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种：中文
开
本：16开
国际刊号：1674-4616
国内刊号：42-1789/R
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发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1987
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【关键词】中西医结合研究思考
中西医结合的目的是为了更好地为人民健康服务，笔者将目前中西医结合面临的问题浅述如下。
1中医理论和西医理论不能相互阐述或表达
20世纪50年代，同志提出了中西医结合的观点，并要求医务工作者要走中西医结合的道路。提出这个观点，是从更好地为人民健康服务的角度出发的。那么，怎样理解中西医结合呢？中西医结合可否理解为用中医理论阐述西医或者用西医理论阐述中医？如果这样理解会走向极端的，也是不科学的。如细胞属于哪脏哪腑哪经哪脉？中医学的经络为什么用显微镜，甚至电子显微镜都“看”不到呢？有些人提出谁能找到经络可获诺贝尔医学奖。这和那些否定中医的观点一样，都是没有正确理解中西医结合，误解了中西医结合。
中医学是以阴阳五行学说为理论根据，以藏象和气血津液经络的生理病理为基础，用以研究人体生理病理，以及疾病的诊断和防治的一门科学。以整体观点为主导思想，以辨证论治为诊疗特点。
中医学理论阐述人体的“功能”。中医藏象学说表达的是人体某一组器官或一系列器官的功能。如中医学概念的“肾”，其功能是“藏精，主生长、发育与生殖；主水；主纳气”［1］。其内涵不仅仅是西医学上的肾脏，还包括生殖系统，同时还包括人体生长与发育。中医学概念的“脾”，与西医学概念的脾脏，意义完全不一样。气血津液学说中的“气”，其组成，中医学认为有先天之“精气”，食入之“谷气”和自然界中的“清气”。“气”是脏腑功能活动的体现，而西医学不知“气”为何物。“血”和“津液”也不同于西医所说的血液和体液，如中医学所说的“气血虚”所致月经量少或闭经等，通过西医学的化验检查不一定是贫血。经络学说认为“经络”是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路，换句话说就是把各种功能联系起来的通道，即功能通道。因此西医学对“经络”是无法理解、无法想象、无法找到的。
中医学认为人体死亡是“阴阳离绝”，死人没有阴气也没有阳气。无阴气无阳气，不是中医学的研究对象。因此中医学研究的人体是“活”人。
西医学，即现代医学是以尸体解剖为基础，与现代科学相结合，阐述人体的生理功能和病理变化，进而对疾病进行诊断、治疗和预防的一门科学。它体现了现代科学的特点。
西医学研究的是“分子”、“细胞”，是“看”得见的物质，而不是功能。西医学认为，细胞是人体最基本的形态功能单位，由许多分子组成细胞。由许多形成相似的细胞和细胞间质，按一定方式组成具有一定功能的结构叫组织。几种不同的组织结合成具有一定形态和功能的结构叫器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能构成系统。各系统在神经体液的调节下，彼此联系，相互影响，构成一个完整的人体。无论细胞、组织、器官还是系统都是由“看”得见的物质——分子构成的。现代医学研究人体已进入分子水平，是从分子的角度研究人体的生理功能和病理变化并从分子的角度对疾病进行诊断、治疗和预防。
西医学研究人体是以尸体解剖为基础，人体死亡是呼吸心跳停止、生命活动消失或者脑细胞功能活动消失。当人体死亡、生命活动消失时，分子还存在，细胞还存在，仍可作为研究对象。西医学研究人体好似把人体当作机器一样来研究的。因此，从某种意义上来讲，西医学研究的是“死”人。
中医理论和西医理论相比较，中医理论讲述“功能”，而西医理论讲述“分子”或“物质”。在一定意义上，中医理论和西医理论的关系，像唯物辩证法中“意识”与“物质”的关系，因此中医理论和西医理论是不能混淆的，也是不能相互阐述和表达的，用西医理论研究中医不是中西医结合的内容，也是不可能实现的。
2药物的研究
2.1中医和西医研究药物的角度不同中医治疗疾病应用中药，是从药物的功效着手的。所谓功效，也就是药物作用于人体后所发生的一系列功能变化，实际上讲的是药物的“功能”，比如砒霜，其功效是外用蚀疮去腐，内服祛痰平喘；又如青蒿，其功效是清虚热、除骨蒸、解暑、截疟等［2］。西医治疗疾病应用西药，讲的是药物分子在体内的代谢过程即药物分子作用于人体后，对人体内某种分子、细胞、组织或系统的影响过程；或者某种抗生素分子在体内对微生物分子的作用过程，实际上讲的“分子”或“物质”，比如多酶片、氢化可的松；又如磺胺类抗生素等都是讲的药物分子。可见，中医和西医在治病时，研究药物角度是不相同的。
2.2中药的西药化研究是中西医结合的一部分内容有学者认为同一患者一张处方中药，一张处方西药，这样是中西医结合。这种方法一方面浪费金钱增加患者负担，另一方面浪费宝贵的药物，而且易出现意想不到的不良作用，因为每味中药所含有效成分并非单一，可能和西药有效成分重复或拮抗。这不是中西医结合。
中药治疗疾病有五千多年历史，中药确有疗效。中药学博大精深，单《本草纲目》就收集了一万多种中药，每一味中药都有各自不同的功效，甚至同一味中药，药用部分不同，功效也不一样，比如柴胡。现代药理学研究证实：柴胡根主要成分为柴胡皂苷、甾醇、多糖、黄酮、挥发油等；而茎叶主要含挥发油和芦丁等，不含皂苷；其挥发油主要在茎叶中，根含量甚微［3］。从柴胡可以看出，有些药物，其药用部分不同，所含有效成分不一样，功效也不相同。
中医中药要发展要推广，必须证明中药有疗效；中医中药为什么有效或者说中医中药有效的依据是什么，因此，研究中药的有效成分就很有必要。要研究中药有效成分，就必须结合现代科技，也就是应用西医的药物研究方法研究中药，称为中药的西药化研究。西医学应用现代科技从砒霜中提取三氧化二砷治疗粒细胞性白血病，从青蒿中提取青蒿素治疗难治性疟疾等；常用药物黄连素就是从中药黄连、黄柏等中提取的，其主要成分为小檗碱［4］。这是中药的西药化研究的最好例证。
另一方面，常用抗生素如青霉素G或氧氟沙星，假如用中医方法研究，其功效是什么，这个问题无法回答，也无法理解。因此不能做西药的中药化研究。
