[关键词]医学职业精神 和谐 医患关系 特征
目前,医学职业精神已成为医学界和伦理学界研究的热点。医学职业精神自古有之,但这一命题的提出最早见于美国和欧洲国家发表的《新世纪的医师职业精神―医师宣言》。
一、医学职业精神的内涵
医学职业精神的定义,可以说是众说纷纭、各持己见。
西方学者David Rothman教授强调,职业精神的要义在于对病人利益的关注,医师的自我约束和积极参与将是职业精神最关键的两个要素。医疗自治权的获得是医学职业精神从自发走向自觉的标志。
我国有学者将医学职业精神界定为:利他主义;维护本行业的技术水平;行业自治;服务社会等,提出“患者利益至上,医学诚信第一,提高业务能力,促进社会公平”,也有将医学职业精神视为一种理想和信念,是在医学实践过程中形成的价值取向、职业态度和职业准则。
作者认为,医学职业精神可概括为医学科学精神和医学人文精神的统一,是职业道德的升华的和最高境界。医学职业精神首先依赖医生的自律,但同时也需要来自外界的社会调控和他律,是自律和他律的统一。
二、医学职业精神的特征
西方学者David Blumenthal在《职业精神与弱势病人》中指出,西方“职业精神”一般有4个特征:①拥有并保持一种特殊的技能,此技能是社会认为有价值的;②专业团体成员自律的责任;③有特定道德与伦理标准的责任,置病人的利益于专业人士的个体利益至上;④站在病人个体的或集体的立场维护其医疗需要的责任。
笔者认为,我国现代医学职业精神应兼具促进医学发展和医学人文关怀的特征。医学职业精神应体现出以下精神特征:
1. 利他主义精神
利他主义精神是职业精神的核心,它要求始终以病人为中心,坚持患者利益至上,切实做到“毫不利己,专门利人”。早在1000多年前,中国著名医家孙思邈就倡导:面对患者,“不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜生命,见彼苦恼,若己有之。身心凄怆,勿避险,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。”“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”。“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差”。就是要有爱心,关怀病人,一切都能够从患者的疾病出发。同志曾在《纪念白求恩》一文中颂扬白求恩医生,“一个外国人,毫不利己的动机,把中国人民的解放事业当作他自己的事业,这是什么精神?这是国际主义精神,这是共产主义精神……白求恩同志毫不利己专门利人的精神,表现在他对工作的极端的负责任,对同志对人民的极端的热忱。”
2. 人道主义精神
人道主义精神古已有之,战国时,朴素的人道主义思想是医学精神的基础,“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”是医学人道主义的萌芽。《外科正宗》中的《医家十要》进一步阐释了中国传统医德的人道主义精神。“贫穷之家,凡来看病,可不要他药钱,只当奉药。在遇贫难者,当尽力微赠,方为仁术……不然有药而无伙食者,命亦难保也”。
3. 敬业精神
医学职业关系人命,任何一个医护人员都必须具备敬业精神,积极投身到医疗事业建设之中。在古代名医大师职业精神的光芒映射下,现代的医疗界更应将敬业精神发扬光大。“医圣”张仲景提倡“勤求古训,博采众方”。他十分热爱医药事业,重视临床实践,为了更好地开阔眼界,与同行交流,并到的都城行医。他时刻不忘自己的治病救人的使命,用高超的医术为无数人解除了病痛之苦。
4. 献身精神
医学职业要求奉献精神,医务工作者应具备为人类的生命安全和健康献身的精神。从神农尝百草开始,我国的医疗界就一直延续着这种为医学的献身精神。原始农业的创始人神农氏,为了“令民知所避就”,常到野地“尝百草”,“一日而遇七十毒”。伏羲氏“画八卦”“尝味百药而制九针,一拯夭枉焉”。“药王”孙思邈一生精心就医,德高望重,90岁还为人看病,置个人安危于度外,亲手治疗麻风病人600多例。2003年的“非典”疫情肆虐全国,为了人民的生命健康安全,医务工作者奋勇抗击病魔,争先冲在前线。与患者直接接触的危险性每一个医务人员都非常清楚,但为了保障广大民众的生命安全,他们义无反顾地与疫情进行抗争。
5. 创新精神
创新精神是医学职业精神重要特征,医学科学的不断发展,提高了人们的生命质量,推动了社会的进步,具有重大的社会意义。创新精神是一个国家和民族发展的不竭动力,任何领域缺乏创新精神都是没有生命力的,医学事业关系民生,更应提倡医务人员的创新精神。
6. 团队精神
医疗工作是一项复杂的系统工程,顺利开展医疗活动需要医生、护士、医技人员等亲密合作,各有分工但又团结协作,这是集体智慧的结晶,更是集体力量的深度开发和展示。团队协作不仅仅是单个科室不同岗位之间人员的合作,也包括多科协作联合救治危重病人的团队合作,还有跨国籍、跨省份、跨医院之间的合作。
7. 批判精神
医学职业精神发展至今,可谓内容广泛,我们应取其精华去其糟粕,结合时代特征和医学发展现状。这样才能发挥医学职业精神在医疗界的推动作用。
医学人道主义精神要求高度重视人的生命价值,它是医学职业精神存在和发展的基础;利他主义精神体现出医学发展的目的,即为患者谋福利,患者利益至上,因此,它是医学职业精神的核心。批判与创新精神是医学职业精神发展的动力,批判地继承是对传统优秀文化的发扬,创新应体现出前瞻性从而使职业精神更具时代特征;协作与团队精神是践行医学职业精神的保障;献身精神是弘扬医学职业精神的最高境界,特别是在灾害和疾病来临时。
和谐的医患关系是在医疗服务过程中建立的医患之间互相理解尊重、信任、融合的关系。它建立在共同战胜疾病的价值追求目标之上,更加注重生命神圣、生命质量和生命价值;它要求医务工作者伦理素养增强,注重医患沟通,尊重患者权利;并注重培育医患信任的理念和“以人为本”的人文关怀医疗理念,以关爱生命、病人至上为核心价值观;他要求建立适应现代医学模式的医疗服务模式;提高医疗质量,加强医院管理。充分发扬医学职业精神有利于严格遵循医学伦理学的基本原则和应用原则,为和谐医患关系的建立提供强大的理论保障,是构建和谐医患关系的思想基础和灵魂。
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摘要：从人力资源学的胜任特征理论入手，在梳理相关文献的基础上，通过行为事件访谈法和问卷调查法，构建了医学生胜任特征模型，并结合辽宁省医学院校医学生职业素质培养现状，提出了如何提高医学高等教育的有效性，探索医学生职业素质教育的新路径。
关键词：医学生；胜任特征；职业素质
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）26-0089-02
党的十八届五中全会提出“推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革”的战略目标，标志着卫生事业发展进入新的历史阶段。从国家导向到民生需求，对医学院校毕业生的综合能力及医学教育质量要求也越来越高，医学教育不仅重视医学知识和临床技能的传授，更注重医学科学精神和医学人文精神的融合。在真正步入从医岗位前，对他们能胜任医生工作、成为优秀医生应具备的能力或素质进行分析和研究，提出相应的有利于提高医学生胜任特征水平的教育教学措施已成为一项重要而紧迫的战略任务，是推进医学生就业、提高医疗卫生队伍服务水平的一个关键环节，也是提高全民族健康水平、推进健康中国建设的必然要求。
一、胜任特征的理论概述
David McClelland首次提出胜任特征定义：绩优者所具备的知识、技能、能力和特质。国外运用胜任特征理论在医学领域中的理论研究和实证研究开始较早，1971年Price等人运用自陈量表法、观察法和80多种标准评估方法研究实际工作中表现优秀的医生的特征要素，最终得到医生特征：诊疗能力、与其他专业人员协作的能力、学术成果、经济上的成功、对医学组织的贡献和对非医学社会组织的贡献等。我国关于胜任力的研究集中在人力资源学、教育心理学、管理学上，对医学毕业生胜任特征研究较少，随着时间的推移，胜任特征本身也要不断发展变化。基于此，本文综合运用文献法、关键事件访谈法和问卷调查法对辽宁省内的医学院校毕业生开展调研，构建辽宁省医学毕业生胜任特征模型，为医学院校的职业素质提升的教育目标、教育内容、教育过程、教育方法和教育评价提供参考依据。
二、临床医学毕业生胜任特征模型的实证研究
1.理论建构医学毕业生胜任特征模型。美国毕业后医学教育认可委员会提出临床医师胜任力的六大核心能力，即：临床知识、病人诊治、人际关系及沟通能力、职业素养、从工作中学习及成长、制度下的临床工作。我国在《本科医学教育标准DD临床医学专业（试行）》中提到本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求：思想道德与职业素质目标12条、知识目标10条、技能目标13条。通过国内外医师胜任力的解读，本文提炼出医学毕业生的胜任特征要素中应包含：医学理论知识、临床基本技能、人际沟通能力、医生的职业精神、团队协作能力、科学研究能力。
2.行为事件访谈法。行为事件访谈法是构建胜任特征模型的最有效和最经典的方法。[1]访谈对象包括卫生事业单位管理者、医院主管教学的领导、医院带教老师、医学院校专业教师、人力资源专家、心理学家、优秀医学毕业生、普通医学毕业生，从不同角度以期获得更加全面、深入的胜任特征条目。通过访谈、编码、综合分析和归纳提炼，初步建立了医学毕业生胜任特征模型包括12项指标：医学理论知识、临床基本技能、人际沟通能力、职业素养、团队协作能力、科学研究能力、心理素质、职业发展能力、终身学习能力、随机应变能力、成就导向、公共卫生服务能力。
