【关键词】 超声造影； 临床应用； 综述
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.11.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0160-03
超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是在二维超声及多普勒的基础上，应用超声造影剂增强回声与信号强度，可提高影像技术的敏感性。另外超声造影对组织器官的血流灌注的观察使得其在现代医院各组织器官疾病的诊断与应用中更加广泛与成熟。CEUS的应用与近年来发展快速的造影剂与成像技术关系密切。
1 超声造影剂的应用进展
（1）造影剂原理：造影剂又称回声增强剂，是由气体微泡及其外膜物质组成，微泡大小与红细胞类似，直径约在2～6 μm。因此造影剂能够通过静脉注射后经肺部循环进入人体，到达人体各脏器官，在人体内循环时可以增强血管回波，反映血流灌注，从而增强显影。另外因其与红细胞一样可进入毛细血管，所以能够反映不同组织器官毛细血管的方位、大小及血容量。（2）造影剂的发展：自1994年CEUS第一次应用在肝脏临床上以来，主要经历了两次变革。第一次主要以Albunex与Levovist常见，这种造影剂被称为空气微泡造影剂，外膜为多糖或白蛋白组成[1]。这种造影剂由于在体内容易溶解，不能长时间存在，因此不够稳定。21世纪后，随着医学技术的进步，以Sonovue、Optison、Echogen等第二代稳定性更高的氟化气体微泡造影剂出现，因其稳定性好，能更加持久地显影增强，大大推进了CEUS在临床诊断上的应用[2]。
2 超声造影在肝脏疾病中的应用
以往传统的肝脏疾病影像检查中，普通的超声影像技术对肝脏疾病的诊断远远不及常规的CT与MRI技术，因为CT与MRI均使用了增强剂。而随着超声设备及造影剂的发展，CEUS在肝脏疾病诊断中地位凸显，目前已经与CT、MRI形成了相辅相成的影像技术[3]。肝脏是最早应用CEUS检查诊断的组织器官，得益于人体肝脏血流具有双重供血的特点，使得造影剂在整个肝脏循环期间造影分期明显。普通的超声检查在发现肝脏病变时由于没有造影增加剂，不能观察到肝脏的毛细血管血流灌注，仅对肝脏占位性病变具有观察能力。而CEUS则能更加多地观察到肝脏组织的信息，可发现肝脏局部性病变，明显提高肝脏组织病变的准确性。李希敏等[4]对61例（68个病灶）肝病患者进行超声造影与多普勒彩超判定肝实质性占位病变的检查对比，CEUS对肝癌诊断准确率与肝实质性肿块诊断的准确率分别为94.23%和94.12%，而多普勒彩超的诊断准确率则为82.69%与73.53%，两者对比差异有统计学意义（P
3 超声造影在肾脏疾病中的临床应用
传统肾脏肿瘤检查中应用普通超声与CT居多，但是由于有些肾脏肿瘤在肾内位置太深太小导致难以检查[9]。而一般肾功能与血管的影像检查可进行介入造影检查，这种方式有创且有并发症。后来可通过多普勒彩超检查肾动脉进行判定，虽然无创，但是其误差大，诊断不准确，这些肾脏组织疾病的检查存在各种各样的难度。随着CEUS的广泛应用，造影剂的发展，具有稳定性的氟化气体微泡造影剂能够到达肾实质，可准确定量观察肾血流灌注，大大方便了肾脏组织的临床检查。刘超等[10]对80例肾肿瘤患者进行普通超声与CEUS诊断对比，普通超声诊断准确率为75%，而CEUS可达到91.25%。这是因为超声造影可由二次谐波信号明确清晰地显示低速血流与微型肿瘤的血流灌注，从而对肾脏肿瘤的血供及声像具有良好的显示效果。慢性肾功能衰竭，严重的可引起肾功能失代偿，这种常因早期未检查发现导致不能及时治疗。CEUS在慢性肾功能不全的诊断中，可通过肾血流灌注定量分析[11]。赵灵芝[12]选取35例慢性肾功能不全患者与35例健康体检者进行超声造影检查，两组患者肾血流灌注曲线下面积（AUC）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、曲线上升支斜率（A）等参数对比均有统计学意义（P
4 超声造影在妇产科疾病中的应用
随着CEUS的快速发展，妇产科中很多疾病也从普通超声或者其他妇科检查转变为CEUS或者结合CEUS检查，可提高准确性。目前常用的有子宫肌瘤与子宫腺肌症、卵巢肿瘤、宫颈癌及其他疾病等[14]。子宫肌瘤与子宫腺肌症最普遍的检查方法是普通超声，这种检查效果虽然较好，但是对于某些非典型患者，其超声图像会出现重叠，影响判断。而CEUS由于其具有微循环灌注的观察能力，可避免这种情况发生，提高诊断准确率。常婕等[15-16]对子宫腺肌症患者进行CEUS分析，子宫肌瘤与子宫腺肌症在CEUS检查分析上有明显的差别，因此CEUS能够准确有效地鉴别。二维超声与多普勒彩超虽然可以显示出卵巢肿瘤的各种特征如形状大小、包膜与回声等，但是无法显示肿瘤内部微血管及血流，因此很难诊断早期的卵巢肿瘤。CEUS以其微循环灌注的优势较二维彩超与多普勒彩超对早期卵巢肿瘤诊断更准确、更敏感，对卵巢肿瘤早期的诊断具有重要的临床意义。庄艳芳等[17]对50例卵巢肿瘤患者进行CEUS检查，恶性病灶患者显著高于良性病灶患者的灌注程度，而始增时间则显著低于良性病灶患者。普通超声在宫颈癌的诊断中有着重要的价值，可有效诊断宫颈癌并对其进行分期。但是有些宫颈癌病灶小导致其无明显形态，难以观察、分期。CEUS则可通过微循环灌注清晰显示病灶边界及周边浸润范围，提高宫颈癌的诊断与分期准确性[18-19]。另外，CEUS在其他妇科疾病如子宫内膜癌、内膜息肉、输卵管病变及子宫肌瘤介入治疗等均有不同程度的应用与报道。CEUS的应用可明显提高非典型内膜息肉与早期子宫内膜癌的诊断准确率[20]。而CEUS结合输卵管碘油造影对输卵管畅通性的诊断具有一定的研究价值，并具有增加受孕率的效果[21]。
