目的：探讨为门诊CT增强扫描前患者提供一种全程无缝隙护理流程，提高患者满意度。方法：门诊输液室与放射科、药房共同对CT增强扫描前患者的护理流程进行改进，优化护理相关流程。结果：门诊CT增强扫描患者的造影剂外渗率明显降低，流程完成时间明显缩短，满意度明显上升。结论：多科协作，达到了流程优化的效果，诠释了优质护理服务的内涵，提高了患者满意度。
［关键词］
护理管理；多科协作；优质护理服务；护理流程
CT增强扫描是CT扫描检查中的一个重要方法，在影像诊断领域中广泛应用，它可以提高病变的检出率和诊断的准确性。在CT增强扫描前需做造影剂即碘过敏实验，然后再到CT室快速推注造影剂行CT增强扫描。来我院门诊行CT增强扫描的患者常因门诊流程繁复、医生开具医嘱单不符合规范等而致患者往返多次，加上候诊环节多、检查处置取药排队时间长造成患者难以在最短的时间内完成检查，从而引起患者的不满，造成患者满意度下降，同时也影响到医院的社会效益及经济效益。为了探讨一种简便快捷、同时让患者满意的方法，我院门诊输液室与放射科、药房多科协作，共同于2014年5月至2014年10月为门诊CT增强扫描前患者制定并提供全程无缝隙护理流程，取得了满意效果，现介绍如下。
1对象与方法
1．1对象
选取2014年5月至2014年10月在我院行CT增强扫描检查的门诊患者230例为观察组，其中男性126例，女性104例。年龄22～78岁，平均年龄54．81岁；选取2013年11月至2014年4月在我院行CT增强扫描的门诊患者242例为对照组，其中男性138例，女性104例。年龄19～82岁，平均年龄56．31岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。
1．2方法
1）优化前护理流程2014年5月前在我院门诊行CT增强扫描，患者在熟悉医院环境、充分了解就诊环节的前提下。2）优化后护理流程2014年5月后在我院门诊行CT增强扫描。
1．3效果评价
比较两组患者的造影剂外渗率、流程完成时间及患者满意度。
1．4统计学分析
数据采用PEMS3．1中文统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
CT增强扫描前护理流程进行优化后，观察组患者的造影剂外渗率明显降低，流程完成时间明显缩短，患者满意度明显上升，两组差别有统计学意义。
3讨论
3．1流程优化后造影剂外渗率显著降低，由过去的5．37％下降至1．30％
流程优化前推注造影剂是由放射科护士进行静脉穿刺，使用的是蝶形头皮针。由于放射科护士静脉穿刺操作能力偏弱，机房操作环境欠佳，加上患者多、穿刺时间紧张而心理压力大；使用蝶形针穿刺，固定技术不到位；无法选择条件好的血管，因条件好的血管被输液室护士做碘过敏试验时已穿刺；再加上蝶形针为钢针，在推注造影剂时，常常由于高压快速注入高渗透压造影剂、患者不适及紧张心理引起肢体移动等各种因素导致造影剂渗漏［1］，造成CT增强扫描检查失败，需要重新进行静脉穿刺和推注造影剂。有的还由于造影剂渗漏引起严重的不良反应，给患者造成巨大痛苦［2］。流程优化后，输液室安排专人进行静脉穿刺，操作者经过静脉留置针岗前培训，且操作成功率达99％方可上岗，有专门的操作台；多选择粗、直且弹性好的肘部血管，如肘正中静脉、头静脉及贵要静脉，尽量不选择近日穿刺过的血管［2］；使用放射科提供的专门用于CT检查的留置针；做好患者的心理护理，解除患者对静脉留置针穿刺及CT增强扫描检查的紧张恐惧心理。由于有效避免了上述各种不利因素，加上静脉留置针的结构特点及独特性能［1］，所以很少发生渗漏。渗漏的患者多由于肘部静脉难以穿刺而选择腕部或手背静脉，或软管送入太浅而渗漏。所以在输液室由受过专门训练的护士进行专业的留置针穿刺，可以大大降低造影剂外渗率。
3．2流程优化后患者就诊及检查时间明显缩短，由101min左右降为56min左右
流程优化前由于有些专家门诊医生对门诊诊疗环节及电脑操作不熟悉，开具的护理治疗医嘱单常常不规范或药物未开，导致患者往返于医生诊疗处与输液室之间。多次排队和等候，加上两处多不在一个楼层，也增加了爬楼或等电梯的次数，所以仅从医生处就诊到打印出正确的治疗单就需花费不少时间，有的不熟悉环境或者体弱无陪伴的患者则需花费更多的时间，有的超过1h。药房也是人群比较集中的地方，虽然我院门诊药房取药窗口多且效率高，也需花费10min左右。CT室行蝶形针静脉穿刺需花费8～12min，若发生造影剂渗漏还需重新穿刺，则需更多时间。由于流程繁复，所需时间长，有的患者常常由于时间耽误而当天无法完成检查。流程优化后，由于医生不需开具护理治疗医嘱单，也无需先到输液室打印治疗单，不需要患者交费取药，由放射科集中到药房领取药物后送到门诊输液室。患者的碘过敏试验和造影剂推注的两次穿刺合二为一，还省去了在各诊疗处之间多次的往返及多次的排队等候，所以大大节省了时间。加上患者带着穿刺好的静脉留置针到CT室检查及CT增强扫描一次性成功率的提高，为CT室节省了很多时间，间接为患者节约了时间。医生当天开具的CT增强扫描患者，只要患者身体符合CT增强扫描前的要求，均可以在当时当日完成检查。
3．3流程优化后患者满意度明显上升，由过去的78．93％上升至97．39％
流程优化前由于门诊流程繁复和患者或家属对流程不熟悉、医生开具医嘱单不符合规范而致患者往返多次，加上候诊环节多、检查处置取药排队时间长等，患者或家属由于奔波劳累而非常不满，到输液室做碘皮试时已是满腹抱怨，常常为一点小事与护士争吵，从而引发护患矛盾，造成患者满意度下降。流程优化后，由于流程减少，患者的候诊、排队及往返次数减少，能当时当日完成检查，扫描一次性成功率提高，造影剂渗漏率降低。且只需一次穿刺，也保护了血管，减轻了患者的痛苦，所以患者满意度显著上升。门诊是医院的最前沿，是接待患者的首站，是患者感受医院医疗服务质量及管理水平的重要渠道。以前由于门诊就诊流程的繁复及其它各种原因［3］，导致来门诊做CT增强扫描的患者常常对医院的医疗服务质量及管理水平产生质疑。经过多科协作，对门诊CT增强扫描前患者的护理流程进行优化后，医生的工作量减轻，患者的就诊流程减少并避免了再次穿刺的痛苦，输液室护士的工作环节减少，放射科也由于渗漏率降低而工作效率上升。无论是患者、医生、护士，放射科、输液室都非常满意，达到了多赢的效果，诠释了优质护理服务的内涵，并为医院创造了更多的经济效益和社会效益，值得推广。
作者：陈志萍 李玉肖 邓琳 单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院输液室
［参考文献］
［1］吴清香，丁小容，曲路，等．静脉留置针与蝶形头皮针在CT增强扫描中的应用效果观察［J］．国际护理学杂志，2008，27（8）：856～858．
一、2014年总体概述
