1.1临床资料2011年1月—2013年12月我科对于产后有盆底功能障碍的63例患者给以盆底康复训练(采用Phenix产后生物电刺激生物反馈仪)，患者年龄23～38岁，平均产次1．5次，50例为Ⅰ度子宫脱垂，7例压力性尿失禁，1例粪失禁，5例性生活障碍。患者进行盆底康复训练同时进行护理干预，治疗前后评估盆腔脱垂情况及手测检查盆底肌力。
1.2评估标准①子宫脱垂分三度。Ⅰ度:子宫颈下移至处女膜阴道口内，但不越出阴道口;Ⅱ度A:子宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内;Ⅱ度B:子宫颈及部分宫体、大部分阴道前壁脱出阴道口外;Ⅲ度:整个宫体脱出阴道口外，全部阴道壁外翻。②盆底肌力测定:分为6级，当肌肉收缩持续0s为0级;持续1s并重复1次为Ⅰ级;持续2s重复2次为Ⅱ级;持续3s重复3次为Ⅲ级;持续4s重复4次为Ⅳ级;持续5s重复5次为Ⅴ级。检查者用食指和中指按压阴道后壁与盆底肌肉接触，评估质量。
1.3护理干预措施
1.3.1宣教指导孕期盆底肌肉锻炼培训
我国传统观念认为孕妇应以休息、减少活动、增加营养为主，如果孕期运动会导致流产、早产的发生，产生不良妊娠结局。国外有研究认为，孕妇可以进行适当运动从而有效改善盆底肌肉功能，美国妇产学院(ACOG)委员会认为，在没有禁忌症情况下，应鼓励孕妇参加规律的盆底肌肉锻炼。通过妊娠期盆底肌肉锻炼，可以减轻对下肢静脉的压迫，有利于自然分娩，减少难产发生，有利降低产后盆腔器官脱垂和压力性尿失禁发生，有利孕妇身心健康，对于保证女性生育健康具有重要意义。我们在孕妇建册产检、参加孕妇学校开始，宣教盆底肌肉锻炼知识教育，指导孕妇做产前体操，进行不断收缩和放松阴道加强生殖器官肌肉收缩力的培训。根据个体的身体状况，制定妊娠期个体化锻炼计划，适合做多长时间，运动量的大小。孕期训练不宜时间过长，强度过大。对于有早产及习惯性流产史者、羊水异常者、有妊娠高血压疾病及前置胎盘者不适宜行盆底训练。如果在训练中出现有出血、液体流出，出现疼痛、呼吸困难、头痛头晕等，要立即停止训练并及时就诊。
1.3.2盆底健康教育
住院期间责任护士对盆底损伤、盆底康复相关知识进行健康宣教，指导产妇产后康复体操，自然分娩后24h开始训练，以晨起前和晚上临睡前为好，运动前排空膀胱，禁止饭后运动，注意室内温度，保持空气新鲜，每次持续约20min，运动强度根据各自身体情况进行调整，循序渐进。剖腹产患者以腹部切口愈合后开始训练。宣教产褥期避免感染，1个月内不参加体力劳动，2个月内不宜性生活，避免产后负重，让产妇了解盆底康复的意义，不要因为注意力在宝宝而忽略了自身的休养和盆底功能康复训练，使其能积极配合治疗。
1.3.3产后进行电刺激及生物反馈联合盆底肌肉训练
产后42d回访时进行常规盆底功能检查，对于有盆底功能障碍者，给予电刺激及生物反馈联合盆底肌肉训练，具体方法为:患者排空膀胱后，将盆底训练治疗头缓慢置入阴道内，以产妇自觉盆底肌肉有跳动感而无疼痛为准，最大限度的收缩及最大限度的放松为准置为零标准，给以产妇生物电刺激，再根据生物反馈训练模块，给以生物反馈训练2次/周，10～15次为1个疗程。在进行盆底肌肉收缩力训练的同时让患者回家自行盆底肌肉锻炼，3次/d，20min/次，同时可以在每次排尿时停顿或减缓尿流，训练间断排尿以达到膀胱收缩训练，改善尿失禁症状。期间宣教盆底肌肉锻炼的重要性，并教会正确掌握配合治疗及训练方法，给以技术指导，定时电话随访产妇康复锻炼情况，以达到良好的康复效果。
2结果
2.12组盆腔器官脱垂程度改善情况比较
观察组盆腔器官脱垂程度改善总有效55例，有效率87．3%;对照组总有效26例，有效率41．3%，观察组有效率明显高于对照组(χ2=29．0716，P＜0．01)，差异有统计学意义。见表1。
2.22组盆底肌力恢复情况比较
观察组盆底肌力恢复总有效54例，有效率85．7%;对照组总有效42例，有效率66．7%，观察组有效率明显高于对照组(χ2=6．300，P＜0．01)，差异有统计学意义。
3讨论
目前国内大量研究调查资料显示，我国45%已育的女性中都有不同程度的盆腔器官脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍表现，故对于女性盆底疾病的防治，我们应该给以高度重视和关爱。应该向广大妇女宣教健康保健知识，加强广大妇女自身重视更为重要，才能有效积极防治。在一些国家和地区，盆底肌肉的生物反馈、电刺激训练和治疗疗效早已获得肯定。通过对产妇常规进行盆底肌肉训练个性化康复宣教指导，让产妇了解盆底康复的意义，使其能积极配合治疗，有效增加其锻炼依从性，孕期就可以开始进行盆底肌肉锻炼，产后42d正确盆底肌肉锻炼疗效更好，能有效降低盆腔器官脱垂以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生，有利孕妇身心健康，对于保证女性生育健康具有重要意义。患者在生物反馈设备的帮助下利用生物信息原理，制定出个体化的治疗方案，通过不同频率的电刺激，盆底肌肉产生被动地收缩，指导盆底肌肉收缩训练，有效改善盆底组织肌力，取得效果后，可转为个体自身行为治疗。故在康复治疗前，对患者要进行专业性指导和教育，有助于患者准确的定位和有效的盆底肌肉收缩，对于提高疗效有重大的意义。
