撰写毕业论文是对医学生综合素质与科研能力的全面检验，其完成过程是学生在掌握基本理论、基本知识和基本技能的基础上，综合运用的过程[1]。因此，笔者想通过该调查了解医学院校临床实习本科生毕业论文撰写的影响因素，并提出相应的改进建议，以期对本科生毕业论文撰写水平的提高有一定的帮助。
1对象与方法
1.1调查对象
选择2011年9月-2012年4月在4所二级甲等以上医院实习的本科生52人作为调查对象。纳入标准：（1）在医学院校学习医学知识3年或者4年，最后一年在临床实习中需撰写毕业论文的本科生；（2）被调查时正在从事医学院校临床实习；（3）愿意参与本项调查。其中男2人，女50人；年龄22-25（23.2±0.8）岁。专业：护理专业33人，占63.5%，其他专业19人，占36.5%。实习医院等级：三级医院42人，占80.1%，二级医院10人，占19.2%。
1.2方法：采用问卷调查法
1.2.1通过参考有关文献及与本科生座谈资料自行设计问卷。问卷包括四个部分：①本科生的一般资料，包括年龄、性别、专业及实习医院。②学生所属院校在毕业论文撰写方面所做工作、实际效果与学生对学校的期盼。③实习医院对毕业生论文撰写的影响以及实习生对医院的期盼。④学生对撰写论文的认识以及实际撰写论文的能力。问题以单项选择题为主，多选题2题，有专门标注。
1.2.2由调查者向被调查者说明调查的目的，并逐条讲解调查内容，让他们在充分理解后根据自身实际情况自行填写，填写完毕后调查者逐项检查，确认没有遗漏后回收。共发放调查问卷52份，回收52份，有效问卷52份，有效回收率100%。
1.2.3统计学方法
调查所得资料用MicrosoftExcel软件建立数据库，进行统计描述。
2结果与讨论
通过本次调查得知，影响医学院校临床实习本科生毕业论文撰写的因素归纳起来有三个方面：
2.1学校方面本次调查显示：①82.7%的医学院校虽然开设了论文撰写方面的课程，但有63.5%的学生认为院校开设的此类课程少。②在实用性方面，有65.4%的学生认为这些课程对实际论文撰写的帮助不大，只是知道了论文的撰写格式。③只有7.7%的学生掌握了数据资料收集、统计分析方面的知识。因此，学生希望学校做如下改进工作：①学校在优化课程设置的基础上，建议提高教师授课技巧。如在学习统计学课程时，老师应侧重实际应用方面的讲解，教会学生不同的数据资料该用哪种相对应的统计方法？具体意义是什么？②在撰写论文实际需要的能力方面，学校应该加强对学生论文选题的指导，以纠正在以往毕业论文中存在的选题过大、查新不准、设计不够科学等问题[2]。③笔者建议学校安排学生参加论文撰写讲座和模拟演练。
2.2实习医院方面
2.2.1指导老师本次调查表2显示：①86.6%认为医院非常有必要为实习生提供论文指导老师。②80.8%表示需在老师的指导下才能完成毕业论文的撰写，这说明了医院提供论文指导老师对实习生毕业论文撰写的重要性，这与某些文章的见解相一致[3]。
2.2.2实习科室的合理安排调查显示：①73.1%的学生认为进入临床实习初期即要求学生确定论文题目感到迷茫。②82.7%认为医院实习科室的安排对论文定题有影响。笔者认为这可能是学校纯理论性教育与临床实践有一定的差距所致，实习医院可以在统一安排科室轮转的基础上增加一点学生的自主性。比如在接近论文选题那段时间，通过让实习生自主选择感兴趣的科室进行2-4周的专科实习，配合临床论文指导老师的指导，进一步熟悉该专科，了解本专科的国内外发展动态，增加学生毕业论文撰写的兴趣，以明确毕业论文撰写的方向。另外，还可以安排学生参加实习医院举办的论文撰写相关讲座、论文汇报会和科研课题开题报告会等，甚至可以安排学生参加实习医院部分科研工作。
2.3学生个人方面调查显示：①只有26.9%对撰写论文感兴趣。②53.8%觉得撰写论文非常难，30.8%不知道论文的选题，觉得无从下手。③有40.4%的本科生不知道如何进行数据资料的收集与统计分析。笔者建议：学生在大学三年级起可以梳理并确定自己感兴趣的专科，着重了解和掌握该专科的国内外发展动态，以便为最后一年临床实习毕业论文定题做好充分的准备。最后，学生进入临床实习早期就应勤观察、勤思考，理论联系实际，以便早日选好、选对论文题目；并充分利用实习医院现有的资源，例如临床指导老师、医院的图书馆等，要积极主动与论文指导老师沟通、交流，得到老师的指导，使大家不再感到撰写论文是件非常困难的事情。
3小结
通过对52例医学院校临床实习本科生毕业论文撰写影响因素的调查，发现医学院校临床实习本科生在毕业论文撰写上，学校、实习医院、学生个人还有很多工作需要改进，实习医院、学校应该为临床实习本科生毕业论文撰写提供更多的帮助，如实习医院可以允许学生自选专科实习2-4周来完成毕业论文的撰写；学生个人应该以更加积极主动的态度努力提高与撰写论文有关的各种能力，如思维能力、创新意识和科研能力等。
参考文献
[1]孙成均，余倩.加强本科毕业论文指导工作培养高素质卫生检验人才[J]现代预防医学，2004，31（5）：757-758.
