【关键词】喉癌;健康教育路径;健康教育;围术期
1健康教育路径的意义
临床观察发现，大部分患者健康教育多为护士随机口头宣教，没有很好评估患者教育需求，护士被动完成任务，随意性大，在改变患者和家属知、信、行上没有起到很大作用;由于护士知识水平、资历、经验、沟通能力、表达能力等差异，健康教育效果参差不齐;教育缺乏针对性、计划性、科学性。健康教育路径是指为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康教育计划为其制定的一个有严格工作程序和时间要求的健康教育路线图或表格［6］。健康教育路径制定建立在分析患者需求上;明确教育目的;考虑在什么时间什么场合进行教育，教育内容，教育者，什么方式、方法去教。健康教育路径不仅使护士在进行健康教育时有依据，流程明确，而且利于患者和家属了解健康教育的内容，促使其主动参与教育过程。健康教育路径是实施健康教育的有效方法［7］。
2喉癌患者围术期健康教育路径与实施
2．1分析患者健康教育需求并确定目标
分析患者需求、关注个体差异是制定健康教育路径的先决条件。责任护士通过护理评估、问卷调查、阅读病历、与患者和家属交谈、护理观察等手段了解患者需求，主要了解患者对疾病的认识、态度、文化程度、学习能力、有无不良习惯、想知道什么、想要做什么、什么需求是最有帮助的、最迫切的、对疾病治疗最有益的等。临床观察发现，喉癌患者围术期健康教育需求具有阶段性、个性化特点，需要开展阶段性、个性化、有目标的健康教育以保证教育效果。李芳莲等［2］研究显示分阶段书面健康教育可提高健康教育效果，使教育更加科学、全面、规范、具体。每日目标化健康教育路径可以提高健康教育的效率，增加患者积极性和主动性［8］。同样观察发现，喉癌患者围术期健康教育内容包括疾病知识与预后、手术方案与效果、治疗配合要点、费用、气管切开自我管理、饮食指导、心理支持等;健康教育方式以一对一讲解、演示、交谈为主，同病种患者现身说法、经验交流对患者心理支持有很大帮助。陈贤鹰［9］对60例全喉切除患者知识需求调查结果显示，心理支持、气管造瘘口护理、术后饮食等方面知识需求最高，采用讲解、演示为主的多样化健康教育方法，进行有针对性健康教育，尽快实现自我护理;左红霞等［10］认为充分了解喉癌患者及家属对健康教育需求是制定健康教育路径表的基础。针对不同文化层次、职业和家庭经济状况患者，采用多种形式的健康教育方式，将有助于患者树立战胜疾病的信心，预防并发症发生。针对患者无助、悲哀的心理状态，发挥亲人作用，同病种恢复好患者现身说法、经验交流，缓解心理压力［11］。
2．2健康教育路径的构建
2．2．1健康教育路径的时间制定:健康教育路径是以患者住院天数为横轴，以健康教育内容为纵轴。路径多以入院-术前-手术-术后-出院时间顺序制定，把健康教育内容细化到每一项护理内容中［12］。张彩［13］将健康教育路径应用于喉癌手术患者中，健康教育时间分别在入院日、术前日、手术日、术后第1天、术后第2天、术后3～7d、术后7～14d、出院前1日进行;与李芳莲等［2，10］对喉癌患者围术期分阶段健康教育的时间划分基本相同。作者认为健康教育路径的时间制定由入院日、入院第2～3天、术前日、手术日、术后第1天、术后第2天、术后3～10d、术后11～14d、出院前1d组成，如此分布能够更全面、适时、有针对性地对患者进行健康教育。2．2．2健康教育路径的实施者和教育对象:入院患者由责任护士发放健康教育路径表，详细向患者及家属讲解健康教育路径内容，使其有充分心理准备，积极配合治疗和护理。责任护士根据路径表内容按时间、分阶段、循序渐进、有步骤地向患者及家属进行全程健康教育［6，14］。观察发现，辅助护士的参与和配合，患者回归家庭后长期陪伴家属的教育同样重要，他们可以鼓励、督导患者树立信心，自觉采取健康行为。护士长或高年资责任护士定期对路径实施情况进行评价和纠正［15］。2．2．3健康教育路径的内容与教育方式:文献分析［7，13，16－18］并结合临床观察发现，喉癌患者围术期健康教育路径的内容、教育方式有其共性，具体实施中兼顾每位患者个性特点。主要包括:①入院日:责任护士自我介绍，介绍病区环境设施与制度、安全防范措施、主管医师及疾病知识;全面评估患者，了解支持系统，评估中特别关注患者心理状况、伴随疾病、风险、睡眠、饮食、大便、口腔卫生等，必要时与主管医师沟通;告知治疗护理流程，做好心理安慰，消除忧虑，提高依从性，建立信任关系;告知术前常规检查、化验时间、目的、方法、注意事项。②入院第2～3天:责任护士与患者沟通，了解患者需求;查看各项检查、化验结果并适当告知;指导饮食与口腔卫生;戒除烟酒，讲清意义;介绍喉肿瘤治疗知识，成功病例现身说法，消除焦虑、恐惧心理;介绍手术后改变，颈前佩戴气管套管，暂时不能讲话，与患者和家属共同探讨适合的沟通方式并准备:如手势、图片、写字板或纸张等;呼吸、咳痰通过气管套管，告知保持套管在位、通畅的重要性，指导进行深呼吸和有效咳嗽;术后不能经口进食10～14d，经鼻饲来提供营养，讲清方法与意义;讲清术后早期活动的方法意义，术后早期制动者床上大小便的方法，并协助训练;③术前日:介绍麻醉方式、手术方法;告知术前禁食水8h意义、时间，备皮、洗澡、剃须、备血、药物过敏试验、佩戴腕带等的意义并实施;告知饰物、活动假牙取下的意义;讲解术晨留置胃管、尿管方法、意义;讲解术后回房体位和床上活动要求及意义，床头抬高30°、翻身、抬臀、下肢活动，进行训练;讲解术后生命体征监测的方法和意义;初步讲解各种管道管理、压疮预防、下肢深静脉血栓预防等可能的风险和需要患者配合的注意事项;讲解疼痛知识及应对措施;鼓励患者说出自己的疑惑和担心给予适当解答，缓解压力。