关键词：多元化护理；胫骨平台骨折；康复；应用效果
随着我国经济的高速的发展，人们生活水平也不断提高，各种外伤事故也随之不断发生，在临床上比较多见的外科骨折就是胫骨平台骨折，其主要临床表现为胫骨平台关节面的塌陷、粉碎等，多有半月板、韧带等软组织损伤等[1]，首选的治疗方法就是坚强内固定，为患者骨折处的愈合提供生物力学条件[2]。在治疗后应早期开始功能锻炼，早期的功能锻炼可以促进全身和局部的血液循环，促进胫骨的修复和再生[3]，但每天的锻炼很有可能是骨折固定处松动，影响愈合速度[4]。因此，大多在锻炼的同时加以各种护理来达到康复的目的，随着护理理念的转变，普通的护理方式已满足不了患者的需求，因此我院推出了多元化的护理方式，其中包括主动锻炼、中药治疗、针灸治疗等中西医结合方法[5]，主要以患者为中心，为患者提供优质的服务。并与普通的护理方式进行对比分析，通过这两组患者产生并发症情况、恢复情况及患者的满意程度来得到一些结论，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 在我院就诊的140例患者中，男患者有82例，女患者有58例，年龄在20～65岁，平均年龄为（42±2.5）岁，将这些患者随机分成观察组和对照组，每组70例，观察组有男患者39例，女患者31例，年龄在34～65岁，平均年龄为（49±1.5）岁，交通事故伤有38例，暴力伤有19例，其他有13例。对照组男患者有43例，女患者有27例，年龄在20～48岁，平均年龄为（34±2.2）岁，交通事故伤有36例，暴力伤有12例，其他有22例。两组患者在性别、年龄、受伤原因等方面比较，差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法 在患者入院后均给予坚强内固定治疗，对照组采用常规的护理方式，在术后对患者做常规感染治疗、预防并发症、做常规锻炼等。观察组采用多元化的护理，首先要让患者主动锻炼，在术后4d～1w内行股四头肌伸缩功能和踝关节活动训练，时间不易过长，每次10s即可，坚持8～10次/d。在术后2～3w，行膝关节的轻微主动屈伸训练，活动角度不易过大，速度不能过快，要匀速进行，坚持做3～5次/d。术后5～8w，要加强膝关节的主动屈伸训练，逐渐加大活动的角度和强度。同时还要结合中药和针灸进行康复，在术后的2w后就可服些活血化瘀的中药，根据病情轻重来定量。
1.3疗效评价 在术后6个月时，对这140例患者进行随访调查，通过比较这两组膝关节功能的恢复情况进行评价，膝关节解剖复位，活动自如，关节面平整则为"优"，关节近复位，关节面基本平整，活动轻微受限则为"良"，关节面高低相差1～2mm，则为"可"，关节面高低相差大于2mm，活动严重受限则为"差"。
1.4统计学方法 以SPSS18.0软件分析，数据比较以χ2检验，计量数据以t检验。P
2结果
2.1通过这两组的住院时间和愈合时间的比较，观察组住院时间为（13.50±1.53）d，愈合时间为（13.61±1.25）w，明显少于对照组的（18.57±2.18）d，（19.54±2.83）w。差异具有统计学意义（P
2.2 两组康复程度比较 观察组优例有57例，优良率为91.43%，对照组优例有40例，优良率为75.71%，观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
3讨论
多元化护理是现代护理理念的一种表现形式，其通过主动锻炼中药及针灸的方式达到康复的目的，主动锻炼能有效缓解局部组织损伤和炎症反应，保持骨折的稳定性，并改善血液循环，使肌肉有力量，针灸和中药更能起到活血化瘀、止痛、消肿的作用。
本文通过这两组的住院时间和愈合时间的对比，观察组明显少于对照组，符合胡精超等人的报道，表明多元化的护理方式能减少患者的住院时间，促进骨折的愈合，降低患者的痛苦。此外，观察组康复程度也明显好于对照组，此结果符合曾玲等人的报道结果，表明多元化的护理对胫骨平台骨折的康复有显著的效果。这可能与多元化护理不仅只关注患者的锻炼，还注重身体各部分的功能协调有关。
综上，多元化护理可以有效的减少并发症的产生，减少患者住院的时间，促进骨折的愈合，使患者尽快的康复，并回复到原有的功能。
参考文献：
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[关键词] 多元化康复护理；结直肠癌；围术期护理；胰岛素抵抗
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（b）-0171-04
[Abstract] Objective To approach influence of insulin resistance for colorectal cancer patients in the perioperative nursing by diversification rehabilitation nursing. Methods The 160 clinical data of colorectal cancer patients in the People Hospital of Yan′an City from March 2014 to March 2016 were analyzed， which were to be divided into two groups by different nursing， with control group 80 cases and diversification rehabilitation nursing group 80 cases. The stomach tube retention time after operation， urinary retention time after operation， meal time after operation， anus exhaust time after operation， the first time defecation time after operation， hospital stays after operation， hospitalization expenses， urine tube resets cases and hospital cases again of two groups were detected. The GLU， blood insulin， IRI， insulin secretion index， insulin sensitivity index of two groups before nursing and after nursing were detected. The urinary tract infection， sphagitis/pulmonary infection， deep vein thrombosis， anastomotic fistula， wound infection/dehiscence， intra-abdominal abscess， ileus rate of two groups colorectal cancer patients were detected. Results The stomach tube retention time after operation（0.4±0.1）d， urinary retention time after operation（1.7±0.6）d， meal time after operation（1.3±0.4）d， anus exhaust time after operation（3.1±1.1）d， the first time defecation time after operation（3.3±1.1）d， hospital stays after operation（7.7±1.2）d， hospitalization expenses（12 324±197）yuan， urine tube resets cases （5%） and hospital cases again （2.5%） of diversification rehabilitation nursing group colorectal cancer patients were lower than control group[（1.7±0.3） d， （3.5±1.0） d， （4.2±1.1） d， （4.9±1.3） d， （5.0±1.4） d， （9.1±1.5） d， （14 735±206） yuan， 20%， 20%]， the GLU （12.06±1.05） mmol/L and （10.28±0.98） mmol/L， blood insulin （52.25±6.56） μU/mL and （36.32±5.98） μU/mL， IRI （27.39±4.65） and （17.69±5.18） of control group and diversification rehabilitation nursing group after nursing were higher than before nursing （5.14±0.76） mmol/L and （5.16±0.74） mmol/L， （10.24±0.69） μU/mL and （10.28±0.78） μU/mL， （2.23±0.72） and （2.26±0.75）， the Insulin secretion index （121.48±16.28） and （109.86±10.39）， insulin sensitivity index （0.35±0.02） and （0.39±0.03） were lower than before nursing （133.45±22.56） and （135.28±24.85）， （0.59±0.02） and （0.58±0.03）， the GLU， blood insulin， IRI of diversification rehabilitation nursing group after nursing were higher than those of control group， the insulin secretion index， insulin sensitivity index were lower than those of control group， the postoperative complications rate （10%） of diversification rehabilitation nursing group were lower than control group （35%）， the difference was statistical significant （P < 0.05）. Conclusion The application of colorectal cancer patients in the perioperative nursing by diversification rehabilitation nursing an improve clinical treatment efficiency， perfect insulin resistance， decrease complication rater， which is to be used.
