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[关键词] 临床教学;临床技能;培训中心
[中图分类号] G434 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2013)29-0117-02
医学是一门实践性很强的学科,医学教育要求培养的学生必须具备扎实过硬的临床实践技能。传统的临床教学模式中,学生在教师的指导下通过病房医疗活动,以患者作为直接实践对象培养学生基本临床技能,取得了很好的教学效果[1]。但随着医学教育规模的迅速扩大和医疗体制的改革与《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医学教育临床实践管理暂行规定》的实施及病人自我保护意识的不断提高,临床实践教学资源出现相对短缺,医学生临床实践能力的培养已逐渐成为医学院校教育的薄弱环节[2,3]。
1 我国高等医学院校临床实践教学现状与挑战
1.1临床实践教学资源的相对短缺导致临床实践整体水平下滑
由于医疗法律法规的不断健全、医政管理的日益规范以及医疗资源合理配置的局限性、患者对医疗服务要求的日渐提高,当前传统的临床教学方法受到严重冲击,医学生实践的机会逐年减少。医学生在有限的见习、实习时间内难以全面接触到需要学习的病例,更难在临床实践中完成相应的操作训练,可利用的教学资源的实际价值也在逐年减少。医学生因为过多地依靠讲课、观摩而无法真正获得与临床各项操作有关的技能,相当部分实践教学活动浮于走形式、走过场[3],临床动手能力和分析解决问题的能力不能适应临床工作,成为典型高理论低实践的人[4],使得临床实践呈现弱化和下降的趋势,对高层次医学人才的培养造成的负面影响日渐显露。
1.2 临床技能训练体系的不完整
首先是高校的扩招与临床实习基地建设滞后所带来的影响[5]。在教学基础设施建设、师资队伍建设等问题尚未受到妥善解决时,过度扩招将会造成教学质量的滑坡,尤其是实践性很强的高等医学教育。学校不得不降低要求选择临床实习教学基地,新增设的临床实践教学基地多且散,不管从硬件上还是软件上暂时都不能完全满足教学的需要,从而也不能保证临床实践教学质量。其次是目前缺乏临床阶段实践技能培训综合体系,缺乏临床技能实践每一个环节质量的标准化。教育部成立了医学教育临床教学研究中心,连续举办了五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。通过举办竞赛促进了各医学院校临床技能中心的基础建设,但是临床技能中心的建设始终缺少规范和标准,临床技能训练和考核也缺乏统一的标准[6]。
1.3 国家大力推行医保与新农合政策,医院的业务量激增,造成临床一线教师严重不足
绝大部分新入行的青年临床教师没有接受过系统的教学训练,教学技能贫乏、职业素质和技能缺乏[7]。虽然高校对新入职的教师都进行了相关的培训,但这种培训一是内容与实际教学工作脱节,二是流于形式,基本上没有达到预期的效果。
1.4 建立临床技能培训中心的必要性与重要性
建立临床技能培训中心是培养医学生临床技能的有效手段,是培训在职人员临床技能的有效途径,是引发新一轮教学模式改革的有效载体,是临床医学教育发展的客观需要,是当前医学教育改革的重要措施[8,9]。
2 临床技能培训中心建设的探索与实践
为了有效解决上述因素造成的临床技能教学的矛盾,我院从1999年开始以国家执业医师实践技能考试大纲和教育部卫生部《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》为标准,以国家执业医师资格实践技能考试基地为基础,整合已有资源,引进系列医学模型和培训设备,建设标准化、规范化的临床技能培训中心,对临床医学生进行临床技能的训练。
2.1建设过程
第一阶段(1999~2009年,启动建设期)。1999年卫生部正式执行医师资格考试制度,我院被批准为首批国家执业医师资格实践技能考试基地,开始接受医师资格实践技能考试任务。为此,医院改造办公楼10楼作为考试场地,总面积600 m2,投入20万元购置各种模型与操作器材,满足国家执业医师资格实践技能考试的需要。在非考试时间里,将考场作为临床技能训练中心,提供见习生、实习生、研究生、住院医师的临床技能训练。
第二阶段(2009~2012年,规模建设期)。我院2009年新院区正式启用,院领导高瞻远瞩,决定行政楼13~14楼(每层楼面积1086 m2)作为执业医师资格实践技能考试基地新的考场,同时为满足见习生、实习生、研究生、住院医师的临床技能训练教学的需要,建设标准化、规范化的临床技能培训中心。医院从2009年开始每年投入50万元,按照医师资格实践技能考试要求改造考场。同时整合原来隶属于护理部的护理技能培训室、隶属于教学科研部的麻醉技能训练室、口腔技能训练室、眼耳鼻喉技能训练室,按照满足见习生、实习生、研究生、住院医师的临床技能训练的要求设计临床技能培训中心。现在中心有临床护理基本技能训练、专科基本技能训练两层楼,有临床与护理基本技能训练室、模拟手术室、模拟门诊、各专科技能训练室;不同功能的标准模拟病房4间,模拟治疗室1间,病房完全按照实际病房要求设计,有中心供氧、中心吸引、无创监护仪等,在模拟病房能够实现医师、护士从查房检查、开医嘱、执行医嘱治疗的全过程。
2.2 临床技能培训中心的主要组成部分及功能
我院临床技能培训中心由两个临床技能教学平台组成:一是临床基本技能培训平台,二是专科综合技能培训平台。①临床基本技能培训平台,涵盖执业医师资格实践技能考试大纲要求的全部内容和基础护理技能,包括体格检查训练室、基础护理技能训练室、四大穿刺技能训练室、急救技能训练室、外科基本技能训练室,主要承担的训练课程涵盖诊断学、外科手术学、临床技能学、基础护理学等。②专科综合技能培训平台,包括模拟门诊、模拟病房、模拟手术室、儿科技能训练室、妇科技能训练室、产科技能训练室、眼耳鼻喉科技能训练室、麻醉科技能训练室、口腔科技能训练室,主要承担的训练课程涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、麻醉科、口腔科等专科基本技能。
2.3 临床技能培训中心的特色和创新点
