摘要：随着医保DRG付费改革的推进、公立医院高质量发展要求以及医院自身内部管理需要，公立医院加强运营管理已势在必行。开展基于DRG病组核算数据的精细化分析，可进一步细化运营分析维度，助力DRG病组精益管理，提升医院业财融合运营管理水平。本文以Y市人民医院精细化分析助推DRG病组精益管理的实践为例，应用DRG病组核算数据具体剖析同一病组不同科室之间、科内不同医师（组）之间、不同病例之间的费用及成本消耗差异及产生原因，帮助临床科室对标对表找差距挖问题，在“合法合理安全有效”的前提下，有针对性地优化标化DRG病组临床路径，合理控制病组诊疗费用及成本，提高“同质化”医疗水平，提升诊疗效果和效率，促进医院从规模扩张向质量效益内涵发展转型，实现患者、医保、医院三方共赢的目标。

关键词：DRG病组;精益管理;临床路径

一、背景概述

随着现代化医院的不断发展,公立医院面临的经济运行压力逐渐增大。为了在新形势下更好地应对变革与挑战,公立医院急需转作风提效能,精细务实促发展,推动公立医院高质量发展,努力创建患者满意、社会满意、职工满意、党委政府满意的“四满意医院”。公立医院高质量发展离不开精细化成本管理,国家卫生健康委会同国家中医药局2021年1月26日联合的《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）,以及财政部2021年11月15日印发的《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（国卫财务发〔2021〕4号）,均对公立医院开展DRG成本核算提出了要求。DRG成本核算能够更精准地满足医院管理需求,其核算结果可为公立医院优化收支结构、实现成本精细化管控打下根基,进而提高其管理水平,同时又能为政府有关部门制定符合医保支付方式改革要求的定价体系提供参考依据。

二、公立医院开展DRG病组成本核算的重要意义

DRG病组成本核算是遵照国家有关公立医院成本核算制度及指南,以DRG病组为核算对象,运用适当的方法、工具和程序对医院开展诊疗活动过程中所消耗的成本进行归集、计算,最终核算出每一DRG疾病诊断组的诊疗成本。其核算方法包括但不限于：医疗服务项目叠加法、服务单元叠加法和参数分配法。医院应当在满足成本信息需求的前提下,选择适合自身的核算方法,开展DRG病组成本核算。

（一）为医院功能定位及学科发展提供参考DRG病组成本核算的结果能够为信息使用者做出评价和决策时提供数据支撑,服务于医院功能定位及学科发展。医院的战略决策者对未来DRG的发展方向做出决策时可参考院级DRG成本数据,明确医院下一步管理的重点方向。依据所掌握的数据,战略决策者可以更直观地了解到医院的亏损病种、结余病种,采取抓大放小的策略,明确医院应当重点鼓励发展的学科病种。

（二）为医院控制降低成本提供支持医院对病组成本结构进行分析,与区域内病组成本进行比较,明确了可以压缩、降低的成本,有助于实现精益、精准、精细化成本控制。科主任可根据本科室DRG成本结构及科室内不同医师（组）DRG成本结构的比较等数据,确定科室成本管控方向,如：降低诊次成本,控制手术类DRG组药品成本及卫生材料成本,进而提升科室成本管理的精细化管控程度及科学性。

（三）为规范医疗服务行为提供航标DRG付费改革的推广标志着医院靠医疗服务能力取胜的时代已经到来,通过DRG病组成本核算,科室经过临床路径评判分析,可以找出医疗服务行为中的不足,如：是否存在过度用药、过度检查、过度治疗等现象,为提升科室医疗服务水平制定某DRG组的标准化临床路径,提高诊疗效率,如调整药品目录；依据临床需求使用质优价低的卫材；保留必要的检查化验项目,降低检查化验成本,提升手术效率,降低麻醉成本,减少手术时长；通过开展新业务新技术加快患者周转的速度,同时提升科室医疗性收入占比。

（四）为医院提供与医保部门协商的数据支撑DRG成本核算结果可运用于DRG支付定价,并作为政府补偿公立医院经济运行情况的重要依据。医保部门可根据DRG成本核算结果对支付标准进行比价关系研究并进行动态调整,使DRG支付改革在运用中不断得到完善。同时政府部门亦可参考DRG病组支付标准与医院DRG病组成本之间的差额给予公立医院相应的财政补偿。