[Key words] Diversification rehabilitation nursing； Colorectal cancer； Perioperative nursing； Insulin resistance
结直肠癌对患者身体健康和生命安全造成严重威胁，目前我国结直肠癌患者的治疗以手术治疗为主[1-2]。术前患者需要整夜禁食、术中要放置胃管，手术后患者要在排气后才可以进食，上述是结直肠癌围术期的基础性护理措施[3-4]。传统的结直肠癌围术期护理操作不利于患者手术耐受性和术后康复效率，随着护理学不断发展，多元化康复护理的概念逐步在临床广泛使用，但是关于多元化康复护理在结直肠癌手术患者围术期护理中对胰岛素抵抗影响的研究却鲜有报道[5 6]。本研究通过拟探讨多元化康复护理在结直肠癌手术患者围术期护理中对胰岛素抵抗的影响情况，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取延安市人民医院2014年3月～2016年3月收治的160例结直肠癌手术患者临床资料进行分析，依据护理措施不同进行分组，对照组80例，其中男42例，女38例，年龄54～81岁，平均（65.1±10.2）岁，分化情况：高分化30例，中分化38例，低分化12例，多元化康复护理组80例，其中男446例，女34例，年龄55～82岁，平均（65.4±12.6）岁，分化情况：高分化28例，中分化34例，低分化18例。两组患者在知情同意的情况下参与本项研究，两组结直肠癌手术患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予常规护理措施，主要是术前1 d禁食禁水、术中注意观察患者的病情变化和生命体征，术后做好患者的饮食指导和心理疏导。多元化康复护理组采用多元化康复护理措施：①术前1 d护理人员要到病房向患者耐心地讲解结直肠癌的手术知识和健康知识宣传，耐心地告知患者、家属多元化康复过程中可能出现的不适反应和解决办法。②结直肠癌患者在术前禁食6 h，禁水2 h，术前1 d晚上患者饮用12.5%的碳水化合物溶液800 mL，在术前2 h再次饮用碳水化合物400 mL。③对于低位直肠癌患者，在术前1 d晚上通过肥皂水进行灌肠。④患者在进入手术室之前，护理人员将手术室温度调至26℃左右，患者躺在床上之后，护理人员要注意做好其肢体末端的保暖，开始手术之后再把手术室温度调到22～24℃，腹腔内的冲洗液要加热到40℃再使用，患者静脉输入液体保持37℃。⑤患者在手术过程中，护理人员协助术者对患者进行固定，保证充分暴露术野的前提下，帮助患者保持舒适的，注意不能影响患者呼吸功能、循环功能，托脚架保持在合适的角度和高度，从而保护好N窝神经，双腿分开的角度小于90°，双肩下方要垫上软垫，注意保护好皮肤，双手保持内收[7 -8]。
1.3 观察指标
1.3.1 两组术后恢复情况 包括术后胃管滞留时间、术后尿管滞留时间、术后进食时间、术后排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间、住院花销、尿管重新安放例数以及再次住院例数。
1.3.2 两组护理前后胰岛素抵抗情况 主要血糖、血胰岛素、稳态胰岛素评价指数、胰岛素分泌指数、胰岛素敏感指数。
1.3.3 两组术后并发症情况 包括尿路感染、咽喉炎/肺部感染、下肢深静脉血栓形成、吻合口瘘、伤口感染/裂开、腹腔脓肿、肠梗阻发生率情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，针对计量资料通过均数±标准差（x±s）表示，采用t检验分析，通过百分构成比表示，采用卡方检验分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组结直肠癌患者术后恢复情况
两组结直肠癌患者术后恢复情况见表1。
2.2 两组结直肠癌患者护理前后胰岛素抵抗情况
两组结直肠癌患者护理前后胰岛素抵抗情况见表2。
2.3 两组结直肠癌患者术后并发症情况
两组结直肠癌患者术后并发症情况见表3。
3 讨论
结直肠癌作为普外科常见恶性肿瘤，我国结直肠癌发生趋势呈现不断升高趋势[9-10]。结直肠癌的发生部位多在直肠、乙状结肠和直肠交界处，男患多于女患。近年来随着结直肠癌微创手术的发展，在围术期护理也引起临床广泛关注[11-12]。
胰岛素抵抗主要是指促进葡萄糖摄取、利用受到损伤，需要大于常量的胰岛素才能维持患者正常生理效应，从而造成胰岛素分泌量增多，进而形成了高胰岛素血症[13-14]。有资料显示[15-16]，结直肠癌手术创伤可能应激性地引起胰岛素抵抗，过于严重或者长时间的胰岛素抵抗会造成患者在手术后发生高血糖和感染等并发症，对患者手术后康复造成不良影响。胰岛素抵抗在结直肠癌的发生、发展中也有重要的作用，胰岛素水平增高可能诱发胰岛素样生长因子活性增加[17-18]。