1对象与方法
1.1调查对象
选择2011年9月-2012年4月在4所二级甲等以上医院实习的本科生52人作为调查对象。纳入标准：(1)在医学院校学习医学知识3年或者4年，最后一年在临床实习中需撰写毕业论文的本科生;(2)被调查时正在从事医学院校临床实习;(3)愿意参与本项调查。其中男2人，女50人;年龄22-25(23.2±0.8)岁。专业：护理专业33人，占63.5%，其他专业19人，占36.5%。实习医院等级：三级医院42人，占80.1%，二级医院10人，占19.2%。
1.2方法：采用问卷调查法
1.2.1通过参考有关文献及与本科生座谈资料自行设计问卷。问卷包括四个部分：①本科生的一般资料，包括年龄、性别、专业及实习医院。②学生所属院校在毕业论文撰写方面所做工作、实际效果与学生对学校的期盼。③实习医院对毕业生论文撰写的影响以及实习生对医院的期盼。④学生对撰写论文的认识以及实际撰写论文的能力。问题以单项选择题为主，多选题2题，有专门标注。
1.2.2由调查者向被调查者说明调查的目的，并逐条讲解调查内容，让他们在充分理解后根据自身实际情况自行填写，填写完毕后调查者逐项检查，确认没有遗漏后回收。共发放调查问卷52份，回收52份，有效问卷52份，有效回收率100%。
1.2.3统计学方法
调查所得资料用MicrosoftExcel软件建立数据库，进行统计描述。
2结果与讨论
通过本次调查得知，影响医学院校临床实习本科生毕业论文撰写的因素归纳起来有三个方面：
2.1学校方面本次调查显示：①82.7%的医学院校虽然开设了论文撰写方面的课程，但有63.5%的学生认为院校开设的此类课程少。②在实用性方面，有65.4%的学生认为这些课程对实际论文撰写的帮助不大，只是知道了论文的撰写格式。③只有7.7%的学生掌握了数据资料收集、统计分析方面的知识。因此，学生希望学校做如下改进工作：①学校在优化课程设置的基础上，建议提高教师授课技巧。如在学习统计学课程时，老师应侧重实际应用方面的讲解，教会学生不同的数据资料该用哪种相对应的统计方法?具体意义是什么?②在撰写论文实际需要的能力方面，学校应该加强对学生论文选题的指导，以纠正在以往毕业论文中存在的选题过大、查新不准、设计不够科学等问题[2]。③笔者建议学校安排学生参加论文撰写讲座和模拟演练。
2.2实习医院方面
2.2.1指导老师本次调查表2显示：①86.6%认为医院非常有必要为实习生提供论文指导老师。②80.8%表示需在老师的指导下才能完成毕业论文的撰写，这说明了医院提供论文指导老师对实习生毕业论文撰写的重要性，这与某些文章的见解相一致[3]。
2.2.2实习科室的合理安排调查显示：①73.1%的学生认为进入临床实习初期即要求学生确定论文题目感到迷茫。②82.7%认为医院实习科室的安排对论文定题有影响。笔者认为这可能是学校纯理论性教育与临床实践有一定的差距所致，实习医院可以在统一安排科室轮转的基础上增加一点学生的自主性。比如在接近论文选题那段时间，通过让实习生自主选择感兴趣的科室进行2-4周的专科实习，配合临床论文指导老师的指导，进一步熟悉该专科，了解本专科的国内外发展动态，增加学生毕业论文撰写的兴趣，以明确毕业论文撰写的方向。另外，还可以安排学生参加实习医院举办的论文撰写相关讲座、论文汇报会和科研课题开题报告会等，甚至可以安排学生参加实习医院部分科研工作。
2.3学生个人方面调查显示：①只有26.9%对撰写论文感兴趣。②53.8%觉得撰写论文非常难，30.8%不知道论文的选题，觉得无从下手。③有40.4%的本科生不知道如何进行数据资料的收集与统计分析。笔者建议：学生在大学三年级起可以梳理并确定自己感兴趣的专科，着重了解和掌握该专科的国内外发展动态，以便为最后一年临床实习毕业论文定题做好充分的准备。最后，学生进入临床实习早期就应勤观察、勤思考，理论联系实际，以便早日选好、选对论文题目;并充分利用实习医院现有的资源，例如临床指导老师、医院的图书馆等，要积极主动与论文指导老师沟通、交流，得到老师的指导，使大家不再感到撰写论文是件非常困难的事情。
3小结
通过对52例医学院校临床实习本科生毕业论文撰写影响因素的调查，发现医学院校临床实习本科生在毕业论文撰写上，学校、实习医院、学生个人还有很多工作需要改进，实习医院、学校应该为临床实习本科生毕业论文撰写提供更多的帮助，如实习医院可以允许学生自选专科实习2-4周来完成毕业论文的撰写;学生个人应该以更加积极主动的态度努力提高与撰写论文有关的各种能力，如思维能力、创新意识和科研能力等。
（一）研究对象
通过电子邮箱和纸质问卷两种途径，对莆田学院临床医学院2008级毕业生发送66封电子邮件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；对2009级学生发放55份纸质问卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共计109份有效答卷。
（二）测量工具
