关键词：黄帝内经；血脉；理论探讨
中图分类号：R221.3文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0911-02
收稿日期：2010-11-10
作者简介：于世杰（1954-），男，辽宁庄河人，副主任医师，硕士，研究方向：消化内科医疗及科研。
血脉是一个涵盖气血经络的整体系统，是运行气血的通道。血与脉密切相关共同构成了独特的中医学血脉理论。早在《黄帝内经》对血脉的含义、血脉的关系、血脉的生理、血脉的病理及相关血脉病变有着较详细的论述，对后世及现代心脑血管疾病的临床诊治产生了较大影响。
1 《黄帝内经》中血脉含义
“脉”有“脉”、“”、“”等几种写法。《说文》曰“，血理分形体者，从派从血。”从字源学来看，“派”是“水道”的分支，“脉”是“血道”的分支，古人认为人体的血道就好比是自然界的水道。《脉书・六痛》记述“血者濡也，脉者渎也。”即血液有濡养人体的作用，脉是人体流通气血的水道。血、脉功能的正常，是机体各项功能正常的保证。正因为血、脉息息相关的特殊性，二者通常并称，血脉一词在《黄帝内经》中共出现41次，这其中《素问・平人气象论》有“风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚”的记载，在此段论述中，应断句为“泄而脱血（而）脉实”，不难看出，此处血脉不是连在一起的复合词。这样血脉一词在《黄帝内经》中实际出现40次，其含义可以概括为：①指血管，是血液运行的通道，为奇恒之腑，心所主；②指血络，或称络脉；③代指血脉中“宛陈”，或称恶血、瘀血。
1.1 指血管
血脉，或称脉，是运行血液的通道，即血管。《素问・脉要精微论》说:“夫脉者，血之府也。”意思是“脉”为承载血液运行的道路，脉与血是不能分割的。在《黄帝内经》中，言及“血脉”，大多数是指血管，是血液运行的通道，为奇恒之腑，心所主。如：《素问・六节脏象论》“心者生之本……其充在血脉”。《素问・痿论》说“心主身之血脉。”《素问・平人气象论》说：“心藏血脉之气。”说明心与脉直接相连，互相沟通。心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。“血者濡也”、“脉者渎也”、“心主血脉”，共同构成了一个循环于全身的心-血-脉系统。
1.2 指血络
在《黄帝内经》中，脉的含义还未完全从经络系统脱离开来，所以脉除了指血脉外，尚指“经脉”（包括络脉），是气血运行的通道。如：《灵枢・血络论》篇以“血络”命名，着重论述了针刺瘀血的脉络时所出现的各种情况。该篇记载：“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋。”，是形容脉络中邪气充盛时血络的表现。通过观察血络的反映于外的颜色变化，还可判断病证。如《灵枢・邪客》：“视其血脉，察其色，以知其寒热痛痹。”《灵枢・论疾诊尺》说：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤、多黑、多青皆见者，寒热。”这里的血脉都是指血络而言。此外，《黄帝内经》中还有大量刺血络出血的疗法――刺血络法。如：《素问・缪刺论》：“刺足内踝之下，然骨之前，血脉出血，刺足跗上动脉。”；《灵枢・五邪》：“邪在肝，……取血脉以散恶血。”；《灵枢・官针》：“络刺者，刺小络之血脉也。”这种刺血络法至今仍在临床广泛应用。而这里所指的“血络”，实际就是现在所指的浅静脉或毛细血管，仍然没有脱离血管的含义。
1.3 代指恶血
正是上述所说的刺血络疗法的兴盛，在《黄帝内经》中，有多处以“血脉”代指血脉中的“宛陈”，或称恶血，即现在所说的瘀血。如：《素问・三部九候论》：“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”，这里“去其血脉”，实际上是指祛除血脉中瘀血而言。《灵枢・小针解》说：“‘宛陈则除之’者，去血脉也。”“宛陈”指恶血或瘀血，“去血脉”就是指刺血法。另外，在《灵枢・终始》、《灵枢・五乱》等篇均有“去血脉”的记载。
2 《黄帝内经》中血脉生理功能
在心-血-脉系统中，血脉一词常常并提，指的是由血和脉共同构成了一个整体系统，二者相互协调，共同维系者机体的生命活动。
2.1 脉的生理功能
脉为血府，说明脉道是容纳血液的器官；《灵枢・经脉》说：“脉道以通，血气乃行。”，指脉道通利是血液运行的重要条件；《灵枢・决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”，说明除了脉道通畅是气血流行的必要条件外，脉还有约束和推动血液在脉道内运行，令其循环往复，周流不息的重要作用。另外，《灵枢・邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”，营气在脉中化以为血，说明脉在血液的生成中也起一定的作用。
2.2 血的生理功能
血具有“以荣四末，内注五脏六腑”的作用，概括为“血主濡之”（《难经・十二难》）。正是血的濡养作用，维系者人体的正常生理功能。所以《素问・五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”此外，血液作为“心主神明”的物质基础，还与神志活动有着密切的联系，所以《灵枢・营卫生会》说：“血者，神气也。”
2.3 血脉的生理功能
《灵枢・痈疽》曰：“血脉营卫，周流不休。”血和脉相互协调，循环于周身，共同维系着机体的生命活动。可以说血脉是人赖以存在的基础，也是人思维活动的物质基础。正如《灵枢・九针论》所说：“人之所以成生者，血脉也”；《灵枢・平人绝谷》：说“血脉和利，精神乃居。”血脉和利是机体健康的具体体现，如《灵枢・通天》说：“阴阳和平之人，其阴阳之气和，血脉调”。反过来血脉和利也是维系健康、以达长寿的重要前提，《灵枢・天年》说：“血脉和调，肌肉解利，皮肤致密……故能长久。”
3 《黄帝内经》中血脉病理表现
如前所述，贵在和利，如果失其调和，则百病生矣。血脉失和可以表现为：血脉不行（《灵枢・五变》）、血脉凝泣（《素问・至真要大论》）、血脉凝涩（《灵枢・百病始生》）、血脉凝结（《灵枢・刺节真邪》）、血脉闭塞（《灵枢・终始》）等病理改变，最终影响气血运行而致诸疾。
