理培训）8项目标要求、12~14项考核指标及12~14项扣分标准，使考核指标细化、量化。为了保证《目标考核》的实施，辽宁省肿瘤防治办公室做到年初下达工作要点、考核百分表、年度肿瘤防治工作汇总表，年末深入各市进行检查，考核评分。每年《目标考核》结束后，将考核结果通报。目前，全省已有78%的市将省肿瘤防治目标管理考核内容纳入市CDC“慢性病防治工作战线计划及绩效考核评估标准”中；做到同计划、同部署、同检查；22%纳入其他相应的考核中。由于坚持实行目标考核制度，保证了计划和规划的落实。
辽宁省肿瘤防治工作的思考
1加强各级政府对肿瘤防治的领导，确保防治机构健全
癌症的防控是一种社会责任，政府是主导者，也是最大的受益者。政府主管部门要增强服务意识，组织、协调相关单位及部门，在政府领导下分工、合作共同推动肿瘤防控工作的开展；始终将各级组织机构建设作为工作保障条件纳入慢性病工作目标管理考核中。加强各级（省、市、县/区）政府对肿瘤防治工作的领导，建立、健全办事机构，构建一个良性循环的防控组织体系是开展工作的组织保证。肿瘤防治办公室建立、健全，办公室人员相对稳定，是肿瘤防治工作顺利开展和规划、计划较好落实的根本保障。
2真正落实“预防为主”的工作方针，完善一级预防工作
2008年，世界卫生组织启动了慢性病行动计划，癌症行动计划也在制定之中。在癌症预防方面，不能忽视研究有效的行为干预方法，即从肿瘤的危险因素信息开始，最后采取干预行动。如何让人们采取科学的干预行动是政府、学术界和个人共同关心和操作问题，是健康促进的必需过程。
3完善肿瘤登记报告信息系统，建立绩效动态评估体系
目前，辽宁省在6市5县开展肿瘤发病报告（城市1984年启动，农村2009年启动）；在7市10县开展肿瘤死亡报告（城市1982年启动，农村2004年启动）；2006年开展21种癌种生存回顾调查。沈阳、大连、鞍山、本溪4个市2003~2007年数据纳入《五大洲癌症发病率第10卷（CIFC-10）》，5个市(沈阳、大连、鞍山、本溪及丹东)数据纳入全国数据库。由于条块分割和投入不足，肿瘤发病监测和诊疗绩效动态评估体系还没有建立起来，导致肿瘤预防与治疗处于宏观情况不明、微观绩效不清的局面。虽然近年来医院的电子病案系统、医疗保险和新农合信息系统迅速发展，但海量肿瘤信息并没有得到有效地整合利用，农村信息缺乏、质量低下，这项工作有待进一步改进和提高。
4切实提高早期诊断技术和方法，确保二级预防有新突破
肿瘤的二级预防，即为肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗。如何理解“预防为主”和肿瘤的预防观，对肿瘤疾病而言，应理解为“防治结合”。而目前仍严重存在重治疗轻预防的倾向，大量卫生资源用于中晚期患者的治疗，消耗大而收效小，资源利用率极低。加强医疗技术人员的常见癌症早期诊断的专业技术的培训、优化诊断设备仪器配置，推广成熟的癌症早期诊断技术和方法，显得尤为重要。我国正处于由发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱过渡的时期，可能形成二者共存的局面，增加了癌症防治的难度。肿瘤诊治的“关口”急需前移，在提高早期诊断率上制定对策和措施。例如：认真、保质保量地完成中央转移支付癌症早诊早治项目，积极寻求筛查的优化方案和方法；在癌症高发区开展在“因病就诊”的患者和“健康体检”中，筛查高危人群并定期随访；开展癌前病变及良性病的治疗，阻断和延缓癌症的发生，提高癌症的早期诊断率、有效治愈率和生存率。
关键词：肿瘤学；住院医师；规范化培训；
作者简介：金伟，E-mail：jinwei7207@163.com
2010年上海在全市范围内统一实施住院医师规范化培训制度[1]，并在复旦大学附属肿瘤医院率先试点试行肿瘤学科的住院医师规范化培训。经过近5年的培训探索，肿瘤学科住院医师培训模式也日趋完善，培训日趋规范化。
2013年国家七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，拟在全国开始进行住院医师规范化培训。2014年全国住院医师规范化培训基地评定，首批认定450家医院[2]。但在国家的住院医师规范化培训学科目录中无肿瘤学科，只有放射肿瘤科。肿瘤学是否列入住院医师规范化培训学科在学界中还存在争议。目前，除上海以外，在全国其他地区尚无将肿瘤学作为住院医师规范化培训学科进行社会化的招生培训。全国不少肿瘤医院已在积极探索如何更好地进行肿瘤学科专科人才的培养培训。
1肿瘤学科住院医师规范化培训的必要性
肿瘤严重威胁人民的生命健康。据估计，全国2011年新发恶性肿瘤病例约3372175例，死亡病例2113048例。全国恶性肿瘤发病率为250.28/10万。全国恶性肿瘤死亡率为156.83/10万[3]。肿瘤学住院医师规范化培训可有效缓解对肿瘤科医师的供求矛盾。另一方面，开展肿瘤学住院医师规范化培训，有利于肿瘤病患的规范化诊疗。目前，部分地区对肿瘤诊治方面存在着治疗过度或治疗不足等不规范的现象，随着对肿瘤规范化诊疗的更高要求，也需要培养更多的肿瘤科住院医师和专科医师。此外，肿瘤学科住院医师规范化培训也能为肿瘤相关三级学科(肿瘤内科、肿瘤外科、放射肿瘤科)开展专科医师规范化培训打下坚实基础。
2建立肿瘤学科住院医师全科培训模式
