时间：2023-03-22 17:44:40
序论：在您撰写实验诊断论文时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【关键词】诊断学实验课教学
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科［1］。良好的教学方式是让同学掌握基本的临床医学诊断方法的重要途径。诊断学的教学方式与基础课程比较，存在较大的差别。基础课程主要是在课堂上和实验室完成，而诊断学有大量教学活动在医院中进行。这就成为诊断学实验教学的一个难点和关键。
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
2羊裔明，吴谨渚，欧阳饮.医学生诊断学考试方法的探讨.医学教育，1991，（6）：27-29.
【关键词】诊断学实验课教学
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科［1］。良好的教学方式是让同学掌握基本的临床医学诊断方法的重要途径。诊断学的教学方式与基础课程比较，存在较大的差别。基础课程主要是在课堂上和实验室完成，而诊断学有大量教学活动在医院中进行。这就成为诊断学实验教学的一个难点和关键。
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
2羊裔明，吴谨渚，欧阳饮.医学生诊断学考试方法的探讨.医学教育，1991，（6）：27-29.
实验诊断指临床医师根据病情选择检验项目，实验室根据医嘱对患者标本进行检验所得到的检验结果对疾病预防、治疗和预后的评价，特别是对疾病诊断的临床过程。实验诊断学应根据培养对象不同而选择适合的教学方法；教学对象是未来临床医师，教学应紧密结合临床。通过病例分析、检验项目选择，特别是检验结果分析和应用，进一步提高学生的解决临床实际问题的能力。以前的教学均以标本类型或检验方法及检验项目的介绍为教学主线，而相对于临床医学生来说在检验项目选择、检验结果与疾病关系的综合分析方面的教学内容相对欠缺。因此在教学上应该教会学生如何选择合适的检验项目来解决和判断临床问题，以及利用检验结果为临床诊断提供科学依据。所以改变传统的以标本类型及检验项目为重点的教学模式，进行以人体系统和主要脏器为主线的病例分析及实验项目的教学实践非常必要。
2实验诊断学见习课程设置
实验诊断教学课程在五年制临床医学专业一般安排在大三后半学期，学生基本完成医学基础课的学习，将要进入临床医学课的中间阶段。实验诊断对临床医学生来讲是熟悉医学检验中基本理论和临床应用方面内容，基本了解检验方法的实验原理，课程设置以尚红等主编的《实验诊断学病案与实习指导》为蓝本，根据教学要求适当取舍，教学重点是实验项目的临床应用。其目的是通过病例分析体现和落实到实验项目的选择及其应用，提高学生对疾病诊断的综合判断能力，
2．1新老实验诊断学教学见习课程设置比较
现行见习课的设置除增加病例讨论外，还增加了肝功能、肾功能、糖代谢及电解质检验等生化检验内容。血型鉴定及交叉配血课程由输血科老师讲解。将以前重点讲授的实验方法、原理转变为了解实验过程，重点在病例讨论及实验项目的选择。今后计划在课时保证的情况下，适度增加免疫学和微生物学检验的相关内容，使学生更加全面地了解实验诊断学涉及的领域。
2．2见习课教学内容
2．2．1课堂病例讨论
选择1至2例与本节实验内容相关联的病例，给出简要病史、体格检查结果，让学生模拟选择检验项目并以检验单形式提供检验结果。通过病例分析初步考虑疾病的诊断，重点为如何分析检验结果，为明确诊断还需做哪些检验项目。通过课堂病例讨论体现和落实实验诊断项目的选择、应用及临床意义。在病例讨论的基础上，告诉学生为什么选择此项检验，然后安排相关的实验操作、示教与见习，让学生了解实验过程及原理。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，给出简要病史、体格检查结果后，由学生模拟开具医嘱并选择检验项目。学生通常选择“血常规”、“细胞形态”等诊断贫血的实验室项目，教师则以检验单形式给出血红蛋白、细胞形态等检验结果供学生讨论。
2．2．2实验课理论教学
和以前教学方式相同，理论课仍由一位具有副高以上职称、既掌握理论知识且操作技能熟练的资深教师承担。用播放幻灯片的形式讲解实验基础理论、实验过程、临床应用等基本知识；介绍实验项目所用仪器、设备的操作，实验中的注意事项及生物安全等。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，以讨论细胞形态为主线，进行形态学教学，以播放幻灯片的形式展示各种细胞形态；介绍与病例相关的检验新项目，如网织红细胞血红蛋白含量及铁蛋白等，同时介绍可用于贫血鉴别诊断的检验项目等，以及各项目检测新技术、新设备等。
2．2．3实验内容
