关键词：护理本科生；临床带教；综合考评体系；实际应用价值
中图分类号：G642 文献标识码：A
护理学专业是医学领域中注重临床实践操作、护士技能水平的重要学科，其教育教学中的重要组成部分即临床教学，这不仅是课堂教学、理论知识的延续、深化与应用，更能体现带教老师的教学质量以及自身业务能力、素质[1]。
然而目前国内对临床带教老师教学质量、核心能力的评价研究较多，但是忽视了对临床带教老师的资格认定、综合考评，因此无法从根本上提高临床带教老师的教学水平和教学质量[2]。为进一步培养高质量的护理人才队伍，构建护理本科实习生临床带教老师的综合考评体系，本课题组开展构建护理本科生临床带教老师综合考评体系活动，旨在构建护理本科实习生临床带教老师的综合考评体系，以及明确该体系在规范临床护理教学管理和提高临床教学质量方面的重要意义。
一、对象与方法
1. 对象
选取10名咨询专家，以护理管理、护理教育和临床护理专家为咨询对象，通过电子邮件或信件邮寄的方式发放评价指标专家调查表，对评价指标进行3轮意见、建议的征求和修改。专家纳入标准：研究方向为护理管理、护理教育的专家以及工作经验丰富的临床护理专家，相关领域工作10年以上且有一定的权威性；熟悉所在领域的发展动态，有副高以上职称。排除标准：拒绝参与咨询的专家和非相关领域的专家。
2.方法
在充分查阅国内外文献，综合国内外文献关于临床教学质量评价、临床护士核心能力及带教教师应具备的核心能力结构等资料，以及咨询专家、现状调查的基础上，系统分析目标要素，结合临床护理带教教师发展现状，拟定遴选标准及考评体系的基本框架，并运用Delphi法调查结果，对各条目进行排序，淘汰靠后排列的条目，修改条目的措辞，并确定各条目的权重。并将上述量表分别经3名以上湘南学院及行业护理专家教授进行内容效度检测，其中内容效度指数为0.80，整体α系数为0.79，因此该表的使用具有可行性。
3.指标评价筛选标准
根据Likert 5级评分法对考评指标的重要程度进行赋值，具体为：最重要（5分）、很重要（4分）、中等重要（3分）、不重要（2分）、最不重要（1分）。考虑不同专家对不同问题的权威程度不同，为了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，因此在熟悉程度上按照递增程度分为5个等级：不熟悉、不太熟悉、一般、较熟悉、很熟悉，每个不同的程度系数依次为0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。其中判断依据按常规分为理论分析、实践经验、参考国内外资料、直觉选择4类，影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同量化值。
二、结果
1.专家的参与程度以及权威性
3专家函询均发出问卷10份，每轮回收有效问卷10份，有效回收率均为100%。专家的权威程度是通过专家对指标做出的判断依据和熟悉程度两方而来反映，某指标权威程度（Cr）等于该指标判断系数（Ca）和其熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中专家的权威系数为0. 925，说明本研究所选择的专家具有可信度较高的预测能力。
2.护理本科生临床带教老师综合考评体系结果
经过3轮专家咨询，共筛选出60项指标，初步确立了护理本科临床带教老师评价指标体系，其中，大部分专家都认同护士职业资格证书是必备条件，并基本形成了总体框架和指标内涵，但目前对何时、论文的影响因子、资格认证的机构性质以及护理科研能力几个指标仍在商榷中。本研究也希望借此与更多的专家学者进行此方面的研究与讨论。具体见下表。
三、讨论
本课题针对目前临床护理教学管理体制不健全，缺乏针对临床带教老师的资格认定、聘任制度，缺乏对临床带教教学效果的综合考核评价，对临床带教老师的激励不足，不能充分调动带教老师教学工作的积极性，不能满足学生学习的需求等现状，重点研究构建适合湖南省临床护理教育工作的带教教师资格认定及综合考评体系，使带教老师的选择、受聘、培训、使用规范化、合理化，加强临床带教队伍的建设，提高整体水平，形成合理的层次结构，提高临床教学质量，从而为培养适合临床需要、具有较强临床思维能力和实际动手能力的高层次的护埋专业人才起到极为关键的作用。
在综合考评体系中，制定教师激励机制，将教学成绩与个人利益如职称、奖金等直接挂钩，提高老师的教学积极性；制定临床带教老师聘任制度，打破了临床教师终身制传统；通过制定带教老师的选取、培训、考核、受聘、任用、评价、再培养等一体化的方案，健全临床护理教师规范化管理模式，加强临床带教队伍的建设，提高整体水平，形成合理的层次结构，增强老师的责任感。这在曹婷等的研究结果中得到了一致的结果。
综合考评体系的建立不仅有助于激励临床带教老师教学工作的热情，充分调动其工作积极性，提高教学工作的责任心，促进临床带教老师不断完善自身的专业综合素质；而且应用护理本科实习生临床带教老师的综合考评体系，规范临床带教管理，对培养护生临床思维能力、实际动手能力，使之成为符合临床需要的高层次的专业人才。这在本研究中10位专家以及医院领导对评价表的反复斟酌和修改上也能窥见一斑。本研究最终的目的是培养高素质的本科护理人才，高素质的本科护理人才是未来学科发展的前提和保证，未来临床护理工作的主力军，因此迫切需要学校或医院建立与之相适应的带教老师综合考评体系，这有利于促进实习生在临床学习中将理论知识与实际工作经验相结合，为培养高质量的护理专业人才起到重要作用。
综上所述，建立临床带教老师综合考评体系，有助于形成较为统一的、规范的、符合国情需要的认定标准。因此，临床护理教师的选取、培养、管理方式一定要根据我国的护理教育情况来制定，这不仅有利于临床护理教学质量的提高，而且有助于培养更多高素质的护理临床人才。
参考文献：
【关键词】 家庭临终关怀；晚期癌症；生活质量；心理影响