3.问卷调查法。根据上述文献分析和访谈结果，编制辽宁省高校医学类毕业生胜任特征问卷，问卷包括12项胜任特征指标，80个题目，采用likert五级量表评分法，并以辽宁省医学院校业生为研究对象，随机选取了省内四所大学的医学类毕业生325人，其中男生150人，女生175人；学制划分上，五年制190人，七年制135人。发放问卷325份，回收有效问卷310份，回收率95.38%。采用主成分分析法对问卷结果进行探索性因素分析，根据Kaiser标准，提取特征值大于1，因子载荷大于0.45的因子。Bartlett球型检验结果显示适合做因素分析，并且问卷的共同性良好，经正交旋转得出8个特征值大于1的因子，累计方差贡献率为66.36%，问卷的结构效度良好。根据因素负荷矩阵和因子分析的理论，删除不适合的项目，因子负荷小于0.45的包括第3，15，31项，在不同因子上负荷值接近的包括第9，23，35，67，68项。最终，确定了72个条目归为8个因素。对问卷进行信度检验，问卷的系数值大于0.70，具有较高的内部一致性。8个因素的命名分别为：专业知识、临床技能、人际交往与沟通能力、心理素质、成就导向、团队协作能力、公共卫生服务能力、职业精神。
三、胜任特征理论对临床医学专业学生职业素质教育的启示
1.高尚的职业精神是成就医学生未来发展的基石。医学职业精神是从医者在学习和实践中创立和发展并为社会所认可和推崇的一系列职业信念、价值取向及职业准则的总和，是提高患者服务质量的重要杠杆。[2]高校要加强对医学生职业道德教育，努力培养医学生博爱的人道主义精神和强烈的职业责任感，只有学生体会到了自己所从事的职业的社会意义和崇高价值，才能增强健康所系、性命相托的使命感和责任感，坚定他们从业的信心和乐业的恒心。高校可以借鉴国外成熟的课程体系，结合本土医学教育的文化，建立职业素质培养体系，从理想信念教育入手，通过入学季、表彰季、毕业季加强对专业的认同，加深职业情感，强化在临床实习实践中的医学审美教育等。
2.扎实的基础知识和娴熟的临床技能是医学生成长成熟的重要保障。医学生要热爱医学科学事业，并把热爱变为自觉履行医学职业道德的规范和行为，博采众长、精勤不倦、重视医德医术的统一，这是能够为人民健康事业做出贡献的基础条件。高校要狠抓教学质量，创建良好的学风环境，通过显性课程教学体系和隐性课外教育模式形成立体化的医学生职业素质教育模式。采用微讲堂、翻转课堂、在线学习、PBL教学等新颖的教学方法提高学生对知识和技能的理解程度。通过评优评选、榜样示范、励志教育、警示教育、谈心谈话等方式激发学生的学习热情，形成赶、学、比、拼的良好学风。同时，还要加强在临床实习各阶段的职业素质教育管理，加强岗前实践技能的培训，通过临床技能大赛、外科学技能操作大赛等医学学科竞赛、名家讲坛、学术论坛等多元化的交流平台，强化医学生的基本诊疗技能，提升医学生临床思维能力的水平，提高学生的就业力。
3.提升医学生的综合能力是胜任未来全科医生的有效助力。强化医学生综合素质教育的效果，应该从医学生的人文素质教育做起，要解决医学生如何做人、做什么样的人。它关系到医学生自身的道德水平和职业发展，也反映出医学院校的人才培养质量。现代“生物-心理-社会”的医学模式给医生提出了更高的要求，医生在医治患者病痛时，还要调节患者心理的疾患，这就需要医务工作者有主观意识上的“医学人文精神”和主体实践上的“医学人文关怀”。团队协作能力也是对未来医生的要求，一个团队需要队员互相配合才能更好地发展，医院也是如此。同时，要鼓励发展医学生的个性，发掘每个人特长和潜质，发挥学生的主观能动性，提倡积极主动的解决问题的学习方式。医学生还应具有终身学习的能力，在完成医疗工作学习的同时，医学生还应掌握最新医疗前沿发展动态，丰富自己的信息资源库，为进一步的科学研究和创新实践提供理论基础。鼓励医学生参加“挑战杯”课外科技创新活动，使理论在实践活动中得以运用和提升。学校教育要加强医学生的通识教育，完善医学生的知识结构，促进医学与社会科学的融合，有助于养成科学的思维方法和创新发展的实践精神，提升医学生的综合素质。
4.明确的成就导向是医学生不断前行的动力源泉。成就导向是指为自己及所管理的组织设立目标、提高工作效率和绩效的动机与愿望。在马斯洛需要层次理论中，自我实现是最高层次的需要。当个人希望出色地完成工作，并愿意完成具有挑战性的任务，这种人在工作中有强烈地表现欲，不断地为自己设立更高的标准，追求事业上的进步。技术精湛、医德高尚是医学生职业自我发展追求的终极目标，高校要教育和培养学生树立正确的世界观、人生观和价值观，将医疗服务的工具理性和价值理性统一起来，指导医学生进行正确的职业认知、合理进行职业生涯规划，使个人的人生理想与社会的价值需要相统一。
参考文献：
[关键词] 独生子女；医护人员；职业倦怠
[中图分类号] R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（b）-0037-05
[Abstract] Objective To discuss correlation between personality traits and burnout in only-child doctors and nurses. Methods 411 doctors and nurses were surveyed for general information. Job burnout and Aisen Ke personality questionnaire. Among them， only-child doctors and nurses were 209 cases， non-only-child doctors and nurses were 202 cases. Correlation between personality traits and burnout of only-child doctors and nurses was analyzed. Results Only-child group showed significant difference with non-only-child group in depersonalization [（6.7±1.8） vs （5.9±1.3） scores] and low achievement [（13.9±3.4） vs （11.7±3.0） scores]， and scores of only-child group were higher （P < 0.01）； there was no significant difference in emotional exhaustion （P > 0.05）. Only-child group showed significant difference with non-only-child group in the distribution of the low achievement dimension， low burnout distribution of only-child group was lower （34.4%）， while the middle burnout and high burnout distribution were higher （56.0%， 9.6%） （P < 0.01）. There were no significant differences in depersonalization and emotional exhaustion between the two groups （P > 0.05）. Only-child group showed significant difference with non-only-child group in neurotic personality traits， and score of only-child group was higher [（12.9±1.4） vs （10.3±1.5） scores] （P < 0.01）； there were no significant differences in extroversion and spiritual nature （P > 0.05）. Extroversion showed negative correlation with emotional exhaustion， depersonalization and low achievement （P < 0.01）； neurotic showed positive correlation with emotional exhaustion， depersonalization and low achievement （P < 0.01）； spiritual nature showed positive correlation with depersonalization and low achievement （P < 0.01）. Conclusion Burnout in only-child doctors and nurses is serious， and personality traits is correlation closely with burnout.
