慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限逐渐加重，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性气道炎症一方面引起小气道病变，气道狭窄、重建，形成阻塞性细支气管炎，另一方面造成肺实质破坏，肺的弹性回缩力降低，形成肺气肿，由此而导致不可逆性气道受限。根据临床工作实践结合护理同仁们的新观点、新方法，对慢性阻塞性肺疾病呼吸道管理进行总述，目的是防止气道黏膜干燥、保持气道通畅，预防感染，加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，使氧疗有效进行，无并发症发生。现报道如下。
1 气道湿化
1.1 气道湿化的方法
1.1.1 雾化吸入：应用超声雾化器产生的气雾，其雾量大，雾滴小（直径约1～8 μm）而均匀，吸入时可深达肺泡，适合药液在呼吸道深部沉积。吸入一定的雾化剂，可解除支气管痉挛，减少黏膜水肿和液化支气管分泌物，利于自呼吸道排出及刺激呼吸道的自家清洁机制和改善通气功能；促进支气管炎症过程的控制。其优点是，药物可直接作用于呼吸道局部，使局部药物浓度高，药效明显，对呼吸道疾病疗效快，用药省，全身反应少。此外，药液在超声作用下形成的雾滴具有空气离子的作用。可选用生理盐水20 ml加沐舒坦8 ml加爱全乐8 ml。
1.1.2 气管内滴注湿化：用于气管插管或气管切开的病人。方法：将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入。临床上采用间断滴入湿化和持续滴入湿化2种方法：（1）间断滴入湿化。应用气道湿化剂（α-糜蛋白酶400 U，生理盐水250 ml），30分钟应用1次，每次1～2 ml气管内滴入。（2）持续滴入湿化。微量注射泵注入法，即用一次性50 ml注射器连续延长管（或静脉头皮针，取下针头），抽取湿化液后，延长管直接连接到气管导管或套管内壁5～8 cm，6 ml/h，根据病人痰液的性质调整微泵速度，痰少且稀者速度为4 ～8 ml/h，痰液黏稠量多者速度调为8～20 ml/h，以保证湿化气道，使痰液稀释，也可视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质适当调整。
2 排痰
2.1 叩背排痰：一般情况下，每1～2小时翻身1次，若痰量过多，应每10～20分钟翻身1次，也可起到引流的作用。翻身时动作不可过快、过猛，应缓慢逐步翻至所需。翻身时应配合拍背、深呼吸及有效排痰，不能单纯为翻身而翻身。在拍背时，要让病人采取坐位或侧卧位。手指指腹并拢，掌侧呈杯状， 以手腕力量，双手从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次，叩击时需要发出一种空而深的拍击音才表明手法正确。另外，叩时应该用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，同时也应避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。还要避开、心脏和骨突部位（如脊柱、肩胛骨、胸骨）和拉链、钮扣部分。
2.2 震动排痰机排痰（G5美国振动排痰机）：根据病人具体情况每天治疗2～4次，在餐前1～2小时或餐后2小时进行治疗，每次治疗时间5～20分钟，治疗前行20分钟的雾化治疗，效果更好。治疗后5～101分钟吸痰。治疗时病人一般采用侧卧位，先做一侧，然后给病人翻身，再做另外一侧，对于不能翻身病人，可选择前胸、两肋部位进行治疗。治疗时先从病人的肺下叶开始，慢慢向上叩击（从外向里，从下向上），覆盖整个肺部。对于感染部位，延长叩击时间，增加频率，并用手对叩头增加压力，促进其深部排痰。对于不能自主咳痰尤其气管切开的病人治疗中随时注意吸痰。对患者使用G5振动排痰机治疗后，要观察其痰量、性质、颜色的变化。
3 咳痰机辅助咳痰（圣海伦无创咳痰）
根据病人具体情况每天治疗2～4次，正常情况下，吸气和呼气时间可调到1～3秒，间歇时间可调至5秒，或者根据病人的选择，不设置间歇时间。每次4～5个循环。在病人睡前、醒后或者是其它的呼吸治疗后对其进行咳痰机辅助咳痰效果最好，病人在睡前和开始一天的活动时，肺部是清洁的。成年人的通用设置范围应为充入气压30～40 cmH2O，抽出气压35～45 cmH2O，50～60 cmH2O的气压设置可用于体弱的成年病人。给有插管或气管切开导管的病人使用时，抽出气压的设置要求更高。因为这样可以提高狭窄的人造呼吸道的限制。保持最大充入气压状态1～2秒有助于肺部膨胀到极限。治疗时要求病人尽可能地坐直，对于不能移动的气管切开术后患者，病人应处于平躺姿势。治疗结束后，及时清除残留在口中或者气管呼吸道内的分泌物。
4 吸痰