三、Y市人民医院DRG病组精益管理的探索与实践

（一）情况简介Y市作为国家第三批公立医院改革试点城市,自2015年启动改革以来,先后实施医疗服务价格调整、取消药品加成、DRG付费制度改革等系列医改措施。Y市人民医院为Y市唯一一家地市级三级甲等综合公立医院,2016年引进了医疗服务项目成本和病种成本核算信息系统,在科室全成本核算的基础上,采用参数分配法,以项目收入作为成本分配主要参数产出医疗服务项目成本,进而采用项目叠加法产出DRG病组成本。

（二）DRG病组精益管理实践2021年3月,Y市人民医院成立运营管理委员会,委员会办公室在总会计师的指导深入临床科室开展运营分析活动。其中运用DRG病组成本核算数据进行病组效益精细化分析为重点内容,具体如下。

1．绘制科室DRG病组战略分布象限图为精准评价DRG病组运行情况,如图所示,应用波士顿矩阵分析法,分别以例均收益和平均病例数为横纵坐标,建立院科两级DRG病组战略分布象限图,为院科两级全面规划调整学科结构,评价学科发展及病种结构提供依据。指导科室结合分级诊疗政策、三级综合医院功能定位、当地疾病谱、医院绩效政策激励导向等,对优势病组、潜力病组、重点病组、劣势病组,特别是前10位病组做科内分析,分类制定改进策略,优先发展核心技术、核心病组,助力科室管理者合理调配有限的资源,促进医院、学科、亚专科健康持续发展。如优势病组作为医院学科发展的核心病组,是医院住院医疗服务实现结余的主力,应当重点鼓励发展。针对重点病组和劣势病组：首先根据成本效益评价的结果,分析亏损的关键环节和主要原因,精准施策；其次针对亏损严重的病例要采取针对性管控措施,将简单病、常见病症向下级医院分诊。对于价格不合理而导致政策性亏损的CMI值较高的病组,医院要区别对待,在鼓励科室收治的同时积极向医保局协商争取政策。针对潜力病组,首先需要加强成本管控并做好分级诊疗,其次要逐渐增加诊疗数量,扩大病源,增加医院收益。

2．深挖DRG病组科间、科内比较分析从卫生经济学医疗资源消耗视角具体剖析同一病组（种）在不同科室、科内各医师（组）之间、不同病例之间的诊疗费用及成本的差异及其产生的原因,对标对表找差距。引导科室以问题为导向,先选择1-2个病例较多的病组入手,基于数据分析制定标化治疗方案（路径）,组织科室质控小组讨论确定后提供各医师（组）遵照执行,并进行后效跟踪评价（治疗效果、运行数据）,PDCA持续改进,逐步扩展。助力科室在遵循“合法、合理、安全、有效”及相关医疗原则下,针对性地优化标化DRG病组临床诊疗路径,提高“同质化”医疗服务水平,提升诊疗效果和效率,以期达到“同病同治同费”的目标。深入临床科室开展DRG病组精细化分析活动,“用临床医生能听懂的分析”把精细化管理理念传输至每一医疗单元,深得科主任的欢迎和认可,经过两年的探索与实践,改进成效明显。以病组IB23（除脊柱融合术以外其他脊柱手术,伴合并症与伴随病）为例,将深挖分析助力科室病组精益管理取得的成效予以展示。如表1和表2所示为Y市人民医院甲科和乙科交叉收治的IB23病组三年核算数据。根据表1,通过对两科2019年至2021年三年度核算数据关联追踪比较分析发现,甲乙两科该病组例均费用差异从2019年的11112元下降到2021年的740元,例均成本差异也从15221元下降到769元,该病组两科平均住院日逐年缩短,科间“同质化”医疗水平不断提升。乙科三年比较该病组改进明显,病组效益显著提升,例均效益从2019年的例均亏损7639元提升到2021年的例均盈余2556元,在医保DRG权重下调1.1389（支付标准下调8837元）的情况下实现了该病组扭亏为盈。从表2病组费用及成本分解明细数据中可看出,三年来甲乙两科在IB23病组诊疗过程中的医疗服务资源、耗材及药品例均消耗逐年下降并“趋同”。初步凸显了精细化分析助推DRG病组精益管理实现患者、医保、医院三方共赢的目标。从表3可看出,2021年乙科IB23病组科内各医师（组）诊疗效率仍存在较大差异,平均住院日最高与最低相差4.3天,偏离度42%；例均费用最高与最低相差6119元,偏离度19%。其中医疗服务例均消耗费用最高与最低相差2327元,偏离度20%；单收费材料例均消耗费用最高与最低相差6850元,偏离度39%,药品例均消耗费用最高与最低相差1991元,偏离度54%。可见科内各医师（组）之间诊疗费用仍有一定改进空间,尤其是住院日控制、药品及卫生材料消耗方面。