【关键词】 盆底肌肉肌力；电刺激；生物反馈；产后；盆腔器官脱垂
[中图分类号]R493[文献标识码]A[文章编号]
女性盆底功能障碍时指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患。该疾病已成为严重影响妇女健康及生活质量的常见病，主要包括盆腔器官脱垂 （POP）及压力性尿失禁（SUI）。SUI及POP的发生与妊娠分娩导致盆底功能受损有主要关系[1]。因此注重保护盆底结构、避免损伤、及时诊治、进行盆底训练与治疗是防治盆底功能障碍的综合措施。
1资料与方法
1.1临床资料：在我院分娩产后6周复诊的产妇，填写年龄、产次、既往史及此次分娩情况等。入选标准为产后42天以上，恶露干净，无阴道炎及泌尿系感染。入选时间为2010年3月中旬至4月中旬，随访至2010年9月。201例产后复查产妇，108例进入观察分析，盆底肌肉均小于Ⅲ级，治疗组50例，观察组58例，随访至产后6个月，治疗组失访2例，观察组失访8例。
1.2分组处理方法：两组均于产后6周及产后6个月进行盆底肌肉评估及POP-Q分度情况。治疗组于产后6周开始采用法国PHENIX盆底康复系统，进行盆底肌肉治疗及训练，包括电刺激和生物反馈治疗，每周2次，每次20～30分，共10-15次。治疗后坚持使用阴道哑铃训练，1～2天1次，每次15分，并进行Kegel 训练。
盆底肌力评估采用法国PHENIX盆底肌肉康复仪阴道压力气囊，推进气体体积20ml。应用POP-Q分度[2]评价盆腔器官脱垂情况。
1.3 统计学方法：采用χ2检验。
2结果
2.1 一般特征：108例产后复查产妇，治疗组年龄为（31±4.82）岁，对照组年龄为（31.2±4.32）岁。锻炼组剖宫产率28%，对照组剖宫产率31%，治疗组新生儿体重质量为（3.12±0.83）kg，对照组新生儿体重质量为（3.14±0.79）kg。两组一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组盆底肌肉肌力情况：两组产后6周盆底肌力比较无统计学意义（P>0.05）。治疗组产后6个月盆底肌力高于对照组，差异有统计学意义（P
2.3两组POP-Q分度情况：治疗组合对照组产后6周筛查及产后6个月随访，POP-Q分度均在Ⅱ度以内。见表2。产后6个月随访，治疗组POP-Q分度，0度和Ⅰ度分别为60%和31.2%；对照组POP-Q分度，0度和Ⅰ度分别为36%和48%。差异有统计学意义（P
3讨论
3.1盆底肌肉康复治疗对盆底肌力的影响：本文中盆底肌肉治疗是采用法国PHENIX盆底肌肉康复系统，根据个体化治疗原则进行盆底肌肉生物反馈和电刺激治疗，并于治疗期间和治疗后配合阴道哑铃训练及kegel训练。既往研究表明初次就诊时有30%的产妇无法识别盆底肌肉并进行盆底肌肉锻炼。本文中由经过专门培训的妇产科医师指导，通过阴道触诊配合生物反馈，产妇首先学会正确的盆底肌肉收缩方法。盆底肌肉治疗的目的是提高盆底肌肉的收缩力和延长肌肉收缩持续时间。肌肉训练应遵循运动神经元的康复原则，不同类型的肌纤维采用不同频率和脉宽的电刺激及生物反馈治疗，唤起肌肉本体感受器，以增加肌肉收缩的协调性及随意控制性，同时也避免腹部、臀部及大腿肌肉的收缩。
治疗组和对照组在产后6周进行盆底肌肉评估中,盆底肌力差异无统计学意义。产后6个月治疗组盆底肌肉收缩力明显提高，收缩时间变长。差异有统计学意义。
3.2产后早期盆底肌肉康复治疗对POP-Q的作用：产后盆底组织的结构及功能因妊娠和分娩而受到影响，盆底组织的肌肉、筋膜、韧带在阴道分娩过程中受到过度牵拉[3]，这些影响可以造成盆底结构和功能上可逆或不可逆的改变。有研究显示，一些产科因素，如分娩次数的增加、第二产程的延长、胎儿体重质量偏大、产钳助产等均可导致盆底肌部分肌纤维及神经的损伤[4]。本文中盆底肌肉治疗包括电刺激和生物反馈治疗，并配合阴道锤训练和Kegel训练，对阴道前壁脱垂有良好的治疗作用。随访至产后6个月，治疗组产后6个月POP-QⅠ度脱垂比例为31.2%，低于对照组的48%，差异有统计学意义。显然盆底肌肉治疗可以改善阴道前壁脱垂。
参考文献
[1]郎景和.重视盆底康复治疗 提高女性生活质量.中国使用妇科与产科杂志，2008,24(8):563.
[2]彭其才,许成芳,吴玲玲,等.肌电刺激联合生物反馈盆底训练治理走产后压力性尿失禁.中国使用医药,2010,2（4）:41-42.
