1.1一般资料
1.1.1护生分组情况选择2012年6月~2013年4月来我院我科实习护生20人，其中本科生6人，大专生10人，中专生4人，各学历护生按均等的原则随机分成观察组与对照组各10人，观察组实行人文关怀护理带教法，对照组实行传统护理带教法。观察比较两组护生的护理效果。
1.1.2肿瘤患者分组情况选择我科住院肿瘤患者90例，男61例，女29例，年龄37~78岁，中位年龄（55.6±2.5）岁。按随机抽取法分为观察组与对照组各45例，分别为护生相对应组的护理对象。观察比较两组患者被护生护理的效果。
1.2临床护理带教方法对照组：实行传统的带教法。即按照教学大纲要求，制定和写成教学计划，每周1次小讲课，按班次及资质安排临床带教。观察组：实行人文关怀护理带教法。即均由心理学专家统一培训相关人文关怀知识及沟通技巧，考核合格的有资质的护理带教老师带教。具体方法如下：
1.2.1人性化优质护理理念的输导当人类进入21世纪，人们更加关注身心健康，护士不再只是被动而机械地执行医嘱，而是要融入人性化的护理，以人为本，关爱生命健康。对护生进行人性化护理服务理念的输导。护生初到多数对带教老师敬而远之，这就要求带教老师应以友好真诚的态度热情接待学生，用亲切自然的语言介绍自己，重视入科宣教，介绍科内人员及科室工作情况，要在较短的时间内消除护生的陌生感及紧张心理。护生缺乏沟通技巧，对于在实习过程中遇到的问题及困难，容易产生焦虑等心理。带教老师应通过各方面的人文关怀，加强与护生的交流沟通，较好地解决护生刚进医院过程中出现的各种负面情绪及心理需求。工作中，带教老师要亲力亲为，以身作则，让学生充分体会到自己作为一名未来的护理工作者与带教老师在人格上是平等的，从而建立良好的师生关系，使他们在轻松和谐的气氛中实习及工作。这样，既消除了教师与护生间的隔阂，增加了信任感，又提升了带教老师的形象。在老师这种人性化模式的引导下，护生会自动地接受并把人性化服务理念融入到临床护理工作中去。
1.2.2换位思考教学理念的介入开展换位思考的教学理念，首先要求带教老师以身作则，树立良好形象，注重加强自我业务素质和职业道德素质的培养。帮助护生提高在患者心目中的威信，护生初到临床难免会畏手畏脚，患者因此会对护生产生不信任，甚至会拒绝她们，时间一长，护生的紧张恐惧心理会越来越深。作为带教老师要善于观察护生的心理，努力帮助她们提高在患者心目中的威信，比如：在对患者输液时，带教老师可以有意选择血管暴露明显、容易一针见血的患者，先示教，然后鼓励护生操作，如果一次成功，带教老师应予以肯定，这样会使护生的自信得到提高。重视业务讲座、操作示教的效果。带教老师进行业务讲座和操作示教时，应以护生能理解和接受为目标，并为此不断改进教学方法，以提高教学质量。提倡鼓励式教学，切实执行教与学双向反馈制度。这样，换位思考的教学理念才能自然地介入到临床护理实践中。
1.3调查方法分别对两组带教法的护生对应组护理后的肿瘤患者给予自制的调查问卷进行健康知识和护理满意度调查，按照肿瘤患者回答的得分进行评分，分为10题，每题0~10分，80分以上认为知晓。护理满意度分为4个等级，非常满意、满意、一般满意、不满意，满意度＝非常满意率+满意率。
1.4统计学方法本研究数据间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组护理后的肿瘤患者对健康知识的知晓率、护理满意度明显高于对照组（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；肿瘤患者并发症发生率、护患纠纷发生率明显低于对照组（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有统计学意义。
3讨论
（1）临床资料
1．一般资料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化疗恶性肿瘤患者28例，男16例，女12例，年龄53～81岁，中位年龄61岁，其中18例为放疗或化疗后病情进展，无法耐受放化疗者;10例为未接受过放化疗，但高龄或一般状态较差，无法耐受放化疗者。原发肿瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，肠癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。
2．纳入标准:①原发肿瘤均经病理或细胞学确诊;②年龄≤85岁，卡氏评分(KPS评分)≤60分，预计生存期≥3个月;③血常规、肝肾、凝血功能及心脏功能基本正常;④患者距末次放化疗至少2个月。
3．排除标准:有以下任何一条则不能纳入本项研究:①伴有严重心、肝、肾功能损害者;②已知对本药品过敏者;③预计生存期＜3个月者。
（2）方法
1．治疗方法:28例患者均予中心静脉置管，予榄香烯注射液500mg，加入0．9%等渗盐水中静脉滴注，滴注结束后予0．9%等渗盐水冲管，日1次，14d为1个疗程，间歇2周重复，3个疗程后观察近期临床疗效、毒副反应及生活质量改善情况。
2．疗效判定标准:(1)临床疗效:实体瘤疗效按WHO评价标准进行，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。CR:肿块完全消失并维持4周以上;PR:肿瘤缩小50%或50%以上并维持4周以上;SD:肿瘤缩小不及50%或增大不超过25%;PD:肿瘤增大超过25%。(2)毒副反应:按WHO抗癌药物急性与亚急性毒性反应评定标准评定。所有病例均在治疗完成后4周评价疗效及毒副反应。(3)生活质量的评价:依据KPS评分标准，治疗后较治疗前评分提高≥10分为改善;下降10分为恶化;提高或下降＜10分为稳定。
二结果
1．近期临床疗效:28例不能耐受放化疗的恶性肿瘤患者经3个疗程的治疗后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，肠癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，肠癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，总有效率达57．1%。