3.1 血脉失和的外因
寒邪是导致血脉凝泣的主要原因。《素问・至真要大论》中记述“血脉凝泣”的主要原因是“太阳之胜”，即运气学说中太阳寒水之气为胜气，寒性收引，所以血脉因寒而导致凝泣。《灵枢・百病始生》中所说“血脉凝涩”也是因寒而发，由于寒气从足厥逆上行，胫寒导致血脉凝涩，最终导致寒邪入腹生积。同样在《灵枢・刺节真邪》中也有因寒导致“血脉凝结”的记载。可见寒邪是血脉失和的主要外因。
3.2 血脉失和的内因
在《灵枢・五变》中记载了“消瘅”的成因，消瘅即消渴，其形成的一个主要病理过程是“血脉不行”。原文是这样记载的“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”这里“血脉不行”的主要原因就是因为怒而气逆，血随气上，积留胸中，使皮肤肌肉充胀，导致血脉通行不利。这其中的论述与现代医学的观点颇有吻合。
4 《黄帝内经》中血脉与发病
血脉循环于身，周流不休，是机体的一道防御线，外邪入侵，由肌肤腠理可经血脉传入脏腑，血脉与疾病的发生有着密切的联系。
4.1 伏邪隐于血脉
在《灵枢・贼风》中，提出有人没有遭遇邪风侵袭而突然生病的发病要素为：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”邪气“藏于血脉之中”，构成了发病的内因，而这种伏邪的潜在变化是极其微妙的，是病人察觉不到的微病。后因外邪感触，或情志变化突然发病。即：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时”，导致“血气内乱，两气相搏”而发病。这里所说的伏邪隐于血脉，产生的病人觉察不到的微妙变化。
4.2 病邪经血脉传变
血脉环周不止，遍及全身，为病邪传变创造了条件。《灵枢・周痹》说：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”《灵枢・病传》：“正气横倾，淫邪泮衍，血脉传溜，大气入脏。”这是说若机体正气大伤，邪气就会弥漫而经过血脉传到内脏。《灵枢・百病始生》就提出了邪气由皮毛到肌肤、络脉、经脉、输脉、冲脉、肠胃、膜原、五脏的依次传变规律。由此可见，病邪在血脉尚属轻浅阶段，应该积极采取有效措施治疗，防止其传变入脏入腑。
4.3 咸味与血脉发病
《素问・阴阳应象大论》说：“咸伤血”；《素问・异法方宜论》说“盐者胜血”；《素问・生气通天论》说：“味过于咸，……心气抑”；《素问・五脏生成》说：“多食咸，则脉凝泣而变色”；为什么咸与血、脉相关？在《灵枢・五味论》记载：“咸入于胃；其气上走中焦，注于脉，则血气走之，血与咸相得，则凝……血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣。”通过这些《黄帝内经》条文，我们可以得出结论：咸伤血脉。也正因此，《素问・宣明五气》告诫后人：“咸走血，血病无多食咸。”这种血脉生病而限盐的说法，与现在认识中的动脉粥样硬化及心脑血管疾病控制盐的摄入可谓不谋而合。
5 《黄帝内经》中的血脉病
《黄帝内经》中的血脉理论相当丰富，血脉为病大多归为心系疾病或其他脏腑疾病中。也可见到“脉痹”、“脉痿”、“脉风”、“脉胀”、“脉偏痛”、“脉癫疾”等散在病名。
5.1 脉痹
脉痹是夏季因风寒湿三气杂至，客于脉络，而出现的气血凝涩不同的病证。“以夏遇此者为脉痹”、“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问・痹论》），强调了风寒湿邪在人体正气不足的状态下，在夏季侵袭人体，容易引起脉痹，并进一步发为心痹。在主要症状方面，“痹在于脉则血凝而不流”、“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，嗌干善噫。”（《素问・痹论》）出现心烦、心悸、胸闷、心痛等心脉不通的症状。
5.2 脉痿
脉痿是由于心气热，脉气上逆所致的四肢关节弛缓痿废之病，是痿证的一种。《素问・痿论》提出：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”《内经》论痿的发生责之于“五藏气热”，即五脏内热，损伤所藏的气血，致外在五体失养而痿废。
5.3 脉风
“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉愤而有疡，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。厉者，有荣气热，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡，风寒客于脉而不去，名曰病风。”（《素问・风论》）“脉风成为厉。”（《素问・脉要精微论》）脉风是风邪入侵血脉所致的疾病，可以转换为疠风，即今之麻风病。
5.4 脉胀
“营气循脉，卫气逆为脉胀。”（《灵枢・胀论》）脉胀是因卫气在脉外逆行而生病证,关键在于以寒为首的六淫侵袭导致卫气逆乱，营卫之气失调，气血涩滞而成。
5.5 脉偏痛
“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。其邪气浅者，脉偏痛。”（《灵枢・刺节真邪》）脉偏痛是外邪入侵人体轻浅部位，血脉不和而致的半身偏痛。其发生与正气不足，邪气不去，侵袭人体半身有关，是半身不遂的先兆表现。
5.6 脉癫疾
“脉癫疾者，暴仆，四肢之脉皆胀而纵。脉满，尽刺之出血。”（《灵枢・癫狂》）脉癫疾是因病邪入侵于脉而致的癫病。癫病深入于脉，致使血脉失调，气血紊乱，厥气上闭清阳而突然昏倒，不省人事，由于末梢循环障碍，故血脉胀急，可取胀满的经脉放血治疗。
总之，《黄帝内经》对血脉的名称含义、生理病理及有关病变论述较为详细，涉及心脉、脑脉、肢脉的各方面内容，反应了功能与结构的密切关联，特别是心-血-脉的整体有机联系，至今指导着心血管疾病的中医临床实践。
参考文献
［1］ 王冰注.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，1963.