[关键词] 生物反馈联合盆底肌训练；压力性尿失禁；生活质量
[中图分类号] R694 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0076-03
压力性尿失禁即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。常见原因有分娩造成的盆底肌松弛、膀胱颈和尿道近端过度下移、尿道内括约肌功能障碍等。这类疾病虽然不像心脑血管疾病、癌症等严重威胁人们的健康和生命，但却严重影响患者的生活与人际交往，使其产生自卑与情绪沮丧、食欲、低下等身心健康。因患者常需佩带尿布，身上经常会伴有异味，易导致社会关系中断，引起患者心理痛苦及挫折感。甚至有人将其称为“社交癌”[1]。压力性尿失禁也严重影响性生活，而性生活质量是家庭幸福的重要内涵[2]。性，事关民生、国本[3]。而女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。根据典型的压力性尿失禁症状，因此在临床工作中，应及时采取相应的措施来减少压力性尿失禁的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我所2013～2014年南昌市女公务员、事业单位女职工有压力性尿失禁自觉症状的患者159例，年龄35～60岁，已婚女性，排除标准[4]：①恶性肿瘤；②阴道活动出血；③心脏起搏；④妊娠期妇女；⑤盆底肌肉完全去神经化（不反应）；⑥严重的盆底疼痛，以致于插入电极后阴道或直肠明显不适；⑦痴呆、不稳定癫痫发作；⑧直肠出血；⑨活动性感染（泌尿系或阴道）。随机将159例患者分为两组，其中治疗组74例，年龄35～60岁。对照组85例，年龄35～60岁。
1.2 方法
治疗组应用盆底功能障碍治疗仪U4（PHENIX USB4 由广州杉山公司）来院治疗。治疗时，患者排空膀胱后取平卧位，将盆底肌肉治疗头放入患者阴道内，另一端连接于神经肌肉刺激治疗仪上，盆底专科医师会根据患者感受适当调整电流强度，以患者自觉盆底肌肉有收缩但无不适感为宜，电流强度由0逐渐增加至40 mA，刺激时间每次30 min，一周2次。每次治疗结束后，嘱患者回家后按上述收缩模式自行盆底肌锻炼，每天2～3次，每次约10 min，3周为一个疗程，持续4个疗程[5]，每2个疗程结束后休息1周。对照组自已在家进行提肛运动，持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6 s，松弛休息2～6 s，如此反复10～15次，每天训练3～8次[6]（月经期除外）。
1.3观察指标
第2疗程和第4疗程结束后，使用压力性尿失禁生活质量问卷[7]对两组患者的排尿情况进行调查，排尿情况根据国际尿控协会（International continence society，ICS）标准进行评价，评分0～5分；选择固定的一个医师利用YKFQ1型盆底肌肉检查康复仪对患者进行盆底肌张力强度评分检查，盆底收缩能力评分为（Oxford scale）0～5分[8，9]。
1.4统计学分析
应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1 第2疗程结束后两组盆底肌张力强度评分及压力性尿失禁的治愈率比较
第2疗程结束后两组患者的盆底肌张力强度评分及压力性尿失禁的治愈率比较，差异有统计学意义（P
表1 第2疗程结束后两组盆底肌张力强度评分及压力性尿失禁的治愈率比较
2.2 第4疗程结束后两组盆底肌张力强度评分及压力性尿失禁的治愈率比较
在第4疗程结束后治疗组盆底肌张力强度评分显著高于对照组（P
表2 第4疗程结束后两组盆底肌张力强度评分及压力性尿失禁的治愈率比较
3 讨论
研究发现，传统的提肛训练虽然可以在一定程度上改善患者的一些症状，但是对于尿失禁等症状并没有十分明显的改善[10]。给予U4行盆底肌锻炼可显著提高盆底肌张力强度[11]，显著提高压力性尿失禁的治愈率。患者在家进行提肛运动是最保守的治疗方法，效果往往欠佳。当并发症越来越严重时，最后只能用外科手术治疗，不但医疗费用增加，而且治疗效果也不理想。近几年，我国从发达国家引进了新技术，PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪（U4）。主要是加强盆底肌提升肌群的张力，从而加强尿道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性尿失禁的作用[12]，盆底肌锻炼的同时，还可以使膀胱逼尿肌松弛，从而可以减轻压力性尿失禁的临床症状[13]。U4是将阴道电极放入阴道内，向肛提肌释放低频率点刺激，进行各种场景的生物反馈训练。生物反馈治疗指采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，再通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌训练，达到收缩已松弛的盆底肌群、提高治疗效果的目的。
此外，由于社会关注度低，缺乏知识普及，或者由于羞怯等原因，患者就诊率很低[14]；大部分医院缺乏相应的诊治设备和规范的诊治标准；很大部分医疗人员缺乏对此类疾病的认识，对其重要性重视不够；而且我国缺乏相关技术培训教材、培训中心和师资力量。压力性尿失禁的防治必须坚持预防为主、防治结合的方针。我们结合临床经验提出几项观点以减少压力性尿失禁的发生：①需要以社区为基础，通过电话、电视、网络、墙报等方式进行广泛宣传和健康教育[15]。规范化的健康教育使女性患者对压力性尿失禁的认知起到关键性作用，可以提高治疗的依从性及防病意识。②对妇女进行分娩、康复等相关健康知识宣传和科学指导，提高广大妇女的保健意识[16]。③同时需要提高广大卫生专业人员的技术水平，以新的服务理念，为广大妇女提供科学、规范以及人性化和个性化服务。近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度关注，各国已把妇女的健康指标作为实现公共卫生服务均等化的一项重要指标，作为一个国家、一个地区经济发展和文明程度的一个刚性指标。我国政府和全社会对此给予高度重视，严重影响妇女生活质量的慢性疾病防治已被提到重要的工作日程，压力性尿失禁防治作为女性生殖健康的一项重要内容，当属其中[17]。