2014全院共计290916人次，门诊人次为269972，急诊人次为20944，死亡人数为6。观察室收容病人1837人次，死亡人数3人。门、急诊诊次占总诊次之比100%，观察室死亡率0.2%。2014年入院人数为11974人次，出院人数为11926人次，治愈3215人次，好转8175人次，未愈309人次，死亡137人次，其他90人次，住院病人手术人次3064人次，危重病人抢救人次抢救成功人次数达301人次，治愈率27.7%，好转率68.5%，病死率1.1%，住院危重病人抢救成功率56.1%，每百门、急诊的入院人数4.12%。目前，实有床位数(张）606，实际开放总床日数达221190，实际占用总床日数204733，出院者占用总床日数207769，病床工作日337.8，病床使用率92.6%。出院者平均住院日为17.4，每床与每日门、急诊诊次之比1.3。
二、与2013年相比
2013全院共计250595人次，门诊人次231288，急诊人次19307，死亡人数4人，观察室收容病人2304，死亡人数6，门、急诊诊次占总诊次之比100%，观察室死亡率0.3%，入院人数10827，出院人数10977，治愈3278，好转7182，未愈274，死亡143，其他100。住院病人手术人次3184，危重病人抢救成功人次数369，治愈率30.8%，好转率65.4%，病死率1.3%。住院危重病人抢救成功率62.3%，每百门、急诊的入院人数4.32，实有床位数(张）606，实际开放总床日数221190，实际占用总床日数200380，出院者占用总床日数205058，病床工作日330.7，病床使用率90.6%，出院者平均住院日18.7，每床与每日门、急诊诊次之比1.1。
三、各科室相比来看
2014年，内科接待病人51893人次，针灸中风21497、西医外科8253、肛肠科11089、骨伤科25158、皮肤疮疡科26190、耳鼻喉科8447、妇科23015、儿科12367、口腔科2675、推拿科638、眼科4591、简易门诊18750、体检科14843、其他61510等。从这些数据可以看出，湖南中医院以内科为主，开设西医外科也接待了一定数量的患者，分解了其它医院的压力。
四、分析结论
本校由中国字门派第九代传人,中国医师协会专家、医疗健康讲师、世界传统针灸推拿学会副会长、长江理工专修学院武术系主任、中国客家硬气功协会会长郭仪老师创办。郭老师自幼学习了祖传字门武学、医学,后拜字门派第八代掌门李法海,赣西燕山隐士高人刘日贤为师,精心研修字门武医深得其师衣钵,为弘扬字门绝学,创立了中国字门武医培训学校,本校创办至今已有九年,弟子遍及全国,远至海外。
一、医学类:即学即用,高效速成,本校有门诊部,每天有病人供学员实习。
A1、中耳炎特效方:两味药内服,一位药外用,3―5天根除,不复发,函面授400元。
A2、特效风湿班:针对各种风湿、类风湿、骨伤病有特效,当天即见效,变型患者3-5天见效(15-45天治愈),并赠送呈现新旧老伤秘方。函面授800元。
A3、骨质增生秘方:仅需一味中药,当场见效,每天2-5次,4-7天痊愈,函面授1000元。
A4、痛风秘方:内服与外敷临床验方,15天治愈。并赠送特效降血压秘方。函面授:1000元。
A5、肾、泌尿系结石根除方:用药后4天左右即可见效,7―10天治愈,赠送降血压秘方。函面授:1000元。
A6、前列腺秘方:对尿频,尿急,尿痛等症,两日见效,10-30天治愈。需要上门治疗与我们直接联系,函面授:2200元,免费学习A2、6班。
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A9、字门神针班:对风湿等各种关节炎、骨质增生、内伤、骨折后疼痛、筋痛、骨痛等有特效,当场1分钟见效。其特点是:1、设备简单,只需一根银针。2、不吃药、不打针、不复发。3、见效快、治疗时间短。4、安全、无副作用。5、适应症广泛。该法不需要任何针灸基础,2-7天学会并用于临床治疗。函授:1280元,面授:2680元,免费学习A2、6班。
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A11、中风偏瘫专题班:讲解学习治疗脑动脉硬化,高血压,脑梗塞,脑血栓,脑出血引起所致的中风偏瘫、半身不遂、口眼歪斜、脑萎缩等病的形成。治疗时可让患者当场行走,中风不语者5―10分钟苏醒复原,治疗时间短,一般10-16天可痊愈,需要上门治疗的可直接联系,随到随学:3200元,免费学习A2、6、7班。
A12、免费班:免费招收18名弟子,不收学费,学习6个月至一年,交押金9000元(期间生活费在内扣除,不需要再交生活费),同时学习所有字门医术和散打,硬气功,五百钱点穴等,按传统礼仪拜师学习,毫无保留传授,此班已满11名,还差7名,招满为止。
特好加盟消息:
1、为使字门医疗服务到每家,真正做到为患者服务。本校欲在全国各县市设立“中国字门医疗健康连锁”分部,开门诊授权使用本校商标和专利。
2、颁发传人弟子证书及授权书,全面指导开诊办所,授权使用“中国字门医疗健康连锁”铜牌。终身跟踪服务,无后顾之忧。
3、加盟学习本学校所有医学绝技,加盟学费:6330元,实惠实在。特别提醒:从10月20日起加盟的学生,统一收费调整为6900元。开班时间为每月的1号,学期:13天,没有基础学员适时延长,让学生达到独立应诊、开诊水准。
4、为庆祝郭老师被“中国医师协会”聘请为专家、医疗健康讲师及字门培训学校成为中国医师协会推荐教学单位,凡于10月20日―12月20日参加加盟班学习的弟子,我校均为其免费办理“康复科医师”证,网上可查,是作为从业,开门诊申请营业执照的重要凭证。逾期不享受此待遇,详情请登录省略。
地址:336100 江西省万载中国字门武医培训学校
招生办:杨 勤
门诊地址:江西省万载康乐大道东街区9栋14号“字门医疗康复门诊”
电话:013576152434
0795-8288222 8913654
农行账号:95599 8232 11625 92115
(草案)
为了使我院康复医学科建设好、发展好，从而带动医院的整体发展，现结合我院实际情况，特制定出康复医学科三年（2015年-2018年）发展规划：
一、组建康复医学科的前景与意义
康复医学作为新兴的、发展迅速的学科，是现代医学的一个重要组成部分。康复医学是促进病、伤、残者康复的医学，它通过综合、协调地应用各种措施，减少病伤残者身心、社会功能障碍，以发挥其身体的最高潜能，使病伤残者能重返社会，提高生活质量。中医药诊疗技术在康复治疗中得天独厚的疗效已得到社会的认可。
近年来，正是由于有很大的患者需求群体和良好的经济效益，各级各类医疗机构非常重视康复医学科的建设和发展，同时康复医学这门学科也得到了快速发展。我院康复医学科也是在这种背景下应运而生的。
建设好一个标准的、规范的康复医学科，是众多患者盼望早日解除痛苦、重返社会、提高生活质量的需要，也是中医院充分发挥中医药特色优势的需要，更是医院发展的需要。 二、学科建设
（一）我院康复医学科现状
我院作为三门峡地区唯一一家三级中医医院，康复科的建设和发
展走过了颇为曲折的道路。无论是在科室布局，康复专业人才梯队建设、还是康复技术发展方面，远远满足不了医院发展的需要。目前，我院把原有的康复科和针灸、推拿科有机的整合起来，组建新的康复医学科，充分利用现有人力、物力，实现强强联合，最大程度地发挥中医院康复的诊疗优势，为下一步康复医学科迅速发展奠定了基础。 （二）发展思路和方向