[Key words] Only-child； Doctors and nurses； Burnout
目前人们对医疗护理安全以及医疗护理质量的要求越来越高，医疗服务行业也面临着越来越大的压力。在医疗行业，职业倦怠已经成为一个普遍的问题[1-2]。病种的复杂、执业风险增加、患者期望值增加，这些均增加职业倦怠的发生率。职业倦怠一旦发生，会影响工作效率，服务质量下降，甚至会导致医护人员人才流失。独生子女是我国的一个特殊群体，研究显示，独生子女成长过程中，性格方面存在有明显的不足[3-4]。而第一代独生子女已经逐渐参加工作，其在医疗行业的比例也越来越高。本研究针对独生子女医护工作者进行研究，调查其职业倦怠情况，并分析人格与职业倦怠的关系，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 调查对象
2014年6月对沧州市人民医院（以下简称“我院”）411名在编医护人员进行调查，其中，男61名，女350名；年龄21～40岁，平均（29.1±7.9）岁；非独生子女202名，独生子女209名；均为我院在编医护工作者。
1.2 调查方法
对411名医护人员发放调查问卷，共发放411份，回收411份，合格411份，合格率为100%。调查问卷内容包括一般资料调查、职业倦怠调查、埃森克人格调查。
一般资料调查采用自制问卷，包括性别、年龄、是否为独生子女、工作时间、婚姻情况、生育情况、文化程度、政治面貌、家庭情况、家庭收入等。
职业倦怠采用职业倦怠问卷通用版[5]调查，共15个条目，包括情感耗竭（5个条目）、人格解体（4个条目）、低成就感（6个条目）3个维度。被调查者根据自己情况对每个题目进行评分，采用Likert 7级评分方法，分别为0～6分，符合程度越高，评分越高。“从来不出现”评0分，“1年中出现几次或更少”评1分，“1个月出现1次或更少”评2分，“1个月几次”评3分，“每周1次”评4分，“1周几次”评5分，“每天出现”评6分；低成就感维度反向评分；最后得分为各个条目得分总和。每个维度的倦怠程度采用该维度条目平均分评价，
人格特征调查采用埃森克人格问卷[7]，共88个条目，分为内外向（E）、精神质（P）、神经质（N）3个分量表，还有1个效度量表及掩饰量表（L）。E和N量表分数高和分数低均有意义。E量表得分越高则表示越外向，N量表得分越高则表示情绪越容易不稳定。P量表是个单极量表，分数高则有意义，低时被认为正常。
1.3 质量控制
调查前向医院领导讲解研究的目的、意义、方式，取得配合。采用统一的指导语。在调查之前，对调查工作组成员进行统一培训。问卷当场收回，当场检验是否合格，对于不完整的问卷，请被调查者补充完整，对于不明白的地方，给予非引导性的解释，以提高问卷合格率。
1.4 分析方法
对调查数据进行分类，根据调查对象是否为独生子女分为独生子女组和非独生子女组，比较两组的职业倦怠情况、人格特质情况，并分析人格特质与独生子女医护人员职业倦怠的关系。
1.5 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 独生子女组与非独生子女组一般资料比较
两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 独生子女与非独生子女医护人员职业倦怠情况
职业倦怠评分结果显示，独生子女医护人员人格解体、低成就感维度评分显著高于非独生子女医护人员，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；在情感耗竭方面两者比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 独生子女与非独生子女医护人员职业倦怠程度分布情况
独生子女与非独生子女医护工作者在低成就感维度的分布差异有高度统计学意义（P < 0.01），独生子女在该维度的低倦怠分布较少，而中倦怠和高倦怠分布相对较多；两组情感耗竭、人格解体维度的分布差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～5。
2.4 独生子女与非独生子女医护人员人格特征评分比较
独生子女医护人员与非独生子女医护人员在神经质人格特征方面得分差异有高度统计学意义（P < 0.01），独生子女医护人员得分显著高于非独生子女医护人员；两组在内外向和精神质方面得分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。
2.5 独生子女医护人员人格特征与职业倦怠的关系
内外向与情感耗竭、人格解体、低成就感呈显著负相关关系（P < 0.01）；神经质和情感耗竭、人格解体、低成就感呈显著正相关关系（P < 0.01）；精神质与人格解体、低成就感呈显著正相关关系（P < 0.01）。见表7。
3 讨论
职业倦怠1974年最早由Freudenberger提出。Freudenberger认为，职业倦怠是一种情绪性耗竭，在助人的行业中最容易出现。目前普遍将职业倦怠定义为是当个体在不能顺利应对工作压力时而做出的一种情感、态度以及行为的衰竭状态。职业倦怠与疲倦劳累不同，前者缘自心理，表现为对工作中失去兴致，仅仅依赖惯性而工作，职业倦怠最常见的症状包括工作无热情、情绪烦躁、感觉前途无望、态度消极、对服务对象没有耐心、对自己的工作意义及价值评价低、消极怠工[8]。职业倦怠包括情感衰竭、人格解体、低成就感三方面。情感衰竭主要是缺乏活力，缺乏工作热情，情感极度疲劳；人格解体主要是指自身和工作对象间刻意地保持距离，对服务对象以及环境冷漠、忽视、敷衍了事等；低成就感是指对自己的评价消极，工作成就体验下降。教师、医护工作者等是职业倦怠症的高发群体[9-10]。资源缺乏、时间压力和工作量的增加都会导致职业倦怠。职业倦怠不仅影响人的思想，最近的研究发现，职业倦怠甚至与2型糖尿病有联系，当机体处在持续的压力和不健康的状态之下时，体内的胰岛素也会出现异常[10]。职业倦怠者会表现为深度疲劳、头昏眼花、失眠、恶心、呼吸困难等慢性衰竭的症状[11-12]。
在本次调查中，医务工作者无论是否为独生子女，均存在一定程度的职业倦怠，尤其是在情感耗竭和低成就感维度，独生子女医务人员和非独生子女医务人员均达到了中等程度的职业倦怠，而在人格解体方面，均为低程度职业倦怠，而这其中，又以低成就感维度的倦怠更为明显。提示医务工作者个人成就感相对较低，对自我评价较为消极。医务工作者目前面临工作负荷重、工作操作复杂、工作时间不规律等情况，过重的工作压力导致医护人员心理、生理消耗严重。在工作过程中，医护人员面临的压力来自患者、家属、领导等多方面，容易造成其对自身工作做出消极负面的评价，对目前的工作状态不满意，成就感低。工作压力大，导致情感耗竭，随后出现人格解体，导致工作态度消极，最后导致工作效能下降，影响工作效率，降低服务质量，形成恶性循环。宋银梅等[13]对精神科护士的职业倦怠情况进行调查，结果显示，精神科护士主要表现为情感枯竭。刘虹[14]调查结果显示，护士的职业倦怠状况较常模高，三个维度严重程度均高于常模；进一步分析显示，护士的职业倦怠与内外向、精神质、神经质等均具有显著的相关性。卢梦婕等[15]调查结果显示，社区医护人员职业倦怠程度较高，并且医生在情感衰竭、低成就感方面高于护士，负性情绪较护士严重，职业倦怠与负性情绪存在显著正相关关系。
在本次研究中，独生子女医护人员在人格解体、低成就感维度的评分显著高于非独生子女医护人员，说明独生子女医护人员在这两方面的职业倦怠较非独生子女医护人员更严重。独生子女是我国的一个特殊群体，尤其是第一代独生子女。目前第一代独生子女已经走上了工作岗位，甚至在工作中逐渐称为中坚力量。既往的研究显示，独生子女在个性方面存在较多明显的缺陷，包括自我、任性、依赖、自私、集体意识较差、意志较薄弱、劳动观念差等[17]。人格结构研究的早期工作主要是试图确定和标明一些持久而稳定的特点，以用来描述个体行为，当一个人在各种情境下都表现出这些特点时，则称其为人格特征。这些特征越是稳定，在不同情况下出现的频率越高，那么在描述个体行为时就显得越重要。人格特征指的是在不同的时间与不同的情境中保持相对一致的行为方式的一种倾向，指在组成人格的因素中，能引发人们行为和主动引导人的行为，并使个人面对不同种类的刺激都能做出相同反应的心理结构。艾森克[7]依据因素分析方法提出了人格的三因素模型（three factor model）。这三个因素是：①外倾性（extraversion）：表现为内、外倾的差异；②神经质（neuroticism）：表现为情绪稳定性的差异；③精神质 （psychoticism）：表现为孤独、冷酷、敌视、怪异等偏于负面的人格特征。在本次研究中，独生子女医护工作者在神经质维度的评分显著高于非独生子女医护工作者。神经质体现的是情绪稳定性方面的差异，调查结果提示独生子女医护工作者情绪容易波动，在情绪稳定方面较非独生子女医护工作者差。