（三）小结DRG病组成本效益分析是基于卫生经济学医疗资源消耗视角开展的分析,同一病组包括诊断相近的多个病种,且鉴于患者的个体差异,同一病种各患者的诊疗手段及所消耗的医疗资源也不可能完全相同。但从医保实施DRG付费改革的目标及要求来看,医院需加强DRG病组费用及成本管理,强化病组精细化管理。在遵守相关法律法规、保障医疗质量及患者安全的前提下,不断优化标化各病组（种）的临床路径,让患者享受“同质化”医疗服务的同时,合理控制医保DRG结算差,合理调整收支结构,实现社会效益与经济效益合理统一。四、思考与展望医院基于DRG病组成本核算开展病组效益精细化分析,有助于实现区域内DRG病组费用的同质化管理,为控制费用不合理增长、规范临床路径提供了管理支点。各科室可依据DRG病组成本核算数据,重新审视、修订临床路径,建立相应费用控制模型,实现临床路径患者费用的全流程管理,亦可运用于临床医师诊疗效率的评价。同时,DRG付费改革推动了医疗供给侧改革,倒逼公立医院向精细化管理方向发展,通过成本的精细化管理进一步促进医疗服务价值的提升。假如将医院视为一家生产企业,那么临床科室就是生产车间,病例就是产品,产品总体质量由每份产品累积而成；而每一份产品质量保证源于生产流程质控,对医院而言就是临床诊疗路径。而病案首页则是产品标签,它关乎购买者及消费者能否对产品性能全面准确了解,从而获取应有的市场占有率。因此,在医疗市场内卷化日趋激烈的形势下,病组（种）精益管理将成为医院在未来医疗市场竞争战略中的重要抓手。

需要医院主要领导大力支持,医务部（或运营部）牵头,医保部、病案科、药学部、采购部、信息部等职能部门高度协同联动,形成有组织有计划的病组（种）诊疗质量改进行动,从合理施治、合理用药用材、药品耗材采购质量价格、收费项目分类代码和医嘱匹配、病历及病案首页书写、病案首页与医保结算清单对应等方面加强管控,同时需要开发或引进专业的病组（种）管理信息系统给予有效支撑,合理制定精细化医保管理目标并进行事前事中后全过程监控。监察部门则需要结合行风医风建设,对药品耗材费用异动实时进行监控,对涉及行风和廉洁行医方面的行为及时制止和纠正。通过“综合施治”,助力临床科室持续推进临床路径优化标化、流程优化,为患者提供“同质化”医疗服务,规范病历及病案首页填写,准确入组DRG,真实体现CMI。本文立足公立医院高质量发展的形势和要求,凸显了精细化的成本管理是推动公立医院内涵发展的重要路径,DRG付费方式的改革促使公立医院开展DRG病组成本核算,其核算结果能够同时运用于医院功能定位及学科发展指导、合理控制费用和成本、规范医疗服务行为、医保定价与医疗机构补偿等方面。以Y市人民医院DRG病组的精益管理探索与实践为例,具体剖析同一DRG病组不同科室之间、科内不同医师（组）之间、不同病例之间的费用和成本差异及产生的原因,经过两年的病组精益管理,挖掘该病组诊疗过程中的不足之处与提升空间,从而进行优化,进而使得该病组的效益显著提升,平均住院日缩短、例均费用下降、例均收益提升、“同质化”医疗水平提升。此举证明DRG病组成本精细化分析能助力科室有针对性地改进DRG病组临床诊疗路径,提升诊疗效果和效率,实现“同病同治同费”和患者、医保、医院三方共赢的目标。

目前国内部分三级公立医院已逐步开展项目成本和DRG病组成本核算工作,但核算方法不一,核算数据质量仍有较大提升空间,缺乏社会公允性,真正把DRG病组成本核算数据运用于临床业务指导的医院尚少。希望通过本文的介绍,能够为公立医院的业财融合精细化运营管理提供借鉴,相信今后DRG病组成本核算数据在临床业务中的应用将会更广泛、更深入、更具指导意义。

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作者:殷良贵 宋蕾 张翠华 朱红媛 单位:玉溪市人民医院