根据国家中医药管理局《中医医院康复科建设与管理指南》要求，及三门峡地区各医院康复科发展现状，我院康复科发展思路和方向是在充分发挥中医药特色的基础上有机结合现代康复技术主要针对骨关节病、颈肩腰腿疼、运动创伤、脑中风、儿童脑瘫、老年病等疾病导致的功能丧失进行康复指导与治疗。 （三）目标
利用三年时间打造成为豫西地区享有盛名的现代化中医康复中心，进而向打造晋豫陕黄河金三角地区享有声誉的现代化中医康复中心迈进。
（四）具体实施计划
我院康复医学科计划由以下几部分组成：康复病区、康复门诊、现代康复治疗区（物理因子治疗室、运动及作业疗法治疗室、语言及吞咽治疗室），中医康复治疗区（针灸部、推拿部、药浴熏蒸）。原则上病区和康复治疗区在一个平面上。
病区：康复医学科仍定位于内科系，业务上归大内科张耀民主任统一领导。
1、床位设置：按照国家中医药管理局《中医医院康复科建设与管理指南》要求，三级医院康复病区床位不低于30张。根据我院现状，2015年预备设置20张床位，2018年前达到30张以上。 2、人员构成：主任1人、康复医师4～5人、护士长1人、护士6～7人。康复医师来源拟从其它科室抽调中级以上职称和住院医师各一名，同时从原针灸科、推拿科、康复科择优选择3名执业医师。 门诊：①科室设置：由康复专家门诊、功能评定室、针灸、推拿专科门诊组成，逐步开展儿童脑瘫门诊、脑中风康复等专病门诊。②人员构成：康复专家门诊除康复科副主任医师以上人员坐门诊外，拟聘请1～2名我院国医堂的老中医专家坐诊（具体人员待定）。 现代康复治疗区：①管理设置：新建或改建面积不小于200㎡的康复治疗厅（新建地址为预留病区前空地面积约200m2 ，改建计划将现有康复科各房间打通面积约达到370m2）。开设运动疗法、作业疗法、物理因子疗法，并逐步开展吞咽疗法、言语疗法。②人员配置：康复治疗师10人。
中医综合康复治疗区：①管理设置：开设针灸部、推拿部、熏蒸及其它中医非药物治疗。②人员配置：中医针灸、推拿医师10人。 三、设备规划
为了满足康复医学科建设需要，在充分发挥原有条件的基础上，需要配备以下设备： 1、一般设施
2、仪器
共计约150万元。 四、人才引进与培养
1、2015-2017年引进并培养中医、临床康复医师各1名，康复治疗师5名。
2、2015年将现有针灸科、推拿科青年骨干派到内科、骨科、ICU进行轮训，培养临床管理能力和对常见病的诊断、诊疗能力。
3、2015年-2016年选派4名医生及4名治疗师分批到河南中医学院一附院康复中心等上级医院进修学习，提高队伍素质。 五、加强与上级医院的合作
加强与省内、外各知名康复科（中心）的沟通、交流，与河南中医学院一附院康复中心建立合作关系，积极参加各项学术会议，定期请专家到我院讲座、会诊等。 六、引进新技术、新项目
积极学习并开展各项新技术、新项目，如：蜡疗、针刺配合运动疗法、球囊扩张技术、小周天疗法、功能针法治疗中风后手功能障碍等，满足临床需要。
七、 加大宣传力度，增加科室知名度和影响力
通过各种媒介如：微信公众平台、电台、电视台进行宣传，同时加强与本地区残联、民政部门及其它二级以上医疗机构的合作，深入到社区、养老机构等宣传康复的重要性及我院康复的优势，使“康复一人，幸福一家”的理念深入人心。通过“神奇中医体验日”等载体让人们认识康复、认识中医、认识中医院。
八、 创品牌，提高核心竞争力
通过建立科室文化，树立品牌意识，打造具有高效、创新、团结、拼搏的康复团队。我院康复医学科的精神是：厚德、仁爱、创新、完美；科室宗旨：康复一人，幸福一家；服务理念是：以病人为中心，以医疗质量为核心。通过提高服务意识，打造优秀人才队伍，引进先进的医疗技术，不断提升医疗质量，使我院康复医学科逐步成为享誉豫西的现代化中医康复中心。
【关键词】 针灸临床 现状 调查与分析
针灸学是中医学的重要组成部分,它不但疗法独特,而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰,对替代医学的关注程度日益提高,针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮,我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年,中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”,对我国针灸医学发展状况进行总结,当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩,人才流失,病种减少,效益滑坡”的现象。因此,调查全国针灸临床现状,分析存在的问题,找出制约其发展的原因,为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据,就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的,在中国科学技术协会的支持下,笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”,从影响针灸事业发展的几个因素入手,了解其状况,分析其原因,力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份,收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份,剔除不合格答卷,有678份纳入统计。其中男451份(66.5%),女227份(33.5%)；年龄：<30岁23份(3.4%),30～45岁412份(60.8%),>45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%),本科363份(53.5%),研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%),中级249份(36.8%),高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：<10年124份(18.3%),10～20年334份(49.2%),>20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%),市(区、地区)364份(53.7%),县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%),西医院324份(47.8%),中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理,基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知,人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重,针灸发展后继乏人。然而,本次调查资料显示,与1997年前相比,针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较,经秩和检验,u=0.638561,p>0.05