本研究结果表明，多元化康复护理组结直肠癌患者术后胃管滞留时间（0.4±0.1）d、术后尿管滞留时间（1.7±0.6）d、术后进食时间（1.3±0.4）d、术后排气时间（3.1±1.1）d、术后首次排便时间（3.3±1.1）d、术后住院时间（7.7±1.2）d、住院花销（12 324±197）元、尿管重新安放例数（5%）以及再次住院例数（2.5%）均低于对照组，提示多元化康复护理从多个角度，在术前加强患者健康宣导，改善患者心理预期，调整患者手术环境，保持患者处于舒适，提高了患者治疗的效率，利于患者更好地恢复[19-20]。两组结直肠癌患者护理前血糖、血胰岛素、稳态胰岛素评价指数、胰岛素分泌指数、胰岛素敏感指数均无明显差异，提示两组患者护理后胰岛素抵抗的差异有统计学意义。护理后对照组和多元化康复护理组血糖（12.06±1.05）mmol/L和（10.28±0.98）mmol/L、血胰岛素（52.25±6.56）μU/mL和（36.32±5.98）μU/mL、稳态胰岛素评价指数（27.39±4.65）和（17.69±5.18）均高于护理前，胰岛素分泌指数（121.48±16.28）和（109.86±10.39）、胰岛素敏感指数（0.35±0.02）和（0.39±0.03）均低于护理前，多元化康复护理组护理后血糖、血胰岛素、稳态胰岛素评价指数均高于对照组，提示多元化康复护理改善了胰岛素抵抗，降血糖和胰岛素水平维持在合适的范围内，利于患者更好地治疗。胰岛素分泌指数、胰岛素敏感指数均低于对照组，多元化康复护理组结直肠癌患者术后并发症发生率（10%）低于对照组（35%），多元化康复护理组结直肠癌患者术后并发症发生率低于对照组，提示多元化康复护理可以有效降低术后胰岛素抵抗严重程度，降低患者病情恶化的风险，降低术后并发症的发生率。
综上所述，多元化康复护理在结直肠癌手术患者围术期护理中应用可以提高临床治疗效率，改善胰岛素抵抗，降低并发症发生率，值得临床推广应用。
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【摘要】
卒中单元是一种多元医疗模式，需要多学科的配合，尤其是护理工作。笔者的具体作法是：（1）加强护理人员知识培训；（2）建立适应卒中单元管理模式的护理制度；（3）建立和完善护理工作规范；（4）进行组织分工及调整排班计划。结果增强了护理人员专业素质；建立了新型的医患和护患关系；提高了卒中患者治愈率。
【关键词】 卒中单元 护理管理 培训
卒中单元是指为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育［1］。针对卒中患者住院期间的管理，不是一种治疗方法，而是一种病房的管理系统，这个系统是一种多元医疗模式，是多学科的密切配合。需要卒中单元人员掌握多学科知识，降低患者脑卒中的复发率，提高患者的依从性，促进患者的恢复。循证医学证实，卒中单元是目前卒中治疗的有效方法之一。第二军医大学长海医院神经内科在国内较早（2003年）成立卒中单元，在3年多的运作中，我们体现以人为本，把患者的神经功能预后和患者及家属的满意度作为护理管理的重要临床护理目标，取得满意效果，现将体会介绍如下。
1 管理措施和效果
1.1 加强护理人员的知识，适应卒中单元的管理模式 护士是卒中单元中一个独立学科的执行者，在实践过程中，护士遇见的困难就是对卒中单元缺乏认识，造成工作效率不高，为了使其尽快适应新的模式，首先，我们开展了业务学习、教学查房、晨间提问、病区小讲课等多种形式的活动，进行卒中单元基础知识、基础理论和基本技能的培训；其次，护士必须了解卒中单元的结构布局、人员组成、收治病种以及所担负的责任；熟练掌握卒中患者常规护理的内容：如何对患者进行评估，制定治疗护理和康复方案；熟悉重症监护的管理，针对卒中单元的心理护理要点，对患者及家属进行早期康复的理论、健康教育的内容及方法的学习和培训。对护士进行分工培训，卒中单元的护士均能掌握为患者进行药物治疗观察、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的指导。
1.2 建立适应卒中单元管理模式的制度
1.2.1 建立和完善卒中单元的护理工作规范 我们建立的是联合的卒中单元模式，包括普通病房、重症监护病房、心理治疗室、健康教育室、联合医院的中医及理疗科形成康复治疗室，使卒中治疗标准化和多学科医疗贯彻于疾病治疗的全过程。患者急诊就诊，卒中单元医生立即进行评估，根据卒中的不同时间和严重程度立即进行分流，办理入院手续，主班护士在电脑中接受新患者信息后立即通知主管医生、主管护士及相关康复师，责任护士进行分诊监护卒中单元还是康复卒中单元，并对患者进行一般状况的评估，检测生命体征，检查各种管道及皮肤情况，同时对患者进行褥疮危险度的评分。落实主管医生根据查体制定的治疗方案，协助康复师实施康复计划，而且每周二召开卒中单元病历报告例会，修订治疗护理方案。一般监护卒中单元收治急性期重症患者，病情平稳后转至康复卒中单元，在康复卒中单元，患者不仅接受药物治疗，还接受康复治疗和健康教育，通过积极的教育和训练，使患者树立康复理念，主动配合和参与康复，减少残疾，提高生存质量。
1.2.2 强化调整卒中单元护理工作内容 卒中单元强调系统管理的模式，是包括药物治疗、心理治疗、神经康复、语言训练全方位的服务。为此我们修订了详细的入院介绍表，包括病区环境、作息制度、主管医生护士、查房治疗时间、医院各项规章制度等，做好入院宣教，使患者尽快适应环境。树立整体护理理念，根据不同的病情做好护理评估，危重患者班班评估，一般患者每周评估，及时修订治疗康复方案，实施护理措施。定期召开病员座谈会，进行健康宣教。制定各种健康教育资料：脑卒中的基本知识，瘫痪患者的护理技能（翻身法、更换床单位法、便器安放法、搬运法、鼻饲喂养法等），指导患者及家属做好家庭护理，有效预防各种并发症。
1.3 进行组织分工及调整排班方式 根据卒中单元的特点进行人员的组织分工并合理排班，共设病床88张，分急性卒中单元和康复卒中单元两组：重症监护护士担任急性卒中患者的救治和监护；康复卒中护士担任康复护理、心理护理和健康教育，各个小组分别设立一名负责组长、多名责任护士和辅助护士。护士长负责整个护理工作的组织实施及质量监控，组长负责整个小组的卒中患者的整体护理工作，包括对责任护士和辅助护士的带教和指导。排班实行三班负责制，各班均设立组长、责任护士、辅助护士，确保护理人员的落实。
