【关键词】单纯腰椎间盘膨出症；综合保守治疗；临床疗效单纯腰椎间盘膨出症临床常见, 其引起临床症状多以下腰痛为主, 部分患者伴有臀部放射性疼痛, 个别患者小腿部、腹股沟部酸胀痛, 此类患者病史较长, 反复发作也为个别患者一大特点。自2010年6月~2012年5月以来, 作者运用手法侧扳, JQ-Ⅰ型和成角牵引, 骶管注射治疗58例, 收到较好的临床效果, 现报告如下。
1临床资料
本组58例中, 男33例, 女25例；年龄最大65岁, 最小23岁, 平均年龄42岁。膨出节段L3~417例, L4~528例, L5, S16例, 其中双节段7例, 单纯腰痛18例, 伴有下肢症状者40例。全部患者均有CT及MRI诊断确认。病史最长7年, 最短6个月, 有急性扭伤病史17例, 长期劳动劳累病史38例, 不明原因3例。
2治疗方法
2. 1手法治疗运用侧扳法, 以右侧为例, 先用点、按、揉顺手法放松腰部肌肉, 以右侧为例, 采用左侧卧位, 左下肢伸直, 右下肢蜷起, 施术者站患者前面, 用右手顶住右肩部向后用力, 左手顶位右臀部向内下用力, 助手用拇指顶住施术部位棘突, 两者协统用力, 瞬间完成手法治疗, 此时多能听到“喀喀”复位声。反之对侧采用相同手法。
2. 2成角牵引患者俯卧在JQ-Ⅰ型牵引床上, 先用滚、揉等理筋手法放松腰部肌肉。然后固定腋部及骨盆于牵引床上, 调整好牵引力及牵引距离, 降低床尾与床面呈10~15°角, 牵引距离10~17 cm, 作匀速持续牵引, 同时在牵引下配合膨出间隙做短暂震颤手法, 3~5 min做一次, 视患者年龄及承受力做2~3次, 结束治疗。术后卧床6~8 h, 每周1次。
2. 3骶管内注射药物组成：0.9%生理盐水15 ml, 2%利多卡因5 ml, 地塞米松15 ml, 维生素B121500 μg, 维生素B1100 mg, 骶管裂孔穿刺成功后, 5 min内注药完毕, 卧床2 h, 每周1次。
3治疗结果
3. 1疗效评定标准优：症状及体征完全消失, 能够完成恢复日常体力劳动。良：症状及体征部分消失, 残留部分腰腿痛。差：症状及体症无任何变化或加重。
3. 2疗效评定结果29例经过一次治疗, 19例经过两次治疗, 10例经过三次治疗。按上述标准评定, 优32例, 良19例, 差9例, 本组患者优良率达87.9%。
4讨论
朱振刚等［1］认为, 腰椎间盘膨出造成长期病变机理可能是：①自身免疫反应和溶酶体酶的作用, 以及蛋白多糖自身的解聚增加, 使腰椎间盘组织变性以及吸水性增加, 形成水肿, 使髓核内压力增高, 并向四周膨胀对周围组织的张力作用增大；②P物质、脑啡肽及炎症介质(K+ H+ 组织胺、5-羟色胺、激肽类等), 在局部蓄积, 刺激分步在后纵韧带和纤维环上的窦椎神经和脊神经后根, 可致长期的腰痛；③腰椎间盘膨出时, 纤维多为内层破裂而外层尚好, 椎间盘的髓核时而突出较大, 时而又返回椎间, 这样对纤维环的反复损伤, 加大了对局部神经的刺激, 形成持久的腰痛。
本治疗利用侧卧斜扳法可使腰椎间盘膨出而合并的小关节紊乱得到纠正, 使失稳的脊椎内平衡得到恢复。当腰椎在屈曲时, 腰椎下关节突上移椎间隙后端增大, 腰椎前后纵韧带紧张, 有利于椎间盘膨出的回纳。同时黄韧带拉伸变直, 可减轻向椎管内的突出, 使椎管容积增加, 屈曲位成角牵引可使病变椎体间隙后缘张开, 椎管容积增加, 后纵韧带较水平牵引时更为紧张, 能有效增大髓核回缩力, 最大解决椎间盘“膨出”问题, 减少腰椎间盘对窦椎神经和脊神经根的机械刺激。同时牵引可以最大增加椎管内软组织的有效血运, 有利于致痛物质的快速吸收。骶管内注药, 药物直接作用于腰椎间盘周围, 利用液压冲击, 分离粘连, 达到“液体刀”目的。利多卡因可以有效止痛, 地塞米松抑制椎间盘周围组织炎性渗出, 减轻神经根及软组织水肿, 维生素B1和B12能增加机体对致痛因子抵抗力, 并促进神经功能快速恢复［2］。腰椎间盘膨出的治疗一般无须手术, 运用以上治疗方法较易让患者接受。
本组患者皆为门诊患者, 每周治疗一次, 效果良好, 减少患者住费用, 患者易于接受, 值得推广。
参考文献
［1］ 朱振刚, 徐东明.腰椎间盘膨出与长期腰痛的关系.中医正骨, 1999(12):39.