实验课由两位中级或中级以上职称教师承担。实验课教师首先准备好做实验需要的标本、试剂、器材，并完成设备调试。首先严格按实验操作规程给学生示教。在示教过程中再次简要讲解实验目的、原理等。然后指导学生完成实验，并再次强调注意生物安全。实验标本尽量选择与讨论病例实验结果一致或相近的标本，保证既有阴性标本，也有阳性标本。在指导学生完成实验时，如发现学生实验中的不当操作应及时指出、令其改正，并及时回答学生提出的问题，保证学生基本熟悉或了解常规检验项目的操作过程，能独立完成基本检验项目检测，如血细胞计数、红细胞形态分析、白细胞形态分析、黏蛋白实验等。关键是掌握检验项目的选择依据、临床意义及目的。要求学生书写实验报告，并对讨论病例进行分析，包括讨论病例的初步诊断及诊断依据、为明确诊断还需要做哪些其他检查、应与哪些疾病进行鉴别诊断等。学生交回实验报告及病例分析后，由教师对典型病例分析进行点评。示教对于一些高、难、精的实验及贵重仪器，教师需给学生示教，使学生进一步了解检验医学的现状和发展趋势，了解检验设备操作过程和测试原理，了解实验诊断的质量保证体系及影响实验诊断的相关因素；告知学生标本采集和送检的重要性及注意事项，强调特殊标本（如脑脊液）的采集适应证和禁忌证；了解标本分析前、中、后整个检验过程，使学生理论结合实践，将所学理论知识应用到临床工作中。
3转变教学模式的意义
随着交叉学科的兴起与发展，不同学科技术的有机融合不断形成崭新的混合型技术，如化学与电学技术的结合产生了化学传感器检验技术．光学与电磁学技术的结合产生了流式分析技术，等等。为了便于介绍和了解，应将医学实验诊断技术进行合理的分类。但是，混合型新技术的出现，使得众多实验诊断技术难以按某种单技术原理进行分类。由于同一原理可建立多种不同技术。而不同的原理又可建立类似的技术，用于解决相同的问题，因此，目前实验诊断技术分类比较困难。
2实验诊断具体方法
2.1实验诊断前的准备工作
首先实验诊断技术人员必须提高自己的知识水平，不断学习，钻研专业技能，经常去医院了解医学发展动态，以便使教学与临床实践紧密结合，从而获得更多、更新的知识。其次，上课前要熟悉每个实验的目的、要求、试剂配制、用具的准备、提前预示，以掌握实验诊断的全过程和预计可能出现的问题。例如，微生物基础实验课中如果标本制作的结构不清楚、不典型、染色模糊、有人工假象，那么学生观察起来则很吃力，不能独立找到所要了解和掌握的结构内容。还有在进行细菌生化鉴定方面实验时，如果没有进行预示，不知道细菌培养生长的情况如何，实验诊断中出现的问题就很难给学生解释，这就必然影响学生的实验情绪，影响实验诊断结果。因此实验诊断前的准备工作至关重要。
2.2运用实验诊断教学方案
传统的教学模式往往是教师牵着学生的鼻子走，多以“满堂灌”方式指导进行实验，故导致学生有依赖心理，不动脑思考，对实验诊断过程及结果不甚明传统的教学模式往往是教师牵着学生的鼻子走，多以“满堂灌”方式指导学生进行实验，故导致学生有依赖心理，不动脑思考，对实验诊断过程及结果不甚明了，从而使整个实验课效果不理想。近年来，我们在教学中开展了综合性实验诊断教学，即学生独立设计和完成一次实验，教师只提供必要的器材和试剂，提出实验诊断技术要求和操作事项。
2.3做好实验诊断的考核方法
以往实验成绩的考核，过分依赖报告的优劣，导致学生不注重实验过程，片面追求实验结果的正确性和实验报告的篇幅与整洁程度，严重制约了对学生综合素质的培养，导致学生对实验课的不重视，不当回事。近几年我们将实验课独立出来，成为单独的一门课后，学生普遍重视起来，提高了他们对实验的重视程度，调动了他们学习的积极性，保证了成绩评定的客观和公正、提高了实验的教学效果。
3展望
发展基于需求。随着人们对疾病防治及保健概念的转变，医学实验诊断技术也必然向着相应的方向发展。同时由于相关技术的不断突破，必然促使医学实验诊断技术的加速发展。在未来的几十年内，医学实验诊断技术将会达到：①个性化和自主化为主的家庭或个人健康侦监。为达到此目的，将促使两类产品的出现：家用简便型检验仪器和即用型检测试剂材料。前者的形式可能是多探头、多功能衣帽、床、柜，甚至镜子、拐杖、手表等，后者的形式则可能是笔、纸、滴瓶、塑料卡片等。此类产品使人们可以自主检查、了解自身的某些生理或生化指标；②医院以综合生理功能监测室和组合指标化学分析室的模式服务患者。只要人进入综合功能监测室，受检后即可得出形态学检查结果。再由化学组合指标检测进行印证，最终得到确诊，即医院的实验诊断技术主要用于完成疾病的明确诊断。家庭或个人所需的实验诊断技术主要用于完成对健康指标、疾病状况的跟踪和疗效评价。
1.1研究对象
实验组为首都医科大学国际学院2010级六年制留学生37名，对照组为首都医科大学2009级临床医学七年制本科生38名，两组学生均在第七学期开设实验诊断学课程。
1.2研究方法
观察两组学生基本信息，同时对教学授课大纲、授课内容、学时安排、授课教师、授课教材、授课方式、考核方式及考核成绩进行比对，分析两国学生的差异及授课效果的异同。