表1数据表明,10年间,针灸科医生平均人数增加了37.5%,门诊床位数上升了60%,病房床位数上升了36.67%。然而,从原始资料看,地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人,针灸床位70张,到了2000年,有针灸医生12人,针灸科床位0张,医生人数和床位数直线下降；2005年,有医生17人,床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人,门诊床位200张,病房500张；2007年针灸科人数140人,门诊床位300张,病房600张,这是一个快速发展的特例。
分析针灸医生数量有所增长的原因,与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来,全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系,培养了大批针灸专业人才。截止2001年,我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下,每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线,因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是,针灸科近年来转业人员较多,也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计,1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业,毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%,下降了27.2%,这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看,本次调查资料显示,针灸科医生中高级职称占36.6%,比10年前增长了15.4%,而初级职称却比10年前下降了8.1%,虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义,但结合上述毕业生流动情况分析,还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题,尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象,对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明,1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次,最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次,最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=5.927808,p<0.001
从表2可以看出,10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大,变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说,总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(p<0.001)。从所收到的问卷中看,针灸科门诊量大的为北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院,门诊量较少的多是一些综合性医院和规模较小的职工医院。
2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见,针灸医生日门诊量最少不足5人,最多可达40人；与10年前比较,最少日门诊量变化不大,最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=10.686262,p<0.001
由表3可见,针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(p<0.001)。医生数量有所增加,门诊量有明显增加,均说明近10年来我国针灸临床还是有了一定的发展。
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中,有202份回答了首诊率问题,其中首诊率最高为98%,最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下),更有甚者,首诊率在30%以下的有24个针灸科,表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室,如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域,如福建、广东等地；③名医效应,如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院,患者首诊是其它科室,治疗无效后才来针灸科；②多为病房,或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中,57.5%的医院有神经内科,57.5%的医院有理疗科,57.5%的医院有康复科,45.0%的医院有疼痛科,36.7%的医院有脑病科,35.8%的医院有颈肩腰痛科,21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大,影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度,根据现有的数据统计,还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