恶性肿瘤需要多学科的综合治疗，结合我院现有的多学科综合治疗模式，我们提出了肿瘤科住院医师“全科培训”的理念，在培训期间不确定专业，肿瘤学住院医师培训完成方可进入亚专科培养。经过反复探索，我们组织肿瘤学专家修订肿瘤学住院医师培训细则，提出“通过肿瘤住院医师培训，使受训者达到肿瘤住院医师水平，即肿瘤全科医师要求掌握肿瘤科、内科、外科的基础理论知识、基本技能和基本操作”，将肿瘤科与内科、外科结合起来培训，肿瘤学培训学员不仅要接受肿瘤相关科室(化疗、放疗、手术、病理、影像)的临床轮转培训，而且必须要在综合性医院进行急诊、ICU的轮转，在综合性医院的内科(心内科、血液科、消化内科、呼吸内科、内分泌科学)、外科(骨科等)选修相关内外科知识。医院规定，本科学历的培训学员必须在综合性医院跨院轮转至少6个月，硕士学历学员至少4个月，博士学历学员至少2个月。全面轮转避免了肿瘤学科住院医师规范化培训过早专科化，为肿瘤学住院医师打下坚实医学基础，也为未来向肿瘤亚专科(肿瘤化疗、肿瘤放疗、肿瘤外科)分化打下坚实基础。
3院科两级管理与肿瘤学教学主任负责制结合
2010年1月医院了复旦大学附属肿瘤医院《关于建立住院医师规范化培养组织架构的决定》，为更好地进行住院医师规范化培训学员的招录、培训、考核和管理等工作，成立了医院毕业后医学教育委员会、住院医师规范化培训领导小组和工作小组。领导小组由院长带队，工作小组组长由分管副院长担任，成员包括医疗专家、科教、医务、人力、财务等部门主管。对住院医师规范化培训工作实行院/科两级管理，部门负责，设立专管员，挂靠科教部，进行日常管理。肿瘤学培训基地设基地主任一名，教学主任三名，确定带教老师名单，制定轮转计划，管理学员出科考核，审核登记手册，协助年度考核和结业考核，将本学科的重大问题向学科专家组反映等。
4制定肿瘤学住院医师个性化培训计划
由于肿瘤学住院医师培训学员的不同背景，学员学历包括博士、硕士、本科，类型有临床型和科研型，学制有七年制、八年制、硕博连读等，有不同临床实践能力区别，造成学员的需求具有很强的个性化。医院根据学员的不同情况，制定培训期为一年、二年、三年的不同的轮转计划。第一年进行全院轮转后，第二年、第三年在保证必修科室轮转的基础上，本着知识的均衡性原则，查漏补缺，结合学员将来的就业方向，在轮转时间上适当予以倾斜，让轮转计划既符合培训细则要求，又尽量照顾学员的个性化需求，达到满意的效果。
5注重肿瘤学住院医师综合能力的提升
为保证培训质量，肿瘤学学员每到一个科室，都有一个带教老师来指导，通过体格检查示范、手术带教、教学查房等带教行为来提高学员临床思维能力。每位学员保证分管4~6张床位，提供尽可能多的临床实践机会。在外文读写与教学任务上，在各科组织早读会上聆听上级医师的文献分享；每周两次安排系列学术小讲课，让学员更全面地掌握各种癌种；医院每两周举行一次CasePresentation，学员通过文献查阅与全院住院医师分享自己的病案分析。科研能力的培养不是住院医师的培训重点，但是很多高学历住院医师培训学员本身有科研能力提升的要求，医院允许满足条件的学员进行院级科研基金、校级青年骨干基金、国家自然科学基金的申报，在临床工作之余，学员在科研能力上有所提高，有利于他们综合素质的提高，也为以后就业增加了有力的砝码。
6把握好住院医师规范化培训质量控制关键点
学员从入站到出站，招录是学员知识结构控制关键点，出科考试是日常培训检验的关键点，年度考核是阶段培训质量检验的关键点，结业综合考核是严把出口的关键点。医院遵从“严进严出”的原则，在招录学员时，进行严格的材料审核，材料审核占20%，专业知识和专业英语笔试占50%，面试占30%，以这三方面的综合成绩确定录取人员。出科考核更是日常管理最关键的一环，整个出科考试，日常成绩占40%，理论和技能操作占60%，出科考核日常成绩由带教老师评定，理论和技能操作考核由科室教学主任组织进行。年度考核由理论考核、病史采集、体格检查、病例分析、技能操作组成。年度考核不合格学员不予参加结业考试，必须延长培训期限。此外，医院聘请临床经验和教学经验丰富的老专家，成立院内的督导专家组，不定期抽查出科考核、年度考核以及学术讲课的质量。
7做好住院医师学员的生活保障
住院医师规范化培训学员社会化的身份导致他们既不同于“研究生”，也不同于“本院职工”，他们没有强烈的归属感，未来仍然面临着巨大的就业压力。因此，医院重视学员思想政治工作，加强基地支部管理、发挥基地支部作用；建立青年医师团支部，组织基地住院医师参与医院各项活动；医院还不定期举行学员座谈会，对学员在学习和生活中遇到的问题进行及时的解决。在待遇上，医院做到同工同酬，待遇参照医院同等条件职工水平发放。在生活上，对申请住宿的基地学员基本解决宿舍问题，对符合上海市公租房申办条件的学员，积极为学员提供公租房房源信息，为学员住宿增加更多选择途径。
8实践效果
根据WHO报告，进入新世纪以来全球每年新发生的癌症患者超过1 000万，因癌症死亡的人数超过700万，占全部死亡人数的12％，我国每年也有100余万人因此失去生命。如果这一趋向得不到改善，预期到2020年每年新发生的患者将达1 500万，在发展中国家癌症总数将增加73％，在发达国家增幅为29％[1]。卫生部最新统计显示2006年恶性肿瘤已成为我国城乡居民的首要死因[2]。
1 恶性肿瘤的诊断