5 超声造影在其他疾病中的临床应用
随着CEUS在诸多疾病的临床应用中的逐渐成熟，在其他疾病中也随之被应用起来。比如在胰腺疾病与乳腺疾病中的应用。人体胰腺较小、周边组织复杂，加之其位置较深，早期的胰腺肿瘤病变难以检出，而且病变早期的临床症状不明显，因此很难诊断早期胰腺肿瘤。而CEUS的应用可与CT诊断达到相一致的效果。Rickes等[22]应用CEUS结合多普勒彩超诊断患者胰腺，发现8个胰腺局灶性病变，效果与CT一样。李雪晶等[23]通过CEUS对54例患者进行胰腺实质性病变诊断，其对胰腺癌与胰腺炎的诊断准确率可达90.7%、96.3%。乳腺癌的治疗应在早期诊断是否发生淋巴结转移，根据诊断结果选择治疗方案。但是在早期诊断中，传统的超声会因乳腺肿瘤小、超声图像复杂等导致误诊，影响后续治疗。韩鄂辉等[24]对261例乳腺肿块患者进行CEUS分析，121个恶性病灶中有18个误诊，186个良性病灶中有20个误诊，对恶性肿瘤的诊断准确率达87.6%，敏感性85.1%。与李卓等[25]报道的准确率85.7%、敏感性86.7%相近。因此CEUS对于乳腺病灶早期的诊断具有重要的临床指导意义。
CEUS随着造影剂的发展，可稳定地到达人体多种组织器官，可微循环灌注，相对于二维超声与多普勒彩超来说，能够更加清晰、准确地观察组织器官的微血管与低速血流，已广泛成熟地应用在肝脏、肾脏、妇产科、胰腺及乳腺等多种病灶的诊断中，对于早期难以诊断或者复杂多变的病灶显得尤其重要，其效果多数可与CT相当。因此，随着医学的发展，以后CEUS将更多地应用在临床各种疾病的诊断与治疗当中。
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【摘要】随着计算机和电子技术的发展，三维超声已经成为医学影像的重点发展方向之一。与二维超声相比，三维超声能够更准确、更清晰的显示组织结构和立体解剖结构。本文就三维超声技术在临床上的应用情况进行综述。
【关键词】三维超声临床应用
三维超声成像技术始于上世纪70 年代末期,，随着80 年代电子计算机技术的飞速发展,三维超声成像技术随之得到迅速发展并趋向成熟。Merz 等［1］研究指出三维超声图像逼真、形象直观,是二维超声检查的辅助技术。近几年,国外有较多关于三维临床应用的研究报告、病例和综述，国内对三维超声成像进行研究的报道也越来越多［2］。
1 三维超声技术
三维超声技术是基于二维超声技术，先进行二维超声成像，然后用电脑技术对采集的二维图像进行重建，成为三维图像。一般说来, 每一个三维超声过程包含数据采集、三维重建、三维渲染和三维影像操作等步骤。三维超声成像技术种类包括：静态三维超声成像、实时三维超声成像。三维超声成像主要显示方式：表面成像、透明成像、结构成像。
2 三维超声的临床应用
三维超声不仅能显示出立体效果较强的三维图像，通过重建调节灰阶、距离等处理技术逼真地模拟病变的自然结构, 并能显示二维超声不能显示的小病灶及内部细微结构, 弥补了二维超声的不足, 提高诊断准确性。江丽等［3］ 应用阴道三维超声成像诊断纵隔子宫畸形。结果: 经阴道二维超声成像诊断完全纵隔子宫3例,不完全纵隔子宫23例,误诊4例。经阴道三维超声成像诊断完全纵隔子宫3例,不完全纵隔子宫23例,弓状子宫2例,特殊类型X形内膜纵隔子宫1例,正常子宫1例。经阴道三维超声诊断与宫腔镜及子宫输卵管碘油造影结果符合率100% ,经阴道二维超声诊断符合率86. 7%。结论: 经阴道三维超声多平面成像,可以清晰显示宫底形态及宫腔内部结构,对纵隔子宫诊断的准确性明显优于二维超声。Xu HX［4］等曾对63 例胆囊病变进行检查研究,结果显示对于胆囊结石三维超声较二维超声更为直观;对于胆囊息肉与胆囊癌的鉴别,三维超声对恶性病变检出率(90. 9 %) 明显高于二维超声(54. 5 %) 。应用三维超声观察增粗的肝内与肝外胆管,更易于识别扩张胆管的归属和判断胆道梗阻的部位。
三维超声成像技术不但可以进行组织结构的立体成像，还可以进行精确的容积测量。姜罗等［5］应用三维超声容积成像对卵巢容积、间质容积、卵泡容积、卵巢面积、间质面积的测量诊断多囊卵巢综合症。结果：多囊卵巢综合症组的卵巢容积、间质容积、卵泡容积、卵巢面积、间质面积及间质面积与卵巢面积之比显著大于对照组;卵巢间质内动脉阻力指数显著低于对照组,收缩期峰值血流速度显著高于对照组; 受试者工作特征曲线分析表明卵巢容积诊断多囊卵巢综合症的准确率最高。结论三维超声容积成像测量卵巢容积有重要的辅助诊断多囊卵巢综合症的价值,可以作为超声诊断多囊卵巢综合症的指标之一。
三维能量多普勒超声是近年出现的能显示三维血流灌注的新型多普勒技术,不仅能显示病灶的形态,且可动态、立体、全面地展示肿瘤周边及内部血管结构，更直观、完整地显示出肿瘤内血管树，为目前惟一能无创、重复显示肿瘤血管的技术，有助于对肿物性质进行判断。赵蔚等［6］应用三维能量多普勒超声诊断子宫内膜息肉。结果：三维能量多普勒超声ROC 曲线下面积为0.91 ,宫腔镜ROC 曲线下面积为0.92 ,两种方法的ROC 曲线下面积间的差异无统计学意义。结论：三维能量多普勒超声对子宫内膜息肉诊断的准确性与宫腔镜相当。