4.1 方法：（1）提倡适时吸痰：即在听到或观察到病人有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦。（2）吸痰前后给予病人100%的纯氧2分钟，以提高病人SpO2（经皮血氧饱和度）至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症。（3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成病人的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染，一根吸痰管只限用1次，冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用。（4）吸痰动作要轻快，吸引负压不得超过6.67 kPa，以免损伤气道黏膜，尤其对支气管哮喘的病人，则更应注意，以免诱发支气管痉挛。（5）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。（6）如欲吸引左支气管内的分泌物，应将病人头部尽量转向右侧，因吸痰管比较容易插入左侧支气管。（7）操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过15秒。（8）吸引完插管内的痰液后，可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物。
4.2 吸引方法不当，可带来如下后果：（1）气道黏膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长。（2）加重缺氧：吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带走一定量的肺泡内气体，使肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后气道阻力增加，造成通气不充分。（3）肺不张：负压吸引，减少肺内通气量，促进肺不张。（4）支气管哮喘：负压吸引刺激可能引起。
【关键词】 自我管理； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸功能
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.098
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特点的疾病，且气流受限逐渐加重。患者心肺功能下降，运动受限，生活质量下降[1]。目前无高效的药物缓解肺功能的进行性下降，恢复患者的运动能力。有研究表明，自我管理教育对健康结局有明显的正性效果，特别在慢性气喘、糖尿病、高血压和关节炎患者中能提高自我效能、治疗依从性和生活质量，降低住院日和急诊看病次数[2-3]。自我管理教育项目是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一[4]，其核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力。自我管理教育并不等同于单纯的说教式教育，还包括教给患者解决问题的技巧，对患者进行连续的指导，协助他们做好疾病的自我管理。2010年5月-2011年10月，笔者对38例COPD稳定期患者实施了自我管理教育，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年5月-2011年10月在本院呼吸科门诊的COPD稳定期患者38例。其中男32例，女6例；年龄45~75岁，平均64岁；文化程度：高中以上15例，高中以下23例。所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会在2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]。入选标准：入选前4周无咳嗽、排痰、喘息加重，无发热，无针对呼吸道症状的用药改变；静息条件下呼吸空气经皮测血氧饱和度(SpO2)>88%。排除标准：严重心脏疾病、血糖血压控制不理想、精神障碍及其他影响运动的疾病。
1.2 方法
1.2.1 操作方法 由经过专业培训的3名护师与呼吸科医生、营养师共同进行。根据文化程度、年龄对患者进行分组教育和个别指导。采用图片、宣传手册、讲座和影像播放等形式对患者进行针对性的教育和指导，让他们掌握更多的自我管理知识。对文化程度低、接受能力和依从性差者进行个别指导。由责任护士负责对患者的全程随访，随访形式包括门诊随访和电话随访，每例患者至少每两周随访1次。随访时责任护士及时评估患者的健康状况，并及时给予相应的指导和再教育。干预时间为6个月。
1.2.2 教育内容 健康教育的内容包括疾病基础知识、正确有效的体育锻炼、呼吸肌锻炼、有效的排痰方法、营养指导、心理护理等。(1)体育锻炼。可以提高患者的运动耐力，减轻日常生活中气急、气促症状，从而改善生活质量[6]。为患者制定切实可行的运动锻炼计划，运动性项目包括：步行训练、登楼梯、打太极拳等，每日一次，每次从3~5 min逐渐增至20~30 min，强度以无不适为宜。(2)营养指导。告知患者，COPD患者中营养不良发生率高于正常人，伴有营养不良的COPD患者预后不良。调整饮食结构，保证优质蛋白摄入，多食蔬菜、水果、谷类和鱼等宜消化、富含维生素及蛋白质等多种营养物质。每日饮水量不少于1500 ml，以利于稀释痰液，易于排出。(3)呼吸肌锻炼。腹式呼吸和缩唇呼吸结合，取站立位或平卧位，松解衣领和腰带，全身放松，用鼻自然缓慢深吸气，呼气时用口呈吹口哨状缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。如此反复6~8次，每天训练3~4组。采取循序渐进的方式，运动量以不感到呼吸急促、心悸为准。(4)做好环境控制。戒烟，正确吸入支气管舒张药，树立健康的生活方式，及时督导患者进行锻炼，调节心理状态，放松身心，积极配合自我教育的实施。