1.4 效果 建立以循证医学导向的脑血管病指南作为工作基础的卒中单元治疗模式，具有生命支持、药物治疗、肢体康复、语言训练、心理治疗和健康教育的功能［2］。通过入院宣教、健康教育、心理护理及出院指导，护士与患者能及时沟通，从而使患者的身心护理落到实处，提高了患者及家属的满意度，患者满意度达95%～100%。由于护士加强了病房的巡视，及时地进行病情的评估，实施护理措施，有利于疾病的治疗，有效地预防了并发症，提高了救治的成功率。卒中单元使患者得到了个体化的治疗和护理，降低了死亡率［3］。据统计死亡率从2003年7.29%下降至2006年的5.26%；感染率从2003年7.69%下降至2006年的5.26%；抢救成功率从2003年78.57%上升至2006年的88.46%；平均住院日从2003年24天下降至2006年的22天。虽然平均护理工作量较前有明显的增加，但各项护理质量考评，尤其是病房管理和患者满意度均有明显的提高。
2 体会和经验
2.1 提高了护理人员的专业素质 卒中单元是一种新的组织和管理模式，要求每位卒中单元的护士均有很强的独立工作的能力、扎实的专科知识和基础理论，因此，护士会自觉地抓紧时间学习护理基础理论和技术操作，学习为患者实施整体护理的科学方法，不断更新知识结构，并将理论知识融入护理患者的工作中，而且护士从独立为患者解决问题中看到自身价值，增强职业自豪感和主人翁精神，增强了工作的责任心和事业心。同时，护士重视和加强了小组成员间的协调和配合，赢得了医生的信任，密切了护士和医生、康复师等其他专业人员之间的关系。
2.2 建立了新型的医护和护患关系 新型的医护关系是一种主动合作关系。运用护理程序的科学工作方法，摆脱了过去医嘱加常规的护理方式，改变了以往护士受医生支配的从属型的医护关系，现在护士主动与医生交流患者所需，共同分析病情制定更好的治疗护理方案。新型的护患关系是一种主动参与关系。护士的责任心得到强化，时时刻刻以满足患者的利益为最高准则，以解决患者的问题为目的，改变了以往患者受护士领导的绝对服从型护患关系，护士工作细心周到，与患者关系融洽，患者主动参与到护理活动中，患者的意见和感受成为完善护理工作的组成部分，真正体现了“一切以病人为中心”的宗旨。
2.3 卒中单元面临的问题和对策 虽然建立中国特色的卒中单元迫在眉睫，但目前仍有很多问题亟待解决。（1）制定标准：我国对卒中单元的治疗护理没有统一的标准，必须尽早制定我国标准化的卒中单元护理指南。（2）语言康复训练：我国医学护理教育中均没有专门的语言康复训练课，加强语言康复训练的研究和标准化是卒中单元的重要任务之一。（3）健康教育：我国没有专门的健康教育工作者，医院也缺乏社会工作者，应该尽快落实社区方面人才。（4）绿色通道：使卒中单元和CCU、ICU融为一体，建立急诊卒中单元的快速绿色通道，务必要形成卒中治疗的急救、急性期治疗及康复治疗的纵向体系。
参考文献
1 王拥军.卒中单元.北京:科学技术文献出版社，2004，2.
【关键词】 卒中单元；护理管理；脑血管病
近年来对脑血管疾病的治疗有四种方法是有效的，其中卒中单元（Stroke Unit）最为有效［1］。目前，国内外都把卒中治疗的希望寄托在建立卒中单元上。卒中单元是指为卒中病人提供药物与手术治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的综合性医疗服务体系，卒中单元不是指一种药物或一种手术疗法，而是一种崭新的卒中病房管理医疗模式［2］。
我科从2003年开始筹建卒中单元，2007年5月进行温州市第一个标准卒中单元的构建。卒中单元的构建，卒中专科护理是其中很重要的不可缺少的组成部分。对病区护理管理和卒中专科护理技术提出了新的要求，参照香港威尔斯医院急性卒中单元的护理模式，经过一年半时间的努力，我科已建立我市第一个符合国际标准的卒中单元，现将护理管理方面的经验介绍如下：
1 组织管理
1.1 医院的医疗环境：建立卒中单元的最低要求有10项：①24hCT；②24hECG；③24h查血常规、生化、PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白源(Fib)、INR；④24h监护BP、HR、R、SPO2；⑤多学科协作的卒中小组；⑥依据国家指南制定的诊治规范和标准操作程序；⑦经培训的 卒中专科医生和护士；⑧早期康复（语言、作业、物理）；⑨完善的康复网络；⑩24h超声（TCD、颅内外血管超声）［2］。从硬件上讲，我们医院具备卒中单元建设的设备条件，并有MRI/MRA；弥散和灌注MR；CTA；经食道超声心动图；脑血管造影。
1.2 病房结构：卒中单元建在我们脑血管病中心，共有床位52张，其中设47张普通病床（13张收住蛛网膜下腔出血病人，34张收住脑出血、脑梗死的病人），1个重症监护室（5张病床），一个早期康复训练室。
1.3 病房卒中小组：共有医生19人，康复师3人，护士24人（其中大专学历15人，本科学历9人。主管护师2人，护师11人）是一个年轻、高效、团结、勤奋、努力的团队。
1.4 标准工作时间表：不同于普通病房，卒中单元的医疗护理活动中强调多学科小组会议以及病人的健康教育，这些活动具有固定的时间和固定的方式［2］。我们病房参照香港威尔斯医院急性卒中单元的模式，每周三上午交班后先进行多学科小组会议，由主管医生、责任护士和康复师各汇报本组主管病人的情况，由主任医生制订下一步治疗方案。会议后进行主任大查房，查所有住院病人。所有上班医生、责任护士及康复师跟随一起查房。
2 护理人员的管理