三维超声在产科领域的应用最早,技术已趋成熟。最初主要用于胎儿重量的测量,随后应用表面成像可以观察胎儿面部形态,发现有无唇、腭裂等畸形。应用透明三维观察胎儿四肢、胸廓、脊柱骨骼系统,可以早期发现其有无发育畸形。林莎等［7］应用实时三维超声对26 例孕龄16～41周的正常适龄胎儿进行实时三维超声检查。观察胎儿的心脏、颜面部、头颅、胸腹部各重要解剖结构。结果：26 例胎儿均获得满意的实时三维图像,包括心脏、颜面部、头颅、胸腹部结构。其中26 例观察了心脏, 14 例观察了颜面部, 12 例观察了头颅, 6 例观察了胸腹部。结论:实时三维超声能够实时直观地显示胎儿各部位解剖结构的三维立体图像,比传统的二维超声提供更直观的图像信息,其在胎儿先天性畸形显像及筛查中具有重要的应用价值。胎儿心脏的检查一直是产前检查的难点,正在研究探索中并取得了一定的进展。
3展望
随着成像技术的发展和临床应用研究的深入, 三维超声成像的空间分辨率和时间分辨力得到提高,而且与二维超声相比,三维超声技术有其独特的优势,能提供更加丰富的声学信息，普遍应用于临床是必然的趋势。
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近年来，随科学技术的发展，超声诊断研究愈加深入，临床应用领域扩大，尤其是高分辨力超声可以提供详细的解剖结构和病理信息〔1〕，应用彩色超声辅助诊断是无创、经济简易的检测手段[2]
1 手部骨关节方面的应用
1.1 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎主要侵犯四肢关节，早期先侵犯小关节，可导致受累关节肿痛、活动障碍、关节僵硬畸形和功能丧失〔3〕。国外学者Walther〔4〕通过多普勒超声检查发现，类风湿关节炎患者滑膜血流增多，滑膜内小血管过度增生。滑膜厚度与关节积液深度、血流阳性率呈直线正相关，滑膜血流增多是类风湿性关节炎滑膜增生活跃的重要标志。
1.2 腕舟状骨骨折 舟状骨骨折是腕关节最常见的骨折，传统诊断主要依靠X光片、CT、MRI及关节镜检查，和朝平等〔5〕应用高频超声探头对腕舟状骨进行实验性检查，并与X线诊断做对比性研究得出结论：高频超声检查可清晰显示舟状骨形态，明确骨折部位，并能发现早期X线不能显示的骨折。
1.3 舟月韧带损伤 创伤性舟月骨分离造成腕关节不稳是近年来手外科重点研究的疾病。正确评价舟月骨间隙，以往检查方法中缺乏动态测量的标准。童清平〔6〕的研究结果表明男性正中位背侧舟月骨间宽度是5.08mm，女性背侧舟月骨间宽度是4.80mm。因此，就超声检查来说，男女舟月骨间宽度上限应分别是6.0mm和5.70mm。超出此范围，结合病史，应考虑舟月骨分离。
2 高频超声在肌腱方面的应用
张新等〔7〕用超声影像探索鸡的正常肌腱、肌腱腱性连接和疤痕链接的声像学特征，证实了超声诊断可以区分肌腱腱性连接与疤痕链接，从而开辟了超声在诊断肌腱损伤，评价肌腱修复以及指导功能锻炼等方面的领域。
2.1 肌腱损伤与修复 应用高频超声不仅能诊断肌腱断裂，而且可以动态观察肌腱断端形态和回缩的位置，为肌腱修复手术提供可靠的证据。手部肌腱断裂修复后，高频超声能观察肌腱的全程走形及运动状态，为康复提供了影像学依据。
2.2 肩袖撕裂 1985年Mack应用超声诊断肩袖撕裂，并证明其具有较高的准确性。肩袖撕裂主要发生在冈上肌腱近大结节附着部的“缺血危险区”。其高频超声表现为：肌腱不显示、肌腱局部缺失，三角肌与肱骨头间距变小，肌腱连续中断、断端回缩，肌腱变薄，肌腱内低回声带或异常不均质回声等。
3 高频超声在周围神经疾病的应用
3.1 外周神经损伤 外周神经完全断裂声像图表现为神经外膜的带状高回声及神经内部平行线状高回声连续性完全中断，损伤区为低回声，内部可见杂乱的线性高回声，神经损伤处近端直径增粗，形成瘤样改变，边界模糊，其内回声黯淡不均。
3.2 神经卡压症 应用高频超声诊断外周神经卡压症是近年来骨科领域发展的临床应用项目，填补了神经卡压症影像学诊断的空白〔8〕。超声能显示神经增粗、水肿及神经连续性改变等情况，可以明确卡压的原因、部位和程度。
4 高频超声在血管方面的应用
随医学超声技术的发展，高分辨超声检查已经能够观察到微小动脉的血流情况，Muck-Weymann等报道高频彩色多普勒超声可以观察到直径0.2-2.0mm的指尖微小血管，用带放大器的高频探头可以观察到直径0.1mm的小血管。国内应用高频超声检测肢体小血管的血流状态已经逐渐被广大临床医生重视，有学者应用高频多普勒超声探测拇指尺背侧动脉的走形和出现率，为术前皮瓣选择提供参考依据。
5 超声诊断在手部肿瘤方面的应用
近年来，有学者报道利用高频超声诊断甲床根部的血管球瘤，并能测量出瘤体的位置，为该疾病的早期诊断和治疗提供重要的影像学依据。腱鞘巨细胞瘤主要表现为局部肿块，发展慢，术后易复发，临床缺乏影像学检查，彩色多普勒超声发现其特征为指、趾关节和肌腱旁低回声实性肿块，部分肿块可包绕肌腱，单发或多发，与周围组织界限清晰，可压迫骨质，大部分瘤体内血流信号丰富。
6 非显影性异物
宓士军等〔9〕报道的临床病例证明，高频超声诊断软组织异物的敏感性和特异性比较高，可做出准确的定位和定性，并可在其导引下手术治疗。
高频及彩色多普勒超声作为一种逐渐成熟的检查方法已经在骨科领域开展起来，这种检查方法的优势主要表现在精确的定位、定量、可重复性、无创性、动态对比性，以及价格低廉、操作相对简易，更易于为众多患者接受，应该大力推广。
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关键词：上消化道溃疡；诊断；超声充盈检查法