1.3统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用（均值±标准差）的方式处理，进行独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本信息
首都医科大学2010级国际学院留学生共37人，其中男生23人（62.2%），女生14人（37.8%），平均年龄（21.7±1.2）岁（20～24岁），其中来自阿富汗2人（5.4%），巴基斯坦8人（21.7%），加拿大14人（37.8%），孟加拉国10人（27%），肯尼亚1人（2.7%），英国2人（5.4%）。37名学生中华裔留学生1人（2.7%），英语流利，个别学生可用中文交流。首都医科大学2009级临床七年制本科生38人，其中男生17人（44.7%），女生21人（55.3%），平均年龄（21.1±0.2）岁（20～22岁）。两组学生年龄和性别均无统计学差异。
2.2授课内容及教学大纲
两组学生实验诊断学理论授课及实验见习学时相同，均为27学时和18学时。
2.3师资队伍
参与实验组教学的教师共10名，其中硕士及以上学历9名，本科1名，高级职称8名，中级职称2名；参与对照组教学的教师共7名，其中硕士及以上学历5名，本科2名，高级职称5名，中级职称2名。从学历和职称上来看，两组无统计学差异。
2.4授课教材
实验组授课教材选用高等教育出版社2013年1月出版的《ClinicalLaboratoryDiagnostics》（康熙雄主编，北京），参考教材为英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》；对照组授课教材选用人民卫生出版社2010年7月出版的《实验诊断学》（王鸿利主编，北京）。
2.5授课方式
实验组授课采用全英文授课模式，授课教案及幻灯均为英文；对照组授课采用双语教学授课模式，授课教案及授课幻灯为中英文双语。理论课授课方式均为教师课堂讲解，学生课下提问；实验课授课方式一致，均为教师先进行实验讲解，然后示教，再由学生自己进行实验操作，随时提出问题，最后对实验结果进行判定，由教师进行总结。从理论授课课堂情况来看，对照组课堂秩序较好，授课中没有提问的同学，教师顺利完成授课，课后1～2名学生提问，实验组课堂活跃，授课过程中有2～3名同学提问，但课堂走动人员较多，授课后学生与教师交流较多。实验课对照组和实验组都较活跃，实验积极，参与性强。
2.6考核情况
实验组考核成绩（70.89±4.64），对照组考核成绩（80.3±7.75），两组差异具有显著性（P＜0.001）。
3讨论
3.1加强教师队伍建设，合理配备教师资源，使之更加适应国际学院留学生教学
实验组中的留学生所来自的国家均以英语为官方语言，对英语的熟练和掌握程度相当于以英语为母语的国家的学生，但是他们虽然在中国学习了一年汉语，汉语水平仍然较差，因此要求教师除了具备丰富的教学经验外还应具备良好的英语口语及听力能力，能够无障碍的与留学生进行沟通。因此我们为国际学院留学生授课的英语教师90%以上为硕士以上学历，80%以上为高级技术职称，具有丰富的教学经验、临床工作经验及良好的英语水平，但是英文授课必定不同于中文授课，加强授课教师的英文授课能力仍是每年教学目标的重中之重，为此首都医科大学每年都会组织英语授课培训班，聘请外籍教师讲授国外先进的教学理念，加强教师外语专业的学习以及给留学生授课的授课技巧。同时每年还会针对本专业教师举办“检验诊断教师培训班”，使青年教师掌握教育、教学方法及授课技巧；教案书写及幻灯制作要点；考试题型解读及出题技巧；教学心理学，促进检验医学教育事业科学发展、保证教学质量和提高中青年教师检验诊断学教学技能。此培训班我们已经连续举办了八期，成为首都医科大学品牌项目，为首医附属的教学医院共培养青年教师300余名，培训后通过考核颁发《首都医科大学检验诊断师资培训合格证书》。另外，我们也应该借鉴兄弟院校——天津医科大学，进行《留学生英语授课教师资格认证制度》，加强对留学生授课教师的管理，保证英语授课质量及教学水平。
3.2合理选择教材，有利于教师与学生间的交流，有利于学生更好掌握知识
教材是教师进行教学的基本工具，同时也是学生学习的基本导向。2010年我学系首次承担2007级国际学院留学生的实验诊断学教学工作，当时教材选用英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》，三轮教学结束后，我们发现学生对教材的使用情况并不是很好，主要原因是英文原版教材不太符合我们教学内容及教学大纲的要求，教师备课比较困难，另外原版英文教材费用较为昂贵也是原因之一。为此，我校结合留学生特点，通过与兄弟院校交流，由我校牵头邀请武汉大学、上海交通大学、大连医科大学、重庆医科大学等院校，一起编写了适合留学生使用的实验诊断学教材，并于2013年1月在高等教育出版社出版发行，本教材紧密结合留学生实验诊断学教学大纲，在教材编写方面，尽量贴近外国人的思维方式，多利用表格和图表的形式，做到简明扼要、通俗易懂、便于记忆。我校2010级留学生实验诊断学开始使用本教材，通过和学生及教师的交流，本教材既适用于教师备课，学生也反映此教材在理解记忆知识方面有很大帮助。另外，我们也提供给学生一些参考书，包括英文原版的《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》以及人民卫生出版社出版的王鸿利老师主编的《实验诊断学》（英文版），这样有利于学生知识面的拓展。