2．毒副反应:28例患者由于治疗前均予中心静脉置管，故无一例出现静脉炎;同时无一例出现肝、肾功能损害及造血功能的影响，5例患者首次应用后出现轻度发热(37．5℃以下)，经对症处理后好转。
3．生活质量情况:经治疗后生活质量得到改善者14例(50．0%)，稳定8例(28．6%)，恶化6例(21．4%)。
三讨论
恶性肿瘤现已发展为常见病、多发病，治疗的手段主要为手术切除、放疗、化疗等。目前在国际及国内肿瘤研究方面的热点多集中在开发新型的化疗药物及分子靶向药物，以期提高早中期恶性肿瘤的临床治愈率、延长患者的生存期。而在实际临床工作中，有很大比例的恶性肿瘤患者到了中晚期，由于经过了手术、放疗、化疗等多种治疗措施，已经产生了抵抗性，放化疗已经无效，而且有很多患者经过多种治疗损伤了机体的整体功能，降低了机体的免疫力，无法耐受放化疗，临床上会出现不易控制的疼痛、恶病质和KPS评分的下降。对这部分治愈已不再可能的患者来说，过去传统的做法是采取营养支持治疗和对症治疗。但近年来，生活质量在恶性肿瘤患者的治疗中得到了越来越多的关注，目前许多国际性研究机构己将生活质量评估作为新药开发及新疗法疗效评定标准之一，肿瘤内科医生在注重有疗效的同时，越来越强调治疗的目的是延长患者生存时间，提高生活质量。
1．1临床资料
回顾性分析2011年1月－2014年6月内蒙古边防总队医院肝胆胰外科收治的78例经病理证实为原发性胰腺囊性肿瘤患者的临床资料，观察患者的年龄及性别分布状况、肿瘤的位置分布情况、病理结果、各种影像学检查的检出率、术前肿瘤标志物水平与术后病理结果良恶性的关系、不同术式术后并发症的发生率等。因胰腺囊性肿瘤中的交界性肿瘤被认为是癌前病变，本次研究将病理为交界性肿瘤的患者归为恶性组，按病理类型将患者分为良性肿瘤组（良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，简称为良性组）和恶性肿瘤组（恶性SCN、交界性或恶性MCN、交界性或恶性IPMN，恶性SPN，简称为恶性组）进行分析。肿瘤类型：SCN为31例，占39．74％，其中恶性1例；MCN为40例，占51．28％，其中恶性或交界性11例；IPMN为5例，占6．41％，其中恶性1例；SPN为2例，占2．56％。78例患者的平均年龄（57．4±8．2）岁（32～76岁），其中男24例（30．77％），平均年龄（55．6±7．9）岁，女54例（69．23％），平均年龄（54．1±10．6）岁。良性组患者（n＝65，83．33％）平均发病年龄为（53．7±5．8）岁，恶性组患者（n＝13，16．67％）平均发病年龄为（63．4±6．2）岁，两组患者发病年龄差异有统计学意义（P＝0．036）。
1．2就诊原因分析
42例（53．85％）因上腹部不适、间断性腹痛就诊，其中良性组为28例（35．90％），恶性组为14例（17．95％），差异有统计学意义（P＝0．001）；8例（10．26％）因不同程度的黄疸就诊，其中良性组为6例（7．69％），恶性组为2例（2．56％），差异无统计学意义（P＝0．127）；4例良性组患者（5．13％）因恶心、呕吐的症状就诊；24例（30．77％）因无意中发现腹部肿块或体检时发现腹腔内有占位性病变而就诊，其中良性组为20例（25．64％），恶性组为4例（5．13％），差异有统计学意义（P＝0．000）；出现进行性体重下降的患者共17例（21．79％），其中良性组有13例（16．67％），恶性组4例（5．13％），统计学分析无意义（P＝0．053）。
1．3方法
本组78例患者入院后均行常规检验，肿瘤标志物CA19－9、CEA检验以及影像学检查等。术中根据肿瘤位置、大小、与周围邻近组织关系、术中快速病理结果决定具体手术方式，常见的手术方式包括：胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或保留脾脏的胰体尾部切除术、腹腔镜胰体尾部切除术或腹腔镜保留脾脏的胰体尾部切除术、胰腺部分切除术、单纯肿瘤切除术等。术后均于内蒙古边防总队医院病理科行病理组织学检查。
1．4统计学
处理采用SPSS13．0统计学软件对实验数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，对单因素分析后的可能相关因素进行多因素Logistic回归分析。以α＝0．05为检验水准，P＜0．05认为差异有统计学意义。
2结果
2．1肿瘤标志物水平的变化
与良性组患者的血清肿瘤标记物CA19－9、CA242水平相比较，恶性组患者的CA19－9、CA242水平均升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。
2．2相关因素分析
结果表明，高龄、出现腹痛、肿瘤体积大、囊内出现实性成分的患者数目以及血清肿瘤标记物CA19－9、CA242水平与胰腺囊性肿瘤恶性均具有相关性（P＜0．05）。对这些因素进一步行多因素分析，得出高龄和CA19－9、CA242水平的P值均＜0．05，故高龄和CA19－9、CA242水平升高是肿瘤恶性的独立危险因素。
2．3手术方式及术后并发症
本组78例患者均在完善术前化验检查、进行充分术前准备后，接受外科手术治疗。31例行胰十二指肠切除术，13例行保留脾脏的胰腺体尾部切除术，11例行胰腺体尾部切除术联合脾切除术，6例行腹腔镜保留脾脏的胰腺体尾部切除术，8例行腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术，7例行胰腺部分切除术，2例行内镜下胰胆管支架植入引流术。术后共有17例（21．79％）发生不同程度的并发症。9例发生胰瘘，4例发生在胰十二指肠切除术后，3例发生在保留脾脏的胰腺体尾部切除术后，1例发生在胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，1例发生在腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，行超声引导下腹腔积液穿刺引流术，通畅引流并根据积液细菌培养结果给予敏感抗生素后治愈。
3讨论
3．1胰腺囊性肿瘤类型与发病率