影响职业倦怠的因素较多，近年来，关于个体因素的影响越来越受到重视。研究显示，坚强的个性有利于医护工作者职业倦怠的缓解。不同的人格特征在面对问题、解决问题时会存在差异。在本次研究中，对独生子女的人格特征与职业倦怠进行相关性分析，结果显示，内外向与情感耗竭、人格解体、低成就感呈显著负相关（P < 0.01）；神经质和情感耗竭、人格解体、低成就感呈显著正相关（P < 0.01）；精神质与人格解体、低成就感呈显著正相关（P < 0.01）。结果提示，外向型人格更有利于缓解职业倦怠。内外向维度得分越高，则说明个体性格更外向，外向人格更喜欢社交，喜欢参与集体活动，情感丰富，这样的人格更有利于帮助医护工作者在面对职场压力时，更善于宣泄，会主动寻求帮助，更善于积极面对问题，并采取积极的应对方式[16-19]。神经质与职业倦怠的3个维度均呈显著正相关的关系。神经质反映的是情绪的稳定情况，得分越高则情绪稳定情况越差，个体越容易情绪波动，容易激动，喜怒无常，情绪反应常常较激烈，情绪控制能力较差，这不利于医护工作者正确面对工作中的压力，容易产生职业倦怠。精神质与职业倦怠的人格解体、低成就感维度也存在显著正相关关系。精神质主要表现为孤独、冷酷、敌视、怪异等负面人格特征。精神质维度得分高者缺乏情感、孤独、对他人漠不关心、感觉迟钝、难以适应外部环境等，对待周围的人态度冷漠，这样人格特质的医护人员更容易发生职业倦怠。
综上所述，医护工作者总体职业倦怠情况较严重，尤其是在情感耗竭、低成就感维度，而独生子女医护人员在人格解体、低成就感方面的职业倦怠程度高于非独生子女医护人员，尤其是低成就感维度，其中高程度职业倦怠的比例高于非独生子女医护人员。独生子女的人格特征与职业倦怠具有密切的相关性。
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[关键词] 普通精神科；普通精神科医师；胜任特征；胜任特征模型
[中图分类号] R192.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0051-04
[Abstract] Objective To establish a competency model of general psychiatrists in Shanghai， in order to provide basis for the training， selection and employment of general psychiatrists. Methods Methods of literature analysis， structured interview and expert meeting were adopted to collect competency items which can be incorporated to the model and then created an initial model. Then a questionnaire was compiled for survey and data analysis， the reliability and validity of the competency model was constructed and verified. Results Having established a competency model of general psychiatrists， including 19 competence and 4 dimensions （new quality requirements， comprehensive capabilities， human interaction and psychiatric professional competence）. Conclusion A good general psychiatrists should possess the competency items as the model required， besides the competence like relevant medical knowledge and information required， anexcellent general psychiatrists should also be equipped with relevant non-psychiatric medical knowledge in sociology， psychology， and economics etc.
[Key words] General psychiatry； General psychiatrists； Competence； Competency model
偃翁卣鳎competency）指能将某一工作（或组织、文化）中，能将卓越成就者与表现平平者区分开来的个人深层次特征[1]，包括了能力、态度、动机、价值观等。岗位胜任特征模型构建的基本原理是通过收集、分析和整合数据，建立能够辨别绩效优秀者和绩效一般者的指标体系构架，并使这一过程具有较强的可操作性[2]。中国精神卫生的发展首先要发展精神卫生工作队伍，精神科医师是精神卫生队伍中的骨干，目前不但数量不足，更重要的是需要质量方面的提高[3]。但在我国，精神科相关领域的胜任特征模型构建仅局限于护士[4-5]。在国外有关于心理治疗师的胜任特征研究。例如Sburlati等[6]于2011年发表题为“青少年儿童焦虑与抑郁障碍经验支持性的认知行为治疗（cognitive behavioral treatment，CBT）师的胜任特征模型”的论文。在国内外，关于精神科医师胜任特征的研究十分罕见。构建普通精神科医师的胜任特征模型，有利于社会改善精神卫生服务的质量，医疗机构对精神科医师进行选聘、考核及培养，从业者的职业生涯规划及专业成长。
1 对象与方法
1.1 对象
本研究“上海市普通精神科医师”是指取得医师资格证及执业医师资格证的且在精神卫生服务中从事普通精神科（主要区别于儿童、老年精神科等精神科亚专科）工作的医师。
1.2 胜任特征模型的构建方法
1.2.1 初始模型的形成
为全面收集所研究的胜任特征模型指标，研究者通过文献法、结构式访谈法及专家校验法对指标进行收集。所有的编码工作由4名应用心理硕士共同进行，先保留4者完全一致的条目，对不一致的条目进行讨论，再做修改。
1.2.1.1 文献法 选择《上海市住院医师规范化培训细则》中《精神科医师培训细则》部分，并对其内容进行概括、提炼。经过编码，共获得13个指标。
1.2.1.2 结构式访谈法 根据需求草拟《上海市普通精神科医师胜任特征研究访谈提纲》，正式访谈前，拟访谈3位专家，征询建议，并对提纲进行修改，形成正式的访谈提纲进行正式访谈。访谈被安排在封闭场所，征得被访谈者同意后，对访谈过程全程录音，并将全部内容转换成文字稿。
共访谈12位普通精神科医师，有效人数为11人。性别分布，男6人，女5人；年龄方面，25～30岁3名，31～35岁2名，36～40岁2名，41～45岁1名，46～50岁2名，50岁以上1名；教育程度方面，本科5名，硕士研究生5名，博士研究生1名；职称方面，住院医师3名，主治医师4名，副主任医师2名，主任医师2名；工作单位方面，上海市精神卫生中心3名，区级精神卫生中心6名，综合性医院1名，民政医院1名。
结构式访谈共分为两个部分。①观点采集：旨在通过访谈，向业内的专家询问，作为优秀的普通精神科医师所需要具备的胜任特征。并且要求被访谈对象对目前现行的精神科医师培训考核中存在的不足提出意见及建议。该部分经过编码，最终共获得15个指标。②行为事件采集：参照构建胜任特征模型常用“行为事件访谈”（BEI）[7]的方法，要求被访者讲述1～2个案例，可以是正面或反面的、亲身经历或所见所闻的，只要是给被访者留下深刻印象且愿意和同行分享的都可以。经过编码，最终共获得17个指标。