采用杜天骄编制的《医学生就业压力问卷》测定压力均值，具有较好的信度、效度，按1（无压力）～5（压力很大）级评分，得分越高压力越大。其研究认为，量表压力源从大到小分别包括社会环境压力、家庭支持压力、岗位要求压力、个人素质压力、专业供求矛盾压力、就业指导压力以及学校影响压力7个分量表。本次调查的Cronbach’sAlpha系数（内部一致性检验）为0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）测量自我效能感均值。采用《简易应对方式问卷》测量大学生的应对趋势，量表含有积极应对和消极应对两个维度，按0（不采用）～3（经常采用）级评分。
（三）统计学方法
采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析，两组类别的差异性分析采用独立样本t检验，三组以上类别的差异性分析采用F检验，并进行相关性分析，以P≤0．05为差异具有统计学意义。
二、结果与分析
（一）临床医学毕业生就业压力的一般现状
总就业压力得分为（3．061±0．622）分，压力水平中等偏上，在正常范围之内，最高为4．19分，最低为1．57分。得分区间在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七项压力源中，社会环境压力［（3．401±0．800）分］和家庭环境压力［（3．208±0．934）分］是临床毕业生最主要的两项压力源，其余为个人素质压力［（3．046±0．688）分］、就业指导压力［（3．042±0．736）分］、岗位要求压力［（2．974±0．592）分］、学校影响压力［（2．963±0．694）分］、专业供求矛盾压力［（2．801±0．672）分］。
（二）就业相关影响因素对总就业压力、应对方式及自我效能感的影响
对不同年级、性别、家庭经济状况及是否担任学生干部、有无意向单位五个方面的总体就业压力、应对方式（积极应对和消极应对）及一般自我效能感进行差异性比较，结果见表1。不同年级、学生干部担任情况对学生的就业压力感知、积极应对、自我效能感三方面都有显著影响；女生在面对就业压力时更趋向于采取积极的应对方式，但在自我效能感方面明显低于男生；所处家庭经济状况越差，相应的压力感知越大，诉诸积极应对的频率也越高；未确定就业单位比确定的学生面临更大的就业压力。在应对方式上，积极应对的均值明显高于消极应对。可见，面对就业压力，毕业生采取积极主动的问题应付方式的频率次数上升。调查发现消极应对在各因素间差异均不显著。调查结果显示专业地域优势在就业压力、应对方式及自我效能感三个方面并无显著性差异。结合Schwarzer的表述，本调查中一般自我效能感均值为2．243分，总体水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被试偶尔会自信心不足，需要帮助其找出优势、悦纳自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被试抱有一定自信心，感觉有能力胜任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被试自信心过高，需要帮助被试进行客观评价，避免盲目自信。此次调查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）总就业压力、应对方式及自我效能感之间的关系研究
临床医学生就业压力、应付方式与自我效能感之间的相互关系。可见，总就业压力与一般自我效能感呈极显著负相关，与积极应对呈极显著正相关。以总就业压力为因变量，积极应对、消极应对及自我效能感为自变量，采用逐步进入法进行多元回归分析，进入回归方程的有积极应对和一般自我效能感，可解释总方差的16．7％，结果见表3。其中，消极应对被排除（与其余因素间无显著相关性），一般自我效能感为反向预测源，得分越高，压力水平越低；而积极应对为正向预测源。
三、讨论
（一）莆田学院临床医学毕业生就业环境分析
随着经济社会的发展及临床医学毕业生数量的增加，临床医学专业性强、人才培养周期长、成本高、毕业后就业面窄、薪资待遇底等限制因素成为临床医学生顺利就业的限制性因素。首先，莆田学院临床医学生的构成五成以上家庭经济条件中等偏下，学生自我认知和一般自我效能感水平相对偏低；其次，新办本科院校在近年的发展中存在诸多挑战，毕业生在求职市场上的总体竞争力还有待提升，近两年的就业质量也随着社会对医疗人才要求的不断提高呈稳中有降的发展趋势，就业难度略有提升；再次，福建医疗卫生单位，特别是欠发达地区的医疗卫生系统，尚处于供不应求的状况，特别是近年来由地方卫生部门与高校合作招收定向委培生，一定程度上缓解了就业压力的加剧；此外，通过五年的专业技能培养，结合必要的就业指导课程和第二课堂活动，积极开展师生座谈会、职场模拟面试大赛、专家讲座以及QQ群、微博、微信等多渠道积极调试在校大学生的心理状态，及时就业信息，帮助学生拓宽就业途径，提升就业能力，鼓励其树立正确的就业观、择业观，毕业生总体压力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田学院临床医学毕业生就业压力源及自我效能感分析