临终关怀是各阶层组成团队及医院给予临终患者及其家属的全面心理、生理以及社会支持与照顾， 以期最高限度延长患者生命， 提升其临终阶段生命质量[1]。为分析家庭临终关怀对晚期癌症患者生活质量及心理影响， 本研究针对32例晚期癌症患者行家庭临终关怀且取得满意效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年9月～2015年9月收治的80例晚期癌症患者， 根据不同临终关怀方式分为对照组（48例）与研究组（32例）。对照组男女比例为26：22， 年龄49～74岁， 平均年龄（58.35±5.47）岁， 其中胃癌14例， 食管癌3例， 肺癌17例， 其他14例；研究组男女比例为18：14， 年龄57～75岁， 平均年龄（59.59±5.97）岁， 其中胃癌11例， 食管癌2例， 肺癌13例， 其他6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组予以常规临终关怀， 具体包括：①主治医生对症治疗；②护士按需服务输液、注射等， 指导家属生活护理方案；③科室按需服务化验、送药等。研究组予以家庭临终关怀， 具体包括：①对患者与家属临终关怀需求进行全面评估， 定制个性化护理方案， 组建专业干预团队， 每床固定配备1名医生与1名护士；②予以家属疾病知识培训教育， 引导家属于家庭中配合医生、护士共同实施临终关怀， 照顾患者生活、饮食、起居；③耐心倾听患者心声， 注意交流语言及体态， 理解患者心态、行为及观点， 适当护理并给予心理支持， 使患者生活更有尊严；④通过读书、听音乐等娱乐方式转移患者注意力， 降低其疼痛敏感性， 必要时给予适量镇痛药物；⑥指导家属安慰患者的方法， 减轻家属与亲人离别悲伤， 患者家属等待死亡的恐惧、焦虑心理。
1. 3 观察指标与评定标准 关怀前后1个月， 采用生活质量综合评定（GQOLI-74）问卷对患者生活质量进行评定， 评分为1～100分， 得分与生活质量成正比[2]。采用生存质量（SCL-90）症状量表对患者心理健康进行评定， 评分为1～100分， 得分与心理状态成反比[3]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组生活质量对比 关怀1个月后， 研究组物质生活维度（53.29±6.27）分、心理健康维度（65.24±7.23）分、躯体健康维度（64.18±7.05）分、社会功能维度（61.22±4.09）分， 明显高于对照组的（47.22±4.13）、（51.24±5.19）、（52.06±4.88）、（52.66±7.01）分（P
2. 2 两组心理状态评分对比 关怀1个月后， 研究组人际敏感（32.22±4.13）分、抑郁症状（48.24±6.19）分、焦虑症状（34.06±5.88）分、偏执症状（28.66±3.01）分， 低于对照组的（23.29±3.27）、（31.24±4.23）、（20.18±3.05）、（16.22±2.09）分（P
3 讨论
对晚期癌症患者常规临终关怀难以取得理想效果， 应采取干预措施， 将医院病房延伸至家庭环境中， 请家属与护理人员协同配合完成临终关怀任务， 此种关怀方式称为家庭临终关怀[4]。本研究结果显示：关怀1个月后， 研究组生活质量评分高于对照组 （P
综上所述， 家庭临终关怀可改善晚期癌症患者的生活质量， 并对患者心理状态起积极影响， 值得临床推广及应用。
参考文献
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1 临终关怀的概述
1.1 临终是生命过程即将终结阶段，临终的判定标准：自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者、各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者、无治疗意义的晚期癌症病人、慢性疾病末期,存活3～6个月者。
1.2 临终关怀的概念：WHO对临终关怀服务的概念为：为晚期患者及家属提供全面积极的全人照顾服务哲理是：以照料为中心，维护人的尊严，提高临终生存质量，共同面对死亡。
1.3 临终关怀的发展和现状：1967年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所临终关怀院，1988年我国在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，1998年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地20家大型综合医院中创办宁养院。据资料报道，至2003年3月，全国接受临终医疗服务的病例已超过8000例，为关爱生命，造福社会，启迪人类爱心，促进社会进步，作出了巨大的贡献[1]。
1.4 临终关怀的组织形式：临终关怀专门机构具有医疗、护理设备，娱乐设施，家庭化的病房设置，配备一定专业人员。综合医院内附设临终关怀病房：利用医院内现有物质资源，提供临终患者医疗、护理、生活照料。综合医院里散在各科专用病床：利用病房的条件，为临终患者提供单间或双人间病房。居家照料:医护人员根据临终患者的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料，具体内容包括对临终病人注册登记,提供药物治疗和心理治疗，给病人及家属全面的身心照顾与支持，使病人留在自己家中，与亲人共度人生路程的最后站。
2 临终病人的护理
2.1 心理反应及关怀：临终病人已病入膏肓，不可救药，心理反应起伏很大，当他们意识到生命即将结束，自己的事业尚未完成及对家庭承担的责任时，表现出痛苦、孤独、悲观绝望等心理反应，陷入极度的悲哀和沮丧中，变得沉默寡言，情绪极度消沉、压抑，为即将失去生命而情绪失控[2]。因此，需给病人以耐心细致的心理疏导，方法是：（1）让病人倾诉的痛苦和悲哀：我们充分理解病人，以高度的同情心和耐心多接近病人，多与病人交谈，耐心倾听，让其把心中不满的情绪尽量地发泄出来。（2）消除孤独、恐惧感，面对现实：在生命的最后关头，渴望得到亲人的关怀，因此，我们要安排最亲近的家属陪伴，与病人一起，互相安慰，使家属和病人均得到满足，让逝者无憾，生者无愧[3]。
2.2 控制疼痛：据WHO统计，在晚期癌症病人中，60%~90%的病人有不同程度的疼痛，疼痛严重影响病人的生活质量。美国护理协会在有关倡议中明确指出：“只要能控制病人的疼痛，任何药物，任何剂量及任何给药途径都可以”。处理原则是主动防治，而不是被动压抑。可按WHO三阶梯镇痛法：第一步：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林。第二步：选用弱麻醉性镇痛药，如可待因等。第三步：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、度冷丁。对于持续剧烈疼痛者可安置镇痛泵止痛，用药同时还要做好心理护理，通过与病人交谈、 鼓励、 听音乐等方式分散其注意力，尤其是优美婉转的乐曲对人体各系统均产生良好的心理效应，能使疼痛得到有些控制。