1.3 肺功能评价 采用美国产Sensor.Medics2200型全自动肺功能仪检测用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、残气量占总肺活量百分比(RV/TLC)、一氧化碳弥散量(DLco)。
1.4 统计学处理 所用数据采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用配对资料t检验。P
2 结果
自我管理教育前及教育训练后3、6个月的肺功能情况见表1。
3 讨论
3.1 对COPD患者进行自我管理教育的重要性 COPD患者因肺功能损害及疾病对全身的影响，出现进行性劳力性呼吸困难和运动能力减退，目前又缺乏高效药物减缓肺功能进行性下降。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)推荐肺功能分级为Ⅱ级及以上的COPD患者均应接受肺康复治疗。以往多注重对因COPD急性加重而入院的患者实施健康指导，而忽略了对稳定期患者的自我管理教育。对COPD患者来说，生活方式的改变、行为的调整、对疾病的有效自我管理成为影响治疗效果的主要因素之一。因此，维持COPD患者良好的健康状况重在对患者实施有效的自我管理教育，提高患者对疾病的自我管理能力，让他们戒烟，做好环境控制，调整饮食，并提高对治疗方案和用药的依从性。
3.2 自我管理能力的提高改善了COPD患者的肺功能和生活质量 COPD患者由于支气管收缩，气道内痰液积聚，气道内压力增高；肺弹性回缩力下降，功能残气量增加；呼吸肌疲劳；运动中出现气道闭陷等情况，均可导致患者通气能力减退，通气量下降，使患者出现呼吸困难而影响患者的身体耐力和日常生活能力[7]。而通过自我管理教育，患者营养状况得到改善；有效呼吸、排痰，减少痰液积聚，保持气道通畅；坚持呼吸肌功能锻炼，增加通气量，减少呼吸储备，改善缺氧，减少呼吸困难的发生；做好环境控制，减少对呼吸道刺激因素的暴露，有助于维持呼吸系统最佳功能状态，从而改善COPD患者的心肺功能，增加活动耐受力，提高生活质量。
参考文献
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【关键词】慢性阻塞性肺疾病；护理干预；呼吸训练；基本治疗；常规护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0276―01
慢性阻塞性肺疾病简称“COPD”，属于呼吸系统类病症。在出现COPD之后，病人常会有并发症，致使COPD被加重且反复发病。本文为了探讨护理干预与呼吸训练项目对COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的影响，随机选取2011-10-20到2013-07-20，我院接收的76例COPD者进行探讨，具体情况见下文。
1 资料和方法
1.1病人资料 2011-10-20到2013-07-20，我院接收COPD者76例，均与国家要求的COPD标准一致，男性47例，女性29例，年龄：44岁到79岁，平均年龄：61.55±5.26岁。在这76例COPD病人中，27例有慢性的支气管炎病症，35例有肺气肿病症，14例有肺心病。为了探讨护理干预与呼吸训练项目对COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的影响，随机将76例COPD（慢性阻塞性肺疾病）者分组：护理训练组、干预训练组，各38例。
1.2护理方法
1.2.1护理训练组 对护理训练组行使基本治疗+常规护理。基本治疗：抗感染、营养支持、平喘治疗、吸氧治疗、对症处理、化痰治疗等，与此同时，并做好基本的、常规的护理。
1.2.2干预训练组 对干预训练组行使呼吸训练+护理干预（全面、多项护理）。
1）呼吸训练。让COPD者在比较舒适、肌肉比较放松的状态下进行原始的呼吸训练，用口吸气，速度要快，重复吸气动作，随后闭上嘴巴，通过鼻子进行深吸气，与此同时，让膈肌以最大的幅度向下移，直到吸气困难时停止，随后屏住呼吸2秒到3秒，然后再通过嘴巴进行呼气。呼气之时，动作应当缓慢，收缩腹肌，让体内的气体得以完全呼出。深呼吸之时应当控制好动作频率，频率：60秒9次到12次，持续时长：3分钟到5分钟。2）环境护理。通常COPD者的呼吸功能都存在缺陷，抵抗力弱，因此病房的环境质量应高，要多通风换气，常消毒，室温调到22摄氏度。湿度：50%到60%。此外，还要做好细菌监测。3）吸痰护理。在开始吸痰前，要行2分钟到3分钟的高压给氧。倘若属于粘稠型的痰液，在行吸痰动作前，应将2毫升到3毫升的氯化钠注入COPD者的气道中。在吸痰之时，应当注意无菌操作，要将吸痰管之中存在的负压予以阻断，把吸痰管放置到气管导管中，负压应在-50mmHg之下。4）监测护理。监测病人的病情以及面色、听诊呼吸音、监测心率、脉搏、血气，并对血氧饱和度进行测定。5）口腔护理。COPD病症治疗时间长，易不愈，很容易出现口腔病症，若口腔感染，呼吸道也会受到牵连，所以应当多清洁口腔，做好去菌工作。6）心理护理。COPD者多有失望、难受、恐惧、烦躁的情绪，护士应当多鼓励、关怀、安慰，给病人增加勇气和信心。护士要多留意病人的情绪、手势、动作、表情以及眼神，进而通过对这些表面现象的分析，洞察病人的意图，助其解决困难。
2 结果
2.1护理成效 干预训练组中的COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的恢复成效比护理训练组的恢复成效好，P