许多中医人常常听到这句话，“不为良相，愿为良医”。它把“医”与“相”并提，更使人深觉学医责任重大。可你知道这句话是谁说的吗？
据宋人吴曾的《能改斋漫录》卷十三《文正公愿为良医》记载：
宋代名儒范仲淹，有一次到祠堂求签，问以后能否当宰相，签词表明不可以。他又求了一签，祈祷说：“如果不能当宰相，愿意当良医”，结果还是不行。于是他长叹说：“不能为百姓谋利造福，不是大丈夫一生该做的事。”
后来，有人问他：“大丈夫立志当宰相，是理所当然的，您为什么又祈愿当良医呢？这是不是有一点太卑微了？”
范仲淹回答说：“怎么会呢？古人说，‘常善用人，故无弃人，常善用物，故无弃物’。有才学的大丈夫，固然期望能辅佐明君治理国家，造福天下，哪怕有一个百姓未能受惠，也好像自己把他推入沟中一样。要普济万民，只有宰相能做到。现在签词说我当不了宰相，要实现利泽万民的心愿，莫过于当良医。如果真成为技艺高超的好医生，上可以疗君亲之疾，下可以救贫贱之厄，中能保身长全。身在民间而依旧能利泽苍生的，除了良医，再也没有别的了。”
这就是后世相传“不为良相，愿为良医”的由来。那些胸怀大志的儒者，把从医作为仅次于致仕的人生选择，正是因为医药的社会功能与儒家的经世致用（即治国平天下）的思想比较接近。元代戴良说得好：“医以活人为务，与吾儒道最切近”。(良平)
《黄帝内经》的由来
《黄帝内经》是我国古典医籍中现存最早的一部医学，在整个中医的发展过程起着重要的作用。该书中阐述的理论，一直以来指导着整个中医学术的发展，是学习中医不可缺少的一部经典读物，也是现代中医院学生学习中医时必读的医书。
顾名思义，“内经”是讲内科方面的疾病，据《隋书・艺文志》记载，除了有《黄帝内经》外，还有一本《黄帝外经》。这两本书是姊妹篇。看来，《黄帝内经》是针对《黄帝外经》说的。
那么，在“内经”之前为什么要冠上“黄帝”呢？
【关键词】 神经根型颈椎病；臂神经痛；腰椎间盘突出症；坐骨神经痛；灵枢经；周痹；经脉病
《黄帝内经》包括《素问》和《灵枢经》两部分。周痹一名首见于《灵枢经》，指由肢体某部“真气不能周”引起的痹病，为从病机角度命名之疾病。宋代以后，有医家称周痹为“周身皆痛”之痹病，为从病痛部位命名之疾病，从者日众。近几年，笔者在读经典、做临床的过程中发现， 《灵枢经》所论周痹有重要的临床价值。然 《灵枢经》内容深奥，非我等凡夫俗子可以尽为理解。今不揣浅陋予以浅议，意欲求教于同道学长。
1 《灵枢经》对周痹的论述
由于《灵枢经》成书较早，又经历代传抄翻刻，以致误脱衍倒，文失其真，故校勘研究者代不乏人。然而受时代的限制和个人理解的偏颇，现仍存在诸多悬而未决的问题，给学者带来一定困难。田代华等选用1963年人民卫生出版社校勘铅印本为底本，参考现存多种版本、注释本和相关著作，重新校勘 《灵枢经》，本文采用该版本。
《灵枢经・周痹第二十七》[1]原文有如下内容。①黄帝问于岐伯曰：周痹之在身也，上下移徒，随其脉上下，左右相应，间不容空，愿闻此痛，在血脉之中邪？将在分肉之间乎？何以致是？其痛之移也，间不及下针，其痛之时，不及定治而痛已止矣。何道使然？愿闻其故。岐伯答曰：此众痹也，非周痹也。②黄帝曰：愿闻众痹。岐伯对曰：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。黄帝曰：善。刺之奈何？岐伯对曰：刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起。③黄帝曰：善。愿闻周痹何如？岐伯对曰：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。黄帝曰：刺之奈何？岐伯对曰：痛从上下者，先刺其下以遏之，后刺其上以脱之；痛从下上者，先刺其上以遏之，后刺其下以脱之。④黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。黄帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者经巽之理，十二经脉阴阳之病也。
2 周痹临床释义
《灵枢经》有周痹专篇；而《素问》又有“痹论篇”，涉及行痹、痛痹、着痹、痹热、筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、肠痹、胞痹。《黄帝内经》将周痹作为专论列于《素问》痹论篇之外，说明先贤已认识到周痹是一种在诸多方面有别于《素问》中诸痹的、具有自身特点的痹病。后世医家对《素问》所论诸痹的研究较多，而对 《灵枢经》所论周痹的研究甚少。
2.1 病因病机 风、寒、湿等客于肢体某部的经脉，真气不能周。周痹原文“风寒湿气，客于外分肉之间……真气不能周，故命曰周痹。”“周痹者……随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”“痛从上下者，先刺其下以遏之，后刺其上以脱之……”说明 《灵枢经》所论周痹是身体某部位的真气不能周，所以才命名为周痹；不能理解为全身多部位的真气不能周，也不是“周身皆痛”。