2.1 合理组织分工：在病房设三组责任组，责1分管脑血管外科的病人，责2责3分管脑血管内科的病人，由主管护师、护师或大专及以上学历者担任责任护士。责2为责任组长，每组各分管12～17张床位。3个月轮换一次。这样的排班合理科学，能充分调动全体护士的积极性，尤其对低年资大专本科护士是很好的锻炼。而监护室病人另有24小时特级专人护理。
2.2 分层管理制度：本科卒中单元实行三级分层管理制度，护士长-责任护士组长-责任护士。其中责任组长是最重要的一环，又称卒中专科护士。专科护士是指在专科领域具备较高水平和专长，能独立解决本专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作［3］。由5年以上专科护理经验的大专、本科护师或主管护师担任。每天上午责任护士参加卒中单元标准查房30分钟，根据具体情况合理安排时间，每周三参加卒中单元主任大查房。
2.3 设计护理表格：所有新病人立即完成原有的护理入院评估表，跌倒危险评估表，护理记录表。并参照香港威尔斯医院卒中单元的吞水测试表、压疮预防与护理表稍加修改，以更适合本病区实际操作使用。在入院2小时内完成吞水测试表、压疮预防与护理表。根据吞水测试表的结果给临床医生和护士提供病人是否需鼻饲的科学依据。根据压疮预防与护理表每天评估病人压疮的危险，大大降低了压疮的发生率。
2.4 规范实施健康教育：健康教育是通过信息的传播和行为的干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康的观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。目的是消除或减少危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量和生命质量［4］。全程教育由入院、住院、出院时三个阶段性教育所组成，使得每个患者均可受到系统的健康教育［5］。本病区除了责任护士平时常规的宣教外，每天下午14：00～15：00组织卒中单元护理查房，由责任组长具体负责，责任护士共同参与，护士长监督。巡视各病房，给病人做健康宣教、指导康复锻炼、解决病人遇到的各种问题。隔周周三下午15：30-16：30组织患者及家属到康复治疗室进行健康教育，由医师、护士、康复师共同讲授卒中的一级、二级预防、卒中的治疗、常见的护理问题及措施、康复治疗知识等等。并同时发放健康教育宣教资料，得到患者与家属的一致好评。
3 患者的护理管理
3.1 制订个体化护理方案：卒中单元疗效的评价并不是只限于传统的神经功能缺损的恢复，而是生活质量的改善和病人满意度的提高。它将“病人”两个字的读法重新调整，把原来以“病”为重音的医疗模式，转变为以“人”为重音的新的医疗模式［2］。我科本着“以人为本，真诚服务”的护理理念，制订人性化、个体化的服务目标，用和蔼亲切的语言与患者交流，以热情、真诚的态度服务于患者。
3.2 注重患者的安全护理：卒中患者起病急，病情变化快，常有意识改变、偏瘫、肢体感觉障碍、失语、认知及情感障碍等症状，且好发于中、老年人，存在诸多危险因素，易出现各种安全问题。如跌倒、坠床、走失、压疮、烫伤、呛咳或发噎［4］。我们运用各种量表对患者的安全因素进行评估，及时发现安全隐患，根据评分给予相应的护理措施，把患者的危险降到最低。
卒中单元的核心思想是强调对卒中病人实行组织化、程序化管理。其中护理是重要的一环，护理质量直接影响到卒中单元的整体水平。本科的护理管理与以前普通病房相比更能体现护理工作的程序化、个体化、人性化，提高了护理质量，提高了患者满意度。
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目的探讨多元化健康教育对老年骨质疏松骨折患者生活质量的影响。方法100例老年骨质疏松骨折患者,随机分为观察组与对照组,每组50例。对照组给予常规健康教育,观察组接受多元化健康教育。比较两组康复总有效率、二次骨折发生率、生活质量改善情况。结果观察组康复总有效率为94.0%,明显高于对照组的72.0%(P<0.05)。两组护理后生活质量评分明显优于护理前；且观察组明显优于对照组(P<0.05)。观察组二次骨折发生率为4.0%,明显低于对照组的14.0%(P<0.05)。结论老年骨质疏松骨折患者中实施多元化健康教育有利于改善患者生活质量,效果满意,值得临床推广。
【关键词】
骨质疏松；老年患者；多元化；健康教育；生活质量；骨折
老年骨质疏松患者容易发生骨折,这也是骨质疏松最为严重和最常见的并发症之一。由于老年骨质疏松骨折病情进展相对缓慢,且患者大多缺乏相关知识和认知,很容易忽视自身病情,需要临床给予及时、全面的照护和健康指导［1］。本文观察研究多元化健康教育对老年骨质疏松骨折患者生活质量的影响,为老年患者的康复提供帮助,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年2月~2015年2月收治的100例老年骨质疏松骨折患者纳入本次研究,按照随机数字表法分为对照组与观察组,各50例。对照组中男23例,女27例,年龄61~76岁,平均年龄(65.2±5.3)岁；其中18例为髋部骨折,15例为胫骨与踝部骨折,7例为肱骨近端骨折,6例为桡骨远端骨折,4例为胸腰段骨折。观察组中男22例,女28例,年龄60~75岁,平均年龄(64.6±5.2)岁；其中17例为髋部骨折,16例为胫骨与踝部骨折,8例为肱骨近端骨折,6例为桡骨远端骨折,3例为胸腰段骨折。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法对照组给予常规健康教育；观察组接受多元化健康教育,具体如下：①出院后第2周以视频、图片以及PPT结合的方法向患者讲述骨质疏松骨折相关知识,明确本病成因和危害,并指导患者掌握相应的预防措施；②出院后4周给予患者个性化生活与饮食指导,设计个性化且多元化的营养套餐,明确膳食结构的意义和重要性,多摄入肉类、豆类、海产品以及绿色蔬菜,并积极参与户外锻炼、晒太阳等。③出院后6周结合患者骨质疏松情况、个人兴趣爱好和骨折康复进度制订相应的运动复健锻炼方案［2］；④出院后8周通过图片以及实物等方式辅助指导,明确常用药物和应注意事项,告知药物用法用量,并开展相应的心理疏导。