【关键词】 “三联”疗法 腰椎间盘突出症
我们于200306～200606按腰椎间盘“膨出，突出，脱出”影像学分类方法，对980例接受治疗的腰椎间突出症患者分组进行临床观察，分析。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
980例中男500例，女480例，平均年龄42（16～78）岁；平均体重68（42～120） kg；平均身高164（145～183） cm，平均病程2.9（1 d～23年）年影像学检查；腰椎X线平片326例，腰椎CT 451例，腰椎MRI 203例；病变节段：L3/4 108例，L4/5 438例，L5/S1 434例；突出类型：膨出429例，突出398例，脱出153例；分治疗组600例和对照组380例观察。
1.2 方法治疗组采用“三联”疗法，对照组单用三维正脊仪治疗。
1.2.1 三维正脊治疗设备：三维正脊治疗仪。
分组：依据腰椎CT或MRI检查结果，选择“膨出，突出，脱出”三种不同程度腰椎间盘病例，分组进行三维正脊治疗和临床治疗观察。
治疗：治疗参数依据患者身高和体重，结合病情程度，年龄和体质等情况制定牵引距离，屈曲和旋转角度等治疗参数。体位：患者取俯卧位，胸部垫胸垫。根据髂脊解剖标志与变椎间隙对应关系确定患者的体位。固定：利用自动捆绑装置和辅助固定带将患者腰部可靠固定。慢牵：为提高患者腰部组织对快牵治疗的适应能力，反复慢牵治疗4～5次。
快牵：病变椎间隙垂直定位于胸板下缘一侧，两侧对称摆动快速牵引复位4次。正脊参数：距离57（49～66）cm，角度22°(10～25°)，旋转24°（12～24°）；平均治疗次数1.56(1～4)次；住院时间9（5～12）d。
卧床休息：治疗后安排患者住院卧床休息1周，出院1个月门诊复查，或嘱在家卧床休息1周，1个月后复查。
1.2.2 小针刀治疗寻找反应点，以反应点为治疗点，常规皮肤消毒，用平刃针刀在反应点上进针，深达反应点基部，行纵疏横剥3～4次，出刀，术后配合手法治疗，治疗1次/周，1～3次为1个疗程。
1.2.3 针灸治疗取穴：腰夹脊、环跳、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、阿是穴等。
治法：腰部穴位针、灸加拔罐，余穴根据神经卡压情况，以疼痛为主的采用龙虎交战等手法强刺激，以腰腿发麻为主的针刺采用苍龟探穴法直致有放电感为宜。1次/d，7次为1个疗程。
1.2.4 治疗评定按照Macnab’s腰椎间盘术后治疗评价标准进行评定，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动为优；偶有腰腿疼痛，能做轻工作为良；腰部功能有改善，仍有疼痛，不得不改变工作和生活方式为可；疼痛和功能障碍无任何改善，需进一步手术治疗为差。
统计学方法χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组600例，腰椎间盘膨出266例，突出239例，脱出95例。3组病例通过chi-square检验比较，3组患者之间的优、良百分率和复发率比较差异没有显著性意义（P＞0.05）。结果见表1。表1 3组病例临床治疗比较（略）
2.2 对照组380例，腰椎间盘膨出163例，突出159例，脱出58例。3组病例通过chi-square检验比较，3组患者之间的优，良百分率和复发率比较差异有非常显著性（P＜0.01）。结果见表2。其中，腰椎间盘膨出病例的临床治疗最好，复发率最低，脱出病例效果最差，复发率最高，而空出病例介于两者之间。
由表1和表2可看出，突出和脱出的腰椎间盘突出症在临床治疗中虽然比较棘手，但只要综合灵活运用多种方法，三管齐下，达到松解软组织粘连，解除神经卡压，消除水肿和局部炎症反应，可以大大提高临床治愈率和总有效率。表2 3组病例临床治疗比较（略）
3 讨论
腰椎间盘突出症属外科常见病，不同程度腰椎间盘突出的局部病理变化不同，所导致的病情程度，临床特征，以及预后情况均存在一定的差别。在腰椎CT或MRI等影像学诊断中，依据不同腰椎间盘突出的特点将其分为4种类型，即：腰椎间盘膨出：纤维环完整，椎间盘组织弥漫性向外膨隆。腰椎间盘突出：纤维环内层破损，外层尚完整，椎间盘组织局灶性突出。腰椎间盘脱出（挤出）：纤维环全层或后纵韧带破裂，髓核组织突入或挤入椎管。腰椎间盘游离：髓核组织挤入椎管，与椎间盘主体分离，形成游离块。这种分类方法符合腰椎间盘突出的基本病理变化特征，而且与多数病人的病情程度、临床特征和预后恢复等情况相吻合。