通过压力归因调查发现，社会环境压力和家庭环境压力是毕业生求职过程中的主要压力源，社会、家庭对不同性别学生的期望水平和大学院校的专业设置关系到学生的自我效能感水平。而专业供求矛盾压力对毕业生的影响，相比杜天骄的研究明显下降，推断这与福建省内医疗卫生市场需求量较大存在一定联系。就自我效能感而言，总体得分中等偏下，低于其他高校的总得分。其中，女生的自我效能感显著低于男生，对压力的感知力也略高于男生，这与之前的研究相符。就应对方式而言，倾向于积极应对，并与就业压力水平和自我效能感显著相关。表现为：在高水平的就业压力和相对偏低的自我效能感的推动下，毕业生面临学校、社会、家庭等诸多因素的交互影响，及时的介入与调试可以帮助学生积极应对所感知的就业压力，更多地咨询诉说、倾诉内心烦恼，征求他人意见，同时克制负面情绪、改变方式方法来进行自我调适已达到较佳的心理状态，为顺利就业做准备。数据显示，在高就业压力、低自我效能感的交互作用下，辅导员介入并参与学生的就业指导和心理调适工作，引导其合理释压是必不可少的。经过五年的专业技能培训、就业能力开发及就业心理疏导，学生能够相对客观地进行自我评价及定位，大多数人都能及时调整就业心态，妥善处理就业压力，使之转化为就业动力。
（三）高校辅导员在临床医学生就业指导过程中的应对策略
1.研究背景
甘肃中医学院中西医临床医学本科专业自从2001年开设并招生以来，学生毕业前一直采用毕业论文答辩的考核方式。通过对近5届学生毕业论文质量及答辩成绩总结和分析，发现本科学生的毕业论文部分是理论探讨性文章，部分是简单病例的分析或诊疗体会，论文答辩偏重于对毕业生理论知识掌握情况的评价，不能全面反映毕业生对临床技能的掌握情况，也不能很好地反映临床实践教学的成果，同时，这种考核方式比较简单，毕业班学生重视程度不够。为了更好地了解学生在实习期间对临床技能的掌握情况，进一步提高学生对临床实践能力的重视程度，我们从2010年起，对毕业生毕业考核方式进行尝试性改革，具体方式是在原有毕业论文答辩的基础上，同时结合临床技能考核，以检验学生对临床技能的掌握及应用情况，以探求更加符合我院中西医临床医学本科专业特点的毕业考核模式。
2.考核内容及方法
结合医学教育模式，以及学生毕业后参加中西医结合执业医师资格考试的现实需要，为进一步巩固临床实践教学成果，课题组加强了中西医临床医学专业毕业前临床实践技能的考核工作，在现有毕业论文答辩的基础上，对2010—2011届中西医临床医学专业毕业学生相续进行了临床技能考核。
2.1 动员宣传和组织管理
分别在2届毕业生进入实习基地之前，进行毕业前临床技能考核的动员与宣传，使学生带着任务走向实习岗位，重视临床技能的学习和知识储备。学生毕业实习结束时，中西医结合系统一组织部署临床技能考核事宜，包括制定考核方案、遴选主考成员、组织考前培训会、监督考核过程及考核成绩分析等。同时，根据国家中西医结合执业医师考试大纲，发动全系中、西医副高以上职称教师组织考核题库，系部主任亲自把关，保证题库的科学性、合理性以及适用性。
2.2 考核学生范围
中西医结合系2010—2011届全体毕业生，共计434人。包括：中西医临床医学本科2005级154人，中西医临床医学专科起点本科2008级82人，中西医临床医学本科2006级134人，中西医临床医学专科起点本科2009级64人。
2.3 考核内容和方式
本次考核参考中西医结合执业医师多站点考核方式。因本专业学生毕业时要进行论文答辩，同时上交20份不同病种的大病例，因此，我们不再组织临床答辩和病历书写环节。结合我系学生的实际状况，经过专家对考核方式多次分析、论证，最终决定采取最能反映中西医临床医学专业实际能力的2站式考试。第1站考试为基本操作考试，考查学生西医临床技能操作能力和规范程度，学生现场任意抽取2道试题，每道试题思考时间不超过5分钟，现场演示或作答，监考教师当场给分，满分50分。第2站考试为辨证论治考试，考查学生中医临床思维能力，要求考生依据中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析（病因、病机、病位、病性等），完成中医诊断、鉴别诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方（药物，剂量、煎服法等），针对病情，提出中医预防、调护方面的措施与注意事项等，考试结束后由中医教师根据评分标准评分，满分50分。技能考核总分为100分，达到60分为考试合格。
3.考核结果及分析
2005级本科、2008级专升本、2006级本科、2009级专升本第1站考试平均成绩分别为40.91、42.78、42.62和43.17分。第2站考试平均成绩分别为31.73、30.35、31.46和32.00分。总评成绩分别为72.64、73.13、74.08和75.17分。
以上考核成绩显示，2011届总评成绩高于2010届。2011届普通本科生平均成绩较2010届提高了1.44分，2011届专升本平均成绩较2010届提高了2.04分。同届毕业生专升本学生考核成绩高于普通本科生。4个班共同特点为：第1站考核成绩较高，平均成绩达到良好（40分），而第2站考核成绩偏低，平均成绩只达到及格（30分）。
4.讨论
4.1 学生重视考核程度有待加强