一直以来，因为胃肠道中诸多因素如气体等的干扰，胃肠道疾病的超声检查在临床应用中受到很大局限[1]，因此很长时间以来胃肠疾病的临床诊断主要依靠于胃镜检查与X线检查。在近年来超声造影技术不断改进下，超声检查在胃肠道疾病临床诊断中逐渐得到重视[2]。上消化道溃疡是指发生在胃与十二指肠中的慢性溃疡，近年来其发病率呈不断升高趋势[3]。为探讨上消化道溃疡诊断中应用超声充盈检查法的应用价值，笔者选取于我院接受超声充盈检查法诊断的上消化道溃疡患者94例，对其临床资料和检查结果进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院于2011年12月～2013年10月诊治上消化道溃疡患者94例，其中男53例，41例，年龄22～53岁，平均（27.5±2.6）岁；十二指肠溃疡59例，胃溃疡35例；患者临床表现为：75例患者有程度不同的上腹部不适或疼痛，8例有黑便症状，4例在空腹状态下腹部有痛感，7例饭后出现典型胀痛。所有患者均展开超声造影首诊检查，之后展开胃镜检查。
1.2方法 利用百胜彩色多普勒超声诊断仪对94例患者展开超声充盈检查，将探头频率为3.5～5.0MHz。患者经8～12h空腹后展开检查，先将1包速溶胃肠助显剂加到消毒杯内，将500～600ml 温度为90℃～100℃的开水加入其中，快速搅拌直至成为均匀的稀糊状，等冷却到30℃～50℃时由患者饮服并及时展开检查。患者取右侧卧位或平卧位，以坐位与左侧卧位为辅助接受检查，具体操作方法为：自胃部体表展开投影，按照贲门部、胃底部、胃体大小弯、胃前后壁、胃角切迹、胃窦和十二指肠球部这一次序展开完整、连续的切面扫描并观察，对检查结果进行记录。94例患者在完成超声充盈检查后展开胃镜检查。
1.3统计学分析 利用统计学分析软件SPSS 16.0对相关数据展开统计学分析，对计数数据进行χ2检验。当结果满足P
2 结果
2.1诊断结果分析 超声充盈检查法和胃镜检查结果相比无显著差异（P>0.05）。以胃镜检查结果为标准，超声充盈检查法检查结果符合率为93.62%（88/94）。
2.2上消化道溃疡患者超声表现分析 经超声造影诊断的88例患者临床表现为：①十二指肠球部溃疡：59例十二指肠溃疡患者经超声充盈检查，其中55例确诊，所有患者肠壁黏膜表面均可见凹陷，其中2例患者凹陷直径大于1.0mm，29例直径为1.0mm～5.0mm，24例直径在5.0mm以上。有4例患者漏诊，经胃镜检查发现球大弯侧壁溃疡1例，球小弯侧壁溃疡3例；②胃溃疡：33例胃溃疡患者的溃疡部位分别为：胃窦部12例，胃角部15例，胃体部6例，患者病变处胃壁蠕动均明显减弱，经超声检查，胃溃疡处凹陷直径为6～28mm，溃疡病灶壁厚度为8～19mm。经超声充盈检查，2例患者漏诊，经胃镜进一步检查发现漏诊患者为胃体溃疡1例，胃窦部浅表溃疡1例。
3 讨论
消化性溃疡是在诸多致病因子侵袭下，黏膜出现坏死性病变或炎症，病变深度直至黏膜基层之中的症状，常在与胃酸分泌有关的消化道黏膜中发病。目前消化性溃疡主要致病机制还有待进一步研究，多数学者认为该病主要和胃、十二指肠黏膜损害因素-自身分泌防御-修复因素间失衡密切相关，其中NSAID的普遍应用、H.pylori感染及胃酸分泌异常等均是导致消化性溃疡发病的常见原因。
上消化道溃疡是成年人常见胃肠道病症，可在任何年龄人群中发病，其发病率为5%～10%，男性发病率略高于女性，主要包括十二指肠溃疡与胃溃疡两种类型，其中十二指肠球部溃疡比胃溃疡更为多见[4]。在本次研究中，94例患者十二指肠肠溃疡为59例，占比为62.77%，胃溃疡患者35例，占比为37.23%，十二指肠肠溃疡发病率高于胃溃疡，这与上述观点一致。虽然目前人们生活水平及医疗保健水平不断提高，但在现代社会竞争压力逐渐增大及生活节奏逐渐加快下，上消化道溃疡疾病发病率不仅没有得到有效控制，反而呈现出不断上升趋势。最近10年来，上消化道溃疡临床症状逐渐发展为不典型性表现，初期多为胃部不规律痛，常难以引起人们的重视，很多患者都是在发生黑便或呕血时才去医院就诊，导致最佳治疗时机延误，因此，上消化道溃疡仍是临床治疗的重点，在临床中对其进行尽早诊断，及时展开治疗具有重要意义。
上消化道溃疡主要发患者群为青壮年，农村中发病率比城市高。在本次研究中所选病例为22～53岁，其中25～45岁患者共75例，占比为79.79%。目前胃镜检查是上消化道溃疡临床诊断的"金标准"，该方法临床诊断准确率较高，可达100%，可确保上消化道溃疡的及时确诊，在对溃疡愈合过程进行监测时具有有效、直观的特点。然而同时，胃镜检查和X线检查均属于有创操作，通常会给患者造成一定痛苦与创伤，因此在上消化道溃疡患者中接受度相对较低，特别是在基层医院中应用十分有限。因此，在上消化道溃疡诊断中选取一种无痛苦、安全、无创、简单的检查方法具有重要意义。随着近年来超声诊断仪器分辨率不断提高和胃肠造影剂不断改进，上消化道溃疡中超声诊断的符合率逐渐提高，已有临床实践证实其符合率大89.2%。我院在为该类患者展开检查时，患者服用速溶肠胃助显剂后，对十二指肠和胃部展开超声充盈检查，可促使胃中构成回声均匀、相等的透声窗，而胃腔前后无明显声衰减或增强表现，可将黏液及其他的回声排除在外，对胃壁层和腔内结构予以清楚显示，并实现对胃、十二指肠运动状况的动态观察。利用超声对上消化道溃疡症状展开检查，不仅可实现对溃疡部位、形态及深度的准确测量，确保临床医师可对溃疡大小、胃壁范围及厚度等内容有准确把握，同时超声充盈检查在胃底部溃疡、高位胃体后壁溃疡及贲门下溃疡诊断中，具有比胃镜与X线钡餐造影这两种检查方法更高的敏感性，可对比胃镜与X线钡餐造影在上消化道溃疡检查中存在的不足加以弥补，故而可作为临床常用筛选方法。在本次研究中，通过对94例上消化道性溃疡患者展开超声充盈检查与胃镜检查，发现超声充盈检查法检查结果符合率为93.62%。上消化道溃疡的超声表现如下：①十二指肠球部溃疡：多发生在胃小弯侧壁和十二指肠球部前壁中，临床表现主要为：病灶处肠壁有低回声局限性隆起与增厚，中央黏膜中有破溃、中断，表现出大小不均的凹陷，且表面附着有强回声斑；十二指肠球部面积明显缩小且有明显变形，造影剂未充分、均匀充盈，存在激惹表现；②胃溃疡：发生部位主要为胃窦部、胃角和胃小弯处，超声表现主要是病变位置胃壁有低回声局限性隆起与增厚，中央胃黏膜存在破溃、中断现象，有大小不均匀的凹陷，黏膜表面附着有强回声斑点，四周胃壁具有清楚的层次，病变位置胃壁蠕动基本消失或有明显减弱。