3．1．1黏液性囊腺肿瘤（MCN）：又称为大囊性腺瘤，约占胰腺囊性肿瘤的45．50％，是胰腺囊性肿瘤中最为常见的一种。本研究的结果表明MCN患者占51．28％，与文献报道比例略有增高，可能是由于区域发病差异或样本量较少所致。有研究报道，上腹痛为MCN患者最常见的临床表现，约占全部患者的50％；其次，约15％的患者表现出腹部肿块，体重下降，除此以外，也有少数以糖尿病、胆道出血、门脉高压、腹泻和梗阻性黄疸为表现而就诊。本研究中显示，我院就诊的40例MCN患者中，20例患者表现为上腹部疼痛，7例表现为腹部肿块和体重下降，均较先前的报道偏高，考虑为本组纳入患者以出现症状而来院就诊者居多，无临床症状而在体检时发现者较少。
3．1．2浆液性囊腺瘤（SCN）：名富糖原腺瘤，占胰腺囊性肿瘤的20％～40％。临床上多见于60岁左右的女性（75％），多数无症状，部分可有腹痛表现，但此类肿瘤较少出现一些非特异性症状，如消化不良、黑便、黄疸、体重下降等，常因与胰腺无关的症状进行影像学检查时偶然发现。本研究中，31例胰腺囊性肿瘤患者为SCN类型（39．74％），与文献报道一致，且临床症状隐匿，大多数通过影像学检查时发现。仅1例为大囊型SCN患者，其肿瘤直径为12．5cm，在国内外已报道的SCN案例中，如此大瘤体比较少见。
3．1．3胰腺导管内状黏液性肿瘤（IPMN）：由分泌黏蛋白的胰管上皮细胞状增生而形成，伴或不伴有过量黏蛋白的产生。IPMN占胰腺囊性肿瘤的7％～35％。大部分无症状，有症状者以腹部不适为主。本组5例患者中4例表现为腹痛、体重减轻等症状，仅有1例无任何不适，考虑与患者数目较少有关。
3．1．4实性假状肿瘤（SPN）：是最不常见的一种囊性病变。目前认为SPN是一种少见的潜在低度恶性的胰腺肿瘤，仅占胰腺肿瘤的0．17％～2．70％。好发于青春期及青年女性。SPN的临床表现无特异性，主要为不同程度的腹痛和腹部包块，常被延误诊断，越来越多的无症状SPN者，仅在常规体检时由影像学检查发现。本组2例患者无任何不适出现。
3．2胰腺囊性肿瘤与年龄
胰腺囊性肿瘤患者可分布于各个年龄段，而KosmahlM等研究发现胰腺囊性肿瘤的发病率是随着年龄增长而不断升高的。本研究总结的病例中，SPN多见于中青年患者，MCN、SCN和IPMN患者则以中老年为主，中老年患者肿瘤恶变的几率明显高于中青年患者，该结果与相关文献报道一致。
3．3胰腺囊性肿瘤与肿瘤标志物水平
研究报道称，大多数囊性肿瘤患者血清淀粉酶、血糖和胆红素均在正常范围内，并无临床诊断意义，而囊腺癌患者的血清肿瘤标记物CA19－9、CA242会出现不同程度的增长，但是对区分该病的各种类型并无特异性。本实验中患者CA19－9、CA242在良、恶性胰腺囊性肿瘤表达存在差异，恶性胰腺囊性肿瘤患者血清学检测CA19－9、CA242呈现高表达，其表达率高于良性胰腺囊肿瘤组患者。这提示CA19－9、CA242表达程度与胰腺囊性肿瘤恶性程度呈正相关。同时，通过行多因素回归分析发现CA19－9、CA242水平升高是肿瘤恶性的独立危险因素，提示在术前诊断无法定性时，可测定血清CA19－9、CA242水平，以辅助肿瘤定性。
3．4手术方式及术后并发
症胰腺位于腹膜后，血供丰富，周围毗邻肠系膜上动、静脉，脾静脉等大血管以及十二指肠、胃、脾脏、胆总管等重要器官，因此手术难度比较大。手术方式的选择需要根据肿瘤位置、大小，与周围组织、血管、脏器关系以及术中对良恶性的判断来确定。在本研究中，位于胰头部和胰颈部的肿瘤主要行胰十二指肠切除术，少数位于胰颈部的小肿瘤行胰腺部分切除术，位于胰体尾部的肿瘤行胰腺体尾部联合脾脏切除术或保留脾脏的胰腺体尾部切除术，是否保留脾脏需要根据肿瘤与脾脏或脾动、静脉的位置关系来决定，而能否在腹腔镜下完成这两种术式则与患者体重、年龄、腹部手术史以及术者腹腔镜下操作技巧等因素有关。另外，有2例胰头部的肿瘤因患者高龄无法切除，行ERCP植入支架解决患者黄疸症状。胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症。本研究中，共发生9例胰瘘，4例发生在胰十二指肠切除术后，3例发生在保留脾脏的胰腺体尾部切除术后，1例发生在胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，1例发生在腹腔镜胰腺体尾部切除术联合脾切除术后，行超声引导下腹腔积液穿刺引流术，通畅引流并根据积液细菌培养结果给予敏感抗生素后治愈。
4结语
1.1一般资料2013年5月~2014年5月在本院分娩的孕妇8729例,其中妊娠合并妇产科良性肿瘤剖宫产患者55例,占0.63%；本组55例患者年龄最小20岁,最大42岁,平均年龄28.1岁；妊娠合并子宫肌瘤31例,占0.36%,妊娠合并卵巢囊肿20例,占0.23%；子宫肌瘤并卵巢肿瘤4例,占0.05%。
1.2诊断时间本次55例研究对象中急诊手术6例,择期手术49例。55例患者中11例患者行盆腔检查,其中3例患者于孕前进行诊断,6例患者诊断时间≤12孕周,2例患者诊断时间为12~28孕周；38例患者进行B超检查,其中4例患者诊断时间为孕前,16例患者诊断时间≤12孕周,15例患者诊断时间为12~28孕周,3例患者诊断时间≥28孕周；6例患者行剖宫产发现诊断,其诊断时间均为28孕周及其以后。
1.3方法
1.3.1妊娠合并子宫肌瘤在给予妊娠合并子宫肌瘤患者手术处理时应以患者子宫肌瘤的实际情况为依据决定术中处理方式,比如子宫肌瘤的大小、数目、部位、性质等。本组31例合并子宫肌瘤患者的肌瘤直径1.0~11.0cm,且肌瘤部位以子宫前壁、宫底、侧壁居多,基底部的肌壁间、阔韧带及子宫下段后壁等则较为少见。31例患者中24例患者采用肌瘤剔除术进行治疗,1例采用子宫切除术进行治疗；6例未进行处理,其中2例主要是由于肌瘤位置不当,且和周围组织无明显界限；另4例则是由于有合并症、胎盘早剥等症状所致。
1.3.2妊娠合并卵巢肿瘤本组55例患者中20例患者为妊娠合并卵巢囊肿,4例患者同时合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤,其中14例患者于剖宫产术中行卵巢肿瘤剔除术治疗,3例患者因卵巢囊肿蒂扭转使得卵巢坏死,因而行患侧附件切除术治疗,1例患者行双侧附件及子宫切除术治疗,3例患者行卵巢壁活检术治疗,并将标本送至病理室进行病理检查；3例患者行卵巢楔形切除术及成形术治疗。