④手术日:术晨评估生命体征，更换衣裤，取下饰物与活动假牙，安慰患者，缓解紧张情绪，讲清配合方法并下胃管，讲清术前用药目的并注射;与手术室护士严格交接患者及相关事宜;术后患者麻醉清醒回房，责任护士妥善安置患者，告知手术顺利，告知目前监护导联线、管道较多是暂时的，需要很好配合，给予安慰;各种管道妥善安置固定，告知患者和家属各种管道的位置、意义，讲清风险，防脱管的措施;讲解气管套管管芯的用途和保管，床旁备弯钳的意义，一旦脱管的急救措施;告知吸氧、监护的意义;告知各种用药种类、目的、时间和途径;讲解气道湿化意义和方法，人工鼻意义和使用;再次讲清床上主动活动、叩背、有效咳嗽的意义方法，指导患者活动和咳嗽，不妥予以纠正;告知患者和家属按需吸痰的意义，强调此项操作由护士完成;告知患者和家属禁食水，口内分泌物吐出，尽量不下咽，告知胃肠减压的意义，告知鼻饲饮食开始时间;建立沟通模式，实际操作，消除患者顾虑;进行疼痛评估，协助应对;告知气管切开、口腔、会阴护理及温水泡脚意义、频次和时间。⑤术后第1天:再次讲解各种管道重要性及防止脱管的方法;告知床上坐起、床边室内活动的意义及配合方法，协助活动;讲解防止坠床、跌倒意义与措施;讲解鼻饲饮食的频次、时间、种类，强调此项由护士完成;指导示范呼吸和有效咳嗽;讲解憋尿的意义、拔除尿管的配合方法。⑥术后第2天:对患者和家属进行脱管、跌倒等风险告知，讲解防范措施;讲解下床活动的意义并协助活动;讲解鼻饲饮食种类和可能的反应，指导鼻饲高蛋白、高热量、高维生素的食物。⑦术后3～10d:脱管、跌倒等风险告知，讲解防范措施;讲解个人卫生自理的意义，教会患者带管刷牙、漱口、剃须、洗头、沐浴方法;讲解保持大便通畅意义，协助安全入厕;讲解外套管和内套管结构和关系，讲解严禁外套管脱出的意义、内套管堵塞的严重性和一旦脱管、堵管的急救方法;讲解术腔引流管拔除指征和注意事项;教会患者和家属检查套管系带打结是否牢靠、松紧合适否，教会内套管的取出、清洗、消毒、放入方法，教会气管切开皮肤切口的消毒和换垫，教会外出活动时使用人工鼻或纱布罩遮盖，并讲清楚各项操作意义;引导患者家属购买电动吸引器、雾化吸入器和清管换垫物品，教会使用方法;使用激励性语言，对患者的积极配合给予肯定，讲解情绪管理的重要性和方法;根据不同术式，初步讲解尝试经口进食的方法、饮食种类等。⑧术后11～14d:讲解经口进食的方法、饮食种类等，现场指导，观察反应，有误咽呛咳者，给予鼓励;讲解拔除胃管的时间与配合方法;教会患者堵管说话与他人沟通;观察、指导和纠正患者或家属各项操作细节;教会患者自查痰液性状、颈部有无包块、体温变化、呼吸变化、伤口局部情况等。⑨出院前1d:告知复查与后续治疗重要性，告知复查时间、结账流程、随访电话;讲解出院后饮食、活动注意事项，适合的锻炼身体意义、方法;讲解自我护理的重要性;发放出院告知和气管切开护理流程图;讲解套管拔除、发音训练的时间与方法。
关键词：健康教育；护理路径；食管癌；患者满意度
全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是世界上食管癌高发区。食管癌的治疗多采用以手术为主的综合治疗。患者的精神状况和消化道的并发症，对其生活影响很大。因此，医护人员不仅要提高业务水平，而且要向患者及家属进行适时的健康教育，对食管癌患者顺利通过手术及康复有着非常重要的作用。健康教育是整体护理的重要环节，同时也是食管癌手术治疗的重要措施，如何使健康教育达到最佳效果，迄今为止没有一种公认的模式。[1]健康教育路径在我科1年来的食管癌患者中的应用，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年3月～2013年3月我科收治的具有小学以上文化及沟通能力较好的食管癌患者30例，年龄46～76岁，平均年龄58岁。30例研究对象均知情同意，随机分为实验组和对照组，其中试验组15例，对照组15例。两组患者年龄、文化程度、职业、疾病严重程度等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1分组方法 将同意进行调查探究的食管癌患者按照入院先后顺序进行编号，奇数编号入对照组，偶数的进入实验组，患者本人对于入组情况不知情。
1.2.2干预方法 实验组根据科室主治医生和高年资护士共同制订食管癌患者的健康教育路径进行健康教育（内容如下） 对照组实施常规健康教育， 采取随机教育方式。
①入院日： 介绍医院、病区环境以及主管医护；询问病史；护理评估；住院治疗过程简介；住院注意事项；严格控烟；呼吸功能锻炼。②入院至术前日： 疾病相关知识；各种检查的项目、目的、检查方法、注意事项及配合；当日饮食指导；手术的目的、意义；如何缓解术前紧张、焦虑的心情；术前禁食水的时间、目的、意义；戒烟的重要性及必要性。③术前1d： 洗胃、胃肠减压、灌肠、留置导尿的时间、目的及如何配合；患者自身的准备；评估呼吸功能锻炼方法的掌握程度；有效咳嗽的意义及方法；手术当日基本流程；麻醉的方式及意义；术后管道的介绍；术后如何有效进行功能锻炼。④手术当日：及床上活动指导；严格禁食水的原因；口干的处理方法及口腔护理的目的、方法；术后疼痛的原因及缓解方法；吸氧和心电监护的目的及注意事项；静脉用药的目的；安全；鼓励深呼吸，有效咳嗽。⑤术后第1～3d： 起床及床边活动指导；拔尿管前后注意事项；胃管、胸腔闭式引流瓶的固定及注意事项；记录24h出入量的意义；评估深呼吸、咳嗽排痰的效果；放射源的防护。⑥拔胃管日：饮食指导。⑦出院日：复诊的时间；应随时来诊的情况；出院带药指导；戒烟宣教；饮食指导；活动指导。