为什么不能用中医的药物研究方法研究西药，而可以用西医的药物研究方法研究中药呢？或者说，为什么不能作西药的中药化研究，而可以作中药的西药化研究呢？首先，它们的研究对象是相同的，都是治病救人的药物，是“看”得见的物质；其次，每味中药功效的概括，是经过长期实践后归纳总结而来，要经过相当长时期，而应用现代科技研究中药的有效成分是用时短而且方便有效的。因此，可以进行中药的西药化研究，这是中西医结合的一部分内容。
3怎样理解中西医结合
中西医结合的结，是结而非集，集是聚和总合的意思，结是联合和发生关系的意思［5］。中西医结合可以理解为把中医学理论和西医学理论相联系，各取其优势，做到优势互补，然后应用到疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中，实现更好地为人民健康服务的目的；为了推广中医药，证明中医药的疗效，对中药进行有效成分研究，即中药的西药化研究，这也是中西医结合的一部分内容。
4中西医结合的意义
4.1疾病预防现代医学即西医已认识到，许多疾病与精神因素有密切的关系，如精神因素导致消化性溃疡［6］。这类疾病怎样预防呢？西医学在这方面无具体的论述，而中医学却有详细、确切、系统的阐述。
当今社会，物质生活极为丰富，但冠心病心绞痛发病率较高。在冠心病的治疗中，介入疗法开展较多，而球囊扩张和安装支架非常普及，但是，在6个月或1年后，有相当一部分患者出现冠脉再狭窄。要预防再狭窄，在常规西药治疗基础上，加用活血化瘀中药，取得了理想疗效［7］。
在传染病的预防当中，中医学在这方面办法不多，而西医学“疫苗”方法就很有效而且简单方便。
4.2疾病诊断现代社会物质生活丰富了，人们对健康要求比较高，许多疾病，患者要求给了明确诊断。中医在诊断上是笼统的、抽象的、理论性的，而西医在诊断上是具体的、准确的、实在的。如高血压脑血管意外患者，中医说是“中风”、“肝风内动”等所致，这的确不好理解，患者也不易接受。要明确诊断该病，就需要应用现代化设备，即西医检查手段，如CT、MRT或DSA。
4.3疾病治疗对某一种疾病，采用中西医结合方法思考，明确中医治疗疗效好还是西医治疗疗效好，然后应用疗效好的方法治疗，以尽量减少患者痛苦，减轻患者负担。如心脏猝死患者，心肺复苏是最好的抢救方法，如果采用针灸或灌服中药的方法，而放弃心肺复苏，是不恰当的。又如发生在夏天，以发热、全身酸痛为主证，又无“上感”症状的患者，经西医手段检查后，考虑为病毒性感染。这类患者，中医诊断为“暑湿”感冒，应用中药治疗疗效高，不良反应少，而西医对病毒性感染治疗无特效，因此，该类患者应用中药治疗就是最理想的治疗方法。
4.4疾病康复许多疾病，如高血压脑出血患者，在脑出血停止、颅内高压消失之后；以及各种术后恢复期患者，西医怎么办呢，只能采取加强营养，增强功能锻炼等措施，靠人体自身恢复，而中医可以采用针灸、理疗等康复措施，这时中医康复治疗措施就是最好的。
总之，中西医结合应正确理解，恰当运用，更好地为人民健康服务。
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【关键词】 中西医结合；溃疡性结肠炎；研究进展
溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。流行病学调查显示，本病可发生于任何年龄，且发病率与性别无明显相关。临床症状轻重不等，以腹泻腹痛、黏液脓血便、里急后重等为特征，多有反复或慢性迁延[1]。根据本病的临床表现，属于祖国医学“泄泻”、“痢疾”及“肠辟”等的范畴，但又不能完全概括本病的特点。因此，国家中医管理局医政司提出把本病归结为“大瘕泄”。现将近年来本病的病因、发病机制以及中西医诊断和治疗等方面的研究进展综述如下。
1 国内外流行病学分析
本病在欧美经济发达的国家发病率最高，而发展相对不发达、甚至落后的亚非国家发病率相对较低。文献显示美国和日本的发病率和患病率分别为：8.3-14.3/10万、116-229/10万和1.95/10万、10.12/10万，美国本病的发病率明显高于日本，这可能与生活环境、饮食习惯[2]与生活方式有关。我国目前对本病尚无精确统计，但通过江学良[3]、胡仁伟[4]等学者对1981-2003年间中国医学文献对本病的报道的统计，显示我国溃疡性结肠炎在我国有逐年增高的趋势。
2 病因与发病机制
2.1 西医学对病因病机的研究 本病的病因尚未完全明确，但现代研究已确认本病的发病原因是多方面的。一般认为本病与遗传、感染、炎症反应、肠道变态反应、免疫功能异常以及环境与精神因素相关。近几年的研究发现，本病是机体内在的遗传易感性、免疫功能异常与外界环境、精神情绪刺激之间相互作用所致。这些相互作用使肠道防御功能紊乱，并促使机体免疫系统产生炎性因子和介质，进而造成肠黏膜的损伤[5]。
2.1.1 遗传因素 本病的发病有一定的种族差异性，反映了本病可能与遗传素质有关[7]。另外溃疡性结肠炎发病的家庭聚集性，也表明本病具有遗传易感性。随着基因测序技术的发展，有国外学者通过全基因组扫描，绘制出与溃疡性结肠炎发病相关的易感区域和易感基因。国外学者[6]已成功利用转基因技术制作出和人类溃疡性结肠炎类似的动物模型。
2.1.2 感染因素 在溃疡性结肠炎发病原因中，环境致病因素越来越受到学者们研究的关注。在环境因素中，饮食成分和肠内微生物是影响发病的两个关注点[7]。溃疡性结肠炎患者体内几乎都存在免疫调节机制异常，在这种情况下，饮食成分和肠内微生物都可以引起肠内的慢性炎症反应。感染因素显得尤为引人注目。在研究溃疡性结肠炎发病原因的过程中，我们发现本病多发生在肠道感染之后；抗生素治疗效果良好；粪便分流或旁路手术可改善临床症状，防止复发。这些都是感染是引起溃疡性结肠炎的论据。国外研究者[8]在临床研究中发现，在切除克罗恩病（与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病）病变回肠，行回-结肠吻合口术时，如在吻合口近端同时造瘘，使粪便分流，不与新吻合口的肠黏膜接触，溃疡的复发率较未造瘘组明显降低。虽然可以确定感染是引发溃疡性结肠炎的重要因素，但至于是何种感染引起，至今仍未确定[7]。