三维正脊技术采用机械“快速屈曲牵引和旋转复位”治疗方式，瞬间在椎间盘内形成高强度的负压引力，借助纤维环及后纵韧带弹性回缩，促使突出的腰椎间盘组织回缩或还纳，从而缓解或解除神经根的压迫，恢复神经根的传导功能，针对不同程度腰椎间组织回缩或还纳，从而缓解或解除神经根的压迫，恢复神经根的传导功能。针对不同程度腰椎间盘突出局部的病理变化特征和三维正脊技术的治疗原理，我们选择“膨出，突出，脱出”三种不同程度腰椎间盘突出类型作为临床治疗和观察对象，从中观察总结三维正脊技术对不同程度腰椎间盘突出症患者的临床治疗。由于“游离性”腰椎间盘突出在临床很少见，其病理变化特征也不符合三维正脊的治疗原理，因此未被作为治疗对象。
小针刀疗法是一门新的治疗学体系，这一新的治疗体系是建立在中医宏观哲学思想和西医解剖、生物力学以及微观的病理学基础上，将传统的针灸疗法的“针”和现代闭合手术的“刀”有机结合的一种新疗法。针刀治疗椎间盘突出并不是针对突出的椎间盘，不是将椎间盘切除，而是松解椎管外粘连的软组织与神经根，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，缓解了对神经根的压迫和刺激松解了神经根局部粘连，调整了神经根与突出物的位置，使神经根水肿和病损局部炎症反应减压或消失从而解除症状。
关键词：腰推间盘膨出 牵引治疗 薰蒸治疗
自2005年8月1日至2006年3月31日笔者运用牵引、薰蒸治疗腰椎间盘膨出症8l例，效果满意，现报道如下，以飧同仁。
1 一般资料
所有病例都经过CT或MRI检查确诊为腰椎间盘膨出症。
1．1 本组81例中。男52例，女29例；年龄最小者16岁，最大者57岁(平均年龄41.5岁)；16岁-25岁者11例；17岁-32岁者25例；33岁-57岁者45例；病程5个月以内者25例；11个月者15例，5年者30例。15年者11例。
1．2 临床表现单纯腰痛的8例，腰痛伴左下肢疼痛者33例，腰痛伴右下肢疼痛者25例，腰痛伴双下肢疼痛者15例，直腿加强抬高试验阳性者33例，腰部活动受限者48例。
1．3 经CT或MRI检查报告单显示L3、4膨出者25例，L4、5膨出者33例，L5S1膨出者23例。
1．4 其中膨出型52例，膨出兼突出型24例，膨出兼脱出型5例，急性发作者16例(病程在1天－1周内)，慢性疼痛至突然发作者10例，慢性复发性疼痛者23例，膨出兼骨质增生者11例。
2 治疗方法
2．1 嘱患者仰卧于牵引床，分别固定好胸部和盆骨的固定带，医者先打开电源，牵引力按体重的1/3进行1次，第2天根据患者的耐受力最大可调至体重的2／3进行1次总牵引时间为40分钟，持续牵引4分钟。间歇1分钟。但有骨质增生的要牵引9分钟，间歇1分钟，嘱患者休息10分钟，停机后解开牵引带。方可侧身慢起。
2．2 薰蒸药物处方：当归、赤芍、川芎、苍术、马钱子、透骨草，伸筋草、生乳香、生没药、生寄生、金毛狗脊、菟丝子、生川乌、生草乌、白芷、淫羊藿等中药组成，加水29kg煎到15kg。将药液倒入薰蒸机仓内。
2．3 薰蒸温度调试，一般情况下春秋：41℃－48℃；夏天35℃－41℃；冬天52℃－63℃。特殊风湿严重者可适当提高薰蒸温度。
2．4 牵引薰蒸同时进行，每日1次，10次为1个疗程，5次让患者休息2天。进行2-3次者，10次后休息3天。
2．5 治疗期间嘱患者睡硬板床，枕低枕头，在腰疼处垫一个5cm×20cm左右的小枕带，禁骑摩托车和长坐打牌，禁吃鱼肉、喝酒、多喝骨头汤。
3 治疗效果评定
疼痛消失，活动自如，正常上班，经1个疗程痊愈者52例，经2个疗程痊愈者24例，经3个疗程痊愈者5例，3个疗程无显效者为0。
以上不包括没完成1个疗程而停止治疗的患者。
4 典型病例
曹某，男，16岁，于2005年2月经CT检查①L5-S1，椎间盘突出(偏左型)，②L4-L5椎间盘膨出，经多方治疗无效，于2005年8月1日来我处就诊。身高157cm，体重60kg，体征：腰痛不可转动。左腿抬高试验强阳性，遂以上方投入、进行薰蒸、牵引，设立薰蒸温度41℃。牵引力设定30kg，时间为40分钟，第3天薰蒸温度48℃，牵引力40kg，第3天告知腰痛减轻，方药得效，治疗1个疗程，活动自如。于2006年2月，经MRI检查，膨出、突出全部复位。
魏某某，男，57岁，于1995年10月经MRI检查，确诊为腰椎L3-4、L4-5环型膨出，L5-S1突出、硬膜囊受压，经多方治疗效果不明显，于2006年3月30日就诊，身高182cm，体重88kg，抬腿试验阳性。坐骨神经痛，下肢麻木，遂投以上方。熏蒸、牵引。熏蒸温度52℃，牵引力设定为40kg，时间为40分钟。第2天复诊，口述大减轻，熏蒸温度同上。牵引力加到58kg坚持治疗10天，诸症悉除，于2006年8月份随访，活动自如。正常上班。
5 探讨
5．1 腰椎间盘膨出、突出症，临床上以中年人发病较多。近年来有向年轻化发展的趋势。据统计本县某高中学生，患病率为3％，某初中学生患病率为1％，这是一个不可忽视的问题，学校对学生要采取健康预防措施。
