①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国，2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010年5月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“，建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。輯訛輥医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱訛輥可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲訛輥同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。輳訛輥而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。輴訛輥由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵訛輥另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。輶訛輥2012年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷訛輥所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮訛輦当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。輯訛輦我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。輰訛輦评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。輱訛輦三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲訛輦。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。輳訛輦这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。輴訛輦而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
①为克服这些天然缺陷,在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者,是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者,不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用,而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较,社会保险模式具有更强的适应性,因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前,中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型,医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员;2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度,以覆盖广大农村居民;2007年建立起城镇居民基本医疗保险,以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度,中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。
可见,我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面,且医保支付水平不断提升。但是,一个突出的问题是:随着全民医保的发展,医药费用快速增长;并且在医疗卫生费用快速增长的同时,医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往,社会医疗保险基金会入不敷出,全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此,在全民医保制度框架基本建成的今天,我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系,③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用,以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之,从医疗保险的发展阶段来看,我国医疗保险建设的重点应发生改变,将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点,转向以强化管理、提升服务为重点,以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨,难以对实践形成指导意义,使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施,但效果有限,且缺乏持续性。因此,探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的,具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。
可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。
且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国，2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。
然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010年5月，李克强同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“，建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月，李克强同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。辑讹辊医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱讹辊可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲讹辊同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。
因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。辏讹辊而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。
他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。輴讹辊由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵讹辊另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。輶讹辊2012年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷讹辊所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮讹辇当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。
由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。辑讹辇我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。輰讹辇评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显着影响，并能达到费用控制的目的。輱讹辇三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。
医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲讹辇。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。辏讹辇这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。輴讹辇而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
[论文摘要]医德考评的意义在于实现考评的表现形式与医疗机构制度管理的统一，医德考评制度裨益医德建设长效机制。规范并完善医德考评制度。充分发挥医德建设长效机制的作用，需要重点在教育、管理和监督三个层面开展工作。强化医德教育，筑牢医德建设长效机制的坚实基础；完善内部管理，维护医德建设长效机制的良性循环；发挥监督职能，确保医德建设长效机制的有效实施。
良好医德医风的培养和形成需要坚持不懈的努力，因此，医德医风考评制度的建立和应用是一个持之以恒、不断完善、持续改进的过程。为适应医院发展和行风建设的深入开展，我们必须要不断探索和逐步完善考评制度，构建既有奖励又有惩处、既有教育又有监督、既有行为规范又有考评细则的医德医风长效机制。
1加强医德教育。筑牢医德建设长效机制的坚实基础
医院建设的重要任务之一，就是造就一支技术精湛、道德高尚的医务工作者队伍，以保证医院的生存和发展。加强医德建设，提高医务人员的道德素质，是医院管理重要的基础性工作。…但我们必须清醒地认识到，通过对医务人员的医德进行考评，加强医德医风建设，不是一时之需，不能一蹴而就，是一个动态的长期的过程，是一项长期艰巨的任务。我们必须用一种全新的观点、用一种更高远的眼光、用一种更深邃的洞察力，来正确认识和估量实施考评制度的难度，积极面对，主动应对，努力推动医务人员医德考评活动不断深入。因此，要使医德考评制度循序渐进，就必须加强医务人员医学伦理和医学道德的学习和教育，使考评与教育相结合，这是使医德建设进入良性循环的基础性工作。