1.1 临床诊断：症状和体征：肿瘤是一种慢性疾病[3]，早期就会出现某些症状和体征。(1)局部症状：①压迫和阻塞症状；②疼痛；③病理性分泌物。(2)全身症状：①发热；②乏力和消瘦；③贫血；④恶病质状态。(3)体征：①身体两侧对称部位出现不对称肿物或异常表现；②黑痣或疣发生明显变化；③黏膜位的白斑逐渐粗糙、凸出、发硬或发生溃疡；④40岁以上有进行性皮肤瘙痒或经常发作带状疱疹者；⑤40岁以上发生黑棘皮病患者；⑥皮肤炎、肥大性骨关节病，游走性血栓性静脉炎；⑦50岁以上的男性皮质醇增多症时；⑧婴幼儿出现俗称“猫眼”症状等。(4)先兆:①乳腺、皮肤、舌或身体任何部位有可触及的或不消的肿块， 尤其是逐渐增大的。②黑痣或疣发生明显变化，如颜色加深，逐渐增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃烂、出血等。③进食时胸骨后闷胀、灼痛、有异物感或吞咽不顺、上腹疼痛。④持续性声音嘶哑，久治不愈的干咳或痰中带血。⑤长期消化不良、食欲减退、消瘦，又未找出明确原因者。⑥原因不明的大便习惯改变、大便带血及黏液或腹泻、便秘交替、原因不明的血尿。⑦耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸渗出的鼻咽分泌物带血、单侧头痛或伴有复视。⑧月经期不正常的出血、有经期外或绝经后不规则阴道出血、接触性出血。⑨久治不愈的伤口溃疡。⑩原因不明的体重减轻[3]。
1.2 实验室诊断：（1）血、尿、粪三大常规和某些特异性化验。（2）肿瘤标志物:AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）、L酸性糖蛋白、CA125、nm-23等。（3）EB病毒有关的几种抗原：VCA、EA、MA、NA等。（4）端粒酶活性检测。（5）流式细胞术。（6）PCR及分子杂交等。
1.3 影像学诊断：超声（彩超、B超）、X线、螺旋CT、ECT(同位素扫描)、MRI(核磁共振等)。（1）目前最常用的超声是B超，尤用于腹腔肿瘤的诊断；彩超多用于心脏、乳腺等肿瘤的诊断。（2）CT对脑肿瘤和颅内肿瘤的诊断价值最大；（3）ECT尤用于骨转移肿瘤检测；（4）MRI可用于检测全身各部位肿瘤。
1.4 各种内窥镜：用于管腔脏器肿瘤检查。(1)胃镜：主用于食管、胃良、恶性肿瘤的诊断和治疗；(2)腹腔镜：主用于腹腔脏器肿瘤的诊断和治疗；(3)宫腔镜：主用子宫腔肿瘤的诊断和治疗。(4)膝关节镜：主用于膝、关节、韧带等部位少见肿瘤的诊断和治疗。(5)纤维支气管镜：主用于气管、支气管、肺等部位肿瘤的诊断和治疗。(6)结直肠镜：主用于结肠、直肠部位肿瘤的诊断和治疗。
1.5 病理诊断：是目前恶性肿瘤诊断的金标准。多采用脱落细胞及细针穿刺、组织切片，配合光镜对疾病做出较准确的诊断。再配合电镜、免疫组化、肿瘤特异性标志物、肿瘤的细胞动力学及DNA分析等可用于许多肿瘤的诊断和鉴别诊断。
2 恶性肿瘤的现代治疗
2．1 外科手术：早期患者，手术首选。手术是一种相对局部的治疗手段，手术能切除肿瘤，彻底消除肿瘤的基地；主要适用于病变比较局限，能够行根治性或者完整切除的患者；对一些中期患者，手术治疗也不失为一种重要的治疗方法；部分晚期患者也可以通过姑息性手术改善症状，提高生活质量。
2.2 放化疗：放疗对于许多肿瘤可以产生较好的治疗效果，主要用于局部肿块的控制、手术前的姑息性治疗。化疗是一种全身性治疗手段，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。近年来随着化疗的不断进展，许多肿瘤的化疗效果得到明显提高，甚至有些肿瘤可通过化疗治愈。因此，化疗在肿瘤的综合治疗中占有非常重要的地位。放化疗主要是为了防止癌细胞通过血行转移，而用药“沿途”消灭癌细胞。目前在多种常见肿瘤的治疗中术后辅助化疗已经达到共识，例如乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗能较大幅度提高治愈率。根据近年来对术后CMF化疗30年的随诊结果：乳腺癌术后进行化疗，患者复发率下降了34％，死亡率下降了22％；尽管对与早期肺癌做辅助化疗还存在争论，但有研究结果显示4年生存率可从59％提高到71％[1]。
2．3 中医药治疗：（1）配合手术和放化疗，促进患者康复，减轻放化疗毒性反应，增强疗效；（2）对于晚期不能耐受放化疗的患者，可在一定程度上控制肿瘤发展，减轻症状、延长生存时间、提高生活质量；（3）可以预防和减少高危人群肿瘤的发病率。对于失去手术机会的中晚期癌症患者， 或由于癌症生长部位特殊而无法手术者， 或年老体弱不耐受放化疗者，中医药均具有较好的治疗效果[4]。中医药在整体调理， 减轻恶性肿瘤患者的各种症状和体征， 增强机体免疫功能，促进姑息性手术治疗、放化疗后患者的体质恢复等方面有着西医学无法替代的优势[5]。
2．4 心理治疗：心理治疗在癌症患者的康复过程中具有关键的作用。美国有一位科学家曾收集癌症自然消退的实例。他发现坚强的信念是其最重要的基础，癌症不等于死亡，癌细胞并非不能逆转。事实上，近年来越来越多的癌症患者战胜了病魔，恢复了健康，随着医学模式的转变，有远见常识的医学家们早就认为，癌症是可以战胜的，开展健康教育，普及抗癌防癌知识，树立癌症是一种可防可治的疾病的新概念。应用现代医疗技术，早发现、早治疗，部分肿瘤可达完全治愈[6]。
2．5 靶向治疗：内科靶向治疗，就是希望让很多患者在带瘤情况下仍能保持正常的工作和生活。就像人们现在对付高血压病，已经有了一套严密完善的办法，虽然不能根治，但可以长期有效控制病情[1]。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体、药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，提高疗效、减少不良反应的一种方法。目前国内外用于靶向治疗的药物载体主要有微球、磁性药物、脂质体、单克隆抗体、基因治疗，其它如免疫导向药物、超声介导微泡、信号靶向药物、介入治疗等。这些靶向技术的开发与深入研究将为肿瘤的治疗提供更广阔的前景[7]。