2.2遵医状况 干预训练组中的COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的遵医状况比护理训练组的遵医状况好，P
3 讨论
慢性阻塞性肺病（以下简称慢阻肺）是由不同疾病引起的，以气道不可逆性阻塞，为特征的临床综合症，是由于慢性支气管炎和肺气肿导致的气流受限为特征的疾病。一组慢性气道阻塞性疾病的总称。它包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。对慢性阻塞性肺病患者予以系统护理干预，做好患者的心理护理使其积极主动配合，加强呼吸道管理有效控制呼吸道感染，改善肺功能降低呼吸衰竭的发生率。为了探讨护理干预与呼吸训练项目对COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的影响，对护理训练组行使基本治疗+常规护理，对干预训练组行使呼吸训练+护理干预（全面、多项护理），之后，对比护理训练组和干预训练组的恢复成效，分析表1和表2，明显干预训练组中的COPD（慢性阻塞性肺疾病）者的恢复成效比护理训练组的恢复成效好，P
参考文献：
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对慢性呼吸疾病关注不足
慢性呼吸系统疾病与心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤一道，被世界卫生组织列为全球四大慢性疾病。中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰对《t望东方周刊》表示，相较于其他三大慢性疾病，近年来我国慢性呼吸系统疾病在发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担这5个指标上都处于高水平上升趋势。
根据我国2012年的统计数据，因慢性呼吸系统疾病死亡的人数占城市死亡人数的12.32%，占农村死亡人数的15.75%。
“当很多重要疾病的死亡率和病死率都出现下降时，慢性呼吸系统疾病五个指标同时急剧上升的情况非常罕见。”在王辰看来，我国对慢性呼吸系统疾病的关注度偏低是导致疾病高发的重要原因。
“我们一直呼吁对各类疾病都要尽量做到早发现、早诊断和早治疗。但是大家对于慢性呼吸系统疾病的关注度始终不高。”中国工程院院士、呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山以最常见的慢性呼吸系统疾病慢阻肺为例对此进行解释，“由于大家缺乏对慢阻肺的认知，所以人们通常是在咳嗽得很厉害，出现严重气喘等症状后才去医院就医，而这个时候患者的肺功能已经下降了接近50%，治疗难度也大了很多。”
钟南山告诉本刊记者，他曾经做过一项调查发现，我国只有三分之一的慢阻肺患者会主动去医院诊断，另有三分之二的患者根本不知道自己患有慢阻肺。
除了患者自身对疾病的认识有限之外，王辰认为，政府对慢性呼吸系统疾病的投入与关注也存在不足。“现在高血压、糖尿病都纳入了国家基本公共卫生服务项目，而呼吸系统疾病却始终未能纳入国家基本公共卫生服务项目。”
王辰说，“目前老百姓都知道高血压、糖尿病，也都知道可以通过测量血压和血糖来关注相关指数，但是却很少有人了解慢性呼吸系统疾病。”
慢阻肺应被纳入大病医保
为改善中国慢性呼吸系统疾病的管理状况，近日国际非营利性健康培训组织――世界健康基金会携手医疗健康领域领先企业和组织共同宣布成立中国呼吸疾病联盟。
世界健康基金会全球执行副总裁琳达・海兹曼（Linda Heitzman）对本刊记者表示，相比欧美发达国家，中国在慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病上的防治意识还有待提高。
早在15年前，欧美国家就开始加大对于相关疾病的防治，而我国在这方面的意识则相对欠缺。钟南山介绍，“我们必须把医学医护专家，包括呼吸系统疾病专家p公共卫生政策专家、卫生经济学专家和生产企业团结在一起，从研究相关政策、提高基层医疗机构的诊断能力p普及肺功能检测等方面入手，在政府的支持下，提高对以慢阻肺和哮喘为代表的慢性呼吸系统疾病的预防和管理。”
王辰表示，目前我国基层社区医院对慢阻肺、哮喘等相关疾病缺乏科学的诊断与治疗，且医保体系也未将慢性呼吸系统疾病纳入最重要的覆盖范围。
“以慢阻肺为例，政府在医保政策上也应该对慢阻肺的诊断、治疗和用药给予一定保障。我几年前就大力呼吁慢阻肺应该纳入到大病保障里面来，这种高发疾病如果没有医保报销，老百姓是很难承担的。”王辰说。
吸烟与污染也是祸因
除了在预防和保健体系上对慢性呼吸系统疾病有着良好的管理之外，在社会环境方面，欧美发达国家与我国有着较大的区别。
王辰表示，对于吸烟缺乏有效的管理和控制也是导致我国慢性呼吸疾病盛行的重要原因。
“我国不但吸烟率极高，而且在吸烟的行为方式上也有非常突出的问题。比如说在公共场合抽烟会造成大量被动吸二手烟的人群;另外我们在无烟区的设置上也有一些问题：世界卫生组织的观点是只要建筑里有人抽烟就是有烟区，而我们只是简单划一个有烟区或无烟区的范围。”王辰指出，要想有效防治呼吸系统疾病就必须对控烟加以重视。
上海交通大学公共卫生学院教授马进表示，美国加州大学曾经作过香烟与疾病对国家收支状况的计算，结果发现，尽管香烟会为国家带来一定收入，但是吸烟所导致的疾病负担是高于这项收入的。“我们曾经在上世纪90年代作过一项研究，由于我国的烟草消费量巨大，所以一包烟在当时每增加一毛钱的税，这笔钱就可以建立起农民的医疗保障体系。这个办法现在仍然适用。”