2.2 中医学对病因病机的认识 中医古籍对本病的病因病机有较多的论述，古代医家多将本病多归因于湿，如《医宗必读》云：“泻皆成于土湿，湿本于脾虚，仓凛得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚。”现代医家在继承古代医家理论的基础有所发展，如王幼立，韩铁山等[9]应用冯明清教授脾虚“不及游溢”之理论，认为饮食结构改变及情感失调是该病发病率逐年上升的主要原因。脾虚“不及游溢”是造成本病发生的基本病机，并存在于发生发展全过程机。沈洪[10]认为本病病变部位在大肠，与肺脾相关，故提出从肺、脾论治本病的观点，并认为湿、热、痰是本病的病机关键。山东学者路广晁[1]认为，本病病机本虚标实，脾虚是其本，湿热、气滞、血瘀及热毒为其标。综上所述，溃疡性结肠炎是发病是遗传决定的，腔内抗原激发的、肠黏膜天然免疫异常启动的肠道炎症，黏膜反应的异常使炎症持续、放大和慢性化[12]。祖国医学认为本病归因于湿，现代大多数中医学者认为本病发病是内因和外因的共同作用，内因源于肝、脾、肾脏腑功能失调，外因责之于湿邪蕴、气滞血瘀。
3 治疗进展
溃疡性结肠炎的治疗包括内科治疗和外科治疗。对有于有肠扩张、穿孔和大量出血的患者则首选外科治疗。现有的内科治疗方法包括西医药治疗、中医药治疗和中西医结合治疗。现在流行的治疗方案为根据患者不同的临床分型、病情严重程度和不同的病理分期选用不同的治疗方案。
3.1 西医治疗进展 西医药治疗西医药治疗包括氨基水杨酸类药、糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂和一些新型生物治疗药物。
随着技术的进步和研究的深入，新型疗法也不断涌现。如阻断血管内皮细胞上的MAdCAM黏附疗法治疗本病已有临床报道，且取得较好疗效[13]。对于激素依赖型患者，可以选择粒细胞和单核细胞吸附治疗方法[14]，去除循环血液中的白细胞和粒细胞单核细胞吸附系统。使用微生态制剂以调整肠道菌群、改善肠道屏障功能的促生疗法。还有皮下注射小剂量低分子肝素改善肠道微循环也有较好的临床效果[15]。
3.2 中医药治疗进展 中医治疗溃疡性结肠炎以辨证施治为主，因人、因地、因时、因疾病发展阶段、对患者的病情进行辨证求因，审因论治，制定个体化的治疗方案。
3.2.1 中药汤剂内服治疗 余绍源[16]认为本病病机为本虚标实，临证根据本虚标实的不同程度，常把本病分为以下证型：气滞湿阻型、湿热蕴结型、脾虚湿停型、脾肾两虚型，分别选用四逆散合痛泻要方加减、白头翁汤合芍药汤加减、资生丸加减、四神丸加减，临床疗效较好。陈治水临床利用自拟健脾灵片，每次服8片（每片含生药0.74g），口服、每日3次。对肠黏膜糜烂、溃疡较重者，同时配合苦参槐花合剂保留灌肠，经450例临床观察，治愈率为66.7%，总有效率达99.5%[17]。
冯桂英[18]以“清热化湿，健脾止泻”为治疗原则，采用理脾化湿止泻汤，并随症加减，临床治疗溃疡性结肠炎患者76例，治愈57例，有效14例，无效5例，总有效率为93.4%。
3.2.2 中医外治法 中医外治法是指中医内服汤药治疗方法以外的中医治疗方法。临床常用的主要有：中药灌肠及新方法气药灌肠、中药栓剂、针灸治疗、脐疗法、推拿手法治疗、拔火罐法、耳穴贴压疗法。金晶等[19]用气药灌肠法与常规灌肠法治疗慢性UC患者各10例，气药灌肠组可以明显改善肠道菌群紊乱，两组疗效比较有统计学差异（P
3.2.3 中西医结合治疗进展 溃疡性结肠炎致病原因多样，发病机制复杂。但单纯依靠西医，治疗时间长，不良反应多，且易复发，而中医可以辨证论治、因人而异的选取不同的治疗方式，临床常取得很好的效果。中西医结合的方式可以对本病进行标本兼治。
研究者[26]采用中药和西药搭配灌肠的方法，与单用西药或中药的治疗组相比，总有效率明显升高，且溃疡面愈合周期短，疾病不易复发。为减轻西药的毒副作用，现提高临床疗效，不少学者结合中医中药进行治疗。史代萌[27]副治疗uc200例，对照组给予柳氮磺吡啶片，治疗组在前述治疗的基础上加用中药汤剂，结果显示治疗组临床治愈率为78%，总有效率为91.00%，远高于对照组的临床治愈率（57.07%）和总有效率（76.26%）。刘晓东等[28]对60例UC患者，采用口服SASP的同时，予中药汤剂和氢化可的松混合保留灌肠，治疗6周，结果临床治愈33例占55%，有效24例占40%，无效3例占5%，总有效率95%。
3.3 个体化治疗 由于本病病因的多因素性，不同的患者发病原因不甚相同。因此，根据患者环境条件、肠道菌群紊乱的类型、心理因素变化、免疫紊乱表现的类型、药物的敏感性差别、患者对治疗方式的依从性、客观指标的不同来确定最适合患者的“个体化治疗”方案[29-31]。
4 总结与展望
溃疡性结肠炎是一种特殊肠道疾病，是多种病理因素交互作用引起的。西医治疗作用迅速，疗效肯定，但复发率高。中医辨证施治具有疗效好，辩证用药的优点。临床治疗最好是采用中西医、全身和局部相结合的“个体化综合治疗”方案，但对于病情严重的患者保守治疗不能完全替代外科治疗。若及时合理治疗，多能痊愈，但有约20%的复发率，因此，后期的巩固治疗显得尤为重要。另外，中医药对本病的疗效越来越受得大家的认可和重视，但中药对肠道局部免疫功能、细胞因子、炎症介质以及免疫网络调控作用靶点还没有深入的研究。基础和临床的多中心、大样本、随机双盲观察，将对本病的研究有更大的帮助。
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关键词：出血性中风；中西医结合；临床路径；应用效果
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0126-01 中风又叫脑卒中或脑血管意外，是一种脑部缺血或出血性损伤疾病，发病率极高，具有一定的死亡率与致残率[1]，对民众健康影响极大。中风主要分为缺血性中风与出血性中风，其中出血性中风临床研究相对欠缺。近年来，有学者尝试将中西医结合治疗法应用于出血性中风临床治疗中，并建立完全的护理系统，为出血性中风患者预后效果改善提供了良好条件。本文选取60例出血性中风患者作为研究对象，着重分析探讨了出血性中风中西医结合临床路径应用效果，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料与方法： 选取我院2012年1月到2013年12月收治的60例出血性中风患者作为研究对象，所有患者临床症状均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]。