5．2 腰椎间盘膨出，系复发率高、致残率高、治疗麻烦。属于腰椎间盘退行性病变后而膨出或髓核破裂从而产生压迫脊柱神经，引起腰痛不能转动，放射性坐骨神经痛，使下肢运动障碍。
【关键词】腰椎间盘突出;保守治疗;手术适应症
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。临床对腰椎间盘突出症的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治腰椎肩盘突出症有了更多的选择。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎肩盘突出症的诊断和治疗现状，以努力提高腰椎肩盘突出症的诊治水平。
1 腰椎间盘退变是腰椎肩盘突出症的基本发病机制
腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。
在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将腰椎肩盘突出症分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（Bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1．6~2．3 mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变,因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”,如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻膨出，减轻疼痛，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的约有2%，需要手术者约占有症状者中的10%~20%。腰椎肩盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。
2 保守治疗
保守治疗是腰椎肩盘突出症的基本治疗方法，腰椎肩盘突出症中多数患者可经保守疗法缓解或治愈。其目的是使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。
2．1 保守疗法主要适应于:①年轻，初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。
2．2 具体方法 包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗可减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76%，对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗6~8周无效应考虑其它方法，目前认为发病2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者。
3 手术治疗
3．1 手术适应证 经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为腰椎肩盘突出症，经正规保守治疗6~8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。
3．2 手术禁忌证 有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。
3．3 手术方法的选择
3．3．1 开窗减压术 腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。
3．3．2 半椎板切除 腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察邻近间隙者。
3．3．3 全椎板切除 ①巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者;②髓核摘除术后复发，经保守治疗无效，需二次手术者;③极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管，彻底减压是获得满意疗效的根本保证。临床资料和大量病例随访优良率80%~90%，手术后15年优良率仍在75%~80%。
自2005年8月1日至2006年3月31日笔者运用牵引、薰蒸治疗腰椎间盘膨出症8l例，效果满意，现报道如下，以飧同仁。
1 一般资料
所有病例都经过CT或MRI检查确诊为腰椎间盘膨出症。