1.2.1.3 专家校验法 结合以上编码得到的结果，同时请2位上海市精神卫生中心执业的专家对指标名称和定义进行评估，提出修改意见。形成初始模型，包括21个胜任特征指标。
1.2.2 上海市普通精神科医师胜任特征需求调查问卷的编制
编制上海市普通精神科医师胜任特征需求调查问卷，旨在通过问卷调查，验证并筛选纳入正式胜任特征模型的指标。
问卷共分为三部分：问卷指导语（本研究目的及对调查的“普通精神科医师”定义介绍）、被访者基本情况（人口统计学信息及相关专业工作信息）和胜任特征需求调查（要求被试对所收集到的胜任特征指标对于作为优秀普通精神科医师的重要程度进行等级评定，采取 Likert 5级评分）。
1.3 数据分析
本研究采用SPSS 20.0进行因素分析法，对胜任特征模型的维度进行分类。
2 结果
2.1 问卷的回收情况
向上海市所有精神科专科医院共发放问卷400份，回收352份，回收率为88%。剔除按规律作答及疑似随意作答的问卷，其中有效问卷310份，有效率为88.06%。被试者一般情况分布见表1。
2.2 数据分析结果
通过项目分析，该问卷各项指标显示适合进行探索性因素分析，在初步的探索性因素分析中，“安全意识”与“法规意识”的因素负载量因在各维度上均
被保留的19个指标，Cronbach′s α系数为0.901，KMO值为0.89，Bartlett球形检验近似卡方值为2505.907，自由度为171，显著性P < 0.001。采用主成分分析法抽取主因素，最大方差正交转轴法对各因素旋转。据主成分分析原理，保留特征值>1的因素，组成4个维度的模型，可解释总变异量的58.77%，可接受。解释变异数见表2。
2.3 模型的介绍
通过文献法、结构式访谈法、专家校验法以及问卷调查法，最终形成的“上海市普通精神科医师胜任特征模型”，共包括4个维度，19个指标。见图1。
2.4 偃翁卣髂P偷难橹
2.4.1 信度检验
问卷的Cronbach's α系数为0.901，说明该问卷的内部一致性良好。4个维度的Cronbach's α系数最低为0.73，最高为0.85，说明模型信度良好。
2.4.2 效度检验
2.4.2.1 内容效度 本研究通过多种方式收集问卷项目，前期访谈中，取样为上海工作的普通精神科医师，并邀请专家对其项目中表达不清、意义重复的项目进行逐一修改、审定，以确保保留的项目能准确反映出与普通精神科医师日常工作相关的内容。因此，可以认为问卷具有较好的内容效度。
2.4.2.2 结构效度 本研究所采用的调查问卷最终保留的19个指标，累计解释变异数为58.77%。因此，结构效度良好。
2.4.2.3 效标效度 为检验模型的效标效度，研究者设计了“上海市普通精神科医师胜任特征模型”可用性调查问卷。对上海市精神卫生中心、静安区精神卫生中心及黄浦区第二精神卫生中心病房管理人员，包括病房主任、副主任等进行调查。
要求被调查者自行选定2～5名下级医生，先对其给出一个百分制的印象分，随后对应地对这些下级医生按照胜任特征模型描述，每一指标进行等级评定。其中，“英语能力”“其他临床医学知识”“精神科专业知识”以及“精神科专业技能”4个指标，因现行医师相关管理考核制度中已有考核的相应方法，且对其主观评定也存在困难与偏差，故要求评定的有15个指标，3个维度。
经调查，回收16名上级医师分别对49名下级医师进行的评分，剔除任意作答的问卷后，有效问卷13份，有效被评分者40名。
参与评分的医师职称分布：主任医师4名，副主任医师4名，主治医师5名；职务分布：行政主任6名，行政副主任2名，行政主治4名，医务科科长1名，
胜任特征模型中每一个指标分为4个等级，对其进行赋值，其中，“不合格”得0分，“合格”得1分，“良好”得2分，“优秀”得3分。
将15个胜任特征指标的得分进行加总，将印象分转化成标准分Z分数。该Z分数与模型得分之间的积差相关系数为0.65，显著性P < 0.01，即模型得分与印象分显著相关且呈中等程度相关，证实该胜任特征模型具有良好的效标效度。
3 讨论
3.1 基于胜任特征研究对普通精神科医师培养的建议
将胜任特征理念引入住院医师规范化培养的体系中，建立基于胜任特征的住院医师培养目标和评价标准，改善医疗服务水平有着重要意义[8]。普通精神科医师的胜任特征研究结果显示，优秀普通精神科医师除医学相关知识和信息外，还应具备社会、心理、经济学等非医学相关知识。因此，在普通精神科医师的培养中，应当考虑到这些内容，为精神科医师更好地整合式理解疾病开拓思路。而经过对比其他专业方向医师的胜任特征，精神科医师所需要具备的胜任特征与其他科医师存在明显的不同[9-16]。
标准化病人（standardized patients，SP）作为一种广泛应用于临床技能考核的方法，被证明具有较好的效果[17-18]。SP是一些经过训练，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，在培养考核过程中，模拟真实的临床情境的人[19]，且在“精神科护理学”教学中已得到应用[20]。在精神科医师的培养中，也可使用这种形式，根据不同阶段的需要，编制特定的案例情景。
3.2 研究的不足与展望
3.2.1 研究的不足
本研究的样本是来自上海市各精神科专科医院的普通精神科医师，本研究调查了其中的310名，就上海市而言具有代表性，但能否在全国通用，需要进一步地进行验证。
3.2.2 展望
本研究针对上海市普通精神科医师，建立了胜任特征模型，根据本研究的结果还可以开展以下几方面的后续研究：①将该模型拓展到全国范围进行验证及修订；②针对优秀精神科医师所需要具备的胜任特征，开发新的教学方法及手段。
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[关键词] 公立医院；院长；领导力
[中图分类号] C93 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）12-174-03
随着中国改革开放和市场化进程的迅猛推进，公立医院面临国家投入严重不足、外部竞争激烈、医患关系紧张、社会公益性难以体现等问题[1]。公立医院院长作为“一把手”，应对以上困难和挑战，必须具备较强的领导力[2]。相关研究表明，提高医院院长领导力，对提升医务人员积极性、提高医院管理效能具有重要意义。研究和开发医院院长的领导力，对促进医院发展、提高公立医院效益发挥着重要作用[3]。本文在梳理公立医院院长岗位职责与行为规范的基础上，探讨院长领导力特征，有助于科学选拔考核院长、推进公立医院院长职业化专业化建设[2]。
1 资料与方法
1.1 文献回顾
收集国内外关于医院院长领导力的相关文献、研究报告和书籍，文献主要来源于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库等电子期刊数据库。
1.2 问卷调查
利用本单位组织开展的“全国大型医疗机构管理者培训班”“全国县级卫生局局长培训班”，共调查全国358名公立医院院长及卫生局长，对相关内容进行意向调查和筛选。
1.3 专家访谈
咨询北京、上海等地区部分公立医院院长、政府办医主体代表、卫生行政部门官员及卫生管理领域的专家，征询对课题的研究思路、框架及结果的意见和建议。
2 结果
2.1 医院院长领导力模型初步构建
领导力模型是指组织中的某一个职位，为完成本职责而需要的能力支持要素的集中表示。它能够具体指明从事本职位的人需要具备什么能力才能良好的完成该职位职责的需要。当前，构建领导力模型的方法，主要有3种：归纳法、演绎法和限定选项法。（1）归纳法。主要利用“行为事件访谈（简称BEI）”，发掘和归纳领导者群体的个人特质并形成领导力模型[4]。（2）演绎法。通过澄清组织愿景、使命、战略和核心价值观，推到领导岗位角色和职责并最终构建领导力特征的方法。（3）限定选项法。通常由专业顾问根据对组织的初步了解，提出一组相当数量的领导力特征。然后经过相关人员几轮集体筛选与调整，最终确定领导力模型。
本研究采用的方法为综合法，分别应用了归纳法（行为事件访谈法）、演绎法（战略导向法）和限定选项法。