医德教育的过程是医德品质形成的过程，也就是医德认知、医德情感、医德意志、医德信念和医德习惯这五大因素逐渐确立和形成的过程。由于医德教育的进程具有反复性和渐进性，要建立在平时不断积累的基础上，所以要有打持久战的思想。2007年，我国卫生部和教育部联合召开了全国医学教育工作会议。会议强调医学教育要适应新医学模式的要求，注重培养学生的科学素养和人文素养。今后，在组织实施医德教育过程中，我们要适应形式，转变观念，注重加强人文素养的培养，促进科学素养与人文素养共同提高。实际上，历代医学家都非常推崇科学与人文并重的医学教育。西方医学之父希波克拉底指出，医生应该具备哲学家全部的美好品质：无私、谦虚、高尚、冷静、必要的知识和不迷信。我国唐代医学家孙思邈则指出，欲为“大医”，除医学知识外，还需涉猎“五经”、“三史”和诸子百家。19世纪以来，生物医学的迅速发展，医学分科的不断细化，使医学的科学内容极大地丰富了，而人文社会科学内容却在逐渐减少。这不能不说是一件令人遗憾的事。美国著名生命伦理学家E．D．Pellegrino认为，医学人文教育不仅仅是教授一种绅士的品质，也不仅仅是为了显示医生的教养，人文素养是临床医生在做出谨慎而正确的决策时必备的素质。实际上，临床学不仅应基于科学观察和实验室数据，也应基于理解病人进而减轻病人痛苦所形成的经验。医学生进行职业“飞翔”之前，要插上科学与人文两个“翅膀”。现代临床医学之父威廉·奥斯勒指出：“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑。”这些理论都在告诉我们，人文素养对于医学素养的重要性和必要性。
2完善内部管理，维护医德建设长效机制的良性循环
实施医德考评制度，是要下大功夫强化医院内部管理，通过更好地规范医疗行为，保障医疗安全；而绝不是通过简单的评价某些事件或现象，认定医务人员道德的好坏。落实医德考评制度，关键在于强化医院内部管理，真正做到用科学、合理的制度，引导、约束医务人员固化良好的行为习惯。
2．1医院加强内部管理，必须坚持三个原则
2．1．1坚持患者利益第一的原则。
在通常情况下，维护患者利益和保障医者利益是一致的，在医院管理中，应该兼顾医患利益，既不能忽视医务人员的利益，更不能忽视和损害患者的利益和身心健康，当二者的利益发生冲突时，必须把患者利益放在第一位。
2．1．2持社会效益第一的原则。
经济效益和社会效益是辩证统一的关系，既相互联系、相互渗透，又相互矛盾、相互对立。在医院管理中，树立社会主义荣辱观，开展以患者为中心的医疗服务，以质量求信誉，以管理争效益，以服务招患者，正确处理经济效益与社会效益的关系，既不忽视经济效益，又要把社会效益放在首位。
2．1．3坚持质量第一的原则。
医疗服务是医院的生命线，是医院管理的永恒主题。医疗质量第一的原则是由医院的任务和特点决定的。医疗质量可以综合反映医院的医德状况，只有提高医疗质量，才能完成救死扶伤的光荣使命，才能更好地为患者服务。
2．2医院加强内部管理，细小环节大有可为
通过许多事例，我们可以看到，加强内部管理，改进医德医风，医院大有文章可作。据报道，为解决看病难的问题，解放军总医院针对“三长一短”(挂号时问长、取药时间长、候诊时间长、就诊时间短)现象，积极创新管理机制，推出了门诊挂号多渠道、门诊接诊多形式、疑难疾病早诊断、急诊急救一站式、有效缩短住院日、医技检查零预约、收费取药更便捷等l0条措施。公开承诺挂号时问不超过15分钟，从而缩短了患者的等候时间。医院规定高级职称的专家每周必须出一次门诊，并与考评和奖金直接挂钩，缓解了患者看不上专家的困难。为了解决看病贵问题，他们于2007年年底提出了6项举措：实行检查结果互认、注重检查考核把关、注重用药合理价廉、落实药物使用问责制、耗材使用知情同意、推行病种费用核算。他们认为，从医院环节来看，首先要做到让患者尽快地看上病，住上院，通过缩短平均住院日减少患者的费用。同时，还要紧扣患者的需求，抓好合理诊疗，在合理检查、合理用药、合理使用耗材等方面反复抓。这不仅是一个工作规范问题，更是一个医德医风问题，在这些方面，医院永远具有进一步挖掘的潜力，这项工作也永远都有新意。为了让医生更好地为患者考虑，总院还将医生的收入和用药、检查费用脱钩，鼓励医生多看病人，使医生明确了一个理念：永远要绷紧为病人着想这根弦，工作再忙也要想想，能用“小米加步枪”解决的问题就不用“高射炮”。通过这些细小环节的管理，有效地杜绝了医德医风问题的滋生。该院医疗纠纷减少了70％，取得了良好的社会效益和经济效益。这些好的做法都值得我们借鉴和学习，值得我们推广和应用。
2．3医院加强内部管理，规章制度是有力保障
俗话说“没有规矩，不成方圆”，医德医风建设既是一个自律的过程，也是一个他律的过程；既要靠日常的教育引导，又要依靠一些强制性的规章制度来约束。规章制度是医务人员的行为依据，是保证医疗质量，防止医疗事故，保证医院工作正常运行的重要手段。建立医德医风考评机制与医院各项规章制度是医院管理的两个基本点，二者以不同的方式在医院管理中发挥作用。建立健全医德医风有关制度，把医德内容以制度的形式反映出来，使医务人员在工作中有章可循，这既统一了医德医风建设标准，又保证了医院管理的公平性、公正性，使得民主管理真正深入人心。医务人员在执行制度的同时，既接受医德考评，又接受医德监督。如制订和建立医疗质量评估考核制度、奖惩制度、激励制度等等，这些制度都反映了医德建设的要求，为医务人员提供了正确的行为导向，使医务人员在规章制度的指引下，树立正确的医德观念，履行医德义务。据报道，黄山人民医院先后出台了医德医风档案管理制度、重要岗位轮岗和诫勉谈话制度，医务人员收受红包、钱物处罚办法等。针对收点患者出于感激送来的土特产、下班时间喝点酒打打牌等行为，这家医院还建立了预警监督警诫卡制度。推诿病人、态度粗暴或与病人争吵的；在行风巡查、热线和信访设诉中有收受红包、回扣行为的；有被反映出入不健康娱乐场所，但无法查证的；在合理用药督察中被点名三次以上的等，将收到医院纪检部门发放的警诫卡of91这些制度和方法，都是对加强医德医风建设的有效补充。使得医务人员从思想和行动上认同医德考评对医务人员养成良好医德习惯起到的促进作用，形成潜意识；使医务人员遵守医德逐渐实现从“他律”到“自律”的转变；使医务人员自身的约束力得到提高，自律意识增强，被动的制度管理变成自觉的行为约束。