总之，随着我国逐步进入老龄化社会，尿失禁现象日益变化显著，更应加强此类疾病的认知，防患于未然刻不容缓。应鼓励中老年妇女定期到医院检查，院内应积极参与U4的治疗，院外应配合医生随访，提高患者的医从性，提高压力性尿失禁的治愈率，从而减少压力性尿失禁的发生率[18]。
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关键词 产后 盆底康复综合治疗 盆底功能障碍
女性的盆底主要是由肌肉和筋膜组成，妊娠和分娩可使盆底肌肉的过度拉伸及会阴损伤，导致盆底肌力下降，出现盆腔脏器脱垂（POP）、尿失禁（SUI）等一系列盆底功能障碍性疾病（PFD）。盆底康复综合治疗是采用法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪通过不同强度的电刺激和生物反馈，配合Kegel锻炼和盆底肌肉康复器进行盆底肌肉训练，治疗产后盆底功能障碍性疾病和改善盆底肌肉强度，提高女性生活质量。
资料与方法
2009年1月-2013年7月来我院产后门诊正常分娩42天复查的产妇，选择自愿配合调查和治疗的180名产妇，建立盆底康复病历，记录年龄、产次、胎儿体重等。根据患者意愿，入选90名为治疗组，90名为对照组，分别进行盆底肌力测试，盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度，填写国际尿失禁标准问卷。两组在年龄、产次、胎儿体重及病情等方面差异无统计学意义。治疗组给予盆底康复综合治疗，对照组给予一般的健康教育。两组5个月后回访，再次进行盆底肌肉测试，检测盆腔脏器脱垂恢复情况，调查尿失禁发病率。
方法：盆底肌力测定：按国际通用的会阴肌力测试法（GRRUG），将盆底肌力分为0～5级，采用法国神经肌肉刺激治疗仪（PHENIX，法国VIVALNS公司）测定盆底肌力。当患者阴道肌肉收缩持续0s肌力为0级，持续1s肌力为Ⅰ级，持续2s肌力Ⅱ级，持续3s肌力为Ⅲ级，持续4s肌力为Ⅳ级，持续5s或>5s肌力为Ⅴ级。Ⅲ级以上为正常。
对照组：指导患者树立健康观念，掌握卫生保健知识，采纳利于健康的行为和生活方式，积极参加产后运动并适当进行室外锻炼，多食新鲜的蔬菜和水果，避免便秘。5个月后回访，检测自然恢复情况。
治疗组：①向患者交代生物反馈盆底肌肉训练治疗的目的、疗效和优点，治疗期间积极康复锻炼的重要性。使其了解有关疾病的发病原因及功能锻炼知识，消除顾虑，树立信心，积极主动配合治疗和康复训练。治疗过程包括电刺激疗法和生物反馈疗法。将盆底肌肉治疗头轻轻放入阴道，针对患者的症状采用不同治疗方案，适当调节电刺激，调整电流强度15～70mA，频率5～85Hz，脉宽20～740μs，以产妇自觉盆底肌肉有收缩感而无疼痛为准，依据肌电压设定电刺激及生物反馈训练模块，依次对患者实施Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的电刺激以及生物反馈训练、A3反射以及场景生物反馈。生物反馈能有效的控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进或纠正。指导正确的盆底肌活动，并形成条件反射，协助妇女避免腹肌、臀肌等不该用力的肌肉收缩，以达到主动、正确收缩骨盆底肌肉的目的。当肌力提高后着重A3反射的生物反馈作用和尿急情况下的生物反馈下训练。每周2次，每次20～30分钟，10～15次1个疗程，治疗结束后再次进行盆底肌肉评估。②盆底肌肉训练：从第1次电刺激疗法后开始在家中配合盆底肌肉训练，即Kegel锻炼。可选坐位及卧位时进行，排空膀胱后开始收缩阴道、和会阴3～6秒后放松，间隔3～6秒重复上述动作，收缩肌肉时吸气，放松时呼气，连续15分钟，2次/日。以后逐渐增加肌肉收缩次数、增加收缩强度。③疗程结束后，配合使用盆底肌肉康复器进行家庭锻炼，以巩固治疗效果。康复器根据重量不同分为5个重量级，训练时先将最轻的1号康复器开始放入阴道内，保持10～15分钟，1～2次/日，如在咳嗽、大笑、跑步情况下仍不会脱出，1周后更换2号康复器，直至最重的康复器不会脱出。每次15分钟，1～2次/日，持续3个月后来院再次进行盆底肌肉评估，随访治疗效果。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件对数据进行X2检验。
结 果
两组治疗前盆底肌力≥Ⅲ级的例数比较无统计学差异X2=0.5296（P>0.05），治疗后治疗组盆底肌力≥Ⅲ级的由8例增加到63例，有统计学差异X2=70.3579（P0.05），见表1。
两组治疗前盆腔脏器脱垂（包括阴道壁膨出和子宫脱垂）、尿失禁例数比较无统计学差异X2=0.3332（P>0.05），治疗后治疗组盆腔脏器脱垂由治疗前56例减少到12例有统计学差异X2=17.8762（P
讨 论