1．1 本组81例中。男52例，女29例；年龄最小者16岁，最大者57岁(平均年龄41.5岁)；16岁-25岁者11例；17岁-32岁者25例；33岁-57岁者45例；病程5个月以内者25例；11个月者15例，5年者30例。15年者11例。
1．2 临床表现单纯腰痛的8例，腰痛伴左下肢疼痛者33例，腰痛伴右下肢疼痛者25例，腰痛伴双下肢疼痛者15例，直腿加强抬高试验阳性者33例，腰部活动受限者48例。
1．3 经CT或MRI检查报告单显示L3、4膨出者25例，L4、5膨出者33例，L5S1膨出者23例。
1．4 其中膨出型52例，膨出兼突出型24例，膨出兼脱出型5例，急性发作者16例(病程在1天－1周内)，慢性疼痛至突然发作者10例，慢性复发性疼痛者23例，膨出兼骨质增生者11例。
2 治疗方法
2．1 嘱患者仰卧于牵引床，分别固定好胸部和盆骨的固定带，医者先打开电源，牵引力按体重的1/3进行1次，第2天根据患者的耐受力最大可调至体重的2／3进行1次总牵引时间为40分钟，持续牵引4分钟。间歇1分钟。但有骨质增生的要牵引9分钟，间歇1分钟，嘱患者休息10分钟，停机后解开牵引带。方可侧身慢起。
2．2 薰蒸药物处方：当归、赤芍、川芎、苍术、马钱子、透骨草，伸筋草、生乳香、生没药、生寄生、金毛狗脊、菟丝子、生川乌、生草乌、白芷、淫羊藿等中药组成，加水29kg煎到15kg。将药液倒入薰蒸机仓内。
2．3 薰蒸温度调试，一般情况下春秋：41℃－48℃；夏天35℃－41℃；冬天52℃－63℃。特殊风湿严重者可适当提高薰蒸温度。
2．4 牵引薰蒸同时进行，每日1次，10次为1个疗程，5次让患者休息2天。进行2-3次者，10次后休息3天。
2．5 治疗期间嘱患者睡硬板床，枕低枕头，在腰疼处垫一个5cm×20cm左右的小枕带，禁骑摩托车和长坐打牌，禁吃鱼肉、喝酒、多喝骨头汤。
3 治疗效果评定
疼痛消失，活动自如，正常上班，经1个疗程痊愈者52例，经2个疗程痊愈者24例，经3个疗程痊愈者5例，3个疗程无显效者为0。
以上不包括没完成1个疗程而停止治疗的患者。
4 典型病例
曹某，男，16岁，于2005年2月经CT检查①L5-S1，椎间盘突出(偏左型)，②L4-L5椎间盘膨出，经多方治疗无效，于2005年8月1日来我处就诊。身高157cm，体重60kg，体征：腰痛不可转动。左腿抬高试验强阳性，遂以上方投入、进行薰蒸、牵引，设立薰蒸温度41℃。牵引力设定30kg，时间为40分钟，第3天薰蒸温度48℃，牵引力40kg，第3天告知腰痛减轻，方药得效，治疗1个疗程，活动自如。于2006年2月，经MRI检查，膨出、突出全部复位。
魏某某，男，57岁，于1995年10月经MRI检查，确诊为腰椎L3-4、L4-5环型膨出，L5-S1突出、硬膜囊受压，经多方治疗效果不明显，于2006年3月30日就诊，身高182cm，体重88kg，抬腿试验阳性。坐骨神经痛，下肢麻木，遂投以上方。熏蒸、牵引。熏蒸温度52℃，牵引力设定为40kg，时间为40分钟。第2天复诊，口述大减轻，熏蒸温度同上。牵引力加到58kg坚持治疗10天，诸症悉除，于2006年8月份随访，活动自如。正常上班。
5 探讨
5．1 腰椎间盘膨出、突出症，临床上以中年人发病较多。近年来有向年轻化发展的趋势。据统计本县某高中学生，患病率为3％，某初中学生患病率为1％，这是一个不可忽视的问题，学校对学生要采取健康预防措施。
5．2 腰椎间盘膨出，系复发率高、致残率高、治疗麻烦。属于腰椎间盘退行性病变后而膨出或髓核破裂从而产生压迫脊柱神经，引起腰痛不能转动，放射性坐骨神经痛，使下肢运动障碍。
[关键词] 腰腿痛; 体层摄影术; X线计算机
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-76-03
腰腿痛是临床常见的一组综合征,可由腰椎骨增生、腰椎间盘膨出和突出、腰椎小关节增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等多种疾病引起。轻者引起下肢活动障碍,重者导致不能行走,给生活、工作、学习带来诸多不便,严重影响人们的生活质量。CT扫描能明确引起腰腿痛的病因,有利于临床医生制定有效的治疗方案,为患者尽早解除痛苦。本文总结2004年1月～2009年9月经本院诊治的600例腰腿痛患者的CT表现,并结合文献分析,旨在提高对腰腿痛患者的诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组为我院2004年1月～2009年9月间诊治的600例患者,其中男418例,女182例。年龄21～79岁,平均57岁。主要症状:腰痛388例,下肢放射痛600例,腰痛同时伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感觉异常206例,间歇性跛行109例。疼痛剧烈如撕裂样101例,咳嗽、喷嚏,腹部加压时使疼痛加重,卧床时疼痛缓解206例。查体:腰侧弯127例,平腰207例,脊椎后凸状105例,脊椎运动受限(后伸限制更显著)501例,患椎棘突旁压痛307例,直腿抬高试验阳性387例,健腿抬高试验阳性258例,坐骨神经行程有固定压痛点196例,患肢小腿及踝部有感觉障碍216例,肌肉萎缩107例。