按照治疗与护理方法将其分为研究组与对照组，每组30例，研究组男性患者18例，女性患者12例，年龄为48-76岁，平均年龄对（66.5±2.4）岁，CNS评分为（20.4±5.4）分，Barthel评分为（29.5±2.4）分；对照组男性患者17例，女性患者13例，年龄为45-75岁，平均年龄为（67.0±3.0）岁，CNS评分为（20.8±5.5）分，Barthel评分为（29.4±2.3）分。两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法： 对照组患者行常规护理，研究组患者行中西医结合治疗与临床路径护理，具体方法如下：（1）路径小组成立：选取经验丰富的医务人员组间临床路径护理小组，研究工作开展前，对小组人员进行知识培训，争取在小组内达成关于出血性中风临床治疗与护理方面的共识，便于临床治疗与护理工作开展。（2）路径方法制定：以出血性中风、中西医结合治疗、临床路径、护理等作为关键词，查找临床治疗与路径护理证据，确定中西医结合治疗方法与护理路径方案。（3）治疗与护理方法实施：向患者讲解疾病常识，包括出血性中风发病机制、常见并发症、临床治疗与护理注意事项等，提升患者疾病认知度，调整好心态；对患者中医辨证施护，指导患者掌握康复方案，积极参与康复锻炼，避免上肢屈曲、下肢伸展及足下垂内翻等，掌握正确的摆放方法；在西药治疗的基础上，基于患者病情制定个性化针刺或按摩治疗方案，每日定时实施临床治疗；为患者制定科学化食谱。
1.3 观察指标： 统计比较两组治疗效果、住院时长、护理总满意度。
1.4 统计学方法： 使用SPSS17.0数据统计软件包进行数据统计处理，计量资料记作（x±s）形式，计数资料记作百分数形式，分别行t、X2检验，用P
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较： 参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的疗效标准进行本次研究疗效评价：研究组治疗总有效率为82.0%（41/50），对照组治疗总有效率为68.0%（34/50），研究组治疗效果明显优于对照组（P
2.2 两组患者护理满意度比较： 采用我院自行设计的护理满意度评量表评量患者护理满意度：研究组护理满意度为96.0%（48/50），对照组护理总满意度为84.0%（42/50），研究组护理满意度明显高于对照组（P
3 讨论
出血性中风一般指脑出血引起的昏迷、瘫痪，50岁以上高血压患者多发，发病后患者多伴有头晕、头痛、呕吐、昏迷、偏瘫、发热大小便失禁等。出血性中风患者出血量越大、出血面积越大，其中风症状越严重，大部分中风患者均伴有意识功能障碍等。中西医结合治疗出血性中风关键在于降低颅内压、抑制脑出血、增加脑组织供血、缓解脑水肿等[3]。实践证明，在中西医结合治疗出血性中风过程中给予临床路径护理干预可以切实提升临床治疗效果，缩短患者治疗时长，改善预后。本文统计结果显示，出血性中风患者行中西医治疗结合临床路径护理总有效率高达82.0%，患者满意度高达96.0%，患者住院时长明显短于对照组常规治疗与护理组。本文统计结果与文献报道结果相近，提示出血性中风行中西医治疗与临床路径护理具有显著的疗效，医疗服务质量明显提升，值得推广应用。
参考文献
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关键词:干燥综合征;活血化瘀;唾液腺;中西医结合
中图分类号:R758.61 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)04-0778-04
Sjogren's Syndrome in the New Progress of Integrative Medicine
LIN Qing,ZHANG Qiande, WEI Muxin
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangshu,China)
Abstract:Sjogren's syndrome (SS) is a form of chronic autoimmune diseases,often involving the exocrine gland (including the salivary glands, lacrimal gland, sweat glands) in the resting and stimulated salivary flow rates of a state of reduced,which led to language difficulties, eating disorders, oral candidiasis and chronic salivary gland Yandeng a series of changes.According to their clinical performance of medical membership in the classical case of "dry disease" category.In recent years, Chinese medicine for its syndrome type to achieve better results on the rule. In Basic research,People using immunohistochemistry, Western blot and other failure mechanism for the SS salivary glands in patients with a large number of basic research carried out, currently it has in-depth to the water molecule channel protein (aquaporin, AQP) the genetic level. In this paper, about SS of Chinese and Western Medicine are reviewed in light of new advances.