女性盆底肌由多层肌肉和筋膜组成，女性盆底功能障碍性疾病（PFD）多是由于患者的盆底支持结构发生损伤或缺损，或者由各种原因导致功能障碍，从而导致疾病，该疾病存在许多类型，其中较为主要的是盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，这两种类型均与妊娠分娩有着密切的关系，多是由于患者分娩时引起盆底功能受损而导致[1]。这些患者在分娩时，由于对盆底组织造成较严重的影响，从而对其结构及功能产生一定程度上的影响，使得盆底组织在患者分娩的时候受到过度牵拉[2]，可造成盆底支持结构损伤，导致盆底肌力下降而发生尿失禁。PFD的发生的主要原因是分娩造成盆底支持结构损伤。有研究显示，一些产科因素，如分娩次数的增加、第二产程的延长、胎儿体质量偏大、产钳助产等均可导致盆底肌部分肌纤维及神经损伤[3]。如果盆底肌肉因妊娠与分娩受损不能及时恢复，随着年龄增长，生理功能的下降，相应并发症会越来越重。随着人类寿命的延长和生活质量的提高，PFD已成为影响女性生活质量的5种最常见慢性疾病之一[4]。盆底康复综合治疗是采用不同频率的电刺激，提高肌肉纤维数量，提高肌肉本体感受器敏感性，抑制膀胱逼尿肌收缩、改善肌肉盆腔组织内环境（血液循环）加速受损肌肉及神经细胞恢复改善尿道及括约肌功能、修复并改善神经肌肉反射、放松肌肉的紧张性、促进血液循环和淋巴回流，使患者恢复阴道紧缩、提高盆底肌力、预防及治疗盆腔器管脱垂、提高性生活质量。Wilson等通过研究发现，产妇进行产后盆底肌锻炼即Kegel锻炼可有效提高盆底肌强度[5]。由美国Kegel博士于1948年发明的运动，是一种主动盆底康复的方法。患者通过自主的、反复的有节律的收缩阴道、尿道口、周围的肌肉，增加盆底肌的紧张度和收缩力，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力、增加尿道阻力、恢复松弛的盆底肌。女性妊娠期及产后进行盆底肌肉训练对防治尿失禁的作用已得到普遍认同，盆底肌锻炼1个月后，可显著改善患者的排尿症状，减轻患者排尿时紧迫感程度、频数和溢尿量。配合盆底肌肉康复器训练进一步巩固疗效，达到提高盆底肌力、预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。盆底康复综合治疗具有修复并改善神经肌肉反射、改善组织营养、改善并提高盆底肌张力功能的作用。我院两年以来，通过对产后女性患者实施上述综合治疗和护理措施，减轻了患者的痛苦，解决了患者的难言之隐，提高了患者的生活质量。产后及时进行盆底康复综合治疗可恢复阴道紧缩、提高盆底肌力，减少或延缓女性产后盆底功能障碍性疾病的发生，亦可对产后尿失禁具有较好的治疗作用。因此我们认为盆底康复治疗是保障产后女性健康的首选。
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4 裴晓光，黄醒华，等.《中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材》.中国妇女盆底功能障碍防治项目组，2009，12.
【关键词】 盆底功能治疗仪；产后尿失禁
压力性尿失禁是指患者腹压突然增加时，尿液不由自主的从尿道流出的病症。尿失禁发生的原因有多种，女性妊娠分娩时盆底功能受到损伤，所以尿失禁是产后常见的并发症。有调查指出分娩3胎及以上的产妇患病率高达90％［1］。尿失禁不仅给患者生理上带来痛苦，同时也带来其心理、社会以及经济等一系列的问题，所以对尿失禁近年成为国内外的热点研究对象。传统手术方法因其昂贵，恢复期长，疗效一般渐渐被新的治疗方式所代替。沈阳市苏家屯区妇婴医院应用盆底治疗仪治疗产后尿失禁，临床效果较为满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年2月在我院产后康复门诊治疗产后尿失禁的73例患者，年龄41～56岁，平均(51.2±3.8)岁，其中51例为阴道分娩，22例为剖宫产术；61例为第一胎，12例为第二胎，无第三胎及以上。治疗前通过询问病史及检查诊断为压力性尿失禁。按尿失禁诊断标准，1例为重度，5例为中度，67例为轻度。
1.2 治疗方法 把盆底肌肉治疗头放置在患者的阴道内，通过反馈测量到患者的盆底肌肉肌电，结合患者的不同情况设计专有的治疗程序。嘱患者按照治疗仪显示屏显示图形进行盆底肌肉的收缩和放松训练，每次进行30 min左右；治疗过程中要使电刺激和生物反馈盆底肌训练两种治疗方法同时进行，先训练一类纤维，再训练二类纤维，最后进行综合训练。每个治疗疗程为10次，每周进行2次。治疗结束后，嘱患者在家自行锻炼盆底肌，收缩5 s，放松5 s，反复进行，每次10～15 min，2～3次/d。
1.3 评价标准［2］ 观察患者症状改善情况及患者是否有不适状况出现。疗效评价标准：治愈：无尿失禁症状，查体无压力性尿失禁；有效：减少50％以上的漏尿次数；无效：症状无明显缓解，漏尿次数减少在50％以下。
2 结果
73例产后尿失禁的患者中，68例患者在一个疗程的治疗后症状消失，表示痊愈，其他5例有效，两个疗程治疗后，其他5例患者症状消失痊愈。73例患者治疗中，治疗后均未表示出现不适状况。
3 讨论
妇女妊娠时子宫向下移位，盆底肌肉群在压力的作用下，使盆底的肌肉肌力和疲劳度在电生理中出现了下降，盆底张力和压力也随之下降［3］。进而出现不同类型肌纤维的能力下降的肌肉松弛，导致盆底功能障碍症状的出现。产妇阴道分娩时，盆底组织的肌肉、筋膜以及韧带等常常受到过度牵拉，造成盆底在结构和功能上的改变，产生以尿失禁为主要症状的盆底综合征。
盆底肌锻炼法是美国妇产科医生Kegel在1940年创建的，其开创了盆底康复的先河，简称Kegel法，即指导患者做紧缩和阴道的动作，每进行3 s后放松，连续做12～30 min，1个疗程为4～6周。妇女妊娠期间以及产后进行盆底肌肉锻炼以防治尿失禁的疗效已得到普遍的认同。长期进行盆底肌的锻炼可使盆底神经有效运动单位和兴奋频率增加，可以加强肌肉收缩和张力,使膀胱、尿道的支撑结构得到巩固,同时也使尿道括约肌的力量得到加强。
我科1年以来，采用盆底治疗仪，通过对产后尿失禁患者行上述治疗及护理措施，同时对患者及家属进行康复知识的指导，使患者的痛苦得到减轻，解决了其难言之隐，提高了生活质量。使用盆底治疗仪治疗，并发症少，风险小，即便不能达到全部治愈，也能在不同程度上使尿失禁症状得到缓解。盆底康复法是一种相对无损伤、安全有效、简单的治疗方法，是保守疗法中治疗产后尿失禁首选的基本方法，在孕期或产后进行盆底康复疗法，不但可以预防发生产后尿失禁，也可对产后尿失禁产生较好的疗效。因此我们认为采用盆底治疗仪进行盆底康复治疗为产后尿失禁患者非手术治疗的首选疗法。
参 考 文 献
［1］ 中国妇女盆底功能障碍防治项目组.中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材，2009，12.