1.2 方法
采用东软CT-C 2800全身螺旋CT机,患者仰卧,扫描层面与椎间隙平行,常规扫描L3-4、L4-5、L5～S1椎间盘,层厚5mm,层间距5mm,每个椎间盘扫3层,分别取软组织窗和骨窗。
2 结果
椎间盘膨出567例,椎间盘突出296例,椎体骨质增生585例,小关节增生518例,真性脊椎滑脱59例,退变性脊椎滑脱209例,中心性椎管狭窄265例,侧隐窝狭窄289例,椎间孔狭窄367例,椎间盘退变、真空征阳性508例,许莫尔氏结节468例,盘间隙狭窄367例,上关节突内突269例。见图1～9。
3 讨论
腰腿痛原因繁杂,有先天性脊柱畸形;有损伤所致的胸腰椎骨折、急性腰扭伤等;有炎症,如腰椎增生性关节炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎结核等;有肿瘤侵犯,如骨骼癌症转移、椎管内外肿瘤等;有衰老加上其他因素引起的病变,如腰椎间盘膨出、突出、腰椎滑脱、骨质疏松、腰椎管狭窄症等;还有些病因至今未完全查清,如致密性髂骨炎、强直性脊柱炎等。
但引起腰腿痛的原因最多见还是由于腰椎间盘膨出、突出和腰椎滑脱、腰椎管狭窄症所致。椎间盘膨出、突出发生与外伤和劳损有密切关系,病人常有搬重物、举重、弯腰提水、肩负重物等体力劳动过程扭伤史;因此在负重伤后突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛时,提示本病的诊断。椎间盘突出患者多年轻力壮,以20～40岁多见,最易突出的椎间盘为腰4～5、腰5～骶1,主要症状是腰痛和坐骨神经痛。
腰椎间盘突出临床上分为急性腰椎间盘突出与慢性椎间盘突出。急性突出多见于中青年,常有腰部扭伤史或其他外伤史,常见腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保护性痉挛、患侧直腿抬高试验阳性;慢性突出发病年龄较大,平均45～55岁,病史多长,起病隐袭,除腰腿痛外,常有患侧肢端肌肉萎缩,最常见的X线表现是:(1)脊椎侧弯,生理前凸消失;(2)椎间隙前窄后宽或绝对变窄;(3)椎体后缘的唇样骨质增生或后翘;(4)脊椎不稳。椎间盘突出是指限局性间盘物质突超过了椎体边缘,突出的部分可以是纤维环,也可以是沿着撕裂的纤维环的裂隙向外疝的髓核。本组椎间盘突出296例,CT表现为:(1)椎间盘后缘局部软组织影突出,密度与椎间盘一致,突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化;(2)硬膜囊外游离髓核,髓核在椎间盘平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪间隙及硬膜囊受压变窄、移位、消失;(4)侧隐窝内神经根受压移位,脊神经根受压水肿,神经根受压移位;(5)椎体后部骨质硬化及椎体上下缘见schmorl结节。按突出的位置分为中央型突出、旁中央型突出、外侧型突出三型。突出多发生于腰4～5与腰5～骶1椎间盘,旁中央型突出较中央型突出多见。CT诊断椎间盘突出的准确率大于90%,是诊断椎间盘突出的首选方法[1]。
腰椎间盘膨出是椎间盘向周围均匀膨出于椎体边缘。本组567例CT表现为:(1)超出椎体边缘之外对称的、规则的环形软组织影,膨出的纤维环可钙化;(2)椎间盘真空征即椎间盘积气;(3)髓核钙化schmorl结节形成。(4)椎体边缘唇样增生硬化,黄韧带和后纵韧带肥厚、钙化,硬膜囊受压。腰椎间盘轻度膨出时椎间盘后缘正常肾形凹陷消失,圆隆饱满;重度膨出时,膨出的间盘边缘明显增宽,超出椎体上下边缘,严重时造成硬膜囊受压,马尾神经受压。据观察20岁以上成人至少有一个腰椎间盘膨出,但绝大多数无症状。
脊椎滑脱也引起腰腿痛,脊椎滑脱是指病变的脊椎相对于其下方相邻的脊椎出现水平移位,按其有否合并脊椎关节突间峡部裂常分为真性滑脱与假性滑脱,但多数学者认为“假性滑脱”表达不够确切,主张用“退变性脊椎前滑脱”来指椎弓完整的脊椎滑脱。脊椎滑脱按其与下一椎体的相对位置移位方向分为前滑脱与后滑脱,真性滑脱几乎全部为前滑脱,腰椎滑脱多见于腰4、腰5,几乎所有滑脱都伴有受累椎间盘膨出,但椎间盘突出罕见。