2.3 加强死亡教育：目的在于帮助濒死者克服恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡[4]”。帮助病人及家属适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。死亡教育可从四个方面进行：（1）打破传统的思维方式，更新观念。（2）讲述死亡本身并不痛苦，痛苦的是疾病的折磨。（3）死亡是人生发展的必然结果。（4）顺其自然，不要惋惜，更无须后顾之忧，亲人自会平安生活，未竟事业也会后继有人。
3 道德要求
3.1 加强道德教育，使护士具备更高尚的职业道德：但我们有的医护人员对临终病人往往采取逃避、 厌恶的态度，护士难以妥善地护理濒死病人。因此要加强职业道德教育，要有责任感，懂得尊重病人，尊重生命的价值。
3.2 加强护理技能训练,提高临终病人的生活质量：英国圣瑟夫临终关怀医院院长曾论述，“正如出生的过程，死亡亦需要高度熟练的医护照顾”。积极有效地控制疼痛，细致入微地基础护理，为病人创造一个良好舒适的环境，才能提高病人的生活质量。
3.3 接受心理学教育，掌握心理护理技能：当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，Ross博士总结了濒死病人的五个心理反应阶段，即否认、 愤怒、 讨价还价、 沮丧及接受阶段。而且这些反应受年龄、 文化程度、 性格、 社会背景 经济因素影响。要减少或消除病人对死亡的恐惧何不安，护士必须掌握心理学基本理论，接受心理学教育，了解临终病人的心理活动及变化规律，有针对性地进行心理支持与疏导。
4 对临终病人家属的护理进展
4.1 病人家属的心理反应：悲伤反应四阶段理论[5]：麻木阶段： 丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的死亡，一般维持2周左右；渴望阶段：麻木之后是悲伤、渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的亲人能够回来，失去亲人2～4周颓丧阶段：开始接受这个永久的损失，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣，失去亲人5～9个月；复原阶段：悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的“自我”，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活，时间1年左右。
4.2 病人家属的护理：创造机会使家属宣泄内心的悲伤，诱导他们说出内心的感受并认真倾听同时给予理解和支持；指导家属参与护理计划，鼓励家属陪病人一起度过人生的最后时光教会家属一些保持健康，保存精力及进行心理自我疏导的方法并鼓励其必要时进行身体检查充分利用社会支持系统，鼓励家属互相安慰尽量满足家属的合理要求帮助死者家属尽早接受亲人已死亡的事实重新建立人际关系，鼓励参加各种社会活动，建立关系，逐步恢复正常生活采用信件、电话、访视等与家属保持联系。
随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人舒适、安详、有尊严地走完人生最后旅程的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理关怀及生活帮助的立体化社会卫生服务，从而真正做到使“逝者死而无憾，生者问心无愧”这正好适应医学模式的改变，也是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现[6]。
5 我国当前临终关怀模式及现状分析
5.1 我国当前临终关怀模式：自1998年天津医学院成立第一个临终关怀研究中心以来，临终关怀事业在我国得以快速发展，其具体实施的模式有多种，近年来，比较公认的有李义庭的PDS 模式[7] (onepointthree dire ction subject) 和施榕的施式模式[8]PDS模式―全面构建1个中心，3个方位，9个结合体系，即解除病人病痛为中心；在服务层面上，坚持临终关怀医院、 社区临终关怀服务于家庭临终关怀相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会相结合。施式模式―主要着眼点在农村，其核心是家庭临终照护，他认为21世纪中国临终关怀事业在乡村大有发展，上述二者的共同核心是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式。目前，我国临终关怀的具体形式为包括独立的临终关怀医院，综合医院的临终关怀病房，家庭临终关怀。
5.2 现状分析：（1）以上2种模式在实施时于我国国情有较大冲突，PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，然而在具体实施上参与机构和人员却有限，使之过于简单化，要想达到一种真正适应社会的临终关怀目标(满足人们的需求为标准)，就我国国情而言，还需要一段时间。（2）现存的家庭临终关怀形式存在不足，表现在收治对象标准不合理，护理工作程序未系统化，工作内容单一，没有确定的护理目标。（3）未能合理利用现有人力资源和动员社会力量的参与，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响。（4）临终关怀对象的覆盖面小，关怀机构少。
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【中图分类号】R48 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0652-02