Key words:sjogren's syndrome; blood-activating and stasis-resolving; salivary; combining Chinese and Western medicine
收稿日期:2009-11-19
基金项目:江苏省兴卫工程中医药领军人才基金项目(苏卫规财2007-158);江苏省科技厅国际合作计划资助项目(BR2006058)
作者简介:林青(1982-),女,江苏南京人,硕士研究生,研究方向:中西医结合基础与临床。
通讯作者:魏睦新(1959-),男,江苏南通人,教授,博士研究生导师,医学博士,研究方向:中医证的客观化研究及胃肠动力中药先导化合物研究。Email: weimuxin@njmu.省略。
1 脏腑核心辨证与基础治疗
近年来,人们将中医的脏腑辨证用于指导干燥综合征SS治疗,认为本病在不同的阶段,损及不同的脏腑,应该选用不同的基础治疗处方。
冯建华[1]将本病分为:肺胃阴伤型、肝肾阴虚型、脾肾阴虚型、脾胃阳虚型、气滞血瘀型。刘征堂等[2]认为疾病早期系统性损害较轻者,从肺论治;中晚期系统性损害较重者,从肝肾论治。伴随湿热内阻、瘀血阻滞、阳虚等兼证不同加减用药。刘志勤[3]认为病之初在肺,多为燥邪或风热之邪伤肺,耗伤津液所致;病及脾胃为中焦;病及下焦肾阴不足。
宛丽娟[4]把SS的治疗分为3段3方,第1阶段用导赤散和增液汤加减以清上焦;第2阶段用益胃汤治疗中焦;第3阶段用六味地黄丸加减调整下焦肾阴。王鹏宇[5]把SS分为外燥和内燥治疗,外燥包括:外感燥邪兼夹风热,用三仁汤合四君子汤加减;风寒湿痹化燥伤阴,用自拟除痹润燥汤。内燥包括:津液敷布失常,选用五苓散、半夏泻心汤和桂枝汤加减;精血亏虚,用自拟苁蓉龟杞汤。谭晨[6]根据其主症和兼证, 提出相应治法:以口干燥为主的, 治以养胃生津润燥,常用沙参麦冬汤、增液汤等加味;以眼干燥为主的, 治以滋肝明目润燥, 方选杞菊地黄丸等;各型燥证均可用补肾填髓润燥法和活血化瘀润燥法,前者以六味地黄丸、左归饮为基本方, 后者常用验方活血生津润燥汤和大黄虫丸。
总之,病之初在肺,燥邪或风热之邪伤肺,耗伤津液所致,导赤散合并增液汤加减;中期病及脾胃,主要调补脾胃,以益胃汤治疗中焦;后期病及下焦,从肝肾论治,酌以六味地黄丸加减。
2 瘀血核心病理与现代认识
本病的中医病理基础是气阴亏虚,津伤液燥,失于濡润。但日久气虚无力行血,乃生瘀血,所以对于作为重要病理的瘀血阻滞已有了新的认知。干燥综合征瘀血的表现有:腮腺肿大、雷诺现象、皮肤结节性红斑或紫癜样皮疹、胁痛兼肝脾肿大、妇女闭经或月经量少,舌质紫黯、瘀斑瘀点或舌下络脉青紫怒张。《医学入门》云:“盖燥则血涩而气液为之凝滞,润则血旺而气液为之流通”。瘀血内阻,脉络阻遏,津液不能上承濡润,可进一步加重干燥症状。
董振华[7]认为SS以阴虚为本,瘀、痹、燥象为标。瘀血的征象有腮腺肿大、雷诺现象、皮肤结节性红斑或紫癜样皮疹、舌质紫黯、瘀斑瘀点或舌下络脉青紫怒张等,陈东亮[8]认为血瘀在SS病程中的作用很重要。腮腺肿大、四肢关节疼痛、关节畸形、屈伸不利,当属瘀证,因燥致瘀,由瘀而成痹。目前已认识到瘀血证具有现代医学血液流变学、微循环、血流动力学、血管活性因子等多方而的异常。全血黏度、红细胞压积、纤维蛋白含量、红细胞聚集性等均较健康人为高, 而红细胞变形能力下降,可以作为干燥综合征瘀血证的客观指标。张前德教授等[9]认为本病存在微循环障碍及不同程度的血液浓、黏、凝、聚改变,存在着高免疫球蛋白血症,其全血黏度低切变率、血沉与红细胞聚集指数等即中医所称的瘀血证候。微循环检查微血管异形血流缓慢瘀滞,发现红细胞呈团块状或淤泥状缓慢流动,时有停顿,甚至停滞,末梢微血管袢顶部充血或有渗血、出血。这与瘀血证有着相同的病理基础。干燥综合征存在血液流变学异常。
3 化瘀核心疗法综合治疗
在调补脏腑的基础上,人们围绕SS的瘀血核心病机,结合气血阴阳和虚实,创立的不同的有效治法,积累了丰富的经验,提高了疗效。
3.1 基本证型与活血化瘀基本法 王菲菲[10]例举2例SS患者,以血府逐瘀汤煎剂口服活血祛瘀,减少行气药用量以防耗气,均取得良好的疗效,桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀,牛膝破瘀通经,引血下行,若出现血热需凉血活血,予紫草、牡丹皮、赤芍药等。如瘀血郁久,内生热毒,还需要清热解毒,予蜀羊泉、七叶一枝花、土茯苓等。
3.2 阴伤瘀滞型与养阴化瘀法 证候特征:口干咽燥,入夜尤甚,唇干燥裂,目涩视昏,肌肤甲错,颧突形瘦,头昏耳鸣,腰膝酸软,倦怠无力,午后潮热,干咳音嘶,五心烦热,纳少便结,舌体瘦红苔少或光如镜面,脉细数等。治法:滋养肝肾,化瘀润燥。方药:沙参麦冬汤加减。晏婷婷[11]用麦冬地芍汤水煎剂,方药组成:麦冬20g,生地15g,白芍15g,桃仁10g,紫菀10g,奏养阴生津、清燥布津之效,治疗SS患者有较好的疗效,其中紫苑开宣肺气、化痰泄浊,桃仁活血化瘀。傅新利[12]指出张鸣鹤教授对干燥综合征的辨证治疗首重清热解毒,兼顾滋养胃阴,调理脏腑功能,积极处理兼证,注重涤痰化瘀。在使血循环改善后,其外分泌腺体的分泌和破坏均得到不同程度的改善或恢复。