2.1.1 归纳法确定医院院长领导力主要特征 2007年，卫生部人才交流服务中心利用行为事件访谈法，归纳形成了3级医院院长的胜任力模型。参照Spencer关于胜任特征的分类，将医院院长胜任力模型划分为6大类领导特征群：成就特征、服务特征、影响特征、管理特征、认知特征和个人特质。其中，成就特征包括成就取向、关注质量和秩序、求知欲3类种特征；服务特征包括人际洞察力和服务意识两种特征；影响特征包括：影响力、激励、使人有责任心、公平公正、沟通能力；管理特征包括：愿景领导力、经营能力、决策能力、分权与授权、发展下属和问题解决能力；认知特征包括：分析性思维、组织权限意识、相关知识和技术专长；个人特
2.1.2 战略导向法（演绎法）推导医院院长领导力基本要素 依据确定的岗位职责和行为规范，运用演绎法推出在履行岗位职责的过程中公立医院院长必须具备什么样的领导素质才能达到要求，见表2。
2.1.3 限定选项法完成领导力模型初步构建 汇总演绎法和归纳法所得的领导力模型要素并进行整理，将共性要素合并在一起，非共性要素全部保留，最终确定了32项医院院长领导素质特征，分别为：计划能力、服务意识、前瞻性思维、沟通协调能力、奉献精神、分析综合能力、成本控制意识、关注质量与秩序、决策能力、奉献意识、团队领导、分权和授权、执行能力、合作精神、诚信正直、社会责任感、应变能力、公平公正、创新能力、经营能力、竞争意识、人际洞察力、组织权限意识、管理组织文化、使人有责任心、影响力、发展下属、适应性思维、成就取向、冲突管理、求知欲、监控意识等[9]。
2.2 医院院长领导力模型建立
2.2.1 问卷调查 医院院长领导力模型初步建立后，对医院院长、卫生局长和卫生管理者进行了意向调查，了解他们对领导力特征的认同情况及重要程度。其中，对重要程度的打分，5分为“非常重要”，3分为“重要”，1分为“不重要”。结果如表2。
通过排序，重要性得分在3分以上的领导力特征共有27项，包括：计划能力、服务意识、前瞻性思维、沟通协调能力、奉献精神、分析综合能力、成本控制意识、关注质量与秩序、决策能力、奉献意识、团队领导、分权和授权、执行能力、合作精神、诚信正直、社会责任感、应变能力、公平公正、创新能力、经营能力、竞争意识、人际洞察力、组织权限意识、管理组织文化、使人有责任心、影响力、发展下属。
2.2.2 专家咨询 通过组织10名医院院长、副院长和卫生行政官员等利益相关的专家进行研讨，对通过限定选项法筛选的27项领导素质进行讨论与合并。其中：（1）“前瞻性思维”和“计划能力”有一定重合，将其合并为“规划能力”；（2）“关注质量与秩序”“成本控制意识”“风险意识”和“管理组织文化”属于岗位职责，不属于领导力素质范畴；（3）“团队领导”“合作精神”和“使人有责任心”有重合，合并为“团队精神”；（4）“奉献精神”“人际洞察力”“组织权限意识”与“职业精神”相比相对弱化，故选用“职业精神”。最终确定了15项领导素质构成医院院长领导力模型，包括：规划能力、决策能力、创新能力、综合分析能力、沟通协调能力、激励下属、分权和授权、影响力、真诚正直、社会责任感、公平公正、职业精神、团队精神、服务意识和竞争意识。
3 医院院长领导力模型的应用
2010年，卫生部下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出：要改革公立医院法人治理机制，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，推进职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度，探索建立医院院长激励约束机制。随后，各地围绕科学界定所有者和管理者责权，纷纷进行了卓有成效的探索，公立医院的功能定位及职责范围逐步明晰，相应的院长岗位职责日渐清晰。在明确院长岗位职责与行为规范的基础上，提出公立医院院长的领导力标准，确保胜任岗位要求、具有较高领导力的人员担任院长职务，显得格外重要。
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[关键词] 医学实习生；心理特点；个性特征；症状自评量表；艾森克个性问卷
[中图分类号] G444 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）15-0140-03
医学教育的目的是为卫生系统提供合格的医疗人才，具有稳定的心理素质及健康的人格特征对于医学生的成长非常重要，为了为临床提供合格的专业人才，医学院校对学生的专业理论技能及道德水准的要求较高，医学院校的培养周期较长，而且课业设置多较为密集，学生面临的学习、就业等压力都较为突出，因此可能承受更高的心理压力。在进入临床实习阶段以后，医学实习生要面临角色、环境和学习内容的较大变化，容易造成心理的重大反差，易引发心理问题。既往的研究显示[1，2]，医学生在实习期间的心理压力较为突出，如求职压力、感情问题、临床交流压力、职业迷茫等均易引发学生的心理问题，甚至引发学生工作怠倦等消极影响，导致学生的求知欲望下降，影响临床实习及理论学习，甚至影响择业及未来的发展，因此在医学生实习期间不仅要加强实习生的临床技能的培养，也要关注学生的心理健康状况[3，4]，并采取针对性的干预措施，促进学生的心理健康。为了解临床实习医学生的心理健康状况，我们对本院实习的临床实习生的心理特点及个性特征进行分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2012年7月～2012年12月在我院临床实习的医学生34名，其中男16例，女18例，年龄22～24岁，平均（23±0.8）岁，均为普通高等医学院校本科实习生，并排除既往曾发生情感障碍或神经系统疾病者，所有入选者对研究内容均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 调查量表的选择 调查量表选择SCL-90量表及EPQ问卷，是世界上最著名的心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表，在国内应用得较为广泛，是公认具有权威性的心理调查问卷，国内翻译后对其进行检验具有较高的效度及信度，而且问卷具备国内的常模对照数据，能够满足心理调查需要。EPQ问卷的编制是以特质论为理论基础的人格调查问卷，再国内外均公认具有权威性，在国内应用的也较为广泛，是人格调查的常用工具问卷，问卷具有中文译本，效度及信度检验符合需要，具有国内常模数据。
1.2.2 问卷人员培训 问卷选择后由专业的精神科医生进行调查与问卷，参与调查问卷的精神科医生进行短期培训，熟知问卷内容，对问卷各条目能够理解并详细解释，对问卷过程中受调查者的疑问能够进行解答，了解问卷的计分及评价规则，掌握问卷的原理，对调查过程中不符合问卷规则的作答方式能够及时纠正，能够对不合格问卷进行甄别。
1.2.3 问卷方法 问卷均采用现场问卷方式，SCL-90量表采用笔答方式，SCL-90量表共计包括9个因子[5]，分别反映感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等方面内容，测验的九个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。量表共计包括90个条目，每一个条目按症状等级程度分为1-5分，每一个因子反映出个体某方面的症状情况，通过因子分可了解症状分布特点。问卷完成后累计各因子均分及整体总分，当个体在某一因子的得分大于2时，即超出正常均分，则个体在该方面就很有可能有心理健康方面的问题。EPQ问卷共计包括88个条目[6]，包括四个因子：内外向、神经质、精神质、自身隐蔽，内外向、神经质、精神质代表人格结构的3种维度 ，它们是彼此独立的，自身隐蔽则是效度量表，表现社会性朴实 、幼稚的水平，对前三个量表具有均衡作用。每个量表包括88个条目，每个条目有是和否两个选项：（+）为正向计分，即答“是”加一分，答“否”不加分；（-）为反向计分，即答“是”不加分，答“否”加一分，根据受测者在各量表上获得的总分进行评价，问卷前先由工作人员把总的评分方法和要求向受检者交代清楚。然后让其作出独立的、不受任何人影响的自我评定，对于问卷过程作答不规范及问卷作答不完整的删除研究组。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计学软件包进行统计学分析，结果用均数±标准差表示，数据分析统计学方法采用t检验，检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医学实习生心理特点分析