尽管 《灵枢经》明确指出周痹之病因为风、寒、湿，但是结合《素问》“邪之所凑，其气必虚”及临床实践，在相同条件下，正气亏虚者，更容易患周痹。正气亏虚包括整体的卫气虚与肢体劳损以及外伤所致局部抗病能力下降。
2.2 临床表现
2.2.1 病位 肢体的某段经脉。
关键词 黄帝内经素问 灵枢 眩晕 病因 病理 治则
眩晕是“眩”和“晕”的总称。“眩”为眼花，视物模糊；“晕”是头晕，如坐车船之中，站立不稳或感觉外界景物旋转，临床上两者常同时出现，故统称之为“眩晕”。眩晕常伴有耳鸣、恶心、呕吐，甚者猝倒等症状。
眩晕一证，始见于《黄帝内经》。有关眩晕的论述，《素问》主要有“至真要大论”、“六元正纪大论”；《灵枢》主要有“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。由于历代医家偏重于对《素问》所论之眩晕的研究，而忽略了对《灵枢》所论之眩晕的研究，以致《素问》所论之眩晕对后世产生巨大影响，而对《灵枢》所论之眩晕却问津者甚少。《素问》所论之眩晕与《灵枢》所论之眩晕有何区别?略作探析如下。
1 《素问》眩晕之论及其对后世的影响
《素问》关于眩晕的记载主要见于“至真要大论”和“六元正纪大论”。《素问・至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问・六元正纪大论》曰；“木郁之发……，甚则耳鸣眩转。”但其所论对后世的影响，“六元正纪大论”远没有“至真要大论”大。《素问・至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”一句，原文“帝曰：愿问病机何如?岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……。”岐伯回黄帝日共十九句，以致成为经典的“病机十九条”。“病机十九条”把“诸风掉眩，皆属于肝”放在第一条，对后世在中医学发展上发生巨大影响。金・刘完素对《黄帝内经》颇有研究，他受《素问》所论之眩晕的影响，主张以“风火”立论。他在《河间六书》中提出“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”之观点。他认为须用滋阴潜阳之法治之。元・朱丹溪对眩晕理论有所创新，提出以“痰”立论，其经典论述为“无痰则不作眩”(《丹溪心法》)。主张治拟祛痰为先。明・张介宾则提出以“虚”立论，《景岳全书》“眩运(晕)论”提出“无虚不能作眩”和“上虚则眩”两个观点，前一种观点属《紊问》所论之眩晕观点，后一种观点则是《灵枢》所论之眩晕的观点。在《素问》眩晕的影响下，上述医家创新了“风火论”、“痰论”、“虚论”，形成眩晕二大半学派，对后世治疗“眩晕”起到重要作用。
2 《炅枢》眩晕之论及其对后世的影响
《灵枢》有关眩晕的记载主要见于“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。《灵枢・海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《灵枢・口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢・卫气》曰：“上虚则眩”。《灵枢》所论之眩晕的关键是“髓海不足”、“上气不足”、“脑不满”和“上虚”，俨然一派“虚”象。从数量上看，《灵枢》有3篇论述眩晕的经文，但后世医家对其研究却甚少。唯独张介宾在《灵枢》所论之眩晕的基础上，独辟“无虚不能作眩”学说，竭力推崇“上虚则眩”观点，成为研究《灵枢》所论之眩晕第一人。他在“眩运(晕)论”中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”“兼火兼痰”一句显然是针对刘完素、朱丹溪而言。他认为刘完素、朱丹溪所创之“眩晕”学说，以一概全，忽略了《灵枢》“上气不足，脑为之不满。”“髓海不足，则脑转耳鸣”的论述。他说：“头痛之病。上实证也，头眩之病，上虚证也。”明确指出了“上虚”是致眩的根本。可见张介宾是研究《黄帝内经》的两栖人物，受《素问》所论之眩晕的影响，创立了“无虚不能作眩”学说，而受《灵枢》所论之眩晕的影响，推崇“上虚则眩”理论，成为研究《灵枢》所论之眩晕的半个学派。可遗憾的是后世医家只应用其“无虚不能作眩”说，而忽视了其“上虚则眩”论。
3 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病因上的异同
《素问》描述眩晕的病因是“风”与“郁”，而责之以肝。《素问・至真要大论》认为所有因“风”引起的眩晕，都与“肝”有关系。肝。五行中归属于木，木性条达，最恶抑郁，风属阳，常与火相伍，其性上炎，这就间接地指出了肝风、肝郁、肝阳，其实质是指肝风内动，肝火上炎，肝阳上亢，上扰清官，导致眩晕。所以《素问・六元正纪大论》进一步明确指出，郁是病因。其脏在肝，肝气郁结，失于条达……，严重的则出现头晕、耳鸣、目眩等症状。可见《素问》眩晕是以脏腑辨证为基础的。