3.3根据授课对象适当调整教学模式更有利于学生掌握知识，提高兴趣
有效的教学方式和教学手段是提高课堂时效性的根本措施，近些年，以问题为基础的学习模式（PBL）在医学课堂教学上比较受到推崇，该模式源于20世纪50年代，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创。此种模式鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力，培养和发展学生的自学能力、综合思考能力和解决实际问题的能力。从我们的研究来看，实验组和对照组的学生年龄均为20岁左右，由于文化背景及性格的差异，留学生较中国学生更为活跃，他们在课堂上好提问也好回答问题，课堂气氛活跃，但是自律性较中国学生差一些，课堂随意走动现象比中国学生多。针对留学生这一特点，我们集体备课中充分融入PBL教学方法，设计问题，鼓励学生参与教学，同时教师把握课堂的能力也需要不断提高，引导学生完成教学。同时充分利用网络资源，利用图像、视频、动画等形式进行教学，丰富课堂内容和授课形式。
4结语
1．1相关概念
20世纪80年代，国外医学界兴起了大样本随机对照临床实验研究的应用，其出现对医学临床研究和实践产生了广泛而深远的影响。1992年加拿大学者正式提出EMB概念，将EMB定义为“医师慎重、准确、明智地使用当前的最好证据，同时结合个人经验和专业知识考虑患者的愿望和利益，并将上述因素完美整合以拟定出最好的诊治方案”。EMB创立后，相应的分支学科，如循证外科学、循证内科学等等相继出现，循证实验诊断学（EBLD）正属于“EMB”分支体系的重要一环。EMB以随机对照、荟萃分析和系统性评价提供的临床证据为基础的新医学模式逐渐取代了以推论和经验为基础的经验医学模式。EMB的本质是全面地收集和评价证据，将经科学评价的结果应用于临床实践，使医学决策更加符合科学规律；EMB的精髓是追求最好的证据、方法和结果。EMB的这一概念同样适用于EBLD，即以“当前最好的证据为依据”，规范实验诊断项目的选用和评价，向临床提供最有效诊断项目的依据，为患者提供诊断效能和费效比最好的实验诊断项目。
1．2现状
EMB自出现以来给传统医学带来了巨大的改变：在治疗方面，EMB已经获得了一大批研究评价证据；但在诊断方面却起步较晚，1994年Cochrane国际EMB中心设立“筛检和诊断实验方法学组”，到2005年Cochrane中心才正式启动对EBLD文献的研究，目前相关工作数据积累较少，仅限于单个实验诊断，EBLD还远未达到完善和成熟。当前EBLD研究落后于循证治疗学的这种现象，一般认为与以下因素有关：实验的必要性是很难判定的，即如何提出恰当的问题；仅根据实验结果作出临床决策很难；难以在确定决策后是否采取相关的医疗实践。临床上无法认同或执行对临床产生结局的“提出问题、检验结果、作出决策、采取措施”这一流程。尽管上述因素使EBLD发展缓慢，但是EBLD使医生在临床实践过程中，彻底改变了仅根据个人经验和直觉进行决策的经验医学模式，从根本上实现向社会－心理－生物医学模式的转换。当前许多国家都在实施以EMB为基础的教育方式，近年来，国内医学教育界也开始逐渐重视EMB在临床教学中的运用［。
2实验诊断学教学中引入EMB的应用体会
目前，国内EBLD课程尚未正式开展，也无相关的教材，更无统一的教学目标及内容，但是EMB的本质理念是基于问题，通过查询和评价获得依据并结合患者需求和个人经验找出最合适的方案。因此，在教学中，为了让学生学会应用EMB解决实际问题，作者认为EBLD基本教学方法过程应包括以下几步：
（1）选定具有代表性的病例提出疑问，如患者更适合哪一种实验室检查项目以利于诊断和疗效观察；如何对检验结果进行科学分析；对于排查疑似病因时采用何种诊断技术最合适。
（2）搜集证据，充分利用MEDILINE和EMBS在线医学数据库以及英国Cochrane图书馆等各种EMB期刊和临床实践指南等进行文献检索。
（3）对收集到的资料，应用临床流行病学及EMB评价标准进行Meta分析，并结合患者个体情况和患者的选择，得出最合乎患者病情的检查组合。
（4）对后期效果进行追踪评价，如确诊率、费效比等。整个过程采用以教师为引导，辅以多种形式教学，培养学生自学能力，充分激发学生的积极性。作者从如何用EMB的方式选择检验项目以及如何用EMB的方式解读检验报告两个方面对EBLD教学方式进行了探讨。
2．1检验项目的EMB方式选择
以确诊为慢性乙型肝炎待治疗的患者为例：