在超声充盈检查中，有4例十二指肠溃疡患者漏诊，经胃镜检查确认为球大弯侧壁溃疡1例，球小弯侧壁溃疡3例，这一漏诊现象和检查者手法有关；同时有2例胃溃疡患者漏诊，经胃镜进一步检查发现漏诊患者为胃体溃疡1例，胃窦部浅表溃疡1例，其凹陷直径为3mm左右，由此可见超声诊断在凹陷深度不足5mm糜烂性胃炎、浅表性胃溃疡中鉴别难度较大，相较于胃镜检查而言，超声造影检查有一定局限性。通过对漏诊患者进行分析，可知在为上消化道溃疡患者行超声充盈检查时，超声造影检查对技术有较高要求，在对是否存在出血及活动性出血的检查上存在困难。然而，超声造影检查较强的重复性与无创性可为上消化道溃疡患者的随访及诊断提供更多信息，易于被患者接受。同时，超声检查可对各层结构、胃蠕动、胃壁厚度进行观察，还可对病灶大小、位置及其和周围脏器间的关系予以观察，尤其是在外压性疾病鉴别中应用价值更高。因此，在上消化道溃疡诊断中可先选用超声造影检查，当遇到巨大溃疡或关于检查结果有疑问时，再展开胃镜检查。本次研究在为上消化道溃疡患者行超声充盈检查时，除部分患者由于过于肥胖导致超声检查结果不理想外，其他受检者在超声扫查时均没有发生不良反应，这证实超声充盈检查法在上消化道溃疡诊断中应用时安全性较高。
综上所述，在上消化道溃疡诊断中，超声充盈检查法是在胃镜检查与钡餐试验之后客观、有效的影像学检查方法，可弥补胃镜与X线检查中的一部分不足，具有较高临床应用价值。
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【关键词】 超声； 肌间沟； 神经阻滞； 上肢
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0056-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.028
神经阻滞麻醉是麻醉科常用的一种麻醉方法，在上肢手术中，临床上多采用肌间沟阻滞。传统方法多以解剖定位加异感定位作为穿刺成功的标志，缺乏客观性，阻滞效果不理想，成功率较低，术中常需应用其他，此外，还易引起出血，神经损伤等并发症[1]。目前，随着超声技术的不断发展，超声引导下的神经阻滞在临床上的应用越来越受到重视。利用超声显像不仅可清晰的分辨解剖学结构，定位靶神经，且能够动态观察局麻药的扩散情况，加快了麻醉起效速度，提高了麻醉成功率，减少了麻醉并发症，使麻醉学科逐渐摆脱盲探的操作时代，进入到可视化操作的新纪元[2]。本文回顾性分析了笔者所在医院2015年2月-2015年11月收治的30例行上肢手术患者的临床资料，患者分别采用超声引导下肌间沟神经阻滞和传统神经阻滞，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取本院2015年2月-2015年11月收治的行上肢手术的30例患者，ASA分级I～Ⅱ级，所有患者全身情况良好，无凝血功能异常，无冠心病、高血压及糖尿病病史，无局部物过敏史，穿刺部位皮肤无破损及感染病灶。将其随机分为对照组和超声组，每组15例。对照组男8例，女7例，年龄18～60岁，平均（38.4±3.8）岁，体重41～83 kg；超声组男6例，女9例，年龄20～68岁，平均（40.4±2.1）岁，体重40～80 kg。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者进入手术室后常规开通静脉通道，监测心电图、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对照组：嘱病人去枕仰卧位，肩下垫一薄枕，头偏向健康侧，在胸锁乳突肌锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，其后还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间即为肌间沟。具体操作是在前、中斜角肌肌间沟内，肩胛舌骨肌上方定为穿刺点，在锁骨上3～4 cm处用7号注射针头垂直皮肤进针2～3 cm，进针过程中出现异感或突破鞘膜感，回抽无血液及气体，推注药无阻力后，注入0.3%～0.4%的罗哌卡因30 ml；超声组：采用SonoSite M-Turbo超声诊断仪定位，线阵头频率为6～14 MHz，患者如对照组，超声引导下扫描神经及其周围组织，对患者的阻滞部位进行定位，根据超声图像调整针的角度和深度，在超声引导下将针进入到肌间沟神经组织处，回抽无血液及气体后，既可注入30 ml 0.3%～0.4%的罗哌卡因。
1.3 观察指标
比较两组患者的神经阻滞操作时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间、麻醉成功率及误入血管、神经损伤等不良事件的发生情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
超声组神经阻滞操作时间（2.08±0.81）min，麻醉起效时间（3.53±0.61）min，麻醉维持时间（368.00±4.22）min；对照组神经阻滞完成时间（5.27±1.46）min，麻醉起效时间（7.32±1.61）min，
麻醉维持时间（281.5±4.01）min，超声组与对照组比较，神经阻滞操作时间、麻醉起效时间均明显缩短，麻醉维持时间明显延长，差异均有统计学意义（P