1.3观察指标统计两组康复总有效率、二次骨折发生率,评估两组生活质量改善情况。其中疗效标准和生活质量评价参照文献［3］、［4］。1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者康复总有效率对比观察组患者显效33例,有效14例,无效3例,康复总有效率为94.0%(47/50),对照组显效18例,有效18例,无效14例,康复总有效率为72.0%(36/50),观察组康复总有效率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组生活质量评估指标对比两组患者护理后生活质量评分明显优于护理前；且观察组明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.3两组二次骨折发生率对比观察组二次骨折发生率为4.0%(2/50),对照组二次骨折发生率为14.0%(7/50),差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
相比于常规单一的健康教育,多元化健康教育对于患者个人因素的差异以及其他危险因素给予了综合、全面的考虑,并评估骨质疏松患者在上述因素影响下病情改善以及骨折痊愈后日常生活质量的改善情况,提出通过交互式、一对一的多元化健康教育模式为患者提供针对性护理服务,这在很大程度上弥补了常规健康教育所固有的缺陷和不足,避免了常规护理模式的盲目性［5］。老年骨质疏松骨折是一种临床常见的严重多发病,发病率较高,容易导致患者致残甚至致死,引起患者自理能力下降,使其生活质量遭受严重影响,这就给临床护理提出了更加严峻的挑战［6］。本次研究针对多元化健康教育模式加以强化和拓展,基于循证治疗护理结果这一实证证据,制订科学的干预方案并完善健康教育手册内容,在心理疏导的基础上开展综合康复指导。
在传授个性化健康教育知识时遵循循序渐进的原则,做到有的放矢,并通过谈话来了解患者对于健康知识的掌握情况,分析有利于提升其知识水平的有效突破点［7］。同时对患病后患者逃避心理以及出现知识倦怠这一变化予以充分考虑,重点加强健康知识教育补缺,并做好家庭监督辅助,以此来达到疾病转归、积极干预心理形成并有效降低二次骨折发生率的根本目的。本次研究结果发现,通过“一对一”地开展多元化健康教育,观察组患者康复总有效率为94.0%,明显高于对照组的72.0%(P<0.05),表明通过采取合理的运动复健锻炼与饮食指导对于老年骨质疏松骨折患者生活质量有明显的改善作用,并有利于促进患者病情转归。且观察组患者的生活质量评分明显优于护理前和对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示多元化健康教育可有效改善患者的生活质量。此外,观察组二次骨折发生率为4.0%,明显低于对照组的14.0%,差异有统计学意义(P<0.05),与蒋冬萍等［8］的报道相符,充分说明多元化健康教育能显著减少老年骨质疏松患者的二次骨折,疗效持久稳定。综上所述,在老年骨质疏松骨折患者中实施多元化健康教育有利于改善患者生活质量,效果满意,值得临床推广应用。
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中国分类号:R493.3文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-367-03
脑梗死是指脑部血液障碍、缺血、缺氧引起脑组织损害的一组疾病,是脑血管常见病,约占75%。脑梗死高发病率(150/10万)、高死亡率(120/10万)、高致残率(75%),已成为严重危害人民健康的疾病。而脑梗死患病急,出现相应的神经系统症状,多留有不同程度的功能障碍,如偏瘫、失语、吞咽困难等,影响病人的生活质量,给社会、家庭带来沉重的负担[1]。随着康复医学的发展,脑梗死偏瘫患者康复护理的介入,降低了致残率,使病人回归家庭、社会取得了良好的效果。本文就近年来脑梗死偏瘫的康复护理进展综述如下。
1脑梗死康复护理的理论
脑梗死康复护理是在康复护理学的指导下,为了康复目的,研究有关功能障碍的护理预防方法、评定和处理(协助治疗、训练的护理措施),是护理学的第四方面,与预防、保健和临床护理共同组成全面护理[2]。康复的目标是运用医药手段使残留的、生理的、解剖的受损功能,在生理、精神、心理、认知和社交等方面恢复到最佳状态[3],使其活动能力达到尽可能高的水平,最终能重返社会。
2脑梗死康复护理的机理
康复护理是以护理学、康复医学为理论基础,涉及的范围很广,其中尤以生物物理学、神经生理学、生物力学和运动力学更为重要,而康复治疗护理的基础是脑的可塑性理论和大脑功能重组理论[4]。主要是脑内轴突侧技长芽和潜在突触的应用,周围组织的代偿,在条件适宜时部分神经元可以再生,通过反复训练,即为外周一种刺激和感觉反馈,促进中枢神经系统功能和帮助个体适应环境和生存,从而达到恢复功能的目标[5,6],这是药物所不能达到的。医学上把这种治疗过程称之为“重建”。康复护理在这“重建”过程中起着极其重要的作用。
3脑梗死康复护理的时机