而《灵枢》描述眩晕的病因与“气”和“虚”有关，其所病脏器在“髓海”、“脑”，脑为髓海，故实指“脑髓”。《灵枢・口问》篇认为：当向上推动之气不足，血无以上奉于脑，则髓因此而虚亏，导致耳因此而鸣、头因此而晕、目因此而眩。《灵枢・卫气》篇则更直接地指出“虚”就会导致眩晕，并且指出这个虚是“上虚”。《灵枢・海论》篇也明确指出，当脑髓虚亏的时候就会出现眩晕、耳鸣。可见《灵枢》所论之眩晕的病因是“虚”和“气”，中医学认为“气血同源”，实际上这个气已经包含了“血”，不难看出《灵枢》所论之眩晕是以气血辨证为基础的。
4 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病理上的异同
《素问》所论之眩晕，其病理表现可有实证和虚证之分，实证见于肝火上炎，或肝郁化火，“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏”，厥逆攻脑，清官受扰，而致头晕目眩；虚证多见于肾阴虚损，累及肝阴，以致肝肾阴亏，不能制约肝阳，出现肝阳上亢，虚风内动，头重身摇，而为头晕。
《灵枢》所论之眩晕，病理表现为“上气不足”、“脑为之不满”、“髓海不足”，其实质是“上虚”。中医学认为，“气血同源”，气为血之帅，血为气之母。血生成依赖于气，其运行靠气来推动，气的推动功能又靠血的濡养，互为依存，缺一不可。上气不足，则血无以推动，故出现“髓海不足”，“脑为之不满”，髓海空虚，脑失濡养，眩晕也随之发生，即所谓“上虚则眩”。张介宾所言之“虚”，有标、本两层意思，一是标虚本不虚，二是标本俱虚。前者是概念上的，表明“上虚”不一定下也虚，属标虚本实之证；后者是标，本皆虚之证，即通常意义上的“无虚不能作眩”。《灵枢》所论之眩晕的核心在于“上虚”之眩，而并不是标、本俱虚之眩，这是《灵枢》所论之眩晕有别于《素问》所论之眩晕的地方。也是・《灵枢》所论之眩晕的真谛所在。
5 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在治疗上的异同
摘 要 根据马王堆帛书《脉法》中"启脉"和脉动的描述,在经脉路线上至少包含了分肉之间和动脉两种结构。在《黄帝内经》中,血脉和分肉之间成为两个经常并列提到的解剖学概念。经脉线上的动脉被称为经之动脉,有时混同于十二经脉的名称,经脉线上的分肉之间被称为经分,是现代中医学教材中未受注意的一个经络概念,而它正是现代经络研究的重要对象。
主题词 经络 动脉 中医名词 经分
经络概念是中医学的重要概念之一。经络概念由很多子概念组成,如经脉、络脉、经别和经筋等等。经络概念系统中,十二经脉(十二正经)是这一体系的核心,这不仅仅因为它们与五脏六腑有特异性的联系,最重要的是,它是来自目前最早的经络著作--马王堆帛书中的原始经络概念。马王堆帛书中有一部分医书,包括《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂》)、《阴阳十一脉灸经》(以下简称《阴阳》)、《脉法》、《阴阳脉死候》和《五十二病方》(书名是后加的),张家山汉简中有一些相同的内容,也被一并考虑。经文献工作者的考证,这些医书均早于我国第一部医学理论著作--《黄帝内经》。它们是研究我国医学思想特别是经络、气血等概念形成的重要史料。本文以马王堆帛书和《黄帝内经》的原文为基础,以经络概念进行解析,试图阐明一个未被注意的重要经络概念--经分。
1 马王堆帛书中的"启脉"是什么意思
在马王堆帛书中有一部书叫做《脉法》,全文不过数百字。通常仅将《足臂》和《阴阳》视为早期经络著作,其实《脉法》也是一部重要的经络著作。《脉法》中有"臂之太阴、少阴,氏(是)主(动)则(病)……"等字样,与《足臂》和《阴阳》的描述完全相同;《脉法》中"脉"字的写法"〖FJJ〗"也与《阴阳》中的"脉"字相一致,因此《脉法》中所说的脉就是《足臂》和《阴阳》中所描述的脉。《脉法》谈到了一个重要的治疗方法--启脉:"用砭启脉者必如式,臃肿有脓,则称其大小而(为)之砭"。启脉的对象是脉中的脓,用的是砭石。有的校释者认为这一过程是用石头切开血管,笔者不敢苟同。根据现代医学知识,脓肿由化脓性炎症引起,其脓液由坏死的细胞、细菌、组织碎屑和少量浆液组成,存在于组织间隙特别是皮下筋膜之中,大的脓肿还可形成充满脓液的空腔。在西医中,难以吸收的大脓肿需要切开排脓或穿刺抽脓,这与《脉法》中用砭石启脉排脓完全相似,只是工具不同罢了。当然,切开组织间隙的时候也会流血,但排脓是主要的,专门的泻血有刺络出血,与启脉不同。而且,在启脉中讲到脓有深浅大小的不同,不根据具体情况而启脉则伤良肉等等。所以,这里被切开的"脉"不是血管,而是组织间隙。由此可见,马王堆帛书中的脉至少有一个实质性的结构,即组织间隙。组织间隙是现代的名词,在《黄帝内经》中称为"分肉之间"。
2 马王堆帛书中脉的另一个实体--动脉