【关键词】盆底肌功能训练 产后尿失禁 预防 护理
中图分类号：R473.71 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-192-01
本文分析2008年5月~2010年5月在我院自然分娩的初产妇178例进行盆底肌功能康复训练的临床资料，探讨产后尿失禁预防的临床应用与护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院住院进行自然分娩的初产妇178例，排除多胎分娩、既往泌尿生殖疾病史、剖宫产和阴道手术史的临床资料。将产妇随机平均分为两组，对照组89例，年龄22~37岁，平均年龄28.7岁，平均孕周（38.72±1.21）周，新生儿体重（3482.76±264.05）g，Apgar评分为8~10分；观察组89例，年龄21~38岁，平均年龄28.5岁，平均孕周（38.52±1.68）周，新生儿体重（3396.07±241.86）g，Apgar评分为8~10分。两组产妇资料经统计学软件分析，在年龄、孕周、新生儿体重与Apgar评分等方面无显著性差异，具有可比性（p＞0.05）。
1.2 训练与护理方法
对照组产妇进行一般性的健康教育，护理辅导由产科护士进行，进行常规会阴护理。观察组产妇由经验丰富的助产士进行一对一的产后健康教育和盆底肌功能训练知道，对盆底肌功能训练的目的和方法、训练实际、注意事项等进行知道。训练方法：产妇不限，尽力提起，收紧尿道与会阴，每持续5~10秒后放松10秒，持续进行15~30分钟。盆底肌功能训练在产后第1d开始，训练时间不限，每日训练3次，训练周期为10周以上。
1.3 评价方法
在产后6个月，由一对一陪护的助产士进行随访，以国际尿控协会（ICS）1小时尿垫实验评估尿失禁状况[1]。评估标准：基本干燥为＜2g，轻度漏尿为2~10g，中度漏尿为10~50g，重度漏尿为＞50g。
1.4 统计学方法
检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计数单位以x2检验，以P＜0.05为具有统计学意义。
2 结果
观察组产妇在住院期间盆底肌功能训练的掌握情况与坚持较好。产后6个月随访，11例产妇坚持训练未达到10周，排除统计。依从性比例为87.64%。产后6个月两组产妇尿失禁实验结果对比，见表1。观察组产妇无尿失禁71例（91.03%），轻度尿失禁6例（7.69%），中度尿失禁1例（1.28%），无重度尿失禁，尿失禁发生率为8.97%，相比对照组均有显著性差异（p＜0.05）。
表1 产后6个月两组产妇尿失禁实验结果对比[n(%)]
3 讨论
产后尿失禁是产妇在分娩中由于骨盆结构和盆底肌肉受到损伤，从而在产后腹压升高时，不存在膀胱张力增加和逼尿肌收缩的情况下，不自主溢出尿液的症状[2]。产后尿失禁多由于分娩时胎儿经过产道导致局部肌肉、韧带松弛、影响尿道扩约肌的收缩性。当咳嗽、打喷嚏、站立等情况下，小便不能控制而少量溢出。严重者常伴不同程度的子宫脱垂、膀胱嘭出等。产后注意骨盆底部肌肉的锻炼有助于防止及治疗尿失禁。本次临床研究证明，保持10周以上的盆底肌功能训练对于产妇的盆底肌肉功能恢复具有良好的预防效果，不仅能够有效减少尿失禁的发生几率，还可以有效改善尿失禁严重程度。
与阴道自然分娩的产妇相比，剖宫产发生产后尿失禁的几率较低，是由于剖宫产能够降低分娩过程对盆底神经与肌肉的损害[3]。但处于母婴的风险来看，剖宫产本身的危害性还是很高，选择性剖宫产能够减少盆底损伤的风险，但还是不能完全避免产后尿失禁的出现，所以还是应慎用。而盆底功能训练能够有效重建产后盆底肌肉群和神经的功能，完成损伤的恢复，有效防止尿失禁的发生和严重程度，危险小、有效率高，是孕妇预防性护理的重要措施。
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【关键词】 盆底康复治疗； 产后压力性尿失禁； 盆底功能训练
【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of different pelvic floor rehabilitation treatment for postpartum stress urinary incontinence rehabilitation.Method：330 cases of primipara with symptoms of urinary incontinence 12 weeks after parturition in our hospital were selected from September 2013 to September 2015.All patients were divided into observation group and control group，165 cases in each group，according to the treatment they chosen as their intention.The control group received biofeedback electrical stimulation therapy，observation group received pelvic floor functional training of Kegel exercise cooperate vaginal dumbbell on the basis of control group.Pelvic floor muscle strength，the degree of incontinence score， 1 h urine leakage of urine pad test，the change of the perineum three-dimensional ultrasonic testing and treatment effect after 3 months of two groups were compared before and after the treatment.Result：After treatment the indexes of both two groups changed better than before ，but those of observation group improved more obvious than which of control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Pelvic floor rehabilitation treatment； Stress urinary incontinece； Postpartum pelvic training