1.2.3健康教育效果评价方法 测量患者出院时进行健康知识问卷调查， 内容包括食管癌相关知识、手术药物治疗、饮食调节、适当锻练、并发症防治、复查等6个方法方面，共20题，满分100分，80～100分为优，60～80分为一般，
1.3统计学处理 采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，计数资料比较采用秩和检验，检验水准a=0.05.
2结果
2.1健康教育效果 试验组健康教育效果评分结果：优10例，一般4例，差1例；对照组： 优5例，一般6例，差4例；两组健康教育效果比较差异有统计学意义（P
2.2患者满意度 试验组患者满意度：满意11例，一般满意3例，不满意1例；对照组：满意6例，一般满意5例，不满意4例；两组患者满意度比较差异有统计学意义（P
3讨论
在食管癌患者中使用健康教育路径，一方面很好的提高了患者及家属对疾病的了解，能更好的配合治疗。同时，更好的提高并规范了护理流程，提高了患者满意度。本研究中患者食管癌相关知识、手术药物治疗、饮食调节、适当锻练、并发症防治等方面较对照组明显提高，同时患者满意度调查明显高于对照组，很好了说明了健康教育路径在食管癌患者中实施及推广的必要性。
本研究对实验组患者以健康教育路径实施干预， 由护士按已拟定好的健康教育路径表进行相关知识和技能的教育与示范训练， 使患者及家属了解相关疾病知识， 从而增强自信心， 结果生存质量与对照组相比取得显著性提高。实践表明，在治疗食管癌的同时，按照科室制定的健康教育路径表对患者进行健康教育，减轻了因恶性肿瘤对患者心理造成的消极影响，从心理和生理两方面增强了患者的从医行为。同时也使护士的健康教育水平得到了提高，密切了护患关系，提高了患者满意度。
目的探讨社区健康管理对高血压病控制的影响分析。方法466例高血压患者,分别建立高血压管理档案,同时在社区内开展健康管理工作及高血压健康评估。结果患者健康管理后生活情况优于健康管理前,差异有统计学意义(P<0.05)。管理前与管理后1个月舒张压(SBP)和收缩压(DBP)比较,差异无统计学意义(P>0.05)；健康管理3个月后SBP和DBP较健康管理前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过对社区进行健康管理,可有效对高血压病的病程进行控制,同时提高了患者的用药依从性、自觉性及改善生活质量。
【关键词】
社区健康管理；高血压；管理效果
近年来,由于我国社会经济快速发展,国民生活品质亦随之增长,但不良的饮食习惯、生活方式及生活压力则导致了许多慢性疾病的发病率［1］。高血压作为最常见的慢性病,若不及时发现、控制,极易引发冠心病、脑卒中、慢性肾功能衰竭等多脏器疾病。社区作为人民生活、聚集、活动的重要场所,可有效对群众进行健康管理、宣教等工作,对此本文将对所选社区进行健康管理和宣教,并研究其实用价值,取得可喜效果,现整理报告如下。
1资料与方法
1.1一搬资料选择本地胜东社区工农小区作为研究地点,资料选择于2012年4月~2015年4月该小区常住人口1608户,纳入健康管理1224户,通过3次以上不同日期静息状态下达到SBP≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa),DBP≥140mmHg的高血压患者466例,检测工具为鱼跃牌立式水银血压计。对该466例高血压患者分别建立高血压管理档案,同时在社区内开展健康管理工作。具体报告如下。
1.2方法
1.2.1为该社区居民建立《高血压健康情况评估表》,内容包括：性别、年龄、体重、联系方式、身高、详细住址、经济情况、既往史、家族式、过敏史、遗传史、高血压认知度、生活习惯(吸烟,喝酒,作息时间)、饮食习惯等。
1.2.2建立个人高血压档案,以单元为单位建立每组家庭高血压档案编号,通过书面整理和网络存档方便存取、查询和管理。对于确诊高血压患者设立指定护理人员负责,保障患者和医护人员随时交流,借此提高社区整体健康管理能力。
1.2.3建立个性化的健康管理方案［2］,具体包括：①心理疏导：要求医护人员与患者积极沟通,进行针对性的心理疏导,通过鼓励的方式使患者积极主动的接受用药,提高依从性。②制定科学合理的饮食习惯,指导其养成良好的饮食习惯,对糖分、盐分及脂肪摄入量要严格控制,嘱其多食新鲜蔬果及适量肉类,保障营养供给与膳食平衡,同时告诫患者摄入过多盐分易引发血压升高,因此应注意减少盐分摄入量,并鼓励患者戒烟限酒。③制定适当的有氧运动,根据个人实际情况和体质为其制定科学合理的运动项目,如慢跑、骑车、瑜伽等,运动量遵循由弱到强循序渐进的方式进行,注意保护措施避免意外事故的发生。④提高患者用药依从性,高血压作为一种长期性心血管疾病,选择合理的降压药并长期服用是目前最为安全有效的治疗手段,因此要求医护人员首先为其择定适当药物并嘱其坚持每日服药,动员患者家属辅助进行家庭监督护理,减少误服、漏服、多服等引起的不良反应。⑤保障患者良好的生活习惯,并嘱其养成规律的作息时间,保证睡眠质量。通知家属为患者提供舒适安静的生活环境,保持室内通风、整洁,鼓励患者多参与社会活动,维持一定社交生活。
1.3观察指标制定详细项目评估表进行调查,内容包括运动量、盐分摄入、戒烟限酒、心理情况、用药依从性。同时监测患者管理前后SBP和DBP变化情况。