资料分析显示,门诊量与地域存在着一定的关系。例如,广东、福建等地各医院门诊量,无论是省级医院还是县级医院,无论是综合医院还是中医医院,年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区,年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区,如青海省西宁市某医院,年门诊量在0.5万人次以下。这表明,越是经济发达的地区,人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示,正主任医师日门诊量约为15～35人,副主任医师日门诊量约为20～40人,主治医师日门诊量约为15～30人,住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人,差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中,老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说,针灸医生的经验价值没有得到人们的认可,无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知,都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南,包括广东等经济较为发达的地区,但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”,每次收费达到40元,但患者还是趋之若鹜。相反,有些地区尽管收费相对便宜,但是门诊量维持在20人左右。因此,可以认为,收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础,离开了这一点,任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约,但是,从以上分析可以看出,针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设,善于引进新技术、新方法,建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三,加大对针灸疗法的宣传力度,让行业内外的人都认识针灸,了解针灸疗效好、无不良反应的特点,从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
针灸是一门具有独特技法的治疗手段,针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来,有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象,我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏,罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术,以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题,分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示,针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、tdp照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出,拔罐、电针、tdp照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段,使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处,但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法,在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用,一半多的医生经常运用,另一部分则是有时运用,有6%的人干脆不用,传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法,其原因,主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前,各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺,tdp照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照tdp、起针后拔罐,一系列操作下来既省时又方便,免去了手工捻针的费时费力,又免去了传统艾灸的熏灼,且收费相对较高。从本次调查可以看出,针刺补泻手法的常用率仅为44.3%,而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%,而tdp照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外,针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出,针灸医师在诊断、检查患者之外,还要亲自操作治疗患者,既劳心又劳力,比一般的医生劳动强度大,不但没有额外的补贴,收取的治疗费还最少。因此,现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出,为了经济效益,不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏,直接灸或化脓灸造成的创伤,火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性,无疑阻碍了其应用与发展,呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在,也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低,直接影响了针灸的疗效,从而影响到针灸事业的发展。从历史上看,每位著名的针灸医家,其手法独特,疗效显著,深受患者欢迎。而现代,则很少这样的大师。因此,我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜,向有利于提高临床疗效倾斜。当然,针对传统方法的致命弱点,我们也应该展开研究,借助现代科技,研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