“理论培训临床技能中心培训实际操作”临床实践教学新模式。由于《医学教育临床实践管理暂行规定》的限制,医学生不能独立进行医疗操作,无法在临床进行技能训练。招生量的扩大,各院校临床资源严重不足,无法满足医学生临床操作的需要。为了克服上述困难,我们对医学生先进行理论培训,让医学生熟练知晓操作适应证、流程、相关注意事项后,然后在临床教师的指导下在医学模型上进行规范化模拟训练,考核合格后才能回到病房在临床带教老师的指导下先做助手,在病房实际体验。教师对学生操作技能进行全面评估,合格后才能在教师指导下进行实际操作。随着各种新型模拟训练器材、设备的飞速发展, 医学生临床技能训练的手段和方法从本质上得到改变[10],以执业医师资格实践技能考试为导向[11,12],通过临床技能中心的规范化、系统化的训练,医学生的临床技能水平明显提高。根据国家医学考试中心《2011年医师资格考试学科成绩分析报告(南华大学,临床执业医师)》提供的权威数据显示,2011年全国考生实践通过率为90.78%,本校考生实践通过率为96.97%;全国考生笔试通过率为63.86%,本校考生笔试通过率为80.93%;全国考生总通过率为57.60%,本校考生总通过率为78.202%。笔试通过率本校在全国医学院校排位19名,总通过率15名。
3 建立临床实践指导老师专家库
借助我院国家医师资格实践技能考官队伍,建立临床实践指导老师专家库。从1999年以来,我院承担了17年实践技能考试任务。我们严格按照国家医学考试中心的要求,培训了60多名实践技能考官,这一批考官基本上涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、神经科、麻醉科等学科,全部是副高以上职称,满足我院临床技能教学的需要。
4 建立临床实践考核体系
以国家医师资格实践技能考试大纲为标准,建立临床实践考核体系。我院从2009年开始建立临床实践考核体系,按照医师资格实践技能考试的多站式形式,组织专家建立考试题库。除了临床、护理专业学生日常培训以外,每年研究生招生复试考核、研究生中期考核、本科生实习生出科考试、本科生毕业临床技能考核、住院医师培训考核等,均严格进行多站式考试。
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[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)05(c)-0156-04
[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital,formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students,and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training, and their assessment results were compared with those of 50 students(control group)who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group,with statistical difference(P
[Key words] Medical students;Internship;Target system of clinical technique training;Training
医学生实习是高等医学教育的重要组成部分,是医学生从理论向实践、从课堂向社会进行过渡的关键环节,对医学生临床技能的提升至关重要。临床实习质量的优劣将直接影响整个医学教育质量和医学生未来的发展。医学教育承担着培养高素质医学人才的重大使命,深化人才培养模式改革、提高医学生的综合素质培养,是医科院校义不容辞的责任[1]。
作为医学院校附属医院,本院每年承担着医学生实习的任务,医院已有较为合理的考核体系,2013年之前,本院学员毕业实习是采用全院各科室轮转实习的形式,每个临床科室实习结束后进行出科考核,研究发现每年医学生考核成绩都差强人意,技能操作水平难以达到临床要求,其培养模式存在一些弊端。提高医学生实习的质量,除合理的考核体系外,更重要的是制订科学合理、行之有效的临床技能培训指标体系。针对此种现象,本研究依据临床要求拟定了全新的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式,探讨此医学生实习临床技能培训指标体系及培养模式的优劣,以期建立更为科学合理有效的培养模式,向全院各科推广实施,以进一步规范本院医学生实习制度,提高医学生的综合素质。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年7月进入本院实习的医学生,以学号为标准,参照随机数表,随机抽取50名学员作为改革组,按照新拟定的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式进行培养考核,考核成绩与2013年前以常规模式培养的50名已毕业学员(对照组)考核成绩进行对照比较,具有可比性。
1.2 培养模式及考核方法
1.2.1 内科临床技能培训指标体系的制订 学员内科实习分为呼吸科、消化科、心内科、血液科、内分泌科等,由各科室临床及教学经验丰富的副主任医师以上的专家组成教研小组,以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容,参照教学大纲要求及各学科临床实践具体特点,制订各学科的实习方案和临床技能量化指标,建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系,按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。以此为规范,对随机抽取的50名受试学员进行培养。