除了吸烟问题之外，在钟南山看来，环境污染也是导致我国慢性呼吸系统疾病高发的重要原因。
其实，不管是中医还是西医，通过及早干预，让人不得病或是晚得病、少得病这种“治未病”的理念是医患共同的目标。慢性支气管炎（简称“慢支炎”）是秋冬时节的常见病、多发病，且随着年龄增长，患病率有增加趋势。近日，著名呼吸内科专家、博士生导师周向东教授通过本刊提醒大家，随着空气质量的不断恶化，加强对慢支炎的认识，提前预防慢支炎很有必要。
周向东 国家临床重点专科重庆医科大学附属第二医院呼吸内科主任、博士生导师、呼吸内科学术带头人，担任中国中西医结合学会全国常委、中华医学会结核病专业委员会全国委员等职。长期从事呼吸内科临床工作，对常见、疑难病的诊治有丰富经验，尤其对慢性气道炎性疾病的治疗有独特手段。
家住江边的周老爷子每天早晨7时许都要到湘江边走一走，做做晨练。最近一天，周老爷子像往常一样在江边打起太极，做到一半明显感到呼吸困难，紧接着便咳嗽起来，呼吸也越来越急促，其儿子见状赶紧把周老爷子送到医院抢救。原来，周老爷子是十几年的“老慢支”患者，平时通过药物控制都很好，但是近日来雾霾天气导致他慢支炎复发。
根据社科院和中国气象局的《气候变化绿皮书：应对气候变化报告（2013）》，我国近期多次遭遇严重雾霾天气，今年雾霾天数为52年来同期最多。看到这样的报道，记者联系到国内著名呼吸内科专家、重庆医科大学附属第二医院周向东教授，就雾霾天对人们尤其是慢支炎等呼吸道疾病患者的影响和应对措施进行了采访。
接受采访时，周教授指出，雾霾的主要组成成分是空气中的悬浮颗粒，人在呼吸时很容易将这些悬浮颗粒吸入呼吸道，而这些颗粒表面容易附着化学物质和病菌，对人体的呼吸道（特别是支气管和肺部）有极大伤害，易引起鼻炎、咽喉炎和急性支气管炎等病症。同时也容易导致诸如慢支炎等慢性呼吸系统疾病患者病情的急性加重，故此类患者更应注重‘治未病’理念，通过早期干预，阻止病情急性发作或急性加重。”
周教授介绍，慢支炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床表现以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰为特征。慢支炎早期症状轻微，仅表现为咳嗽、咳痰，甚至有慢性炎症引起的病理生理改变而无症状，故未引起多数患者重视。而晚期患者因炎症反复刺激，病情逐渐加重，常常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、甚至呼吸衰竭而致死。
若慢支炎发展为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，英文缩写COPD），则不仅仅再是一个单纯的肺部疾病，而是具有广泛肺外效应的全身性疾病。据世界卫生组织统计显示，慢阻肺位于心、脑血管疾病和急性呼吸道感染性疾病之后，与人类免疫缺陷综合征并列，居全球死亡原因的第4位。我国流行病学资料表明，40岁以上成年人的慢阻肺患病率达8.2%，其中轻中度的慢阻肺患者所占比例高达70.7%，我国每年因慢阻肺死亡的人数高达128万。然而，目前的药物治疗仅以改善患者症状为主，在改善预后、延长生存期、降低死亡率方面作用有限。
因此，我们要早发现、早诊断，积极防治慢支炎，尽量避免其进展为慢阻肺。
记者问道：慢支炎危害不小，但其诊断率往往低于患病率，治疗率也远低于实际患病率。这是为何？
周教授说，慢支炎确实容易被忽视。究其原因，一是在慢支炎初期，患者症状不明显甚至可能无自觉症状，疾病在很长一段时期内处于隐匿期，经过多年的进展才出现气促、呼吸困难等；二是人们的保健意识薄弱，未引起足够重视，当出现症状加重后才意识到需要就诊和行肺功能检查，但此时往往已发展到了中、重度阶段，失去了最佳治疗时机。因此如何预测慢支炎及慢阻肺发生及早期发现、诊断以便于早期干预，是目前面临的一大问题。
慢支炎的诊断要排除引起慢性咳嗽的其他原因，且患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。如果患者能在未出现肺功能损害或轻度损害时就及时发现，并采取干预措施，无疑可以减缓疾病的进展。对吸烟等高危人群及时进行筛查，也能为尽早延缓疾病进程提供时机。一旦疾病发展到重度和极重度的阶段，即患者肺功能已经大幅下降，甚至出现呼吸衰竭等各种并发症时，逆转病程就很困难了。
慢支炎的高危人群包括有遗传性危险因素者，如出生时低体重、早产儿或儿时反复下呼吸道感染者等；有获得性危险因素，如吸烟者及被动吸烟者，职业性暴露者，呼吸系统感染或过敏者；男性和老年人是本病的独立危险因素；另外，社会经济因素，如低收入、生活环境差、教育水平低、营养不良等也影响着慢支炎的发生发展。
听了周教授的介绍，记者不禁咂舌，赶紧请周教授推荐预防慢支炎的方法。
周教授一笑说，也不用这么害怕，慢支炎也是可控可防的。根据中医学“治未病”的观念，控制危险因素，可有效阻止病情发作或加重。
戒烟是目前已证实可改变慢阻肺自然病程的唯一措施。
减少职业性粉尘和化学物质、室内和室外空气污染物的暴露可减少有害颗粒对气道的反复刺激。
接种疫苗。因为反复呼吸道感染也是慢支炎及慢阻肺发生发展的一大危险因素。大量研究证实，流感疫苗接种可有效预防危险人群呼吸道感染。目前国际上一致推荐对慢阻肺患者定期注射流感疫苗。