（1）首先，针对已确诊慢性乙型肝炎患者（CHB）准备进行治疗这个案例提出临床疑问，如CHB患者在治疗前最佳评价肝病严重性检查方案是什么，对于疾病治疗决定和后期监测的最佳检查方案是什么。
（2）第二步结合提出的问题，通过系统检索，查询出相关的证据。寻找证据的信息资源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等数据库，例如从CNKI中查到欧洲肝病协会、美国肝病协会等发表过CHB诊疗指南，指出对肝病严重性进行评估的生化指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清清蛋白、红细胞计数，这些常规生化指标仍是目前评估肝病严重性的最佳实验检查组合。检测HBVDNA水平是目前最有效的治疗决定和后期监测的手段，并推荐采用实时定量－聚合酶链反应（RTQ－PCR）法进行随访，主要因为其较高的特异性、敏感性、精确性以及其较宽的动态范围。
（3）第三步是从证据的临床适用性及价值方面严格评价，找出最佳证据。对检索到的文献进行查证是否采用随机对照临床实验得出，再根据国际EMB中心于2004年制定的国际统一证据推荐强度标准和质量分级对证据进行分级，结果显示临床指南的分级为“现有疗效评价结果的可信度在未来几乎不可能改变”，因此，美国肝病协会、欧洲肝病协会的CHB诊疗指南为高质量等级证据。
（4）第四步将经过严格评价的最佳证据应用于临床诊疗中。结合患者情况，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、红细胞计数对肝病严重性进行评估，使用RTQ－PCR进行随访。
（5）第五步是通过上述4个步骤，评价最佳证据指导解决具体问题的效果如何。患者经上述方案后出院，结果表明其费用和检测效率比是同类患者中最低的。
2．2检验报告的EMB方式解读
以静脉血栓症的D－二聚体（D－D）检测结果解读为例：
（1）提出问题，血管造影等影像学检查和D－D快速测定可用于静脉血栓症诊断，那么，D－D测定结果为阴性，是否就能排除临床上疑为肺静脉栓塞的患者［9］。
（2）收集文献，要回答这个问题首先要收集关于D－D临床应用的最新文献。EBLD证据的来源主要有原始研究证据（如EM－BS数据库等）和二次研究证据（如Cochrane图书馆、EMB期刊和临床指南）两大类。在MEDILINE和EMBS中检索了260份已发表的关于D－D临床应用的文献。
（3）评价证据的有效性，要确定证据是否可靠。首先要检查文献中是否将金标准实验作为参考方法，是否提供了诊断实验的诊断效能指标，如灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比和阳性似然比等，此外还要注意证据有无偏倚。在检索的260份已发表的文献中，符合要求的文献有8份，共1760例患者被纳入研究，这8份研究结果显示，D－D的诊断灵敏度和特异度相似，D－D实验的总诊断灵敏度94％，特异度50％，D－D检测PE的灵敏度较高但特异度较低。
（4）得出结论D－D对于PE的诊断为非特异性，因此，D－D测定阴性结合临床症状可以排除PE。通过在实验诊断学教学中引入EMB模式，使学生掌握一种运用EMB理念解决疾病诊疗问题的方法，能有效改进传统教学模式中存在的各种弊端与缺陷，改变单纯依靠经验或“专家推荐”等非科学的方式随意选择检测项目而不结合临床实际情况的错误做法，有利于培养医学生解决问题与主动学习的能力。在教学中贯彻EMB理念时，作者认为应注意以下四个方面：
（1）在日常教学和见习中尽可能多地鼓励学生以问题为中心的自我教育方式，自己尝试用EMB方法解决临床问题，得出结论，总结经验，有意识地培养医学生的EMB理念。
（2）具体教学中采用以“疾病为中心”的教学模式，以培养临床思维能力为核心，以应用为目的（会开、会看和会用检验报告），引导学生通过对各种实验结果的综合分析进行临床思维；并结合文献查询，找到和应用最合适证据。
（3）教学方式采用实践－理论－实践－再理论的“三段式”教学，启发学生从实验和临床两个方面进行双向思维，提高学生解决实际问题的能力。
（4）开展不同的教学方式提高学生学习兴趣，如安排学生见习，利用网络资源开发网络教学，组织兴趣小组分组讨论学习等。
3展望
关键词：类风湿关节炎;诊断标准;药物治疗;免疫净化疗法
类风湿关节炎(RA)是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨的侵蚀和关节的破坏，最后造成关节畸形。
1诊断标准[1]
1.1美国风湿病学会(ACR)1987分类标准
①晨僵;②3个或3个以上关节肿胀(软组织);③手关节肿胀(近端指间关节，掌指关节或腕关节);④对称性肿胀(软组织);⑤皮下结节;⑥血清类风湿因子阳性;⑦骨关节X线片示手或腕关节侵蚀性缺损和(或)关节周围骨质疏松。以上1～4项必须为医师所见，持续6周或以上，具备上列7项标准中的4项，即可诊断类风湿关节炎。