目前,我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费,即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价,只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上,同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此,我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明,我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次),其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次,醒脑开窍针法),其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限,有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序,前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元,广东49.7～37.5元,湖北45.7～33.8元,湖南39.7～38.8元,广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示,全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元,考虑物价上涨的因素在内,现在的收费实属偏低,若再计算成本,包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等,每次的治疗薄利、无利,甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用,加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费,而每个单项的收费较低,所以在处理患者过程中,常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要,但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上,不同地区差异较大,如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区,如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准,临床上实际收费也比较混乱,甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同,虽然不同职称在挂号费上有所不同,分别为5元、7元、10元,但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类,分别统计他们的收费情况,发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元,中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元,高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元,其间的差别并不大。但是,针灸治疗属于实际操作的技能,同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价,要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值,制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例,北京的人均收入和支出在国内均处领先地位,然而针刺1次的收费却是4元,此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔,经济发展并不平衡,针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况,制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区,在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴,或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出,新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高,如针挑治疗可以收到300元,且每天治疗在30～60人次,说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们,今后在针灸治疗方法上,除了继承传统的方法外,更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法,提高临床疗效,缩短疗程。这样,虽然单次治疗价格提高,但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重,但是,仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作,造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长,但是,有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上,传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题,因而,在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
因此,笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势,已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业,即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层,让所有的人充分认识到针灸疗法的优势,主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室,或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质,研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法,不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求,以此促进我国针灸医学的更快发展。
【参考文献】
北京艾滋病干预组织与疾控机构合作，在朝阳区疾控中心推出男同性恋门诊，为在京居住生活的男同性恋人群开展为期一年的性病、艾滋病免费检测及性病免费治疗。
免费治疗项目包括：梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣4种。以上诊疗项目都限定长期在京的男同性恋者，或者可以定期来京接受治疗的男同性恋者。
南京出现首家“早门诊”
南京市白下区中医院针推科推出了“早门诊”，每天早上六点就开始接诊病人。在早上6点到上午8点之间，每天都有10多名患者前来就诊。每天早上5:30左右，针推科的医务人员都会先来到门诊，等候病人的到来。这几个月来，每天来看早门诊的大多是老病号，习惯了早上前来看病；还有些年轻人白天上班没有时间来看病，就趁着早上上班前来就诊。”
血管疾病患者如何选择医院和医生?