对医学实习生进行SCL-90量表分析发现躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病因子评分，研究组分别为（1.59±0.52）分、（1.86±0.59）分、（2.14±0.52）分、（1.79±0.74）分、（1.95±0.42）分、（1.63±0.58）分、（1.40±0.38）分、（1.70±0.67）分及（1.61±0.58）分，全国常模人群分别为（1.45±0.49）分、（1.98±0.63）分、（1.88±0.63）分、（1.74±0.62）分、（1.61±0.55）分、（1.61±0.62）分、（1.38±0.49）分、（1.72±0.62）分和（1.59±0.54）分，与全国常模比较[7]，医学实习生躯体化、人际关系敏感及焦虑因子评分高于全国常模，差异具有统计学意义（P < 0.05），强迫症状、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病等因子评分与全国常模相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组SCL-90量表总分为（124±11.04）分，全国常模SCL-90量表总分为（107±8.26）分，研究组SCL-90量表总分高于全国常模，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 医学实习生个性特征分析
对医学实习生进行EPQ问卷调查发现，EPQ问卷内外向量表、神经质量表、精神质量表及掩饰性量表评分研究组分别为（7.04±3.95）分、（11.47±5.72）分、（4.65±2.17）分及（17.14±4.29）分，全国常模分别为（9.11±4.53）分、（12.11±5.80）分、（4.56±2.96）分及（14.82±3.75）分，与全国常模比较[8]， 医学实习生内外向量表、掩饰性量表评分高于全国常模，差异具有统计学意义（P < 0.05），神经质及精神质量表评分与全国常模相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
医学教育的目的是为临床提供合格的医疗及科研人才，因为医疗从事的是特殊行业，对从业者的要求较高，不仅要求从业者具有精湛的专业技能，而且需要具有高度的职业道德和奉献精神，而且具有较高的逻辑思维能力，因此医学院校在培养学生时要求相对较为严格，课业设置及时间安排都较为紧张，而且培养周期较长，就本科教育而言，其培养教育周期较其它院校要多一年，培养周期的延长比例约为25%，而且在教育过程中也注重对医学生思想道德品质的培养。因此医学院校的学生往往要承受更高的学习压力，而且业余生活相对单调，心理压力较大，容易引发心理问题。既往的研究结果也证实[9]，医学院校的大学生发生心理问题的机率较高，如浮躁、情绪低落等，心理健康水平相对较低，可能为医学生未来的执业行为产生影响。现代医疗模式及环境对医务人员的专业素养、服务水准等要求明显提高，在临床诊治过程中的期望值较高，要求职业医务人员不仅要有扎实的业务素质，而且也要具备良好的心理素质，能够满足各类医疗保健需求，并且能够应对突发状况，才能够满足临床医疗的需要。医学生的培养是为临床输出医疗人才的主要途径，临床实习医学生是为从医学院校输出医疗人才到卫生医疗单位的初级阶段，医学生在实习阶段逐渐从基本的理论知识对临床医疗形成认识，建立适应临床需要的临床知识及实践操作能力体系，医学实习生的心理状态对于其未来能否成为合格的临床医疗人才至关重要，因此维护医学生的心理健康是医学院校在校教育以及实习期间人文教育的重要内容之一。
在对医学实习生的研究中发现，医学实习生躯体化、人际关系敏感及焦虑状态较常模人群表现得较为突出，评分明显高于常模人群。实习阶段是医学生成为职业医师的过渡阶段，在临床实习阶段，对于医学实习生的理论知识的运用能力有较高的要求，医学生要在临床中验证基础理论的应用，同时也要运用基础理论为患者进行诊断及治疗，大多数医学生在临床实习中均会感到基础知识的匮乏，在临床实习阶段往往会更加注重理论知识的学习与掌握，因此学历压力进一步增加，常常感到精力不足。实习生不仅要掌握临床技能，面对从未有过的临床突况，如临床急救等，实习生显然缺乏相关的经验，在面临突况时常常手忙脚乱，因此在实习临床操作过程中，往往惧怕突况的发生，精神上经常高度紧张，上述因素均容易引发焦虑等异常心理状态，甚至影响医学生的学习及未来职业的选择。既往的研究结果也显示[10，11]，医学生进入实习阶段，往往会发生心理变化，如焦虑、抑郁等，对未来的执业前途发生怀疑，甚至放弃医疗行业。此外在实习阶段结束后，医学生还要面对毕业考核以及工作求职等实际问题。医疗行业是目前求职竞争最为激烈的行业之一，学历和地域竞争都较为激烈，在所有高校中，硕士以上学历者约有五分之一为医学生，由此可见本科生面对的就业压力十分巨大[12，13]，而且在实习阶段工作求职信息等存在相互竞争的关系，相互之间的关系较为微妙，可能是导致人际关系敏感的原因之一。综合各种因素，医学生在实习阶段的问题较多、压力较大，容易发生心理问题。实习阶段是成为临床医务人员的准备阶段，临床医务人员要求具有稳定的心理素质及健康的心理状态，因此实习生的心理状况及个性特征与未来的职业发展具有密切的关系。
既往的研究显示[14，15]，个体的心理状态与个性特点具有明显的相关性，在对医学实习生的性格特征进行EPQ问卷中发现，其中内外向性格及掩饰性性格与常模人群存在显著的差异，内外向性格的评分偏低，提示医学实习生相对于存在性格相对内向的问题，而且掩饰性性格倾向较为明显，医学院校业余生活较为单调，学生社会活动及社团活动相对较少，与外界沟通交流相对较为贫乏有关[16，17]，因此对于人际交往等社会知识的掌握程度相对较差。而且在校期间的课业繁重，同学之间的交流往往也多为学习上和学术上的内容，对于沟通技巧的掌握等相对较差，在面对与专业无关的人事交往沟通时往往会变得紧张，感觉手足无措[18]。因此内向型性格可能占据主导地位，导致医学生不能积极主动地与人沟通交流。而且在进入临床实习后，对于临床的沟通技巧要求相对较高，与患者的良好沟通是掌握病情变化以及了解患者心理状态的主要途径，也是降低医疗纠纷发生的有效方法[19，20]，临床对于医学生沟通能力的较高要求与内向型性格特征之间的冲突可能引起实习生的强烈反差，导致医学生对于人际关系过度敏感，也是导致精神质及神经质性格特征形成的意愿之一，不利于健康心理状态的维护。
研究结果证实，医学实习生在实习阶段存在一定的心理问题，如焦虑、人际关系敏感，甚至有躯体化的表现，因此在实习带教期间，要注重对实习生心理状况的关注，可以通过在带教实习过程中组织相应的社会活动如参加义诊、咨询等改善学生的沟通交流能力，改善学生的心理状态[21，22]。同时也要通过教育使学生了解在实习阶段是培养临床思维的时期，并不是学生能够掌握大量临床技能实现自身业务素质飞跃的阶段，医学是一个需要终身学习的专业，临床技能的提高是逐渐积累的过程，需要时间的积累作为基础，要避免学生在实习过程中急于求成，要给予正确的指导，循序渐进，避免医学实习生产生挫败感及厌烦情绪，影响医学实习生的心理健康。在实习教育过程中，逐渐建立较为系统的干预机制[23，24]，如进行定期的心理评估、能够及时了解医学实习生的心理状态变化，通过有效的心理干预及疏导方式，引导医学实习生的心理健康发展，为临床输送优秀的医疗人才。
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【关键词】社区医务人员；职业倦怠；影响因素
随着社会变革的加快、竞争压力的加剧，职业倦怠已成为职场高频词。其对倦怠者自身健康以及家庭、事业的危害不容小视。医务人员也成为职业倦怠高发人群。Maslach等认为[1]：职业倦怠主要发生在长期紧张的助人工作中，体验到的心理疲劳和心理能量被抽空的感觉。从2009年开始的我国新一轮医改，对基层医疗机构（城区主要是社区卫生服务机构）提出了新要求。社区医务人员承担的基本医疗和公共卫生任务将更为繁重，职业倦怠水平的严重程度将影响新医改进程。本文以南京市城南某区社区医务人员为研究对象，分析其职业倦怠状况及相关影响因素，探讨有效的干预措施，以期对维护社区医务人员心身健康、推进新医改提供有益参考。
1 对象和方法
1.1 对象