2结果
本次研究所选取的55例患者术后均行促宫缩、抗炎等药物治疗及对症支持治疗,且所有患者均恢复良好,正常出院。本次研究显示妊娠合并妇科良性肿瘤的发生率为0.63%,妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.36%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.23%,子宫肌瘤合并卵巢肿瘤发生率为0.23%。符合文献报道妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.30%~2.60%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.08%~0.90%；该研究中患者平均年龄为28.1岁,其和文献报道的发病年龄多在21~31岁相一致。
3讨论
3.1剖宫产术中对子宫肌瘤的处理传统临床上往往认为患者接受剖宫产术治疗的同时行肌瘤切除术治疗,其发生感染、出血等现象的几率较大,严重时可使患者因大量出血而必须行子宫切除术治疗。因此,不主张在剖宫产术的同时行子宫肌瘤切除术。然而近些年来,随着临床研究的不断深入及医疗技术的不断提高,剖宫产术与子宫肌瘤切除术同时进行也逐渐得到医生的认可,两种手术方式同时进行可有效的减少子宫肌瘤对子宫缩复的影响,且可减少产后出血量,降低产褥感染现象发生,同时可有效的阻止肌瘤继续发展,因而临床上逐渐开始在剖宫产术中行子宫肌瘤切除术。然而并非所有剖宫产术中均可行肌瘤剔除术,在给予患者剖宫产术中子宫肌瘤剔除术治疗前应认真评估患者肿瘤数量、部分、大小等,并且要严格掌握适应证,并为患者制定个性化的治疗方案。通常应在双侧子宫动脉结扎的基础上行肌瘤剔除术治疗。手术过程中应加强对瘤核分离的重视,应沿包膜进行分离,并且应边分离边行结扎或缝扎血管处理,尽可能减少术中术后出血量。而对于肌瘤较大或数目较多的患者术中应常规防止腹腔引流,确保渗液及时排除,从而有效的减少继发感染现象发生。
3.2剖宫产术中对卵巢肿瘤的处理卵巢肿瘤患者多无明显自觉正常,患者往往于孕期发生并发症,部分患者则可在进行产前检查时发现。临床研究表明生理性囊肿以单侧囊肿居多,且超过90%的功能性肿瘤可伴随患者妊娠现象的不断发展而逐渐消失。但有报道显示妊娠期卵巢肿瘤发生蒂扭转及破裂的几率较大,且部分可在盆腔阻塞产生,加之其性质难以明确。因而,剖宫产术前应加强对卵巢肿瘤是否存在扭转、破裂及明确其性质的重视。据调查,妊娠合并卵巢囊肿多为良性,仅少数患者为恶性,因此,对于少数疑似恶性患者应给予其单侧附件切除术治疗,对于良性患者则应给予其肿瘤剔除术治疗,同时应将附件或肿物送检。临床研究表明,妊娠晚期患者卵巢和大网膜间质中通常可见灶状蜕膜样细胞及退行性变现象,且胞浆内空泡变形,往往会将胞核挤在一侧,因而极易被诊为印戒细胞癌。所以,在给予患者剖宫产术治疗时应加强对疑似恶性肿瘤患者腹膜及大网膜活检的重视,同时需行快速冰冻病理组织学检查。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明确诊断为乳腺叶状肿瘤的外检标本18例。
1.2方法重新复习18例PTs的所有临床病理资料,标本常规经4%中性甲醛固定、石蜡包埋、4μm厚切片、HE染色、光镜下观察。按照2003年WHO乳腺叶状肿瘤分类标准,(1)良性PTs:肿瘤膨胀性生长,间质中度增生,细胞分布均匀,无明显多形性和异型性,核分裂象少(0～4个/10HPF),无异源性间质分化,无出血坏死,共16例。(2)交界性PTs:肿瘤可有浸润性边缘,间质中度增生,富于细胞,有中度多形性和异型性,核分裂象较多(5～9个/10HPF),罕见有异源性成分,出血坏死不明显,共2例。(3)恶性PTs:肿瘤明显浸润性生长,间质明显过度生长,细胞多形性和异型性显著,核分裂象多(>10个/10HPF),可有软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等异源性成分,出血坏死明显,本组无恶性病例。
2结果
2.1临床资料18例患者均为女性,年龄17～54岁,平均年龄35岁。均为单侧发病,发生于右侧9例,左侧9例。自发现到就诊时间1周～5年不等,18例活动度均较好,3例有短期内迅速生长的病史,肿瘤直径2～8cm,18例均为首发病例,5例同时伴纤维腺瘤,术中作快速病理10例,误诊为纤维腺瘤4例。临床治疗良性PTs行肿瘤单纯切除术,交界性PTs则在肿瘤切除后又行扩大切除术。
2.2病理检查巨检:肿瘤均为单一病灶,大小不等,体积2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈结节状,部分有不完整的包膜,其中2例无明显包膜,切面灰白或灰黄色,呈分叶状,均可见多少不等的弯曲裂隙,其中4例局灶区域呈黏液样,均无出血坏死。镜检:肿瘤组织均由2种成分构成,上皮为良性,由腺上皮和肌上皮2种细胞组成,常形成腺管状,部分腺管被增生活跃的间质成分挤压成裂隙状,上皮单层或扁平,也可增生成状或筛状。间质为真正的肿瘤成分,在良性PTs,与纤维腺瘤相似,间质较纤维腺瘤更富于细胞,常增生呈叶状突入管腔内,梭形细胞核形态较为一致,核分裂0～4个/10HPF;在交界性PTs,间质细胞中等丰富,分布不一致,细胞中度异型,核分裂5～9个/10HPF(图2),未见出血坏死。
2.3治疗和预后本组16例良性PTs,行肿瘤单纯切除术后随访,有3例复发,于外院行扩大切除术,术后仍诊断为良性,目前未见复发和转移。2例交界性PTs在肿瘤切除后又行扩大切除,扩大范围为肿瘤边缘向外1cm,1例41岁女性,术后2个月复发,去上海长海医院手术治疗,术后仍诊断交界性肿瘤,因肿块较大予以全乳切除,至今2年未见复发和转移。另1例35岁女性,扩大切除术后至今6个月未见复发和转移。
3讨论