当病人患有血管疾病，一定要根据自己的实际情况选择医生和医院，如何选择医院和医生，的确是一门学问。
1.了解医院的背景，是综合医院还是专科医院，如果您同时伴有其他疾病，一般要选择综合医院，因为综合医院的科室、专业设置比较全面，各科会诊比较方便。如果您除了血管疾病以外，没有其他疾病，选择专科医院或综合医院都可以。不过最好选择有较好信誉的医院。
2.选好医院后，要考虑选择医生，因为每个医院血管外科，尤其是成规模的血管外科，往往有多名医生，选择医生时要了解这个医生的相关背景，如工作经历、从事血管外科专业时间长短、学历如何以及有无国外留学经历等，有无发明创造以及开展新技术、新业务的情况。
3.在选择医院和医生过程中，尤其要了解医院和医生能够提供给病人的技术服务是什么。
听诊器不该消失
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针灸学是中医学的重要组成部分,它不但疗法独特,而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰,对替代医学的关注程度日益提高,针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮,我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年,中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”,对我国针灸医学发展状况进行总结,当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩,人才流失,病种减少,效益滑坡”的现象。因此,调查全国针灸临床现状,分析存在的问题,找出制约其发展的原因,为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据,就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的,在中国科学技术协会的支持下,笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”,从影响针灸事业发展的几个因素入手,了解其状况,分析其原因,力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份,收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份,剔除不合格答卷,有678份纳入统计。其中男451份(66.5%),女227份(33.5%)；年龄：<30岁23份(3.4%),30～45岁412份(60.8%),>45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%),本科363份(53.5%),研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%),中级249份(36.8%),高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：<10年124份(18.3%),10～20年334份(49.2%),>20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%),市(区、地区)364份(53.7%),县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%),西医院324份(47.8%),中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理,基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知,人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重,针灸发展后继乏人。然而,本次调查资料显示,与1997年前相比,针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较,经秩和检验,u=0.638561,P>0.05
表1数据表明,10年间,针灸科医生平均人数增加了37.5%,门诊床位数上升了60%,病房床位数上升了36.67%。然而,从原始资料看,地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人,针灸床位70张,到了2000年,有针灸医生12人,针灸科床位0张,医生人数和床位数直线下降；2005年,有医生17人,床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人,门诊床位200张,病房500张；2007年针灸科人数140人,门诊床位300张,病房600张,这是一个快速发展的特例。
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分析针灸医生数量有所增长的原因,与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来,全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系,培养了大批针灸专业人才。截止2001年,我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下,每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线,因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是,针灸科近年来转业人员较多,也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计,1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业,毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%,下降了27.2%,这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看,本次调查资料显示,针灸科医生中高级职称占36.6%,比10年前增长了15.4%,而初级职称却比10年前下降了8.1%,虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义,但结合上述毕业生流动情况分析,还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题,尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象,对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明,1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次,最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次,最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=5.927808,P<0.001
从表2可以看出,10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大,变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说,总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(P<0.001)。从所收到的问卷中看,针灸科门诊量大的为北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院,门诊量较少的多是一些综合性医院和规模较小的职工医院。
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2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见,针灸医生日门诊量最少不足5人,最多可达40人；与10年前比较,最少日门诊量变化不大,最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=10.686262,P<0.001
由表3可见,针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(P<0.001)。医生数量有所增加,门诊量有明显增加,均说明近10年来我国针灸临床还是有了一定的发展。
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中,有202份回答了首诊率问题,其中首诊率最高为98%,最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下),更有甚者,首诊率在30%以下的有24个针灸科,表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室,如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域,如福建、广东等地；③名医效应,如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院,患者首诊是其它科室,治疗无效后才来针灸科；②多为病房,或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中,57.5%的医院有神经内科,57.5%的医院有理疗科,57.5%的医院有康复科,45.0%的医院有疼痛科,36.7%的医院有脑病科,35.8%的医院有颈肩腰痛科,21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大,影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度,根据现有的数据统计,还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
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资料分析显示,门诊量与地域存在着一定的关系。例如,广东、福建等地各医院门诊量,无论是省级医院还是县级医院,无论是综合医院还是中医医院,年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区,年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区,如青海省西宁市某医院,年门诊量在0.5万人次以下。这表明,越是经济发达的地区,人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示,正主任医师日门诊量约为15～35人,副主任医师日门诊量约为20～40人,主治医师日门诊量约为15～30人,住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人,差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中,老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说,针灸医生的经验价值没有得到人们的认可,无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知,都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南,包括广东等经济较为发达的地区,但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”,每次收费达到40元,但患者还是趋之若鹜。相反,有些地区尽管收费相对便宜,但是门诊量维持在20人左右。因此,可以认为,收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础,离开了这一点,任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约,但是,从以上分析可以看出,针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设,善于引进新技术、新方法,建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三,加大对针灸疗法的宣传力度,让行业内外的人都认识针灸,了解针灸疗效好、无不良反应的特点,从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