3.3 气阴两虚瘀血内停型与益气养阴活血通络法 证候特点:目涩而干,口干咽燥,关节疼痛,神疲乏力,少气懒言,形体瘦弱,面容憔悴,或有低热,反复外感,肌肤干燥,肢端易紫,舌红少苔,或舌质淡胖边有齿痕,脉细无力,或数或涩。治法:益气养阴,活血通络。方药:两仪膏合生脉散加减。本课题组自拟由益气养阴活血化瘀药为主组成的丹地琼玉汤,临床治疗SS取得良好疗效,实验研究表明,丹地琼玉颗粒能增加小鼠唾液流量,抑制Th细胞在唾液腺表达,促使自身抗体转阴[13]。认为该方具有治疗SS小鼠的作用,其机制可能为抑制淋巴细胞对唾液腺的浸润。吴国琳[14]用益气养阴祛瘀法对37例原发性干燥综合征患者进行临床治疗,收到满意疗效,基本方:生地、百合、枸杞子15g,石斛15g,黄芪30g,水牛角片(先煎)30g,麦冬12g,天花粉12g,知母12g,玄参12g,桃仁12g,红花12g。其中桃仁、红花活血化瘀,知母、天花粉、水牛角片软坚散结。
3.4 阳虚络阻型与温阳通络法 证候特点:除见一派干燥症状外,多同时伴见一系列阳气虚弱的症状,如气短心悸,神疲无力,纳少便溏,口干少饮,四肢不温,甚则畏寒怕冷,肢节困重酸楚,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄滑,脉濡而细。治法:温阳益气,生津通络。方药:黄芪桂枝五物汤合生脉散加减。周乃玉、谢幼红、王北等[15]用健脾益气通阳法治疗干燥综合征继发于类风湿性关节炎者52例,治疗前后症状、唾液检查、眼科检查及免疫球蛋白的变化都有显著的效果。其中使用炮山甲、炒白芥子,活血化瘀,化痰散结。
3.5 痰瘀阻滞型与化痰通络法 证候特点:可见口眼干燥等症状,其中偏血瘀者,乃气血阻滞,脉络不利所致,可见关节肿胀疼痛,部位相对固定,甚则畸形,活动受限,肢端麻木疼痛,肤色或白或紫,面色晦暗,肌肤甲错,舌有紫气或有瘀斑瘀点,舌下经脉粗暗,脉涩。偏痰者,乃津滞痰凝所致,可见久咳咯痰,胸闷气急,或咽喉阻塞不畅如有异物,或腮颊漫肿无时,酸胀疼痛,舌淡胖苔腻脉滑等。治法:活血祛瘀,化痰通络。方药:大黄蛰虫丸合增液汤。陈一峰等[16]用清燥救肺汤合大黄虫丸治疗干燥综合征26例,治疗组26例予清燥救肺汤合大黄虫丸加减;对照组12例予左旋咪唑,结果治疗组总有效率88.5%;对照组总有效率58.3%,统计学处理有明显差异。
3.6 燥毒瘀结型清燥解毒化瘀法 证候特点:咽痛发热,眼涩泪少,唇舌干燥,可伴有口腔黏性分泌物,腮腺反复发作性肿痛,甚至日久不消,舌黯红,苔黄燥厚腻,脉滑或涩等一派燥毒瘀结之象。治法:清燥解毒、泄热降火。方药:犀角地黄汤合增液汤加减。董振华[7]曾处方:白僵蚕10g,蝉衣10g,片姜黄10g,当归10g,皂角刺10g,桔梗10g,山慈菇10g,夏枯草10g,蚤休10g,龙葵10g,浙贝母10g,银花15g,连翘15g,板蓝根15g,丹参20g,花粉20g,元参20g,山豆根6g,甘草6g治疗燥热蕴毒,痰瘀结聚型SS患者,效果显著。
4 抗干燥综合征的中药研究
4.1 中药药理成分研究 葛根(Fueraria Lobota)主要成分总黄酮、葛根、大豆苷等;主要功效清热解肌、升津止渴、透疹,升阳止泻;药理作用有抑制血小板聚集,抗炎,抗氧化,调节免疫系统。雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook.f)主要成分是生物碱类、二萜类、三萜类、信半萜类及糖类。主要功效活血化瘀,清热解毒。药理作用有抗炎、抗菌、抑制免疫、抗肿瘤、活血化瘀、降低血液黏度。石斛(Dendrobium)主要成分是生物碱和多糖。主要功效养胃生津,滋阴除热。药理作用有增强T细胞及巨噬细胞免疫活性及免疫调节作用。枸杞子(Fructus tycii)主要成分是枸杞多糖,主要功效滋补肝肾及润肺。药理作用有既是免疫增强剂,又是免疫调节剂,增强或促进体液、细胞免疫功能,对IL-2活性有增殖作用,提高常规及快速LAK活性。沙参(Adenophora)有南、北沙参两种。主要成分是多糖,主要功效养阴清肺、祛痰止渴。南沙参治疗阴伤咽干、喉痛等;北沙参治疗肺热燥渴、骨蒸劳热、肌皮枯燥、阴伤咽干等。药理作用:南沙参有强心、活血,抗真菌、祛痰。北沙参对细胞免疫功能和T细胞、B细胞的增生均有抑制作用。
4.2 中药的免疫调节研究 现代药理学研究证明:活血化瘀药物的作用有扩张血管,改善微循环;改善机体免疫功能,研究发现:麦冬、黄精、当归等具较强免疫增强作用;当归、川芍、丹参等可做到随着症状的改善降低 ANA, RF, DNP浓度或转阴,升高补体C3,甘凉育阴、活血化瘀药具有免疫抑制作用,抑制自身抗体的产生;赤芍、丹参、鸡血藤、玄参、川芎等有免疫抑制作用,影响胶原代谢。赤芍、丹参、桃仁、三棱有调节抑制纤维母细胞产生胶原的作用,可抑制炎症的渗出及渗出的吸收和局限化,有利于消炎、制止肉芽的形成。