乳腺PTs以往认为是一种少见的乳腺肿瘤,占乳腺肿瘤的0.3%～1%和乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%,但随着人们生活水平的提高,保健意识的增强,早期发现并得到诊断和治疗的日益增多。乳腺PTs目前发病机制尚不清楚,国内外多数文献报道可能与种族、年龄、卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关,在一些肿瘤中可同时有纤维腺瘤和叶状肿瘤的组织学等改变。本组有5例同时伴纤维腺瘤,其中有2例腺病伴纤维腺瘤形成,局灶区域形成良性叶状肿瘤,这是否提示显著的高雌激素状态对本病的发生发展有肯定影响,还有待于进一步研究。
3.1临床病理学特点PTs好发于40～50岁中年妇女,恶性比良性年龄稍大,本组平均年龄35岁,有1例小于20岁,5例发生在20～30岁,2例交界性PTs分别为35岁和41岁,提示乳腺PTs有年轻化的趋势。肿块多单个,无痛,一般生长缓慢,可有短期内迅速增大病史。随着乳腺影像扫描的应用,越来越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍为4～5cm。大体检查PTs一般边界清楚,但无明显包膜,表面呈结节状,切面呈实性分叶状,外翻,色灰白或灰黄,常见弯曲裂隙及囊腔,可有出血坏死。镜下肿瘤由良性上皮及富于细胞的间质组成,被覆双层上皮,腺腔扩大,少数情况上皮可有状、筛状增生,可伴鳞化、大汗腺化生。间质细胞过度增生,呈叶状突入管腔。良性PTs与纤维腺瘤相似,只是间质较后者更富于细胞,可有少量核分裂象;恶性PTs显示明确的肉瘤性质,通常为纤维肉瘤改变,亦可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫纹肌肉瘤等异源性成分,可呈不同程度的浸润性生长,核分裂象多见,常见出血坏死;交界性PTs介于两者之间,也可有不同程度的异型性及多少不等的核分裂象,异源性分化罕见,出血坏死不明显。
3.2鉴别诊断(1)细胞性纤维腺瘤:该肿瘤间质细胞丰富,形成上皮裂隙应与PTs鉴别,细胞性纤维腺瘤较PTs年龄小,无明显的叶状结构,缺乏多形性和异型性,缺乏异源性间叶成分和鳞化,无核分裂象,无浸润性边缘。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和恶性间质成分组成,而癌肉瘤多见于中老年女性,有独立的恶性上皮和恶性间叶成分,常有腋下淋巴结转移。(3)伴梭形细胞的化生性癌:常有癌成分,可见上皮成分与梭形细胞之间的过渡,无叶状结构特点,梭形细胞对上皮性标志物阳性表达。(4)低度恶性导管周围间质肉瘤:其特征是导管周梭形细胞增生呈袖套状浸润,腺管保持开放的管腔,无典型的长裂隙状管腔,无特殊的叶状结构,无异源性间叶成分。(5)原发于乳腺的肉瘤:虽然恶性PTs可有异源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍为过度增生的梭形细胞及腺上皮,如果发现乳腺肉瘤,应广泛取材,多切片,仔细寻找肿瘤内是否有残存的上皮结构,两者镜下鉴别依据是看到残存的乳腺导管成分。
1.1一般资料
选择2006年8月至2012年2月四川大学华西第二医院42例MOGCT患者，所有病例均经病理学诊断证实。按照肿瘤病理分型包括混合性生殖细胞肿瘤16例(38.1%)、未成熟畸胎瘤12例(28.6%)、无性细胞瘤6例(14.3%)、卵黄囊瘤4例(9.5%)、绒毛膜癌1例(2.4%)、胚胎癌1例(2.4%)、多胚胎癌1例、左侧卵巢成熟性畸胎瘤鳞状上皮癌变1例。临床资料包括患者年龄、主要症状、体征、病理诊断、分期、手术方式、化疗方案及随访情况等。该研究得到四川大学伦理委员会批准。
1.2手术方式
所有患者均行手术治疗，有生育要求的行保留生育功能手术，仅行患侧附件切除术或患侧肿瘤切除术;无生育要求的根据肿瘤分期、组织学类型及转移瘤大小范围等行卵巢癌根治术或肿瘤细胞减灭术，全面探查盆腹腔，行全子宫加双侧附件切除术、大网膜阑尾切除术及盆腔淋巴结切除术，肿瘤细胞减灭术则尽最大努力使残存瘤灶直径＜2cm。
1.3静脉化疗方案
BEP方案:博来霉素15～30mg/d，5天方案中第1天(d1)及第3天(d3)静脉输注;依托泊苷100mg/m2•d，第1天至第5天(d1～d5)静脉输注;顺铂20mg/m2•d，d1～d5，28天为1个周期，共1～8个周期。不能耐受BEP方案的采用BVP方案:博来霉素15～30mg/d，d1～d3;长春新碱1.5mg/m2•d，d1;顺铂20mg/m2•d，d1～d5。含有滋养细胞成分的给予EMA-CO方案:依托泊苷100mg/m2•d，d1～d2;放线菌素D400μg/m2•d，d1～d2;甲氨蝶呤100mg/m2+200mg/m2，d1;长春新碱1mg/m2•d，d8;环磷酰胺600mg/m2•d，d8。
1.4随访
所有患者均在术后开始随访，生存期为患者开始治疗至死亡或最后随访的时间。失访患者生存期计算至末次随访日。随访资料包括患者的一般情况、诊疗过程、生存状态、化疗毒副反应及生殖内分泌情况等。
1.5统计学分析
应用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较采用Fisher''''sExactTest检验，全组生存率采用Kaplan-Meier法计算。
2结果
2.1临床特征
2.1.1临床表现
患者发病年龄6～52岁，中位发病年龄13.4岁，25岁以下患者占57.1%(24/42)，26～35岁占33.3%(14/42)，超过35岁患者约9.5%(4/42)。临床表现为腹痛(16例，38.1%)、下腹胀痛(23例，54.8%)及腹部包块(23例，54.8%)。以腹痛就诊的16例患者中2例出现卵巢囊肿蒂扭转;以腹胀就诊的23例患者，B超检查均发现有盆腔包块，其中有5例初诊时发现有腹水;此外有1例以发热就诊，2例体检时发现卵巢囊肿就诊。42例患者均予手术治疗，术中发现包块最大约30cm×20cm×20cm，平均肿瘤直径为11.5cm。
2.1.2手术方式
初次手术，42例患者中有30例保留生育功能。
2.1.3FIGO分期