1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验：计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者健康管理前后生活情况比较466例患者健康管理后生活情况优于健康管理前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2健康管理前后患者SBP和DBP变化情况比较管理前与管理后1个月SBP和DBP比较,差异无统计学意义(P>0.05)；健康管理3个月后SBP和DBP较健康管理前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3讨论
高血压最为一种常见的慢性病,发病率较高对群众健康危害程度与群众对高血压疾病知识的了解程度具有高度关系,因此在社区开展高血压健康管理意义重大。利用本次在胜东社区工农小区的研究得知,通过对居民增强疾病健康工作、调整饮食习惯、增强社交运动、调节心理等方面的工作,该地区居民提高了显著的用药依从性、自觉性和注意健康生活。总之,社区健康管理有利于监管高血压病的发展控制,同时利用这一模式可提高患者自控能力,达到合理的利用并提高医疗资源［3］,降低发病率改善患者生活质量,值得临床广泛推广。
参考文献
［1］马敦.健康教育与健康促进在社区高血压病健康管理和干预作用分析.中西医结合心血管病杂志,2014,2(15):167-168.
［2］张囯丽.社区健康管理对高血压患者的影响.中华高血压杂志,2015,3(23):377-378.
2011年起，美国医疗机构电子健康档案系统使用情况将迎来一场考核，那些考核成功的医疗机构和医生会获得政府提供的丰厚资金，未通过考核的医疗机构和医生甚至会被处以罚款，而这一考核标准就是电子健康档案是否实现了“有意义使用 ”（meaningful use）。
电子健康档案“有意义使用”的内涵
2009年2月17日，美国总统奥巴马签署了《美国复苏与再投资法案》（The American Recovery and Reinvestment Act，简称为ARRA）。该法案的一个主要内容是“经济与临床医疗信息技术法案”（Health Information Technologyfor Economic and Clinical Health Act，简称为HITECH Act）。正如美国总统奥巴马所指出的，HITECH Act法案的目标是“确保美国每一家医疗机构和每一个医生的办公室都采用了先进的IT技术和电子病历，使患者简化住院手续，防止医疗错误，每年节约数十亿美元成本。”
HITECH Act法案的实施将历时五年，该法案规定，2011年~2015年美国政府将为美国医疗机构和医生提供340亿美元的资金，帮助其实现电子健康档案的“有意义使用”。到2015年还未取得电子健康档案“有意义使用”的医疗机构，美国政府将减少对其治疗的享有政府医保患者的支付，以此作为惩罚手段。
所谓电子健康档案的“有意义的使用”，主要是指医疗机构不仅购买和实施了电子健康档案，还要能够证明它们所应用的电子健康档案系统能够给患者和医疗服务带来益处。它的主要目标包括以下几点：加强医生与患者间的沟通，减少医疗失误，支持开展循证医学（evidence-based care），通过记录人口信息提高医疗公平性，提高护理质量，促进医疗支付制度的改革以及将患者的医疗信息及时提供给他们。
在HITECH Act法案中，美国国会列出了电子健康档案“有意义使用”主要包括的内容，其中一些具体的细则要在实践过程中慢慢完善。
值得一提的是，美国国会对医疗机构实现电子健康档案“有意义使用”提出了三个基本要求：医疗机构以一种“有意义”的方式使用电子健康档案认证技术，包括电子处方；实现患者就诊信息在美国所有医生间的实时共享，同时方便患者及其家属查询其就诊信息，提高医疗质量；相关医疗政府主管机构应该制定“有意义使用”的阶段性目标，并以此作为医疗机构使用电子健康档案情况的评价标准。
电子健康档案“有意义使用”三阶段
2010年3月份，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）了一份名为《卫生信息技术“有意义使用”》（meaningful use of Health Information Technology）的文件。该文件指出电子健康档案的“有意义使用”将于2011~2015年分为三个阶段实现：第一阶段主要关注在患者医疗信息的收集，并将收集到的信息录入系统，生成基本统计报表。通过这种方式，美国医疗机构主管部门和医疗机构可以对一些常见疾病进行分析，并就护理需求进行沟通（这种沟通既包括医疗机构之间的，也包括医疗机构和患者之间的），从而加强对疾病和药物的管理；第二阶段将重点侧重在利用相关医疗信息改善对患者的护理；第三阶段主要是通过提高医疗质量、安全性和效率提升美国医疗系统的水平，促进流程优化，加强临床决策支持，给患者提供可以进行自我管理的工具，加强对美国民众的健康护理。
根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的规定，电子健康档案“有意义使用”的每个阶段都设置了一套评价标准，医疗机构必须要满足各个阶段的评价标准才能获得政府提供的每个阶段的奖金。按照规划，电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准将于2011年初生效，第二阶段评价标准将于2011年底生效，而第三阶段评价标准将于2013年正式启用。
美国医疗保险和医疗补助服务中心对医疗机构“有意义使用”电子健康档案的奖金做出了详细规定。在2011年~2015年，美国医疗机构获得的“有意义使用”奖金大概在200万~500万美元，而且逐年递减。