3发挥监督职能，确保医德建设长效机制的有效实施
3．1注重舆论监督
有目的、有计划、有组织地形成舆论监督，是构成医德监督的主要组成部分，在医德行为导向上起着主要的、积极的作用。而人们自发形成的舆论监督经常成为组织舆论监督的必要补充，并受其支配、影响和制约，同样起着一定的约束、导向作用。在现实社会生活中，医德舆论已成为监督、评价医务人员医德行为的一种手段，对促进社会主义医德医风建设和精神文明建设，起着重要的作用。
3．2注重群众监督
群众监督具有广泛性、群众性和客观性的特点。因此，要采取切实可行的措施，增加医院管理的透明度，将医院的各项管理制度、医德行为规范等向群众公开，自觉接受社会各界的监督。建立和完善各种有利于群众监督的规章制度和有效措施，如建立公开服务制度，实行挂牌服务，实行住院顺序、手术顺序、检查项目的收费价格等公开制度；建立投诉制度，设立意见簿、意见箱、举报箱、举报热线电话、院长接待日、院长信箱等，广泛听取社会各界和群众的意见。
3。3注重法律监督
马克思主义认为，道德与法律是对立统一的关系。一方面，道德是通过说服教育和榜样感化的自律性行为规范，它是通过社会舆论的赞扬和谴责、表彰和批评的方式来实现的，而法律是通过禁令或强制性的他律性规范，依靠审讯裁决来强制执行；另一方面，道德与法律在某些内容上又是相互依存、相辅相成的，在一定条件下二者是可以相互转化的。道德教育和道德舆论的作用有助于提高法律的尊严和功效，而法律则能够加强道德的影响威力。法律监督以强制为特征，是更有效的治恶手段。以法律来监督道德行为，对于各种非道德行为无疑会起到震慑作用。
3．4注重技术监督
关键词：HIS系统；医疗；质量监控；重要性
中图分类号：R197.324
HIS系统，即医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统，是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。在科学技术不断进步而且信息化程度不断加深的时代中，HIS系统给医院的行政管理工作以及医疗质量的把关上都提供了便捷，大大的提高了医疗的工作效率，增加了医院的效益，可谓是医院以及医疗活动中的不可或缺的一部分。基于这样的背景，本文就HIS系统在医疗质量监控过程中的重要性这一问题，从HIS系统在医疗质量监控中的具体应用、HIS系统在医疗质量监控中的重要价值以及对HIS系统在医疗质量监控作用的展望等方面进行一番探究。
1 HIS系统在医疗质量监控中的具体应用
HIS系统不但在医院的管理活动中发挥着重要的作用，有着广泛的应用，而且也是医疗质量监控中也有着不可或缺的一部分。在医疗质量监控中的具体应用主要分为医疗系统、管理系统、质量评价以及质量控制。医疗系统，主要指辅助诊断系统，辅助教学系统，危重病人监护系统，药物咨询监测系统，以及一些特殊诊疗系统，在这些医疗系统中HIS系统主要通过用计算机联机进行控制从而达到将各个系统中的数据连接到医疗数据库中，从而做到在各个医疗系统中都能够共享到这些记录的医疗数据，同时还能完成数据采集和初步分析工作，其结果可通过联机网络汇集成诊疗文件和医疗数据库，供医生查询和调用，为医院的医疗工作者更高效、准备的为病人患者进行诊断提供了技术上的保障；在管理系统上，HIS系统为医院日常的管理工作、财务管理工作、后勤管理、药物进库、出库的统计工作以及医疗仪器的清点都提供了便捷，为医院的正常的工作、医疗质量监控和医疗质量的评估提供了保证；HIS系统在质量评价的应用上，主要是应用控制论和系统工程的方法借助于各种计算机应用系统建立医疗质量评价系统和医疗质量控制系统。在这个领域中，利用HIS系统，建立数学模型，计算医疗质量综合评价指数，就医院的人员工作时间分配、患者床位的利用率以及医院工作人员的工作效率进行系统、科学、合理的评价；在质量监控上，HIS系统主要是应用控制论和人工智能对医疗质量进行科学管理，主要的实施措施是通过计算机辅助监测，对人体的各个系统进行监测，从心脑血管疾病预报系统到人体酸碱平衡监测系统可见其功能之强大，同时在医药质量控制和临床检验质量控制上，HIS系统也发挥着不可替代的作用，为医院的医疗质量以及患者在临床经验中的质量提供了保障。
2 HIS系统在医疗质量监控中的重要价值