2．6 营养治疗：营养不良可抑制机体免疫力和器官功能，从而使肿瘤进展和扩散。据统计，40％以上的恶性肿瘤患者死于营养不良。肿瘤与正常机体争夺营养物质使患者出现显著的体重减轻、乏力、低蛋白血症、贫血等最终出现恶病质。另外，手术创伤、并发症、放化疗造成的毒性反应等均会使营养不良状况难以改善，甚至加重，使机体不能耐受治疗导致肿瘤复发。因此，社会上流行的“饿死癌细胞”的说法是完全错误的。有效的营养保证是治疗肿瘤的一个关键环节。作为辅助治疗，营养支持有利于机体康复，同时使机体有与治疗毒副反应相抗衡的能力。作为姑息治疗，营养支持能改善生活质量，延长生命[8]。
2．7 综合治疗：综合治疗的含义是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（疾病分期）和发展趋势，有计划地合理应用现有的治疗手段，最大限度地提高治愈率和患者的生存质量。综合治疗涉及肿瘤内科、外科、放射治疗科、放射介入治疗科等多个临床学科。因此，一旦在内科或外科诊断为肿瘤后，最好经内外科会诊根据患者的具体情况确定进一步治疗方案。如果肿瘤可以直接手术切除，也要于术前和（或）术后配合辅助化疗和放疗；如果不能直接手术切除，则需要在肿瘤内科进行综合治疗，部分患者甚至可以由此获得手术的机会。肿瘤手术切除后最好转入肿瘤内科制定进一步的辅助或姑息治疗方案；如果需要放疗或放射介入等治疗还需要放疗科及其他科室的协助。治疗结束出院后要定期门诊（内科或外科）随诊，观察病情的发展和预后，随时决定进一步的治疗方案。肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体，是一个系统的治疗过程，需要内科、外科和放疗科等多学科有效地协作[10]。
3 展望
2006年第四届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗，提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗，保证癌症医疗质量。当今抗癌新药、新方法不断涌现，临床选择越来越多，但临床疗效及获益却相对有限。如何科学决策治疗方案是临床肿瘤日常工作中面临的重要问题。重视癌症康复与姑息治疗是临床医疗科学决策及合理利用有限的医疗和社会资源的重要环节[9]。肿瘤是一种相当复杂的疾病，世界卫生组织指出，有1/3的癌症通过预防可以不发生，1/3的癌症早期发现、早期治疗可治愈，另外1/3的癌症通过减轻临床症状可提高患者生活质量、延长存活时间[10]。WHO将肿瘤病因研究和预防分为早期发现、早期诊断、治疗，根治性综合治疗，姑息治疗和止痛做为解决癌症问题的4个重点。进入21世纪循证医学，诊疗规范化和个体化已经成为学术界公认的趋向。因此，肿瘤的预防、诊断和治疗将会发生巨大变革。目前，临床肿瘤学正处于一个重大变革时期：（1）癌症疫苗有新的希望，默克公司的预防宫颈癌的疫苗加德西尔（GArdAsil）已经进入临床试验。英国和其他欧洲国家的研究人员今年也开始了对名为TroVAx的癌症疫苗的临床试验，该疫苗可防止在接受手术或药物治疗后的癌症复发，是一种具有治疗功能的疫苗。（2）癌症治疗的可喜成果就是靶向抗癌治疗。近年来先后有治疗慢性白血病和胃肠间质瘤的格列卫，治疗非小细胞肺癌的易瑞沙问世。这些药物能够将某些受体、基因或关键蛋白作为“靶点”，象“精确制导”导弹那样瞄准癌细胞，而不会误伤正常细胞。（3）2006年8月后，“肿瘤基因组计划”在美国启动。这个计划显然也比人类基因组计划宏大的多。与此同时，中国也将启动癌症基因组计划，作为国家863计划“功能基因组与蛋白质组”重大项目的课题。“癌症基因组研究计划”工程已在科技网络上公布，并进入项目招标阶段。我国将针对严重危害健康的高发癌症、具有中国地方特点的常见癌症、有良好先期研究基础以及对发现肿瘤发病机理具有重要临床与科学意义等4种类型的癌症开展研究[11]。癌症是一种慢性、综合性疾病，随着生物学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、生物化学、放射物理学等的发展，新的预防、诊治恶性肿瘤的措施将会不断出现。
参考文献：
[1] 李玉衡.癌症不是绝症（国内著名内科肿瘤学专家、中国工程院院士孙燕纵论肿瘤）[J].首都医药，2007，5:30.
[2] 赵瑞芹.恶性肿瘤成为我国居民首要死因[J].糖尿病新世界-糖尿病患者健康生活指南，2007，6:9.
[3] 张建新，薛 飞.望新闻周刊[J]，2007，2(2):62.
[4] 郝现军，王冠民.癌症诊治浅谈[J].山西中医杂志，2007，13(1):16.
[5] 华海清，崔永安.提高中医治癌效果[J].南京中医药大学学报，2002，18(3)：133.
[6] 秦治武，乔菊红.恶性肿瘤患者的康复及治疗[J].中国社区医师杂志，2007，9(159)：30.
[7] 成泽东，陈以国.肿瘤靶向治疗探析[J].中华中医药学刊，2007，25(1)：63.
[8] 郭沂莲，贾 宁，陈书长.得了癌症怎么办[J].生活与健康杂志，2007，7：6.
[9] 于世英.2006年癌症康复与姑息治疗进展回顾[J].中国健康月刊杂志，2007，2：36.
[10] 凌宝存.防癌重于治癌[J].健康杂志，2007，2:14.