1.2ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2009年的RA分类标准和评分系统
类风湿关节炎的早期诊断和早期治疗已成为治疗类风湿关节炎迫切需要，以往的分类标准不能达到早期诊断的目的，分类标准不等于诊断标准。临床工作更需要一个可靠的疾病缓解标准(包括临床缓解与结构进展等问题)。但实际上制定一个早期类风湿关节炎的分类标准很困难，有人提出了炎性关节炎的概念，甚至提出了早期炎性关节炎的概念，正是因为这部分患者炎性关节炎不是全部，而是部分发展为类风湿关节炎，在新的分类标准中如果判断有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，这类关节炎就被认为是类风湿关节炎。
1.2.1必要条件至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或磁共振成像);在为分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
1.2.2其他条件①血清学：抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和类风湿因子(RF);②受累关节的种类(小或大关节)和数量;③滑膜炎的病程;④急性血象反应：红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)。
1.3类风湿关节炎的诊断
1.3.1诊断第一步满足2项必要条件，并有常规典型放射学RA骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎，具体步骤见图1。
图1类风湿关节炎的诊断步骤
1.3.2诊断第二步如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入以下分类评分系统，见表1。请记住以下分值表中的得分。不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于6分提示为确定的类风湿关节炎。表1类风湿关节炎分类评分表
1.3.3诊断第三步树枝计算法，根据关节受累情况：①>10个关节(至少1个小关节);②4～10个小关节;③1～3个小关节;④2～10个中大关节;按图2是或否继续分类。
树枝计算法用文字描述：①如满足受累关节大于10个关节(至少1个小关节)(5分)同时满足血清学阳性(或滑膜炎病程≥6周，或ESR/CRP升高)，评分≥6分;②如满足4～10个小关节受累(3分)同时需要满足血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，评分≥6分;③如满足1～3个小关节受累(2分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分;④如满足2～10个中大关节受累(1分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分。所以只要满足以上任何一种情况，即提示为确定的类风湿关节炎。
2类风湿关节炎的治疗
全面的类风湿关节炎治疗包括：患者教育、物理治疗及药物治疗。对确诊类风湿关节炎的患者应进行疾病教育，并由专业的理疗师进行关节功能训练，延缓残疾的发生。
2.1药物治疗
药物治疗的策略是：早期诊断、早期治疗;联合用药;长期观察。目的是缓解关节炎引起的关节肿痛、晨僵等症状;控制疾病发展，防止关节骨的破坏，减低致残率并改善其功能。治疗类风湿关节炎的药物主要分为4类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、肾上腺糖皮质激素及植物药制剂。
确诊类风湿关节炎后，在服用非甾体抗炎药物同时，使用慢作用抗风湿药，常首选柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤，亦可选用羟氯喹或来氟米特。单用一种抗风湿药物或进展性类风湿关节炎及难治性类风湿关节炎疗效不佳，可采用不同作用机制的抗风湿药物联合治疗。常用的治疗方案有柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤或羟氯喹+甲氨蝶呤。若对甲氨蝶呤不能耐受或有禁忌证时，可用来氟米特替代。也可柳氮磺吡啶+羟氯喹联用。
欧洲抗风湿病联盟2009治疗RA建议主要包括：早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标;严格控制;甲氨蝶呤是治疗的核心药物;甲氨蝶呤疗效不好或有预后差的因素时及早使用肿瘤坏死因子(TNFα)抑制药;合理使用糖皮质激素。长期缓解者可逐渐减药或停药。先减或停用皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停甲氨蝶呤或其他传统慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤有禁忌图2类风湿关节炎诊断树枝计算法