电子健康档案“有意义使用”标准出台后，对美国医疗信息技术行业带来了深远影响。在HIMSS（Healthcare Information and Management System Society，美国医疗信息和管理系统协会）2010年年会上，医疗IT厂商推出的很多新产品强调通过互操作性（interoperability）使医疗信息在各个医疗机构之间实现共享，积极地配合医疗机构达到“有意义使用”电子健康档案的目标，帮助医疗机构获得政府的奖金；医疗机构也热烈地讨论了如何提高电子健康档案系统的应用，改善医生工作流程和患者就诊流程，提高医疗质量，达到电子健康档案“有意义使用”的目标。
“有意义使用”第一阶段评价标准
美国医疗保险和医疗补助服务中心于2010年7月13日正式颁布了医疗机构电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准（见表1），它重点侧重在电子健康档案是否提高了医疗护理的安全性和质量，主要是评估医疗机构是否有效利用了电子健康档案系统的最重要功能，并要求医疗机构描述它们是否充分使用了电子健康档案系统。2011年底前电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准更侧重于医疗机构借助电子健康档案系统交换数据的能力，而不是实际的数据交换过程。从美国医疗机构和患者的角度而言，电子健康档案“有意义使用”第一阶段评价标准是提高医疗安全和质量的第一步，同时它还体现了HITECH Act法案中提出的医疗护理要以患者为中心的目标。
尽管电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准获得了广泛的认可和强有力的支持，不过美国医疗业界仍然有人指出该评价标准的某些具体细则可能需要进行改动：首先，医疗机构应及时与患者就其病情进行沟通，确保他们对自身病情有充分了解，同时记录患者的预设医疗指示（advance directive）①；其次，由于美国医疗保险和医疗补助服务中心准备在2013年颁布一项规则，要求医疗机构按照性别、种族、国家等类别对患者细分，因此美国医疗机构从2011年起就可以在电子健康档案系统中按此对患者进行分类，以提高对患者的护理质量，减少医疗失误；2010年初美国全国质量论坛（NQF）了一系列医疗服务协调措施，医疗机构应该将这些措施整合到医疗服务中，加强医患之间的沟通。
“有意义使用”第二阶段评价标准
虽然电子健康档案“有意义使用”第一阶段评价标准还未正式启用，美国医疗IT政策制定者已经将注意力转向了制定第二阶段评价标准。美国医疗保险及医疗补助服务中心明确表示希望在第二阶段评价标准中医疗机构在医疗信息交互（HIE）应用方面能够有所突破。
美国医疗保险和医疗补助服务中心卫生信息标准和服务部门负责人Tony Trenkle指出：“‘有意义使用’第二阶段评价标准中可能会增加一定的政府管理的要求，我们的目的是提高评价标准门槛。”
关键词：团体机构 健康管理 体检机构发展
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0230-02
1 团体机构健康体检管理模式的意义
1.1 团体机构健康体检的意义。干部职工健康体检是企业对干部职工重要的福利之一，就其本身意义而言干部职工的健康管理是通过每年对干部职工健康体检和健康危险因素监测后，进行健康评价、发现健康问题、建立健康档案，针对发现的健康问题和健康危险因素实施健康教育、生活方式指导和行为干预等措施，以帮助人们以改变不健康行为为目标，促进健康为目的，在社会意义方面，干部职工健康体检关系到广大干部职工的利益，具有社会性，是企业实现“以人为本”，关爱干部职工的重大体现，关系到人民群众的健康安全，关系到团体机构的科学发展，关系到构建和谐社会和企业收益的效果。
1.2 健康体检管理模式的意义。
1.2.1 健康信息收集和健康档案的建立。按照早发现、早预防的原则根据个体的性别、年龄、工作特点选择体检项目或针对己存在和可能存在的健康问题随时调整体检项目，通过体格检查、实验室检查为健康评估收集资料。将收集所得资料整理归类，借助体检软件建立个人健康档案，以便随时查询做对比分析。
1.2.2 健康评估和分类管理。针对不同年龄段人群及不同收入阶层设定不同的体检套餐，对于企业及团体检查也可根据企业工作性质及性别、年龄等设置体套餐，然后对个体或群体当前的健康状况做出客观评价，对存在的健康危险因素及危险度进行科学预测，并给出综合的、个体化的健康促进方案。
1.2.3 亚健康或慢性病高危人群健康管理和行为指导，从个人膳食、生活行为习惯、身体锻炼做出指导报告并反馈给高危个体，并提供膳食、身体活动指导，不良行为习惯和生活方式校正等个体化指导服务，以校正亚健康状态。
1.2.4 患者健康管理和行为指导，对健康体检确诊的慢病患者提供就医治疗指导、确定随访、复诊时间。同时提供膳食、生活方式、不良行为改变、身体锻炼建议等个体化指导服务。
2 健康体检管理模式有利于促进健康体检机构发展
2.1 健康体检的市场环境。服务行业的逐步开放，医院相互竞争、抢占医疗市场对医院建设提出了更高的要求。除了要增强人才和技术竞争力，还要转变医学模式，不仅关注疾病给机体造成的伤害，更要关注大众的身体健康，这就极大地拓展了服务人群和发展空间。健康作为一个具有特殊意义的名词被重重包装，就业、升学、招兵以及部分特殊行业的体检是必须的，企业、单位体检成为干部职工福利，而一些高档体检又变成了时尚礼物、交际手段和身份象征。