First-author’s address：Qingyuan City People’s Hospital，Qingyuan 511518，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.001
妊娠和分娩可在一定程度上导致盆底支持组织松弛而出现女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），最常见的是压力性尿失禁（stress urinar incontinence，SUI），使产妇的生活质量大大降低。SUI发生时并未出现逼尿肌收缩或膀胱张力增加，笔者认为早期及时应用康复措施可部分甚至完全扭转病情[1-4]。近年来随着SUI研究的日益加深，多种治疗手段均被发现具有理想的治疗效果，非手术疗法为首选，其中接受程度最广泛的当属盆底功能训练或者生物反馈电刺激。本研究利用生物反馈电刺激疗法联合盆底功能训练安全有效地改善了SUI的临床症状，对盆底功能的恢复起到促进作用，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年9月-2015年9月本院住院分娩的产妇12 070例次，其中阴道分娩7339例次。选取此期间分娩产后12周内出现尿失禁症状，经病史采集、专科体格检查、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（IC-IQ-SF）评分、排尿日记、尿垫试验、经会阴三维B超检测等综合检测评定为产后压力性尿失禁的患者320例，根据患者的治疗意愿纳入观察组和对照组，每组各
165例。观察组轻度112例，中度53例，无重度患者，年龄（23.5±5.3）岁，体质指数（26.5±9.6）kg/m2、
新生儿体重（3125.23±439.36）g；对照组轻度
128例，中度37例，无重度患者，年龄（24.3±3.8）岁，
体质指数（25.9±9.2）kg/m2、新生儿体重（3236.23±389.36）g。两组患者在年龄、体质指数、新生儿出生体重方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，本研究经伦理委员会批准同意实行。
1.2 入选与剔除标准 （1）入选标准：①符合国际尿控协会国际尿失禁咨询委员会（International Continence Society，ICS）提出的关于压力性尿失禁的诊断标准：指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏，轻度SUI：仅在咳嗽等增加腹压情况下会出现尿失禁；中度SUI：行走、从椅子上站立起来等日常活动下发生尿失禁；重度SUI：站立或休息情况下即会出现尿失禁[5]。②年龄≤40岁。③初产妇，单胎妊娠，阴道分娩。④分娩时孕周37～41周。⑤产后恶露已干净，子宫恢复情况良好。⑥能坚持治疗至疗程结束和按时复诊。⑦患者自愿参与项目研究，签署知情同意书。（2）剔除标准：①既往有盆底肌肉功能障碍性疾病者及产前患有严重的妊娠并发症；②神经系统疾病、脑卒中、糖尿病、认知功能障碍、心功能障碍、肾功能障碍、肿瘤等器质性病变；③阴道炎、盆腔炎及泌尿系感染、结石、尿失禁手术史等；④正在服用影响下尿路控尿功能的药物。
1.3 方法 两组均于产后12周内，恶露干净时开始接受治疗。（1）对照组接受生物反馈电刺激疗法，具体如下：采用法国PHENIX USB4盆底肌肉康复治疗仪进行盆底功能康复训练，主要为生物反馈和电刺激，生物反馈包括膀胱生物反馈、肌肉生物反馈、A3反射及场景反射等。首先选择压力性尿失禁的模式，在患者下腹部及阴道放置电极片及盆底肌肉治疗头，根据患者的个体差异精确设定电流（0.5～100 mA）和脉宽50～300 μs，通过治疗仪产生生物电流，对整个盆底肌群进行治疗，并指导患者按照治疗仪显示器上描记的肌肉收缩波形做持续收缩或放松阴道。一般治疗时间为20～30 min/次，2次/周，8周为1个疗程。（2）观察组在对照组治疗方案基础上增加盆底功能康复训练，由本院盆底康复中心的康复师对患者进行健康宣教及Kegel运动配合阴道哑铃（盆底肌肉康复器）实施盆底功能训练的指导。具体方法如下：①对盆底功能障碍的利弊、盆底功能恢复的好处及盆底功能锻炼的方法和作用进行全面的介绍，让患者自愿加入治疗并且积极主动地接受和配合治疗。②每次盆底康复训练结束以后，嘱其返家后继续行Kegel运动配合阴道哑铃锻炼，即采用广州杉山医疗器械实业有限公司提供的阴道哑铃，将其置入患者阴道内，让患者同时进行Kegel运动（有意识地收缩尿道、和会阴5～10 s后放松，间隔5～10 s重复上述动作），当患者可以保留10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加阴道哑铃质量以增强患者阴道的收缩力，20 min/次，1次/d，8周为1个疗程。两组患者疗程结束后继续坚持自行Kegel训练。
1.4 观察指标
1.4.1 盆底肌力 盆底肌肉恢复情况可根据盆底肌力评估反映出来，分别在治疗前后评估患者盆底肌力，参照会阴肌力测试法对盆底肌力进行评估，肌力分级共为6级[6]。0级：用手触摸时手指无法感觉到肌肉的收缩动作；1级：手指能感觉到肌肉轻微收缩，仅能持续1 s和完成1次；2级：用手触摸能明显感觉肌肉收缩，可持续2 s，并能完成2次；3级：肌肉收缩作用能使手指向上或向前运动，作用可持续3 s，可连续3次；4级：肌肉收缩有力，并能抵抗手指的压力，时间可持续4 s，可连续完成4次；5级：肌肉收缩有力，持续对抗手指压力可达5 s或以上，能完成5 次以上，肌力≤3级为肌力异常。