或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。难治性类风湿关节炎并对生物制剂有禁忌者可选择上述慢作用抗风湿药联合或单用下述药药治疗：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。
2.1.1非甾体抗炎药物的选择非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成，可以减少关节肿胀及疼痛，但不能改变病程，不应单独使用[2]。在该类药中，以阿司匹林为代表的水杨酸类药物由于用量大且易致凝血功能障碍，已不用于治疗类风湿关节炎。吲哚类药物中的吲哚美辛(25mg，tid，口服)，因胃肠道反应严重已较少应用。但吲哚美辛50～100mg，qd，肛肠使用。因其消炎镇痛作用强，胃肠道不良反应小而仍在临床使用。临床常用的苯酰酸衍生物-双氯酚酸钠(双氯芬酸，25mg，tid，口服;双氯芬酸钠缓释胶囊，50mg，bid)。丙酸衍生物-布洛芬缓释胶囊(0.3g，bid，口服)疗效较好。也可选用昔康类药物-美洛昔康(15mg，qd，口服)。非酸性药物-萘丁美酮(110g，bid，口服)，胃肠道不良反应较轻。昔布类药物-塞来昔布(200mg，每日1～2次，口服，依托考昔，120mg，qd)胃肠道安全性较高。
非甾体抗炎药常见不良反应包括胃肠道反应，重者可致消化道溃疡而引起出血、穿孔等;肾脏受累，如水钠潴留、血尿和蛋白尿及间质性肾炎等;还可致血液系统改变，如外周血细胞减少、再生障碍性贫血等，还可有肝功能损害。极少数病人出现过敏反应如皮疹、哮喘等。应避免同时使用两种或两种以上非甾体抗炎药物，因其增加不良反应的同时却不会增加疗效。足量使用一种非甾体抗炎药物1～2周后，观察疗效，若仍不缓解再考虑更换另一种非甾体抗炎药物。经治疗关节肿痛及晨僵消失后，可停用非甾体抗炎药物
。
2.1.2慢作用抗风湿药物的选择慢作用抗风湿药起效较慢，临床症状的明显改善需要1～3个月，甚至半年，故又称为慢作用药。
柳氮磺吡啶其作用机制是抑制前列腺素合成，并可减少血液循环中活化的淋巴细胞，使IgM型类风湿因子滴度下降。用法：第1周，250mg，tid;第2周，500mg，tid;第3周，1000mg，bid，口服。用药4～8周开始起效，通常服用6～18个月。其不良反应有胃肠道反应和皮疹，偶有骨髓抑制。磺胺类过敏者禁用，但可改用爱迪沙，015g，tid，口服。
抗疟药主要抑制抗原提呈细胞的提呈功能并阻止炎症细胞因子白细胞介素-21的释放。①磷酸氯喹：250mg，qd，口服。4～6周后减量至125mg，qd，口服。②羟氯喹：200mg，bid，口服，4～6周后减量至200mg，qd，口服。抗疟药服用后3～4个月疗效达到高峰，若连用半年仍无效时，应更换另一类抗风湿药。抗疟药中，羟氯喹不良反应较磷酸氯喹轻，但价格略高。此类药物可引起视网膜变性而失明，故服药过程中，应每半年检查一次眼底。此外，窦房结功能不全、心动过缓及传导阻滞等病人禁用。
金诺芬商品名瑞得，可抑制单核细胞分泌白细胞介素21，并能抑制胶原的合成。用法：3mg，bid，口服。3～4个月才起效，6个月时出现最大疗效。若服用9个月时仍无效，应更换另一类抗风湿药。主要不良反应有胃肠道反应、血液系统受累及肝肾功能损害。孕妇及哺乳期妇女禁用。由于金诺芬起效慢且对类风湿关节炎的疗效不如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，故应用日益减少。
甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，从而抑制胸腺嘧啶合成;减少中性粒细胞的趋化作用;抑制炎症细胞因子的释放。用法为每周7.5～10mg，顿服。本品起效较快，最早为1个月，通常为2～3个月，且疗效较为肯定。常见的不良反应为胃肠道反应及皮疹，可有骨髓抑制及肺间质改变等。EULAR2009治疗RA建议：甲氨蝶呤为核心药物(anchordrug)，小剂量(每周7.5～20mg)每周使用是长期最有效和安全的药物。大剂量(每周20～30mg)时有细胞毒和其他不良反应，根据个体差异决定是否使用大剂量。初始治疗可单用甲氨蝶呤，快加：每周5mg;慢减：每周2.5mg，合并使用叶酸明显减少胃肠不良反应。
硫唑嘌呤商品名依木兰，通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸合成而抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成。用法：50mg，qd，口服。若无不良反应，1个月后加量至50mg，bid，口服。不良反应有脱发、皮疹和胃肠道反应等，可有骨髓抑制。