4.3 中药促唾液腺分泌 魏睦新、村上政隆、张前德等研究了部分临床有效中草药的促唾液分泌的机制[17-20]。方法是选用成年Wistar大鼠,体重220～280g,用苯巴比妥钠麻醉。外科分离下颌下腺后,转移至37℃器官浴槽。使用蠕动泵(Cole-Palmer)以2mL/min的速率进行灌流,以供应腺体足够的氧气。试验中先进行至少20min的基础状态对照灌流,记录在加入促唾液分泌的M3受体兴奋剂甲氨酰胆碱(CCh)前5min开始。 在缓冲液中加入0.2μmol/L的CCh即可促进唾液的分泌,在给对照组CCh灌流10min后,用缓冲液灌流洗脱5min,然后加入仅仅含中药的缓冲液灌流5min,由此来观察中药的单独作用;当中药灌流5min后,再加入0.2μmol/L的CCh继续灌流20min,以此观察CCh与中药的叠加促进作用。
结果是CCh 刺激下唾液分泌在最初的30s有一短暂的高峰,之后逐渐增加到一持续的高水平。试验中所选的20味中药,单独运用时,几乎不能或仅能少量促进唾液分泌。而其中有15味中药在加入CCh后灌流,能明显促进唾液的分泌。各种中药对唾液腺直接的促分泌作用不同。每味中药的促唾液分泌机制的进一步研究将会为缓解患者的口干症状及其他一些基础疾病提供临床应用。
4.4 复方中药颗粒研究张前德等[13]探讨丹地琼玉颗粒对干燥综合征模型鼠的治疗作用。用自拟处方丹地琼玉颗粒低、中、高剂量对模型小鼠进行干预,并以生理盐水作为对照,观察丹地琼玉颗粒对模型鼠的唾液流量、CD4 T细胞、CD8 T细胞及自身抗体的影响。结果:丹地琼玉颗粒能增加小鼠唾液流量,抑制Th细胞在唾液腺表达,促使自身抗体转阴。认为丹地琼玉颗粒具有治疗小鼠SS的作用,其机制可能为抑制淋巴细胞对唾液腺的浸润。
5 小结与展望
近年的研究表明,在SS患者唾液腺中已发现诸多影响唾液流率降低因素,包括有促进炎症进展细胞因子白介素(IL)、抗肿瘤坏死因子(TNF)等[21];在SS患者唇腺中参与腺泡及腺体机制破坏过程的基质金属蛋白酶(MMP)[22];在SS患者唇腺腺泡细胞和导管上皮内异常表达,参与涎腺破坏机制的凋亡抑制因子(Survivin)[23];参与SS发病机制的趋化因子:巨噬细胞炎症蛋白(MIP)[24]。
水通道蛋白5 (aquaporins5,AQP5) 是另一个值得关注的研究,该蛋白是分布在涎腺分泌细胞表面、对水分子具有高通透性的,作为自主神经系统调控涎腺过程的效应蛋白。AQP5最初是从大鼠颌下腺CDNA文库中扩增出来,敲除AQP5基因的小鼠表现出低水平唾液分泌速度和低分泌量均反映了AQP5在涎腺功能正常运作中有特定生理作用。研究主要是AQP5在涎腺中的分布以及腺泡细胞的转运异常上,运用免疫组织化学法或者免疫荧光染色进行定量分析。
水通道蛋白不仅在植物、细菌中广泛分布,在人类及其他哺乳动物的多组织器官里存在复杂多变的分布形式,共同的特性是快速转运水分子通过质膜的过程。在已知的水通道蛋白家族中分布在哺乳动物涎腺中的有AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8,其中AQP5被广泛证实在涎腺中起特定作用。目前张前德教授[25]领导的课题组,在进行单味中药分子通过水通道蛋白分子作用SS的保护机制的设想,笔者认为突破点就在于通过中药刺激增加唾液分泌,观察其作用靶点是否能通过水分子通道蛋白AQP5这条途径来实现。
当代生命科学的高新技术,可以说是以信息系统和分子生物学为代表方向之一,而两者又是彼此紧密结合和相互联系的。中医药学侧重于从整体宏观上认识人体的生命现象和疾病状态,主张提高和调整人体的自控和潜在的能力,从而维护健康水平和修复疾病状态。现代医学则侧重于从微观上揭示生命的真谛,尤其以DNA双螺旋结构的发现和 X射线衍射蛋白空间结构的测定,奠定了分子生物学的基础。分子生物学全面地改变了生物学,包括现代医学的面貌,并涉及生命和疾病的最本质的内涵。要实现中医现代化和在深层次上进行中西医结合,就要把中医药学和生命科学中最先进和现代化的分子生物学有机地结合起来,应用分子生物学和生物信息系统理论来探讨消化病证候的发病机制,这才是最捷径和最有发展前途的研究途径和思维方法。
创新是当今世界发展的一大趋势,传统医学也不能例外,只有顺应这一发展方向,才能激发出新的生机和活力。中西医结合医学是既蕴含和保存着自远古至近代的传统医学的精华,又融汇了现代科学的内涵,根据科学发展的客观规律,两者必然会互相渗透、互相补充。在临床诊治实践和学术领域里达到融会贯通,这是大势所趋。在世界医学之林中,中西医结合医学具有代表中华民族医学独创的优势和特色,正在不断产生和形成新的多元动态的医学体系,我们不仅要继承它,更重要的是去发扬和创新它,使之随着时代的潮流走向新的里程,这就是中两医结合的目标和历史任务。
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【关键词】中西医结合；科学研究；新思考
中西医结合的提法在我国已经有几十年的历史，在临床方面取得了许多令人满意的成果，但关于中西结合的思路至今仍无清淅的认识，没有形成一整套理论体系。究其原因，与中医及中西医结合在科研上完全机械地借用西医科研方法而忽略中医自身的特点有关。本文通过对现今中医及中西医结合关于科研常见模式与误区、中西医结合建设现状进行分析，探索解决中西医结合学科科研方法误区的思路和方向。
一、现今中医及中西医结合关于科研常见的模式及误区
1.1 单味药或药物提取物的临床疗效随机对照研究