【关键词】 磁共振； 融合定位； 热塑网； 头颈部肿瘤
头颈部肿瘤指颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤以及口腔颌面部肿瘤，涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部[1-2]。任何一种恶性肿瘤的治疗均是集手术、化疗、生物靶向治疗、放疗、局部微创治疗等为一体的综合治疗过程，任何一种单一的治疗模式均可能阻碍临床肿瘤学的进步，那么如何灵活有效选择不同治疗方式的组合，以达到使患者获益最大化，成为评价治疗水平的参照标准。文献资料和各国科研机构的研究发现，肿瘤患者生命的存活多久，没有固定的时间，因患者的个体差异，导致治疗效果不尽相同，但治疗技术方法是否得当是关系到肿瘤患者能活多久的主要因素[3-5]。
随着科学技术的迅速发展，人们的生存理念也发生变化，虽然生存环境恶化，食物质量差，学习生活节奏快，压力大，但人们仍然追求高质量的生存价值。近年临床工作中发现头颈部肿瘤越来越多，严重影响患者生存时间和生活质量。为了延长或提高生存率，笔者利用现代医疗设备结合本地区的现状，阐述如何正确使用新设备、新方法、新技术提高诊治的严肃性和准确性。
1 仪器与方法
1.1 使用PHILIPS公司生产的1.5TMR机，自制的热塑网自动成型器融合定位装置，自制木板，板上设置非金属定位固定点，将自制模拟木板固定在MR检查床上，再带上头肩颈网或头网，以保证患者与CT模拟机相同（见图1、2、3）。采用仰卧，体线圈Q-body。首先进行头颈部常规诊断扫描：T1WI/T2/SPIR/Transverse，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，24/5.0 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/SE；SNA，2。冠状位和矢状位扫描：SPIR/Coronal，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/IR；SNA，2。然后注射顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）进行T1WI/TRA和T2WISPIR/COR增强扫描，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，70slice/2.5 mm/0 mm；T2WISPIR/COR，FOV/RFOV，280/80 mm，Slices/thickness/gap，20slice/5.0 mm/0 mm。扫描结束后将数据刻录成光盘或传入PACS系统供所需要的科室采用。
1.2 头颈部肿瘤患者，可先在放疗专用CT模拟机上用热塑头颈肩网或头网固定好患者（图3）。然后行120 kV，200 mA层厚为2.5 mm的扫描（其要点是扫描床位与治疗机处于相同的平板床位）[6-7]。收集的CT图像数据传往放疗计划工作站。
1.3 由于热塑网的宽度可能大于MR机器的孔径，需要在CT模拟机上，按照相同的患者制作一个头颈肩网或头网，供患者做MR扫描的时候使用，要求其摆位与CT模拟机上位置相同，保证患者的一致（图4）。
1.4 CT和MR图像通过放疗计划工作站上的focal软件进行融合比对。融合完成之后，医生可以在图像上进行勾画靶区和重要器官。通过软件上的左右滑动键可以调节图像。
2 结果
2.1 在大量的临床肿瘤诊治过程中，CT扫描其图像有自身的优点，能很好地反映骨质破坏情况，图像定位一般不发生畸变，其CT值还可转换为电子密度进行剂量计算。同时CT能提供肿瘤的解剖形态学信息，图像采集时间短，解剖定位准确，是肿瘤放射治疗模拟定位及计划的基础图像，但对于软组织、淋巴结、血管以及病变组织与非病变组织分界不清。
2.2 磁共振成像是一种新兴技术，有许多特点是CT成像所不具有的，其MR扫描图像具有优良的空间分辨率及软组织分辨率，对水肿和血脑屏障破坏的鉴别敏感性较高；MR具有多参数成像，对不同组织以及同一组织的不同成分也能显示，实践证明MR 图像在软组织内比较明确地分辨出肿瘤的浸润范围，附近淋巴结情况，使得一些比较早期的肿瘤进行图像融合后肿瘤体积较单纯CT扫描时缩小，病变组织与正常组织分辨清楚。
2.3 通过PACS系统下载或光盘刻录的MR数据与CT模拟扫描数据在focal软件融合得到患者的CT图像显示的骨性结构，器官形态和MR图像显示的骨性结构，器官形态完全重合。当切换到MR时，勾画软组织靶区时，同样的空间位置上，在CT图像上也做了勾画，补充了完全按照CT图像勾画的不足。MR/CT融合的结果（图5）。
3 讨论
肿瘤的治疗，尤其是头颈部肿瘤的治疗，放疗这门新兴技术发挥着重要作用。而放疗的设计过程单靠经验或单纯CT模拟定位是不够的，必须结合MR的扫描数据。实践证明，CT扫描和MR扫描时，采用相同的头网或头颈肩网固定，可获得良好的一致性，满足了临床要求。
头颈部肿瘤的三维立体融合定位放疗大体分为3个阶段。第一阶段为数据采集阶段，一是采集MR扫描数据图像，二是放疗CT机上扫描患者，获得患者的CT图像资料。将所有数据传输给放疗计划系统中，经放射物理师的简单处理和确认之后，放疗医生在放疗计划系统的一个工作站上进行正常器官的勾画（如眼球、晶体、颞叶、脊髓、脑干、腮腺、垂体）以及靶区的勾画（图6），其中靶区的勾画根据国际规范包括大体的肿瘤体积（gtv）、临床靶体积（ctv）和计划靶体积（ptv）的勾画。并最终形成一个人体的立体三维图形（图7）。第二阶段为计划设计阶段，根据患者病情需要制定各靶体积的照射剂量，并进行反复的计划设计。经放疗医生和放疗物理师讨论通过后，再经过实际测量验证并最终确定作为最后适合病情和患者的治疗计划。第三阶段为治疗阶段，即每日1次按照计划的要求执行放射治疗。
3.1 CT扫描图像难以显示真正的肿瘤范围，CT软组织分辨率低，无法准确区分病变边界，造成医师勾画靶区偏大。同时单纯依靠CT勾画靶区容易遗漏和扩大靶区的地方为咽后间隙，而容易扩大靶区的地方主要有头长肌，咽后淋巴结的外侧壁，翼内外肌之间的脂肪间隙。
3.2 MR对软组织的显示比CT有较大的优势，MR能把肿瘤从周边软组织（肌肉、肌腱、韧带、神经与血管）中区别出来，对肿瘤进行明确定位，并勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界面。MR能更精确的勾画靶区和正常器官，对放疗中临床靶区的确定有非常重大的意义，特别使鼻咽癌的诊断和分期准确性大大提高[8]。
3.3 对于T3～T4病变，MR对颅底、斜坡、副鼻窦受侵的分辨率较CT好，能够发现一些早期浸润性病变以及周围淋巴结病变。
3.4 还可以借助磁共振特殊扫描序列和顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）的使用更能显示病灶与正常组织以及周围淋巴结情况。
3.5 目前广泛使用图像引导放射治疗（IRGRT）技术使肿瘤的治疗从精确放疗到准确放疗，图像引导放射治疗在实际工作中几种方式联合使用效果较好[9-11]。CT/MR融合图像上的肿瘤靶区体积往往较CT 图像上大，因此在临床的工作中，采用CT定位和MR扫描统一的，在专门的图像融合软件下对相同部位的CT和MR图像进行融合比对处理然后勾画靶区，这样更接近实际的病变。
3.6 不论是CT扫描还是磁共振检查，要保持数据的一致性，患者的呼吸运动状态和精神状态是十分重要的因素[12-13]，MR/CT模拟定位扫描的图像数据重建精度对放射治疗计划设计和评估产生很大影响，因此日常工作中要引起高度重视。
总之，对于放射治疗的成败，有两方面的因素。一是靶区的正确认识和正确勾画；二是放射治疗的位置精度和剂量精度的控制。如果没有正确的勾画好治疗靶区，即使放疗计划做的再完美，放疗的位置精度和剂量精度控制得再好，也会导致放射治疗的失败。同样，如果放疗的位置精度和剂量精度超过了要求，即使靶区勾画得再正确，也会治疗时出现脱靶，高量灼伤等从而导致放疗失败。为了尽量减少上述两个因素的影响，对于放疗的位置精度和剂量精度等的控制，放疗中心都有严格的QA，QC工作计划。对于靶区的勾画一方面采用多级医生审核制度和讨论制度来补充个人经验的不足，另一方面采用多种影像资料的相互补充，互相对照来进行靶区的判定和勾画。把CT图像和MR图像融合在一起，就可发挥各自优势，更精确地勾画靶区和正常器官，使放疗计划得以顺利完成。
参考文献
[1]庞学利，谭崇富，肖红，等.头颈部癌立体定向放射治疗固定和定位方法探讨[J].第三军医大学学报，1999，21（11）：35-36.