通过适量运动锻炼，如气功、太极拳、呼吸操、定量行走等锻炼形式以改善呼吸循环功能，提高机体免疫力，预防感冒。呼吸锻炼已证实对于改善肺功能有效，所以鼓励高危人群学会做一些呼吸操，这样可以改善肺内气体分布，使异常的通气状况得到不同程度的改善。
说到这里，周教授还特地推荐一套缩唇呼吸操做法：取坐位、立位或卧位，用鼻吸气，并将嘴唇缩成鱼嘴状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气之比为1：2，练习5分钟。缩唇呼吸可以延缓呼气流速，减慢呼吸频率，增加肺泡通气量，改善缺氧情况，吸气后屏气2～3秒，可改善吸入气体分布不均的状态和低氧现象，并可以使部分萎缩的肺泡有机会重新张开。
缩唇呼吸也可以配合肢体动作，进行全身呼吸训练。如选择合适的塑料瓶，容量800～1000毫升，先深吸气，然后含住瓶口，尽力将肺内气体吹入瓶内，每次3～5分钟，每天3～4次，可有效排除肺内残留气体，改善通气功能。呼吸操锻炼时需量力而行，循序渐进，重症患者可根据病情选择合适自己的量进行锻炼。
采访最后，周教授告诉记者，由于一些旧观念的影响以及健康宣教的不足，有些患者还容易把慢支炎和哮喘混淆。部分喘息型慢支炎患者除表现咳嗽、咳痰外，还伴有严重喘息，故以为自己就是哮喘，按照哮喘进行治疗。事实上，哮喘主要是一种变态反应（即过敏反应）性疾病，而慢支炎患者则大多（约有90%）与多年吸烟密切相关，其本质不同，治疗也不同。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气；血气分析
【Abstract】Objective: To observe the effects of noninvasive positive pressure ventilation for treating chronic obstructive pulmonary disease. Methods: 32 patients with chronic obstructive pulmonary disease were treating by the mask type of noninvasive positive pressure ventilation based on the routine application. Results: The blood gas in each time of receiving non-invasive ventilation treatment had significant change, the pH, PaO2 were increased, the PaCO2 was decreased compared with that before treatment (P
【Key words】chronic obstructive pulmonary disease; noninvasive positive pressure ventilation; blood gas analysis
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床最常见的一种以气道阻力增加、不完全可逆性的气流受限为特征的肺部疾病，病情常呈进行性发展。无创正压通气是近年来发展最为迅速的一种通气模式，在治疗慢性阻塞性肺疾病患者中发挥着重要的作用[1]。有研究表明，高达20%的慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者可能应该接受无创正压通气(NIPPV)[2]。近年我站内科采用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病32例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
随机选取2008年5月至2010年6月我站内科住院患者32例，其中男性25例，女性7例；年龄45d-8岁，平均3.6岁；皆符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组推荐的诊断标准[3]，且均有家属签字同意。排除高血压、冠心病、心律失常及其他心脏疾病。
1.2 治疗方法
入院后患者均予以常规抗感染、化痰、平喘、酸碱平衡等常规治疗。同时应用面罩式无创正压通气，呼吸机为伟康公司的BiPAP呼吸机，通气模式为S/T，备用呼吸频率16～20次/min，吸气压力(WAP)15 cmH2O，根据患者反应逐渐调整压力水平，在30min内达到14～16 cmH2O，吸呼比1：1.5～2，呼气压力(EPAP)一般为3-5mH2O。治疗前和治疗后采外周静脉血行血气分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析，以均数±标准差表示，采用配对t检验及X2检验，P
2 结果
患者接受无创通气治疗1h 血气分析有明显变化，pH、PaO2上升，PaCO2下降，与治疗前相比有统计学意义(P
表1：患者通气前后血气的变化(x±s)