早期康复护理介入,脑梗死偏瘫患者的恢复应以能否建立随意和协调的正常运动模式为标准。要起到随意和协调的正常运动,单靠药物治疗是不够的,必须要早期康复护理的介入。早期康复护理主张患者在脑梗死治疗只要生命体征稳定,神经系统不再恶化,48h后即可进行康复[7]。赖程谋[8]观察160例脑梗死患者认为,在药物治疗基础上,病情稳定患者发病后只要神志清楚、生命体征稳定、神经系统体征48h不再进展即开始康复,最快发病当天,最迟病后6d,平均3d,总有效率达到95%。王玉龙等[9]研究认为,急性脑梗死后早期康复治疗,头3个月恢复最快,6个月后基本停止,在发病后3个月以内进行康复,能使患者肢体功能恢复进度加快。梁光霞等[10]研究表明,对于脑梗死患者,康复介入越早,患者的功能恢复和整体疗效就越好。超早期康复治疗有利于促进肢体运动功能的恢复,有效地调动脑组织残余细胞的功能,使在正常的情况下,没有发挥作用的神经亚单位发挥代偿功能,进而使机体重新组织和再生,减少残疾程度,提高生存质量。早期康复护理介入,可促进功能恢复,可极大地减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等,这一点是没有任何药物可代替的。对脑梗死患者预后有重要的意义。
4脑梗死偏瘫的康复护理
4.1 心理康复护理 由于脑梗死偏瘫患者在短时间内从健康变成疾病状态,生活上不能自理,给家庭带来经济上的沉重负担,常伴有心理障碍,特别是抑郁及焦虑,严重地影响了患者疾病的康复及生存质量[11]。心理障碍尚可影响患者的免疫功能,营养状态及治疗的有效性[12]。因此,心理康复护理显得更为重要。护理人员应加强与患者的沟通,及时调整患者不良的心理状态,鼓励患者树立战胜疾病的信心,将心理康复护理贯穿在治疗的始终,以心理康复促进机能康复;在康复治疗阶段,患者常因肢体功能缺失,而又急于求成,产生失望、悲观、抑郁心理。护理人员应耐心细致讲解,争取家属配合,从精神上、生活上给予安慰和帮助。萧蕙等[13]应用情志护理配合穴位按摩对脑梗死后抑郁患者进行心理康复护理为干预组,与采用常规心理护理对照组进行观察比较,结果显示干预组在心理状态、日常生活能力、生存质量方面的发送均优于对照组。表明情志护理配合穴位按摩可改善脑梗死后抑郁患者的心理状态,从而提高其生活质量。
4.2 分期康复护理 脑梗死偏瘫患者进行康复分期护理能够预防关节挛缩、关节疼痛等废用综合征,防止二次性损害,促进患侧功能的改善。因此,分期康复护理可以降低脑梗死患者的致残率,提高患者的生活质量[14]。脑梗死康复的分期从康复的角度划分,可分为5期:即卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期[15-18]。
4.2.1 卧床期(1~3天) 即发病到相对稳定期,主要是保持良肢位,从第1天起护理人员就应使患者保持良肢位,防止关节挛缩变形,同时进行适度短时间及简单的各关节被动运动,做好基础护理,避免心肺功能的损害,预防各种并发症的发生,尽量缩短卧床期。
4.2.2 坐位期 当患者病情及生命体征稳定之后,尽早进行坐位期训练。内容包括:康复基础训练、坐位维持训练、床上转移训练、日常生活能力训练等,指导帮助掌握日常生活技能,如进食、穿脱衣服、洗脸、刷牙和进行自主大小便等训练。
4.2.3 离床期(5~15天) 患者坐位能维持30min以上就可以进行离床期康复训练,包括基础训练、站立动作训练、平衡训练、日常生活能力训练及转移训练。护理人员指导患者注意安全保护,避免过度疲劳。并给予患者精神上的鼓励,树立信心。
4.2.4 步行期(8~21天) 患者独立站立30min并有移动能力时即可进行步行训练,这是偏瘫患者进行运动功能训练中最重要的一项训练。内容包括:平行杠内步行训练、扶拐步行训练和独立步行训练,护理人员要给予保护及协助,逐渐增加难度,注意提醒患者的姿态。
4.2.5 恢复期(18~45天) 患者在独立行走50m的基础上进行室外步行。内容包括:上下楼梯训练、斜坡行走训练等,此期还要配合肌力强力训练和ADL训练等。
4.3 偏瘫肢体的康复护理 患者除了进行康复训练外,偏瘫肢体的康复护理应保持功能位置、预防关节畸形。脑梗死患者病情稳定入院24小时即开始做被动运动[19],被动活动可以通过按摩患肢实施,护理人员对患肢进行按摩,有利于改变血液循环,疏通筋络,消除肿胀,防止关节挛缩、肌肉萎缩和促进主动运动,有很重要的意义,每天按摩上、下午各一次20~30min,可培训患者家属协助完成[20]。另外,头针、针灸、中药烫洗结合现代康复护理技术对脑梗死偏瘫患者的康复也有很好的疗效。李小军[21]对135例脑梗死偏瘫患者随机分为头针康复组、康复组、头针组采用简式FuglMeyer评分、Barthel指数、神经缺损程度进行评分,作为评定标准进行比较,结果显示头针康复组的愈显率、总有效率均高于康复组和头针组(P
4.4 脑梗死偏瘫患者早期康复的循证护理 钟美容等[23]运用循证护理思维方法,探讨脑梗死病人早期康复护理策略。30例脑梗死偏瘫患者病人分为循证和对照组,循证组运用再学习方法(MRP)进行训练,对照组采用常规康复训练程序,观察两组病人康复效果。结果显示循证组简化FuglMeye运动量表(FMA)评分与康复训练前比较,有统计学意义,其中下肢功能改善最为明显,两组比较具有统计学意义(P