1.2.2 出科考核方法 为加强对医学生实习的监督管理及所学技能的掌握程度,本研究制订了较严格的考核制度即“综合评价体系”。该评价体系的构建向医师资格考试模式靠拢,分为三站式考核:第一站笔试,即基础知识考核,包括基础理论知识和病历书写;第二站于医院模拟培训中心进行临床技能操作和体格检查考核,模拟中心依托医学生理及计算机技术,创设出模拟患者和模拟临床场景[2],代替真实患者进行临床教学和实践,改变了传统教学及考核的方式[3];第三站医患沟通能力。每个临床科室实习结束前,对出科学生进行考核,由各科室副主任医师以上的带教老师主考,分为基础理论知识、临床技能操作、体格检查、病例书写、医患沟通能力等5板块,按照OSCE考试评分标准[4]进行量化评分。每个版块分值100分,分别取20%纳入总成绩。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析,计量资料以x±s表示,采用t检验,计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验,以P
2 结果
2.1 两组考核成绩的比较
改革组及格率达98%,明显优于对照组,差异有统计学意义(P
2.2 两组各考核部分及总分均值的比较
改革组基本知识、临床技能、体格检查、病历书写、医患沟通等方面成绩均优于对照组,差异有统计学意义(P
3 讨论
医学教育是一门专业性极强的教育学科。医学人才的培养应站在面向现代化、面向世界、面向未来的战略高度,探索新的人才培养模式,以提高临床医疗队伍素质和临床医疗水平为主[5]。
美国的医学教育模式实行本科后教育和精英教育的体制,将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程,特别重视学生临床实践能力[6],这也是我国现行医学教育所欠缺的。临床技能是医学生必备的基本能力,是医学生综合素质的重要组成部分。以往本院对实习学生的临床技能教学培养,由于内科各临床科室普遍临床诊务繁忙,各级临床医师工作重心多在于临床工作,易忽视对实习学生的培养。各学科专家主任对实习学生未制订出明确的学科临床技能培训内容和考核指标量化方案,实习生呈“放羊式”的培养模式,不利于医学生临床技能规范化、标准化及人性化向更高水平发展[7]。近年来我国许多医学院校对医学生临床实习进行了创新和改革,第三军医大学西南医院为适合新医改形式要求构建了新型临床实践教学模式,建设了临床技能模拟培训中心和临床考核体系;中南大学湘雅医学院为优化医学生临床教学管理,提高临床实习质量引入了PDCA循环法[8-9]。针对本院医学生实习教育现状,新的教学模式推广已迫在眉睫。基于此种现状,在医院领导和各内科主任支持下,本研究拟定了全新的医学生临床培训指标体系,旨在对本院医学生实习的体制进行改革,探索更加科学完善有效的临床培养模式,并向外科、妇科、儿科及其他科室推广应用。
临床技能培训指标体系的实施有赖于内科各二级科室的协助,各科专家依据本学科临床特点,以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容制订科室实习方案,避免传统教学模式的弊端,建立多学科融合、布局合理的临床技能教学平台。按教学资源的统一性、技能培养点一贯性和教学手段的立体化建设思路构建临床技能实践教学中心,建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系,按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。
医学基础理论知识教学改变传统医学以“授课为基础的学习”的教育模式[10],采用以学生为主体的教学方式,激发学生自主学习的兴趣,推行问题式学习(problem-based learning,PBL)[11]教学方式,基于问题的学习模式,贯穿基础和临床课程,提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力,临床决策能力,学习和协调能力,专业文献阅读和医学信息获取及评价的能力,自我学习及医患沟通能力等。
临床医学是一门实践性很强的学科,在教学实践过程中,应注意教学手段与教学内容的更新,强调临床操作技能实训,本院建立了集教学、示教、操作、考核临床技能模拟培训中心,开展技能模拟训练,采用标准化患者训练法,即运用经过培训合格后的标准化患者来训练医学生的基本临床技能,这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径[12],既增加了学生接触患者的机会,解决了见习时病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题,并对学生的问诊、体格检查技巧进行正规训练等确立了标准模式[13]。
改革前重医疗技术操作教学,轻医患沟通,改革后加强对学生医患沟通能力的培养,广泛参阅国内外有关沟通技巧、心理学、人文医学的书目及文献,结合我国实际情况选择合适的参考书目,为医学生系统学习提供教材,教学采用场景培训与临床实践相结合,灵活应用病例分析和标准化患者,建立理论学习与医疗实践相辅相成的医患沟通教学模式,拓展医学生的人文知识结构,有助于医学生真正做到“精医术、懂人文”[14]。
应选择爱岗敬业、医德高尚、以身作则、经验丰富的临床带教老师,深化人事制度改革,形成科学合理的用人机制,推行全面竞争上岗和岗位责任制[15],提高带教老师服务育人的意识,严格按照实习方案进行培训管理,使实习生的能力得到全面培养。实习结束按照“综合评价体系”进行出科考核,将各项考核内容进行量化打分。通过此种模式培养的50名实习生成绩明显优于往届毕业学员,改革方案初见成效,为进一步向全院推广提供了可能。
关键词:临床基本技能;医学生;实践教学;从业能力
临床技能是医学生必须掌握的基本技能,是需要经过反复培训才能获得的。临床技能培训是临床教学内容的重点之一,要求学生能够全面、熟练、规范、正确地进行各项临床基本技能操作,毕业时具备较为熟练的临床技能和解决临床问题的能力。
1 浅析当代医学生临床基本技能培训的现状与存在的问题
随着我国医疗卫生事业的发展,对医学生临床实践能力的培养提出了更高的要求,如何不断提高医学生培养质量,满足社会医疗服务需要,提升临床医学学生从业能力是当今临床医学教学面临的重要挑战。近年来随着高校扩招、学生数量增多及患者维权意识的增强,在医院开展临床实践教学受到了前所未有的挑战,导致当前医学生中普遍存在着临床技能操作薄弱、动手能力不强、不善于运用临床思维解决实际问题等现象。
临床医学专业课间实习是医学教育的重要环节,是培养合格临床医生的重要过程。影响临床课间实习质量的因素主要来自社会、学校、医院和实习学生本人,如考研、就业、实践机会少、法律约束、自身重视程度不够等[1-2]。