随着我国人口老龄化的不断加剧[1]、慢性疾病以及各种肿瘤晚期人数不断增多、“空巢现象”等因素的影响下，社会对临终关怀护理的需求与日俱增。然而，在我国医疗卫生保障体系还不健全的情况下，我国专门的临终关怀中心并不多见。而多数综合性大医院因经济效益、周转率等因素也往往拒收那些无治疗价值且病情相对稳定的患者。同时我国相当一部分家庭难以承担患者在综合性大医院住院的费用[2]。加之在我国传统文化背景的影响下，大多数患者都选择在家庭等熟悉的环境中走完生命最后的进程。上述因素叠加在一起，无疑给社区临终关怀工作的开展带来了很大的机遇和挑战。笔者旨在对国内外社区临终关怀模式的研究，寻求适合我国国情的社区临终关怀模式。从而更好的为临终患者提供照护服务，提高临终患者生命最后阶段的生活质量，降低卫生服务成本，提高社区资源的利用度以及减轻患者家属的负担[3]。
1 相关概念的界定
1.1 模式
模式的概念最早由建筑大师Alexander[4]提出，后来哲学学科引进并延伸了模式的概念，用作分析或阐明事物的关系与本质[5]。在实际工作中，模式一般指事物或事件在一定时间内所形成的比较固定的格式、样式、样板和模型[6]。临终关怀模式的探索模式，是对事物总的看法和观点，是支配事物发展的总体观念，是对该事物本质性的看法的体现。临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握[7]。
1.2 临终关怀的概念
临终关怀[8]（hospice care）是向临终病人及家属提供一种全面的照顾，包括生理、心理、社会等方面；使临终病人的生命得到尊重、症状得到控制、生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。临终关怀学是一门以实践规律为研究内容的新兴学科，其分支包含了生理学、心理学、伦理学、管理学以及社会学等学科，其意义不仅仅在于对临终患者及其家属各方面的促进作用，还在于对于医学以及社会的重要贡献，尤其是其社会方面的意义，临终关怀能够反映人类文化的时代水平，是人类文明的重要标准。
1.3 居家临终关怀的概念
居家临终关怀是护士或临终关怀专门人员访问家庭护理病人的形式。
2 我国社区临终关怀模式
对我国目前临终关怀事业具有指导意义和较大影响的是李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”[10]，两者的共同核心为家庭临终照护和社区临终关怀相结合[9]。此外，还有学者提出了“家庭一社区一医护人员”相结合的社区临终关怀模式。
2.1 李义庭的“PDS模式”
李义庭的PDS模式全面构建了“1个中心，3个方位，9个结合体系”（One Point Three Subject Nine Direction）。“一个中心”即以解除患者的病痛为中心，针对临终患者临终前的痛苦，给予特殊的医疗、护理服务，使临终病人尊严、安逸地辞世，表现出对人的最大尊重，对人的本质、人的生命认识的神话，这有利于减轻家庭成员精神、心理和经济的负担，有利于家庭和谐、发展，为社会创造更多财富；有利于为人类社会节省人力和物力资源，使资源分配更加合理，促进经济发展和社会主义现代化建设。“三个方位，九个结合”，在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合。要将临终关怀事业的发展，列入我国卫生事业和区域性卫生规划内，并认真组织实施。社区卫生服务应将临终关怀同社区人员的医疗、保健、康复一样纳入总体规划。社区卫生服务的城市区域应以街道，农村以乡镇为基本单位，业务上以街道医院、乡镇医院为依托，来推动社区临终关怀事业。目前，或者在相当长的时间内，还应重点加强家庭临终关怀病房的建设，并同临终关怀医院一样，建立规范化的操作规程。在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会投入相结合。发展具有中国特色的临终关怀事业，是一项庞大的系统工程，需要全社会的广泛参与，才能不断地将临终关怀事业引向深入[11]。
PDS模式作为一种大家比较公认的模式，是一种比较完美的理想化模式。但是，其涉及的方面广，人员广，未免显得面面俱到，这在我国现实经济社会等各种因素的制约下，其可行性及实用性大打折扣。
2.2 施榕的“施氏模式”
“施氏模式”主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护。施榕认为，21世纪中国临终关怀事业在乡村将大有发展，家庭临终照护是医学目的的崭新内容，应尊重在中国文化背景下的临终病人的祈望，有利于老人及家庭的利益，有利于社会卫生资源的公正分配。施氏模式提出，①要统一认识，全面规划，把我国乡村的临终关怀事业纳人老年医疗保健的总体规划，成立省（市）、县协调织，制定乡村临终关怀的政策法规、制订家庭临终护的相应政策，包括家庭临终照护的基本内容、质量要求、收费标准、费用承担，以及分配方案等，使家临终照护模式有章可循，健康运转。②要建立县、乡、村家庭临终照护指导中心，对所辖的家庭临终照护进行统管，提高乡村全科医生、家庭临终照护的家属和有关人员的业务技能们研究能力和协调水平。③施氏模式认为乡村全科医生是农村卫生工作中一支不可替代的力量，乡村全科医生的种种特性为他们在家庭临终照护模式中占据非常重要的地位，因此提出了针对乡村全科医生进行有计划有组织的临终关怀培训。④为防止病人家属或照顾者对病人不愿或不好好照顾，有必要订立“家庭临终护理公约”。⑤ 妇女在家庭中的地位由依赖、顺从、被动的“主妇”名份，上升到独立、自由、主动的主角地位。因此，需要提高妇女角色意识，使她们更好配合乡村全科医生共同做好家庭临终照护[12]。
施氏模式对社区卫生服务的要求较高。但我国的社区卫生服务事业起步较晚、发展较慢，社区家庭照护方面制度并不成熟。同时，随着现在社会独生子的增加及其工作的繁忙，社会节奏的加快，人们价值的转变，“空巢家庭”数目的不断攀升，施氏模式很难推广施行。施氏模式也正面临着严峻的考验。
2.3“家庭―社区―医护人员”模式
“家庭―社区―医护人员”模式吸取了“PDS”模式和“施式模式”的优点。提出由家庭为临终者提供全部或部分医疗费用（其余部分由保险公司或者单位支付），创造患者满意的临终环境，家庭成员作为临终团队主要成员进行生活护理、精神抚慰及其他帮助；社区帮助组织安排自愿者组成临终团队进行资金的筹集，如单位提供医疗费用，协助落实保险金、贫困人口医疗补助金，募捐、成立临终关怀基金，并监督家庭中临终关怀的实施。由社区医疗机构或综合医院的临终关怀中心提供的医务人员进行其他相关的临终关怀服务。社区组织自愿者的具体方式为以己养老模式：由同时具备相当行为能力和思维能力的人组成志愿团队，通过社区组织安排协调进行关怀并记录时间，当志愿者本人或者亲属需要照护时可向社区提出申请，参照所提供的照护时问由社区安排调配偿还或进行一定经济补偿[13]。这种模式是三种模式中覆盖面最广的，也是可行性和实用性最强的。这种模式在一定程度上减轻了社区在人员、技术等方面的负担。但考虑到我国的经济以及国民素质的局限性，此模式的实施，也面临着不小的困难。