信息化的大时代下，在医院的各项管理工作中，尤其是医疗质量监控工作中，HIS系统都占据着重要的角色，体现着不可或缺的重要价值，就HIS系统在医疗监控中的重要价值：第一，HIS系统为医院的各项管理工作提供了便捷，在引入HIS系统平台之前，我们医院的医疗系统都不得不将所有的器材信息、病人信息以及药品的进出数量等信息都一一的归档记录，人工的操作以及管理给医院的工作效率可谓是大打折扣，无论是在人力还是在物力上都需要大量的投入，而取得的效果却不是特别的好，HIS系统则很好的解决了这一问题，通过计算机联机操作，使得医院的所有数据都能共享，无论是门诊部还是治疗室都能在授权的情况下对数据库进行访问，查询到自己想要的信息资料；第二，HIS系统给医疗质量的监控提供了便捷，信息化的操作帮助医疗工作者在对病人患者的疾病的诊断中更为准确的做出结论，同时计算机操作也让患者在住院治疗中更为的放心、安全，万一有什么突况出现，监控的护士能在第一时间发现、并赶到病房；第三，HIS系统中还采用了人工智能对医疗质量的进行科学的管理，从而让医疗工作者在做病情分析、推理的过程中更为的科学、准确，最大程度上的规避了以前那种带有较大主观判断的方式，同时在对相关检查数据的计算、检测以及分析上给主治医生更直观、具体的分析结果。总而言之，HIS系统的建立给医院行政工作的管理、医疗质量监控的提高带来了质的变化，在更为科学的进行医疗诊治、更为有效合理的工作、人员分配上提供了保障，HIS系统的建立让医院真正做到以“患者中心”、促进和提高了医院收费管理水平、严格控制医疗物资流通的各个环节、提高了成本核算的管理水平，促进医院的经济效益，让医院各项工作效率和医院的综合管理水平得到了充分的提高。
3 对HIS系统在医疗质量监控作用的展望
要想让医院的管理工作以及医疗质量监控工作完全做到信息化管理，那么HIS系统的建设和完善还有一段很长的路要走；HIS系统应随着信息技术以及医学科技的日益进步而不断与时俱进。在未来的发展中，HIS系统的发展只要遵循高效、安全、稳定这几个基本要求，那么就一定能够为医院的发展、患者的健康做出更大的贡献。从高效的角度来说，通过数据挖掘技术的不断完善，辐射到相关的计算机、信息管理技术上，一定能够开发出更为高端的HIS系统，让医疗质量监控工作更为的高效；从安全的角度来说，HIS系统的不断发展无论是在患者检查数据的分析、推理上，还是在医院药物的管理上都能应做到更为的精确；从稳定的角度来看，HIS系统的不断完善无疑能够给医院的日常工作、管理的质量带来质的飞跃，从而使得医院的管理更为的稳定。总之，未来的HIS系统一定能为医院获得良好的社会、经济效益提供一个高效、安全、稳定的业务基础平台，为医疗、教学和科研工作提供了优良的信息服务。
4 结语
信息化的时代已经到来，医院信息化管理的时代也已经到了。通过上文对HIS系统的阐述，我们不难看出HIS系统在医院的管理工作、医疗质量监控中发挥的重要作用，也可以预见在未来的发展中HIS系统一定能够为我们医院的管理、质量监控工作作出更大的贡献。
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关键词：医疗保险基金监管；对策；监管现状
最近几年随着国内医疗保障事业的快速发展，医保基金的资金规模不断扩大，在其迅速扩张的背后却隐藏着诸多问题，如欺诈骗保、问题等等。完善的医保基金监管体系是规范医疗保险基金稳定健康运行的重要保证。
一、我国医疗保险基金监管现状分析
（一）医疗保险基金监管缺乏健全完善的法律法规体系。健全的法律法规体系是规范医保基金运行和监管的重要基础。我国在医保基金监管方面的立法相对比较落后、立法层级较低，存在监管范围窄和执法裁量不统一的问题。缺乏完善的监管法律法规体系和具体的监管制度使得监管部门在监管工作中无法可依，缺乏有力的依托，对违法者来说，其违规违法成本较低，对其缺乏足够的震慑力；
（二）缺乏高效完善和健全的监管组织机构。完善健全的监管组织机构是实施医保基金运行监管的主体，我国对医保基金的运行管理起步较晚，目前尚未独立于社会保险的大体系。因此在医保基金运行监管的职责分工和权限界定方面尚无明确的制度规定。这样既不利于国家和社会对医疗保险基金运行的监督管理，也无法实现医保基金的专业化发展；
（三）医保基金运行监管分散进行，监管呈现“碎片化”监管模式。医保基金运行中央监管机构和地方监管机构的分割以及社会监管主体的分割造成医保基金运行监管呈现“碎片化”特点。中央及地方政府在医保基金的征缴、监督、发放方面具有较大的影响力，导致医保基金出现滥用、挪用和盗用现象。另一方面，地方监管主体众多，造成监督工作出现重叠或者交叉的问题，且各监管主体之间由于缺乏明确的分工和职责划分，相关管理制度之间容易出现矛盾，缺乏宏观的协调和平衡机制。
二、基于国外先进监管经验的医保基金监管完善对策分析
相比之下，国外一些发达国家的医疗保障事业发展较早，医保基金的监管工作和监管制度相对比较完善和成熟。如德国为了抑制药费暴涨，一方面通过立法机构制定了药品的参考定价制度和药费的分担制度、支付限额制度等一系列医保药费控制制度；另一方面，通过政府和社会组织合作，在医保基金监管中主要以行业管理为主，政府主要负责政策、规划的制定和监督执行，社会管理组织在医保基金监管工作中发挥着重要的作用。美国则采用DRG医保支付方式，建立了不同病种的付费标准，实现了医保基金使用的标准化管理。DRG制度使医院失去了收费和定价的自，很大程度上限制了医院提供过度医疗服务造成医保基金滥用的现象。