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针灸是一门具有独特技法的治疗手段,针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来,有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象,我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏,罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术,以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题,分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示,针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、TDP照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出,拔罐、电针、TDP照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段,使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处,但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法,在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用,一半多的医生经常运用,另一部分则是有时运用,有6%的人干脆不用,传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法,其原因,主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前,各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺,TDP照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照TDP、起针后拔罐,一系列操作下来既省时又方便,免去了手工捻针的费时费力,又免去了传统艾灸的熏灼,且收费相对较高。从本次调查可以看出,针刺补泻手法的常用率仅为44.3%,而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%,而TDP照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外,针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出,针灸医师在诊断、检查患者之外,还要亲自操作治疗患者,既劳心又劳力,比一般的医生劳动强度大,不但没有额外的补贴,收取的治疗费还最少。因此,现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出,为了经济效益,不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏,直接灸或化脓灸造成的创伤,火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性,无疑阻碍了其应用与发展,呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在,也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低,直接影响了针灸的疗效,从而影响到针灸事业的发展。从历史上看,每位著名的针灸医家,其手法独特,疗效显著,深受患者欢迎。而现代,则很少这样的大师。因此,我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜,向有利于提高临床疗效倾斜。当然,针对传统方法的致命弱点,我们也应该展开研究,借助现代科技,研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
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目前,我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费,即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价,只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上,同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此,我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明,我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次),其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次,醒脑开窍针法),其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限,有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序,前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元,广东49.7～37.5元,湖北45.7～33.8元,湖南39.7～38.8元,广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示,全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元,考虑物价上涨的因素在内,现在的收费实属偏低,若再计算成本,包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等,每次的治疗薄利、无利,甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用,加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费,而每个单项的收费较低,所以在处理患者过程中,常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要,但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上,不同地区差异较大,如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区,如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准,临床上实际收费也比较混乱,甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同,虽然不同职称在挂号费上有所不同,分别为5元、7元、10元,但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类,分别统计他们的收费情况,发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元,中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元,高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元,其间的差别并不大。但是,针灸治疗属于实际操作的技能,同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价,要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值,制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例,北京的人均收入和支出在国内均处领先地位,然而针刺1次的收费却是4元,此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔,经济发展并不平衡,针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况,制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区,在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴,或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出,新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高,如针挑治疗可以收到300元,且每天治疗在30～60人次,说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们,今后在针灸治疗方法上,除了继承传统的方法外,更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法,提高临床疗效,缩短疗程。这样,虽然单次治疗价格提高,但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重,但是,仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作,造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长,但是,有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上,传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题,因而,在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
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因此,笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势,已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业,即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层,让所有的人充分认识到针灸疗法的优势,主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室,或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质,研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法,不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求,以此促进我国针灸医学的更快发展。
【参考文献】