3 针对我国社区临终关怀模式现存问题的对策分析
3.1 借鉴国外先进经验，推广临终医疗保险计划
日本的老年福利医疗保险制度是很有参考价值的一方面，我国虽然不能做到像日本一样强制全民皆保，但该举措的成功实施启示我们要更加重视老人医保制度的完善，切实做到为病人服务。
3.2 大力开展临终护理院的建设
在我国现存的医疗制度以及社会支持系统下，我国临终护理大都以居家形式为主，然而，在“四二一”家庭数目的不断增加，“空巢现象”的持续恶化以及家属照顾者相关照护知识的缺乏等因素的影响下，居家临终护理的质量不能得到很好的保障，并且还占用了很大一部分的社区卫生资源。建立临终护理院可以帮助缓解上述压力，且能优化资源的利用。根据未来发展的趋势，居家为主的临终关怀模式将被社区临终护理院为主的临终关怀照护模式所取代。
3.3 扩大社会支持系统
由于我国医务人员的缺乏（尤其是社区），不仅给病人及其家属带来了很大的压力和不便，也给医务人员本身带来了很大的负荷和压力。仅仅依靠医务人员远远不能满足日益高涨的临终照护需求，所以需要社会各界的人员给予一定程度的支持，包括经济、照护等方面的支持。
4 小结
综上所述，目前，我国社区临终关怀模式仍不完善，未形成一个完整合理的网络系统。尽管目前一些学者已经提出了几种社区临终关怀的模式，但其中每个模式都有一定的缺陷及局限性，不能很好的适合我国国情。我国社区临终关怀事业的发展面临着很大的机遇和挑战，我们可以借此机会完善社区卫生服务体系，优化卫生服务资源利用。我国社区临终关怀事业的发展仍任重而道远。
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【关键词】 妊娠高血压综合症；优质护理；临床疗效；不良事件
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.433 文章编号：1004-7484（2013）-11-6493-01
妊娠高血压综合症（PIH）是妇产科常见的疾病，是产妇死亡的主要原因之一，在临床上主要表现为高血压、不同程度的水肿、胸闷、头晕，甚至抽搐等[1]。严重威胁着孕产妇及胎儿的生命安全。如何对PIH进行有效的防治，已经成为医学界的热点问题。有研究发现，而及时有效的护理措施对PIH有较好的临床效果，本文通过对PIH患者的护理研究，有几点体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2010年11月至2013年3月妊娠高血压综合症患者64例，随机平均分为对照组及观察组，每组32例。观察组年龄21-35岁，平均年龄（26.88±5.23）岁，孕周34-42周，平均（35.65±4.10）周；对照组年龄22-34岁，平均年龄（27.01±5.12）岁，孕周34-42周，平均（35.43±3.89）周。
1.2 入选标准 ①符合PIH的诊断标准[2]；②无心、脑、肝等脏器衰竭；③无精神疾病病史；④自愿接受实验方案。
1.3 方法
1.3.1 研究方法 采用随机、平行、对照的研究方法。
1.3.2 护理方法 两组患者治疗上均给予对症处理。另对照组实施一般护理，观察组在对照组的基础上实施优质护理。一般护理内容：入院介绍、密切观察病情变化、用药护理及饮食指导等；优质护理内容：首先，要对PIH患者实施一对一专人护理，指导患者正确，保证周围环境安静、舒适，以确保患者足够的休息及睡眠；其次，产程中要注意患者宫颈扩张及宫缩，并观察产妇意识状态、血压等，尽可能缩短产程；产后要密切观察产妇及婴儿病情变化，指导正确饮食及用药，防止感染、子痫等；最后，在整个过程中要注重心理方面的护理，针对患者的各种不良心理状态，如绝望、恐惧、紧张等实施对症疏导。
1.4 观察指标 观察两组患者在不良事件发生率、临床疗效[3]、患者满意度方面的差异。
1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，组间比较采用方差分析，计数资料采用X2检验。P0.05为有差异，有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者护理前一般情况比较 两组患者护理前年龄、孕周、病程、体重等方面比较，均无统计学差异（P0.05），具有可比性。
2.2 两组不良事件发生率比较 观察组在终止妊娠率、胎儿死亡率、产后出血、产妇肾损害发生率均低于对照组，两组患者比较有统计学差异（P0.05），见表1。
2.3 两组患者临床疗效比较 观察组痊愈率及总有效率分别高于对照组，两组患者比较有统计学差异（P0.05），见表2。
2.4 两组患者满意度比较 观察组在非常满意及总满意度方面均高于对照组，两组患者比较有统计学差异（P0.05），见表3。
3 体 会
通过对上述PIH患者的护理研究，不良事件的发生率、临床疗效及患者满意度均优于对照组，且有统计学差异，临床上取得满意效果。
我们认为，随着医疗服务模式的转变，对PIH患者要实施有别于传统护理模式的优质护理。在优质护理模式下，要本着以人为本的基本原则，首先，对PIH患者实施健康教育，让患者对疾病有一个清楚的认识，PIH是可以治愈的，消除心中的疑虑，其次，要为患者创造一个良好的环境，包括病房环境及人文护理环境，让患者有一种在家的感觉；再次，密切观察患者病情变化，及时向医师汇报，在各产程中要防止其他并发症的发生；最后，对患者实施心理护理十分重要，不良心理情绪会影响患者的病情，带来不必要的麻烦。这就要求护士平时多与患者交流，及时发现问题，通过合适的心理疏导，解除患者的心理负担。
综上所述，优质护理能明显降低妊娠高血压综合症不良事件发生率，提高临床疗效及患者满意度，值得在临床上进一步推广应用。
参考文献
[1] 李庆华.妊娠高血压综合症病人的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（19）：2468-2469.