2010届毕业生第一次进行临床技能考核，学生重视程度不够高，2011届毕业生考试前准备相对较充分，部分学生向往届学生探听有关技能考核的方式和内容，无形中增加了学习的动力和积极性，所以，考核成绩总体上升。但是，总评成绩上升幅度不大，则说明2届毕业生临床技能的掌握程度基本持平。此外，专升本的总评成绩高于同届普通本科班成绩，原因在于，专升本的同学已经经历过一次毕业和就业以及专升本考试的历练，他们更加珍惜这种来之不易的学习机会，能认真对待毕业前临床技能考核，这一点在我系学生论文答辩时也有所体现，即专升本的同学对待论文答辩比普通本科班学生认真，论文书写质量较好。所以，今后要进一步加强宣传和动员工作，引起学生对毕业前临床技能考核的足够重视。
4.2 学生中医辨证思维能力亟待加强
从考核结果看，学生对于西医临床基本操作技能掌握较扎实，对常规的检体操作都能应付自如，考核平均成绩良好。但是，中医辨证论治平均成绩只达到合格，说明学生已基本具备中医辨证思维能力，但是，传统中医辨证思维能力还需要进一步培养和提高。考核结果也提醒我们，对于中西医临床医学专业的培养方案应根据专业实际继续进行调整，适当加强中医经典课程学习，培养学生扎实的中医辨证思维能力。
4.3 考核达到了以考促学的目的
以往我系毕业生只进行毕业论文答辩，大多数学生的论文书写比较规范，认真，但也有少部分学生随便摘抄一些文章内容，甚至从网络上东拼西凑应付了事，只要论文答辩过关，就能毕业。我系组织的除论文答辩之外的临床技能考核，给学生带来了一定的压力，也增加了学习的动力，激发了学生主动学习临床技能的热情，达到了以考促学的目的。
4.4 为参加国家中西医结合执业医师考核做好铺垫
目前，国家已推行执业医师考试、注册制度，这是医科类毕业生从业的必经之路。我们目前所采用的方案可以看作学生毕业后参加全国执业医师考试的提前预演，学生切身体会考核的方式和难度，对其今后参加国家执业医师考试有一定的指导和帮助。
总之，考试只是一种手段，目的只在于提高教学质量。要培养学生扎实的临床技能基本功，首先要重视临床实践教学过程，这是提高教学质量的关键。其次，还应该对考核方法进行探索性的改革，多层面挖掘学生的潜力，较为全面、客观地对学生毕业前的临床技能进行评价。
[关键词]临床医学；本科；毕业生；客观质量；数据收集
不少医学教育工作者研究临床医学本科毕业生质量评定体系，以便对毕业生的知识、技能、行为、态黄海溶等．临床医学本科毕业生质量分析277度和分析与解决问题能力、临床思维能力及人际交流能力进行全面评价。考试考核是质量评定体系中最主要的方法，其研究主要集中于客观及主观两大类型，如客观结构化临床考试计算机模拟病例考试等。比如我国一年一度的执业医师(助理医师)的考试，一年一度的硕士研究生考试及大学生英语考试等就是一种OSCE。本文以客观考试考核办法分析海南医学院临床医学本科毕业生的质量。
1对象与方法
1．1调杏对象2006、2007、2008届海南医学院临床医学本科毕业生及其相关部门；2006年、2007年海南省参加全国医师资格考试的海南医学院毕业生及其他医学院校毕业生。
1．2调查方法调查的主要方法为：(1)收集临床医学本科教育教学质量监测指标，主要内容包括毕业生全国大学生4级英语考试通过情况、升研情况；(2)收集省医学会2006～2007年全省医师资格考试结果。
1．3统计学处理对上述资料统计软件，进行描述性分析和，检验。
2结果
2006、2007年海南省临床医师参加全国执业医师技能考试和综合理论考试通过情况：海医学生技能考试通过率分别是87．9％、84．3％，综合理论考核通过率分别是53．7％、39．O％；外院学生技能考试通过率分别是83．3％、72．3％，综合理论考核通过率分别是47．5％、30．2％。海医学生与外院学生比较，2006年理论考试、技能考试通过率均无显著性差异；2007年有统计学意义，理论考试通过率P=0．001，技能考试通过率P=0．000。海医学生的技能考试及综合理论考试通过率均旱下降趋势，以综合理论考试通过率下降最明显，技能考试通过率下降无显著性差异，理论考试通过率有统计学意义P=0．000；外院学生的技能考试及综合理论考试通过率均呈下降趋势，也以综合理论考试通过率下降最明显，其差异均有统计学意义，理论考试通过率P=0．000，技能考试通过率P=0．006。2006-2008届临床本科毕、大学生4级英语(CET4)累计通过率分别为50．0％、62．1％和50．0％，其差异有统计学意义，P=0．004。升研率分别为20．0％、60．7％、61．5％，其差异有统计学意义(P=0．000)。
3讨论
执业医师资格考试是用人单位和毕业生非常关注的问题，同时也是毕业生质量最重要、最直接、最客观的反应。从指标中发现2006、2007年两年海医学生参加全国执业医师考试(技能考试、理论考试)通过率低于国家的平均水平，高于我省外院学生的通过率，但均呈下降趋势，并且均以综合理论考试通过率下降较明显，同时综合理论考试通过率明显低于技能考试通过率。原因可能是：国家执业医师考试由国家统一命题，技能部分由各地考官实施考试并评卷(标准的把握上存在一定的主观性)，而综合理论部分由计算机实施，基本排除考试与评卷的主观性。用人单位也建议学校加强学生医师资格理论考试和技能考试相关内容方面的教学和培训，特别是要加强理论方面的教学，提高考试通过率。