我小组以问卷形式,调查了同学们对临床基本技能相关知识的了解情况和对学校进行技能培训的认识和看法,结果分析如下。
1.1医学生临床基本技能培训现状
1.1.1学生们对临床基本技能知识了解较浅,掌握不扎实。只有约20%对基本的临床技能较为熟悉,并且是通过自主去医院实习而获得的了解,而60%左右的同学在临床基本技能方面并不过关,几乎没有太多的学习。
1.1.2大家对学校技能培训有所耳闻,但具体情况并不了解。多数人都是通过网络途径知道一些学校或中心的临床技能培训课程,但是并不清楚具体的内容和培训方式。
1.1.3对基本技能的学习热情高涨。简单了解技能培训内容后,同学们大都对基本技能培训抱有十分强烈的兴趣,十分支持开展此类的课程,肯定了它的优势,并且表示很愿参加学习。
从问卷可以看出,多数人都很担心在基本操作能力不足的情况下未来的从业困难,低年级时,对医学课程学习没有兴趣,容易迷茫;高年级时,进入临床阶段,所有操作只会在上级医生的指导之下完成,很难独立完成操作,甚至有的学生在毕业时,一个穿刺都没做过。
1.2医学生临床基本技能培养中的突出问题
1.2.1法制约束不断增强 执业医师法、医疗事故处理条例等法律法规的颁布实施客观上造成医学实习生动手机会减少。随着执业医师法、医疗事故处理条例的颁布实施,使我国医生执业走向法制化,但对实习医生没有明确定位,使实习医生不能合法从事医疗活动,医院为避免医疗纠纷的发生,使得一些检查、穿刺、手术操作项目不能让学生很好地实践,大大减少医学生的训练动手机会。
1.2.2缺乏考核约束机制和教学激励措施 目前没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量,包括临床技能水平,从而导致临床技能考与不考、考好与考差一个样的结果,在一定程度上挫伤了好的带教教师和学生的积极性。此外,临床带教时费力、责任大,稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷,教师带教水平参差不齐,忽视实习生临床技能的培养,不善于利用病例讨论、教学查房、学术讲座等多种教学手段,启发、引导、培养学生分析问题,解决问题的能力。其次,对学生疏于管理,特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导,忽视临床带教过程是师生双方作用的过程,忽视学生对临床带教的促进作用。
1.2.3实习生缺乏主观能动性 目前,就业形势严峻,而医学生尤其如此。所以医学生重理论,轻临床的现象尤为突出。有相当一部分医学生把实习作为考研的一个充实点,整天把头埋在书本里,无暇顾及临床学习和临床实践,还有的医学生整天奔波于找工作、就业,认为有了工作再掌握技能也不迟,还有的学生对学医不感兴趣,只想有个毕业文凭,在临床实习中,没有主动意识,老师在旁指导也不愿意动手或多动手,明显淡化了临床实践。
2011年12月,教育部部长袁贵仁在全国医学教育改革工作会议上的讲话中指出:"医学教育,能力为重。实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段,也是当前医学教育人才培养质量的严重短板。高等医学教育要深化临床实践教学改革,推进实践教学内容和实践模式改革,强化实践教学环节,早临床、多临床、反复临床,提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力"[3]。
2 如何提高医学生临床技能水平问题探讨
临床医学是一门实践性很强的学科,实践教学是医学教育的重要组成部分,是临床医学专业人才培养中的重要环节。医学临床实践的目标就是要培养高素质医学人才,让医学生拥有把课堂上学到的专业理论知识应用于临床实际工作中的素质,拥有为患者进行规范诊断、治疗、操作、服务的执业能力。临床实践是本科医学生五年中学习关键的一年,是医学生把理论知识转化到临床实践中的一年,也是临床医学教学核心的一年。因此,如何加强临床技能培训,全面提高医学生的实践能力是医学教育工作者值得思考和解决的问题。
2.1研究条件 我校于2012年创立临床技能培训中心,先后共投入资金1168.028万元。现已建成基本技能实训室13间,综合技能实训室2间,配套功能室2间,模拟诊室2间,技能操作准备室1间,模型准备室2间,管理办公室1间,教学仪和培训设备780余台(套),总面积达2000m2。我们以临床技能培训中心为平台,在临床医学本科卓越医师班中开设临床基本技能培训课程,提升临床医学专业学生的临床技能水平,有条理、有方向、有目的的培养一批理论知识丰富,临床技能扎实的临床医学生。通过增开临床基本技能培训课程,加大临床技能培训的力度,从而达到提升临床医学生的从业能力的教学目的,使学生毕业后能够更好更快的投入到祖国卫生事业当中[4]。
2.2课程设置的理论依据 根据临床医学专业学生从业岗位的任职要求,参照临床执业(助理)医师职业资格标准,制定临床基本技能培训计划,在卓越医师班全面展开培训,形成以培养过硬的医务工作者为工作任务的教、学、做一体化教学体系。强化执业能力培养,进一步完善早期接触临床的实训-见习-实习一体化人才培养模式,培养符合用人单位需求的高素质技能型临床医学人才[3]。
2.3研究对象 以2012级卓越医师班学生30人和2011级临床医学专业本科选出60人志愿者为研究群体。
2.4开设课程 按全国高等医学院校大学生临床技能竞赛项目选择如下项目进行培训:穿脱手术衣与带无菌手套、清创术、手术区消毒、铺单(铺巾)、导尿术、胸腔穿刺术(液体)、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、三腔两囊管置入术。
2.5对比分析 2011级临床医学专业本科选出60名志愿者完全以文字资料为本学习知识点。2012级卓越医师班学生学习文字材料的同时进行实际操作。1个月后进行检测,进入临床实习后再次进行对比分析。
2.6实验结果 通过调查问卷和走访发现,没有经过技能培训的学生的临床从业能力远远低于经过临床技能培训的学生。
3 临床医学生实践能力培养的途径与对策