关键词：肾结石;输尿管结石; 超声引导; 经皮肾镜取石术
Clinical Application and Experience of Real Time Ultrasound Guidance in Percutaneous Nephrolithotripsy for Upperurinary Calculi
GUO Jing-hui,CHENG Yun,JIANG Yan,LIANG Yuan,LIU Yan,GUO Jun
(Department of Ultrasonography,Aerospace Central Hospital,Beijing 100049,China)
Abstract：ObjectiveTo establish a percutaneous nephrolithotomy channel in the clinical application value and experience in real time under the guidance of ultrasound. MethodsReal time ultrasound guided puncture in 51 cases, are unilateral, establishment of percutaneous nephrolithotomy channel after percutaneous nephrolithotomy. Results51 cases were successful puncture of percutaneous nephrolithotomy channel. Choose 11 intercostal puncture point 39 side, 12 rib puncture site in 12 cases. No pleural injury, abdominal organ injury operation complications. Summary of stone as rate of 88.2%. ConclusionUltrasound guided percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective minimally invasive techniques, can provide real-time, accurate monitoring, safe for percutaneous nephrolithotomy, on percutaneous nephrolithotomy has important application value.
Key words：Ultrasound guidance; Renal calculi;Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy
经皮肾镜取石术( percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 属于泌尿外科的手术治疗中较大且复杂的肾结石和(或) 合并输尿管上段结石，尤其是复杂性无积水肾结石的主要治疗方法[1]，其已逐渐代替开放手术成为了上尿路结石治疗中的一种主要手段。PCNL 成功的关键在于术前穿刺定位点，能否顺利建立起人工皮肾通路。笔者特于2011 年6月～ 2014年2月采用超声引导定位建立人工皮肾通道，成功治愈上尿路结石51，均取得较好效果。
经皮肾镜手术泌尿外科手术治疗是大型，复杂性肾结石和（或）合并输尿管上段结石，尤其是没有复杂性肾结石水的主要方法，已逐渐取代开放手术为尿路结石的主要手段之一的治疗。
1资料与方法
1.1 一般资料本组所观察患者均为在我院泌尿外科住院治疗的泌尿系结石患者，共51例患者( 其中43个肾脏有结石，8例输尿管上段结石)，均为单发，其中男性34例(29个肾脏有结石，5例输尿管上段结石)，其中1例右侧双肾盂及双输尿管畸形，上部肾盂铸型结石，1例肾脏旋转不良，女性17例(14例肾脏结石，3例输尿管上段结石) ；年龄26～61岁，平均( 43.7±10.2) 岁；多发性结石12例；结石直径10～59mm，平均( 24±10) mm；合并不同程度肾盂肾盏积水8例。9例曾经体外冲击波碎石( extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 治疗失败。
1.2 器械和材料GE彩色多普勒超声，LOGIQ-E便携式彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5 MHz，凸阵式探头；穿刺器械: PTC 针( 18G、15cm) ；斑马导丝( 直径0.089 cm，长150 cm)，扩张器：可剥离外鞘型( 规格不同，长15cm)；Wolf 肾镜。
1.3 方法患者行硬膜外麻醉，后取截石位，膀胱镜直视下使用6F输尿道导管置入患者输尿管至患侧肾盂内，逆行注入无菌生理盐水，人工肾积水后，患者取俯卧位并于腹部垫软枕，以拉宽肋间间隙，减少肾脏运动的幅度。垫上无菌巾，同时消毒手术器械，于探头涂抹耦合剂，并套入无菌套，以无菌生理盐水为介质，在11肋间或腋后线、12肋缘与肩胛线间的区域进行排查，尽量避开大血管、肋骨及肠管，测量肾实质厚度、结石位与穿刺点的距离，后于穿刺点做一条切口，长度约1cm，依次常规切开并暴露筋膜及皮下组织，通过超声实时引导将穿刺套管针置入病变部位，以先注入的无菌生理盐水经穿刺针口溢出作为穿刺是否成功的衡量标准。此时取出真心，置入导丝，再使用扩张器扩张通道，然后将剥皮鞘放置在扩张后的通道中，再置入Wolf肾镜于肾盂、肾盏寻找结石。结石直径小者直接取出即可，结石较大者取出前使用气压弹道粉碎结石。取石全程使用超声监测，手术结束前检查结石取出情况，确认是否取净。经超声监测证实结石取净后即可顺行置入双“J”管，并置入肾造瘘管。