组织间隙似乎并非马王堆帛书中脉的唯一内涵,《脉法》中还提到"夫脉固有动者,之少阴,臂之太阴、少阴"。在人体体表常动不休的只有动脉,因此这里的脉似乎又有动脉的特性。但体表能够触摸到的动脉仅为一小段,而经脉的路线却很长,《脉法》和后来的《黄帝内经》都提到只有三条脉为固有动者,即"黄帝曰:经脉十二,而手太阴、足少阴、阳明独动不休,何也?"(《灵枢・动输》)。那么,那些不动的经脉又该如何考虑呢?这一点,我们在后面再讨论。
3 血脉和分肉之间是人体中两种并行的基本解剖结构
《黄帝内经》第一次对人体的解剖结构做了系统的描述,如皮肉、筋骨、毛发九窍和五脏六腑等等,但涉及针刺和气血运行的解剖结构主要有两类,一为血脉,二为分肉之间。这两个概念常常并列出现,如"愿闻此痛,在血脉之中邪?将在分肉之间乎?"(《灵枢・贼风》):"故春取经、血脉、分肉之间,"(《灵枢・四时气》):"病初发岁一发……名曰癫病,刺诸分诸脉"(《素问・长刺节论》):"络刺者,刺小络之血脉也。五曰分刺,分刺者,刺分肉之间也"(《灵枢・官针》):"毛际动脉灸之,膝下三寸分间灸之"(《素问・骨空论》)。这里,血脉与分肉之间是针刺的两个实在的解剖结构,也是病邪所居的两个部位。"分间"是分肉之间的简称,有时也简称为分肉间,或者分肉,但单独的"分肉"概念主要指一块肌肉,而"分肉之间"特指两块肌肉的间隙。类似的一系列概念还有:肉分(之间)、腠理、肉腠、分理、溪谷、节等等,它们之间有一些细微的差别,但都是指不同类型的组织间隙。
4 血脉、分肉之间与经脉线的关系
4.1 经之动脉--经脉线上的动脉
血脉包括动脉和静脉,其中与经脉线密切相关的是动脉。"动脉"一词在《黄帝内经》中是一个确切的概念,曾独立出现23次,其中相当一部分是与经脉线相联系的,如:"虚邪因而入客,亦如经水之得风也,经之动脉,其至也亦时陇起"(《素问・离合真邪》):"腋内动脉,手太阴也,名曰天府"(《灵枢・本输》)。有一种观点认为,经脉线就是动脉,大概受这些描述的影响。然而,《灵枢・离合真邪》中的"经之动脉"已经把"经"和"动脉"明确地区分开来,经是定语,指明动脉的位置是在经上,而"腋内动脉,手太阴也"也并非说腋内动脉就是手太阴经,《灵枢・本输》中还有"尺泽,肘中之动脉也,为合。手太阴经也",怎么可能两个不同的动脉都是一条经呢。而且,经很长,这两个动脉看来很短,短到就是一个穴位的大小,一个穴位怎么能和一条经相等同呢。因此,这里的意思应该是××动脉属于××经,书中文字显然作了省略,它们都属于"经之动脉"的关系。既然有经上的动脉,是否也该有非经上的动脉呢?这一点,《黄帝内经》没有明确说明,但在某些地方,动脉确实是独立地被提出。如"气逆上,刺膺中陷者与下胸动脉。腹痛,刺脐左右动脉"(《灵枢・杂病》),这里的动脉只标明了解剖部位,并未说明与经的关系。
古人的描述通常很简洁,加上后人传抄的遗漏(甚至可能是口传笔录,如很多同音字的使用),有很多概念被简化。象"经之动脉"一类的概念,经常被简化成"经之脉""××脉"甚至"××经",如"诊龋齿痛,按其阳明之脉来,有过者独热"(《太素・杂诊》),这里,可以按到的脉显然是动脉,但"动"字被省略,单从字面上,人们很容易将其理解为手阳明经。再如"黄帝曰:经脉十二,而手太阴、足少阴、阳明独动不休,何也?"(《灵枢・动输》),这里,能够"独动不休"的显然是动脉,张介宾在(《类经》)中注解的很清楚"然唯手太阴、足少阴、阳明三经独多动脉",因此,"手太阴,足少阴、阳明"之后省去了"之动脉"这三个字。再如,"颊痛,刺手阳明与颊之盛脉出血"(《灵枢・杂病》),这里的"手阳明"据黄龙翔考证指的是手阳明经手腕部的"手阳明穴",即动脉搏动处,也就是三部九候的中部地,而《素问・三部九候》中的六个动脉更是全部使用了三阴三阳的命名,即"中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也"。如果你不知道上下文,你就很难分清它说的是经脉线还是经脉线上的动脉。在《难经・一难》中还有"十二经皆有动脉"的说法,说明古人对经脉线上的动脉了解颇深。
从《黄帝内经》中的某些语言看,"经脉"有时即指经上动脉,如"经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见";如果认为这里的经脉就是指"分肉之间"的话,则自己伏行于自己在逻辑上是不通的?而动脉是位于分肉之间的,且深不可见。而且,在前面这句话的后面有"脉之卒然动者,皆邪气居之……",因此这里的"经脉十二者"是指十二条经脉线上的动脉。可能《黄帝内经》的作者们在更大范围的脉诊中,发现了一些搏动的血管,其位置正好是在马王堆帛书所描述的经脉路线上,因此误以为这些动脉是一直循经的十二条动脉,而只在某些地方出于体表;由于同时知道其中流动的是非常宝贵的血液,故此,编织了具有行营血功能的十二条经脉,以代替马王堆帛书中未经具体阐明的十二条经脉路线。因此,《黄帝内经》之后"经脉"这一概念同时具有了经脉线和经脉线上的动脉两种含义。
值得注意的是,在"经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见"的后面,又讲足太阴过内踝,无所隐故。如果承认足太阴为十二经脉之一,则前后矛盾。因此,古人心目中的十二经脉并不一定都是可动的动脉,可能还包括粗大直行的静脉。然而,无论怎样考虑,《黄帝内经》某些地方用血脉代替经脉的做法已经暴露出很多矛盾。