[2]陈荔莎，潘建基，陈传本，等.CT/MRI融合在技术在鼻咽癌强调放疗靶区勾画中的应用研究[J].国际医药卫生导报，2008，14（1）：4-7.
[3]肖红，邓鹏，江湛，等.头颈部癌影像引导调强放射治疗的探讨[J].中华肿瘤学防治杂志，2009，18（4）：7-10.
[4]沈亚丽，许峰.影像引导放射治疗系统[J].国际肿瘤学杂志，2006，33（9）：44-46.
[5]段奇文，周云峰，钟亚华，等.CT与MRI图像融合在头颈部肿瘤放疗靶区勾画中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（5）：397-398.
[6]陈勇，黄绍敏，张恩罴.鼻咽癌放射治疗及其质量保证的研究[J].广州医药，1999，6（6）：21-22.
[7]邓小武，黄劭敏，黄晓延，等.放疗靶区呼吸运动对CT模拟定位图像重建的几何体积精度的体模实验研究[J].中国医学物理学杂志，2007，24（6）：391-392.
[8]林承光，李国文，林刘文，等.鼻咽癌放射治疗摆位不确定度的研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（6）：55-56.
[9]倪昕晔，孙苏平，杨建华.图像引导放射治疗的研究现状[J].南通大学学报（医学版），2007，27（1）：35-36.
[10]李丹，邓小武，包尚联.MVCT图像引导调强放疗在线检验靶区位置及修正剂量分布的临床应用[J]中华放射肿瘤学杂志，2005，14（6）：508-509.
[11]邢志伟，姜恩海，江波，等.GBZ162《放射性口腔炎诊断标准》的编制说明[J].中国辐射卫生，2007，16（3）：280-281.
[12]邢志伟，赵欣然，姜恩海，等.40例头颈部恶性肿瘤放射治疗致放射性口腔炎的临床观察[J].中国职业医学，2007，34（3）：18-20.
[关键词] 放射疗法；调强适形放疗；质量控制和质量保证；肿瘤
[中图分类号] R730.55 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0161-02
恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，手术、放疗和化疗是目前治疗恶性肿瘤的三大手段，随着近几年放疗技术和临床应用技术的飞速发展，放疗在恶性肿瘤治疗的地位和作用越来越重要，约60%～70%癌症患者在不同程度上接受放射治疗。同时，放疗技术从常规放疗逐渐发展到调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[1-2]，可以使治疗的靶区受到更均匀的照射，而周围正常组织得到更好的保护，进一步提高肿瘤量和肿瘤的局部控制率，使复发率降低和远处转移减少，减轻患者放疗副作用，提高生存质量，使放射治疗进入到“精确计划、精确定位和精确治疗”的 “精确放疗”新时代，为此，对调强适形放疗的质量保证（quality assurance，QA）和质量控制（quality control，QC）工作提出了更高的要求[3-5]，本院开展放疗工作26年，IMRT新技术开展近8年，下面就IMRT的QC报道如下：
1 材料与方法
1.1 仪器设备
美国Varian公司的23EX医用直线加速器（配备120叶多叶准直器）、2300C/D医用直线加速器（配备120叶多叶准直器）；瑞典医科达Synergy医用直线加速器；美国Varian公司Eclipse治疗计划系统；美国CMS公司的Xio治疗计划系统；美国Picker公司的PQS-单排螺旋CT，日本东芝公司LX-40A医用模拟定位机；瑞典IBA公司MatriXX 两维电离室矩阵、DOS1标准计量仪、Blue Phantom三维水箱等。
1.2 质量控制方法
放射治疗是一个复杂的系统工程，需要放疗医师、物理师、治疗师、工程师和护师等专业人员的通力合作才能完成，无论哪个环节存在缺陷都会不同程度地降低整体的放疗水平，同时放疗各环节的设备较多，各设备的运行状态也将直接影响放疗最终的精度、剂量和疗效。
1.2.1 建立完整的QC管理体系
1.2.1.1 完善切合实际的临床质控制度 包括放疗医师、物理师、模拟师、工程师、技术员的各项规章制度，机器操作规程与保养要求、治疗机参数的定期检测、治疗期间的质控方法、治疗单的填写要求、常见肿瘤的摆位方法、特殊患者照射的技术要求和验证步骤及紧急情况的处理方法等，使各项工作有规可依、有章可循。
1.2.1.2 成立以科主任为首的质量控制小组 放疗科主任是该项工作的组织者，成员由物理师、放疗医师、工程师、技术员组成，物理师在质控小组中起主导作用，QA负责人坚持每月召开1次质控会议，听取各部门定期质控汇报，并协调和解决各环节质控问题，及时发现和纠正QA执行过程中的差错，总结经验，提高本部门的QA工作水平。
1.2.1.3 IMRT精度验证和剂量验证队伍的建立 精确放疗的关键就是根据患者CT扫描信息所制订的放疗计划，通过治疗机准确无误地落实到患者身上，因此，保证每次投照的位置准确和剂量准确是达到精确放疗的基本要求，针对要求建立了IMRT的精度验证和剂量验证队伍，使用Kodak-Ec-film胶片定期进行精度验证，发现问题及时分析原因和纠正，使用MatriXX 两维电离室矩阵对所有IMRT患者在首次治疗前进行剂量验证，验证通过后才能放疗，发现问题及时分析乃至修改计划或重新制订计划，保证QC水平。
1.2.2 加强IMRT流程的环节管理