1.4.2 尿失禁程度评分 采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（IC-IQ-SF）分四部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响，满分21分。
1.4.3 1 h尿垫试验检测漏尿量 用称重法计算，先称卫生巾或成人尿不湿质量，患者小便后使用卫生巾或者尿不湿。佩戴后于10 min内饮用白开水或矿泉水500 mL，休息30～50 min后行下蹲起立、上下楼、原地跑步、弯腰拾物、冷水吸收及用力咳嗽、大笑等运动，运动后取出再次称重并详细记录。两次重量差值2 g及以下为轻度，大于2 g且小于10 g为中度，大于等于10 g且小于50 g为重度，50 g及以上为极重度尿失禁。
1.4.4 经会阴三维超声检测 采用彩色多普勒超声诊断仪GE-VOLUSON730（经阴道三维容积探头，频率6～10 MHz），患者采用截石位，适当充盈膀胱，首先使用经阴道超声检查患者的子宫及附件的情况，启动三维模式，患者静息状态、张力状态以及缩肛状态下盆膈裂孔情况及耻骨内脏肌厚度。
1.5 疗效判定标准及随访 根据病史、临床症状和尿失禁生活质量问卷（I-QOL）进行评价和随访。疗效判定标准：治愈：尿失禁症状消失；显效：每天漏尿次数减少至50%以上；无效：尿失禁症状无明显缓解，漏尿次数无明显减少[7]。随访方式：盆底康复治疗中心复诊或康复师电话随访，随访时间：治疗结束后1、3、6、12个月，随访内容：了解患者治疗后临床症状改善情况、督促患者继续加强盆底肌肉锻炼，必要时接受第二疗程的治疗。
1.6 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组盆底的肌力恢复情况比较 治疗后两组患者的肌力均有所改善，其中观察组改善更为明显，该组肌力达4级以上者比对照组多，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较 治疗后，观察组1 h尿垫试验漏尿量值明显较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 两组治疗前后尿失禁程度评分比较 利用IC-IQ-SF量表对两组患者治疗前尿失禁程度评分进行评估，发现治疗前两组尿失禁程度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；经过为期8周的治疗后两组患者尿失禁程度评分均有所下降，但观察组下降的趋势更为明显，两组比较差异有统计学意义（P
2.4 两组治疗前后经会阴三维超声比较 两组患者治疗前不同状态下盆隔裂孔前后径、横径、耻骨内脏肌厚度比较差异均无统计学意义（P>0.05），经过治疗后两组指标均有所改善，但观察组改善较明显，两组比较差异均有统计学意义（P
2.5 两组治疗结束3个月后尿失禁治疗效果比较 治疗结束3个月后，观察组失访16例，无效1例；对照组失访22例，无效8例。观察组尿失禁治愈率77.18%，对照组治愈率67.83%，观察组疗效明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
产后尿失禁（postpartum urinary incontinence，UI）是指继发于妊娠及分娩的女性尿失禁，发病较高。研究显示：阴道分娩尿失禁的发生率为38.6%，其中压力性尿失禁的比率为30.5%，由于妊娠期间孕妇盆底的神经肌肉及胶原纤维在孕激素的作用下收缩力日渐降低，进而逐渐出现张力性松弛，为胎儿娩出阴道做准备[8-11]。分娩过程中尤其是第二产程，胎儿头部容易对盆底神经肌肉和纤维产生机械性的压迫和扩张，导致神经肌肉被过度牵拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到严重破坏，超出生理改变所能承受的范围，从而出现真性SUI及阴道脱垂[12-17]。
本研究两组患者均接受生物反馈生物电刺激治疗，从1963年法国Caldwell博士首创“电刺激生物反馈”至今，该疗法的运用范围逐渐扩张。本研究利用其修复盆底已损伤的神经组织的兴奋性，以激活神经为基础促进了尿道外括约肌的收缩能力，使盆底肌肉的强度和弹性逐步增强，并提高尿道关闭压改善控尿功能。同时通过抑制副交感神经的兴奋性加强了膀胱的储尿性能，笔者也证实通过生物反馈生物电刺激治疗后对照组患者确实得到了有效的改善[18-20]。
研究中笔者对观察组患者增加凯格尔运动联合阴道哑铃进行盆底功能康复训练，凯格尔运动以洛杉矶医生阿诺德・凯格尔的名字命名，凯格尔运动的目的是加强训练以耻尾肌为主的盆腔底部肌肉，促进尿道和括约肌的功能，防止尿失禁和大便失禁。并在凯格尔运动过程中逐渐增加阴道哑铃重量以增强患者阴道的收缩力，让患者有意识地、节律性地收缩尿道、阴道及的组织，使肌肉得以锻炼，改善盆底肌肉组织的供血，提高肌纤维肌力。结果显示，疗程结束后，观察组患者1 h尿垫试验漏尿量明显较对照组减少，盆底肌肉力达4级以上的患者明显较多，观察者组的盆隔裂孔前后径、横径、耻骨内脏肌厚度明显较单纯接受生物反馈生物电刺激的对照组改善明显，两组比较差异均有统计学意义（P
治疗中康复师指导观察组患者通过观察显示器上描记的肌肉收缩波形，让患者迅速地掌握自主控制盆底肌的收缩和舒张的训练方法，避免出现腹肌收缩增加腹压的情况，使盆底肌肉收缩力量和张力得到加强，为膀胱尿道提供支撑作用，同时增强尿道括约肌的力量，从而提高疗效。因此，笔者研究中显示，治疗结束3个月后，观察组尿失禁治愈率77.18%，对照组治愈率67.83%，观察组疗效明显高于对照组，说明笔者加强随访，对增强患者治疗信心、督促患者治疗结束后继续加强盆底肌肉锻炼至关重要。
综上所述，两种不同的盆底康复治疗方案均有疗效，生物反馈电刺激疗法联合盆底功能训练对产后压力性尿失禁是最理想的方案，不但可以明显改善患者压力性尿失禁的临床症状，还可以稳定患者的情绪，改善其生活质量，而且安全无创、简便易行。所以笔者建议产妇产后及早进行盆底康复治疗，及时发现和干预产后盆底功能障碍，对防治产后压力性尿失禁具有重要意义。
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