4.2 经分--经脉线上的分肉之间
经脉线上除了有动脉这样一种实体结构外,还有另一种结构,即分肉之间。位于经脉线上的分肉之间可以形成一个特定的概念,可称之为经分。实际上,这一概念已经在《黄帝内经》中直接出现过一次,即"三曰经刺,经刺者,刺大经之结络经分也"(《灵枢・官针》)。张志聪注:"大经者,五脏六腑之大络也,邪客于皮毛,入客于孙络,留而不去,闭结不通,则留溢于大经之分而生奇病,故刺大经之结络以通之"。大经即经脉线,因此,大经之分即指经脉线上的分肉之间。由于邪客于孙络,产生结络,并导致邪气进一步流入经脉线上的分肉之间(经分),而产生奇病,需刺经脉线上的结络,以疏通经分;另一种解释是,刺大经上的结络和分肉之间(经分),以疏通经脉。在其他地方,也出现一些与经分含义相同的描述,如"春取络脉诸荥大经分肉之间"(《灵枢・本输》),"在臂胫诸阳分肉之间与足少阴分间"(《灵枢・卫气失常》),"卫气者,……昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑"(《灵枢・寒热》)。第二句中,"诸阳"指的是诸阳经脉,足少阴(之)分间意思是足少阴肾经上的分肉之间。由此可见,经分--经脉线上的分肉之间是作为一个确切的概念存在于《黄帝内经》之中的。与经之动脉相对应,也可称其为"经之分间",(如"足少阴之分间"的描述),简称为经分。
经分这一概念并未被现代中医教科书明确地提出,但它确实存在,并且是一个重要的经络概念,因为经脉线上运行着营卫两种气。从功能上讲,经脉和经分一个行营血,一个行卫气,正是水谷精微"别出两行"的营卫之道。它们之间又经常是一种并行的关系,就象《灵枢・胀论》所说的"卫气之在身也,常然并脉循分肉",并脉是指与行营血的血管并行,循分肉是指走在血管外的分肉之间。所谓"营在脉中,卫在脉外"以及"浮气之不循经者为卫气"都是相对于行营血的血管而言的,徐灵胎在《难经经释》中有很好的注解:"荣(营)卫,《灵・荣(营)卫生会》篇云,人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五藏六府,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,荣(营)在脉中,卫在脉外是也,合言脉则荣卫在其中矣"。
《灵枢・营气》篇讲述了营气沿十二经脉运行的顺序,《灵枢・营卫生会》则描述了卫气沿十二经脉路线的运行,即"上焦出于胃上口,并咽以上贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还注手阳明,上至舌,下注足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度一周也"。这里的太阴之分即手太阴分肉之间,而后面的手阳明、足阳明等应为手阳明之分、足阳明之分,后面"常与营行于阳二十五度……"也都是循着与十二经脉对应并行的经分走的,文中显然作了省略。因此,与狭义的十二经脉相对应的是十二经分,它与十二经筋、十二皮部一起都是十二条经脉线上不同的具体结构。由于它不象经脉、经筋和皮部那样有专门的章节论述,并明显具有"十二"的数字,故没有被历代的注释者所注意。如河北医学院编写的《灵枢经校释》中,对前面"循太阴之分而行"的语释为"沿手太阴经的路线下行至手",并没有将"分"的实际含义"分肉之间"表达出来,在其它几个地方也基本如此。现代中医教科书中讲经络系统的组成时,也没有将经分明确地提出来,而是将其与十二个经上动脉一起混成为十二经脉,其实主要谈的还是路线,并没有涉及具体结构。
5 络上的血脉和分肉之间
与经脉和经分相类似,络上也存在着血脉和分肉之间两种结构,如"络刺者,刺小络之血脉也"(《灵枢・官针》);如果将小络理解为就是血脉的话,则上述话被翻译为"刺血脉的血脉",从逻辑上讲不通。实际上,从下面的一段文字中,我们发现络脉也包括血脉和分肉之间,即"春者木始治,肝气始生,肝气急,其风疾,经脉常深,其气少,不能深入,故取络脉分肉间"(《素问・水热穴论》)。《黄帝内经》中所说的"会"也是一种络,有:"夫经脉十二,络脉三百六十五,"和"节之交,三百六十五会",因此,这里的"会"就是指络脉。"会"也是一种间隙结构,称为溪谷三百六十五穴会。《内经》:"肉之大会为谷,肉之小会为溪",都是指不同大小的组织间隙,它们既是营卫运行的地方,也是神气游行出入以及和大气沟通的窗口。因此,络脉和经脉一样,既有血管,也有分肉间隙。由于人体的静脉多为斜行的网状分布,并且比较表浅,容易看见,故有"诸脉之浮而常见者,皆络脉也"的说法,络脉上的血管也就有了"血络"的别称,这一称呼可以较好地与络脉的分肉之间相区别,后者可以起一个专门的名字,如"络分"或"分络"。
黄帝内经讲的内容是脏腑功能、病因、病机、经络腧穴，针具、刺法及治疗原则等等，《黄帝内经》分为《素问》和《灵枢》两部分，《灵枢》是《素问》不可分割的姊妹篇。