来氟米特商品名爱若华，是新型的免疫抑制药。来氟米特可影响核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，还可抑制T淋巴细胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，从而抑制了免疫反应。用法：20mg，qd，口服。服药后3～6周起效，12周时达到稳定有效浓度，此时可减量至10mg，qd，口服。不良反应主要有胃肠道反应，如腹泻等，还可有脱发、皮疹等。也可出现肝酶谱增高和白细胞减少等。上述免疫抑制药可有性腺抑制，故青少年及未婚女性应慎用，但来氟米特目前尚无性腺抑制的报道。国外学者认为免疫抑制有诱发肿瘤的可能性。
吗替麦考酚酸酯(mycophenolatemofelil，MMF)是由瑞士罗氏公司推出的新一代高效免疫抑制药，通用名为骁悉。1997年在国内上市，其机制是选择性抑制与排斥反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞。临床观察服用MMF3个月以后，患者关节受累数目减少，关节功能显著改善，且外周血的类风湿因子消失，免疫球蛋白以及淋巴细胞总数等指标都有不同程度降低。不良反应主要集中在免疫抑制合并感染。
环孢素(cyclosporin，CS)用于重症RA，主要优点为无骨髓抑制作用，主要不良反应为血肌酐和血压上升等。
沙利度胺是谷氨酸衍生物，能有效抑制TNFα等多种炎症因子的表达，延缓RA的发展。用法：沙立度胺，25mg，每晚1次，最大量可至每日100～200mg。
2.1.3生物制剂应用于临床治疗RA的生物制剂包括了抗CD4单克隆抗体、白细胞介素1(IL1)抑制药及TNFα抑制药。抗CD4单克隆抗体文献报道在欧、美等采用抗CD4单抗治疗RA已达200多例，取得了令人满意的效果，剂量为每日10～25mg，每个疗程为10d，如无明显过敏反应，4周后再进行第2个疗程。白细胞介素1(IL1)抑制药对难治性RA和早期RA患者的短期临床疗效显著，患者临床改善率达20%～35%，但疗效和安全性还有待进一步证实。TNFα抑制药一种为嵌合抗体：利普单抗(infliximab)，另一种为可溶性TNFα受体：依那西普(etanercept)。两种化合物都是通过抑制TNFα的下游效应阻断炎症。TNFα抑制药至今尚无公认的严重不良反应。依那西普(益赛普)成人推荐剂量为25mg，皮下注射，每周2次，或50mg，皮下注射，每周1次[3]。对于生物制剂，EULAR2009治疗RA的建议：TNFα抑制药首选，联合甲氨蝶呤使用。甲氨蝶呤和其他传统慢作用抗风湿药治疗不理想者应加用TNFα抑制药。有预后不好因素者可初始使用甲氨蝶呤+TNFα抑制药。TNFα抑制药治疗失败：可选择另一TNFα抑制药，或者abatacept，利妥昔单抗(rituximab)或者人源型抗人白细胞介素6受体抗体(tocilizumab)。
2.1.4糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中，原则上不用激素。但对有严重的关节外症状者(如高热、大量心包积液、多个类风湿结节等)，可小剂量使用，如泼尼松，10～15mg·d-1，晨起顿服，待症状改善后逐渐减量并停药。对于糖皮质激素，EULAR2009治疗RA的建议：大剂量(40～60mg·d-1)可作为诱导缓解。应避免激素>10mg·d-1的长期使用。小剂量(<5mg·d-1)长期维持有争议。
2.1.5植物药制剂雷公藤总苷片治疗类风湿关节炎，其机制可能是抑制淋巴细胞的作用而阻止免疫球蛋白合成。用法为20mg，tid，口服。主要不良反应有造血系统损害、肝脏损伤，特别是性腺抑制，可引起月经紊乱甚至闭经，故未婚女性或已婚未孕的年轻女患者应禁用。
帕夫林，是在白芍总苷中提取，具有双向免疫调节作用，是一种抗炎和免疫调节药，临床试验结果发现，该药治疗RA的疗效接近于MTX，病人耐受性较好。用法是2粒，tid，口服，服用3～6个月。主要不良反应是胃肠道反应。
2.2免疫净化
除了药物治疗外，免疫净化疗法(immunoapheresis)对类风湿关节炎也是一种有效的治疗方法。免疫净化疗法是利用离心分离、膜分离或吸附分离等技术去除血循环中异常的抗原、抗体、免疫复合物、炎症介质等病理成分，或去除免疫细胞(如淋巴细胞、中性粒细胞)，以达到治疗疾病目的的一种治疗方法。目前，免疫净化疗法已广泛应用于治疗多种免疫相关性疾病，常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和白细胞净化。类风湿关节炎是一种由自身免疫功能紊乱引起的疾病，患者血清中存在多种自身抗体和致炎细胞因子、炎症介质，免疫净化疗法可安全迅速有效去除致病成分，对快速地缓解病情进展，提高药物疗效能起到很好的桥梁作用和辅助作用。2002年美国风湿病学会将免疫吸附作为RA的治疗方法之一[2]。超级秘书网：