选取南京市城南某区社区医务人员为研究对象，该区经过区划调整后于2013年成立，其下属的社区卫生机构由三个区整合而成。被调查的八家单位分别在原三个区中按比例抽取，340名被试人员再从被调查单位中按比例随机抽取，发放的340份调查问卷全部回收，有效问卷327份，有效率96.2%。
1.2 方法
采用问卷调查和访谈的方式开展调查。
1.2.1 自编一般情况问卷
包括年龄、性别、婚姻、学历、职称、职业（工种）、从业年限、个人（家庭）月均收入等。
1.2.2 职业倦怠问卷
使用Maslach职业倦怠问卷（通用版）作为检测工具，该问卷分情绪衰竭、去个性化和个人成就感三个维度，信、效度良好。2002年，我国学者李超平对该量表作了修订，问卷共15道题[2]。采用7点自评方式，计分方式为0～6分，分值越高则倦怠越强。
1.2.3 艾森克人格问卷
使用EPQ（成人版）作为测试工具，由精神质、内外向、神经质、掩饰性四个量表组成，具有较好的信、效度，是国际上广泛使用的人格问卷量表之一。
1.2.4 应对方式问卷
采用我国学者肖计划编制的应付方式问卷[3]，主要测试个体面临应激事件，采取何种应对策略和办法。该问卷由积极成熟的应对（解决问题、求助），消极不成熟的应对（自责、幻想、退避）及混合型（合理化）6个分量表组成，具有较好的信、效度。
1.2.5 访谈
对该区卫生主管部门和八家社区卫生机构管理者进行访谈，了解该区对社区医务人员职业倦怠所采取的干预措施，分析讨论其发挥的效用。
1.3 统计分析
所有数据均采用SPSS16.0统计软件进行描述性统计、差异性分析、相关分析及回归分析等。
2 结果
2.1 本研究对象人口学特征
（1）女性居多，计243人，占74.3%。（2）“己婚”人员居多，计258人，占78.9%。（3）“本科”学历者居多，计170人，占52.0%。（4）临床医生和护理人员居多，计236人，占72.2%（5）“初级”职称人员居多，计184人，占56.3%。（6）个人月均收入以“3001-5000元”的居多，计199人，占60.9%（见表1）。
表1 社区医务人员有效样本基本资料情况表（n=327）
2.2 职业倦怠总体状况
327名被试中职业倦怠总检出人数为85人，检出率为26.0%。其中，情绪衰竭检出率最高（20.2%），去个性化（17.4%）、个人成就感（7.6%）。李永鑫、李艺敏[4]探讨的基于该量表得分的职业倦怠诊断标准，依据三维度的临界值将从业人员倦怠水平分为零倦怠（三维度得分均低于临界值），轻度倦怠（某一维度得分等于或高于临界值）、中度倦怠（某两个维度得分等于或高于临界值）和高度倦怠（三个维度得分都等于或高于临界值）（见表2）。结果显示，三维度均分均未超过临界值，轻度倦怠55人（64.7%），中度倦怠23人（27.1%），重度倦怠7人（8.2%）。
表2 社区医务人员职业倦怠总体情况
2.3 社区医务人员职业倦怠的人口学变量比较
本研究不同性别、不同婚姻状况、不同学历人员在职业倦怠三维度上的差异均无显著性（P>0.05）。在情绪衰竭维度上，36-40岁年龄组最为严重，组间差异有显著性（P
2.4 应对方式与社区医务人员职业倦怠的相关性
应对方式各因子得分由高到低依次为解决问题、求助、退避、合理化、幻想和自责，表明究被试人员总体采取积极应对方式。解决问题、求助与情绪衰竭、去个性化、个人成就感降低呈显著负相关（r=-0.24，r=-0.35，r=-0.40，P
2.5 人格特征与社区医务人员职业倦怠的相关性
精神质与情绪衰竭、去个性化、个人成就感降低呈显著正相关（r=0.15，r=0.22，r=0.31，P
2.6 相关变量与职业倦怠关系的回归分析
将应对方式6因子、人格特征4维度以及人口学变量中的年龄因素作为自变量，将职业倦怠的三个维度分别作为因变量，进行逐步回归分析，结果：神经质、解决问题和退避进入情绪衰竭回归方程，三者对情绪衰竭的解释量为14.1%。精神质、神经质、解决问题和退避进入去个性化回归方程，四者对去个性化的解释量为19.2%。精神质、解决问题、求助和幻想进入个人成就感回归方程，四者对个人成就感的解释量为23.1%（见表3、表4、表5）。
表3 情绪衰竭的回归分析
注：*表示P
表4 去个性化的回归分析
注：*表示P
表5 个人成就感的回归分析
注：*表示P
3 讨论
进入21世纪以来，国内对医务人员职业倦怠的研究日趋增多，既往研究显示，医务人员职业倦怠总体较严重，社区医务人员的职业倦怠与二、三级医院相比，其情绪衰竭和去个性化相对较轻，成就感降低更为严重。本研究显示，社区医务人员职业倦怠程度不高，检出率为26%，低于国内相关研究。
在人口学因素方面，36-40岁和11-20工龄组人员情绪衰竭最严重，51岁以上人员去人格化水平较低，可能由于40岁左右的人来自家庭、工作等方面的压力更大，需要付出更多的精力及足够的经济支撑，因此倦怠较易发生。51岁以上人员心智较成熟，情绪管理能力强，不易发生倦怠。初级职称人员的个人成就感低，与其工作繁琐、经验不足、收入低有关。高级职称的个人成就感不高，可能由于基层医疗机构缺乏医学创新和挑战，因而成就感相对不强。随着社区慢病患者就诊人数的增多，全科医生工作量也增加，计生政策的放开使计划免疫科的工作量也有所上升，压力加大，易引发倦怠。个人成就感随家庭月均收入的提高有增加的趋势，表明经济收入是影响个人成就感的因素之一。
本研究显示，社区医务人员倾向采用积极应对方式，可使其累积的负性情绪得到及时释放。人格特征是职业倦怠一个重要因素。艾森克认为，精神质特征明显的往往表现为以自我为中心、冷漠、冲动等。神经质特征明显的往往会出现过度的情绪反应，易引发焦虑、头痛等症状。外向型个体主要表现出乐观、幽默等特点，同时其感觉阈限较高，对各种压力的感受小，工作愉悦度和成就感高，因而不易产生倦怠。本研究结果与上述理论一致。
回归分析显示，解决问题能够负向预测情绪衰竭、去个性化和成就感降低，求助亦能负向预测成就感降低，退避、神经质能够正向预测情绪衰竭，退避和精神质能够正向预测去个性化，幻想和精神质亦能正向预测成就感降低。这与黄云[5]等对社区医生职业倦怠的研究结果基本一致。因人格特征具有一定的稳定性，建议将人格特征的测量作为单位新进人员以及选拔人才的工具之一，管理者可因势利导，有利于培育能力强、素质高的全科团队。
通过访谈了解区政府及各机构面对新医改所采取的举措，具有以下特点：（1）明确社区卫生工作发展思路。八家机构管理者均表示，应树立发展靠自己的思想，拓展项目，提升能力，赢得群众信赖，有效破解投入不足带来的发展难题。（2）建立较为科学的绩效考核分配制度。该区打破绩效工资总额封顶的框框，确立“多劳多得，优绩优酬”的绩效分配原则，极大调动了社区医务人员的工作积极性。（3）重视社区医务人员能力的培养。一是与三级医院通过“医联体”形式结对帮扶。二是鼓励学历教育，提升学历水平。三是鼓励参加继续教育，注重学以致用。（4）注重医务人员心理健康教育。各中心通过专题讲座、拓展训练等形式，让医务人员身心得到及时减压，提升心理健康水平。（5）加强社区卫生宣传工作。该区先后开展了区级名中医、群众满意的社区医务人员评选活动，营造出良好的卫生宣传氛围。据南京市社区卫生协会第三方报表显示，该区社区卫生机构年总门诊人次、职工人均收入位居全市前列；居民对该区社区卫生机构满意度达96%，职工对社区卫生机构的满意度达94%。现有研究表明，组织因素的干预相比个体因素对改善倦怠影响更大，个体的归因也可通过有效的组织干预得到改变。邹雨霞等[6]研究显示，工作本身满意度与职业倦怠呈负相关。访谈结果显示，该区卫生主管部门及各社区卫生机构从组织层面着手，结合实际，采取了多种干预措施，提高了医务人员的工作满意度，效果明显。本研究社区医务人员职业倦怠检出率较低与之应有一定的联系，值得进一步认真加以总结。
4 建议
随着医务人员学历层次的提高，知识面和社会阅历的拓宽，在给予组织干预时，要注重方法的选择。比如，开展职业减压培训时，可采用课堂教育和户外拓展相结合的形式，注重互动式教学，提高个人对环境的适应能力，与他人交流沟通的能力，获得外界支持的能力。此外，组织干预还可从以下几个方面考虑：（1）倡导先进的组织文化，促使医务人员形成共同的价值取向[7]。（2）完善绩效考核分配机制，在程序公平和分配公平上做好文章。（3）加强用人管理，尽可能避免角色模糊和角色冲突。尽管组织层面的干预对预防倦怠效果更好，但在具体实施时会有不少难度，需要考量单位管理者的领导能力，同时需要大量的时间、精力和必要财力的投入。
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