2.2 健康体检机构现状。在我国，目前从事健康体检的机构主要分为两类：一是附设于一般综合医院的体检机构，如医院体检门诊；二是独立于医院之外的专业体检机构，包括由卫生主管部门或疾病控制中心办的体检中心以及这几年新兴的民营或中外合资的体检中心。
2.3 健康体检管理模式有利于促进健康体检机构发展。笔者在实施健康体检管理模式新体制下，成效显著。我院体检中心成立才7年多，体检收入已达到创纪录的新高。而这一切的取得都是在工作人员基本保持不变，医疗器械设备暂时无大的添置情况下取得的。在健康体检中心的规范化管理理论与实践方面进行了有益的探讨；从而使健康体检工作步入健康发展轨道，初步具备了品牌声誉。
3 结束语
健康体检中心的健康体检管理模式是一项长期的任务，也绝非一朝一夕就能达到全面而又细致的程度。在实践中，我们深刻的认识到由于单位的不同、受检者不同于一般的上医院看病的病人，他们要求条件甚高。因此，体检中心不仅要有良好的环境设施，先进的医疗设备及经验丰富的专家，同时更为重要的就是规范化的健康体检管理模式。
参考文献
[1] 冯永惠.健康体检的发展.现代护理，2005；11（9）：690-691
【关键词】内科住院患者健康教育追踪法
随着现代医学模式和健康观念的转变，人们对健康知识和健康技能的需求也越来越高，健康教育作为整体护理的主要内容，贯穿于患者入院、住院、出院各环节，其效果直接影响患者的治疗与康复[1]，但临床上却存在着走过场、流于形式、缺乏系统、针对性的教育等现象。我院内科采用追踪法[2]对住院患者健康教育进行了管理，效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年1月—12月期间725例内科住院患者，其中2014年1月—6月期间365例住院患者采用常规法对健康教育进行管理；2014年7月—12月期间360例住院患者采用追踪法对健康教育进行管理。
1.2方法
1.2.1成立健康教育护理管理小组
由护理部主任任小组组长，内科护士长和护理骨干任组员。每月到内科病区了解护士对健康教育的认识及相关知识的掌握情况，帮助护士认识不足、改善不足，进一步完善业务学习制度和健康教育考评标准；深入病区与患者沟通，评估健康教育实施的效果，现场评价，及时发现问题，及时改进，制定出合理的健康教育计划，将健康知识和技能传授给每位患者，帮助患者建立良好的健康行为和生活方式。
1.2.2转变护士的健康教育观
管理小组到护理单元与护士进行访谈，了解到护士受传统护理模式的影响，认识上有偏差，使健康教育仅停留在入院宣教层面上，缺乏深入性，不能满足患者对健康教育知识和技能的需求。管理小组提出护理部和科室应将健康教育重要性的学习纳入岗前培训中，并不定期地对护士尤其是年轻护士进行职业道德教育，强调进行有效健康教育的目的和意义，使护士转变观念，改变认识，积极主动、深入地把健康教育做好、做到位。
1.2.3强化健康教育相关知识培训
管理小组深入病区通过与医生、患者、护士访谈，了解到护士健康教育相关知识欠缺是对患者进行有效健康教育的瓶颈，为此进一步完善了护理业务学习制度和考核办法。
1.2.3.1丰富疾病理论知识
每周三请临床医生授课，讲解疾病的病因、临床表现、检查、诊断、治疗、转归等相关知识，利用晨会随机提问，定期考核，使护士全面掌握疾病相关知识，提高专业知识水平，为实施健康教育夯实基础。
1.2.3.2熟悉临床药理知识
定期参加医务科、药剂科的药物知识讲座，组织学习药物说明书，并装订成册，利用查房、治疗时间随机提问，使护士了解每种药物的药理作用、剂量、用法、给药途径及配伍禁忌等。在合理用药同时向患者讲解用药的目的、意义及注意事项，提高用药疗效和患者遵医行为依从性。
1.2.3.3责任护士对患者要做到“八知道”
①患者的基本情况。②医学诊断、既往史。③病情、饮食、睡眠、排泄。④阳性体征、阳性检查指标。⑤专科护理要点。⑥主要用药及目的。⑦常见并发症预防。⑧针对性的康复计划。护士长利用晨会、查。房、床旁交接了解责任护士对“八知道”的掌握情况，要求护士全面了解患者的病情、用药、转归，为患者答疑解惑，满足患者对健康知识和健康技能的需求。
1.2.4提高护士实施健康教育的技能
通过与患者交流、沟通了解到护士进行健康教育时存在以下问题：①时机不对，护士宣教时间集中在患者刚入院或操作时，患者身体不适尚未缓解，或操作时有恐惧心理，此时宣教效果往往不理想。②形式单一，以单纯的灌输式教育为主，缺乏互动性。③教育内容程式化，缺乏针对性，不能因材施教。针对上述问题，管理小组聘请有经验的护理专家讲解实施健康教育的技巧；让沟通能力强、知识丰富的资深护士进行示范；科室与科室之间进行经验交流。从合理安排健康教育时间，教育形式多样性，教育计划合理性、针对性等方面着手，来提高护士的宣教技能。
1.2.5进一步完善健康教育考评标准
管理方面对健康教育工作的评价局限在知识传递层面，只强调护士对患者是否实施了健康教育，而忽略了效果的评价，缺乏有效的质量控制管理体系[3]。为此管理小组对健康教育的质量控制实施了三级管理：护士自查、护士长抽查、护理部下科检查。从形式到效果对住院患者健康教育质量进行考评管理，达到实施健康教育的目的和意义。
1.3评价方法比较追踪法实施前（2014年1月—6月）、实施后（2014年7月—12月）内科住院患者健康知识掌握率、遵医行为依从性和患者满意度。1.4统计学方法计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