1.4 评价指标与数据处理术后第2d行超声、腹部X线检查，进一步确认结石是否取净完全取出，及腹膜、肾周是否有积液出现。术前、术后均由2名有经验的超声医生予以检查，并详细记录结石位置、大小、间距等。
[关键词] 外科辅助上颌骨快速扩弓； 超声骨刀； 局部浸润麻醉
[中图分类号] R 782.2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.04.008
上颌骨横向发育不足的成年患者的骨骼骨化程度高，弹性差，经单纯的正畸扩弓往往不能满足治疗要求，应用外科辅助上颌骨快速扩弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）技术可以达到治疗的目的[1]。SARME的手术方式多采用腭中缝截骨术+侧方骨皮质切开术+双侧翼颌连接截骨术[2]。传统治疗中，常采用电动或气动动力系统完成手术，因其创伤大，出血多，震动感强烈，故手术要在全身麻醉下进行。近年来，骨外科手术设备中引进了新的动力系统――超声骨刀，因其不损伤软组织，同时具有创伤小，切割精确等特点，已在口腔上颌窦提升手术、根尖囊肿刮治术等手术中获得广泛应用[3-5]。本研究尝试在局部麻醉下应用超声骨刀行SARME手术，并行超声骨刀术中感觉评价问卷调查，对患者术中的感受进行调查，以对该技术的可行性进行评价和验证。
1 材料和方法
1.1 病例资料
选择2011年3月―2012年7月于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科治疗的14例上颌骨横向发育不足患者为研究对象。14例患者中，男性6例，女性8例，年龄18～20岁，其中唇腭裂患者1例。所有患者均表现为前牙拥挤，上颌骨横向发育不足，上颌牙弓宽度不足，上下牙弓比例不协调，牙弓宽度相差5.5～7.5 mm，平均6.5 mm。经与正畸医生讨论，14例患者的临床表现均符合SARME适应证，确定需要采用SARME法配合正畸治疗以纠正上颌骨横向发育不足。正畸医生于术前1周在患者口内安置牙支持式扩弓器（Hyrax tooth-born appliance或Haas tooth-born appliance）。
1.2 手术设备
SARME手术应用法国赛特力超声骨刀Piezoto-meTM进行，超声骨刀的选定频率为28～36 kHz，冷却系统的功率为40 W。
1.3 SARME手术及麻醉方法
患者仰卧位，常规消毒铺巾，牵张上唇使之紧绷，以利于穿刺时减少疼痛。在双侧上颌前庭沟处注射1%利多卡因约5 mL（含1∶100 000肾上腺素），先注射少量于黏膜内形成一小皮丘，再由浅至深分层注射至手术区域组织中，最终到达骨面，以利于骨膜剥离（图1a）；然后用阿替卡因肾上腺素注射液（法国碧兰公司）在切牙孔、双侧腭大孔、双侧上颌结节处分别行鼻腭神经、腭前神经、上牙槽后神经阻滞麻醉，注射剂量分别为0.1、0.2、0.2 mL。待麻醉显效后，在上颌14―24位置前庭沟上方处做飞鸟形切口，切开黏膜、黏膜下层、肌层、骨膜，用剥离子剥离骨膜，翻瓣显露骨面，暴露梨状孔、鼻前棘、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。翻瓣后，直视下在双侧眶下孔处注射阿替卡因肾上腺素注射液0.1 mL进行眶下神经阻滞麻醉。用剥离子在梨状沟分离鼻中隔前份黏骨膜，显露骨性鼻底前份，保护黏膜，用超声骨刀做上颌骨侧方骨皮质切开，自梨状孔水平向两侧至翼上颌连接处截骨（图1b、c）。咬骨剪剪断鼻前棘，超声骨刀截开鼻中隔软骨。在梨状孔下缘正中至11和21之间的牙槽嵴处用超声骨刀垂直截骨。此时采用超声骨刀截骨的工作完成，改用骨凿，在一些关键部位加强截骨，以确保截骨处完全截开。先用4 mm骨凿沿11和21之间截骨线向鼻底方向垂直凿入，方向偏向硬腭，凿入1.5 cm；再往牙槽嵴顶方向凿一下，凿的同时用食指抵在腭皱襞处保护，以免腭部黏膜穿通；再换用8 mm骨凿向后凿入，听到锤子敲击骨凿的声音从实声变为虚声表明腭中缝被劈开，撬动骨凿，可见到11、21之间牙缝增宽。用弯骨凿顺着上颌结节后方伸入翼上颌裂处，骨凿向前向下凿入，当离断翼上颌连接时也会听到锤击声音的改变。因为使用骨凿凿骨时会产生一定的震动感，所以使用骨凿的步骤均放在最后迅速完成，以减少患者的痛苦。截骨完毕，侧方骨皮质、腭中缝和翼上颌连接3条截骨线均被截开（图1d）。术中患者清醒，配合手术，出现疼痛时，随时追加阿替卡因肾上腺素注射液。
1.4 问卷调查
术后1周内对患者进行超声骨刀术中的感觉进行问卷调查，调查项目包括术区震动感，声音畏惧感，术区疼痛感，牙齿酸痛感和牙齿麻木感。回答以患者的自我感觉为主，分值设为0、1、2、3，分别代表无感觉，轻度、中度和重度感觉。
1.5 模型测量
手术前及手术后6个月采用游标卡尺在患者模型上测量上颌尖牙、第一前磨牙和磨牙间宽度；上颌尖牙宽度为两侧上颌尖牙（13―23）牙尖之间的距离，上颌第一前磨牙宽度为两侧第一前磨牙（14―24）颊尖之间的距离，上颌磨牙宽度为两侧磨牙（16―26）近中颊尖之间的距离。
2 结果