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量[3]。同时慢性阻塞性肺疾病急性发作时，在原有病变的基础上，会出现气道炎性充血、水肿、分泌物引流不畅等，导致气道阻塞的进一步加重，并由此引发肺性脑病等严重并发症[4]。在发病机制中，慢性阻塞性肺疾病往往是因多种因素长期综合作用所致。起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因。吸烟与慢性支气管炎的关系也是肯定的，吸烟者比不吸烟者的患病率高2～8倍，吸烟时间愈久，日吸烟量愈大，患病率愈高，戒烟可使病情减轻。此外，长期接触工业粉尘、大气污染和过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因，而机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损则是发病的内在因素。在病理特征上，多级支气管均可受累，受累的细支气管愈多，病变愈重，后果也愈严重。主要的病变有：粘膜上皮纤毛倒伏，甚至脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺发生粘液化；管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润；管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄；软骨可发生变性、萎缩，钙化或骨化。支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，导致细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
在传统方法治疗中，有创通气由于需行气管插管或气管切开，损伤大、患者痛苦，清醒者难以接受。20世纪90年代后经鼻(面)罩无创正压通气治疗各种急性呼吸衰竭已成为研究的热点，多项非对照性试验和对照试验均表明，对慢性阻塞性肺疾病患者疗效显著[5]。而且无创正压通气通过接口器，鼻罩或面罩等方式连接病人与呼吸机，应用方便、灵活，可以间歇使用，保留患者的语言和进食功能，患者痛苦小，并发症少，往往更容易接受。无创正压通气常用的连接呼吸机的方式是接口器、鼻罩、面罩、鼻孔囊管、唇封等[6]。其原理为：在患者睡眠时的呼吸过程中，持续向气道增加一定程度的正压，维持肌肉的张力，降低呼吸负荷，防止上气道塌陷引起的呼吸阻塞，从而保持上气道的畅通，改善患者缺氧状况，调整睡眠结构，改善睡眠质量。长期应用可恢复呼吸中枢敏感性，减少因缺氧引起的白天嗜睡、高血压、智力障碍及心脑血管意外等继发病症，显著提高患者的生活质量。经大量临床验证，是治疗慢性阻塞性肺疾病的主要手段，广泛适用于医院和家庭。临床上的无创正压通气相当于压力支持通气(PSV)与呼气末正压(PEEP)结合应用，PSV的工作方式是患者吸气触发、压力限制和流速切换。可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性。这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的。病人的呼吸要触发呼吸机，呼吸机辅助的压力与病人的呼吸结束存在同步性问题。所以临床应用上要设置辅助压力、触发灵敏度、呼气灵敏度、压力上升时间等。国外有研究在对健康人和急性左心衰竭患者的研究中发现，急性左心衰竭患者胸内压幅度高于正常人，NIPPV在提高正常健康人和急性左心衰竭患者的胸内压的同时，降低急性左心衰竭患者胸内压变化幅度，这说明NIPPV减少了呼吸肌做功[5]。 本研究结果显示，应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病可明显提高患者外周血PaO2，降低PCO2，与文献报道类似 。其原因在于无创正压通气治疗在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力的通气方式，减少了呼吸肌做功，增加了CO2排出，改善了氧合，克服了气道阻力，减少了呼吸功，使呼吸肌疲劳得以缓解，从根本上逆转慢性阻塞性肺疾病 。同时无创正压通气可减少回心血量，减轻心脏前负荷，减少心室跨壁压，改善氧合，使心肌供氧增加，减轻水肿，从而使心功能改善，心率减慢，这在慢性阻塞性肺疾病患者的救治中亦具有重要意义。
总之，创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病对患者临床指标改变快，是一种行之有效的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 刘延嫒.心肺复苏后患者亚低温治疗对肺功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18 (3)：380．
[2] 王丽.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的随机对照研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(1)：53
[3] 沈莉.双水平无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者中的应用[J].临床肺科杂志，2009，20(11)：1112-1113．