腰椎椎弓峡部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因,也是造成脊椎滑脱的主要原因[2],约5%成人可患有峡部裂。峡部裂可见于任何年龄,约60%发生在腰5脊椎,腰4峡部裂约占30%。由于峡部裂引起小关节增生,裂骨痂形成以及相关椎间盘膨出都可累及椎间孔造成椎间孔狭窄、变形,压迫神经根袖及神经根,严重滑脱造成肌肉与韧带牵拉,相应椎管狭窄甚至闭塞,马尾神经或脊髓受压,临床出现明显腰痛、坐骨神经痛。双侧峡部裂CT可见脊椎峡部裂隙状骨质缺损,裂延伸至椎管,边缘不规则,锯齿状。伴脊椎滑脱时,椎管前后径增加,膨出的椎间盘后缘可看到下一椎体终板的后缘似双椎管,而非椎间盘的纤维化、钙化,本组占59例。单侧峡部裂见裂的对侧椎弓根代偿性增粗,棘突向健侧偏移,不完全性峡部裂愈合期CT见关节突间梭形增粗,密度增高(骨痂)。
退变性脊椎滑脱指不伴有峡部裂的脊椎滑脱,由于脊椎后组成部分的异常,如小关节退变,关节面角度增大近矢状位,脊椎的稳定性下降,椎间盘病变,腰骶角增大,腰5骶化或全身性疾病如骨质疏松、韧带松弛等都可能成为脊椎滑脱的原因。腰椎退变性滑脱80%为单发,80%以上为前滑,后滑少见。与腰椎平片相比,CT不但可显示脊椎滑脱与峡部裂的程度,还可显示相应椎间盘膨出与硬膜囊狭窄的程度,本组209例,CT表现为:(1)“双终板征”,“双椎管征”,椎间盘退变,膨出;(2)椎管变形,多成“三叶草”形;(3)椎管前后径缩小,椎间孔变形、变小,侧隐窝变窄;(4)硬膜囊及神经根受压、变形、移位。
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椎管狭窄包括先天性发育性椎管狭窄与后天性获得性椎管狭窄。先天性发育性椎管狭窄又称为短椎弓综合征,椎弓根粗,前后长度变短小于左右径,椎管狭窄横断面上呈左右长的椭圆形,马尾神经拥挤状,椎间盘只要轻度膨出即可引起神经压迫,临床出现相应症状。后天性获得性椎管狭窄原因主要包括脊椎的退行性变与椎间盘的膨出或突出、脊椎滑脱、韧带松弛等多种原因同时存在,椎间盘旁中央型突出、黄韧带增厚以及严重的椎间盘膨出都可引起椎管外侧部分的变窄。椎管狭窄病史长,常于50～60岁出现症状,男性多于女性,临床症状与脊髓、神经根、血管受压有关。病理表现为骨质增生、椎间盘退变、椎间盘膨出或突出、韧带肥厚与钙化。根据狭窄部位CT分为三型:(1)中心型椎管狭窄,占265例;(2)侧隐窝狭窄,占289例;(3)椎间孔狭窄,占367例。椎管前后径的测量应在椎间盘层面,侧隐窝上口是侧隐窝最窄部位,测量应选择在椎弓上缘层面,椎管前后径为10~12mm为相对狭窄,小于10mm为绝对狭窄;腰椎椎弓根间径小于或等于16mm也为椎管狭窄。侧隐窝前后径正常应大于3mm,小于2mm肯定为狭窄,2～3mm为可疑狭窄。椎间孔宽度小于2mm为狭窄[3]。椎管狭窄腰椎最为常见,大多数椎管狭窄的患者都可引起临床症状,CT发现无症状的人群中椎管狭窄者,约4%～28%[4]。
由于腰神经根或神经根袖走行于腰椎侧椎管内,侧椎管狭窄更具有临床意义。侧椎管上口(侧隐窝)狭窄常见原因是椎间盘向外后侧凸出及上关节突肥大,侧椎管中部狭窄可为关节突中间部(峡部)缺陷造成,这种情况常见于滑椎及脊椎侧弯;侧椎管下口(椎间孔)狭窄则见于椎间盘外侧型突出或上关节突半脱位,侧椎管狭窄可压迫神经根,引起根性疼痛。椎间孔内有神经走行,关节退变增生,椎间盘退变变薄、钙化,都可引起相应椎间孔的狭窄,压迫神经根袖引起腰腿痛。椎间盘、黄韧带病变是后天性获得性椎管狭窄的主要原因。严重椎管狭窄可造成脊髓和(或)神经根的压迫,引起脊髓变性,甚至灶性软化。椎管狭窄的部位与程度可间接提示腰神经根的压迫。
盘黄间隙狭窄:盘黄间隙是腰椎盘平面位于椎管外侧间盘与黄韧带之间的间隙[5],正常盘黄间隙宽度均大于5mm,盘黄间隙等于或小于5mm则为狭窄,此时腰神经根受压,引起腰腿痛,本组占367例。
上关节突内突:正常上关节突内缘基本与下关节突及椎板内缘平行,若上关节突超过该平行线即为内突,上关节突内突可压迫硬膜囊及神经,导致腰腿痛,本组占269例。
CT扫描能够显示腰椎的横断面影像,并有良好的密度分辨率,且不存在X线片的组织结构重叠因素,是腰椎疾病诊断的重要手段。CT扫描有连续多层面扫描和间断多层面带有倾斜角度的扫描之分,可详细观察椎骨及椎管内、外软组织结构,直接显示脊柱骨质、椎管、椎间盘、硬膜囊、脊髓、神经根结构形态,明确椎间盘有无突出,鉴别弥漫性纤维环膨出和椎间盘突出,并估计其严重程度和有无临床意义,敏感性、特异性和准确性高,是较为科学的方法,尤其对于骨质破坏或超声查不出的病变,利用CT横断面扫描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技术,可充分反映脊柱的复杂结构、显示病变的部位和性质,对腰腿痛的病因诊断、鉴别诊断和治疗有重要的意义,而且CT扫描是非侵入性检查,无并发症、无痛苦、无后遗症,诊断不受病程长短限制,易于发现早期小病变,患者易于接受。