【关键词】心理护理;研究;概述
随着科技的发展，社会的进步，现代护理模式也发生了巨大的转变，由“生物医学”模式变为“生物—心理—社会医学”模式即整体护理模式，尤其突出了心理因素。整体护理，作为新兴的护理工作模式，要求护理人员除了加强对病人自身的关注外,还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。心理护理则是整体护理中核心部分，它是心灵的钥匙，如何做好心理护理，使病人具有良好的心境，积极地配合治疗及护理，更便于整体护理的具体实施。所以，研究心理护理在整体护理中的作用具有重要的临床意义。本文从整体护理中的心理护理涵义出发，针对目前整体护理中的心理护理的影响情况进行概述，为整体护理今后的具体实施提供科学的理论依据。
1.心理护理是整体护理中非常重要的核心部分
由现代护理模式发展来看，整体护理的特色主要是通过心理护理体现的，其中心理护理是关键，其贯穿于整体护理的始终。护理专业的本质是对人类的关怀和照顾。“关怀”是离不开心理活动的，也就是说护理专业是对人类的关怀，包括躯体、心理、社会的全方位照顾，因此，心理护理既是整体护理的重要组成部分，又有其特殊的规律和要求。现代整体护理要求护理工作者有更多的时间了解病人，观察和诊断病人的生理和心理方面的问题，并采取相应的干预措施。国外学者Lo等人认为，整体护理包括相互联系的4个维度：躯体护理、心理护理、社会护理、精神护理。目前研究者们已经把心理护理作为整体护理的核心成分之一，它存在于所有的护理活动中，与其他3个维度不可分割。Pegram认为心理护理是使躯体护理的方法得以顺利实施，并以建立良好护患关系为核心的方法、措施和过程。国内学者陆斐认为心理护理是护理人员根据心理学的理论，在护理过程中通过人际交往，以行为来影响和改变患者的心理状态和行为，促进其康复的方法和手段。杜召云认为心理护理是根据心理学的理论，在护理过程中，护士通过与患者密切交往，以良好的语言、情绪和行为去改变患者的心理状态，使患者在信念上由悲观变为有希望；在意志上由懦弱变为坚强；在情绪上由消极变为积极；在心理控制上由盲目变为自觉；在接受治疗上由被动变为主动，以达到促进患者心身早日康复的目的。
虽然国内外学者对心理护理的理解不同，但是我们可以看出，他们都一致认为心理护理是指护士与患者在护理过程中的一种相互关系，二者通过语言与非语言行为的信息交互，从而实现患者积极适应，主动配合治疗的策略和过程。它是护理常规工作之一，在严重疾病或伤害时，护士为患者提供的直接帮助和持续支持，要求护士在为病人主动参与配合护理活动；要求护士深入接触病人，主动自觉地发现病人的问题，从而提供确切可行的护理与服务。这就要求护士必须掌握心理护理相关知识，只有掌握好心理护理相关知识，才能很好地在整体护理中实施心理护理，改变病人的心理状态和行为，使病人处于最佳的心理状态接受治疗和护理。
2.心理护理是实施临床护理前提与关键
病程中，心理护理的基本任务在于观察病人的情况和需要内容，不同科室的病人，病人的不同阶段，其需求也各不相同。护理人员应当因人而异，因病而异，因时而异做好心理护理工作，才能使临床护理顺利进行。
2.1心理护理在儿科中的应用
儿科中的患者都是非常特殊的群体，生理和心理都还不健全。整体护理中，就需要医护人员不仅要对患儿的心理表现进行心理护理，同时也要对家长的不同心理表现进行护理。高平市人民医院周晓琴对468例患儿，年龄均在14岁以下，包括小儿肾病综合症38例，小儿肺炎300例，腹泻19例，新生儿78例，其他33例。全部病例在药物治疗的同时，护理过程中均恰当的实施了心理护理——创造良好第一印象、培养语言沟通技巧、掌握患儿的心理发展规律等等，结果表明：护理人员准确观察患儿的心理特点，不断满足患儿及家长的心理要求，细致入微的心理护理，促进患儿的早日康复，完善儿科的整体护理水平。
2.2心理护理在外科中的应用
外科手术操作较多，风险性大，患者的心理承受能力较为薄弱。许多人面对手术，总存在不安，恐惧的心理；手术后，患者又由于手术的刺激、出血、疼痛而精神高度紧张。由此可见，心理护理在外科护理中就显得十分重要。
第89医院骨科创伤中心对2002年3月—2004年7月21例外伤性截肢患者施行心理护理，这些患者的平均年龄37.8岁，截肢部位：上肢5例，下肢14例，双下肢2例。通过评估患者的心理反应、确立护理问题、实施护理措施及其评价，最终得出：在治疗中对患者适时运用心理护理，其实质就是从心理、社会因素着手改变患者的心理状况，从而促进康复。截肢患者适当的心理护理及正确的指导其功能康复训练，可缓冲他们的紧张情绪，使他们走出自身的误区，走出孤独、恐惧、焦虑不安的境地，正视疾病、无畏残疾、心情舒畅，对未来生活继续充满信心和勇气，与正常人的生活融为—体。
2.3心理护理在内科中的应用