3.1加强临床实习技能培训 2008年起卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》,要求实习生在对患者进行相关诊疗操作须征得对方同意,以及患者自我保护意识日益增强等因素,造成了愿意让实习生实践锻炼的患者越来越少,因此,必须加强扩大临床技能培训中心建设,对医学生制订训练计划,组织各临床教研室对同学们进行规范的技能培训,按时开放培训中心,使同学们有机会在模型上多练习,以此提高医学生临床技能操作水平,从而尽快适应临床。
3.2强化教学意识、激发教学动力。临床教师具有双重身份,他们既是医师又是教师,既是临床技能操作者,又是医学知识的传授者。因此,要在教师中牢固树立以教促医、以教促研的思想,同时加强教学投入,保证有足够的临床教师和教学经费投入教学工作,把教学工作纳入年终考核目标,年终评优考核,激发教学动力,形成长期而持久的教学氛围。
3.3严格进行考核 注重考核实践能力,各病区负责带教老师在命题、技能操作以及评分标准上都做到统一要求,让同学们感觉出科考核不仅是一次考试,还是一次与老师面对面沟通、手把手学习的好机会。组织所有临床实习生参加了基础知识、基本理论、基本操作的情景模拟考试,让同学们进入角色、自我评估,找出差距,以便更好地努力。
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重理论而轻实践是我国教育体制的一大弊端,对于某些专业来说技能培训或许无关紧要,但是其中唯独缺少医学专业,缺乏专业熟练的操作能力是一种对患者及其不服责任的态度,是不够敬畏生命的表现;尤其是近些年来我国医疗改革的制度逐渐加强,国家对于医疗服务与水平的管控力度越来越严格,再加上随着经济文化水平的不断发展和提高,人们对于医疗和护理工作的要求也在逐渐提高。因此建立临床技能模拟培训中心十分必要。
1.临床技能模拟培训中心的一般概况
1.1临床技能模拟培训中心的简介 该种教育模式的本质是最大程度还原医院的环境,模拟患者的临床资料和是治疗,在“真实”的案例中培训学生的临床操作技能,具有合法性、重复性和控制性[1]。要想顺利开展临床技能模拟培训工作需要投入大量的先进的仪器设备、综合素质和技能操作能力较强的医护人员以及科学完善的管理规章制度和操作流程[2]。
1.2 培训中心成立的必要性和存在的问题
1.2.1 临床技能模拟培训中心成立的必要性 重理论轻实践的教育模式导致大量医学生在毕业后技能操作水平较低,在临床实习过程中面临着许多的苦难,需要更多的时间和精力学习,但是加上沉重的工作压力,实习生的心理压力和精神压力巨大,而且造成时间和Y源的浪费;在医疗改革和人们医疗需求不断提高的形势下,加大先进仪器的投入和专业人才的招收是大势所需。
1.2.2 临床技能模拟培训中心存在的问题 目前成立临床技能模拟培训中心存在几大问题,一是经济问题,建立培训中心首先需要的是投入大量的仪器和设备,需要医院相关部门的经济投入甚至是政府部门的政策支持,这就需要医院管理层充分认识到建立培训中心的重要性;二是需要大量专业的教学人才和病例,这其中牵扯到多个问题,第一点医院综合素质和专业技能较强并且可以进行模拟教学的医师较少,加上医院的工作实在繁忙,医师的精神压力和心理压力巨大,而且人们的法律意识不断提高,患者的自主性和维权概念越来越强,多数患者没有医院参与临床实践教学,病例缺少,缺乏一定的真实性,再加上每年每个医院的临床实习医生人数众多,导致临床模拟培训技能模拟教学面临着许多困难,每位医学生真正动手操作的机会和时间均较少,而且因为牵扯到患者的切身利益,为了防止医疗纠纷的发生,急剧医患间紧张关系的发展,多数教学医师会限制实习生的实践操作,不太可能接触到有难度的实践操作[3-4];三是关于临床技能模拟培训方面,医院方面缺乏具体的操作流程和完善的法律法规制度,不仅造成教学效果较差,还严重影响了患者的治疗恢复环境,影响了患者的睡眠和休息。
2.临床技能操作模拟培训相关防范对策
针对以上问题应该制定以下防范对策:(1)加强医院管理部门对临床技能操作培训重要性的认知,加强宣传工作,同时政府部门应该出台政策支持和经济优惠政策,大力鼓励技能操作模拟培训中心的建立,引进先进的仪器和设备,提高优良的教学实践条件;(2)在开展临床技能操作模拟培训教学前,医院首先应该加大对现有临床医师的知识培训,提高其自身的综合素质和专业技能操作,奠定良好的基础,增加医护人员的选拨,增加医护人员的人数,减轻现有工作人员的工作压力和精神压力,使其有更多的时间和精力,加强对患者的教育宣传,告知患者作为临床实践教学的案例对自身并无不利影响,鼓励患者自愿积极参与临床技能操作模拟教学中去,为解决实际动手操作机会较少的问题,应该将所有的实习医师进行分组,分配进行技能操作培训,尽量让每一位都能操作机会[5];(3)完善相关的流程和规章制度,根据医院和各个科室的实际情况,合理安排好技能操作模拟培训的时间,尽量降低对患者的危害和影响,由于人数众多,进行教学的环境相对较为差劲,加强对环境的管理,严格要求实习医师按照制度进行技能培训,严禁喧哗,维持好医院环境;严格按照医院的相关培训流程进行技能操作培训,提高教学质量和速度[6]。
3.小结
总而言之在当前教育模式和医疗背景下,开展临床技能操作模拟培训具有重要的积极意义,能够为医院输送更为专业的临床医师,缩短其适应时间,减轻医院和医护工作人员的压力,但是目前该项工作的开展在我国处于初级阶段,与其他国家存在着一定的差距,需要不断探索和借鉴他国经验,解决现有的许多问题;规章制度和操作流程缺乏、师资力量缺失等问题的解决离不开医院的大力支持,也离不开医护人员和患者的共同努力。综上所述只有医院相关部门、医护工作人员和患者共同努力才能实现临床技能操作模拟培训中心工作的顺利发展,提高临床医生的平均综合素质,为患者提供优质的治疗服务。
参考文献
[1]强化师资培训,构建培训平台--记中日友好医院临床技能模拟培训中心投入使用[J].中国医疗器械信息,2014,(12):75-75.
[2]陆秀儿,金志成,柴陆娟等.医学模拟教学在急救中心住院医师技能培训中的应用[J].中华医学教育杂志,2014,(3):456-458.
[3]蒲丹,韩英,周舟等.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨[J].四川医学,2015,(2):146-149.
[4]刘刚,向国春,黄河清等.新形势下临床医学技能培训体系的构建与实践[J].重庆医学,2014,(17):2244-2245.