因此临床工作中有腰腿疼痛症状的患者应常规进行CT检查,或在X线检查不能确诊时应行CT检查,以明确腰腿疼痛的原因,有利于临床医生制定相应的治疗方案,采取有效的治疗措施。
[参考文献]
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资料与方法
2010年12月行CT和MRI检查患者127例，男60例，女67例；年龄21～83岁，平均532岁。
临床表现：单纯性腰痛或腰背痛67例，腿或下肢痛12例，腰腿均痛48例。发病时间1天～20余年，平均25年。
CT采用25mm层厚和层距，常规进行L2～3、L3～4、L4～5及L5～S1轴扫；MRI常规使用T1WI、T2W和抑脂序列行横、矢状位平扫，层厚和层距4mm。检查阅片均由2名高年资主治以上医师完成。用X2统计两者差异。
结果
CT发现腰椎退行性变(骨质增生及骨质疏松)65例，腰椎滑脱14例，椎间盘变性16例，椎间盘膨出和突出89例，终板炎11例，腰肌劳损1例，腰椎肿瘤3例，椎管狭窄15例；MRI发现腰椎退变83例，腰椎滑脱14例，椎间盘变性52例，椎间盘膨出和突出105例，终板炎47例，腰肌劳损61例，腰椎肿瘤8例，椎管狭窄19例。两者对比情况，见表1。
表1127例腰腿痛病例CT、MRI检查表现对比(例)病变/检查方法CT表现MRI表现腰椎退变(增生及疏松)6583腰椎滑脱1414椎间盘变性1652椎间盘膨、突出89105终板炎(许莫结节)1147腰肌劳损161腰椎(管)肿瘤38椎管狭窄1519无异常113注：X2=6899，CT和MRI表现有显著性差异。讨论
腰腿痛是一个常见的临床症状，一般认为，单纯性腿疼和腰、腿同时疼痛是腰椎间盘突出的典型症状。在CT、MRI上腰椎间盘突出症可分为椎间盘膨出、突出和脱出3种情况：膨出是指椎间盘向四周均匀膨大于椎体的边缘；突出是椎间盘向一个或两个方向突出于椎体的边缘，由于向前和前外侧方突出不产生神经症状常忽略；脱出是指髓核脱离或大部脱离椎间盘纤维环，甚至可游离于椎管内。一个椎间盘可发生膨出和突出同时存在情况。病理上是由于髓核脱水，使椎间盘失去正常的弹性和张力，当外伤和反复多次的非合理性运动后，造成纤维硬化或破裂，髓核突出，纤维环松弛膨大刺激或压迫神经根、马尾神经所致［3，4］。当椎间盘突出和膨出不压迫神经根、马尾神经时就不会产生腿痛和腰、腿同时疼痛症状。本组127例中，105例有椎间盘膨突病例，腿痛和腰腿痛仅60例，表明不是所有椎间盘膨出和突出病例均产生腿痛和腰腿痛，符合上述表现。
腰痛或腰背痛涉及的疾病范围常很广，除脊柱、腰背肌群、皮下疾病外，泌尿生殖系统疾病、胃肠和盆腔疾病均可引起这种症状。一般来说，泌尿生殖系统疾病、胃肠和盆腔疾病常有其他专科症状和相关临床检查可以分辨本文不作鉴别［5］。脊柱疾病的腰椎退行性变(骨质增生及骨质疏松)、腰椎滑脱、椎间盘变性、椎间盘膨出和突出、终板炎、腰肌劳损、腰椎肿瘤、椎管狭窄均可引起腰痛［6］。
腰椎退变中，骨质增生和疏松引起疼痛较为常见，骨质增生适应后一般不产生症状，在非常规活动后即可出现；骨质疏松很少引起疼痛，但在脱钙非常明显和合并压缩性骨折的情况下易于发生，常见于老年妇女，且疼痛症状很严重，常被怀疑肿瘤，本组有4例。腰椎滑脱可以是真性滑脱，是指合并有椎弓不连者，也可以是假性滑脱，主要见于椎小关节退行性变者，由于脊柱不稳、局部过度承重常用产生腰痛，本组14例。椎间盘变性是指椎间盘脱水，失去弹性发生密度和信号的变化，常不产生疼痛症状，但在合并椎间盘炎时可产生疼痛症状，本组明确7例。椎间盘膨出和突出不推压马尾神经和神经根，向周围椎旁推压软组织时也可能产生单纯腰痛症状，本组与之相关者15例。
终板炎是腰椎退行性变的另一种方式，按T1和T2加权相的不同分为以下类型［7，8］：O型：正常，无退变；Ⅰ型：T1WI图像上终板及邻近骨为低信号，T2WI图像上相对正常终板为高信号，组织学上为水肿表现，与软骨终板裂缝和软骨下骨骨髓血管化升高有关，有人认为是显微骨折所致；Ⅱ型：T1WI图像上相对正常骨髓信号升高，T2WI图像上也升高，尤其T1WI，组织学上为骨髓脂肪变性，据认为是骨髓缺血坏死；Ⅲ型：T1、T2WI图像上信号均降低，这种改变与平片上致密骨硬化相对应，因为骨髓脂肪均已被硬化骨所代替。本组Ⅰ型15例，Ⅱ型19例，Ⅲ型13例，Ⅰ、Ⅱ型34例均有深部腰痛，Ⅲ型3例深部腰痛(见图1、2)，这种疼痛可通过抗生素治疗有显效，因此，将其抗生素治疗有显效且有终板炎MRI表现者的疼痛归结为终板炎所致。