IMRT的流程为患者固定、CT扫描、靶区勾画、治疗计划优化、位置验证、剂量验证、首次投照和日常投照等[6]，不管流程有多长，医院始终坚持以患者为主线加强环节管理，如模拟师完成患者固定和CT扫描后由模拟组长审核患者是否准确，扫描范围是否恰当等，签字确认后CT图像传入治疗计划系统，物理师看到模拟组长的签字才能建立新患者并通知医师可以勾画靶区，靶区勾画完成后必须由上级医师审核后才能提交处方剂量，物理师看到上级医师的签字后才能制定计划，计划经优化后必须由物理师组长审核，并得到医师的确认，模拟师看到上级医师和物理师组长签字的计划后才能进行位置验证，验证通过后由模拟组长签字，再进行剂量验证。因此，首次投照时必须有上级医师签字、物理师组长签字、精度验证通过签字和剂量验证通过签字的治疗单，放疗技术员两人摆位才能投照，遇到特殊照射的患者，以上人员首次摆位必须都到场才能照射，保证环节管理的水平。
1.2.3 制订单病种肿瘤IMRT的规范
本科设有头颈放疗、胸部放疗、腹部放疗6个医疗组，同时针对同病种不同的患者，制定了本院的单病种IMRT的规范，如乳腺癌IMRT规范、鼻咽癌IMRT规范、肺癌IMRT规范等，有效地实现了靶区定义的统一、处方剂量的规范以及针对个性化的患者进一步增加了医师与物理师优化计划时的默契。
1.2.4 放射治疗设备的质量控制
放疗设备的质量控制是精确放疗质量控制的重要组成部分，严格执行国家标准的机械QA的检查频数和要求并登记在册[7]，如每日治疗患者前必须保证所有连锁电路、机械运动、参数设置、水气系统、真空系统等处于正常状态；每周定时检查治疗机、模拟定位机以及CT机的激光灯、标尺灯和灯光野的指示；每月检查治疗机的射野、机架角、小机头、床角等，并做好维护保养工作。
1.2.5 放射治疗物理技术的质量控制
可以这样认为，放射治疗的发展及其疗效，与物理技术的改进和发展密不可分，放射物理剂量的测量、计算和验证是保证放疗剂量准确的关键。因此，在精确放疗与剂量有关的各个环节都应坚持定期进行质量控制，主要有每月1次检查加速器治疗机灯光野与照射野的一致性、束流平坦度和对称性、输出剂量、剂量线性和能量，以及定期校正CT机的CT值、灰度和等中心，同时注意维修后及时复检，每年1次三维水箱扫描，每2年治疗计划及治疗机数据更新1次，加强计划的剂量验证，并保证验证剂量误差必须在临床允许范围内方可执行治疗，保证精确放疗，提高肿瘤放疗疗效。
1.2.6 加强放射治疗员工培训，营造质量控制的氛围
加强员工的培训和严格训练是搞好质量控制的基础，特别在新技术开展初期尤为重要，定期进行业务学习讲座， 交流工作经验，讨论疑难问题，同时在员工中营造氛围。放疗的最终目的是凸显射线对肿瘤的控制程度，疗效=质量控制。
2 结果
2.1 放疗规模有了很大的提高
目前拥有3台进口加速器，3套治疗计划系统，头颈、胸、腹4个病区，核定放疗床位157张，年收治放疗患者2 000余例，放疗野次达到每日800野次。
2.2 体现了精确放疗的精度
近10 000张胶片精度验证的结果，显示头颈部肿瘤摆位误差为（1.8±0.6） mm，胸部肿瘤摆位误差为（2.4±0.8） mm，腹部肿瘤的摆位误差为（2.6±0.9） mm，剂量验证的首次通过率为98.0%，二次剂量验证通过率近100%，与国内大型放疗中心数据相近。
2.3 放疗疗效达到国内大型放疗中心同等水平
统计IMRT至今，本科鼻咽癌5年生存率达到69.6%，乳腺癌5年生存率达到88.0%，食管癌5年生存率达到14.6%，可贵的是放疗损伤和副反应有了明显的下降。
3 讨论
肿瘤放射治疗的根本目标，是要给肿瘤区域足够的精确的治疗剂量，而使周围正常组织和器官受照射最少，以提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射并发症，IMRT就是能实现以上目标的新技术，普遍冠以“精确放疗”的代表[3]，同时放疗界又普遍认为，为实现精确放疗，放射治疗的质量控制和质量保证应高度重视。
精确放疗质量控制的对象是人员、设备、技术等方面，可谓人员众多、分工不同却又必须紧密合作，设备众多、运行状态和精度不一，却又必须高度精确和运行稳定，技术先进却又必须执行规范。同时从放疗的流程上分析，步骤较多，却又环环相扣，因此，放疗的质量控制必须从各个环节入手，进行全面的质量控制[5-7]，才能体现放疗的精度、剂量和疗效。
本科在IMRT质量控制活动中，在全面上下功夫，建立了放疗质量管理体系、加强流程环节管理、制订单病种肿瘤IMRT的规范以及放疗设备、物理技术等全面质量控制，取得了一定的成效，诚然，精确放疗质量控制的目的就是通过我们的努力让放疗的疗效在患者身上得到体现，使放射治疗挽救更多肿瘤患者，造福人类。
[参考文献]
[1] 李高峰，朱庙生，吴钦宏，等. 逆向计划调强适形放射治疗的质量保证[J].中华放射肿瘤学杂志，2002，22（7）：190-193.
[2] Jursinic PA，Nelms BE. A2-Ddiode array and analysis software for verification of intensity modulated radiation therapy delivery[J]. Med Plays，2003，30（4）：870-879.
[3] 于金明，于甬华. 放射治疗的质量保证和质量控制[J]. 中国肿瘤，2004， 13（8）：473-477.
[4] 戴建荣，胡逸民，张红志. 针对患者调强放射治疗计划的剂量学验证[J].中华放射肿瘤学杂志，2O04，13（3）：229-233.