4.5 脑梗死单元和康复护理 建立脑梗死单元病房,针对急性期脑梗死病人住院期间进行组织化、系统化管理。为病人提供快速准确的诊断评估和给予有效安全的个体化治疗。梗塞单元是已被证实能有效改善梗塞患者预后的措施[24]。康复护理是梗塞单病中重要的一环。刘凤英等[6]通过对120例脑梗死病人的观察研究,揭示了梗塞单元的优越性:①多元治疗模式、标准化治疗、多学科合作、早期康复介入治疗是梗塞单元模式的关键,也是区别普通病房方式的不同点;②梗塞单元组住院时间明显缩短,降低医疗费用;③梗塞单元组并发症明显降低;④梗塞单元体现了人文关系,以人为本,医护人员能密切关注病人的症状、体征及感性问题,有利于护患沟通,提高病人及家属满意度;⑤梗塞单元小组会议,除了评价病人病情和确定护理方案外,一个重要内容介绍脑血管病最新进展,增加医护人员对脑梗塞知识的理解,因此有利于医护人员的继续教育和知识更新。
5小结
近年来,脑梗死的高发病率和高致残率已成为当今严重威胁中老年人健康的疾病之一。随着医疗技术的进步,脑梗死的病死率有所下降,但病后运动功能障碍最为常见,而偏瘫是脑梗死患者致残的主要原因[25]。脑梗死后偏瘫致残后必将严重影响病人的生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。怎样最大限度地减少或降低致残率已成为当今医护界关注探讨的重点课题之一。脑梗死偏瘫患者的康复护理,采用分期康复护理,栓塞单元循证康复护理,肢体功能障碍早期康复护理,个体化、规范化、科学化康复训练,均有利于病人从心理、生理、功能达到最大限度地全面恢复,有效地预防并发症,降低致残率,减轻经济负担,为病人的早日回归家庭、回归社会奠定良好基础。
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关键词：多元文化护理；整体护理
进入21世纪以后，人类活动变得复杂多样，如频繁的贸易往来、日益密切的文化活动，不同文化的人群混居，这些因素使得医院收治的患者呈现由单一文化人群向多元文化人群发展的趋势，护理也必须改革，其趋势是多元文化护理。所谓文化模式就是多种文化元素和多个文化丛经过长期的接触融合而形成的具有鲜明文化特征、比较复杂的文化系统。有学者认为，文化护理是指在患者的文化道德、信仰、活动范围内，在促进疾病恢复和保持健康这两方面提供具有知识性、解释性和预见性的护理。
一些发达国家在20世纪70年代提出以病人为中心，以护理为依据，以护理计划和执行护理程序为核心的整体护理，文化护理则集中体现了以人为中心这一要点。文化护理意味着对别人的尊重，并且能给患者提供尽可能多的帮助。文化模式使得患者的生活价值、观念、人际关系等方面发生较大变化，不同的文化对健康和疾病的定义是各不相同的，由于不同的人群有不同的文化背景，多数人群在自己独特的文化氛围的长期影响下有一个早已形成的良好的健康概念、健康行为，这必将影响群体对护理水平的反应、患者满意率及患者在治疗护理过程中是否配合的问题。整体护理的范围和内容在逐步拓宽和延伸，多元文化患者对整体护理的需求也千变万化。
1.护理计划的制定与实施
1.1资料收集在资料的收集过程中，除了询问一般项目、疾病的康复及如何保持健康等知识外，还必须了解个体成长环境、观念、世界观、亲属关系、生活方式及一般实践活动方式。护士在收集资料过程中，应仔细聆听，语言是护士与患者交流过程中比不可少的工具，应注意患者的语言与非语言的表达，如点头、微笑、皱眉等，信息的收集可来源于患者本人、家庭成员及其他相关人物。语言通常成为收集信息的最大障碍，我科曾成功护理一名日本籍的肾移植术后的患者，患者收入院后，由一位精通日语的护士同他进行了详细的询问、交流与沟通，从中我们获得了大量的信息，其中包括一般项目中的民族、信仰、饮食、风俗习惯、日常起居等；另外，还应查阅许多资料，了解并比较日本的治疗、护理与中国的差别，日本的护理模式也是以整体护理为主，结合责任制护理与功能制护理，各项护理工作的开展也是以患者为中心，这些信息为制定护理计划、护理措施及实施健康教育计划、目标提供了很大帮助，患者能主动配合治疗与护理，机体的各项功能迅速得到恢复，患者对所提供的护理措施及健康教育非常满意。
1.2护理计划与多元文化的冲突由于文化上的差异，在提出护理问题的过程中，单一文化模式与多元文化的冲突就表现出来，这将影响护理问题的表达及各种护理措施的制订。在此情况下，护士除了提供一般的临床护理，找出影响患者健康的生理、心理、社会等方面的因素外，还需要考虑以下问题：（1）特殊文化护理的需要是什么；（2）当传统护理模式与特殊文化患者的活动与信仰发生冲突时，该如何尊重这个特殊文化群体；（3）在实施护理计划过程中，一旦这些措施与患者的文化认知发生了冲突，护士该如何处理。
1.3护理计划与特殊文化的融合
当护士通过沟通交流等方式收集到了详实的第一手资料后，为制定出详细而切实可行的护理计划，应学习患者的特殊文化，了解在这种特定文化中护理的意义是什么，为了达到护理目标，通过询问患者，与患者讨论，针对每个患者的具体情况，寻求正确的护理方式，制定出护患双方均能接受的、合理的护理措施，即患者参与对本人自理能力及疾病认知水平的评估，和护理人员共同制定护理计划、护理目标及健康教育计划、健康教育目标，从而使得实现目标的途径易被患者接受，使得护理措施、护理目标与特殊文化相容，从而提供给患者高层次的临床护理服务。护理措施的执行情况及护理目标、健康教育计划、目标的实现情况的评估，通过反馈，便可看出特殊文化个体对此做出的反应。
2.护士对多元文化模式的适应
为使得多元文化的患者迅速恢复健康，尽快自理能力，回归家庭，回归社会，护士在制定周密护理计划时，必须加强职业敏感性。Leininger M认为现代意义上的护理是多样性与全面性的综合。因而在接受一个新患者入院时，护士除了掌握疾病的常规护理外，还应了解与特殊文化背景密切相关的健康的定义，现代护理学的健康定义为：不仅没有躯体疾病，而且在生理、心理等方面保持最佳状态。多元文化护理模式给健康赋予了文化上的涵义，根据患者文化的特殊性，给患者提供适合其特殊需要的护理。