【关键词】:临床技能 实践 思考
临床技能包括:实际操作、思维判断、医嘱下达、人文关怀、医患沟通等方面。临床技能培训的主要目的:是将学生在课堂学到的理论知识应用于临床实践,培养学生分析问题、解决问题的能力,使学生实现自身位置的转变,由听课接受输入,到付出主动工作的过程。培养学生独立思考、独立解决问题的能力为重点的培训原则。我院是山西医科大学附属医院,晋城地区唯一的一所三甲医院。充分利用本院先进的教学设备、临床学科资源及具有丰富经验的师资队伍。发挥临床专家的积极性,积极探索临床临床技能培训与时间的新模式,取得显著效果。
1.临床技能培训与时间存在的问题:
1.1教师方面:
1.1.1教师的能力层次不一、水平参差不齐:目前我院临床带教老师学历、水平参差不齐,高校的不断扩招,刚毕业参加工作的一些年青住院医生,知识结构有限,外出学习进修机会少,医生个人自己的技能操作动手能力尚需进一步培养。因此不能满足目前医学生高标准要求,一定程度上影响到学生的实习质量。
1.1.2 授课能力欠佳 ,个别年青教师技能操作不够准确,特别是对操作的细节重视不够。例如动作不够规范、无菌意识差、有部分遗漏、不注意细节,这是影响实习教学的另一因素。
1.1.3 带教时间与精力不足 因临床工作繁杂琐碎,一线医生负责的任务繁重,且病床使用率和患者更换的加快、手术病例的增加、以及新技术的开展、患者要求的提高,特别是医疗文件的书写、与病人和患者家属的沟通等等,占据了许多时间,都使工作量不断加大,带教老师必须在完成大量临床工作的同时再负责带教,时间和精力都不够。
1.1.4 带教意识的淡薄 负责具体实习生带教的教师均为临床一线医生,存在着带教观念不够强、带教意识淡薄等问题。同时临床工作繁忙,人手紧张,实习带教工作常让位于常规的医疗工作。医生常重视作为一个救死扶伤的医生角色,而忽视了同时还是一名教师。认为反正带不过来,索性让学生毕业后到临床再慢慢去学。特别是碰到所带的学生学习积极性不高,也就随他而去,日后工作能力到底有多高,与己无关。
1.2.学生方面
1.2.1 学生学习主动性缺乏 现在的学生大多为独生子女、家庭娇惯、有惰性,总体上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。没有社会竞争意识,实习中往往缺乏工作热情和主动性。一个轮回下来,只学会了办出院,开化验单,专业知识和动手操作能力却无长进。现在学生写的病历不用放进出院病历中,书写病历相对马虎,老师对其病历的修改也很草率,写病历的水平得不到提高。
1.2.2 学生就业的压力 就业制度改革后,随着就业的难度增大,所以很多学生从实习一开始就四处联系工作,很多情况下要利用实习时间请假去面试等等。此事关系同学就业大事,老师不好阻拦,实习也就放在一边。此外为考研奋斗,为了能够在激烈的市场竞争中多一点筹码,很多学生选择了考研,实习时间成了这些学生的考研复习时间,对实习不感兴趣,有部分学生不重视甚至放弃了临床实践,更谈不上培养综合能力了。致使学生的实践能力大打折扣。
1.2.3 缺乏与病人交流和沟通的能力 实习生很少主动深入病房和病人接触。在临床科室中经常可以见到实习生端坐桌前,一人面前一本教科书,大家都在埋头看书。大部分实习生除了在早上查房时跟随老师在病房走一圈,其他时间基本不去病房,接触病人太少。有一学生回答科主任的问话时竟然回答:“问病史可有可无,辅助检查就可以诊断”。可见学生根本就不知道自己该干什么。首先是实习生尚未学会如何与病人沟通、如何关心体贴病人、取得病人的信任。其次是还未掌握临床学习方法,不能结合实践。三者,还没有摆正自己的心态,又要管病人,又没有处方权,如何处理好这种矛盾心里没数,所以不能积极主动参与到临床工作中来。
1.2.4 学生知识结构参差不齐 我院实习生来自不同等级的学校,各校教学方法不一,学生(特别是扩招生或自费生)的知识结构参差不齐,接受能力不一样,给带教带来一定难度。另外,医院对学生的管理没有实质性的利益关系,也就是说对学生没有具体的量化考核管理制度,对学生实习表现的好坏医院无权作出相应的奖惩处理。
1.3 病人及社会问题
1.3.1 医疗环境与医患关系的影响 社会不断进步,法律逐步完善,患者的自我保护意识日益增强,医疗纠纷呈上升趋势,给学生实习带来了负面影响。 医疗纠纷、举证倒置使带教老师不敢放手,学生不具备执业医师资格,无实践经验,动手操作可能引来不必要的麻烦。所以动手的机会就少之又少。这严重影响了实习生的操作能力。更有甚者,有些病人拒绝让实习生询问病史和查体(这在临床见习中更为常见),这大大挫伤了同学的求知欲望,严重影响实习教学效果,很不利于未来医生的培养。
1.3.2 病人自我保护意识增强 病人要求有知情权,隐私权,每项操作都需向病人交代清楚。实习生缺乏社会经验和与患者沟通交流的技巧,不能简单通俗地对患者进行相关知识宣教。
加上患者缺乏对实习医生的技术水平的信任度,这样病人大多拒绝学生操作,减少了动手机会,使实习成为走马观花,形同虚设。只有理论,没有实践。
1.4 目前临床技能评价存在的问题忽视技能考核,培训标准不统一。技能考核成绩相差较大,临床技能评价水平参差不齐 临床技能是医学生将来的工作的重点,各医院对学生进行临床技能的评价水平参差不齐,各行其道。有的医院只进行出科理论考试,无出科技能考核;有的医院甚至以出科鉴定代替技能考核。没有统一规范的技能评价体系和量分标准.