[5] 邓小武. 放射治疗的物理质量控制与质量保证[J]. 中国肿瘤，2008，17（8）：661-665.
[6] 王立坤，张崇芳，张铁君. 放射治疗流程再造与优化[J]. 吉林医学，2009， 30（14）：1517-1518.
关键词：肿瘤专科；护生；带教
护理是一门综合性的应用科学，临床实习是护理教学中的重要阶段，是由护生向护士角色转换、将理论知识与临床实践相结合的重要时期，也是培养护理人才的关键阶段。因此，做好肿瘤专科护生的临床带教工作，不仅关系到护生实际工作能力的提高，同时也是杜绝护理安全隐患的重要手段，并能帮助护生树立良好的护理职业形象。结合肿瘤内科工作特点，我们探索了一些带教经验，现报道如下。
1 带教前的准备工作
1.1带教老师的要求 要求带教老师必须在肿瘤科工作满3年，具有大专以上学历及护师职称。同时具有良好的心理素质、业务能力强、爱岗敬业、责任心强、善于沟通和表达的能力[1]。带教老师不仅要具备以上条件，更能掌握不同时期的护生的心理状态，从而更好的做好带教工作。不同时期的护生心理状态存在差异，这与时代的社会条件因素有关，当今年代正直社会经济高速发展时期，选择职业的范围广，护理事业越来越得到社会的关注，被人们逐步重视，就业率较高，很多人是自愿的，也有无可奈何。在这种状态下，带教老师不能一概而论，应具体分析，带教方法因人而异，使护生真正深入了解护理，不仅仅把护理当做谋生的职业，护士是生命的呵护者，对护理事业有自豪感和责任感，从而更好的为患者服务。
1.2入科宣教 在护生刚入科时，带教老师面对护生要主动热情，例如介绍科室环境，科室专业特点，常用药物、物品，设备的排放位置，加快护生熟悉和适应本科室，激发护生对本行业的热爱，让护生门懂得护理工作是将科学、生命、爱心相结合的行业。让她们以充足的信心投入到护理工作中。
1.3带教前评估 以优质护理的服务理念为前提，在护生入科前对每个护生的整体素质进行评估，评估内容包括语言表达能力、理论基础知识水平、操作技能水平、肿瘤专科知识知晓情况、心理素质、职业素养、安全意识等内容。带教老师要对评估结果认真记录，了解每一位护生的特点，以便对护生给予针对性的带教。
1.4制定带教计划 根据肿瘤科护理工作的特点以及实纲，制定切实可行的带教计划，合理安排实习时间和实习内容，制定具体的内容和操作，带教内容要由浅入深，制定的内容要能够在护生进行基础护理操作时结合肿瘤科患者的自身特点讲解专科知识，教学内容要能够对护生起到有效的指导作用，通过对带教内容的逐步过渡达到考核目标，顺利完成实习任务。
1.5培养护生过硬的心理素质 护生从熟悉的学习环境来到陌生的医院，从父母的小公主到进入社会，角色的急剧转换，常常会出现紧张和恐惧心理。同时由于对操作等各个方面的不熟练而缺乏自信心，带教老师对护生都应持接纳、友好的态度。无论成功或失败都应鼓励，使护生树立信心。
2 带教计划与实施
2.1 第1w熟悉阶段，熟悉肿瘤科病室环境、介绍科室的布局，科室专业特点、本科各班流程、各项规章制度、用药特点、基本的病种等。使之尽快熟悉并融入工作环境中[2]。
2.2 第2～3w提高理论阶段，在一对一的带教模式下[3]，在护理日常工作中，有计划的演示指导各项护理操作，如PICC维护，化疗泵的使用，静脉选用的原则等。认真学习常见病种如食管癌、肺癌、乳腺癌等的临床特征，放射治疗的特点，各种常见化疗方案的适用病种，掌握化疗、放疗的注意事项和不良反应，知晓常用宣教知识，锻炼护生健康宣教能力。做到每日一小讲座，学习1次/w，查房1次/月，使护生全面深入掌握肿瘤专科知识。
2.3第4～5w实践阶段，带教老师做到放手不放眼，各项专科操作由易到难，如皮下注射-静脉穿刺-PICC维护等。操作过程中加强对病患的沟通，消除患者的不安心理，让患者接受护生的护理操作，同时使护生树立信心，培养良好的心理素质。
2.4第6w培养独立工作能力阶段。贯彻责任制护理[4]，带教老师让护生分管1例或2例患者，运用评估、诊断、计划、实施，评价的护理程序，在从患者入院到出院的过程中，了解患者需求，做到切实为患者服务，不断加深对整体护理的认识，从而进入护士角色。带教老师在此过程中可指导护生接触护理病历的书写，体温单的绘制等，并给予相关指导，为以后正式护理工作夯实基础。
2.5最后考核阶段，临床教学一个重要环节是严格考核，安排出科考试，理论内容应覆盖全部实习计划内容，还要结合肿瘤科理论。操作考试为本肿瘤科专科操作，如PICC的维护。由带教老师及护士长共同考核。书写出科评语，并召开出科总结，由护士长及带教老师对护生进行点评，反过来由护生对带教老师的带教方法进行反馈，以便改进带教工作。
2.6 护生出科时，带教老师应根据护生在本科实习的各个方面表现，秉承公平、公正、客观的态度，在护生实习手册上写好实习小结，与护生下一站实习科室做好护生实习交接工作。方便下个科室的带教老师快速了解护生，制定带教计划。
3 体会与总结
通过对护生实习的带教工作，体会如下：首先要加强对带教老师综合素质的培养，同时在临床带教中，理论联系实际，使护生尽快适应角色，顺利走向临床第一线。最后综合考核及出科总结，不仅可获得护生掌握知识程度的信息，也可对带教老师的能力进行评价，科室之间做好带教交接工作，以便优化带教过程。为壮大护理队伍奠定基石。
参考文献：
[1]Shi Hongzhi.Discussion on clinical nursing teaching in Department of Internal Medicine[J].Journal Of Inner Mongolia Medical University，2014，36：558-559.
[2]李慧敏.肿瘤内科带教老师对新上岗护士的教学体会[J].中国实用神经病杂志，2011，1（2）：85-85.