升研率是一个反应学校参考的本科生的综合素质指标。2006～2008届临床医学本科毕业生参加国家硕士研究生考试分别是5．6％、21．0％、22．1％，升研率分别为20．O％、60．7％、61．5％。这表明2005年国家本科生教育教学评估在一定程度上影响了学生报考研究生及升研率。2008届毕业生考研率真实地反映了我校临床医学本科生对就业、再继续深造的思想情况及其综合素质，其升研率高出全国平均水平，这表明我校参加研究生考试的临床医学本科生的理论水平处于较高水平，并且深受高校研究生导师的欢迎。新晨
近3年我校临床医学本科生全国大学生4级英语考试结果基本稳定，通过率在50．0％以上，但没能达到学校的预期目标。上述客观指标反映海南医学院近3年临床医学本科毕业生的质量稳定，并得到社会的好评。
参考文献
l王心旺，邱瓞曾，朱可光，等．五届临床医学毕业生的质量评估[J]．医学教育，1999，3：7-10．
2马广信，王云贵．临床医学本科毕业生质量评价指标的构建[J]．西南国防医药，2007，17(2)：240-242．
一、“双轨合一”研究生培养模式的背景
专业学位研究生教育是根据社会特定职业领域需要，培养专业能力较强、职业素养过硬、能够在实际工作发挥创造性的高层次、应用型专门人才而设置的。2009年以来，我国大力发展临床医学专业学位研究生教育，并逐年扩大招生规模。2012年，教育部、卫生部联合下发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高[2012]6号)，明确了构建“5+3为主体的临床医学人才培养体系”作为全国临床医学教育改革工作的重点。
2015年，教育部印发了《关于推进临床医学、口腔医学及中医专业学位研究生考试招生改革的实施意见》(教学[2015]5号)，针对临床医学专业学位研究生培养要求和临床医生职业特点，全面改革考试内容，促进科学选才。同年，国务院学位委员会下发了《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》(学位[2015]9号)(以下简称指导性培养方案)，明确了临床医学硕士专业学位研究生的培养目标与要求等十一条指导性意见。
自2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，培养方式需按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行，达到培养单位学位授予要求按期毕业的研究生可以同时获得医师资格证、住院医师规范化培训合格证、硕士毕业证和硕士学位证，即“四证合一”，实现了临床医学人才培养机制改革的重大突破与创新，实现了研究生学历与能力协同发展。
二、“双轨合一”研究生教育的实践
1.招生和资助政策改革与实践。我校于2014年取得临床医学硕士专业学位授权，2015年首次招收临床医学硕士专业学位研究生。以往专业学位研究生招录标准偏低，除临床医学本科毕业生可申报外，临床医学成人本科和高职高专毕业，甚至非临床医学专业本科毕业也可申报。我校于2014年9月确定的首届临床医学专业学位研究生招生对象为临床医学专业毕业生，其中包括了本科考生和同等学力考生，在录取结束后(2015年6月)国家公布了《关于推进临床医学、口腔医学及中医专业学位研究生考试招生改革的实施意见》，按照要求，纳入规培范围的应为全日制大学本科毕业生且获得学士学位的考生，因此当年已录取的1名同等学力考生根据国务院学位委员会6月的《关于对2015年录取的不符合报考临床类别执业医师资格本科学历要求的临床医学硕士专业学位研究生培养工作处理意见的通知》转为按照学术学位研究生培养方式培养，毕业时仅能获得毕业证和学位证。今年，经过严格审核报名条件，2016级全部考生均为临床医学本科毕业生，且获得学士学位，目前已顺利通过规培注册，毕业时将有条件达到“四证合一”。为保证参加规培的硕士研究生顺利完成学业，避免与单纯规培的医师同工不同酬问题，研究生在享受学业奖学金和三助待遇同时，学校将国家助学金金额由三部委联合下发的《关于完善研究生教育投入机制的意见》(财教[2013]19号)中规定的每生每月600元提高到每生每月1200元，学校还鼓励研究生参与科研创新和各级各类活动、评比，设置相应奖项进行资助，保证了研究生的基本生活支出。
2.培养方式与考核标准改革。临床医学硕士专业学位研究生录取后，统一在住院医师规范化培训管理系统注册，并安排在部级或部级协同规培基地进行规培。按照教育部指导性培养方案要求，并轨研究生的住院医师规范化培训需完成至少33个月的临床轮转，因此我校研究生新生于每年8月初提前报到，集中在暑假期间安排为期5周的理论授课时间，课程包括指导性培养方案要求的公共必修课与专业基础课，之后研究生转到相应二级学科所在规培基地进入临床轮转，专业课与住院医师的理论课程相统一，由规培基地统一开设，选修课与临床技能考核内容相结合同步开设与考核，研究生需填写《临床医学硕士专业学位研究生培养手册》。研究生的临床培训细则参照住院医师规范化培训，与规范化培训医师同时参加科室和基地的相关考核，考核通过后获得住院医师规范化培训合格证书，培养期满方可获得学位证书。研究生需在第二学年内通过执业医师资格考试，获得《医师资格证书》，培养期满方可获得毕业证书。