总之:行业的要求不断提升,对伦理道德的不断重视,以患者为学习对象的传统的教学方式存在问题,既要保护患者隐私、又要学生实践,二者无法兼顾,有时为了减少麻烦,就减少了学生动手的机会。致使学生只能写处方、写病历,至于查体、上手术等动手的机会很少。再加上学生的实习积极性问题,教师带教水平及责任心等造成医学院学生临床技能的水平低下。
2.为了提高医学院学生的临床技能,我科根据实际情况摸索出一套临床教学及培训的模式,取得明显效果
2.1入科前准备:
2.1.1创造良好外部条件:(1)、我院已配备多媒体电脑、幻灯设施。(2)、保护患者隐私的床边隔帘已经使用。(3)、今年我科又申请胃镜检查模拟人,便于进行胃镜实习及进修人员的教学。
2.1.2调动学生实践学习的积极性,进行入科前教育,培养学生正确的就业观、考验观、人生观,形成学生培养临床能力的内在动力,激发学生为医学献身的精神。激发学生为患者解除痛苦的思想。实践是学生理论联系实际和提高知识应用的重要环节。
2.1.3使学生认识实践的重要性:告诉学生,实习是学生时期的最后阶段,一定要珍惜,不懂时随时提问,任何问题都不过分,因为是学生。而1年以后工作后,成为医生,所提的问题时,自己也会考虑是否天真?是否可笑?能提吗?会影响进步。
2.1.4宣讲科室实习纪律:不允许不请假不上班,不能迟到早退,实习课不学到位,实习课结束后要参加考试等。
2.1.5对带教老师进行三基三严培训:如果老师能够在临床实践中处处按照规范进行,同时提醒同学该注意的一些细节问题,对学生的提高帮助更大。2.2入科后工作:
2.2.规定临床技能培训项目、建立教学管理监控系统:
2.2.1我科非常重视临床技能培训,学生入科后科室教研室(组长由科主任担任)根据教学大纲,首先制定定期定时的操作及理论教学计划,并要求每次教学有组织、有安排、有实施、有记录。
2.2.2、细化在我科实习期间技能培新项目、体格检查、病历书写、临床操作技能的任务及指标。每项教学均以分数来评判,体格检查一项不合格1分,技术操作一想不合格1分、顺序混乱着扣1分,病例书写扣分标准按照《山西省病历书写规范评分标准》评判,超过15分
2.2.3临床实习时,为保证实习医生的临床教学质量,使临床教学工作科学化、制度化,我科实行教学干事负责制。由教学干事具体负责组织、监管学生学习,观察学生书写、操作中的每个细节,及时发现问题、及时纠正问题,根据每个学生的操作、书写及沟通、思维等方面能力打分。并根据具体情况进行手把手纠正。
2.2.4 教研组监督带教老师,监督带教老师的教学过程是否认真、尽力,使之能为学生进行有效、规范、准确的教学,要求带教老师把教学作为日常工作的一部分,严禁只看病人不教学生,对不能完成规定教学任务的,从当月工作考核的奖金中体现。
2.3、严把出科关
2.3.1 制定一套完好的出科制度:医学生的临床技能的培训是培养合格临床医生的重要途径,也是医学教育的重点和难点,是决定所诊治患者疾病治疗效果的的关键。所以出科的学生是否合格是判断学生在该科实习的效果。我科实习医师出科包括考试及出科考核,出科室时由教研组统一进行技能考试及闭卷考试。最后签字通过。
2.3.2 出科考试也就是没闭卷笔试,教研组组长监考,重点观察学生理论结合实际的能力:比如xx疾病的治疗原则、具体遗嘱的的开具、饮食要点(包括具体食物等),健康教育。一次考试不及格者补考。
临床专业学位的设置,是国家研究生教育改革的一项重大举措,旨在培养具有熟练的临床专业技能的高级人才,以适应工作岗位的需要,服务于社会。我们作为中医临床专业学位的研究生,应更加注重自己临床专业技能的培养和提高,以期进入工作岗位后能够尽快地适应各种工作环境。那么,我们该如何在临床实践中逐步提高自己的临床技能,以下结合自己的临床实践体会,与大家交流个人见解。
1 “三基”知识是临床技能训练的基础。无论是中医还是西医,都需要具备扎实的三基知识,这是提高医学生培养质量的一个根本保证。研究生阶段,相对于本科阶段的实习更进一步。然而,一切仍要从基础抓起,正所谓:基础不牢,地动山摇。研究生阶段的临床实践中,仍然要以培养自己的临床三基能力为重点。作为中医专业学位的研究生,我们需要自觉地运用中医的基础理论知识,着重培养自己的中医临床诊疗技能。要学会中医运用望、闻、问、切四诊方法,其中有的方法是中医的特色诊法和技法,需要潜心研究一辈子,如望诊和切诊,作为专业学位的研究生,更应该打好基础。中医望诊主要是望神、色、形、态和舌象,切诊主要是切脉象,只有多实践,用心揣摸,才能领悟真谛,掌握要领,做到炉火纯青。
诊断是治疗疾病的前提和基础,我们只有通过准确地采集患者特有的症状体征,熟练地运用中医的基础理论知识,才能对疾病有较为清晰的认识,进而辩证求因,审因论治。因而,中医四诊能力的基本功训练尤为重要。
由于我们在读研之前的工作经历不同以及工作经验的差别,在临床专业学位研究生进入到临床学院实习之前,院方组织进行实习前培训是有必要的。例如:医疗文件的专业书写、体格检查的严格实际操作。这样的培训有利于规范研究生的临床实习,当然,更需要我们在今后的临床实践中积极主动实践,在实践中严格要求自己,不断提高自己的临床能力。
2 轮科学习是提高临床技能的必要保证。对于中医专业学位研究生的培养,到相关的科室进行轮科学习是必要的。人体是一个完整的系统,各个器官系统间有着密不可分的关联性;而每个学科的病种也有其特殊的规律性,各学科知识之间也是相互联系的,以肺源性心脏病为例,它是由于肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而引起右心室结构或(和)功能发生改变的一种疾病。这说明了心血管系统疾病与呼吸系统疾病的内在联系。因而,轮科学习熟悉相关系统疾病的诊断治疗原则,可以在今后的医疗工作中更加准确的判断病情,以免误诊和延误治疗时机,给患者造成不必要的痛苦和麻烦。同时,轮转学习也有利于形成知识体系的整体观念,对本科室知识的学习和今后的工作都是大有裨益的。