所有患者的SARME手术均在门诊手术室采用局部麻醉完成。术中患者均耐受并配合手术。每例患者术中出血量约30 mL，均未形成血肿；患者术后反应较小，术区有轻度肿胀，未发生感染，切口愈合良好。术后1周，采用问卷调查方式了解患者在局部麻醉下接受超声骨刀截骨术的感受，其结果见表1：8例患者（占57.14%）在术中没有感觉或仅感觉到轻度的超声骨刀震动感；12例患者（占85.71%）在术中没有或仅感觉到轻度的疼痛和牙齿酸痛；11例患者（占78.57%）对超声骨刀的声音无畏惧感或仅有轻度畏惧感；这些结果表明大部分患者可以耐受在局部麻醉下进行此手术。患者术前和术后6个月牙弓的宽度见表2，可以看出手术扩弓的效果非常明显。术后随访CT可见上颌骨腭中缝被扩开的缝隙及成骨情况（图2）。比较术前术后口内照片可见，扩弓后双侧中切牙间隙增大，牙弓变宽（图3、4）。
3 讨论
对于上颌骨横向发育不足，牙弓缩窄，牙列拥挤的患者，正畸治疗时通过扩大牙弓的方法可以获得牙弓间隙，解除拥挤。上颌快速扩弓（rapid ma-xillary expansion，RME）技术是正畸治疗上颌牙弓狭窄所采用的一种扩大牙弓的经典方法，应用黏固在牙齿上的快速扩弓矫治器来扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。对多数患者来说，18岁以前扩展腭中缝是有效的，随着年龄的增长，腭中缝骨融合逐渐致密，扩展腭中缝变得非常困难，此时需要借助外科手术的手段。SARME技术是应用外科截骨术松解颅面部存在阻力的骨骼结构并将上颌骨不完全离断，然后依赖扩弓器快速而稳定地打开上颌骨的技术。SARME的适应证包括：1）单侧上颌骨狭窄[6]；2）只有上颌骨横向发育不足，无其他骨畸形，需增加牙弓长度，纠正后牙反；3）当扩弓量大于5 mm时，需先行SARME扩开上颌牙弓，为正颌外科手术做准备；4）腭裂继发上颌骨发育不全的扩弓治疗；5）存在上颌牙弓狭窄，但无拔牙指征；6）使用快速扩弓技术扩开腭中缝失败后[7]；7）上颌骨横向发育不足并伴有鼻中隔偏曲或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[8]；8）在成年人正畸治疗中为减少牙齿疼痛及减轻牙周并发症[9]。本研究中14例患者均为上颌骨横向发育不足的成年人，若单纯采用正畸方法，其矫治力量已经不能满足治疗的需求，需要采用SARME手术。SARME手术时，颅面部的主要阻力存在于前方的梨状孔支柱、侧方的颧突支柱、后方的翼颌连接和中央的骨化腭中缝[7]。本研究采用腭中缝截骨术+侧方骨皮质切开术+双侧翼颌连接截骨方式，将上颌骨内部连接离断又不使上颌骨移位。很多学者的研究证明，采用这种手术方式离断翼上颌连接后，颅面多数部位的应力下降，可以很好地保护颅底的重要解剖结构，以避免出现颅底骨折并发症[10-12]。对于SARME是否可在局部麻醉下离断翼上颌连接，国外医生存在争议：部分医生不主张离断，认为离断翼上颌连接时视野不清，容易出现术中出血[13-14]；但是还有人认为如果离断翼上颌连接，就可以达到很好的上颌腭中缝扩弓效果[15-16]。本研究中手术前对患者的牙弓不调进行了分析，明确牙弓不调在前部还是后部。如果集中在前部，手术时不离断翼上颌连接；如果经过分析，牙弓后部也需要扩弓，则需要离断翼上颌连接。本研究中，未出现离断时出血的情况，尚需更多病例的观察和经验累积。
传统SARME术的截骨动力系统是电动或气动骨锯，创伤大，出血多，手术通常在全身麻醉下进行。近年来，随着超声骨刀技术的发展，超声骨刀已成为传统骨切割技术之外的一个新选择。超声骨刀目前已经在一些口腔门诊手术，如上颌窦提升手术、根尖囊肿刮治术、牙周手术、牙槽外科手术中广泛应用。超声骨刀创伤小，切割精确，切割创面清晰整齐，有利于创口愈合；工作尖具有多种角度的设计，符合解剖形态；60～200 μm振幅的微震动确保了只有硬组织被切割。工作时选用频率为28～36 kHz，这个频率可使截骨时软组织和神经组织免于受损[17]；只有当频率大于50 kHz时，才有可能对软组织产生创伤[18-19]。在SARME术中，上颌骨骨壁较薄，用超声骨刀在上颌窦区切割时，降低了上颌窦黏膜损伤的危险，减少了手术创伤和出血，使SARME在门诊局部麻醉下实施成为可能。但是，超声骨刀和其他骨刀一样，工作时会发出声音和震动感。本研究中对术中患者的感受进行调查，结果表明：50.00%的患者感到术中超声骨刀截骨时有轻度震动感，42.86%感到有中度震动感，7.14%无明显震动感；术中对超声骨刀发出的声音有轻度畏惧感的患者占42.86%，中度占14.29%，无声音畏惧感的占35.71%。这些结果说明，大部分患者可接受超声骨刀的震动和发出的声音，也提示外科医生术前需告知患者术中能够听到骨刀的声音并有震动感，以便让患者有充分的心理准备。
因为超声骨刀的特性，笔者尝试采用局部麻醉进行手术。1%利多卡因溶液和阿替卡因肾上腺素注射液中均含有低体积分数的血管收缩剂――肾上腺素，有延缓物吸收，降低毒性反应，延长麻醉时间和减少组织出血的作用。本研究术中采用分次、少量、多点注射的方式给予两种局部物，结合局部浸润和神经阻滞麻醉两种方式，获得了很好的麻醉效果。经调查，50.00%的患者在术中不感觉疼痛，35.71%感轻微疼痛，仅14.29%有中度疼痛。患者术中清醒，可以配合手术，与全身麻醉相比较，局部麻醉手术风险小，更安全。
本研究中，通过对14例上颌骨横向发育不足的患者在局部麻醉下用超声骨刀行SARME手术，达到了与全身麻醉手术相同的扩弓效果。手术均在门诊手术室完成，手术带来的创伤、疼痛及术中超声骨刀的声音都能被患者耐受。采用这种方式进行麻醉及手术，减轻了患者的痛苦和恐惧，减少了手术风险；此外，患者不需住院治疗，节省了费用和时间，也节省了医院的成本和时间。由此可见，这种方式下行SARME手术是可行的，但仍需要更多病例的实践和更长时间的随访来验证其效果。
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