实施后，患者健康知识掌握率为95.83%、遵医行为依从性为92.22%、对医护工作满意度为96.67%，分别高于实施前的52.05%，62.47%和69.58%，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
追踪法是指医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，聚焦于医院主要区域，用于评价追踪患者的治疗、护理、服务经历的一种方法[2]。追踪法重点强调评价者和科内人员、患者互动性面谈、讨论[4]。内科健康教育护理管理小组运用追踪法理论进行追踪检查，坚持每月1次深入科室现场追踪护士健康教育落实情况，及时发现实施过程中的纰漏和制度管理中的不足、分析个人因素，使评价结果符合实际，制定更加完善的改进措施，转变护士健康教育观、强化健康教育相关知识培训、提高护士实施健康教育的技能，进一步完善健康教育考评标准。本次研究结果显示，追踪法实施后，患者的健康知识掌握率、遵医行为依从性和患者满意度均有明显提高，实施前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。临床上为满足患者健康知识和健康技能的需求，结合实际,制定科学系统的健康教育计划，有效、有针对性地实施健康教育，对帮助和促进患者全面康复尤为重要。而追踪法作为医院护理质量管理中一种常规检查方法[5]，可对健康教育工作进行追踪，了解该工作执行、落实情况，及时发现问题，及时改进，达到了提高健康教育的目的，提升了护理质量，深化了整体护理的内涵。
参考文献
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[4]王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013，27（2c）：551.
[关键词] 入院健康教育执行单；健康教育；糖尿病患者
[中图分类号] R471 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0157-04
在医疗市场竞争日趋激烈的今天，护理安全质量是患者选择就医的标准之一。住院环境易导致患者生活安全隐患的因素。医院生存的环境令人不满意，以及对护理安全有直接影响的因素还包括院内烫伤、跌倒与坠床、环境污染等[1]。部分护士对新入院的患者进行健康宣教不够，导致护理纠纷[2]。护理人员必须增强对患者的爱心，多与患者进行沟通，从入院宣教、常规检查、诊疗护理操作、护理措施、医疗安全防范措施、医疗费用等各方面多做宣传解释工作，以取得患者的理解与合作，尽量将隐患消灭在萌芽状态[3]。如何更好地将入院宣教工作做好，提高患者及家属的满意度，杜绝因为入院宣教不到位导致的护理纠纷，是每一位护理人员职业生涯的毕生追求之一。笔者通过对糖尿病患者应用自行设计的入院健康教育执行单进行入院宣教，取得良好效果，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2013年5月华中科技大学同济医学院附属荆州医院内分泌科住院的糖尿病患者1800例作为筛选对象，共入组920例糖尿病患者作为研究对象，其中对照组和试验组各460例。将2012年2月～2012年10月收治的460例为对照组，其中男310例，女150例；年龄31～87岁，平均（54.09±4.89）岁；病程1周～30年，平均（9.21±3.40）年；文盲21例，小学39例，中学268例，大专及以上132例。2012年11月～2013年5月收治的460例为试验组，男303例，女157例；年龄30岁～81岁，平均（53.62±5.71）岁；病程2周～32年，平均（8.98±4.11）年；文盲23例，小学38例，中学258例，大专及以上141例。两组在教育前入院知识掌握程度及行为、年龄、性别、文化程度、接受教育和住院次数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 入院健康教育执行单的设计 参考相关文献[1-5]，经过多名专家评议认可，自行编制入院健康教育执行单，问卷的信度为0.856，克龙巴赫系数为0.872。问卷有较好的信度和效度。入院健康教育执行单包括2个部分，第一部分是患者的一般资料：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、床号、住院号、糖尿病分型、病程、住院次数、接受入院健康教育次数等。第二部分是入院健康教育执行单项目，共31个条目，内容包括一般指导（病区环境、管床医生、护士及护士长、住院次日标本留取方法）、病区管理制度、病房设施使用、公共安全指导、高危意外安全指导及其他。对于执行单项目每个条目后面均有第一次及再次教育时间、教育效果评价、教育者及患者签名栏。教育效果评价效果分为非常满意、满意、不满意。
1.2.2 干预方法 ①实验组。对全科护士进行培训，分3个责任组采用统一的方法对患者进行教育及评价。对于新入院的患者，3名责任护士在接诊患者时均使用统一的入院健康教育执行单，按照执行单的项目逐一进行评估及教育，并在项目的对应栏内签上教育时间及姓名，同时请患者在相应栏内签名。将入院健康教育执行单放在患者床尾。住院期间，3名责任组长对入院健康教育执行单的教育效果进行评价，患者掌握不好的知识和行为，责任组长将再次进行教育和评价，并在相应栏内签名。护士长每个月对3个组的教育效果不定期进行抽查，确保教育质量。②对照组。对于新入院的患者，责任护士在接诊患者时首先按照入院健康教育执行单的内容进行评估，然后采用传统的方法进行入院宣教，内容包括：病区环境、管床医生、护士及护士长、病区管理制度、病房设施使用、公共安全指导、高危意外安全指导及其它，医嘱开出后再讲解住院次日标本留取方法，入院宣教工作完成。住院期间责任护士再次按照入院健康教育执行单的内容进行评估。