轮科期间,我们需要有临床经验的老师进行指导,在学习的过程中,老师的专业理论知识和丰富的临床经验,以及对疾病做出的处理方案可以使我们形成临床实践的直观印象。与此同时,我们应积极思考,将遇到的临床实际问题与书本理论知识反复结合,逐渐形成自己的临床思维模式。良好的学习习惯以及正确的思维方式是临床能力快速提高的必要条件。因而,我们应在学习实践中努力培养和建立良好的临床思维。
3 医疗文件的书写是建立临床思维的基本功。
医疗文件是患者发病原因、发病经过、诊治过程的真实记录,是一个临床医师诊断疾病的凭证,也是建立良好的临床思维的一个基本功。医疗文件主要包括住院大病历、入院记录、病程记录及门诊病历等。
住院大病历的书写是对新入院的患者进行症状病史问询、体格检查及分析各项实验室数据后,运用临床思维进行分析而得出诊断及治疗方案,对以上诊疗过程进行详实而及时的记录。入院记录则是指患者入院后,由经我们通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析,于患者入院后24小时内完成。对于日常病程的书写,我们通过和带教老师一起查房,及时了解患者病情、记录相关体征数据,进而熟悉带教老师的相关医嘱并进行综合分析,以此,详实记录住院病人病情发展转归的全过程。书写病历的过程可以促使我们积极主动地了解患者病情,锻炼自己的临床思维,从而不断地加深对疾病诊疗的认识。
在患者病情好转或治愈出院后,我们可以通过记录的病程详细的回顾和思考疾病的个体诊疗过程,不断积累经验。
医疗文件是具有法律效力的文件,一经记录,不得随意修改,因而,我们在记录过程中,应以认真和谨慎的态度对待,同时,也起到自我保护的作用。
4 参加管病人及独立值班是提高临床技能的关键。专业学位的临床研究生在轮转期间,最好能在老师指导下亲自分管3~5张病床。在跟随带教老师的临床实践学习中,老师的专业知识及处理病人的方式,给我们以直观的印象。然而,在学习进行到一定阶段时,我们需要单独分管病人及独立值班,以便于更好地掌握临床的诊疗技能。
研究生独立值班也是全面提高我们综合临床能力的过程,临床能力是由许多相互依赖又相互独立的能力领域组成。是一个综合的、多维的、复杂的能力集合[2]。包括处理突发病情的心理应激能力,医患沟通能力,人际协调能力及处理日常病房医疗事务的思维能力等。
总之,通过对“三基”知识的学习,经过临床轮科学习、医疗文件书写锻炼、分管病人及单独值班等几个环节,对于提高我们中医专业学位临床研究生的临床专业技能是很有帮助的。只有我们立足于临床,勇于实践,善于实践,不断地提高自己的中医、西医的临床诊疗技能,才能让自己尽快成长为一名合格的临床医生,将自己的所学贡献于国家,服务于人民和社会。
参考文献
120接诊的重症患者经过早期处理后常需转至检查科室、病房或手术室,为做好转运途中的安全护理杜绝院内转运中存在的安全隐患,降低危重患者的死亡率及合并症致残率将起到重要作用。为提高护士现场急救医护配合能力和急救水平,我科改变原来仅护理内部理论授课的培训方式,2008年6月对20名护士分期进行医护同组培训,效果良好。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料:急诊科护士20名,年龄25~45岁,其中本科12名,大专8名,均接受过急救培训。
培训方法:将20名护士分4期培训,每期3周,每5名学员为一组,将急诊科作为实训基地,急诊护士长和具有5年以上急救工作经历丰富的主治医师2名,主管护师1名,分别担任带教老师和示教人员。
培训内容:①理论培训包括常见急症休克晕厥脑血管意外,有机磷中毒等的急救程序,心肺复苏(对CPR的认识实施步骤、肺复苏、心脏复苏、气道梗塞急救法等)意外伤害(触电溺水中毒烧伤)患者的抢救,创伤救护(骨折固定止血包扎及搬运护送)等内容。②操作演练:由1名医生和2名护士组成一组。操作时对面是模拟人按照急救教程各成员执行相对固定的角色操作。如心肺脑复苏抢救流程护士甲跪在患者右侧头部判断患者意识,病员无反应立即高声呼救,将患者仰卧判断呼吸,畅通气道进行人工呼吸2次,判断颈动脉搏动,此时医生和护士乙快捷赶到,医生跪在患者右侧,胸腰部位立即行胸外心脏按压,下达口头遗嘱。护士乙进行心电监护,准备气管插管物品及电除颤,建立静脉通道遵医嘱用药。医生和护士甲按照30:2的比例进行心肺复苏。护士甲协助麻醉科医生行气管连接呼吸机然后替换医生胸外按压,医生行电除颤判断抢救结果,护士在练习中要交换角色。③现场实践医护搭配轮流跟随救护车去现场急救及参与急诊的救护。
讨 论
医护合作培训的优点:在抢救过程护士要快捷应对做好与其他抢救者的配合与协调,护理人员敏捷的应急能力迅速准确和主动有效地护理配合是抢救成功的关键。医护同组培训是一种较的提高护士综合素质的抢救能力的方法。
提高了护士的急救技能培养团队互助的精神,护士是急救措施的实施者。在培训时2名护士和1名有丰富经验的医生组成小组,由于分工合理,角色明确,各项操作穿行减少了工作盲目性和随意性,保证每个参与抢救的护士有自己的工作空间和任务,使重点任务落实到位。不遗漏护士能较快进入抢救状态,提高了护士的急救技能,培养了团结协作的精神,同时提高了满意度。
提高了护士的责任心自信心,提高处理问题的能力,护士应急处置需要知识全面急救技术娴熟、能准确判断危险场景。急诊科先进的急救设备、良好的带教师资为培训创造了条件。形象的医护配合模拟抢救使护士的综合素质明显提高,因此护士能具有较好的心理素质,高度的责任心及敏锐的观察能力,以及对患者病情变化的预测性,能自信冷静地发现问题及时报告医生给预处理,同时减少了各种医疗纠纷不良反应的发生。