按FIGO手术病理分期(2000年)，Ⅰ期18例(其中ⅠA期12例、ⅠB期2例、ⅠC期4例)，Ⅱ期6例(其中ⅡB期2例，ⅡC期4例)，Ⅲ期11例(其中ⅢB期1例，ⅢC期10例)，Ⅳ期2例。Ⅰ期+Ⅱ期占57.1%(24/42)。此外，尚有5例为外院行单纯囊肿剥除术，术后病理检查发现恶性肿瘤于我院化疗，未行再次分期手术。
2.1.4化疗情况
42例患者中有6例(包括1例无性细胞瘤ⅠA期、3例未成熟畸胎瘤ⅠA期、1例卵黄囊瘤ⅠA期及1例混合性生殖细胞肿瘤)术后未补充化疗。31例患者接受BEP方案，3例因不能耐受BEP方案予BVP方案化疗，1例绒毛膜癌及1例混合性生殖细胞肿瘤(左侧卵巢卵黄囊瘤伴灶性滋养细胞分化)给予EMA-CO方案化疗。
2.2预后
截止2014年3月，随访时间25～91个月，中位随访时间43个月，2例失访。
2.2.12年生存率
随访2年，2例失访，1例死亡，无瘤生存24例，2年复发及带瘤生存15例。2年生存率97.5%(39/40)，死亡者为1例Ⅳ期混合性生殖细胞肿瘤患者。混合性生殖细胞肿瘤患者的2年生存率(93.8%)与其他类型肿瘤患者2年生存率(100.0%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。2年复发率37.5%(15/40)，而在15例复发及带瘤生存患者中，混合性生殖细胞肿瘤占66.7%(10/15)，未成熟畸胎瘤、绒毛膜癌、卵黄囊瘤及胚胎癌各有1例，各占6.7%。
2.2.25年生存率
42例患者除2例失访外，40例中随访满5年者17例，死亡2例。5年总生存率88.2%(15/17)。Ⅰ～Ⅱ期患者5年生存率(100.0%)高于Ⅲ～Ⅳ期(66.7%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。ⅢA期以上患者6例，2例Ⅳ期和ⅢC期恶性混合性生殖细胞肿瘤患者分别于术后18个月和26个月死于肿瘤进展或全身转移。混合性生殖细胞肿瘤患者5年生存率(60.0%)低于其他类型肿瘤患者(100.0%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2例死亡的患者均为恶性混合性生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分中均合并有卵黄囊瘤成分。
2.2.3生育功能影响
保留生育功能的30例患者中，1例失访，随访至今1例复发的混合性生殖细胞肿瘤患者死亡，其余患者均存活。12例复发患者二次手术有7例再次保留子宫及一侧附件，4例卵巢混合性生殖细胞肿瘤及1例胚胎癌患者二次手术予全子宫加双侧附件切除术。对保留生育功能的患者进行随访观察，23例患者中有5例为，尚无月经来潮，18例青春期后患者化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗结束后3～6月复潮，月经周期规律，经量正常，复查性激素水平无明显异常。
3讨论
3.1临床特征及预后相关因素
MOGCT好发于年轻女性甚至，主要包括卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、原发性绒毛膜癌以及混合性生殖细胞瘤。在本研究中，患者年龄最小6岁，中位发病年龄13.4岁，35岁以上患者仅占9.5%。虽然MOGCT卵巢卵黄囊瘤可产生甲胎蛋白(AFP)，含有绒毛膜癌成分的肿瘤能产生人绒毛膜促性腺激素(HCG)，并以此作为肿瘤标志物作为病情监测的依据。在发病早期，因发病年龄小等因素，往往被忽视，待到有症状就诊时肿瘤多较大。在本组资料中最大肿瘤约30cm×20cm×20cm，平均肿物直径为11.5cm。故而我们认为应加强对青春期甚至青春前期女性生殖系统疾患的关注，力争早诊断、早治疗。既往研究表明，MOGCT中除无性细胞瘤预后较好外，其他各类非无性细胞瘤恶性程度较高，其肿瘤成分中混合有卵黄囊成分可作为一个独立的不良预后因素。混合性细胞肿瘤中卵黄囊瘤成分所占比例相对较高。Kojimahara等报道，33例卵黄囊瘤中，单纯型18例，混合型13例，25例予BEP方案化疗，5年生存率87%。在本组资料中，虽然混合性生殖细胞肿瘤5年生存率(60.0%)与其他类型肿瘤(100.0%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但我们发现2例死亡患者均为混合性生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分中都合并有卵黄囊瘤成分，且2年复发患者中混合性生殖细胞肿瘤占66.7%。因此，我们认为混合性生殖细胞肿瘤预后相对较差。然而，目前混合性生殖细胞肿瘤的化疗，除了合并有特殊成分如绒毛膜癌，其化疗方案较为明确地选用EMA-CO(依托泊苷+放线菌素D+甲氨蝶呤+长春新碱+环磷酰胺)等针对滋养细胞肿瘤的化疗药物取得较好治疗效果外，其他仍然以BEP(博来霉素或平阳霉素+依托泊苷+顺铂)或BVP(博来霉素或平阳霉素+顺铂+长春新碱)为主，但其治疗效果远不如单纯生殖细胞肿瘤，故而对混合性MOGCT应给予个体化治疗，针对其肿瘤成分不同选择不同的化疗方案。Al-Jumaily等报道，1例12岁的混合有高度恶性肉瘤成分的生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分合并有20%卵黄囊瘤、30%成熟畸胎瘤、40%胚胎性癌、5%绒毛膜癌及5%的肉瘤成分，在给予经腹盆腔包块切除+右侧附件切除+大网膜切除+淋巴结取样术后，随病情调整化疗方案，总共给予了6疗程的BEP方案和4疗程VAC(长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺)方案化疗，患者获得了32个月的无瘤生存期。据报道，肿瘤病理分期、肿瘤大小及彻底的减瘤术也与MOGCT的预后密切相关，MOGCT的早期患者预后明显好于进展期，而残存瘤灶直径≤2cm者预后好于减瘤未彻底的患者。在本研究中，不同病理分期、肿瘤大小的5年生存率比较，差异并无统计学意义(P＞0.05)，这是否与研究中病例数较少等因素有关，还需要进一步探讨。
3.2手术治疗