内科慢性病患者居多，慢性病人一开始大都有侥幸心理，一旦明确诊断，又易产生急躁情绪。病人随着病情变化，有时高兴、有时悲伤、有时满意、有时失望；紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁、烦闷等消极情绪也经常出现。有些病人，由于饱受长期的疾病折磨，人格特征也往往发生变化，常常有动作迟缓、情感脆弱、谨小慎微、被动依赖、敏感多疑、自我中心等表现。他们过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，有时还可产生悲观厌世之感。因此，对慢性病人的心理护理尤为重要。
据宁波市北仑区柴桥医院统计分析，通过在内科病房整体护理中心理护理的应用，内科病房中，具有疑虑心理的患者从70%减少到1%—2%，具有抗药心理从35%降至5%。通过心理护理，对病人进行有针对的开导，及时消除不利于治疗的心态，把药物治疗与心理治疗有机地结合起来，治疗效果有显著的提高。
2.4心理护理在妇产科中的应用
妇产科里，患者都是女性，女性的性格特点较男性更为柔弱，顾虑心较重，对周围环境的改变、疾病的带来痛苦、周围人员的言语举止都较为敏感，入院后，患者很容易因为一点小事就产生害怕、恐惧、忧虑、多疑，烦躁不安，多愁善感等心理。大量的研究结果表明，在妇产科护理中应用心理护理，可以明显减轻上述症状，使患者早日康复。
茌平县人民医院周四清研究表明，剖宫产术中，针对2003年1月—12月的596例剖宫产患者的不同心理需求，实施了整体护理，通过良好的心理护理，取得了满意的效果。不仅增加了剖宫产手术的安全性，还将母婴的危险减小到最低，有效降低了伤残儿的出生。
2.5心理护理在临终护理中的应用
临终护理，是指病人处于疾病末期，癌症晚期，治疗不再生效、死亡即将来临之际，使他们在有生的日子里过的舒适和有意义．并帮助家属解除抑郁和悲痛所提供的全面、周到的护理。随着我国整体护理模式的形成与发展，临终护理范围扩大，护理对象不仅包括住院的重危患者，也包括昏迷、失去交谈能力、存活不到24h的重危患者及其亲属。
临终阶段，以医疗为主转变为对症护理为主，以治疗疾病转变为关怀病人。因此，心理护理扮演主要角色。临终阶段的病人多数都是神志清楚，思维正常，周到的护理，可让他们从容地、庄严地接受死亡的来临。这就需要护士们高标准的服务，使临终者得到最大关怀、安慰、鼓励、照颐，以最佳的护理减少患者肉体和精神上的痛苦，满足患者身心需要，维护其尊严，并动员家属共同做好护理工作，让病人平静、舒适地度过一生最后的时刻，安详离去。
综上所述，从心理护理在临床护理的应用情况来看，心理护理具有广泛性、情境性和个体性。它是整体护理的核心成分贯穿整体护理的始终。广泛性体现在它在医疗过程中无处不在，小至病程的整个过程，大到由医院到社区和家庭；情境性性体现在病程的不同时期都需要恰当的心理护理参与；个体性表现在针对不同类型、不同个性的患者，心理护理方式也有所不同。从在临床护理的应用情况来看，心理护理是整体护理可以顺利实施的奠基石。如果没有心理护理，整体护理中的各个环节就会脱节，就失去了“以病人为中心”这个最根本的目标。从心理护理在临床护理和社区护理的应用情况来看，心理护理的实施，明显改善了医护关系，大大降低了医疗费用和劳务负担，的确让许多患者远离了疾病，走向了健康。
（二）两种试验的基本操作步骤的区别
通过对上述两种试验的过程进行对比，我们可以看到动物胶重量法的试验步骤较为繁琐和复杂，且试验过程较长，不利于掌握。总结后发现，在本文中采用动物胶重量法进行试验的过程中共涉及了十五种试剂，经历了八个试验步骤，总耗时约为八至十个小时，其中结果显现时间为两个小时左右，而硅钼蓝光度法则仅用了八种试剂，经历了三个试验步骤，总时长为两到三个小时，结果显现阶段仅需十分钟，对比结果显示硅钼蓝光度法试验具有试验步骤相对简化，操作过程简单，试验耗时短等特点，这样采用硅钼蓝光度法对岩石和矿物中的低含量硅进行测定，不仅有利于技术员的学习和操作，也一定程度上试验的效率和准确率的提高。
（二）两种试验的最终试验结果差异
动物胶重量法的硅含量的检测结果并不能直接得出，需要通过一定的公式计算得出试验后的二氧化硅的含量，然后根据化学元素中的质量比推算出式样中的硅含量，这种试验结果的表达形式不仅不够直观，而且误差还比较大，并且在试验中我们看到，经动物胶重量法测定的硅含量的是存在一定的允许误差的，因为试验原理中我们已经了解到硅酸胶体过滤时会穿过滤纸,使低含量硅的测定结果偏低,所以这种允差是对滤纸上遗留的硅酸含量的补充，但是不得不承认这种试验结果的形成是不够科学的。
而硅钼蓝光度法则不同，其试验结果快速准确，试验中的步骤并没有导致硅的不正当流失，并经检验结果中存在的误差都在国际允差范围内。所以，通过对两种试验方法的最终试验结果的对比，硅钼蓝光度法还是远远优于动物胶重量法的。