3.加强管理体制，完善导师队伍建设。学校建立逐级负责，权责明晰的三级管理体系。完善“研究生院-临床学院科教科-学科培养点”三级职能管理体系，明确体系上下级之间的指导关系。学校研究生院发挥统筹领导作用，负责宏观政策制定和指导;科教科负责在本单位轮转学生规培过程中的教育管理;学科培养点落实培养和教育管理各环节工作，理顺轮转安排、运行和考核等事项。“双轨合一”模式下的专业学位研究生培养不同于单纯的住院医师规范化培训，必须坚持一定的学术标准，保留对学位论文的要求，但又有别于学术学位研究生的培养标准，学位论文可以是病例分析报告或文献综述。导师作为硕士研究生的科研领路人，对培养研究生高水平的临床科研能力起着关键作用，也是提高临床医学专业学位研究生培养质量的必要保证。“双轨合一”培养模式下，学校要求学科培养点实行导师组制度，成立以导师为中心的指导小组，采取导师指导和集体培养相结合的原则，杜绝了导师不支持研究生去轮转实习，而是在实验室里完成科研课题的现象。
4.完善质量保障，建立分流机制。学校加强了研究生培养过程监管，包括研究生公共课程授课和考试环节管理、对公共课程和任课教师评价管理、专业课和专业外语管理、导师及导师组管理、临床轮转和技能考试管理、学位论文的开题、中期考核与答辩环节的管理等。学校为保证研究生培养质量和教学秩序，对不适宜继续按照临床医学硕士专业学位培养的学生，按照指导性培养方案的要求采取合理分流机制：在规定的学习年限内未通过学位课程考核、住院医师规范化培训考核或学位论文答辩者，经学校批准，可申请延期培养一年;第二学年内未获得《医师资格证书》者，可申请转为学术学位研究生继续学习，但应按照学术学位研究生的培养要求完成学位课程学习和论文答辩;对在规定的学习年限内获得《医师资格证书》、完成学位课程考核，但未获得《住院医师规范化培训合格证书》者，可对其进行毕业考核和论文答辩，准予毕业。毕业后3年内取得《住院医师规范化培训合格证书》者，可向学校申请授予硕士专业学位。
三、临床医学专业学位研究生教育展望
临床医学硕士专业学位研究生“双轨合一”培养模式的全面推进是全国临床医学教育改革的重要举措。构建“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，有利于提高学生理论素质、人文素质、实践创新能力和科研协作能力，有利于培养单位实现培养高层次医学应用型人才的需要，有利于国家医疗卫生事业持续健康发展。
关键词：西欧国家；医学教育；医生培养
一、西欧国家的医学教育制度和医生培养体系
（一）英国
英国的医学学位包括内外科学士、外科学硕士和医学博士等类型。
1.内外科学士学位
医学本科教育学制5-6年，其中包括2-3年临床前学习阶段和3年临床学习阶段。在第6年，医学生将集中学习作为住院医师所应具有的主要知识和技能，并分担住院医师的部分工作。对于成绩合格的医学毕业生可获得内外科学士学位。大约90%的医学生在获得内外科学士学位后选择进入医院从事内科医师或外科医师的临床工作，其余10%的医学生选择继续攻读理学硕士、哲学博士等研究型学位。英国共有27所医学院校，每年约有4900名医学生毕业，医学院对报考学生的学业成绩要求较高，平均报考录取比为6：1。
2.外科学硕士学位
通过毕业后教育的外科医师可以在职申请外科学硕士学位，学位授予标准为：从事1-1.5年与外科有关的临床研究工作并取得成果。外科医生只有在取得外科学硕士学位之后，才有可能被提升为顾问医师。
3.医学博士学位
通过毕业后教育的内科医师可以在职申请医学博士学位，学位授予标准为：从事3-5年与内科有关的临床研究工作，在注册后的5年内，提交博士论文，对于资历较高的医生，可以提交已发表的论文，并通过论文答辩。内科医生只有在取得医学博士学位后，才有可能被提升为顾问医师。
英国1983年颁布的《医学法规》明确规定：取得医师资格的首要条件就是拥有英国任何一所大学授予的内外科学士学位。英国没有国家统一的医师执照考试，凡是获得内外科学士学位并达到英国医学总会实习医师标准的医学生，将自动成为临时注册医师，在教学医院内科和外科各进行6个月的轮转实习。
英国医学总会和毕业后医学教育培训委员会负责对全科医师和专科医师开展培训，包括制定培训标准和进行培训质量控制。全科医师培训3年左右；专科医师（58个专科）培训5-9年。培训通过者成为注册全科医师或注册专科医师。
（二）法国
法国医学教育分为3个阶段：第一阶段（2年）和第二阶段（4年）为医学院教育，第三阶段为毕业后医学教育（全科医生3年，专科医生5年）。法国有49所大学医学院，平均每个医学院每年招生140人。法国每年的高中毕业考试由政府统一命题，通过率约70%。凡是通过高中毕业会考的学生都可以进入医学院学习，没有名额限制，但在医学院学习过程中要经历两次“医学会考”的严格淘汰。在第一次医学会考时，法国卫生部按照人口与医生比值以及各大学医院接受医学生能力，确定进入第二学年的医学生人数，通过率一般在15%左右。第二次医学会考指的是每年6月份全国专科医师选拔统一考试，完成第二阶段学业的医学生必须通过这次会考，才能获得第三阶段毕业后医学教育的国家医学博士（专科医师）资格。