MOGCT患者绝大多数未婚、未育。至20世纪70年代起，保留生育功能的手术已使大多数渴望生育的妇女经治疗后获得了妊娠。在本组资料中，42例患者中有30例保留生育功能，除1例复发的混合性生殖细胞肿瘤患者死亡以外，其余患者均存活。保留生育功能手术与子宫切除患者5年生存率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。在既往报道中，我们曾对生殖细胞肿瘤患者保守治疗后进行了追踪随访，有生育计划的20例患者中，13例患者有15次妊娠，9次足月分娩。本研究中，30例患者大多年幼，至随访结束尚未了解到有正常妊娠分娩的病例，目前所有保留生育功能手术患者均在继续随访中。在Zanetta等的研究中，回顾性分析了169例MOGCT，尽管其中有58例患者病变范围超过卵巢，仍共有138例实行了保守手术，81例术后进行了辅助化疗，总存活率达到94%，保守手术与子宫加双侧附件切除术患者存活率无显著差异。故而，多数学者认为，保留生育功能对MOGCT预后影响不明显。MOGCT的子宫和卵巢复发相对少见，即使肿瘤复发也多不累及子宫及对侧卵巢，切除对侧卵巢及子宫并不改善预后。年轻患者有生育需求，不论肿瘤期别，只要有正常卵巢组织存在，均可行保守手术治疗。
3.3化疗及卵巢功能保护
MOGCT对化疗药物高度敏感，目前化疗方案首选以博来霉素为基础的BEP方案或BVP方案，另外还有VAC及VAC/EI(VP-16，异环磷酰胺)等针对特殊类型的二线方案。BEP及BVP方案作为MOGCT目前最为有效的一线化疗方案，化疗毒副反应相对较小。在本研究中42例患者中，30例接受BEP方案化疗，3例因不能耐受BEP方案，予BVP方案化疗，1例绒毛膜癌及1例混合性生殖细胞肿瘤(左卵巢卵黄囊瘤伴灶性滋养细胞分化)给予EMA-CO方案化疗。本组资料42例患者2年及5年总生存率分别为97.5%及88.3%，与文献报道基本一致。但是因博来霉素、多柔比星类和长春新碱等有终生剂量，且化疗药物的毒副反应如顺铂的肾毒性，博来霉素和平阳霉素的肺纤维化，多柔比星和表柔比星的心脏毒性等问题，对于年幼不能耐受化疗的患者及晚期复发已达终生剂量的MOGCT患者，更理想的化疗方案尚待进一步探讨完善。化疗药物对性腺及生殖功能的副反应常表现为卵巢功能早衰、闭经。部分患者化疗结束后2～3个月恢复正常月经及生殖功能，但也可造成不可逆的永久性损伤。对行保留生育功能手术的年轻患者，化疗期间应考虑保护患者的卵巢功能，目前最常用的方法是应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)。Gn-RHa可耗尽垂体促性腺细胞上的GnRH受体，抑制垂体促性腺激素的分泌，或直接阻断卵巢雌、孕激素的合成，使卵巢在化疗期间处于静息状态，从而起到保护卵巢的作用。有正常月经来潮的患者在化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗后均恢复正常月经。本研究中，18例保留生育功能的青春期后患者化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗结束后3～6个月复潮，月经周期规律，经量正常，复查性激素水平无明显异常。
4.总结
教学重点内容的选择
1肿瘤病理学至关重要恶性肿瘤预后一般较差，将给病人及家属带来很大的压力和负担。疾病的病理诊断是肿瘤疾病诊断和治疗的依据。对于可以手术的病人通过手术切除瘤组织得到病理诊断，如无手术适应证或者因为其他原因无法手术，应尽可能通过穿刺取得活检送细胞学或者组织病理学诊断，便于明确诊断并判断疾病的预后，避免误诊和误治，以提高肿瘤治愈率和病人生存质量。通过对肿瘤病理学的学习，将有利于医学生掌握肿瘤细胞的组织学特点，也能对肿瘤疾病的诊断和治疗起到积极意义。
2肿瘤的分子生物学知识是肿瘤治疗方法的基础目前，人类对肿瘤的认识不再停留在形态学上，20世纪80年代以后，随着肿瘤多因素致癌理论以及癌基因和抑癌基因的发现，肿瘤的病理学发展到分子水平，肿瘤的诊治从而展示出良好的前景，这要求我们必须将教学深入分子生物学水平。通过对癌基因和抑癌基因、细胞分化与凋亡、基因表达失控等知识的讲解可以帮助学生了解肿瘤相关临床和基础研究的动态及方向。
3治疗方式的选择至关重要恶性肿瘤四大治疗手段分别为手术、放疗、化疗、生物治疗。但由于3/4左右的肿瘤病人在就诊时已发展到中晚期，单靠一种治疗手段很难治愈肿瘤。目前世界治疗肿瘤已进入综合治疗的时代，我们根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地应用现有的手术、化疗、放疗及生物治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果。人们在综合治疗癌瘤时，大多先切除原发病灶，再辅以化疗，这不仅有利于病情分期，同时又可避免错过那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的机会。
4肿瘤治疗的规范化和个体化肿瘤性疾病的规范化治疗是肿瘤治疗的最佳方法，考虑到病人的个体化差异，既要体现规范，又要体现出类似于传统医学辨证施治的理念。由于我国现有的医疗体制，专科医生大多从自身专业出发，过分强调专科治疗的重要性而忽略了其他治疗手段的合理使用。这些问题势必影响学生对肿瘤治疗的整体观念，故应在临床教学中予以强调。同时，现代的肿瘤治疗正朝着循证医学方向发展。遵循循证医学也要求为病人制定出规范化、个体化的治疗方案。强调肿瘤治疗的规范化和个体化将有助于培养医学生的辩证思维，也能为病人制定出更加科学合理的治疗方案。
5积极学习和探索新技术，提高病人生存质量由于医学界积极探索对肿瘤治疗的新技术、新方法，寻找更合理的治疗模式，肿瘤的治疗不断出现新发展。现今外科手术强调延长生命、治愈肿瘤的同时保留器官功能，提高生活质量，如:直肠癌近年由于消化道吻合器的广泛推广和应用，使许多原来需作肠造口(人工)的直肠癌病人免去了人工的苦恼，提高了病人的生活质量;分子靶向治疗:在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞;放疗设备和技术的改进和提高，精确定位、精确放疗使正常组织保护得更好，肿瘤剂量得以提高，提高了肿瘤的局控率。目前肿瘤成为多发病、常见病，作为医学生，应该对其治疗进展、新技术有更多的了解。