1.3 统计学方法
采用Epi data 3.1软件对数据进行汇总整理，采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义
2 结果
应用入院宣教后，实验组和对照组患者非常满意的人数分别为456、428例，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；教育后实验组无法正确回答管床医生、护士及护士长的比例[3.48%（16/460）、1.96%（9/460）、11.96%（55/460）]低于对照组[6.52%（30/460）、7.61%（35/460）、17.17%（79/460）]，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；教育后实验组无法正确回答病区管理制度、病房设施使用、标本留取方法、公共安全及高危意外安全等项目的比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；对照组和实验组在入院宣教项目中科室微波炉的使用方法及放置地点的认知差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 入院健康教育执行单在住院糖尿病患者入院宣教中应用的可行性
由表1结果显示，本入院健康教育执行单的条目有31条，涵盖了入院宣教的所有内容，简单、具体、一目了然。对于刚参加工作的年轻护士按照其内容逐一进行教育，也能够将入院宣教做得很好，不会因为入院宣教不全面导致护理纠纷的发生。在临床护理工作中难免有患者的财产被盗、跌倒、坠床、烫伤等情况发生，一旦发生以上情况大部分患者都会选择找医院赔偿。传统的入院宣教中，会出现进行入院宣教但患者未签名，或宣教患者岁签名，但公共安全及高危意外安全内容笼统，没有具体的项目，当患者提出质疑时，护理人员拿不出有说服力证据的情况。本研究中，入院健康教育执行单项目每个条目后面均有患者签名栏，只要进行了教育患者都会在签名栏内签名，为举证倒置提供了有力的证据，从而减少护理纠纷的发生。应用健康教育执行单，开展一种透明服务，重视患者的参与权与知情权，公示服务内容，充分与患者及家属进行沟通，尊重患者，从人性化的服务理念出发，将人文关怀渗透到每一个细节[4]。有研究显示，应用健康教育执行单后，患者更加配合护士，保证了健康教育的落实，有力地促进了整体护理工作的深入开展[5]。因此入院健康教育执行单在临床上是可行性的。
3.2 入院健康教育执行单在住院糖尿病患者入院宣教中应用的有效性
表1结果显示，教育后实验组对管床医生、护士及护士长的知晓率高于对照组（P < 0.05）；实验组对病区管理制度、病房设施使用、标本留取方法、公共安全及高危意外安全的认知高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2012年11月～2013年5月使用入院健康教育执行单期间内分泌病房比2012年2月～2012年10月应用传统方法教育时更整齐，患者的依从性更好。分析原因可能是因为入院健康教育执行单的内容具体，每一个条目后面均有教育者及患者签名，同时教育效果的评价者不是教育者，是责任组长，且护士长每月不定期进行抽查，对于教育效果差的责任护士会进行记录，记录的目的一方面要在每月全科护士会议进行反馈，另一方面要进行积分记录，与护士在职培养及奖金挂钩。因此无论是教育者还是被教育者都会更用心的教育和认真的学习。对照组和实验组在入院宣教项目中科室微波炉的使用方法及放置地点的认知差异无统计学意义（P > 0.05）。分析原因可能是因为人们的生活水平提高了，微波炉的使用十分普及，使用方法已经掌握，即使没有使用过微波炉的患者住院期间使用微波炉的频率亦较高，使用方法掌握较好。有研究显示，应用床旁健康教育执行单便于护士及护士长掌握健康教育落实情况，保证护理工作质量[6]。与本研究一致。
3.3 入院健康教育执行单在住院糖尿病患者入院宣教中应用的必要性
对于新入院的患者，责任护士在接诊患者时首先按照执行单的项目逐一进行评估，然后根据不同患者的情况有针对性的进行教育。责任护士亲自管理患者从入院到出院的全程护理及教育，对患者的健康状况、心理、社会、家庭情况了解较全面，因此，能够解决患者的需求，密切护患关系，提高患者对责任护士的信任度和依从性，使教育质量进一步提高[7-9]。本研究显示，应用入院健康教育执行单后，无一例医疗护理纠纷发生，实验组和对照组患者非常满意的例数分别为456、428例，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。应用入院健康教育执行单，患者对医生护士的知晓率提高了，当患者遇到不清楚的问题时，能及时与管床医生及护士沟通，获得满意的回复。提高了患者及家属对医院的满意度。入院健康教育执行单对患者的入院教育具体明了，同时充实了护理病历入院宣教的内容，对于护士来说操作简单，保证了健康教育的质量。健康教育为非医嘱护理项目，执行时随意性大，应用健康教育执行单后，将无法量化和考核的软指标变成可测量、可量化的硬指标，加强了护理管理[10-13]。因此本入院健康教育执行单在临床上有必要进行大力推广应用。
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