综上所述，通过采用动物重量法和硅钼蓝光度法两种不同的方法对岩石矿物中的低含量硅进行试验分析，我们看到这两种试验无论是从原理、步骤还是结果上都是有着较大的差异的，而无论从哪一个方面来看，硅钼蓝光度法都要优于传统的动物重量法，具体表现为试验的操作更加简便易行，试验结果的准确程度也较高，并且其试验中剩余的试剂还可以进行其他化学元素的检验。所以，通过对比分析，我们认为硅钼蓝光度法是一种更加适合的硅含量的检测方法，尤其适用于低含量的岩石矿物中的硅检测，必将在日后得到很好的推广和应用，以上仅为笔者拙见，诸多不足，还望批评指正。
参考文献
[关键词]细节优化护理；常规临终护理；恶性肿瘤；临终前生存质量
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2015）22-81-03
恶性肿瘤临终患者的干预性研究一直较受临床重视，其中关于此类患者临终前生存质量的研究尤为多见，而这也是此类患者治疗及护理干预的重点方面。而护理作为对患者干预更为全面的方式，对其模式的选取尤其应引起重视。细节优化护理模式是近年来在多种患者中应用较好的一类护理模式，但是对其在恶性肿瘤临终前的应用价值研究却十分不足。本研究就细节优化护理对恶性肿瘤患者临终前生存质量的影响进行研究，研究结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2015年1月于本院进行治疗的40例恶性肿瘤临终患者为研究对象，将其随机分为对照组（常规临终护理组）20例和观察组（细节优化护理组）20例。对照组的20例患者中，男性12例，女性8例，年龄22～81岁，平均年龄（65.3±6.8）岁，疾病种类：胃癌8例，肺癌6例，食管癌4例，其他2例；文化程度：小学和初中11例，初中以上9例。观察组的20例患者中，男性13例，女性7例，年龄23～81岁，平均年龄（65.5±6.7）岁，疾病种类：胃癌7例，肺癌6例，食管癌4例，其他3例；文化程度：小学和初中11例，初中以上9例。两组恶性肿瘤患者的基本资料均无显著性差异（P均>0.05），且两组均为预期存活期在1个月以上者。本研究经医院伦理委员会通过同意，且患者及家属均对本研究知情且同意。
1.2方法
对照组以常规的临床前护理模式进行干预，包括给予患者提供清洁安静的治疗环境、缓解患者的不适感及积极的心理疏导，另外指导家属进行相关基础护理及心理疏导。观察组则以细节优化护理模式进行干预，即将各个护理程序进行进一步的细致处理，且对各个细节进行质量方面的提升，首先进行心理疏导方法及内容的制定和实施，制定之前首先根据患者的情况采用情绪心理量表进行评估，发现其中的问题，然后针对每位患者不同的心理情绪问题进行针对性措施的制定，另在评估、制定及实施的过程中积极与患者家属沟通及配合，采取患者接受最佳的方式进行沟通及心理疏导，另外，对于患者的基础生活护理及其他方面的护理也采用此种方法干预，将每项护理项目均进行细节拆分，对于患者要求及需求最高的方面进行更为细致的处理及质量提升，并在护理实施后征求家属及患者意见，并对效果进行评估，然后综合上述因素进行改进，以期达到最好的护理效果。然后将两组患者护理前与护理后1周及4周的QLQ-C30量表评估结果进行比较。
1.3评价标准
患者的生存质量采用QLQ-C30量表进行评估，本量表包括5个功能量表、3个症状量表及1个整体生活质量量表，其中功能量表主要对躯体、情绪、认知、社会及角色功能进行评估，症状量表则主要对疼痛、疲乏及恶心呕吐进行评估，以功能量表、整体生活质量量表得分越高及症状量表得分越低表示生活质量越好。
1.4统计学处理
本研究中的计量资料与计数资料分析分别采用软件spss15.0，t检验和x2检验，重复测量的计量资料进行方差分析，且以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理前后的功能量表评估结果比较
护理前两组患者的功能量表5个方面评分无显著性差异（P均>0.05），而护理后1周观察组功能量表5个方面评分均高于对照组，t=6.242，6.308，6.157，5.464，5.703，护理后4周观察组评分也均高于对照组，t=6.181，5.875，6.204，6.351，5.946，P均<0.05，详细见表1。
2.2两组患者护理前后的症状量表及整体生活量表评估结果比较
护理前两组患者的症状量表3个方面评分及整体生活量表评分无显著性差异（P均>0.05），而护理后1周观察组症状量表3个方面评分均低于对照组，整体生活量表评分则高于对照组，t=5.737，6.246，6.007，5.852，护理后4周观察组症状量表评分也均低于对照组，整体生活量表评分也高于对照组，t=5.973，5.884，6.167，6.642，P均<0.05，详细见表2。
3讨论