根据国外部分发达国家在医保基金运行监督管理中的经验和启示，我国在完善医疗保险基金监督管理方面应重点从以下几个方面展开：（1）不断完善药品定价以及支付限额制度，引入适当的竞争机制抑制药品垄断。在医疗保险体制改革中应注意平衡医院、药企以及政府、患者之间的利益关系。同时，政府监管部门可以适当考虑和行业管理组织之间的合作，建立和完善公众参与机制以发挥行业组织和社会公众的监管职能，推动整个医疗保险事业的发展。（2）国内医保就医收费中仍采用的是按照服务收费的方式，这是造成医院提供过度医疗服务和医保基金滥用的直接原因，鉴于此可参考美国DRG支付方式，通过制定合理的定价标准和服务标准，从根本上改革医院的收入方式，使其按照规范和标准收费。DRG支付方式的实施是一个复杂的系统工程，操作难度较大且需要完善的配套保证体系，目前国内部分地区医院和管理部门已经开始开展试点试验。（3）立足我国国情，建立符合国情特点的医保基金治理机构，打造综合素质一流的监管队伍进行医疗保险基金监管制度改革必须立足我国国情，结合国情建立科学健全的医保基金治理机构，同时将医保基金非常规专项检查常态化。在医保基金监管队伍建设方面，应注重监管人员的素质培养和专业知识培训，打造一批同时具备医学、经济以及法律等综合性知识的复合型人才。在人才结构上也应注意考虑社会不同阶层和不同力量的参与，并形成制度，既能够充分表达民意，了解人民群众对医保政策的态度，又能够在一定程度上保证监管工作的公正公平。
关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。
1 医疗保险中存在的违规问题
1.1 医疗机构方面
1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗
定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。
1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗
存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。
1.1.3 提供虚假的证明材料
部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。
1.2 药品经营单位方面
1.2.1 串换药品
部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。
1.2.2 以物充药
部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。
1.3 参保人员方面
1.3.1 冒名顶替
部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。
1.3.2 隐瞒或篡改病因
部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。
2 对《社会保险法》中相关法条的解读
2.1 法条
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。
第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.2 对象
第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。
2.3 内容
两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。
其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。
其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。
2.4 惩处
对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。
3 问题与建议
3.1 法律制度不完备
在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。
另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。
3.2 惩处震慑力不大
《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。
3.3 执行力度不高
无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行槭保并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。
3.4 知晓度不深
社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。
3.5 建议
3.5.1 建立完善的法律体系
一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。
3.5.2 加强执行力度
一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。
3.5.3 加大宣传力度
《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。
3.5.4 建立医保监管体系
医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。
参考文献
[1]丁春庭.医保监管首先要完善法律体系[J].中国社会保障，2015，（1）：85.
[2]李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济，2011，（6）：18-20.
[3]李建梅，罗永兴.医保监管与支付制度改革联动――基于上海市的实践[J].中国医疗保险，2012，（10）：38-40.
[4]王琳娜.过度医疗的法律规制研究[D].上海：复旦大学，2012.