法国医学教育第一阶段（PCEM）主要课程包括人文科学和公共基础课程，以及生物化学、细胞生物学、生物学、医学心理学、遗传学、生理学等生物学课程。PCEMl阶段相当于大学预科，全国第一次医学会考通过率较低，体现出医学教育的“精英”特征。第二阶段（DCEM）各学年的课程有所侧重，在DCEM1学年，医学生主要学习基础医学课程；在DCEM2学年，医学生需要学习解剖学、病理解剖学、药理学、诊断学等课程；在DCEM3和DCEM4学年，医学生需要学习临床医学必修和选修理论课程，同时在医院的临床科室轮转见习。第三阶段（TCEM）包括毕业后教育的全科医师和专科医师培训。完成第二阶段学业的医学生，必须参加每年6月份举行的全国专科医师选拔统一考试。根据成绩排名和个人志愿，通过者被分配到某医院临床专科，进行5年专科医师培训，学业结束时须提交博士论文，成功通过论文答辩者获得“国家医学博士（专科医师）”证书。而那些没有通过全国专科医师选拔统一考试的医学生，则进入3年的全科医师培训，医学生通过临床理论课程考试，完成临床实践和论文答辩，获得“国家医学博士（全科医师）”证书。法国法律规定，只有通过医学教育第三阶段TCEM，获得国家医学博士学位，并向医师协会注册取得医师资格者，才能开业行医。
法国医学教育制度和医师培养体系有两个显著特征。一是住院医师培训是在高等医学教育的第三阶段进行，承担住院医师培训的医院都是综合性或专科性国立大中型医院，医院临床科室主任均是大学医学院的临床授课教授。二是住院医师培训纳入国家整体计划，接受培训的住院医师，按照培训计划学习临床理论课程，在教授指导下参加科室临床轮转培训，并具有独特的“双重”身份，既在大学注册为医学生，又在卫生局注册为医院雇员，由国家付给相应工资。
（三）德国
德国有39所大学医学院，全国每年招收医学生约12000人。高中毕业生可以凭借“完全中学毕业证书”直接进入医学院学习，但医学生在校学习期间要经过两个阶段的国家医师考试，淘汰率均为30%-40%。第一阶段考试在第二学年末，通过第一阶段考试者才有资格参加第二阶段考试；第二阶段考试在第六年末，通过者才可获得国家医师考试合格证书。
德国的医学教育学制6年。医学教育计划包括课程学习、急救工作训练、3个月护理实践、4个月医院见习和1年临床实习等教学内容。德国没有设置临床医学专业学位。德国医学博士学位属于研究型学位，医学博士学位和医生职业准入没有关系。对于那些完成教学计划规定学业，通过两个阶段国家医师考试的6年制医学生，颁发“国家医师考试合格证书”和“大学毕业文凭证书”（相当于我国的硕士学位）。德同对医师职业实行严格的行业准入制度，只有获得“国家医师考试合格证书”和“大学毕业文凭证书”者，才能成为注册前住院医师。注册前住院医师在医院没有处方权，必须在上级医师指导下，经历18个月培训后，到各州医学会申请注册医师资格，经官方认可后，在各州的医学执照管理机构注册并获取行医执照，方可成为独立行医的注册住院医师。在德国，参加全科医师培训的比例为35%-50%，培训时间3年，合格者获得全科医师资格证书；参加专科医师培训的比例为50%-65%，培训时间4-6年，合格者获得专科医师资格证书。
二、西欧国家医学教育和医生培养的特征分析
西欧主要国家医学教育制度和医生培养体系在医学学位和医师准入的关系、院校教育和毕业后教育的衔接等方面，都和美国医学教育模式存在一定差异。
（一）医学学位和医师准入
在美国。医学博士学位（MD）是第一级专业学位，是医师准入的基本要求；医院的毕业后教育不再授予高级专业学位。
在西欧国家，毕业后医学教育还可继续授予医学专业学位。英国内外科学士学位是第一级专业学位，是医师准入的基本要求；通过毕业后教育，医学生可获得外科学硕士和医学博士学位。法国医学专业学位只设博士层次，包括国家医学博士（全科医师）和国家医学博士（专科医师）两类，医学生在毕业时就已是具有行医资格的全科医师或专科医师。德国医学院的毕业文凭证书类似第一级专业学位，是医师准人的基本要求；医学博士学位是科学学位，和医师准入制度无关。
（二）院校教育和毕业后教育
在美国，医学院校教育和毕业后教育（住院医师培训）阶段划分明确。获得医学博士学位（MD）只是住院医师培训的准入条件，一名专科医生的学习和培训时间从大学起，可长达15年之久（文理学院4年+医学院4年+住院医师培训3-7年），并需要通过多次考试。在医学院，医学生前2年学习解剖、生理、生化、病理、药理、微生物等基础医学课程；后2年进行内科、外科、儿科、妇产科、精神病科和家庭医生科等临床专业训练。在二年级结束时参加全美医师资格考试（USMLE）的第一部分测验，通过测试后方可进入高年级学习。医学院毕业前进行USMLE的第二部分测验。通过全美医师资格考试第一、第二部分的医学院学生，才可获得医学博士学位。MD获得后，在1-3年内参加USMLE的第三部分测验，通过者获得行医资格。其后，还需进入为期3-7年的按专业定向的住院医师训练，住院医师培训期末，再参加由各医学专科委员会组织的专科证书考试，通过者获得专科医师资格。在医院工作的专科医师收入高于主要在社区工作的家庭医师。家庭医师培训时间一般为3年。
在法国，医学院校教育和毕业后教育（住院医师培训）阶段有机融合。医学生完成本科医学教育第一、第二阶段（共6年）学习后，在第三阶段的毕业后医学教育期间，凡通过临床专科培训（5年），论文答辩合格者，可获得国家医学博士学位（专科医师）证书；其他进入全科医师培训（3年）者，通过论文答辩，可获得国家医学博士学位（全科医师）证书。
在英国，住院医师培训阶段的内科医师可以申请攻读医学博士（研究型学位），外科医师可申请攻读外科学硕士学位（高级专业学位），只有获得医学博士或外科学硕士学位的医师才有可能成为顾问医师。
三、借鉴与实践