《黄帝内经》是中国最早的医学典籍，传统医学四大经典著作之一。《黄帝内经》是一本综合性的医书，其基本素材来源于中国古人对生命现象的长期观察、大量的临床实践以及简单的解剖学知识。
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“胃不和则卧不安”语出《素问?逆调论篇》，对于“卧不安”历代医家多有不同的理解，或以为“不得安寐”，或以为“不能平卧”，近代亦有人[1]谓之“喘息不安”，即西医学所指“端坐”。笔者在详细研读《内经》原文的基础上，认为“不能平卧”、“端坐”之解不妥，结合临床实际，应当理解为多种原因导致的胃气逆调，表现为不得安寐。兹将理由分析如下：
首先，结合《内经》原文的环境加以理解。“胃不和则卧不安”所出《素问・逆调论篇》：“帝曰：人有逆气不得卧而息有音者；有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者。皆何脏使然……岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。……夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。络脉不得随经上下，故留经而不行。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也；夫水者，循津液而流也，肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”本段话，黄帝与歧伯一问一答间，将脏气上逆的症状、病因病机展现于前。黄帝所提出的六种症状，实际上两两归因于下文歧伯所答之“阳明逆”（即胃气逆）、“肺之络脉逆”和“水气之客”（即肾气逆）。三者之中，除了“络脉之病”对人的影响不大外，胃气逆和肾气逆皆能导致“不得卧”。其实，以古人行文习惯，“起居如故”与“得卧”并见，已无形之中为“不得卧”做了注解，即与睡眠有关。后人之所以有“不能平卧”、甚至“端坐”之解者，笔者窃以为皆与“水气之客”所致之“喘”一症有关。诚然，“水气之客”可见“行而喘”，“不得卧”，甚至端坐呼吸，此处“不得卧”尚且可以理解为“不能平卧”，但是那是对肾气上逆而言，而非胃气逆，“阳明逆”见症除了“不得卧”以外，只有“息有音”或“息无音”。况且，通观《黄帝内经》，中言“不得卧”有“不能平卧”之意者，只有此处与《素问・评热病论篇》中“诸水病者，不得卧”，显然，这两处皆水气为病。而言“不卧”、“不得卧”者，可见《灵枢・邪客》、《灵枢・大惑论》、《灵枢・营卫生会》、《灵枢・寒热病》等篇，且多与“目不瞑”、“不得瞑”并提，皆有不能安寝之意。
其次，研究古文献的一个重要的方法就是对字词的考究。中国古代第一部系统分析字形和考证字源的字书《说文解字》对“卧”的解释为：“卧，休也。”“休，息止也。”显然为卧与作息相关提供了佐证。
再者，临床上“胃不和”影响睡眠的证据也同样证实笔者对“卧不安”的理解。在对1000例失眠症临床调查中，属中医脾胃本病兼不寐者136倒，失眠症伴见慢性胃炎、萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡、慢性结肠炎等病约占躯体疾病的24.59％[2]。
《内经》中对于睡眠机理的论述有三：其一，从阴阳的角度。《灵枢・口问》“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人应自然，故阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。其二，从跷脉的角度。《灵枢・脉度》云：“跷脉者……属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”言跷脉经气之盛衰决定人的觉醒与睡眠，并通过其司目之开合来体现寤寐的生理状态。其三，从营卫气的角度。《灵枢・营卫生会》云：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《灵枢・口问》又曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜则卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。” 可见，营卫出入有序、离合有常乃人体寤寐之生理。阴阳、跷脉、营卫三者之间又紧密联系，其中任何一个环节出现障碍，皆可导致失眠。《灵枢・大惑论》曰：“病而不得卧者，何气使然？歧伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不得瞑矣。”是言多种疾病，只要导致“卫气不得入于阴”，皆会引起睡眠障碍。《灵枢?营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”可见，营卫二气，皆来源于胃中所生之清气，脾胃失于化生，则营卫虚少，卫阳当出而不出，当入阴而不入，出现寤寐失常的病理。
参考文献