教学方法的选择与探讨
1PBL教学法PBL
教学法是20世纪60年代中期首先由加拿大的麦•克玛斯特大学医学院推行的一种新教学模式。该教学法以疾病问题为基础，以学生为中心，以教师为引导。肿瘤从病因方面与基础及临床多学科有广泛交叉:许多肿瘤的诊断依赖于病理诊断;很多肿瘤可以导致多系统功能损害，伴随的临床症状相当复杂;还有的肿瘤发病机理与免疫系统密切相关，要求医生对免疫学有深度掌握。临床肿瘤学的这些特点更适合应用PBL教学法。
这样一种教学模式可以在对常见的九大恶性肿瘤讲述过程中运用，即通过初步提出问题，准备讨论提纲;根据问题预习讨论提纲，分学习小组;课堂启发讲授;以问题为基础进行讨论;教师归纳总结并对共同性问题和争议大的疑难问题进行分析;总结归纳本课程的重点难点这样一个过程来完成教学单元任务。这一过程不应是对一个案例进行简单探讨的过程，而是在医学的学习过程中创设的一种可以让学生自己尝试的安全的环境。基于医疗安全的考虑，医学教学中往往不会直接让学生对患者进行治疗的尝试。而在PBL模式下，问题的设计会唤起学生的求知欲，学生通过控制讨论和教师的指导，经历一个尝试－失败－接受反馈－再尝试的过程，从而被激发起思考及探索欲望，获得不同于课堂讲授的学习体验。这种教学方法通过师生双向互动打破了传统的单向讲授式教学的模式，能提高医学生学习的积极性和主动性，更能深度提出问题、分析问题、解决问题。
2讲授示教加多媒体课件法适用于既有理论
又有实践的内容，理论强的内容以讲授为主;操作性内容以模型示教及课件演示为主。讲解时，有些采用边讲解示教、边演示课件的方法，有些采用先讲授、示教，再课件演示的方法。根据不同内容灵活使用教学方法。现代高等教育的教学方式已经进入多媒体教学时代，多媒体教学是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术。这种教学方式直观、高效、内容丰富、表达力强，是临床肿瘤学教学的最好形式。如解释肿瘤的发生、发展及一些分子靶向治疗药物的作用机理，其内容抽象复杂，学生难以理解和掌握。在教学中利用多媒体技术，将肿瘤细胞的分裂、肿瘤微血管的形成及分子靶向治疗药物作用于肿瘤细胞靶点后所产生的一系列生化反应，以动画的形式在课堂上展现，取得很好的教学效果。
教学过程应是从学生本身出发，而不是从学科出发。讲授过程中的互动是必不可少的要素。应当在教学中鼓励学生进行比较、应用、分析、综合，而非仅限于听课和记忆。利用讨论、个案研究、设定引起其兴趣的问题并鼓励从专业角度去解决等方式，在讲授基本理论的基础上创造一个批判性的学习环境，允许学生以批判的态度思考，对别人的思想提出有探索性的质疑，而教师则可以尝试检验其推理或质疑的质量，给予其鼓励。学生能从课堂中获得学习的技巧、态度、习惯，比掌握单纯的知识更为重要。
3加强临床见习与临床实习，培养医学生肿瘤临床工作能力医学生临床见习与实习是医学教育的重要环节，在教学过程中，适当安排课时进行临床见习，使学生直观地学瘤疾病知识，深刻地掌握肿瘤疾病的诊断和治疗。一年的临床实习中，如何安排肿瘤病种的临床实习，关系到学生能否将学到的肿瘤学知识来处理肿瘤疾病的关键。常规的安排忽略肿瘤科的临床实习，尤其是放疗科的实习，这不利于医学生肿瘤学知识的学习和巩固，不利于医学生在临床工作中处理肿瘤疾病。只有通过充分的肿瘤临床实习，才能为将来的肿瘤临床工作打好基础。具体实习安排:在经过普内科及外科实习之后，安排1－2个月左右的化疗科和放疗科实习，这样才能巩固已学的肿瘤学知识，才有可能深刻领会肿瘤综合治疗的概念，明确肿瘤治疗过程中手术、放疗、化疗、中医中药治疗及其他疗法的适应范围，正确选择合理、规范的综合治疗方案。在1－2个月的实习过程中主要培养学生如下几种能力。
3．1肿瘤的临床思维能力在学生进入肿瘤科实习后，我们用类似导师制的临床教学模式，对每批进入我科的实习生均固定教师进行指导。通过导师的言传身教，向学生传授肿瘤临床思维能力。所谓临床思维能力是指临床医生在疾病的诊疗过程中，利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、症状、体征、实验室检查及各种器械检查结果等)，结合所学的理论知识，用自己的思维方法来综合分析，从而达到正确诊断疾病并提出治疗方案的理性思维过程。
实习过程中，应鼓励学生作出疾病的判断与治疗方案的选择，并要求其对此提供推断的依据，这种真实的任务往往会比模拟的情景更能激发学生的兴趣与探索欲。而导师在此过程中，不只是评判其对错，还需要评价学生的推断过程，使其掌握问题的实质而非单纯的结果。通过这种能力的培训，树立起临床诊疗工作的基本思路和学习方法，帮助他们尽快实现从学生到临床医生的角色转变。
3．2医患沟通能力在科室实习、见习期间，还应该加强对实习学生医患交流能力的培养，医患交流是整个医疗过程中的重要环节。医患交流技能的培养，对临床学习的效果及毕业后顺利进入医生角色都将产生深远影响。肿瘤患者一般情况之下都要面对生理及心理的双重痛苦，需要医护人员及社会的关心。因此，认真倾听患者的心声，解除他们心理上的负担和生理上的病痛，是肿瘤患者治疗过程中不可或缺的环节。通过指导教师的言传身教，树立良好的医德医风，从而使实习生形成良好的医德医风观念。
3．3肿瘤的综合治疗和跨学科思维能力在临床实习过程中，教师组织学生参与病例讨论和教学查房，提出启发性的问题。如针对乳腺癌的患者，把肿瘤学基本原则贯穿整个教学过程中，可以让学生掌握好乳腺癌综合治疗原则、无瘤原则、肿瘤三级预防、临终关怀等。同时培养实习生跨学科思维能力，理解病人保乳及再造术中与美学和整形学的关系。另外还可通过乳腺癌基本理论和手术方式的变化说明循证医学的重要性。通过这些方面的培训，提高了他们开放性思维能力。
完善教学质量评价与考核体系
为保证临床肿瘤学授课教师授课质量和效果，在课程结束，我们根据考试成绩以及教学质量调查的反馈进行教学分析，认识到传统方法不能满足学生的学习要求。通过问卷调查反馈信息，学生普遍反映喜欢PBL教学模式和临床实习的导师制度，并认为:通过这样的方式可以提高学习兴趣和主动性，培养自学能力、分析问题和解决问题的能力，对今后的科研及临床工作有较大的帮助。