慢性呼吸衰竭是一种较为常见的呼吸系统疾病，发病机制主要表现为，当人体各种呼吸系统疾病发展到一定程度，会引起呼吸功能障碍，进而导致呼吸衰竭。当患者出现重度呼吸衰竭症状时，经常引发患者的精神、神经、神志等出现异常症状[1]。慢性呼吸衰竭的临床治疗主要通过科学、合理的手段，改善和纠正患者缺氧、CO2潴留，以及代谢功能紊乱等不良反应。因此，在慢性呼吸衰竭的临床治疗与护理中，护理人员不但要加强治疗手段的研究与改善，更要加强综合护理措施的运用，以实现提高患者临床治疗效果的目的，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院2008年6月至2009年6月共收治慢性呼吸衰竭患者60例，男35例，女25例，年龄26～73岁，平均年龄（35.8±2.1）岁：60例患者均有肺气肿、慢性支气管炎、肺心病等病史。慢性呼吸衰竭的临床症状表现为：指端发绀、重度缺氧、呼吸困难等，其中神志恍惚28例，昏迷9例，心律失常5例。
1.2 方法 本组60例患者均给予祛痰、抗感染、平喘、支持、对症、吸氧等综合治疗措施。其中行气管插管13例，气管切开7例.给予呼吸机进行辅助呼吸8例，机械通气时间2～17 d，机械通气>5 d，发生呼吸机相关性肺炎2例。
2 结果
本组60例患者经本院护理人员进行综合治疗后，显效26例.有效19例，无效15例，总有效率75.0%。患者呼吸困难、神经恍惚等症状明显缓解。意识逐渐清醒，并有心率减慢、尿量增加等。
3 护理
3.1 环境管理 慢性呼吸衰竭患者对于病房环境的要求相对较高，患者由于出现严重的呼吸障碍，需要及时建立严格的病房管理制度，保证病房定时通风换气，室温应保持在20～23℃，湿度保持在50%～60%[2]。另外，护理人员要定时应用循环风消毒机进行室内消毒。并使用含氯消毒液对室内物体表面进行擦拭，防止患者出现院内感染。
3.2 生命体征观察 慢性呼吸衰竭患者由于身体机能的下降。以及自身抵抗力的不足，在住院期间生命体征变化较大。患者常在受凉、感染、劳累等诱因的影响下。出现病情加重，甚至是危及生命的状况。因此，在慢性呼吸衰竭患者临床护理中，护理人员密切观察患者的病情变化，以便及早发现病情加重，早期诊断，早期治疗，可直接影响预后效果。
3.3 人工气道管理 在慢性呼吸衰竭患者的临床护理中，人工气道的管理是重要的护理工作内容之一。在对患者进行吸痰护理时，护理人员要严格执行无菌操作规程，戴无菌薄膜手套。吸痰时动作要轻、稳、准、快。在进行声门下分泌物的引流时，慢性呼吸衰竭患者的声门下与气管导管气囊之间隙常有严重污染的积液存在，积液被误吸人下呼吸道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源，间断或持续的声门下吸引已被证实可成功的降低呼吸机相关性肺炎的发生[3]。在临床护理中，除应用呼吸机的加热湿化器进行常规呼吸道湿化外，根据痰液黏稠度，每30～60 min直接向气管内滴人生理盐水l～2 ml，既解决了呼吸道干燥的问题，又有利于排痰。另外，反复灌洗可稀释病变部位支气管腔分泌物，有利于痰液引流排出。局部注入敏感抗生紊，提高了病灶局部的药物浓度，增强了杀菌效果。有利于控制感染，同时能减少全身抗生素用药剂量.减轻抗生素不良反应。
3.4 心理护理 对于临床治疗中需要使用呼吸机的慢性呼吸衰竭患者，护理人员应给予耐心的讲解，使患者了解机械通气治疗对于身体康复的重要性，增强患者治愈疾病的信心。护理人员要及时与患者家属进行沟通和交流，以便及时修改护理方案。另外，护理人员要引导患者在出现呼吸障碍症状时，通过手势，表情或书写来表达他们的感受、疑虑和要求，尽可能给予满意的回答和帮助，适当运用肢体语言与患者交流。
3.5 防止误吸 随着机械通气在重症监护病房的广泛应用，呼吸机相关性肺炎成为机械通气患者常见的严重并发症，呼吸机相关性肺炎的发生率高，治疗困难，是导致机械通气治疗失败的首要原因。慢性呼吸衰竭患者的综合护理中，防止误吸是重要的护理项目之一。由于在患者使用呼吸机辅助呼吸时，留置胃管减弱了患者食管下端括约肌的功能，进而增加了吸人性肺炎发生率。因此，为减少胃食管反流和吸人性肺炎的发生。护理人员要将患者床头抬高30～45度，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。对于症状较为严重的患者采用鼻胃管喂食时，维持患者半卧位，可有效减少胃内容物的反流。另外，呼吸机管路是细菌寄居的重要部化，宜采用一次性管路及细菌过滤器，每12～24 h更换1次，管路冷凝液是高污染物，集水杯应放在呼吸管路的最低位，及时顷倒，统一消毒处理。
3.6 口腔的护理 在长期治疗中，慢性呼吸衰竭患者容易出现各类口腔问题。护理人员要注意观察患者口腔黏膜是否出现真菌感染症状，如果发现患者口腔出现舌质红、口腔黏膜充血、有白色点状菌落等症状时，护理人员要及时通知医生进行诊治，并加强患者口腔护理。另外.在慢性呼吸衰竭患者的口腔护理中，预防门腔菌下延至气管也是极为重要的，护理人员要嘱咐患者定时进行口腔清洗。
3.7 加强康复护理宣传教育 慢性呼吸衰竭患者的临床护理中，康复护理宣传教育和心理护理是同步进行的。患者由于长期受疾病困扰，以及相关症状对于正常生活的影响。患者常出现自卑、恐惧等心理状态。护理人员通过行之有效的康复教育，可以使患者勇于面对现实和疾病，逐渐消除不切实际的想法，通过大量具体康复事例，以及现代化医学知识的教育，使患者消除自卑感、恐怖感，增强自信心。
3.8 加强营养 慢性呼吸衰竭患者因受到病程长、进食少、胃肠功能弱、体能消耗大等因索的影响，导致身体出现营养缺乏，微量元索不足等症状：如果不能及时对患者进行营养支持，必然导致患者抗病能力降低，进而严蓖影响临床治疗效果。护理人员要结合患者的体征变化，提醒患者家属注重增加患者的热量摄入。另外，在医院的病房配餐中，加强患者对蛋白质的摄入，患者优质蛋白质的摄人量保持在1.0 g·kg-1·d-1。
参考文献