临床疗效随机对照研究是现今借鉴西医研究方法较为完善的一种中医药现代科研方法，这也是中药药理学研究、中药新药研究的主要方式。主要包括植物药现代提取工艺研究、中药或提取物在机体内产生作用的生理生化研究、单味药或药物提取物临床疗效实验研究。这种模式将中药完全按照西药开发过程进行研究，最有名的当属青蒿素的研究，其他还有黄芪注射液、丹参注射液等有益气、活血、生津等功效的药物有效成分提取物研究，某味中草药抗病毒、抗肿瘤有效成分研究等。虽然较多研究成果已广泛应用于临床并取得了不错的疗效，但也明显存在“舍帅保车”的误区，丢弃中医整体观，不以中医系统理论指导中药使用，致使药效发挥受到限制，药物不良反应及副作用突出，特别是在西医院应用时，中药制剂的不正确使用所致不良事件屡见不鲜。
1.2 Meta分析与文献综述
这是一种很好的临床经验积累学习的方法。Meta分析作为科研与临床的良好纽带，在西医基础研究-临床成果转化-联系指导临床医生的过程中被应用得淋漓尽致，以致发展为一个专门学科――循证医学。在国内，由于缺乏如国外科研严格谨慎的态度，很多研究结果存在偏差，借鉴现象较为严重，科研创新较少，对于Meta分析、文献综述的真实性、前沿性有一定影响。
1.3 中西医结合疗效与西医疗效的对比分析
查阅文献可以发现有不少此类研究，很多疾病都有两种治疗方法的相关疗效对比研究，其最后结论常常是中西医结合的疗效更好，值得推广。这类研究多以西医为主，中医仅为辅或从属性作用，对于中西医结合的推广有着积极作用，但其对于中医、中西医结合学科的发展少有实质性作用。
1.4 某一治法对某证、某病的临床疗效研究
这是传统中医临床研究的延续，借助统计学、流行病、传染病等方法结合相关电脑软件等现代工具使得中医研究更加高效、深入。这种模式也是一种很好的中医学习方式，但在研究开展的过程中却不免让研究者力不从心。因为法同治不同，方亦不一定相同，按严谨、周密、精确的西方医学研究方法，这种模式在技术方法设计上难度较大，很难达到统一标准，在推理环节更是难以按数理等还原论逻辑让人达到信服。方药、针灸取穴组合灵活、变化多样，所以在中医的学习中对规律方法的总结很重要；此外，治法之下的灵活运用需要临床积累，万变不离其“宗”，医“宗”需要在临床中长年摸索，慢慢领会感悟。
二、中西医结合建设的现状
在现阶段中西医结合建设取得了不少可喜的成果，如急腹症、骨折、针刺麻醉及针刺镇痛原理，多脏器衰竭的中西医结合治疗和研究，抗疟新药青蒿素的研制，砷制剂治疗白血病等研究均处于国际领先水平。在医院建设及临床发展方面，截至2012年，我国已建立中西医结合医院256家，拥有中西医结合医院执业医师13568名，中西医结合医院诊疗人次为27 025 861人次，门急诊人次为26 336 118人次。通过中医药及中西医结合国际学术交流，及中医药西医科研数据支持，使中医药在更多国家尤其是欧美国家医学界得到更广泛的认识和传播。当然，中西医结合在发展的过程中也有一些误区，已在前文提及，不再赘述，这些问题是中西医结合学科发展不能回避的问题，而解决问题的过程正是中西医结合医学发展和完善的过程。以糖尿病这一类慢性病为例，中西医结合治疗有着突出的优势，如今关于糖尿病的治疗方式得到了极大的丰富，已经由传统胰岛素注射扩展到中医汤药、针灸以及太极拳、五禽戏、推拿、气功等养生锻炼。除血糖控制外，中西医结合在疾病症状缓解、并发症预防等方面有着突出的疗效，这也是现今医学界有目共睹的事实。
三、中西医结合在国内的发展趋势
随着生活环境的改变，我国的疾病谱发生了根本性的改变，慢性非传染病的比例大为提高，成为威胁人民健康的重要疾病，单纯采用中医或西医都不能取得很好的疗效，而中西医结合能分别针对不同发病环节，发挥各自优势，互补彼此的不足。这种改变无疑为中西医结合学科的发展提供了一个非常有利的大环境。特别是目前我国在基层医疗机构大力推行全科医生团队服务模式，基层医疗卫生服务机构需要大量的全科医生，而全科医学在我国发展很缓慢，目前基层医疗机构需要的全科医生只有通过转岗培训，既懂中医又懂西医的中西医结合专业的医生无疑是转岗培训的首选对象，中西医结合转型的全科医生将是我国社区卫生服务发展的主要力量。
四、结束语
综上所述，鉴于中医和西医各自的特点，既要“中医西化”又要“西医中化”，要取长补短，充分发挥两者的优点。比如在药物运用上不能以中药代替中医，诊治上要正确处理“四诊”与西医检查的关系，疗效上不能拘泥于用西医衡量中医疗效，也不可以仅在实验室验证中医。本文非对现有中医、中西医结合的科研方法全盘否定，而是将查阅文献、参与科研和平时在学习过程中发现的一些常见误区罗列出来，供初涉医学的新人吸取前人发展中医道路上的探索经验。做到正确学习、运用和研究这两门医学，既要认真学习西医，特别是西医分子生物学、生化、生理、病理等基础学科，又要回顾中医经典，结合临床，从传统中医角度感悟中医，认真思考，准确把握研究的切入点。加强中医基础研究，从根本上吸收中医精华，并以基础研究发展带动临床发展，而非表面形式化功夫、生搬硬套。新事物产生之初必定存在着许多不完善的地方，知道问题所在，不断改善，随着认识的深入、理论的完善、经验的积累，相信在我们共同努力之下中西医结合学科会有一个美好辉煌的明天。
【参考文献】
[1]邓崇平.中西医结合现状的思考[J].医学与哲学，2006，27（3）：77-79.
